Clase 2: Epidemiología y Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 9 | INSUFICIENCIA CARDÍACA CLASE 2: EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ÍNDICE Objetivos 1 Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 9 | INSUFICIENCIA CARDÍACA CLASE 2: EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ÍNDICE Objetivos 1 Introducción 1 Definición, criterios y clasificación 1 Criterios 2 - Framingham 2 - Boston 2 American College of Cardiology y American Heart Association 3 Sociedad Europea de Cardiología 5 Sociedad Argentina de Cardiología 6 Diferencias según fracción de eyección 7 Factores de riesgo 8 Epidemiología 9 Diagnóstico 11 Interrogatorio y examen físico 11 - Valor 13 Ecocardiograma 14 Radiografía de tórax 15 Laboratorio 15 - Péptidos natriuréticos 16 - Otros biomarcadores 18 Estudios específicos 19 Ecocardiograma 19 - Otras prestaciones 21 Resonancia magnética 21 Medicina nuclear 22 Determinación de capacidad funcional 23 Otros estudios 24 Consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiología 25 Conclusiones 28 Bibliografía 29 CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA  OBJETIVOS La lectura del material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Caracterizar la insuficiencia cardíaca. Reconocer los factores de riesgo. Considerar la epidemiología. Valorar las herramientas para el diagnóstico adecuado. Identificar los estudios específicos. INTRODUCCIÓN En esta clase se abordará la insuficiencia cardíaca. En ese sentido, se presentará la definición, así como también su epidemiología y factores de riesgo. Finalmente, se desarrollará la manera en que se hace el diagnóstico de la patología. DEFINICIÓN, CRITERIOS Y CLASIFICACIÓN Hay diferentes definiciones de insuficiencia cardíaca. No hay una que sea uniforme. Tampoco hay un estándar de oro para definir la presencia del cuadro. Su definición tiene componentes: → Subjetivos, porque se hace hincapié en la presencia de síntomas y porque desempeña también un rol la subjetividad del médico a la hora de diagnosticar la enfermedad. → Objetivos, porque se requiere la presencia de alguna manifestación objetiva en un método diagnóstico que defina. En concreto, la existencia de disfunción ventricular, de elevación de las presiones de llenado y de disminución del gasto cardíaco. → Retrospectivos, porque muchas veces se define la presencia de insuficiencia cardíaca a partir de una respuesta adecuada al tratamiento instituido específico. Por ejemplo, una respuesta adecuada a la institución de tratamiento diurético. Pero, lógicamente, hace falta que dicho tratamiento actúe y que pase el tiempo para definir que ha sido efectivo. En la definición de insuficiencia cardíaca se tienen en cuenta la presencia de signos y síntomas, de un diagnóstico previo, de hallazgos del ecocardiograma y de la placa de tórax. Desde el ecocardiograma, la definición de la capacidad pulmonar, por ejemplo, con la medición del consumo de O2 máximo, hasta llegar incluso a mediciones invasivas, como la colocación de un catéter de Swan-Ganz. Además, tiene un papel primordial la medición o definición de los péptidos natriuréticos. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 1  Criterios Framingham Desde el punto de vista clínico, hay una serie de criterios que permiten definir la presencia de insuficiencia cardíaca. Actualmente, los criterios más utilizados son los de Framingham. Dichos criterios datan de 1948. Entre ellos aparecen criterios mayores y menores. Son mayores aquellos más específicos: la disnea paroxística nocturna, la ortopnea, el aumento de la presión venosa yugular, el reflujo hepatoyugular, la presencia de rales, de galope por tercer ruido, la cardiomegalia y el edema pulmonar en la placa de tórax, así como la determinación de un tiempo circulatorio aumentado. Por su parte, son criterios menores la presencia de edema periférico, la tos nocturna, la disnea de esfuerzo, la hepatomegalia, el derrame pleural, una frecuencia cardíaca mayor de 120 latidos por minuto o bien una pérdida de peso de 4,5 kg o superior en 5 días de un tratamiento específico. Nótese cómo interviene el criterio retrospectivo. Los criterios menores son más sensibles, pero, al mismo tiempo, menos específicos. Esto es debido a que pueden estar presentes en otras patologías. El edema periférico puede estar presente en un síndrome varicoso, en un síndrome nefrótico; la tos nocturna, en patología respiratoria; la disnea de esfuerzo, en el contexto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de anemia, de envejecimiento, etcétera (figura 1). Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores contribuyen a hacer diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Figura 1. Criterios de Framingham. (lpm: latido por minuto) Boston Se han desarrollado otros criterios que han pretendido, de alguna manera, refinar la utilización de los criterios de Framingham, pero no son tan empleados, como los criterios de Boston, que consideran, por ejemplo, factores vinculados con la historia clínica, con la radiografía y con el examen físico. En todos los casos puntúan los hallazgos, de manera que dan mayor valor a los criterios o a los hallazgos más específicos y menor valor a aquellos poco específicos y más sensibles. Por ejemplo, en lo que tiene que ver con la historia clínica, la disnea de reposo y la ortopnea tienen 4 puntos, mientras que la disnea de esfuerzo, la disnea subiendo una pendiente, tiene solamente 1 punto (figura 2). CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 2  Nótese que, de cualquier manera, incluso la disnea de reposo y la ortopnea no son criterios patognomónicos de la insuficiencia cardíaca. Pueden estar presentes en patologías respiratorias como el asma. Se considera que sumar 8 o más puntos acerca más al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Figura 2. Criterios de Boston. (FC: frecuencia cardíaca; PVC: presión venosa central) American College of Cardiology y American Heart Association Como se mencionó anteriormente, no hay una definición uniforme. Diferentes definiciones hacen hincapié en diversos criterios. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) tienen una definición conjunta que plantea que la insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que es resultado de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o de la eyección de la sangre. Las manifestaciones cardinales son la disnea y la fatiga, que pueden limitar la tolerancia al esfuerzo, al ejercicio, y la retención de fluidos, que puede llevar a congestión pulmonar y/o edema periférico. Algunos pacientes tienen intolerancia al esfuerzo, pero poca evidencia de congestión, mientras que otros se quejan fundamentalmente de edema, disnea o fatiga. Como algunos pacientes se presentan sin signos ni síntomas de sobrecarga de volumen, se prefiere el término insuficiencia cardíaca al de insuficiencia cardíaca congestiva. No hay un test diagnóstico único, simple, que sirva para diagnosticar insuficiencia cardíaca, porque la insuficiencia cardíaca es, básicamente, un diagnóstico clínico basado en una historia cuidadosa y en el examen físico. Nótese cómo esta definición de insuficiencia cardíaca hace hincapié en manifestaciones clínicas, fenómenos fisiopatológicos y reconoce que no todos están presentes en los mismos pacientes al mismo tiempo. Pueden predominar las manifestaciones de congestión o las manifestaciones de intolerancia al esfuerzo, de disnea o de fatiga. Incluso puede haber pacientes que no tengan manifestaciones o síntomas de congestión, de manera que el término «congestiva» no es imprescindible en la definición. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 3  Al mismo tiempo, el American College of Cardiology y la American Heart Association hacen hincapié en la presencia de una serie de estadios al hablar de insuficiencia cardíaca (figura 3). Figura 3. Estadios de la insuficiencia cardíaca. El estadio A corresponde a aquellos que tienen factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Básicamente, son aquellos que tienen hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, o bien, que presentan enfermedad coronaria. Son pacientes con factores de riesgo, pero que no tienen clínica de insuficiencia cardíaca; por tanto, no tienen insuficiencia cardíaca. Cabe recordar que muchos de estos factores de riesgo no lo son solamente para insuficiencia cardíaca, sino para otras patologías: hipertensión, diabetes y dislipemia predicen la aparición de angina crónica estable, de enfermedad coronaria aguda o crónica; aneurisma de aorta pulmonar, de accidente cerebrovascular (ACV) y de disfunción renal. En consecuencia, el estadio A se refiere a pacientes con una serie de características predictoras de enfermedad cardiovascular. Lo que es cierto es que la insuficiencia cardíaca termina siendo muchas veces la vía final común de esta serie de patologías mencionadas. El estadio B corresponde a aquellos que tienen cardiopatía estructural, pero que no tienen insuficiencia cardíaca clínica, por ejemplo, los que tienen una cardiopatía hipertensiva, una comunicación interventricular o intraventricular, una patología valvular, etc. Son pacientes con afectación de la estructura cardíaca, pero que todavía no tienen manifestaciones de insuficiencia cardíaca. Desde un punto de vista estricto, son pacientes sin insuficiencia cardíaca. El estadio C corresponde a aquellos que, teniendo cardiopatía estructural, tienen insuficiencia cardíaca clínica. Por tanto, se trata de pacientes con insuficiencia cardíaca: no solo tienen una afectación de la estructura, sino que ya presentan signos y síntomas de la patología. El estadio D corresponde a aquellos pacientes que, con insuficiencia cardíaca y adecuadamente tratados, se mantienen refractarios: se ingresan periódicamente, están en fase funcional avanzada y, por tanto, son los pacientes de peor pronóstico. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 4  Entonces, desde un punto de vista estricto, la insuficiencia cardíaca corresponde específicamente a los estadios C y D, y los estadios A y B son predictores o precursores de la aparición de insuficiencia cardíaca. Sociedad Europea de Cardiología A la hora de definir insuficiencia cardíaca, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) plantea que se trata de un síndrome clínico caracterizado por la presencia de síntomas típicos que pueden ir acompañados de signos. Al hablar de síntomas, se refiere específicamente a la disnea, a la sensación de hinchazón de los tobillos y a la fatiga. Entre los signos, las manifestaciones de elevación de la presión venosa yugular, la presencia de rayas pulmonares y edema periférico. Esta conjunción de signos y síntomas está causada por una anomalía cardíaca estructural o funcional que se traduce en una disminución del gasto cardíaco y/o en elevación de las presiones de lleno en reposo o durante el esfuerzo. Nótese entonces cómo esta definición hace hincapié de lleno en la presencia de manifestaciones clínicas y en una serie de manifestaciones de deterioro funcional. Para la ESC, y ahora también para las sociedades americanas y mundiales, hay tres tipos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección: → Reducida. → Rango medio. → Preservada. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es cuando a la presencia de signos o síntomas se le suma una fracción de eyección menor del 40%. En presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, una fracción de eyección por debajo del 40%, se hace un diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Por su parte, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en el rango medio es cuando a la presencia de signos y/o síntomas se le suma una fracción de eyección del 40-49%. Pero en este caso ya no alcanza solamente con las manifestaciones clínicas y la baja fracción de eyección entre los valores mencionados, sino que también es necesario que a ello se sume elevación de los natriuréticos y, al menos, un criterio adicional, que puede ser alguna manifestación de anomalía estructural, por ejemplo, hipertrofia ventricular izquierda o agrandamiento de la aurícula izquierda o presencia de disfunción diastólica. Finalmente, en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, los criterios son similares a los de la fracción de eyección en el rango medio, excepto porque en este caso, la fracción de eyección debe ser mayor o igual al 50%. También aquí se requiere, más allá de la clínica y de la fracción de eyección, la presencia de elevación de péptidos natriuréticos y, al menos, un criterio adicional, anomalía estructural relevante o disfunción diastólica. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 5  En consecuencia, para diagnosticar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida alcanza con tener clínica de insuficiencia cardíaca y baja fracción de eyección (por debajo del 40%). En cambio, para tener insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio o preservada, a la presencia de la clínica y de la fracción de eyección específica se le suman los péptidos natriuréticos y, al menos, una manifestación adicional de daño estructural (tabla 1). Tabla 1. Criterios de diagnóstico de IC con FE. Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016;37:2129-2200. (AAI: agrandamiento auricular izquierdo; FER: fracción de eyección reducida; FERM: fracción de eyección rango medio; FEC: fracción de eyección conservada; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardíaca) Sociedad Argentina de Cardiología Por su parte, podemos conocer lo que sucede en Argentina. En la Sociedad Argentina de Cardiología sigue en su clasificación (2016) a la sociedad europea. Básicamente, considera tres categorías de insuficiencia cardíaca según la fracción de eyección: → Reducida. → Rango medio. → Preservada. La única diferencia es que, para la fracción de eyección reducida, considera una fracción de eyección que sea menor o igual al 40%, esto es, que incluye el 40% de fracción de eyección dentro de lo que es fracción de eyección reducida. Por eso, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en el rango medio o limítrofe es aquella que tiene entre el 41% y el 49% de fracción de eyección, y la preservada es la que tiene una fracción de eyección mayor o igual al 50%. La Sociedad Argentina de Cardiología, al igual que las americanas, incorpora una categoría, la de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección mejorada. Son aquellos que tenían menos del 40% de fracción de eyección y que con el tratamiento instituido han mejorado su fracción de eyección. Ahora tienen su fracción de eyección por encima del 40%. Esto es, la misma será rango medio o preservada. Pero se considera el antecedente de haber tenido baja fracción de eyección y, por eso, estos pacientes constituyen un subgrupo especial, aquellos que han tenido una fracción de eyección mejorada (tabla 2). CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 6  Tabla 2. Categorías de la IC según su FE. Diferencias según fracción de eyección Esta clasificación en fracción de eyección reducida, rango medio y preservada tiene un correlato clínico. En este metaanálisis contó con casi 110.000 pacientes provenientes de 12 estudios de cohortes. Se los dividió en aquellos que tienen fracción de eyección reducida, rango medio o preservado, y se encontró que, a medida que mejoraba la fracción de eyección, hubo un aumento progresivo de la edad y una disminución progresiva de la prevalencia de género masculino. Paralelamente a eso, hubo una disminución de la etiología coronaria, porque se sabe que los hombres tienen más frecuentemente etiología coronaria. Por el contrario, un aumento en la presencia de hipertensión arterial y también en la prevalencia de una serie de comorbilidades (fibrilación auricular, EPOC, disfunción renal), paralelamente a este cambio de las características clínicas a medida que se pasa de la fracción de eyección reducida a la preservada, se verá una serie de cambios en el tratamiento, que se abordarán en la clase pertinente al tema. Tabla 3. Resultados de metaanálisis. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 7  FACTORES DE RIESGO Una serie de factores de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca son mayores y menores. Así, entre los factores de riesgo mayores hay que citar, en primer lugar, la edad. Claramente, la insuficiencia cardíaca es una patología cuya incidencia y prevalencia aumentan con la edad. En consecuencia, a medida que se envejece, se puede notar un envejecimiento progresivo del corazón, de los vasos y del resto de la economía corporal. Con la edad, aumenta la prevalencia de enfermedad coronaria, de hipertrofia ventricular y de fibrosis intersticial y, por tanto, hay mayor riesgo de disfunción diastólica y de aparición de insuficiencia cardíaca; aumenta la prevalencia de enfermedad valvular, de fibrilación auricular, de trastornos de conducción, y todo aquello facilita la aparición de insuficiencia cardíaca. También con la edad se produce un marcado desacoplamiento ventriculovascular, una disminución de la capacidad de vasodilatación periférica y un aumento de rigidez de los vasos. En consecuencia, en situaciones que requieren un volumen minuto más aumentado y mayor flujo de sangre a la periferia, como realizar esfuerzo, esta disminución de la capacidad de vasodilatación periférica se traduce en disminución de la llegada adecuada de sangre a la periferia y en aumento de las presiones de llenado a nivel intracardíaco, lo cual favorece la aparición de insuficiencia cardíaca. Por último, con el envejecimiento hay mayor prevalencia de anemia, de disfunción renal, de patología respiratoria y de disminución de la masa muscular. Todo esto favorece la aparición de insuficiencia cardíaca. La hipertensión arterial es un factor presente en el 60-70% de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, multiplica el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca de dos a tres veces. La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo para la aparición de insuficiencia cardíaca vinculado con enfermedad coronaria, con disfunción endotelial y con disfunción renal, así como lógicamente con hipertensión arterial y enfermedad valvular. Su presencia aumenta el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca y es un predictor independiente de su aparición. El infarto agudo de miocardio es un fuerte predictor de la aparición de insuficiencia cardíaca porque su incidencia significa una disminución en la masa contráctil y, por tanto, menor capacidad del corazón para satisfacer las necesidades del organismo. En la población general, el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca a partir de los 40 años es de, aproximadamente, el 20% para el resto de la vida. Cualquier persona llegada a los 40 años tiene el 20% de riesgo de presentar insuficiencia cardíaca en lo que le queda de vida, hombres y mujeres. Pero si se excluye la presencia o la incidencia de infarto agudo de miocardio, ese riesgo disminuye aproximadamente el 10% en los hombres y el 15% en las mujeres. Esto revela el peso del infarto agudo de miocardio en el riesgo de presenciar insuficiencia cardíaca que tienen las personas en general. La diabetes mellitus es un fuerte predictor de la aparición de insuficiencia cardíaca por su asociación con enfermedad coronaria, con disfunción endotelial, con enfermedad microvascular, con disfunción diastólica y con presencia de una miocardiopatía específica. Multiplica el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca por dos en los hombres y por cinco en las mujeres. La enfermedad valvular, sobre todo del corazón izquierdo, es un fuerte predictor de la aparición de insuficiencia cardíaca, valvulopatía aórtica y mitral, y su peso es mayor en las mujeres que en los hombres. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 8  Por último, la obesidad es también un factor de riesgo mayor para la aparición de insuficiencia cardíaca. Multiplica notablemente el riesgo de presentarla. Además, hay factores de riesgo menores, entre los que se pueden mencionar el tabaquismo; la dislipidemia; la apnea del sueño (vinculada a mayor tono simpático); la disfunción renal; la presencia de anemia; la albuminuria, como expresión de disfunción endotelial y renal; la taquicardia, porque el incremento sostenido de la frecuencia cardíaca disminuye la capacidad contráctil del corazón y se vincula con el fenómeno de taquicardiomiopatía, así como también el estrés. Por último, también hay que tener en cuenta el bajo nivel socioeconómico, por disminución de la capacidad para llevar a cabo una vida saludable, para realizar ejercicio habitualmente, para tener una nutrición adecuada, pero también, para acceder a tiempo al sistema de salud y recibir el tratamiento correspondiente (tabla 4). Tabla 4. Factores de riesgo de la insuficiencia cardíaca. EPIDEMIOLOGÍA En la epidemiología de la insuficiencia cardíaca hay que resaltar que la prevalencia, en diferentes estudios observacionales, oscila alrededor del 2% en los mayores de 18 años, y que la incidencia oscila entre el 0,2% y el 0,4% anual. Vale la pena destacar que estas cifras varían claramente con la edad. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 9  A lo largo del tiempo, se han notado cambios en la etiología más frecuente. Cuando se hizo el registro de Framingham, en 1948, y de allí en adelante, la etiología más frecuente de la insuficiencia cardíaca era la hipertensiva. En aquel momento, la hipertensión, la diabetes y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el ecocardiograma eran los predictores más fuertes del desarrollo de insuficiencia cardíaca. Con el correr de los años, el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial hizo que la etiología hipertensiva disminuyera como causa fundamental, mientras que, por el contrario, se asistió, sobre todo en el mundo occidental, a un incremento notable de la etiología isquémica como la causa más frecuente. Suele recurrirse a los estudios aleatorizados para tener datos que mostrar sobre la insuficiencia cardíaca, y lo cierto es que en los pacientes incluidos en estos estudios difiere claramente de lo que muestran los registros de los estudios observacionales. Los estudios aleatorizados, en general, han incluido pacientes con fracción de eyección reducida. Por tanto, ha sido notable la prevalencia del género masculino y de la etiología isquémica como causa fundamental de insuficiencia cardíaca. Además, los pacientes que ingresan a los estudios aleatorizados cumplen con criterios de inclusión y de exclusión son, en general, pacientes de los que se está seguros de que cumplirán con el tratamiento instituido, que concurrirán a todas las visitas; son pacientes que aceptan participar de un estudio aleatorizado y, por tanto, tienen características distintivas. En cambio, en el mundo real, la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca, en los registros sobre todo de ingreso, son pacientes con fracción de eyección preservada y la prevalencia de mujeres es similar a la de hombres. Si en los estudios aleatorizados, aproximadamente, el 70-80% de los pacientes son hombres, en los registros observacionales solamente la mitad de los pacientes son hombres y la otra mitad son mujeres. Nuevamente, se trata de pacientes más enfermos que los de los estudios aleatorizados, pacientes en los que hay alto predominio de patología comórbida y en quienes el cumplimiento del tratamiento es menor. Las condiciones socioeconómicas influyen fuertemente sobre la evolución y el tratamiento de los pacientes. La etiología de la insuficiencia cardíaca varía según la región que se considere. Hay un estudio interesante de Khatibzadeh et al., publicado en 2013, en el que se recurre a datos de 37 estudios representativos de 40 países de todo el mundo; son estudios de pacientes con insuficiencia cardíaca. Allí se nota claramente que la etiología varía según la región considerada. Por ejemplo, en el África subsahariana el 5% de los pacientes estudiados reconocen la etiología isquémica como causa de insuficiencia cardíaca. La etiología más frecuente es la hipertensiva, con poco más del 30% del total de los pacientes, y tienen también un rol muy importante las miocardiopatías, la enfermedad valvular, etc. En cambio, en los países de Europa occidental, los países más ricos, es alto el predominio de etiología isquémica. Más del 50% de los pacientes tienen etiología isquémica, y hay, aproximadamente, el 20-25% adicional de pacientes con etiología hipertensiva, de manera entonces que casi el 80% de los pacientes son de etiología isquémico-hipertensiva y el resto de las etiologías consideradas desempeñan un rol mucho menor. En Europa central y Europa del este, la etiología isquémica corresponde al 40% de los pacientes y hay un 35% adicional que tiene la etiología hipertensiva como causa fundamental. En los países asiáticos, específicamente los del este asiático, nuevamente el 40% de los pacientes son de etiología isquémica. Se puede reconocer a aproximadamente el 20% de pacientes con etiología hipertensiva y otro tanto con etiología valvular. Por último, en América Latina y el Caribe, se reconoce etiología isquémica en poco más del 30% de los pacientes y tienen un rol importante la etiología hipertensiva y la presencia de miocardiopatías. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 10  DIAGNÓSTICO Interrogatorio y examen físico El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca comienza con el interrogatorio. Se hará hincapié en los distintos antecedentes del paciente, su edad, la presencia de factores de riesgo coronario, el antecedente de algún evento cardiológico o de algún diagnóstico en particular. Se interrogará acerca de los síntomas, básicamente la presencia de disnea, de astenia, la sensación de hinchazón en los tobillos, de dolor en el hipocondrio derecho, etc. Se apuntará especialmente a la disnea, que es un síntoma cardinal de la insuficiencia cardíaca. Se verá si está en presencia de disnea de esfuerzo, de optornea. Cabe recordar que la optornea es un fuerte predictor de elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Un síntoma al que se ha aprendido a prestar atención es la bendopnea. Se habla de bendopnea cuando el paciente está sentado, se inclina hacia delante, toca los pies con ambas manos y permanece en esa posición durante 30 segundos. Si durante esos 30 segundos aparece disnea, se considerará bendopnea y tiene relación con la elevación de las presiones de llenado y con el incremento del retorno venoso. Pero, al mismo tiempo, debe destacarse que no es un síntoma específico de la insuficiencia cardíaca, por cuanto puede aparecer en pacientes con patología respiratoria u obesidad. De cualquier manera, la bendopnea está presente en el 18-49% de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca. Un dato fundamental, más allá del interrogatorio, es el que tiene que ver con la apariencia general del paciente. ¿Está tranquilo? ¿Respira de forma pausada o, por el contrario, luce desasosegado y está taquipneico? Claramente, cuando se ve que a un paciente le falta el aire, se está mucho más cerca de diagnosticar insuficiencia cardíaca. Hay que explorar el pulso, en lo que tiene que ver con su frecuencia. La frecuencia cardíaca aumentada se acerca más al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Con respecto al ritmo, la presencia de un ritmo irregular sugiere fibrilación auricular, arritmia asociada con la insuficiencia cardíaca. Se valorará la amplitud, por cuanto en condiciones de bajo gasto, la amplitud está disminuida. También se explorarán las características específicas del pulso, que pueden ayudar a diagnosticar una patología valvular. Además, se valorará la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y la presión del pulso. Una PAS disminuida es más característica de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, mientras que la hipertensión arterial se asocia más a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Una presión del pulso, entendida como la diferencia entre la PAS y la PAD reducida, tiene que ver justamente con una disminución del volumen minuto. Se recordará la maniobra de Valsalva: cuando el paciente inspira y, posteriormente, contiene la respiración durante al menos 10 segundos. Lo que sucede en condiciones normales es que se produce una caída de la presión arterial sistólica, mientras que, si las presiones de llenado están elevadas, lo que sucederá es un incremento de la presión arterial en lo que se denomina morfología de onda cuadrada. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 11  Esto tiene que ver con que justamente las presiones de llenado del ventrículo izquierdo están incrementadas y esa contención de la respiración lleva a un aumento de la presión arterial. También hay que considerar la ingurgitación yugular, entendida cuando la distensión yugular es mayor o igual a 10 cmH2O. Cabe recordar que 1,36 cmH2O equivalen a 1 mmHg. La ingurgitación yugular en el 70-75% de las veces coincide con elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Por otra parte, también hay que valorar el reflujo hepatoyugular, que se genera comprimiendo de forma sostenida el abdomen durante al menos 10 segundos con el paciente que ha espirado y, en esas condiciones, debe producirse un incremento de la distensión yugular de al menos 3 cmH2O. El reflujo hepatoyugular es también un signo asociado a aumento de la presión capilar. Por otra parte, se debe valorar el precordio, el choque de puntas, si está sostenido o desplazado. En el primer caso, se hablará de hipertrofia ventricular izquierda. Cuando hay desplazamiento, se pensará en una cardiopatía dilatada o en una valvulopatía que genera dilatación ventricular, así como también hay que considerar la presencia de distintos latidos cuando hay agrandamiento de cavidades, como el latido en diagonal o el latido sagital. La auscultación es fundamental en lo que tiene que ver con la intensidad de los ruidos, la presencia, la relación con los soplos característicos y, básicamente, con el ritmo de galope. El galope por tercer ruido es un signo. Es muy poco sensible, pero muy específico de insuficiencia cardíaca. Asimismo, hay que considerar la frecuencia respiratoria y sus características. Se auscultará la presencia de rales y de derrame pleural. Finalmente, hay que concentrarse en torno a las manifestaciones de sobrecarga hídrica o congestión y de hipoperfusión. Al hablar de manifestaciones de congestión, se piensa fundamentalmente en los edemas periféricos, en la hepatomegalia y en la ascitis. Al hablar de manifestaciones de hipoperfusión, se valora la frialdad, sobre todo distal, la presencia de cianosis y de livideces. De esta manera, si se valoran los signos de congestión y de hipoperfusión, se pueden establecer diferentes perfiles hemodinámicos. Si un paciente no tiene signos de congestión ni de hipoperfusión, se dirá que su perfil hemodinámico es tibio y seco y se podrá dudar de si, efectivamente, tiene insuficiencia cardíaca, al menos en condiciones de reposo. El perfil hemodinámico más frecuente es el que corresponde al paciente que tiene signos de congestión, pero no de hipoperfusión. Es un paciente del que se dirá que está tibio y húmedo. Más del 60% de pacientes con insuficiencia cardíaca tienen este perfil. Otro perfil es el que corresponde a los pacientes con manifestaciones de hipoperfusión, pero no de congestión: pacientes que están fríos y secos. En este caso no se sabe si, efectivamente, se está ante un paciente con insuficiencia cardíaca que ha sido tratado en exceso con diuréticos o se está ante un paciente que, por ejemplo, presenta hipovolemia. La expansión contribuirá a definir finalmente en qué situación se encuentra. Por último, se puede hablar de los pacientes que presentan tanto hipoperfusión como congestión: son los pacientes más graves, con insuficiencia cardíaca avanzada, los que se ingresan más frecuentemente y de los que se dice que el perfil es frío y húmedo. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 12  Valor Hay diferentes análisis acerca de la sensibilidad y de la especificidad de los datos del interrogatorio y del examen físico. Un análisis intensivo de este tipo de datos señala que cuando se habla de sensibilidad, indudablemente el dato más sensible es la disnea, pues es el que permite detectar a la mayor cantidad de pacientes enfermos. En este análisis, la disnea ha tenido una sensibilidad del 87%. En el otro extremo, el dato menos sensible es el tercer ruido, con una sensibilidad de solamente el 11%; mientras que rales, ingurgitación regular y edema periférico tienen una sensibilidad intermedia, del orden del 50%. En cambio, cuando se hace referencia a la especificidad, el t ercer ruido, que era muy poco sensible, es el más específico, con una especificidad de l orden de l 99 %. Le siguen la historia de infarto y la ortopnea, también muy específicos ( 89%), mientras que la disnea, el d ato más sensible, es, al mismo tiempo, e l menos específico (solamente el 51%). Esto tiene que ver con que la disnea puede estar presente en pacientes con anemia, pacientes desacostumbrados a hacer ejercicio, pacientes con patología respiratoria, etc. De la combinación de especificidad y sensibilidad s urge e l índice de Y ouden: especificidad + sensibilidad – 10 0. Cuanto mayor es el índice de Youden, mayor es la certeza diagnóstica. En esta tabla, el índice de Youden más alto corresponde a la disnea, seguida de la ortopnea y de la presencia de rales, mientras que otros datos como la historia de infarto o el tercer ruido tienen un índice de Youden mucho menor (tabla 5). Tabla 5. Índice de Youden. (IAM: infarto agudo de miocardio) CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 13  No todos los datos coinciden en cuanto a sensibilidad y especificidad de los hallazgos que se mencionan. Hay un análisis de Thibodeau et al. que tiene que ver con el estudio ESCAPE. En dicho estudio, que valoró justamente el tratamiento guiado por mediciones hemodinámicas en el contexto de la insuficiencia cardíaca, los rales fueron, a diferencia de lo que mostraba la tabla anterior, un dato de muy poca sensibilidad (15%), pero muy específico (89%), mientras que la presencia de ortopnea, con más de 2 almohadas para poder evitarla, corresponde a una sensibilidad del 86% y a una especificidad de solamente el 25%. Los datos de mayor valor predictivo positivo, esto es, cuya presencia orienta fuertemente acerca de la existencia de insuficiencia cardíaca, son rales (más allá del campo inferior), la presencia de ortopnea (se requieren más de dos almohadas) y el reflujo hepatoyugular. Los datos más sensibles y, por tanto, de mayor valor predictivo negativo, son también la ortopnea y la ingurgitación yugular mayor de 11 mmHg. Tabla 6. Hallazgos clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en el estudio ESCAPE. Thibodeau et al. JACC Heart Failure. 2018:6;543-51. (PVY: presión venosa yugular; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo) Ecocardiograma En lo que tiene que ver con el ecocardiograma (ECG), el dato más importante que aporta es cuando es normal. Un EGC absolutamente normal, onda P, QRS y QT normales, sin alteraciones del segmento CTT o de la onda T, prácticamente excluye el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Hay una serie de hallazgos que orientan a su presencia: alteraciones del ritmo, fundamentalmente la taquicardia sinusal, la bradicardia en ocasiones; la presencia de arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilación auricular y la presencia de arritmias ventriculares. En lo que tiene que ver con la onda P, alteraciones en ella hablan de distorsión de la arquitectura auricular. Puede tratarse de un aumento del volumen, de un aumento de la presión adentro de la aurícula y, por tanto, de un incremento de la amplitud, como sucede en la hipertensión pulmonar. Puede tratarse de la evidencia de una onda P mellada, que corresponde a alteraciones de la conducción interauricular y que predice la aparición de fibrilación auricular. En todo caso, una onda P alterada habla de alteraciones de la arquitectura de la aurícula y acerca al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 14  Desde ya, son más importantes las alteraciones del QRS: un aumento de la amplitud, que sugiere hipertrofia ventricular, un aumento de la duración, que sugiere trastornos de conducción, y la presencia de ondas Q patológicas, que hablan de reemplazo de la masa muscular normal por tejido fibroso (como puede suceder en la hipertrofia y en el infarto de miocardio), son alteraciones que acercan a alguna alteración de la estructura ventricular y al diagnóstico de insuficiencia cardíaca si hay signos y síntomas coincidentes. Finalmente, alteraciones de la repolarización y trastornos de la conducción se pueden referir básicamente a etiología coronaria, presencia de alteraciones valvulares, o finalmente, a trastornos eléctricos, todos los cuales pueden estar presentes en pacientes con insuficiencia cardíaca. Radiografía de tórax Con respecto a la placa de tórax, en principio hay que fijarse en la silueta cardíaca: si es normal, aleja un poco del diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Hay que recordar que un paciente puede tener silueta cardíaca normal con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada que se manifieste específicamente en el esfuerzo. Alteraciones de la silueta, agrandamiento en lo que corresponde al ventrículo izquierdo, a la aurícula izquierda, un arco medio tendido que habla de hipertensión pulmonar, dilatación de cavidades derechas son todos datos que orientan a la posibilidad de insuficiencia cardíaca. De igual manera, una relación cardiotorácica normal no excluye el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, y un aumento de la relación cardiotorácica se vincula claramente con caída de la fracción de eyección reducida y acerca al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Si los campos pulmonares tienen manifestaciones de congestión (edema intersticial, edema alveolar, congestión pulmonar) se acerca al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Pero los campos pulmonares pueden estar limpios en condiciones de insuficiencia cardíaca crónica con aumento del drenaje linfático. En consecuencia, los campos pulmonares normales no excluyen el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero la presencia de manifestaciones de congestión acerca claramente a dicho diagnóstico. Laboratorio Cada determinación habitual en los exámenes de laboratorio guarda relación con los aspectos de la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, el hematocrito y la hemoglobina sirven para valorar la presencia de anemia. Esta puede deberse a diferentes causas. Se entiende por anemia un valor de hemoglobina menor de 13 g/dl en el hombre y de menos de 12 g/dl en la mujer. Las causas de la anemia en el contexto de la insuficiencia cardíaca son variadas. En principio, se dirá que valores bajos de hematocrito y hemoglobina pueden vincularse con hemodilución, malnutrición, inflamación y pérdida por tubo digestivo. Lo cierto es que la anemia tiene valor pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Una eritrosedimentación acelerada puede ser evidencia de patología inflamatoria o infecciosa vinculada con insuficiencia cardíaca, al igual que un incremento del recuento leucocitario. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 15  La glucemia es una determinación fundamental en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como la hemoglobina glucosilada en cuanto valores elevados de glucemia (mayores de 126 mg/dl) o de hemoglobina decilada (mayor del 6,4%) son diagnóstico de diabetes, que ya se ha visto que tiene una fuerte relación con insuficiencia cardíaca y es un factor de riesgo para el desarrollo de la misma y un factor pronóstico una vez que la insuficiencia cardíaca está instalada. Por su parte, conocer los valores de urea y creatinina es fundamental, por cuanto la disfunción renal está presente en una alta proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca. La disfunción renal es un predictor de la aparición de insuficiencia cardíaca y un marcador pronóstico en el contexto de la misma. Se deben conocer los valores del ionograma plasmático: una anatremia disminuida, hiponatremia, valores menores de 35 miliequivalentes/litro pueden darse en el contexto de hemodilución, de mayor activación del sistema renina- angiotensina, o ser la consecuencia del uso excesivo de diuréticos. De igual manera, un valor disminuido de potasio plasmático, la hipopotasemia, puede ser expresión de hiperaldosteronismo o bien de un exceso en el uso de diuréticos, mientras que la hiperpotasemia se da en el contexto de la disfunción renal y es también característica de pacientes tratados con inhibidores de enzima convertidora, antagonistas de la angiotensina-II o antialdosterónicos. Respecto a los valores de colesterol o triglicéridos, si bien en la población general son valores elevados de colesterol los que señalan peor pronóstico, en el contexto de la insuficiencia cardíaca se da el fenómeno de epidemiología reversa, por el cual son los valores bajos o normales de colesterol los que señalan peor evolución por expresar mayor activación inflamatoria, mayor elevación de la cascada de citocinas y malnutrición. Respecto al hepatograma, cifras elevadas de transaminasa pueden ser la consecuencia de bajo flujo, bajo vol/min, mientras que la congestión se expresa por un incremento de la fosfatasa alcalina. Sobre la albúmina, valores menores de 3,2 g/dl señalan mayor riesgo de evolución adversa en el contexto de insuficiencia cardíaca. Valores bajos de albúmina expresan malnutrición, congestión hepática y activación de la cascada de citocinas. También expresa activación inflamatoria, resistencia a la insulina incrementada, así como disfunción renal o exceso en el uso de diuréticos, una elevación de los valores de ácido úrico. Por último, una proteína C elevada es expresión de fenómenos inflamatorios frecuentes sobre todo en la cardiopatía dilatada de etiología coronaria. Péptidos natriuréticos Con respecto a los datos de laboratorio, indudablemente adquiere un valor fundamental la medición de los biomarcadores, que son marcadores biológicos que expresan algún proceso normal, patológico o la respuesta a un determinado tratamiento. Entre ellos se pueden mencionar: → Frecuencia cardíaca. → Presión arterial. → Datos de la biopsia miocárdica. → Diferentes datos de laboratorio. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 16  Fundamentalmente, hay que concentrarse en estos últimos, los datos de laboratorio, que están claramente vinculados con la génesis y evolución de la insuficiencia cardíaca. Entre los biomarcadores, los más importantes son los péptidos natriuréticos, compuestos que generan vasodilatación, diuresis y natriuresis. El péptido A es el llamado factor atrial natriurético, originado fundamentalmente en las aurículas. El péptido C se origina en el endotelio y el biomarcador al que se recurre habitualmente para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca es el péptido B, el denominado péptido natriurético tipo B (BNP). En respuesta a la sobrecarga de presión, de volumen, la isquemia o la activación neurohormonal, el ventrículo izquierdo aumenta la producción de pre-proBNP, que es clivado a proBNP. Este, a su vez se disocia en BNP, que es compuesto activo, con una vida media de 20-25 minutos aproximadamente, y el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), que es un compuesto inactivo, pero que está en relación estequeométrica 1:1 con el BNP y que tiene una vida media mayor de 40 minutos. Se trata de un compuesto más estable y, por tanto, más apto para realizar mediciones. En respuesta a los estímulos mencionados, aumenta la producción de BNP y, en consecuencia, también aumenta la dosis de NT-proBNP. Si bien el BNP ejerce efectos beneficiosos, su elevación está vista como un fenómeno adverso porque justamente la elevación de los valores de BNP tiene que ver con un incremento en la sobrecarga de presión o de volumen y con la activación neurohormonal, sobre todo de sistemas vasoconstrictores como el sistema renina-angiotensina-aldosterona. En consecuencia, valores elevados de BNP implican que hay un aumento de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Elevación y diagnóstico diferencial El BNP se emplea para diagnosticar insuficiencia cardíaca y para pronosticar la evolución en los pacientes que ya la presentan. Pero hay que tener en cuenta que, si bien se supone que el BNP expresa elevación de las presiones de llenado, en realidad lo que hace es expresar un incremento de la poscarga, un incremento del estrés parietal. De esta manera, en determinadas condiciones en las que hay este aumento, aumentan los valores de BNP, por ejemplo, en cardiopatías, valvulopatías y arritmias como la fibrilación auricular. También en la anemia y enfermedades críticas, como la sepsis, hay elevación de BNP, así como en el ACV, la patología vascular pulmonar y en la insuficiencia renal. En consecuencia, la elevación de los valores de BNP no implica automáticamente la presencia de insuficiencia cardíaca. Hay que tener en cuenta todos estos factores mencionados, que pueden llevar también a un aumento de los péptidos natriuréticos. De ahí, entonces, que la elevación de los mismos deba ser vista en contexto antes de darle un significado preciso. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 17  Con respecto a los péptidos natriuréticos, son diferentes los factores que, a su vez, influyen sobre los valores de BNP. Este es más alto en hombres que en mujeres. Su valor aumenta con la edad, aun cuando no haya insuficiencia cardíaca. Por el contrario, disminuye con el aumento del índice de masa corporal, de manera que los pacientes obesos para el mismo monto de disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca tienen valores más bajos de BNP, entre otras cosas porque justamente el aumento de tejido adiposo significa mayor aclaramiento de los péptidos circulantes. Por último, en respuesta a la disfunción renal, aumentan los valores de los péptidos natriuréticos. Respecto a la edad, hay que aclarar que a medida que se envejece, los valores de BNP son mayores. En consecuencia, para ser específicos a la hora de diagnosticar insuficiencia cardíaca, se postula un valor de corte de: → 350 pg/ml en los menores de 50 años. → 900 pg/ml entre aquellos que tienen 50-70 años. → 1.800 pg/ml en los que tienen más de 70 años. El significado de la evaluación del BNP tiene que ser, entonces, considerado teniendo en cuenta las condiciones que lo aumentan y la influencia de estos factores. Por otra parte, hay que considerar la variabilidad del método y recordar que el BNP es más variable que el NT- proBNP. Es más importante la capacidad de los péptidos natriuréticos para descartar insuficiencia cardíaca que para confirmarla. Valores por debajo de un valor de corte bajo básicamente descartan la presencia de insuficiencia cardíaca, con un valor predictivo negativo muy alto. En cambio, valores por encima del valor de corte usado para incluir pacientes aumentan la probabilidad de que el paciente tenga insuficiencia cardíaca. Pero el valor predictivo positivo es siempre inferior al negativo, de manera que la utilidad fundamental de los péptidos tiene que ver con descartar la presencia de insuficiencia cardíaca. La capacidad pronóstica de los péptidos varía según el escenario. No es lo mismo un valor determinado de BNP en un varón joven de 40 años que en una mujer adelgazada de 80 años. Por último, se debe tener cuidado con la interpretación adecuada. Otros biomarcadores Otros biomarcadores pueden ser considerados en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Las troponinas son empleadas fundamentalmente en el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Sin embargo, tienen un rol también en la evaluación diagnóstica del paciente con insuficiencia cardíaca. La elevación sostenida de troponinas implica daño miocárdico persistente, por activación neurohormonal, activación inflamatoria o isquemia crónica. Así, esta elevación de las troponinas tiene valor pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca. La galectina es un biomarcador relacionado con la actividad de los fibroblastos. Su elevación presupone la presencia de más fibrosis intersticial. Por otra parte, el receptor soluble sST2 está aumentado cuando hay mayor elevación inflamatoria, ya que, básicamente, su génesis tiene que ver con la elevación de los niveles de interleucina 6. Se vincula con los fenómenos de hipertrofia ventricular. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 18  Por su parte, la procalcitonina es un biomarcador que puede estar elevado en el contexto de la insuficiencia cardíaca, si bien su utilidad fundamental tiene que ver con el diagnóstico de neumopatías. La copeptina es un biomarcador que expresa mayor formación o génesis de hormona antidiurética. Por último, la proadrenomedulina es un biomarcador de la familia de los péptidos natriuréticos. Vale la pena señalar que, con excepción de las troponinas, ninguno de los otros biomarcadores mencionados ha demostrado mejorar mucho la capacidad diagnóstica y pronóstica respecto de la medición de los péptidos natriuréticos. Por esta razón, son estos últimos los que continúan siendo utilizados en la evaluación de la insuficiencia cardíaca. ESTUDIOS ESPECÍFICOS Ecocardiograma Respecto a las imágenes en el contexto de la insuficiencia cardíaca, sin duda el estudio fundamental a llevar a cabo es el ecocardiograma. Este es un estudio que no debe faltar en la evaluación de ningún paciente con insuficiencia cardíaca. La utilidad del ecocardiograma es mucha. En principio, permite definir datos vinculados con la estructura ventricular (diámetro, volúmenes y espesores del ventrículo izquierdo). De esta manera, se podrá saber si se está en presencia de una cardiopatía con volúmenes disminuidos, como sucede en la cardiopatía restrictiva, o aumentados, como sucede en la cardiopatía dilatada. Al mismo tiempo, se sabrá si hay o no atrofia ventricular y si esta es concéntrica o excéntrica. Es muy importante el ecocardiograma para definir la geometría ventricular. El ventrículo normalmente es elíptico. Cuando aumenta el grado de insuficiencia cardíaca y cae la fracción de eyección, en virtud del fenómeno de remodelado, tiende a pasar a una forma esférica. Ventrículos esféricos están vinculados a peor fracción de eyección, a disminución de la capacidad de esfuerzo y a peor pronóstico. El ecocardiograma permitirá definir la fracción de acortamiento cuando se consideran los diámetros ventriculares, el diámetro sistólico sobre el diámetro de fin de diástole y la fracción de eyección cuando se considera la relación entre el volumen sistólico y el volumen de fin de diástole. La fracción de eyección es el marcador pronóstico más potente en el contexto de la insuficiencia cardíaca y vale la pena recordar que, justamente, se divide a los pacientes según su fracción de eyección: pacientes con fracción de eyección reducida, en rango medio o preservada. Así, la fracción de eyección es un parámetro universalmente utilizado a la hora de diagnosticar y clasificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca, así como a la hora de valorar las diferentes intervenciones que se emplearán y el pronóstico de los pacientes. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 19  También el ecocardiograma permite definir si el paciente tiene trastornos de motilidad. En un paciente con fracción de eyección preservada o rango medio es muy factible que aparezca un ventrículo hipertrófico que no presente trastornos de motilidad, mientras que en los pacientes con cardiopatía dilatada, el trastorno de motilidad, por definición, está presente. Esos trastornos de motilidad pueden ser globales o segmentarios. La presencia de trastornos segmentarios de motilidad, sobre todo cuando corresponden al territorio de una arteria coronaria, orienta hacia la etiología isquémica, mientras que un trastorno global de la motilidad puede hacer pensar, en realidad, en una cardiopatía dilatada de etiología no isquémica. Cuando hay disincronía en el contexto de bloqueo de rama izquierda, esto es, cuando está retarda la motilidad del segmento posterolateral del ventrículo izquierdo, es un dato fuerte a favor de la colocación de un resincronizador si la fracción de eyección está reducida. Si bien se afirmó que la fracción de eyección es el parámetro universalmente empleado, hay que recordar que la fracción de eyección no es expresión de contractilidad, sino que tiene que ver con las condiciones de carga. Frente a una disminución de la poscarga, la fracción de eyección puede aumentar y, por el contrario, disminuir si aumenta la poscarga, sin que esto signifique que la contractilidad ha aumentado o disminuido, respectivamente. Una determinación a la que se presta cada vez más atención es al strain o deformación parietal, la capacidad de acortamiento o deformación longitudinal de la fibra miocárdica. Entonces, en presencia, incluso de fracción de eyección normal, puede que el strain esté disminuido. Esto es un fuerte predictor de caída de la fracción de eyección y tiene valor pronóstico independiente. Más allá de los parámetros vinculados con la contractilidad, el ecocardiograma es fundamental para evaluar la función diastólica, en la relación E/A, la relación E/e’ y en el tiempo de desaceleración de la onda E. Con respecto a la relación E/A, la patente de relajación tendrá alteración de la relajación cuando la relación E/A sea menor de 1. Será seudonormal cuando se encuentre entre 1 y 2, y será restrictiva cuando sea mayor de 2. Cuanto más alterada esté la patente de relajación, más altas serán las presiones de llenado. Sobre la relación E/e’, se entiende que valores menores de 8 remiten a presiones de llenado bajas, valores mayores de 15 tienen que ver con presiones de llenado elevadas y valores entre 8 y 15 son variables y deben interpretarse en contexto y recurrir, además, a otros parámetros como el ecocardiograma u otros estudios. El tiempo de desaceleración de la onda E, cuando es corto, expresa justamente una patente de llenado más restrictiva. También el ecocardiograma servirá para valorar las aurículas y ver si estas son de tamaño normal o aumentado. En general, un incremento del tamaño auricular tiene que ver con un aumento de las presiones de llenados. Una aurícula izquierda dilatada expresa disfunción diastólica de larga data o elevación de las presiones de llenado de larga data. Solamente en el contexto de una estenosis mitral se consigue una aurícula izquierda dilatada en presencia de presiones de llenado ventriculares que pueden ser normales. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 20  El ecocardiograma permitirá definir la anatomía valvular, la función de diferentes válvulas y la presencia de una enfermedad valvular que sea la etiología de la insuficiencia cardíaca. También se podrá definir con el eco-Doppler las presiones pulmonares y evaluar, entonces, si hay hipertensión pulmonar. El ecocardiograma también sirve para definir la presencia de congestión por el hallazgo de cometas pulmonares, que son la expresión ecográfica en el tórax de las líneas B de Kerley, de manera que son los cometas pulmonares un indicio muy fuerte de congestión pulmonar. Por último, se valorará el ventrículo derecho. Hay que recordar que, en presencia de disfunción ventricular izquierda, la asociación con disfunción ventricular derecha empeora el pronóstico. También se valorará la vena cava inferior. Se considera que cuando está dilatada, mayor de 25 mm, y cuando hay disminución del tamaño de la vena cava inferior, que es inferior al 50%, cuando hay un colapso inferior al 50%, hay fuerte congestión sistémica. Por el contrario, una vena cava inferior de tamaño normal que colapsa adecuadamente con la inspiración al 50%, prácticamente excluye la posibilidad de congestión sistémica. Por último, se valorará el pericardio. Se debe verificar si hay derrame pericárdico, engrosamiento o calcificación. Eventualmente, se podrá hacer frente a la suposición de una miocardiopatía restrictiva, al diagnóstico de pericarditis restrictiva. Otras prestaciones En determinadas situaciones se podrá recurrir a prestaciones específicas del ecocardiograma. El ecocardiograma transesofágico sirve para definir la estructura y la función de la válvula mitral o aórtica y, básicamente, para demostrar o no la presencia de trombosis en la orejuela de la aurícula izquierda si se está planeando una cardioversión eléctrica. El Doppler tisular tiene que ver con definición la función diastólica. Permite evaluar la presencia de disincronía y determinar la relación primaria, así como alteraciones en el strain o deformación parietal. El ecocardiograma tridimensional es el gold standard para definir la fracción de eyección. Por otra parte, presta servicio cuando se trata de definir estructura y función vascular. El ecocardiograma estrés puede llevarse a cabo en reposo o en esfuerzo o con dobutamina. El ecocardiograma estrés reposo y esfuerzo sirve, básicamente, para evocar isquemia, mientras que el ecocardiograma con dobutamina es útil a la hora de definir isquemia, pero también cuando se trata de demostrar la presencia de viabilidad, específicamente una respuesta bifásica con mejoría de la función ventricular con dosis baja de dobutamina y empeoramiento de la motilidad con dosis alta. Justamente, son los criterios más sensibles y específicos para definir viabilidad en el contexto de un estudio ecocardiográfico. Resonancia magnética En los últimos años ha cobrado cada vez más importancia la realización de resonancia magnética nuclear. Este estudio permite básicamente evaluar una serie de criterios. En principio, es el gold standard junto con el ecocardiograma tridimensional para la definición de volúmenes ventriculares y fracción de eyección. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 21  Por tanto, cuando lo que se está buscando es una definición muy precisa de la fracción de eyección, por ejemplo, si se quiere indicar un cardiodesfibrilador, la resonancia magnética es un estudio al que se puede recurrir. Por otra parte, permite definir la etiología de la cardiopatía, dado que hay hallazgos específicos que tienen que ver con la presencia de isquemia y, por el contrario, con la cardiopatía dilatada de etiología no coronaria. La resonancia magnética también es un estudio gold standard para la definición de viabilidad. En este sentido, cobra importancia fundamental el estudio de resonancia que busca el realce tardío con gadolinio, que es una sustancia de contraste que se distribuye por el espacio extracelular, pero no penetra en el interior de la célula, de manera que es un fuerte marcador de fibrosis miocárdica. El territorio no viable se tiñe con gadolinio y adquiere una coloración blanquecina frente al miocardio normal, que tiene color negro. De esta manera, cuando se tienen espesores disminuidos, y sobre todo cuando haya realce tardío con gadolinio, que se extienda a lo largo de todo el espesor de la pared miocárdica, se podrá suponer ausencia de viabilidad. Por último, la resonancia magnética tiene patrones característicos en diferentes cardiopatías, por lo que sirve para una aproximación diagnóstica. Por ejemplo, en el caso de la etiología isquémica, el realce tardío es fundamentalmente subendocárdico por ser, justamente, el subendocardio la región que sufre primero la isquemia. Sin embargo, cuando ha habido necrosis transmural, el realce tardío cubre todo el espesor de la pared miocárdica. En el caso de las cardiopatías dilatadas de etiología no coronaria, lo que predomina es un realce parcheado intramiocárdico. En el caso de la amileidosis, hay una distribución característica del subendocardio que excede el territorio de una arteria determinada. En el caso de la cardiopatía dilatada que se da en el contexto del tako-tsubo, hay ausencia del realce tardío. Por el contrario, cuando la miocardiopatía dilatada se debe a una miocarditis, hay realce que puede darse en el intramiocardio y en el subepicardio también y hay, igualmente, patrones característicos para otras cardiopatías, como la hipertrófica o la sarcoidosis. Cada vez más la resonancia magnética se emplea en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Sin duda, lo que limita su utilización a pleno es el costo, el hecho de que, en presencia de un aclaramiento de creatinina disminuido, la utilización de gadolinio aumenta notablemente el riesgo de patología fibrogénica, como por ejemplo la fibrosis retroperitoneal de origen nefrogénico, y el hecho de que hay pacientes que tienen claustrofobia y en los que es más difícil llevar a cabo el estudio. Medicina nuclear Otros estudios a los que se recurre son los vinculados con la medicina nuclear. El estudio de perfusión con metoxi- isobutil-isonitrilo (MIBI), marcado con tecnecio 99, es útil porque permite definir la presencia de defectos fijos, en este caso necrosis, o de defectos transitorios o reversibles, en este caso isquemia. Por otra parte, ayuda a definir la fracción de eyección, aun cuando el gold standard sean el ecocardiograma tridimensional y la resonancia magnética. El estudio de tomografía por emisión de positrones (TEP) es sumamente valioso a la hora de definir viabilidad. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 22  Básicamente, se emplean compuestos marcados con amonio 13 para definir perfusión y fluorodesoxiglucosa con flúor 18 para marcar el metabolismo de los hidratos de carbono. En los pacientes en los que hay viabilidad en un determinado territorio, se demuestra deterioro de la contracción. Paralelamente, se puede ver una perfusión que está conservada, mientras que el metabolismo de los hidratos de carbono está aumentado. Justamente este missmatch entre la perfusión conservada o disminuida y el metabolismo de los hidratos de carbono aumentados refiere la presencia de tejido hibernado, mientras que la coincidencia, el match, entre una perfusión disminuida y un metabolismo disminuido orienta claramente hacia territorios en los que se ha perdido viabilidad. Por último, se puede recurrir a la medicina nuclear para definir la enervación simpática. En los estudios en los que se utiliza metaiodobenzoguadinina, se puede definir la densidad de enervación simpática. La misma está disminuida en las zonas enervadas y una disminución de la enervación simpática tiene que ver con zonas de necrosis, mientras que un exceso de enervación simpática puede señalar un riesgo incrementado de arritmia ventricular. Determinación de capacidad funcional Más allá de todos estos estudios que fueron mencionados, que tienen que ver con la estructura miocárdica, se puede definir la capacidad funcional. Cabe recordar que la insuficiencia cardíaca es una entidad caracterizada por la disminución de la capacidad de esfuerzo. Esta capacidad de esfuerzo puede ser evaluada de forma máxima, con el test cardiopulmonar, que consiste en realizar un esfuerzo utilizando una mascarilla por medio de la cual se respira contra una mezcla de gases. Se puede definir el consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico a medida que aumenta el esfuerzo. Se define entonces: → Consumo de O2 máximo. → Umbral anaeróbico, el punto a partir del cual el metabolismo empieza a ser eminentemente anaerobio. → Pulso de oxígeno, el consumo de O2 máximo dividido entre la frecuencia cardíaca. → Relación entre la ventilación máxima y la producción de anhídrido carbónico y el comportamiento hemodinámico. El test cardiopulmonar con determinación del consumo de O2 es la forma de objetivar la capacidad de esfuerzo. Se pueden definir tres grupos de pacientes: → Menos de 10 ml/kg/min de consumo de O 2 son pacientes con un cuadro de insuficiencia cardíaca avanzada y, de hecho, este valor se ha implementado como criterio para indicar trasplante cardíaco. → Entre 10 y 18 ml/kg/min son pacientes intermedios. → Por encima de 18 ml/kg/min son pacientes con muy buena capacidad funcional. A la hora de definir valores de consumo de O2 normales o disminuidos para cada grupo, se dirá que el consumo de O2 es, en general, 2 ml/kg/min menor en las mujeres que en los hombres. A medida que se envejece, hay una disminución anual de 0,3-0,5 ml/kg/min y hay una serie de factores que influyen en el valor que se puede alcanzar, entre los cuales desempeñan un papel fundamental los betabloqueantes. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 23  Es interesante señalar que, si bien con betabloqueantes disminuye el consumo de O2 máximo, por cuanto no se puede aumentar significativamente la frecuencia cardíaca, los pacientes tratados con betabloqueantes tienen mejor pronóstico. Entonces, en el contexto de los pacientes no tratados con betabloqueantes, se puede considerar un valor de 14 ml/kg/min como aquello que diferencia el buen pronóstico del malo, y en los pacientes tratados con betabloqueantes ese valor disminuye a 12 ml/kg/min. La realización del test cardiopulmonar tiene que ver con determinar la capacidad máxima de esfuerzo y existe una forma de determinar la capacidad submáxima que es la caminata de 6 minutos. En el test cardiopulmonar, los pacientes son sometidos a un protocolo en el que se incrementa gradualmente la carga, ya que se busca justamente el esfuerzo máximo. Cuando lo que se realiza es una caminata de 6 minutos, los pacientes pueden caminar por un corredor metrado de 35 metros durante 6 minutos a la velocidad que deseen, e incluso pueden detenerse durante la prueba. Esta prueba que mide la capacidad submáxima y la capacidad pronóstica de la caminata de 6 minutos termina igualando la del test cardiopulmonar. Se considera valor de corte en una caminata de 6 minutos entre 300 y 350 metros caminados en dicho lapso. La gran ventaja de la caminata de 6 minutos es que es un test económico y fácil de realizar, aun cuando no se disponga de instalaciones costosas. Por el contrario, el test cardiopulmonar tiene sus costos y es, en realidad, poco utilizado en la práctica cotidiana. Otros estudios Ocasionalmente, se recurre a otros estudios en la evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca. El ecocardiograma Holter de 24 horas permite definir la variabilidad de la frecuencia cardíaca, que depende de la relación entre tono simpático y parasimpático. Así, una variabilidad de la frecuencia cardíaca conservada plantea una relación adecuada entre ambos sistemas, mientras que en los pacientes en los que la gravedad del cuadro es mayor y el tono simpático es más elevado, la variabilidad de la frecuencia cardíaca está reducida. Pero la utilidad fundamental del ecocardiograma Holter es definir la presencia de arritmia ventricular, ya que esta tiene valor pronóstico, fundamentalmente cuando se habla de sístoles extraventriculares numerosas, cuando hay fenómenos repetitivos, como duplas, tripletas o episodios de taquicardia ventricular. Por su parte, se recurre a la coronariografía solamente en algunas situaciones, cuando el paciente tiene angina e insuficiencia cardíaca, cuando hay un test evocador de isquemia que es positivo. En general, se recurre a ella para definir la etiología isquémica de los pacientes o en aquellos en los que dicha etiología ya es conocida cuando se está pensando en realizar un procedimiento invasivo, angioplastiocirugía, porque el test evocador ha demostrado isquemia significativa. Por último, está la biopsia endomiocárdica. Se utiliza frecuentemente para evaluar la presencia de rechazo en los pacientes que han recibido un trasplante. También se emplea para definir etiología, fundamentalmente en casos de miocarditis o en enfermedades infiltrativas. Lo cierto es que, a partir del desarrollo de la resonancia magnética, se recurre cada vez menos a la biopsia endomiocárdica. Cuando esta se lleva a cabo, es menester realizar estudios inmunohistoquímicos. Ya no basta con la microscopia óptica tradicional. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 24  CONSIDERACIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA Anteriormente se han presentado los distintos estudios diagnósticos que se llevan a cabo en los pacientes de insuficiencia cardíaca. A continuación, se presenta la manera en que los integra la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) (tabla 7). Tabla 7. Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre los estudios diagnósticos. (AA: antagonistas de aldosterona; ARA: antagonista del receptor de la angiotensina; BCRD: bloqueo completo de rama derecha; BNP: péptido natriurético tipo B; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IC: insuficiencia cardíaca; INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; LDL: lipoproteína de baja densidad; TSH: hormona tiroestimulante) Como se puede observar en la tabla, en el consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) de 2016, se ve que gran parte de los estudios diagnósticos (anamnesis, examen físico, valoración clínica, electro, placa de tórax, análisis de laboratorio, serología para Chagas, determinación de función renal, etc.) tienen una indicación clase 1. Pero la fuerza de la evidencia es C. Esto implica que su realización depende, básicamente, del consenso de expertos. No hay estudios aleatorizados que justifiquen la realización de este tipo de estudios, pero, por supuesto, se llevan a cabo en todos los pacientes. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 25  Con respecto a los biomarcadores, diferentes sociedades científicas proponen su utilización extensa para hacer diagnóstico, para el valor pronóstico y respuesta al tratamiento, mientras que la SAC considera que estos estudios solamente se deberían llevar a cabo en pacientes en los cuales hay dudas sobre el diagnóstico, la gravedad y el pronóstico. El ecocardiograma Doppler cardíaco es un estudio habitual, con indicación de clase 1, pero su fuerza de evidencia es B. Quiere decir que hay más evidencia de la utilidad en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Por su parte, la resonancia magnética cardíaca es un estudio de indicación secundaria, un estudio no con la indicación imperiosa que tiene el ecocardiograma, pero sí con indicación bastante fuerte y también con fuerza de evidencia B. Tabla 8. Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre los estudios diagnósticos. (IC: insuficiencia cardíaca; PEG: prueba de ejercicio; PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único). Por otra parte, para la SAC los test evocadores de isquemia (tabla 8) están indicados, con una fuerza de 2A, a fin de descartar enfermedad coronaria o evaluar isquemia y/o viabilidad en pacientes que se supone con probabilidad de ser revascularizados. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 26  La coronariografía tiene una indicación clara en los pacientes con angina de pecho o con evidencia en extensos territorios de isquemia y/o viabilidad y que son candidatos a la revascularización. La indicación es menos fuerte en aquellos pacientes que no tienen angina de pecho, pero en los cuales se sospecha enfermedad coronaria, o que tienen en un test evocador de riesgo intermedio de isquemia. La indicación es aun de menos fuerza en los pacientes de etiología desconocida que pudiesen, eventualmente, beneficiarse de la revascularización. Por su parte, el cateterismo derecho tiene una fuerte indicación en los pacientes que son candidatos a trasplante cardíaco o a dispositivos de asistencia mecánica y la fuerza de indicación es algo menor en los pacientes con hipertensión pulmonar grave, en quienes se desea evaluar la reversibilidad antes de corregir una enfermedad valvular o una cardiopatía congénita, y menos aún en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en quienes se prueba terapia ajustada. Por último, la biopsia tiene una fuerza de indicación 2B y la fuerza de evidencia es C. Implica que reposa solamente en consenso para hacer un diagnóstico específico que pueda influir en la terapéutica o en pacientes en los que la insuficiencia cardíaca avanza rápidamente a pesar de un tratamiento adecuado. Figura 4. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 27  Finalmente, se presentan las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología con respecto a los test diagnósticos (figura 5). Ante un paciente en el que se sospecha de insuficiencia cardíaca, en principio habría que determinar cuál es la probabilidad de tener insuficiencia cardíaca. Ello reposa en la historia clínica, y acerca al diagnóstico la historia de coronariopatía, la historia de hipertensión arterial, el hecho de haber recibido fármacos cardiotóxicos, el uso de diuréticos o bien la presencia de ortopnea o disnea paroxística nocturna. También algunos datos del examen físico, como los rales, el edema bilateral, la auscultación de soplos, la presencia de ingurgitación yugular o bien el desplazamiento del choque de punta. Por último, cualquier anomalía del ecocardiograma puede ser considerada. Entre estos datos de la historia clínica, del examen físico y del ecocardiograma, si al menos uno de ellos está presente, se recurrirá a los péptidos natriuréticos y se utilizará un valor de corte de BNP de 35 g/ml o de NT-proBNP de 125 pg/ml. Si estos valores son superados en la medición del paciente, se irá entonces al ecocardiograma para confirmar la presencia de una cardiopatía estructural. Si ninguno de los datos del examen físico, del interrogatorio o del ecocardiograma están presente, o bien si habiendo alguno de ellos presente finalmente los valores de los péptidos natriuréticos son inferiores a 35 pg/ml para el BNP o 125 pg/ml para el NT-proBNP, la probabilidad de insuficiencia cardíaca es baja. Es decir, es poco probable que haya insuficiencia cardíaca y se considerarán otros diagnósticos. Lo mismo sucederá si el ecocardiograma finalmente es normal. También en este caso se descartará la presencia de insuficiencia cardíaca y se tendrá que pensar en otros diagnósticos. Si, por el contrario, el ecocardiograma confirma la presencia de algunas de las anomalías mencionadas, entonces habrá que considerar que el paciente puede tener insuficiencia cardíaca y determinar la etiología, así como también comenzar con el tratamiento adecuado. Si están presentes algunos de los datos de la historia clínica, del examen físico o del ecocardiograma y en el centro en el que se trabaja no se dispone de péptidos natriuréticos, se recurrirá directamente al ecocardiograma. Un ecocardiograma anormal acercará al diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Por el contrario, uno normal alejará de dicho diagnóstico. CONCLUSIONES En la presente clase se abordó la insuficiencia cardíaca, así como también las herramientas diagnósticas y consideraciones de la SAC. Se trata de una patología que no tiene una definición uniforme. Es un síndrome clínico complejo que necesita ser estudiado en profundidad para un diagnóstico y tratamiento adecuados. Por eso, es fundamental conocerlo, reconocer los síntomas, los signos y la importancia de cada estudio. También, se deben tener en cuenta las consideraciones de la SAC para poder realizar un abordaje adecuado ante la sospecha de insuficiencia cardíaca. CLASE 2 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 28  BIBLIOGRAFÍA Aljizeeri A, Sulaiman A, Alhulaimi N, Alsaileek A, Al-Mallah MH. Cardiac magnetic resonance imaging in heart failure: where the alphabet begins! Heart Fail Rev. 2017;22(4):385-99. Ahmad FS, Ning H, Rich JD, Yancy CW, Lloyd-Jones DM, Wilkins JT. Hypertension, Obesity, Diabetes, and Heart Failure-Free Survival: The Cardiovascular Disease Lifetime Risk Pooling Project. JACC Heart Fail. 2016;4(12):911-9. Área de Consensos y Normas. Consenso de Insuficiencia Cardíaca Crónica. Rev Argent Cardiol. 2016;84 (Suplemento 3). Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021. 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