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CAPITULO 24 ABORTO DEFINICION Una * El vez ini...

CAPITULO 24 ABORTO DEFINICION Una * El vez iniciado el aborto, se lo clasifica según: momento de su evolución: - Amenaza de aborto La palabra aborto deriva del griego abortus, concepto utiliza- > 00 para referir a lo opuesto a orior, o sea, nacer. Se denomina - Aborto en curso aborto a la interrupción del producto de la concepción antes - Aborto inevitable de los 120 días de gravidez. La FIGO (Federación Internacional * El material ovular eliminado: de Ginecología y Obstetricia) toma el peso fetal en el momen- - Aborto completo to de la expulsión, el cual debe ser inferior a 500 gramos. Cabe - Aborto incompleto destacar que si esto ocurre entre los 120 y 180 días no se con- sidera aborto sino parto inmaduro. * Sise instala o no un proceso infeccioso: - Afebril - Infectado: con distintos grados de compromiso, febril, com- La reproducción humana es ineficiente si se la compara con plicado o séptico otras especies de mamíferos. Estimando que más de la mitad de las gestaciones espontáneas se pierden antes de finalizar el primer trimestre; alrededor del 40% de estas pérdidas se detec- tan por la prueba de gonadotrofina coriónica humana (HCG) FRECUENCIA en orina. La tasa de abortos disminuye notablemente a medida CN Es muy difícil establecer el número de abortos espontáneos que avanza la gestación. > en relación con el número total de embarazos, a consecuen- cia de múltiples causas de error, entre ellos, los abortos al comienzo de la gestación, que pasan inadvertidos para la pa- CLASIFICACIONES ciente, o la simulación para encubrir los que son provocados. Existen básicamente dos tipos fundamentales de abortos: * Espontáneos: que a su vez pueden considerarse ocasionales o El aborto espontáneo se produce aproximadamente en el ser sucesivos, o sea aborto habitual. 10% de los embarazos, sin considerar la época ni la causa que * Provocados: dadas sus posibles consecuencias, debe estable- los han originado. Teniendo en cuenta la influencia de ciertos cerse la distinción entre los autorizados por la ley, es decir factores, se observa que el aborto es más frecuente entre la terapéuticos, y los criminales o ilegales. población urbana que en la rural; por otra parte, la época en booksmedicos.org  490 PARTE VII | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACION RESPONSABLE que se lo observa con más frecuencia es entre el 2.* y el 3. mes de las membranas, producida por el contacto con la vagina y la de la gestación (durante este tiempo se produce el 75% o más de colonización con gérmenes, se produce la expulsión indolora del los casos). Además es notorio que aumenta con la edad y el feto (por su propio peso). Se debe a una alteración a nivel ístmico- número de embarazos. cervical, congénita o adquirida (traumática debido a dilataciones cervicales, raspados abrasivos, conización o amputación, etc.). En general, el diagnóstico es retrospectivo, luego de la pérdida ETIOLOGÍA del embarazo y se manifiesta por una permeabilidad cervical al paso de una bujía de Hegar N8. Se está intentando arribar a un Son múltiples las causas capaces de interrumpir la gravidez; diagnóstico precoz en aquellas pacientes embarazadas con mayor unas residen en el organismo materno, o más raramente en el paterno y otras en el propio huevo. riesgo (por antecedentes) mediante la ecografía transvaginal, midiendo la longitud del cuello y buscando la aparición de una imagen de “embudo”; en este caso, el orificio cervical interno se encuentra dilatado por la protrusión de las membranas, mientras Los factores determinantes pueden ser circunstanciales, que el orificio cervical externo continúa cerrado. También se permanentes o recurrentes (estos últimos dan lugar al proceso está investigando la implicación de la fibronectina fetal como conocido como aborto habitual). predictora de esta patología. En los abortos que ocurren esporádicamente es muy difícil atribuir con seguridad a determinada causa la interrupción de Lesiones del cuello uterino. Desgarros, cicatrices viciosas, ampu- la gravidez. taciones altas del cuello, conizaciones, etc., hacen que se resienta la función del cuello, en forma especial cuando el embarazo ha Causas maternas alcanzado cierto desarrollo. Pueden ser de orden local o depender del estado general. Adherencias o sinequias endometriales. Consecutivas casi siempre a raspados uterinos posaborto o posparto. Locales Vicios de posición. Considerada de menor importancia actual- Actúan dificultando la anidación ovular o su ulterior mente, la retroflexión solo actuaría como factor predisponente, desarrollo. puesto que son numerosas las mujeres portadoras de esta distopía que llevan sus embarazos a término. Las retroflexiones Tumores. Mioma uterino submucoso (preferentemente) y pó- fijas, al dificultar el desplazamiento del útero grávido, pueden lipos. Cuando se modifica sustancialmente la cavidad uterina o ocasionar su “encarcelamiento” o enclavamiento debajo del provocan alteraciones endometriales. promontorio. Malformaciones uterinas. Las malformaciones por sí mismas Endometritis de origen diverso. En la actualidad esta patología difícilmente son causa de aborto; este se debe a la hipoplasia acom- vuelve a tener importancia. Las endometritis impiden la buena pañante. De todas las malformaciones, el útero tabicado es el que anidación ovular o perturban el desarrollo del huevo. Se debe más se asocia a abortos, por lo que es la única de las malformacio- efectuar un tratamiento antibiótico adecuado. nes en la cual algunos autores indican una corrección quirúrgica (histeroscópica), con una tasa de embarazos posquirúrgica del 85%. En una época se efectuaba la corrección sistemática del útero Generales bicorne (operación de Strassman), pero no es de rutina hoy. Se Infecciones agudas. Escarlatina, neumonía, fiebre tifoidea, sep- duda de su indicación ya que con el advenimiento de la ultraso- ticemia, virosis, etc., actúan por hipertermia o intoxicación. Su nografía de alta frecuencia se descubrieron muchos úteros que, a importancia es mayor en la segunda mitad de la gravidez. pesar de tener esta condición, no presentaban inconvenientes para los embarazos. Solo se vio un mayor número de presentaciones Infecciones crónicas. Sífilis (segundo trimestre), tuberculosis, anómalas en el momento del parto (pelvianas). paludismo, brucelosis, listeriosis, toxoplasmosis. Hipoplasia uterina. Cuando falla la equilibrada relación Intoxicaciones. Pueden adquirir importancia las intoxicaciones continente-contenido a causa del pobre desarrollo uterino, se de tipo profesional o medicamentoso (mercurio, plomo, fósforo, produce el aborto. En muchas pacientes con hipoplasia, la re- benzol, etc.). petición de los embarazos conduce a la mejoría de ese estado, como lo prueban los abortos cada vez de mayor tiempo, hasta Enfermedades no infecciosas. Litiasis biliar o renal, nefropatfas la obtención ulterior de fetos viables, dado el desarrollo uterino hipertensivas, ictericias, etcétera. producido por cada gestación. También desempeña su papel en estos casos la irritabilidad miometrial aumentada. Deficiencias nutricias. Hoy se les atribuye menos importancia, excepto en los casos acentuados. Las deficiencias en vitaminas C Incompetencia ístmico-cervical. El aborto ocurre por lo general y K podrían ser causa de aborto por fragilidad capilar, al provocar en el segundo trimestre de la gravidez; tras la rotura espontánea hemorragias deciduales. booksmedicos.org  CAPÍTULO 24 | ABORTO 491 Alteraciones metabólicas. La más importante es la diabetes que progresa el desarrollo ovular, la frecuencia abortiva dismi- sacarina ignorada o mal tratada. nuye. Alteraciones endocrinas. Deben considerarse la disfunción tiroi- dea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) y la suprarrenal (elevada Esta es la única causa bien conocida y se relaciona con más excreción de 17-cetoesteroides urinarios), y de manera especial del 50% de las pérdidas gestacionales tempranas. Por lo tanto, la insuficiencia del cuerpo amarillo. La deficiente producción no sorprende que la tasa de abortos aumente cuando aumente de progesterona por parte del cuerpo amarillo determina una la edad materna. pobre preparación del endometrio, lo que perturba la implanta- ción ovular y su ulterior desarrollo. Después de la 10." semana, la placenta sustituye al cuerpo amarillo en la producción de Anomalías morfogenéticas progesterona; tal transferencia puede ocasionar el aborto si la Pueden asentar en el trofoblasto o en las membranas de en- función placentaria no es la adecuada. Por lo general, en estos voltura del huevo y dar lugar a edemas o atrofias vellositarias, casos se efectúa tratamiento con progesterona hasta la semana displasias coriónicas, “micromolas”. 12 0 14 de la gestación. Deficiencia en la producción hormonal Enfermedades cardiovasculares. Cardiopatías mal compensadas, hipertensión arterial. Su importancia es dudosa. ON La función endocrina del trofoblasto es de suma importancia, de ahí que una deficiente producción hormonal reconocible Alteraciones inmunológicas. La incompatibilidad inmunológica porel dosaje de gonadotrofinas, de progesterona, etc. implica podría estar relacionada con los abortos recurrentes. un déficit en la vitalidad ovular que, de ser progresivo, produ- cirá su muerte. Traumatismos. En cuanto a los traumatismos físicos, los coitos violentos o muy repetidos, especialmente en casos de retro- flexión uterina, podrían originar algún hematoma en el sitio de En general, los abortos de 2 meses o menos obedecena causas implantación. Otros factores son las intervenciones quirúrgicas, ovulares, genéticas, inmunológicas u hormonales; los abortos particularmente sobre el útero. Desde el punto de vista psíquico, de 3 meses o más, a cromosomopatías o a lesiones uterinas, y se consideraba que las emociones intensas y las neurosis eran los de 4-5 meses, a incompetencia cervical e hipoplasia uterina, causantes de aborto, pero no hay pruebas que lo demuestren. o bien a infección ovular. Causas paternas FISIOPATOLOGIA Difíciles de demostrar. Los casos de abortadoras habituales que dejan de serlo al cambiar de pareja hacen suponer una @© La unidad estructural básica de la placenta son las vellosida- causa paterna, pero se cree que en estos casos el trastorno es > des coriales compuestas por un núcleo estromal rodeado de a nivel inmunológico de la pareja más que del padre solo. citotrofoblastos. Estos forman columnas de células mononu- cleadas que invaden el endometrio materno decidualizado y el tercio interno del miometrio, alcanzando los vasos uterinos; a esto se denomina invasión intersticial y endovascular. Lostratamientos de fertilización asistida han permitido tener mayor conocimiento de la relación entre el aborto y el factor masculino. Es posible que los espermatozoides anómalos gene- ren huevos deficientes que provocan desarrollos insuficientes. En un primer momento, el citotrofoblasto forma tapones Determinadas alteraciones metabólicas (diabetes), endocrinas alrededor de las arterias espiraladas uterinas, controlando de (hipotiroidismo) o nutricionales (hipovitaminosis) detectadas esta forma la presión arterial en espacio intervelloso. en los padres pueden actuar como factor causal. Posteriormente, estas células reemplazan a las células en- doteliales maternas, quedando integradas a la pared vascular y llevando un gran flujo de sangre materna hacia el espacio Causas ovulares intervelloso. Durante las primeras 8 semanas de gestación, el espacio Anormalidades del desarrollo embrionario intervelloso es relativamente hipóxico (18 mm Hg) mientras incompatibles con la vida el trofoblasto tapona las arterias espiraladas. Este ambiente de hipoxia es el que favorece la diferenciación hacia un patrón invasivo CN Representan la causa más frecuente, provocadas por anoma- del trofoblasto. Luego de la semana 10, la presión aumenta (40 mm hg) => lias en el número de cromosomas (monosomias, trisomías, lo que provoca la diferenciación del citotrofoblasto, que es capaz triploidías, etc), que ocasionan, por defecto genético, un des- de migrar y expresar moléculas de adhesión vascular. equilibrio enzimático que trastorna la embriogénesis de tal En las dos terceras partes de los abortos existe evidencia de manera que determina la muerte ovular y el aborto. A medida un defecto anatómico en la implantación placentaria que se booksmedicos.org  492 PARTE VIL | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACION RESPONSABLE caracteriza porque la capa externa de citotrofoblasto es más gruesa y fragmentada y por una reducción de la invasión de CUADRO 24-1. VARIEDADES DE ABORTO ATÍPICO O EN DOS citotrofoblastos a nivel de las arterias espirales. Esto provoca TIEMPOS altas concentraciones de oxígeno durante el inicio de la ges- tación, lo que genera un importante daño oxidativo con el Primer tiempo consiguiente daño del trofoblasto. También se ha propuesto 19 Desgarro del polo no adherente del huevo que interesa que el aumento de los radicales libres induce a la síntesis de las tres envolturas (amnios, corion, decidua cortical). El feto (0 embrión) es expelido al exterior previa rotura del cordón) prostaglandinas F2, produciendo contracciones uterinas y el consiguiente aborto. 2° La brecha interesa la decidua capsular y el corion. Se Las células natural killer uterinas constituyen la mayor expulsa el feto (0 embrión) envuelto en el saco amniótico población de linfocitos en úteros gestantes: representan el 39 Se rasga solo la decidua capsular y el huevo se desprende 70% de estos en el primer trimestre y luego van disminuyendo íntegro hasta alcanzar niveles similares a los del adulto no gestante. Recientemente se ha progresado en el conocimiento de las 49 En la zona marginal que rodea al huevo se produce una hendidura y se elimina el huevo revestido en parte por la funciones de estas células, gracias al estudio de ratones defi- decidua capsular cientes en células natural killer, los cuales son capaces de tener descendencia, pero con una tasa de 64% de pérdida fetal; esto Aspecto del huevo indica que dichas células tendrían una importante función en Solo el feto (0 embrión) la implantación placentaria. Huevo de superficie brillante; se puede ver el feto por transparencia Mecanismo de aborto Antes de la 10? semana se presenta frondoso en su totalidad. Después de ella, solo parcialmente; la superficie restante es @ Habitualmente, durante los primeros cuatro meses de ges- lisa tación, la expulsión del huevo se hace conforme al llamado Una parte, lisa y brillante, que corresponde a la decidua modo aborto y después del quinto mes según el modo parto capsular; la opuesta muestra el cordion frondoso debido a la semejanza con él. Segundo tiempo Se eliminan las tres envolturas más la decidua parietal El proceso abortivo se cumple siguiendo mecanismos distintos Las deciduas y el cordón según la edad del embarazo, lo cual se explica por las diferentes condiciones y características anatómicas que el útero gestante Las deciduas presenta en el curso de su evolución. En los primeros meses, el Decidua parietal gran desarrollo de la decidua, en relación con la pequeñez ovular, se contrapone al gran desarrollo fetal y uterino, que progresa acentuadamente con el correr del tiempo. En el primer caso, llamado también aborto típico (Ahifeld) o en un tiempo (Seitz), la expulsión del huevo puede ocurrir como modo aborto o modo parto. Expulsión modo parto En el modo parto, el proceso se efectúa fragmentariamente Expulsión modo aborto (aborto típico (Ahlfeld) o en dos tiempos (Seitz) según las diversas variedades que se describen en el cuadro 24-1; pero Envuelto en el saco decidual. Las contracciones uterinas des- cualquiera que sea ella, inicialmente se expulsa el huevo o parte prenden la totalidad de la decidua parietal, que es eliminada de él (primer tiempo) y después lo que queda, es decir, los “restos en bloque, en forma de un saco triangular, como un molde ovulares”, que se eliminarán (segundo tiempo) espontáneamente de la cavidad uterina. Abierto el saco decidual, se observa o por extracción mediante procedimiento instrumental. la presencia del huevo cubierto por la caduca capsular. Esta modalidad es similar al denominado mecanismo Duncan de expulsión de los anexos ovulares en el parto normal de término. DIAGNÓSTICO El aborto es de fácil diagnóstico cuando una mujer embara- Desprendido por un hematoma retroovular. El hematoma > zada presenta su tríada sintomatológica: metrorragia, dolor y retroovular, al aumentar de volumen, hace descender al huevo expulsión del huevo o de parte de él. dentro del saco decidual, el cual se invagina totalmentey queda invertido con el huevo adherido en su extremo inferior. Esto se asemeja al modo Schultze de eliminación de las membranas ovulares en el embarazo de término. Con respecto a la metrorragia, es conveniente recordar que algunas embarazadas presentan pérdidas sanguíneas en las booksmedicos.org  CAPÍTULO 24 | ABORTO 493 fechas menstruales o que la sangre puede proceder de lesiones muestran valores en descenso, el útero tiene menor tamaño inflamatorias cervicales o bien vaginales. En ocasiones el aborto que el esperado para la amenorrea y finalmente el estudio por puede no manifestarse clinicamente y ser un hallazgo casual en ultrasonidos confirma el diagnóstico. una ecograffa de control. A pesar de lo fácil del diagnóstico, en más de una ocasión surgen dudas al respecto y se debe establecer el diagnóstico Cuando se trata de una metrorragia asociada a enfermedad diferencial con otras entidades nosológicas frecuentes. trofoblástica no se detectan latidos fetales (mola completa) o sí (mola incompleta). En general, el útero es muy blando y de mayor tamaño que el esperado para la amenorrea. Los niveles Diagnósticos diferenciales de subunidad beta son mayores que los esperados para la edad Embarazo ectópico gestacional. En la ecografía transvaginal se observa el patrón en tormenta de nieve, sin feto ni líquido amniótico. A nivel anexial @ El más importante diagnóstico diferencial se plantea con el es posible observar formaciones quísticas denominados quistes => embarazo ectópico, dada la semejanza del cuadro clínico. tecoluteínicos. Será patognomónica de enfermedad trofoblástica la eliminación vaginal de vesículas en el momento de la evacua- ción quirúrgica. En el embarazo ectópico la pérdida sanguínea es menos abun- dante, amarronada y muchas veces presenta el aspecto de borra de café; el dolor es más intenso, se acompaña con frecuencia de SINTOMATOLOGÍA lipotimias y está localizado en una de las fosas ilíacas. En estos Una vez puesto en marcha el proceso abortivo pueden ocurrir casos, el examen ginecológico efectuado con cuidado permitirá diversas contingencias: reconocer una formación dolorosa parauterina. En general, en caso de embarazo ectópico, el tamaño uterino será menor que * Detener su evolución mientras el embarazo sigue su curso el esperado por la amenorrea. normal. Existen dos herramientas fundamentales: la ecografía trans- * El proceso continuar, desprenderse el huevo y eliminarse. vaginal y el dosaje de subunidad beta cuantitativa. Sin embargo, * Morir el feto y la expulsión del huevo postergarse por un el diagnóstico de certeza de embarazo ectópico se establece, la tiempo variable, que puede llegar a varios meses. mayoría de las veces, mediante la laparoscopia. Ciclo anovulatorio Períodos del aborto espontáneo En este caso no hay dolor ni se expulsan restos ovulares y el En el transcurso del aborto espontáneo se distinguen tres examen genital es negativo. Son importantes los antecedentes períodos, que designan claramente cuál es su estado evolutivo: de la paciente. El dosaje de subunidad beta es muy importante, amenaza de aborto, aborto en curso y aborto inminente. ya que será negativo. Amenaza de aborto Dismenorrea membranosa La expulsión de un molde constituido por mucosa uterina CN En el período inicial de amenaza de aborto se hace presen- acompañada de intenso dolor, se produce en la fecha menstrual. > te una hemorragia después de un atraso menstrual o de una El examen histológico del material eliminado asegura el diagnós- amenorrea de pocos meses. tico. También en este caso la subunidad beta será negativa. El hematoma retroplacentario es el paso inicial del aborto Mioma nascens espontáneo. Como consecuencia de ello se produce la separación La metrorragia, el dolor cólico, la dilatación del conducto del huevo de la caduca, las contracciones uterinas provocan la cervical, el útero aumentado de volumen, pueden simular un apertura de nuevos sacos venosos, la cual aumenta la hemorragia aborto. Sin embargo, la falta de atraso menstrual, las reacciones y se acentúa así la separación. de embarazo negativas y el reconocimiento del tumor permiten La pérdida sanguínea no tiene nada de característico, puesto alejar las dudas. que puede ser abundanteo escasa, fluir en forma continua o in- termitente (por lo general disminuye con el reposo), ser de color Metrorragias del primer trimestre rojo u oscura 0, por el contrario, de aspecto serosanguinolento. La hemorragia es consecuencia del hematoma retroovular que En caso de embarazo anembrionado, la metrorragia es escasa. se ha abierto a la cavidad uterina. En general la paciente se encuentra asintomática, pero retro- A la hemorragia acompaña con frecuencia el dolor, que tiene gradan los signos de embarazo si se hallaban presentes; por su punto de partida en el hipogastrio y se propaga a la región ejemplo, se atenúan o desaparecen las náuseas y los vómitos, sacrolumbar o viceversa; es ocasionado por las contracciones 0 la turgencia mamaria. Los dosajes de gonadotrofinas de- uterinas y se manifiesta en forma permanente (espasmo mio- booksmedicos.org  494 PARTE VIL | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACION RESPONSABLE metrial) o intermitente (cólico uterino). El examen físico de la que el conducto cervical está dilatado hasta el orificio interno paciente con amenaza de aborto no presenta características y que el cuerpo uterino se halla contraído. Mientras tanto, la relevantes, ya que el tacto vaginal no presenta modificaciones. hemorragia se ha intensificado, formándose coágulos que llenan la vagina. Los dolores son más acentuados. La inminencia del aborto se diagnostica cuando el conducto cervical, ampliamente Aborto en curso dilatado, permite introducir un dedo a través del orificio interno O Si el proceso no se detiene por la acción terapéutica o espon- y reconocer las membranas ovulares. Por lo tanto, las modifi- táneamente, pasa a la etapa siguiente de aborto en curso. caciones que se producen son, en escala menor, semejantes a las que ocurren en el parto. Si las membranas no se han roto, se puede tocar el polo inferior del huevo como una bolsa tensa; La hemorragia se acrecienta a medida que se va desprendiendo en cambio, si se han roto, es posible percibir partes fetales en la el huevo y se comprueba la formación de coágulos. Si bien no vagina, mientras la placenta ocupa la cavidad uterina. es frecuente, la pérdida sanguínea puede ser tan importante que hace peligrar la vida de la paciente. El dolor se hace más e Cuando se ha producido el aborto, es necesario comprobar si intenso y se irradia a las ingles y a los muslos. Si las membranas la eliminación del huevo se ha hecho en su totalidad o si aún ovulares se rompen, el líquido amniótico se pierde juntamente quedan restos, para lo cual se debe examinar el material elimi- con la sangre, lo que se podrá reconocer en los embarazos más nado colocándolo de preferencia en un recipiente con agua avanzados. para separar los coágulos y determinar sus características. Es aconsejable su ulterior estudio anatomopatológico. Aborto inminente Ya en el período final de su evolución, o sea cuando el aborto Una vez provocado el aborto, resta establecer si este es comple- es inminente o inevitable, a los síntomas descritos se agrega la to o incompleto. Si ha sido completo, por el examen ginecológico expulsión total o parcial del huevo. En la primera eventualidad se reconocerá que el cuello se ha cerrado, el volumen uterino se ha desaparecen los dolores cólicos y la hemorragia disminuye rá- reducido y ha aumentado su tonicidad, y además que la pérdida pidamente; en caso contrario, si bien los dolores se atentan o sanguínea ha disminuido en forma notabley los dolores cesaron cesan, persiste la hemorragia puesto que la porción adherida o son apenas perceptibles. impide la acción mecánica, hemostática, de la retracción ute- En caso de no haberse eliminado totalmente el huevo horas rina después de producido el aborto, se considerará que hay reten- ción de restos ovulares y, en consecuencia, que es un aborto incompleto. En esta circunstancia, los dolores de tipo expulsivo El aborto incompleto constituye un terreno muy apto para disminuyen de intensidad y la hemorragia se atenúa. El útero no la infección. La duración del proceso abortivo espontáneo es involuciona debidamente y permanece aumentado de volumen, variable (de unas horas a días), lo cual depende en gran medida aunque menos que lo correspondiente a la edad del embarazo; de los tratamientos instituidos. su consistencia es blanda y el cuello se mantiene permeable o El cuadro clínico posaborto es semejante al posparto, pero más entreabierto, lo cual depende del material retenido, que varía reducido. Los loquios son escasos y persisten menos tiempo. desde pequeños restos hasta la placenta y las membranas en Puede producirse la “subida de la leche” en forma poco intensa, su totalidad. según la edad gestacional alcanzada. La menstruación reaparece El signo cardinal en el aborto incompleto es la metrorragia en general entre la 6." y la 8.*semana posaborto. persistente asociada a una subinvolución uterina. Usualmente, luego de las 12 semanas, el aborto espontáneo es incompleto. DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO EVOLUTIVO En la amenaza de aborto, el examen ginecológico, que se debe ECOGRAFÍA realizar con suavidad, permite reconocer que el orificio externo del cuello se halla cerrado o apenas entreabierto, mientras que © La ecografía es un estudio complementario de diagnóstico el cuerpo uterino, aumentado de volumen, presenta una con- E que en la actualidad se ha convertido en el método de ex- sistencia discretamente mayor. Cabe destacar que la evolución celencia para esta situación (gold standard). Por lo tanto, al suele ser favorable en el 90% de los casos. Por ende, el pronóstico diagnóstico clínico evolutivo se debe sumar la ecografía para es muy bueno en lo que respecta a la progresión del embarazo, lograr un diagnóstico de certeza del momento del proceso de pero relacionado con resultados perinatales adversos como: aborto. placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta, parto pretérmino, bajo peso fetal y discreto aumento de la mortalidad perinatal. Tras comprobar la existencia de un saco gestacional, deben Durante la etapa conocida como aborto en curso o inevitable, especificarse la ubicación y el número de sacos. Se evidencia sería un paso más en una evolución desfavorable. Se comprobará como una zona hipoecoica, rodeada de un anillo hiperecogénico booksmedicos.org  CAPÍTULO 24 | ABORTO 495 que corresponde al trofoblasto. Resulta importante ver en toda Hay que tener presente que en mujeres con ciclos irregulares su longitud el trofoblasto para poder identificar hematomas (35-45 días), el estudio ecográfico a veces necesitará su repetición retrocoriales o retroamnióticos causantes del cuadro. El valor en un tiempo prudencial (7 días) para lograr un diagnóstico de pronóstico de un hematoma identificado por ecografía es cues- certeza. Es decir que, si mediante una ecografía con transductor tionado. Una amplia superficie de disección en la implantación transvaginal efectuada en la 6.* semana según la fecha de última placentaria debido a un hematoma incrementa el riesgo de menstruación se ve un saco gestacional sin actividad cardíaca, aborto (19% vs. 71%) en mujeres con metrorragia. Sin embar- habrá que repetir el estudio en la 7.2 semana, y, si apareció la go, la presencia del hematoma no afecta al porcentaje total de actividad cardíaca, entonces la mujer simplemente ovuló 7 días abortos (10% vs. 11%). más tarde y el embarazo cursa una evolución normal. Si, por Se debe hallar saco intracavitario siempre que la BHCG sea el contrario, se mantiene la misma imagen de saco gestacional mayor o igual a 1.000 UL. Si se evidencia vesícula vitelina intra- y sin actividad cardíaca, entonces se realiza el diagnóstico de sacular, eso es patognomónico de gestación intrauterina. embarazo detenido y retenido. Cuando el saco presenta un diámetro medio de 8 mm debe Si se suma al cuadro clínico el estudio ecográfico, la clasifica- identificarse la vesícula vitelina. En caso contrario, la gestación ción de aborto será la siguiente: no será evolutiva. Cuando se demuestra la presencia de actividad cardíaca, * Amenaza de aborto: el cuadro clínico ya descrito y un estudio esta se relaciona con un 70-95% de probabilidad de que la ecográfico que informa vitalidad embrionaria. Es un cuadro gestación sea evolutiva. Cabe destacar que toda medición muy frecuente, está presente en 20-25% de los embarazos. embrionaria de 5 mm o más de longitud debe evidenciar * Aborto en curso o inminente: el cuadro clínico ya presentado actividad cardíaca. De lo contrario, se deberá pensar en una y un estudio ecográfico que informa ausencia de vitalidad em- gestación detenida. La presencia de un saco gestacional con brionaria con signos de desprendimiento o descenso del huevo un diámetro medio de 16 mm sin embrión es predictor de (figs. 24-1 y 24-2). Una vez que el aborto ya es manifiesto, gestación no viable. tiene especial interés establecer el diámetro anteroposterior El Doppler pulsado ofrece la posibilidad de cuantificar la de la cavidad uterina y qué consistencia presentan los restos frecuencia cardíaca. Las bradicardias embrionarias en relación que contiene. con las semanas de amenorrea son factores de mal pronóstico * Aborto incompleto: el cuadro clínico ya descrito y un estudio para la gestación. ecográfico compatible con restos ovulares enla cavidad uterina La ecografía utiliza ultrasonidos y tiene 2 vías de acceso: una (fig. 24-3). El umbral que marca la posible actitud terapéutica transabdominal y otra transvaginal. Cada una utiliza un trans- es muy discutido, pero se podría establecer en 10 mm de ductor o sonda que envía y recibe los ultrasonidos con distintas diámetro antero-posterior, para lo casos con restos sólidos y frecuencias. Debe realizarse siempre una revisión sistemática del mixtos. útero haciendo un barrido de cortes sagitales y transversales con * Aborto completo: el cuadro clínico ya descrito y un estudio el objetivo de descartar la presencia de miomas, malformaciones ecográfico que informa cavum regular y línea endometrial uterinas, etc. y una evolución de la región anexial, ya que nunca delgada. se debe pasar por alto la posibilidad de un embarazo ectópico o heterotópico. Es importante hacer notar que no todos los cuadros de me- La vía transabdominal posee un transductor de baja frecuencia trorragia en el primer trimestre son fáciles de clasificar. Aun (3 a 5 MHZ) y la vía transvaginal una de alta frecuencia (5 a cuando la evolución de un embarazo normal es bien conocida y 7,5 MHZ). Como regla, a mayor frecuencia mejor definición pero se corresponde con lo antes mencionado, hay que tener presente menor penetración (lo que significa que se ve mejor aquello que que cada caso en particular debe ser evaluado además con otras se encuentra cerca del transductor pero no se logra visualizar lo variables, como la duración habitual de los ciclos menstruales, la que se encuentra distante de él). presencia de signos clínicos de compromiso general, etcétera. Como ejemplo, con un transductor transvaginal que tiene alta frecuencia, se verá mejor una gestación en el primer tri- mestre, pero se verá poco una gestación del tercer trimestre y TRATAMIENTO con un transductor transabdominal de baja frecuencia ocurrirá lo inverso. CN En los abortos que ocurren ocasionalmente y cuando el pro- Como norma y en mujeres con ciclos regulares y diagnóstico ceso se halla en la etapa inicial o de “amenaza”, la terapéutica precoz de embarazo, ecográficamente se verá: se orientará a detener su curso, ya que es una etapa evitable. Si su evolución está suficientemente avanzada, o sea que la Con transductor transabdominal: el saco gestacional a la 5.* terapia conservadora ya no es pertinente, se tomarán las pre- semana, la actividad cardíaca a la 7.* semana y el embrión cauciones que demandan las circunstancias. Por último, el tra- entre la 7.* y la 8.* semana. tamiento será distinto según se haya expulsado el huevo en Conel transductor transvaginal: esto se adelanta una semana, su totalidad o solo una parte de él, así como si se presentan es decir, se verá el saco gestacional a la 4." semana, la activi- complicaciones. dad cardíaca a la 6 semana y el embrión entre la 6.* y la 7. semana. booksmedicos.org  496 Aborto inminente. Saco irregular con coágulos. huevo de su zona de implantación. En estas circunstancias lo primordial para el tratamiento es: ente debe ser debidamente informa: * Reposo absoluto en cama, que en casos favorables se prolon- olución habitualmente satisfacto- gará de 3 a 5 días después de cesar la hemorragia y el dolor. ría y riesgos as ciados, Debec Si bien no ha demostrado influir en la evolución del proceso, situación lo amerita suponen un refuerzo para la paciente y evita posteriores sen- timientos de culpa en caso de pérdidas. * Tratamiento hormonal, que si bien se utiliza casi de rutina, El aborto espontáneo se inicia, cualquiera que sea su causa, es en los abortos por déficit hormonal donde su empleo tiene con la formaciónde un hematoma retroplacentario que provoca una indicación precisa. Por otro lado, como la mayoría de contracciones uterinas, las que a su vez van desprendiendo al los abortos se deben a anomalías del desarrollo embrionario, Aborto en curso.  CAPITULO 24 497 FIG. 24-3. Aborto incompleto de 8 semanas. incompatibles con la vida, el uso de hormonas en estos casos pero debe continuarse con el tratamiento instituido durante la solo retrasaria la expulsion del producto de la concepcion. En amenaza, siempre y cuando la ecografía demuestre vitalidad la práctica, el tratamiento hormonal se efectúa con gestágenos, embrionaria. que estimulan la producción de progesterona en el cuerpo lúteo. La forma más adecuada de administración es la inyec- ción simultánea de 100 mg de progesterona oleosa, que es de Tratamiento del aborto inminente rápida absorción y 250 a 500 mg de otro preparado de absor- Una vez diagnosticado por el examen genital que se ha lle- ción lenta como, el caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona, gado a la última fase evolutiva, la conducta terapéutica puede inyectado en nalgas distintas. La repetición del tratamiento ser conservadora siempre que la paciente esté afebril, con pulso en los días siguientes está condicionada por los resultados y tensión normales, no se evidencie un excesivo sangrado y el logrados y según criterio médico. Actualmente se utiliza pro- dolor sea aceptable. Podrá acelerarse la evacuación uterina para gesterona micronizada, en una dosis de 200 mg por día. No se evitar la hemorragia y el peligro mayor de la infección. Para deben administrar gestágenos derivados de los 19-noresteroides ello se estimularán las contracciones uterinas administrando por su posible acción sobre los órganos genitales del feto, si este hormona sintética ocitócica, de 5 a 10 UI por vía intramuscular, es de sexo femenino (riesgo de masculinización). La experiencia que se podrá repetir cada 8 a 12 horas, o colocando un goteo clínica no prueba de manera fehaciente el valor terapéutico de intravenoso continuo a razón de 10 a 20 UT en cada frasco de la progesterona, lo cual se explica por la diversidad de las causas solución salina normal o solución Ringer. determinantes del aborto y la posible detención espontánea del proceso. La utilización de la HCG se está haciendo más frecuente y con tal finalidad se aplican 2 000-10 000 UI dos o Tratamiento del aborto completo tres veces por semana. Esta actúa estimulando directamente el Después de expulsado el huevo, la conducta terapéutica se cuerpo lúteo, que incrementa la producción de progesterona. debe reducir al reposo y continuar con el empleo de útero-re- * La práctica sexual se suspenderá mientras duren los síntomas. tractores para mantener la buena retracción uterina. Es prudente * No está indicada la relajación uterina con betamiméticos, realizar profilaxis con antibióticos. porque carece de efectos a esta edad gestacional. + Profilaxis RH: sin bien la isoinmunizacion RH-D atribuible al primer trimestre es rara, sí debería ser considerada la gamma- Tratamiento del aborto incompleto globulina anti-D en mujeres no sensibilizadas RH negativo, con amenaza de aborto más allá de las 12 semanas. Con el empleo de los fármacos que estimulan las contrac ciones uterinas, en general se logra la expulsión de g des trozos de material retenido, no así de los pequeños, Tratamiento del aborto en curso que suelen permanecer adheridos a su zona de implanta- Si el aborto continúa su evolución y entra en la etapa de aborto ción “en curso”, las probabilidades de recuperación son más escasas, booksmedicos.org  498 PARTE VIL | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACIÓN RESPONSABLE Si con el tratamiento con útero-retractores no se obtiene la Aspiración endouterina evacuación completa, se impone una terapia más activa. Cuando la placenta ha quedado retenida en embarazos cuya Es un método de evacuación uterina por medio de una cápsu- edad gestacional supera las 12 semanas, pero “asoma” por el la que puede ser plástica o metálica conectada a una fuente al orificio cervical, se la tomará con una pinza de restos y mediante vacío. Existen dos opciones de aspiración donde la diferencia suave torsión se intentará desprenderla en su totalidad y extraerla. radica en la fuente de vacío. En AMEU se utiliza un aspirador En cambio, si permanece en el interior del útero y el orificio portátil manual y en AEEU emplea una bomba eléctrica que del cuello lo permite, se efectuará la evacuación digital, para lo crea el vacío. cual se debe llegar hasta el sitio de su inserción, desprenderla y luego extraerla. Si el orificio del cuello no es suficientemente permeable, se lo El aspirador AMEU (fig. 24-4) proporciona un vacío dilatará con bujías de Hegar. Estos procedimientos se realizan de 609 a 660 mm de mercurio y consta de los siguientes con apoyo anestésico. componentes: Para extraer los restos pequeños adheridos es menester recurrir a la evacuación endouterina; para ello se cuenta con una válvula con un par de botones que controlan el vacío varios métodos: una tapa y un revestimiento desmontable - Legrado uterino evacuador un émbolo con asa y un anillo-O - Aspiración endouterina un cilindro de 60 cm* para depositar el contenido de la - Métodos farmacológicos evacuación endouterina con - Tratamiento combinado. un clip que sujeta el aro de seguridad aro de seguridad Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la aspira- ción manual endouterina (AMEU) es el método recomendado Está contraindicado en el aborto séptico sin tratamiento para la atención posaborto. En gestaciones de menos de 12 antibiótico previo. semanas se realizará si es posible AMEU por ser una técnica El procedimiento consiste enla dilatación del cuello uterino (si más segura y rápida. En caso de no contar con ella se deberá es necesario), introducción de la cánula en la cavidad y posterior realizar el legrado uterino instrumental bajo anestesia. Cuando conexión de la cánula a la fuente de vacío. La aspiración de los la gestación supera las 12 semanas, se recomienda utilizar en restos ovulares se realiza entre 5 y 10 minutos de acuerdo con primer lugar útero-retractores y luego realizar la evacuación. la cantidad de restos presentes. Trabas para Botones de quitar la tapa la válvula Clip de sujeción del aro de Aro de seguridad Tapa seguridad Mango del Anillo-O del émbolo Base del cilindro Brazos del émbolo FIG. 24-4. Aspirador AMEU. booksmedicos.org  CAPÍTULO 24 | ABORTO 499 @ La tasa de eficacia es del 95% con baja tasa de complicaciones existe la opción de recurrir a una laparoscopia para confirmar el si se utiliza en gestaciones de menos de 12 semanas. Entre alcance de los daños y una eventual reparación. las ventajas que presenta el AMEU pueden nombrarse la re- ducción de riesgos de infección, de lesión cervical y de lesión Métodos farmacológicos uterina. Acorta los períodos de hospitalización y disminuye la utilización de medicamentos anestésicos. ON El misoprostol o prostaglandina El (PGE1) es un nuevo análo- > go de prostaglandina El que comenzó a comercializarse en América Latina desde fines de la década de 1980 como trata- miento de la úlcera péptica, especialmente en los casos pro- Indicaciones de AMEU: vocados por el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). - Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina Su uso con ese fin está contraindicado en embarazadas por- menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual que podría causar un aborto. a2cm. Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. El conocimiento de su eficacia para inducir abortos se difundió En caso de mola hidatiforme, independientemente del rápidamente en la población y a fines de la década de 1980, una tamaño uterino. elevada proporción de los abortos clandestinos eran inducidos Embarazo detenido y retenido con tamaño uterino menor con misoprostol. Aunque haya indicios que correlacionan el o igual 12 y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. aumento en su utilización con la reducción de la morbilidad Biopsia de endometrio. y mortalidad asociadas al aborto, la comercialización del pro- ducto sufrió varias interrupciones y prohibiciones temporarias, influenciada por la prensa y por los propios profesionales contra- Contraindicaciones de AMEU: rios al aborto, lo que derivó en una disminución de su utilización en la primera mitad de la década de los 90. - Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Su evidente capacidad de provocar contracciones uterinas - Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor estimuló que comenzase a ser evaluado para la inducción del de 12 cmo dilatación cervical mayor de 2 cm. parto o aborto con feto muerto, inducción del parto con feto vivo - Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. o para la interrupción temprana del embarazo, aprovechando sus características de ser económico y estable a la temperatura Legrado uterino instrumental ambiente. A pesar de todas esas ventajas, el misoprostol no ha sido @ El legrado uterino instrumental debe realizarse en ambiente aprobado para uso en ginecología y obstetricia en la mayoría quirúrgico con anestesia general. de los países y solo fue aceptado parcialmente por la Food and Drug Administración de los Estados Unidos en 2003. Tal vez el uso mejor aceptado del misoprostol sea en combinación con Las indicaciones son: mifepristona para la interrupción legal del embarazo. Todos los - Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina estudios avalan su uso local, donde muestran una mayor eficacia equivalente a, o menor de 22 cm de altura uterina. con menos efectos colaterales. - Aborto séptico 6-8 horas después de iniciado el tratamiento Existen diferentes pautas de dosificación de misoprostol: antibiótico. - 400/600 pg/4 h, máximo 4 dosis; o la misma pauta pero Las contraindicaciones del legrado son: cada 24-48 h. - Falta de destreza para el manejo del procedimiento. - Dosis única 800 pg. - Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. El misoprostol no debe ser utilizado en pacientes con historia Pueden existir complicaciones en el legrado uterino como por de alergias al compuesto ni pacientes con glaucoma o asma por ejemplo la perforación uterina.Cuando ocurre debe finalizarse su efecto broncoconstrictor; si la paciente tiene un DIU colocado, la evacuación con sumo cuidado y bajo control ecográfico. Se se debe retirar antes de administrarlo. administran inmediatamente útero-retractores y antibióticos de amplio espectro (que incluyan grampositivos, gramnegativos y Tratamiento combinado anaerobios). Se debe realizar un control estricto de los signos vitales, principalmente durante las primeras 4 horas posterio- El tratamiento quirúrgico podría beneficiarse con una prepa- res al procedimiento y es de vital importancia estar atentos a — ración cervical previa con misoprostol en los casos en los que la aparición de un probable cuadro digestivo: intolerancia a la el cérvix no esté del todo favorable. Se ha de considerar este dieta, náuseas, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal tratamiento en aquellos casos de cirugías uterinas o cervicales franco, defensa abdominal, etc. Este conjunto de signos y sín- previas. tomas pondrá sobre aviso una posible lesión intestinal. Siempre booksmedicos.org  500 PARTE VII | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACIÓN RESPONSABLE * Aborto febril o infectado: se debe generalmente a una infec- COMPLICACIONES ción superficial por estafilococo o Escherichia coli, no propa- XQ Las más importantes son la hemorragia y la infección de la gados en profundidad ni a los órganos vecinos (endometritis > herida retroovular o retroplacentaria, que a su vez puede pro- séptica) y de buen pronóstico; la temperatura no supera los 38,5 °C. En el examen genital presenta las características del pagarse en profundidad o a distancia. aborto incompleto. El flujo es sanguinolento y fétido. * Aborto complicado: es la resultante de la extensión del pro- ceso séptico, en general por gérmenes grampositivos, fuera Por otro lado, la retención prolongada de restos ovulares suele de los límites uterinos (anexitis séptica, pelviperitonitis, mio- traer como consecuencia el establecimiento de cuadros particu- metritis, celulitis pelviana, tromboflebitis, etc.) o de lesiones lares, resultantes de las modificaciones que experimentan: traumáticas serias de órganos vecinos. * Aborto séptico: es un cuadro grave donde la infección se Subinvolución decidual ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular o bien existe endotoxemia o exotoxemia, con diseminación a La retención parcial de la decidua en el aborto incompleto, si distancia o por contigúidad, comprometiendo de esta manera no se produce su regresión completa o su ulterior desintegra- la estructura y función de otros órganos. ción, suele ocasionar metrorragias persistentes, a veces graves por su intensidad. En el examen histopatológico se comprueba Clinicamente pueden observarse signos locales de infección que el endometrio en vías de restauración alberga focos de cé- como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana lulas deciduales en estado degenerativo y en relación con vasos y/o signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas superficiales dilatados. (sepsis, alteraciones hemodinámicas, hígado, pulmón y riñón de En un porcentaje elevado de casos se observan signos de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía, hemorragia inflamación. El tratamiento consiste en la evacuación uterina digestiva). La activación de los mediadores inflamatorios son por raspado o evacuación endouterina. los que provocan, dentro de un gran espectro de consecuencias nefastas, hemólisis y el grave cuadro de shock. En general se puede decir que la infección que sigue al procedimiento abortivo Pólipos placentarios se produce por contaminación de la microflora vaginal, que en. booksmedicos.org. Son formaciones desarrolladas en el área placentaria, cons- condiciones normales se encuentra en un estado de equilibro tituidas por una trama fibrinosa en cuyas mallas se hallan estable sin provocar enfermedad infecciosa local y mucho menos glóbulos rojos y blancos, mientras que en su base se reconocen sistémica, Pero cuando algún procedimiento altera ese equilibrio restos placentarios (vellosidades coriónicas en diversos estados o rompe la barrera mucosocutánea, dichos gérmenes se tornan de conservación o elementos deciduales degenerados). Estas agresivos, provocando el inicio de un proceso infeccioso limi- formaciones son casi siempre pediculadas, poco voluminosas, tado, en un principio, a la esfera endometrial. Si la agresión es de color rojo oscuro y de superficie discretamente irregular. Si más severa, se afectará el útero en su totalidad produciendo una bien distienden la cavidad uterina, solo cuando alcanzan un mioendometritis que puede evolucionar hacia la sepsis sistémica. volumen mayor pueden dilatar y ocupar el conducto cervical y visualizarse por el examen con el espéculo. @ No obstante la descripción de la posible evolución hacia un Es probable que el resto placentario retenido, de superficie aborto séptico, este puede ser de bajo o alto riesgo. irregular, sirva de elemento formador del pálipo. Se manifiesta por metrorragias de duración e intensidad variables. En el examen, el útero se encuentra engrosado, en subinvolución. La paciente puede presentar un estado subfebril o febril por la Aborto séptico de bajo riesgo. Corresponde a gestaciones no infección séptica agregada. El tratamiento es el mismo que el mayores de 8 semanas, con fiebre por menos de 24 horas y sin aborto incompleto. compromiso miometrial, ni anexial, ni parametrial o peritoneal. En estos casos, el tratamiento con antibióticos se mantiene por alrededor de cinco días. Los esquemas utilizados en la actualidad Infección consisten en aminoglucósidos y un antianaeróbico estricto o una cefalosporina de tercera generación con un antianaeróbico La infección es muy poco frecuente en los abortos que se estricto. inician y terminan espontáneamente, no así en los provocados o en los espontáneos incompletos. Puede extenderse en formas Aborto séptico de alto riesgo. Es aquel que ocurre sobre las 8 diversas, en relación con la virulencia de los gérmenes y la calidad semanas de gestación o que presenta fiebre por más de 24 ho- de las defensas orgánicas de la paciente. ras, flujo purulento a través del cuello uterino en el examen con El síntoma más importante es la temperatura, sin embargo el espéculo, o tiene signos de compromiso miometrial, anexial o síntoma más temprano puede ser la taquicardia, que se acom- peritoneal. Los esquemas antibióticos usados son los mismos, paña con frecuencia de escalofríos, adinamia y disnea. pero aumentan los días de tratamiento y las dosis. Según la gravedad de la infección, se distinguen tres En el cuadro 24-2 SW se enumeran las bacterias halladas en variedades: la cavidad uterina en casos de aborto séptico.  CAPÍTULO 24 | ABORTO 501 Shock séptico, shock endotóxico en aborto séptico gaseoso, originando la acidosis respiratoria que, sumada a la acidosis metabólica, aumenta la gravedad del cuadro. Es una alteración severa de la homeostasis de etiología infec- Si no se consigue el control del shock séptico se producirá la — ciosa, que se asocia a un trastorno metabólico celular grave, alteración de la coagulación, determinada por la formación de secundario a una prolongada e importante alteración de la microtrombos en la microcirculación que consumen factores perfusión tisular. de coagulación (coagulopatía por consumo), que llevan a la hemorragia multifocal. Posteriormente y en la medida en que la alteración celular sea mayor, la membrana de los lisosomas se La frecuencia de esta complicación depende del medio cultural altera y libera al citoplasma y la circulación, enzimas proteolíti- y socioeconómico analizado, pero en términos generales puede cas que destruyen las células y provocan mayor vasodilatación, decirse que se presenta en el 2% de los abortos, aumentando en aumentando aún más la hipotensión. A nivel pancreático, por aquellos que no son espontáneos. isquemia, se produce el factor de depresión miocárdico que Las endotoxinas son lipopolisacáridos que forman parte de la provoca fallo central. Esto es el shock progresivo o refractario, pared celular de las bacterias gramnegativas y son el principal cuya consecuencia es la muerte. mediador asociado a la génesis de esta complicación. También existen otros mediadores que pueden provocar fenómenos seme- Septicotoxemia por Clostridium perfringens jantes, como la toxina 1 del shock tóxico producido por Staphylo- coccus y antígenos virales y fúngicos; se han demostrado otros Es una forma clínica particular del aborto séptico en la cual el factores como el de necrosis tumoral-alfa y la interleucina 1. agente etiológico es el Clostridium perfringens, bacilo grampo- Al actuar las endotoxinas sobre el sistema vascular inducen sitivo, anaerobio estricto. una gran vasodilatación que aumenta la permeabilidad y capaci- tancia capilar, permitiendo el paso de macromoléculas proteicas y líquido al espacio extravascular e intersticial como inicio del fenómeno fisiopatológico del shock. Se produce un aumento Clínica del gasto cardíaco y disminución de la resistencia periférica, Las manifestaciones del cuadro clínico se asocian a las diversas que incrementa el flujo en la microcirculación con aumento exotoxinas que producen mionecrosis, miocarditis y hemólisis; de la resistencia vascular y disminución de la velocidad de cir- es un síndrome toxémico-hemolítico, con shock, coagulación culación por agregación de eritrocitos y leucocitos, agravando intravascular diseminada, acidosis metabólica e insuficiencia más el aumento de permeabilidad capilar. Posteriormente se renal aguda (síndrome de Mondor). produce una disminución del flujo esplácnico, renal, hepático, En este caso se está en presencia de la forma más grave del intestinal, pulmonar, cardíaco y cerebral, aumentando el daño aborto séptico, que tiene una tríada sintomática característica tisular en estos órganos. compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el De esta manera se produce una hipovolemia relativa, la cual llamado síndrome tricolor, pálido por la anemia, amarillo por se agrava por el sangrado o metrorragia que acompaña al aborto. la ictericia y azul por la cianosis (tríada de Mondor), también El manejo de la hipovolemia es fundamental para la corrección llamado gangrena uterina por provocar mionecrosis del útero. del shock por aborto, ya que si esta y el factor séptico no se La gravedad está dada por el corto período de incubación del controlan la hipotensión será más grave, y como un mecanismo Clostridium perfringens (24-48 horas) y la presencia de un compensatorio ocurrirá vasoconstricción. El riñón es uno de los síndrome tóxico-hemolítico que conduce a un síndrome de primeros órganos afectados, con la consiguiente caída del débito disfunción o fallo multiorgánico (SMO), asociado por sí solo con urinario, anticipándose de esta manera a la hipoperfusión de una alta mortalidad, independiente de lo temprano y correcto otros órganos. del tratamiento impuesto. La tasa de mortalidad es cercana al 50%, con una letalidad del 30%. La letalidad está relacionada con el grado de hemólisis y lo Cuadro clínico tardío del diagnóstico. Corresponde al 0,3-1,6% de los abortos Se describen tres etapas en el shock séptico. sépticos. El preshock séptico es el inicio del proceso. Clinicamente se Este síndrome es causado en la mayoría de los casos por el manifiesta con fiebre, leucocitosis con desviación a izquierda o Clostridium perfringens, aunque lo pueden originar otros gérme- leucopenia, disociación pulso-temperatura, taquicardia, polip- nes anaerobios, grampositivos y gramnegativos. El Clostridium nea, presión arterial normal o baja, piel fría y pálida, disminución perfringens es el responsable de tres síndromes histiotóxicos del llenado capilar, disminución del débito urinario, obnubilación clostridiales; es el clostridio más fácilmente hallado, incluidos del sensorio. hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones En la medida en que progresa el cuadro, aparece el shock intraabdominales, del aparato genital femenino (se aísla en el séptico, que se caracteriza por agravamiento de los parámetros 5-10 % de la flora genital normal) y de partes blandas. anteriores y el desarrollo de acidosis metabólica. La isquemia Se describe en su patogénesis el traumatismo inicial de los intestinal facilita el paso a la circulación de bacterias y endo- tejidos, asociado a un pobre aporte de oxígeno, que origina una toxinas. En el pulmón se produce edema intersticial de la pared disminución del potencial de óxido-reducción, facilitando el alveolar, lo cual disminuye progresivamente el intercambio crecimiento de los gérmenes anaerobios entre ellos el clostridio, booksmedicos.org  502 PARTE VIL | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACION RESPONSABLE que libera toxinas al tejido circundante con más daño tisular y paso a través de la circulación local a la sistémica con manifes- CUADRO 24-3. ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS EN EL taciones de toxemia. TRATAMIENTO DEL ABORTO SÉPTICO Hay tres formas que se relacionan con la mortalidad y la rapidez de evolución: Antibiótico Dosis Gentamicina 3 mg/kg. IM una dosis por 5 díasen * Hiperaguda o fulminante aborto bajo riesgo y 7 días en aborto * Aguda alto riesgo * Síndrome icterohemolítico que cursa como un aborto sépti- co, con ictericia y anemia leve. Es la forma más benigna y su Clindamicina 20-30 mg/kg. Oral c/8 h por 5 días en diagnóstico solo se realiza por cultivo, que permite identificar aborto bajo riesgo 20-40 mg/kg. IV el Clostridium como agente causal (intravenoso) en tres dosis por 3 días y luego completar 7 días oral Las formas aguda y fulminante evolucionan con hipotensión, taquicardia, hipotermia e ictericia. Esta última está presente en Metronidazol 500 mg. Oral c/8-6 h. Por 5 días en el 100% de las pacientes. La hemoglobinuria se observa en el aborto bajo riesgo 500 mg. c/8-6 h. IV 90% de los casos y se asocia con frecuencia a insuficiencia renal por 48 h. Y luego completar aguda. Otro signo es la mialgia, que puede verse en el 60% de 7 días oral los casos. El pronóstico dependerá del poder patógeno del Clostri- Ceftriaxona 1gc/12h.1V por 24-48 h. dium, la edad gestacional del embarazo y, en los provocados, Y luego 1 g c/24 h. IV hasta el intervalo entre la maniobra y la consulta de la paciente, así completar 7 días. Solo se utiliza en como también el intervalo entre el diagnóstico y el inicio del aborto tratamiento o la cirugía. Penicilina G sódica 5 mill. c/6 h.IV en bolo, por 48-72 h y luego 2 mill. c/6 h. IV o IM hasta Tratamiento completar 7 días Se deben controlar los efectos de la bacteriemia y la endotoxe- Imipenem 60 mg/kg. IV en 4 dosis por 7 días, mia y no la causa originaria, salvo el uso de los antibióticos. Se reservado para pacientes alérgicos a debe frenar la infección, mantener la volemia, la función renal, penicilina y graves en sepsis por la función respiratoria, corregir el equilibrio ácido-base, elec- Clostridium perfringens trolítico y la coagulopatía. El tratamiento antibiótico corresponde al usado para los * Desprendimiento parcial del huevo. abortos sépticos de alto riesgo (cuadro 24-3). La cirugía, cuando * Hemorragia en la zona de implantación ovular y coagulación es requerida, debe ser efectuada con prontitud, antes de llegar intrauterina. al período de irreversibilidad del shock; la histerectomía o la * Transformación del huevo por la sangre extravasada. anexohisterectomía es la indicación más común. El tratamiento debe ser realizado en unidades de terapia intensiva. Según la prolongación del proceso y la cantidad de sangre depositada alrededor del huevo, se distinguen varios tipos anatomopatológicos de embarazos retenidos: EMBARAZO DETENIDO Y RETENIDO * Mola hemática. El huevo colapsado se halla rodeado de PORTIEMPO PROLONGADO sangre coagulada. * Mola carnosa. Se la denomina así por el color asalmonado @ Por lo común, una vez producida la muerte del embrión o del que presenta el huevo. > feto,su expulsión tiene lugar dentro de un plazo que no supe- * Mola atrófica o seca. Atrofia placentaria. Predominan los ra las 4-6 semanas. Si ello no ocurre y persiste por más tiempo depósitos fibrinosos sobre los sanguíneos, lo que da al huevo sin ser eliminado, se designa esta circunstancia con el nombre un color grisáceo. de embarazo detenido y retenido. * Mola pétrea. Cuando además se depositan sales calcáreas. * Hematomola de Breus. Caracterizada por hematomas focales subamnióticos. Al corte se comprueba la superficie irregular Sus características son las siguientes: de la cavidad amniótica dada por la presencia de los citados hematomas; el embrión, de escaso desarrollo, es de tipo * Detención del desarrollo ovular, dato que revela el examen “cilíndrico”, por la falta de desarrollo de los miembros, y su genital. longitud no excede los 2 cm. booksmedicos.org  CAPÍTULO 24 | ABORTO 503 Clinica En los últimos años, el misoprostol, prostaglandina sintética, similar a la PGE1, probablemente sea uno de los métodos más No traduce con claridad el proceso en cuestion. En general, usados. En caso de fracaso del tratamiento médico se deberá re- después de varias semanas de atraso menstrual, se presentan currir a la evacuación digital o raspado de la cavidad uterina. Luego de la expulsión, casi siempre parcial, del contenido pequeñas metrorragias, dolores pelvianos, etc, que hacen presumir una “amenaza”de aborto. uterino en estos casos, se impone el raspado evacuador com- plementario. Este raspado debe realizarse con prudencia dada la alta frecuencia de perforación debido ala dificultad de reconocer con la cureta que se ha llegado a la pared miometrial. Es usual Posteriormente, los síntomas generales de embarazo se ate- que, en esta situación, la evacuación deba realizarse en más de núan y luego desaparecen (náuseas, vómitos, etc.), lo mismo un raspado. En caso de no expulsar el material, reblandecido el que sus manifestaciones objetivas (turgencia mamaria, color cérvix y permeabilizado por acción de las prostaglandinas, se de las mucosas genitales, etc.). El proceso abortivo se atenta, completa la dilatación con bujías de Hegar y se procede a efectuar y las metrorragias de escasa cantidad pueden persistir o conti- el raspado evacuador con similares precauciones. nuar la amenorrea. Al tacto se percibe el útero de consistencia firme, poco aumentado de volumen, menor que el correspon- diente a la edad del embarazo. Las pruebas de la gravidez se negativizan. ABORTO HABITUAL O RECURRENTE En casos muy poco frecuentes (cuando la inserción placentaria es baja) pueden producirse hemorragias copiosas. Definición Se denomina aborto habitual o recurrente al de aquellas pa- Diagnóstico => rejas que presentaron dos o más abortos seguidos. Diversos estudios han indicado que el riesgo de aborto recurrente des- No es fácil, particularmente si no se tuvo el conocimiento previo pués de dos abortos consecutivos es similar al de pacientes del estado gravídico. La ecografía constituye el primer método con tres abortos consecutivos. Por ello, la definición actual complementario de diagnóstico para utilizar. No es, para esta incluye a este tipo de pacientes. situación, demasiado sensible, pero es inocuo y de bajo costo. Se trata de una condición heterogénea, que puede correspon- Cuando ha transcurrido más de un mes de retención ovular, der a más de un factor causal. Se reserva esta denominación para debe tomarse en cuenta la posibilidad (10%) de que la sangre aquellas pacientes que presentan embarazos diagnosticados materna pierda su capacidad de coagular por el descenso del nivel con B-HCG y con imágenes ecográficas positivas de embarazo. de fibrinógeno, lo que determina una hipofibrinogenemia. Por tal Puede ser: motivo, para evitar los serios problemas que ello puede acarrear, se recomienda controlar semanalmente los niveles de fibrinógeno * Abortadora recurrente primaria: cuando la paciente jamás desde la segunda semana de la muerte fetal. Cuando la cantidad consigue una gestación de término. de fibrinógeno desciende a menos de 200 mg/100 mL se debe * Abortadora recurrente secundaria: cuando alcanzó algún proceder a la evacuación uterina. embarazo de término. Cuando consulta una pareja con antecedentes de abortos Etiopatogenia reiterados, se debe efectuar una evaluación completa de sus Es desconocida. La fibra miometrial ha perdido su capacidad componentes, identificando todos los factores conocidos de respuesta contráctil y se muestra hipotónica aun después de la hasta la actualidad que puede ser causa de abortos en forma administración de ocitócicos. En este estado puede persistir durante recurrente. varios meses; posteriormente, la acción conjunta del aumento de Se calcula una incidencia del 1% y se ha postulado que, en volumen del útero por los hematomas intrauterinos y la recupera- aquellas pacientes con aborto habitual, la posibilidad de lograr ción espontánea de la contractilidad miometrial, o la sola acción de un embarazo de término es del 27%. Otros autores, revisando historias de pacientes con abortos recurrentes, señalaron que esta última, llevan a la eliminación del embarazo retenido. el riesgo de aborto es del 32 al 47% luego de tres pérdidas consecutivas. Con los estudios citogenéticos efectuados en Tratamiento pacientes con diagnóstico de abortos espontáneos, se detectó que cerca del 50% correspondía a embriones defectuosos y que Na Si la expulsión espontánea no se produce después de una solo el 7% podía asociarse a anomalías uterinas. Por otro lado, prudente expectación, se intentará la dilatación cervical y eli- de las anomalías cromosómicas se vio que las más frecuentes minación del embarazo detenido mediante la administración se debían a errores del número de cromosomas, resultantes de de prostaglandinas E1 y/o E2, por vía oral y/o transvaginal, en aberraciones durante la división meiótica de células germinales dosis variables. maternas o paternas. booksmedicos.org  504 PARTE VIL | REPRODUCCIÓN HUMANA, GESTACIÓN Y PROCREACION RESPONSABLE La segregación anormal de un cromosoma único puede deri- como causal de aborto es el Ureaplasma urealyticum. Se var en un concepto con trisomía o monosomía, mientras que el deben efectuar cultivos endocervicales en todas las mujeres fallo de segregación de un complemento cromosomal completo con antecedentes de dos o más abortos y de ser positivos, puede producir triploidías. La tetraploidía o el mosaicismo se debe efectuar el tratamiento correspondiente antes de pueden producirse como resultado de aberraciones durante las intentar un nuevo embarazo. divisiones mitóticas iniciales de la cigota. Estas aberraciones * Factorinmunológico relacionado con los abortos recurrentes. numéricas de cromosomas en abortos se encuentran pese a un Está siendo evaluado en la actualidad siguiendo dos cursos cariotipo normal en ambos progenitores. Cabe destacar que de investigación. Uno dirigido a la autoinmunidad y otro algunas anormalidades en el cariotipo paterno y/o materno, hacia la aloinmunidad. En el primero se buscan anticuerpos como lo son las translocaciones, predisponen al desarrollo de autoinmunitarios relacionados con los abortos, como el factor embriones con cariotipos patológicos, debido a la mala segre- lúpico (LES), las cardiolipinas, los anticuerpos antitiroideos, gación y no disyunción de los cromosomas afectados. Lo que etc. Hay un síndrome, llamado antifosfolipídico, en el cual las sí se sabe es que aquellas mujeres con antecedentes de abortos cardiolipinas y el factor lúpico son positivos. Aumentan en repetidos en el primer trimestre muestran un riesgo aumentado pico durante el embarazo, provocando depósitos de antígeno- de tener embarazos posteriores con anomalías del cariotipo, por anticuerpo en los vasos que nutren el embrión y consumo de lo que estaría indicada la consulta genética. complemento (C3-C4) con producción de trombos en dichos La edad materna y el número de abortos previos son dos vasos, lo que lleva a hematomas y gestaciones detenidas. El factores de riesgo independiente del aborto habitual y ello debe tratamiento consiste en la administración de antiagregantes tenerse en cuenta en el momento de planificar un tratamiento de como ácido acetilsalicílico, 100 mg/día, anticoagulantes como estas parejas. La edad materna y aborto se hacen más patente si la heparina y eventualmente corticoides en los períodos en se tiene en cuenta el incremento de alteraciones cromosómicas que aumenta el consumo del complemento. en función de la edad. A partir de los 40 años, el porcentaje de aborto se dispara de forma clara (más de un 75%). De igual Con respecto a la aloinmunidad, se busca identificar los manera, la edad materna también representa un factor de riesgo antígenos de histocompatibilidad (HLA) maternos y paternos. para embarazo ectópico y muerte fetal intraparto. Habitualmente estos son distintos, o al menos no se comparte la mayoría de ellos. La implantación ovular produce una res- puesta inmunitaria en la madre (que reconoce como extraños Etiología los antígenos del embrión provenientes del padre), secretando