La dépendance : état des lieux PDF

Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance Définition La dépendance se caractérise par l'impossibilité partielle ou totale pour une personne : d'effectuer sans aide les acti...

Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance Définition La dépendance se caractérise par l'impossibilité partielle ou totale pour une personne : d'effectuer sans aide les activités de de s'adapter à son environnement. la vie courante, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales, Ces restrictions peuvent être causées par des troubles du comportement et / ou des atteintes physiques. La notion de dépendance est utilisée pour qualifier la perte d’autonomie liée au grand âge. Elle se distingue en cela du handicap. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 6  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance Evaluation de la dépendance : Il n’y a pas de grille unique et harmonisée quant à l’évaluation de la dépendance. Cependant, 2 principaux outils sont utilisés : Une grille nationale Une classification selon les Actes dénommée AGGIR* de la Vie Quotidienne (AVQ*) CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 7  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance 1 La grille nationale AGGIR Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources Selon cet outil, les personnes âgées dépendantes sont classées selon 6 Groupes Iso-Ressources (GIR), en fonction de leur état et des aides à la personne dont elles ont besoin. Les GIR définissent un niveau de perte d'autonomie décroissant : ↘ Le GIR 1 correspond aux personnes âgées totalement dépendantes et nécessitant la présence indispensable et continue d’intervenants, ↘ Le GIR 6 correspond aux personnes âgées n'ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante. ▪ Elle est utilisée par l’Etat, notamment pour le versement de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA*) aux personnes dépendantes et la tarification des institutions. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 8  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance 1 La grille nationale AGGIR Répartition des GIR : GIR 1 GIR 2 GIR 3 Personnes âgées confinées au lit Personnes âgées confinées au lit Personnes âgées ayant conservé ou dans un fauteuil et dont les ou dans un fauteuil mais dont les leurs fonctions intellectuelles et fonctions intellectuelles sont fonctions intellectuelles ne sont partiellement leur capacité à se gravement altérées pas totalement altérées ou déplacer mais qui nécessitent personnes âgées dont les plusieurs fois par jour des aides fonctions mentales sont altérées pour leur autonomie corporelle mais qui ont gardé leur capacité de se déplacer GIR 4 GIR 5 GIR 6 Personnes âgées qui ne peuvent Personnes âgées qui assurent Personnes âgées qui n’ont pas se lever seules et ont besoin d’une seules leurs déplacements à perdu leur autonomie physique et aide pour la toilette et l’intérieur du logement, psychique mais qui n’ont pas l’habillage mais qui ont la s’alimentent et s’habillent seules. forcément une pleine autonomie capacité de se déplacer ou Elles ont en revanche besoin domestique ou sociale personnes âgées qui ont besoin d’une aide ponctuelle pour la d’une aide pour les activités toilette, la préparation des repas corporelles ainsi que les repas et le ménage CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 9  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance 2 La classification selon les AVQ Actes de la Vie Quotidienne Elle permet d’évaluer de manière objective les activités de la vie quotidienne. 4 AVQ sont pris en compte : S’alimenter Se laver S’habiller Se déplacer Chaque AVQ est défini par 2 fonctions. Pour qu’un AVQ soit reconnu impossible, toutes les fonctions de l’acte indiquées dans sa définition doivent être impossibles. L’état de dépendance totale correspond à l’impossibilité permanente d’effectuer au moins 3 des 4 AVQ. Cette classification est principalement utilisée par les professionnels de l’assurance pour évaluer le niveau de dépendance de leurs assurés. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 10  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.1. La notion de dépendance 2 La classification selon les AVQ Les variables de dépendance - capacité sans l’aide d’une tierce personne : De couper ses aliments ou de De porter les aliments à sa ET S’alimenter se servir à boire bouche et les avaler De se laver le haut du corps ET De se laver le bas du corps Se laver De mettre et retirer ses ET D’attacher ses vêtements vêtements S’habiller De se lever d’un lit ou d’une De se déplacer à l’intérieur du chaise et de se coucher ou de ET domicile Se déplacer s’asseoir CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 11  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.2. Quelques chiffres Selon une étude de la DREES* (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques), le nombre de bénéficiaires de l’APA doublerait entre 2010 et 2060. En effet, il passerait de 1,15million en 2010 à 2,3 millions en 2060. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 13  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.3. Les principales causes de dépendance Les maladies neurodégénératives : Elle constitue la principale cause de dépendance lourde des personnes âgées et le principal motif d’entrée en institution; elle Alzheimer touche 1 million de personnes. Associée à l’âge, elle frappe aussi les moins de 50 ans (près de 5%) et touche 272 000 personnes. Parkinson Chaque année sont enregistrés environ 130 000 cas en France. Plus de 1 sur 3 d’entre eux sont mortels et plus de 1 sur 3 laissent des séquelles sévères avec une invalidité permanente. AVC* AVC* = Accidents vasculaires cérébraux CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 15  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.4. Impacts du vieillissement de la population sur la dépendance A l’horizon 2050, la France métropolitaine compterait 74 millions d’habitants : ↘ Le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans devrait augmenter de plus de 10 millions entre 2000 et 2050 alors qu’il n’avait augmenté que de quelques 3 millions entre 1980 et 2000. ↘ Le nombre de personnes âgées de 85 ans et plus (le « 4ème âge ») passerait sur la même période (2000 à 2050) d’ 1,2 million de personnes à 4,8 millions, soit une augmentation de 3,6 millions de personnes. Le nombre de personnes âgées dépendantes devrait représenter 1,2 à 1,5 millions de personnes en 2040, soit une augmentation de 1,5%/an en moyenne. La hausse serait concentrée sur les personnes de 80 ans ou plus. La population dépendante sera en moyenne plus âgée qu’aujourd’hui : ↘82 ans pour les hommes (+3 ans), ↘88 ans pour les femmes (+2 ans). CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 17  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.4. Impacts du vieillissement de la population sur la dépendance Le scénario central des dernières projections démographiques de l’INSEE publiées fin 2010 indique qu’en 2060, un tiers de la population sera âgé de plus de 60 ans, contre seulement un quart aujourd’hui. Parmi ces personnes, la moitié aura 75 ans ou plus. La prise en charge de la dépendance liée au vieillissement s’annonce donc comme un enjeu majeur pour les politiques publiques. Cette augmentation du nombre de personnes dépendantes entraînera un accroissement des besoins et des coûts de prise en charge, tant pour les acteurs publics que pour les personnes âgées et leur famille. En effet, le coût annuel des dépenses sociales liées au vieillissement de la population française à l’horizon 2050 est évalué à 3,2 points du PIB. Le problème du financement de la dépendance constitue donc un enjeu crucial. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 18  Chapitre La dépendance : état des lieux 1 1.4. Impacts du vieillissement de la population sur la dépendance Vieillissement de la population, quels chiffres ? Source : DREES, 2020 « les chiffres clés de l’aide à l’autonomie CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 19  Chapitre Le financement de la dépendance 2 2.1. La dépense publique Les prestations et services que se voient proposer les personnes en situation de dépendance sont essentiellement financées par : L’assurance maladie : 11,4 milliards d’€, soit près de 60% de la dépense publique totale consacrée à la dépendance, L’APA, une prestation de compensation de la perte d’autonomie (Cf. § 2.2.l’APA): 6 milliards d’€. La CNSA* (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie) créée en 2004 et chargée de financer l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées: 3 milliards d’€, soit 16% de la dépense publique totale, L’état pour 2% à hauteur de 400 millions d’euros. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 21  Chapitre Le financement de la dépendance 2 2.2. L’APA APA Allocation Personnalisée d’Autonomie Une prestation en nature personnalisée répondant aux besoins particuliers de chaque allocataire. ▪ Elle a été mise en place en 2002 et s’adresse aux personnes âgées de 60 ans et plus, résidant à domicile ou en établissement, et confrontées à des situations de perte d’autonomie. ▪ Gérée par les départements, elle n’est pas soumise à condition de ressources, mais son calcul tient compte des revenus des bénéficiaires. ▪ Elle est modulée en fonction du taux de dépendance estimé selon la grille nationale AGGIR et des ressources des personnes dépendantes. Les quatre premiers groupes iso ressources (GIR 1 à 4) de cette grille ouvrent droit à l'APA. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 23  Chapitre Le financement de la dépendance 2 2.2. L’APA ▪ Répartition des aides sociales aux personnes âgées à domicile et en établissement : Source : CNSA, 2020 « les chiffres clés de l’aide à l’autonomie » Le montant moyen de l’allocation s’élève à : Par mois pour les personnes 517 € Par mois pour les personnes 550€ à domicile en établissement CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 24  Chapitre Le financement de la dépendance 2 2.3. Les aidants Financièrement, la loi oblige les descendants en ligne directe à subvenir aux besoins de leurs ascendants si nécessaire. Il s’agit de l’obligation alimentaire définie par l’article 208 du Code Civil, dans la limite des besoins du créancier (la personne dépendante) et des ressources du débiteur (défini dans ce cas comme l’aidant). La France compte 8,3 millions Dans 9 cas sur 10, l’aidant est un d’aidants, dont la plupart sont des membre de la famille de la femmes et l’âge moyen se situe personne dépendante. autour de 60 ans. Plus de 50% des aidants cohabitent avec la personne dépendante. Compte tenu des évolutions des modes de vie (décohabitation, divorces, mutations géographiques, etc.), le nombre d’aidants sera en recul dans les années à venir. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 26  Chapitre Le financement de la dépendance 2 2.4. Le coût de la dépendance Le coût moyen d’une personne dépendante En institution : A domicile : 2 500€/mois 2 200€/mois Ce coût peut aller jusqu’à 4 200 € en moyenne en cas de dépendance plus lourde. ▪ Le niveau de retraite moyen est de 1 528 euros/mois. ▪ Le montant moyen de l’APA est de 500€/mois. Sources : DREES INSEE CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 28  Chapitre Le financement de la dépendance 2 2.5. Les limites du système de financement actuel Les limites du système de financement ont attrait à : L’augmentation de la dépense publique, Le coût de la dépendance, La diminution à venir du nombre d’aidants, Les demandes d’aides (APA) en constante progression, Elles révèlent un réel problème de financement de la dépendance dans les années à venir. Le financement de la dépendance pourrait s’orienter vers un dispositif mixte : une prise en charge publique-privée. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 30  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.1. Un risque assurable ▪ La dépendance est un risque assurable. A l’inverse de la retraite ou encore de la santé, le risque de dépendance ne concerne pas l’ensemble de la population. Il est donc plus difficile de sensibiliser l’ensemble des Français à l’importance d’une telle couverture. ▪ Néanmoins, la souscription d’un contrat dépendance revêt un intérêt certain, aussi bien pour se protéger soi, que pour protéger ses proches. ▪ Il permet notamment de : S’assurer de pouvoir S’assurer de pouvoir léguer un Pouvoir se reposer sur des se maintenir à son patrimoine à ses proches spécialistes de la dépendance domicile, le maintien à domicile ou les solutions pour se simplifier la vie d’hébergement médicalisé ont un coût significatif qui peut conduire à liquider un patrimoine importance du volet de services proposé par durement constitué et voué à aider ses l’assureur qui prend tout son sens. descendants, Ainsi, le contrat dépendance peut donc être vu comme le moyen de préserver le cercle familial. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 32  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.2. Les acteurs Les contrats d’assurance dépendance sont proposés par 3 grands types d’acteurs : 1. les sociétés d’assurances (régies par le Code des assurances), 2. les mutuelles de santé (régies par le Code de la mutualité), 3. les institutions de prévoyance (régies par le Code de la sécurité sociale). CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 34  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.3. Nombre et profil des assurés La France compte près de 7,4 millions de personnes assurées. Les sociétés d’assurance couvrent 3 millions de personnes. Parmi elles : 54% correspondent à des contrats à garantie unique dépendance 20% à des contrats qui couplent la garantie dépendance à une autre garantie CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 36  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.4. Les caractéristiques des contrats Il existe principalement 2 types de contrats: LES CONTRATS DE PREVOYANCE Vs. LES CONTRATS D’ASSURANCE VIE AVEC OPTION DEPENDANCE Pour lesquels la dépendance est la La garantie principale est le décès garantie principale (contrats de ou l’épargne retraite; la risque), dépendance correspond à une garantie complémentaire à ce contrat (contrats d’épargne dépendance). Ces contrats peuvent être souscrits à titre: Collectif dans le cadre d’une Individuel entreprise ou d’un groupement mutualiste CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 38  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.5. Les garanties Les contrats d’assurance dépendance garantissent: soit la dépendance totale soit la dépendance totale et partielle o La définition des garanties diffère selon les critères auxquels les assureurs se réfèrent pour évaluer le niveau de dépendance : ↘ La grille modulaire contractuelle de chaque assureur, ↘ La grille nationale AGGIR, ↘ La perte d’autonomie par rapport aux actes de la vie quotidienne (AVQ). CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 40  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.5. Les garanties La dépendance totale: Elle se définit généralement comme l’impossibilité d’accomplir sans aide extérieure au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie quotidienne : s’alimenter, se laver, se déplacer et s’habiller. o Lorsqu’un état de dépendance totale ou lourde est reconnu, le versement de la rente s’effectue à hauteur de 100 % du montant prévu par le contrat. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 41  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.5. Les garanties La dépendance partielle: o La dépendance partielle est évaluée en fonction des critères définis par chaque contrat (par exemple: l’impossibilité d’effectuer 2 des 4 actes de la vie quotidienne seul, être positionné en GIR 3 ou 4). o Lorsque l’état de dépendance partielle est reconnu, le montant de la rente versée correspond à un pourcentage de la rente prévue en cas de dépendance totale (variable en fonction du degré de dépendance). A NOTER: Certains contrats couvrent désormais la dépendance légère par le versement d’une rente, ou dans la majorité des cas par le versement d’un capital. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 42  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.5. Les garanties Le délai de carence: o Les contrats dépendance comportent un délai de carence compris entre quelques jours et 1 an, pendant lequel la garantie reste sans effet. Si la dépendance survient pendant ce délai et qu’elle n’ouvre droit, au-delà de cette période, à aucune prestation, les cotisations déjà versées sont remboursées. o Le délai de carence ne s’applique pas en cas de dépendance d’origine accidentelle. Le délai de franchise: o Le délai de franchise, généralement fixé à 90 jours, commence à courir à compter de la reconnaissance de l’état de dépendance. Au terme de ce délai, la rente est versée à l’assuré. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 43  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.5. Les garanties Les prestations complémentaires: o La majorité des contrats dépendance proposent des services complémentaires, notamment un capital équipement, aidant à faire face aux coûts exceptionnels qu’engendre l’état de dépendance. Il est versé une seule fois et généralement sans avoir à fournir de justificatif. o En outre, ils prévoient la mise en place de services d’assistance: par exemple, orienter et aider l’assuré dépendant pour trouver un établissement adapté, mettre en place des services d’aide à domicile (aide ménagère, garde des animaux…), proposer un soutien psychologique, etc. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 44  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.6. Les conditions de souscription et de tarification L’âge de l’assuré au moment de la souscription conditionne les tarifs de l’assurance dépendance. o Plus l’assuré est âgé, plus la cotisation est élevée, le risque de perte d’autonomie devenant plus important. Ainsi, plus l’assuré cotise tôt et plus son tarif est bas. o Tous les contrats d’assurance dépendance comportent un âge limite qui varie selon l’assureur. Pour la majorité des contrats, l’âge limite de souscription se situe entre 74 et 77 ans. o L’assureur a la possibilité d’accepter ou de refuser d’assurer. C’est sur la base des informations réunies par le Médecin Conseil sur l’état de santé du souscripteur qu’il prend cette décision. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 46  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.7. Les cotisations Pour les contrats à garantie principale : ↘ La prime moyenne annuelle s’établit à 110 €, mais masque des disparités selon les acteurs et le type de contrat proposé. ↘ Pour les contrats à garantie unique dépendance, la cotisation annuelle par personne couverte est de 398 € en moyenne. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 48  Chapitre Les contrats d’assurance dépendance 3 3.8. Les prestations Les personnes dépendantes peuvent utiliser librement les prestations perçues. Elles leur permettent de financer une aide à domicile, un hébergement dans un établissement spécialisé, le réaménagement de leur logement, etc., et se cumulent avec l’APA. Pour les contrats à garantie principale : ↘ La rente versée aux personnes en état de dépendance est de 601 € en moyenne par mois. CASSII-M4L5_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 50 Préambule Face aux différentes mesures prises afin de réduire le déficit de la Sécurité Sociale et à l’augmentation continuelle des dépenses de santé, on observe une montée en puissance des organismes complémentaires. Marché de la santé prévoyance : 64,4Mds € de cotisations Santé Prévoyance collective Prévoyance individuelle Assurance emprunteur 52,6% 18,6% 13,9% 13,7% Source : baromètre 2020 de la santé-prévoyance, Facts & Figures CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 5  Chapitre Assurance maladie obligatoire et complémentaire 1 1.1. Leur articulation L’assurance maladie complémentaire fonctionne en complément de l’assurance maladie obligatoire (Sécurité Sociale). Elle peut être : Obligatoire Optionnelle sous forme de contrats groupe dans souscrite de façon volontaire et à titre individuel, par l’assuré auprès certaines entreprises ou types ou d’une compagnie ou mutuelle d’activités d’assurance Les bénéficiaires de la complémentaire santé peuvent être l’assuré ou la famille de l’assuré, suivant les garanties et le type de contrat souscrit. L’assureur pourra proposer plusieurs niveaux de prestations (ou barèmes de garanties + complémentaires) faisant varier le prix (ou prime) à payer par l’assuré. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse pas la totalité des actes ou du moins la totalité du montant. Ainsi, en général, pour des actes comme les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique ou encore les soins dentaires, l’assurance maladie complémentaire agit en complément de remboursement effectué par le régime général de la Sécurité Sociale. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 7  Chapitre Assurance maladie obligatoire et complémentaire 1 1.1. Leur articulation Répartition du remboursement des frais de santé par les différents organismes : Frais de santé Base de remboursement Dépassements d’honoraires Montant du remboursement de l’assurance maladie obligatoire Ticket modérateur (« sécurité sociale ») Assurance maladie La complémentaire La complémentaire L’assuré obligatoire santé santé (montant restant (en fonction des garanties) (en fonction des garanties) éventuellement à sa charge) Pour certains actes comme l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins ou encore des médicaments non remboursables, la complémentaire santé prend en charge l’ensemble du remboursement. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 8  Chapitre Les contrats responsables 2 2.1. Définition Qu’est ce qu’un contrat responsable ? contrat relatif à la complémentaire Cela signifie que certains de frais de santé remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. qui bénéficie d’aides fiscales et sociales Depuis 2015, tous les contrats mutuelle santé souscrits à à condition de respecter un cahier des titre collectif doivent respecter les charges précis obligations du « contrat responsable ». Dans quel objectif ? ▪ Il est mis en place afin d’inciter les assurés à avoir une attitude raisonnable concernant les dépenses de santé qu’ils engendrent. Les caractéristiques de ce contrat doivent se conformer au décret d’application du 18 novembre 2014. ▪ Auparavant, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher (minimum). De nos jours, des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires ont été instaurés. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 10  Chapitre Les contrats responsables 2 2.1. Définition L’ECHEANCIER DES CONTRATS SANTE RESPONSABLES 9 AOUT 2014 : Le cadre législatif 1 Les nouveaux critères des contrats santé responsables sont fixés par le décret du 18 novembre 2014. 1ER AVRIL 2015 : Entrée en vigueur des critères du décret de 2014 pour : - Les contrats collectifs à adhésion facultative (hors entreprise), 2 - Les contrats individuels, - Tout nouveau contrat santé postérieur au 1er avril 2015. PERIODE TRANSITOIRE : L’exception 3 Mise en œuvre des critères du décret pour les contrats collectifs à adhésion obligatoire. 31 DECEMBRE 2017 4 Entrée en vigueur des critères du décret de novembre 2014 pour tous les contrats collectifs institués par accord collectif. 29 MAI 2019 : Instruction émanant de la Direction de la Sécurité sociale 5 Précisions sur les dispositions à respecter par les contrats complémentaires Frais de santé pour bénéficier du cadre fiscal et social de faveur qui y est attaché. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 11  Chapitre Les contrats responsables 2 2.1. Définition Dans le cadre d’un contrat collectif responsable obligatoire : 1 2 L’entreprise bénéficie d’une La part de cotisation financée exonération des cotisations par le salarié est déductible de sociales pour la part qu’elle son revenu imposable dans la finance, dans la limite d’un limite d’un plafond. plafond, CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 12  Chapitre Les contrats responsables 2 2.1. Définition REFONTE DES CONTRATS RESPONSABLES Le 12 janvier 2019, un décret a modifié le cahier des charges des contrats de complémentaire santé responsables. Cette modification a pour origine la volonté du législateur de mettre en place un reste à charge zéro pour les dépenses d’optique et pour les prothèses dentaires et auditives. Elle impose aux contrats des assureurs complémentaires santé : de rembourser un panier de respecter des niveaux minimum minimum de soins et maximum de remboursement Ces mesures ont comme objectif d’encadrer et de limiter les dépenses de santé. L’ensemble des salariés sont couverts par une mutuelle, grâce à la mise en place de l’ANI* (Généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés). *Accord National Interprofessionnel CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 13  Chapitre Les contrats responsables 2 2.2. Les prestations et montants pris en charge Un contrat responsable doit prendre en charge : Au moins 35% Au moins 30% des prescriptions d’analyse Prise en des consultations chez le par le médecin traitant ou charge du médecin traitant ou correspondant contrat correspondant responsable Au moins 30% des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 15  Chapitre 2 Les contrats responsables 2.3. Les exclusions Un contrat responsable a interdiction de prendre en charge : 1. La majoration du ticket modérateur (TM) pour l'assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription préalable de ce dernier, Le ticket modérateur est une partie des 2. La majoration de la participation de l'assuré qui refuse dépenses de santé à un professionnel de santé d'accéder ou de compléter qui reste à la charge son dossier médical personnel, du patient après le 3. Les dépassements d'honoraires appliqués aux patients remboursement de l’assurance maladie, qui consultent, hors parcours de soin, un spécialiste conventionné – c’est-à-dire engagé à appliquer le tarif avant la déduction officiel. des participations forfaitaires, 4. La participation forfaitaire de 1€ à la charge de l'assuré, franchises médicales 5. Les franchises médicales de 0,50€ par boîte de ou forfait hospitalier à la charge de médicament et par acte paramédical et de 2€ par l’assuré. transport sanitaire (dans le cadre du plafond de 50€ annuel). CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 17  Chapitre 2 Les contrats responsables 2.4. Le cas des contrats non responsables Si le contrat ne répond pas à ces critères, il n’est donc pas qualifié comme étant « responsable » alors : Le contrat est assujetti à la taxe sur les conventions d'assurance L'assuré individuel qui pourrait y prétendre ne bénéficie pas de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé Dans le cadre des contrats collectifs, les entreprises et leurs salariés sont privés des avantages fiscaux et sociaux inhérents à ces contrats (couvertures collectives obligatoires) CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 19  Chapitre 3 Les conditions de souscription et de tarification 3.1. Les tarifs Les tarifs des assurances complémentaires santé dépendent de plusieurs facteurs : Age de l’assuré Etat de santé Domicile de de l’assuré l’assuré Il s’agit des facteurs influençant sur le prix des cotisations. En effet, certaines régions sont plus pauvres en médecins conventionnés. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 21  Chapitre 3 Les conditions de souscription et de tarification 3.2. Les délais d’attente ou de carence Certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assureur pendant une période décomptée à partir de la souscription : c’est le délai de carence. Cette période peut varier de : à Quelques jours 1 an Au cours de ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier de certains remboursements. Au sein d’un même contrat, ces délais peuvent varier en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. A noter Des délais de carence peuvent être appliqués par les mutuelles mais aussi par la Sécurité Sociale, sur certaines prestations. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 23  Chapitre 3 Les conditions de souscription et de tarification 3.3. L’évolution des garanties et des cotisations En cours de contrat, les assureurs ne peuvent : garanties ni réduire les garanties tarif en cours ni majorer le tarif Les contrats prévoient cependant un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d’un indice (par exemple : prix de la journée d’hospitalisation) NB: Indépendamment de ces ajustements annuels, les cotisations peuvent être révisées en raison d’un changement de tranche d’âge. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 25  Chapitre 4 Les garanties et les exclusions 4.1. Introduction à Quelques jours 1 an Selon les contrats proposés, les garanties de remboursement des frais de soins ou de biens médicaux varient en fonction des formules proposées par les assureurs. Ces formules peuvent varier et aller de : jusqu’au La seule prise en charge Remboursement total ou partiel du ticket modérateur des frais à la charge de l’assuré Après remboursement de la quote-part de l’assurance maladie Les évolutions des garanties de la complémentaire santé visent à améliorer l’accès et à encadrer les garanties des assurés. Basées sur la réforme des contrats responsables de 2015, elles instaurent des planchers et plafonds de remboursement, ainsi que le développement de réseaux de soins et de surcomplémentaires. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 27  Chapitre 4 Les garanties et les exclusions 4.1. Introduction à Quelques jours 1 an La couverture complémentaire santé pour les 65 ans et plus La Loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2016 a créé un dispositif permettant aux personnes âgées de 65 ans et plus de bénéficier d’un contrat de complémentaire santé labellisé. Ce label garantira le respect de niveaux de remboursements et de tarifs définis par décret. Plus simple Le contrat devra proposer 3 niveaux de garanties Plus encadré fixées par décret : Les prix, fixés au 1. Economique regard de l’âge de 2. Intermédiaire l’assuré, ne pourront 3. Supérieur excéder les seuils Les garanties doivent respecter ces contraintes définis par décret. tarifaires et le panier de soins de ces 3 niveaux. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 28  Chapitre 4 Les garanties et les exclusions 4.1. Introduction à Quelques jours 1 an La couverture santé pour les salariés Afin de : réduire les frais de santé des Français & permettre un meilleur accès aux soins Le gouvernement a mis en place un plan « 100 % santé » prévoyant que certains frais médicaux engagés par les salariés leur seront entièrement remboursés L’acquisition d’équipements d’optique et d’aides auditives ainsi que les frais de soins prothétiques dentaires devront ainsi être intégralement remboursés par la Sécurité sociale et leur complémentaire « frais de santé » financée par leur entreprise. Le remboursement intégral s’impose à compter : du 1er janvier 2020 du 1er janvier 2021 Pour l’optique et certains soins pour les aides auditives et prothétiques dentaires le reste du panier dentaire CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 29  Chapitre 4 Les garanties et les exclusions 4.2. Les garanties de frais de soins Les garanties de frais de soins permettent la prise en charge, plus ou moins étendue, des dépenses non remboursées par le régime obligatoire. Niveau III Différents niveaux de couvertures peuvent être proposés : Une couverture complète qui garantit Niveau II tout ou partie des dépassements Niveau I d’honoraires (150%, Une couverture plus 200% voire au-delà étendue qui va au- du tarif de convention La couverture dite delà des dépenses du régime « de base » : elle courantes et qui peut obligatoire), sans garantit le offrir de meilleurs toutefois excéder le remboursement du remboursements montant des frais ticket modérateur, notamment en cas réels justifiés par d’hospitalisation, l’assuré. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 31  Chapitre 4 Les garanties et les exclusions 4.2. Les garanties de frais de soins Fractionnement du Découpage de la base de Prise en charge selon les coût remboursement versions du contrat La complémentaire santé (Couverture complète) Dépassements Dépassements La complémentaire santé (Couverture plus étendue) DEPENSES La complémentaire santé REELLES Ticket modérateur (Version « basique du contrat ») Base de Franchise ou participation A la charge de l’assuré remboursement forfaitaire Montant du remboursement de L’assurance maladie l’assurance maladie obligatoire obligatoire (« sécurité sociale ») CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 32  Chapitre Les garanties et les exclusions 4 4.3 La garantie incapacité temporaire En cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, la garantie incapacité temporaire prévoit le paiement d’une indemnité journalière. Le montant de cette prime est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l’assuré. De manière générale, les indemnités journalières sont versées à l’expiration d’un délai légal : la franchise. Elle peut varier en fonction du type d’arrêt : accident ou maladie. Date d’effet du contrat « garantie incapacité temporaire » FRANCHISE INDEMNISATION Ce montant ne peut excéder la perte de revenus Arrêt de enregistrée par l’assuré après l’intervention des travail organismes sociaux. La durée maximale du versement s’étend le plus souvent sur 360 à 365 jours, mais elle peut aller jusqu’à 1 095 jours (soit 3 ans). CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 34  Chapitre 4 Les garanties et les exclusions 4.4. La garantie invalidité En cas d’invalidité permanente, totale ou partielle en conséquence d’un accident : Selon les dispositions du contrat, la garantie invalidité prévoit le versement : D’un capital OU D’une rente Le taux d’invalidité est fixé par un médecin expert désigné par la société d’assurance selon le barème de référence du contrat. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 36  Chapitre Les garanties et les exclusions 4 4.5. Les exclusions Les exclusions constituent l’ensemble des risques et leurs conséquences financières ne faisant pas l'objet d'une garantie dans un contrat d'assurance santé. La loi dicte que les exclusions doivent figurer en « caractères très apparents », cependant, cette notion étant subjective, il convient de bien lire les conditions d’exclusions dans le contrat proposé par la société d’assurance complémentaire santé. On distingue les exclusions : Pour les connaître il convient de lire Imposées par la Imposées par une attentivement les loi complémentaire santé Conditions Générales remises par l’assureur. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 38  Chapitre Les prestations 5 5.1. Les prestations complémentaires Des prestations complémentaires peuvent être proposées dans le cadre des assurances complémentaires santé. Ainsi, certains assureurs proposent des avantages supplémentaires, par exemple : ✓ Une prime de maternité, ✓ Un forfait de naissance, ✓ La prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire, ✓ Un forfait pour les cures thermales, ✓ Un forfait obsèques. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 40  Chapitre 5 Les prestations 5.2. L’assistance Les prestations d’assistance se développent de plus en plus au sein les contrats d’assurance complémentaire santé. Elle peut prendre diverses formes, par exemple : Une assistance Une plateforme Une aide La garde des téléphonique conseil santé ménagère enfants La garde des Le soutien Le rapatriement animaux scolaire CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 42  Chapitre 6 Les modes de règlement 6.1. Le mode de calcul du remboursement Les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif conventionnel fixé par la Sécurité Sociale. Selon les prestations et les types de contrats, les remboursements peuvent aller jusqu’à 300% du tarif conventionnel. Pour mieux comprendre le mécanisme de prise en charge, prenons un exemple chiffré. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 44  Chapitre 6 Les modes de règlement 6.1. Le mode de calcul du remboursement Monsieur Charles respecte le parcours de soins, et consulte un Exemple médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2), dont le tarif est de 50 € alors que le tarif conventionnel de la Sécurité Sociale et de 25 €. Son assurance complémentaire santé rembourse jusqu’à 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité Sociale. Tarif : 50€ Prise en charge : Complémentaire santé Assuré Sécurité sociale : Elle prend en charge 70% du tarif conventionnel 1€ 25€ (100%) – 18,5€ Participation forfaitaire non remboursée 70% X 25€ 6,5 € 25€ 17,5€ Dépassement d’honoraires CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 45  Chapitre 6 Les modes de règlement 6.1. Le mode de calcul du remboursement Voici un tableau récapitulatif, prenant comme exemple la Exemple même prestation mais à des taux de remboursement différents. Pourcentage du Tarif Conventionnel 100% 200% 300% Montant dépensé 50 € Tarif conventionnel de la Sécurité Sociale 25 € Somme remboursée par la Sécurité sociale 17,50 € Participation forfaitaire non remboursée (à 1€ la charge de l’assuré) Montant maximum remboursé par la 6,5 € 31,50 € 56,5 € complémentaire santé Restant à payer par l’assuré 26 € 1€ 0€ CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 46  Chapitre Les modes de règlement 6 6.2. Le tiers payant représente la dispense de l'avance de frais Le tiers payant des assurés chez les professionnels de santé. ▪ En effet, presque tous les assureurs offrent la possibilité de dispenser l’assuré de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère ensuite les fonds auprès de l’assureur. ▪ En règle générale, des conventions sont signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires, radiologue, etc...). Ces conventions permettent de dispenser l’assuré de l’avance des frais de soins laissés à sa charge par le régime obligatoire. ▪ Dans la pratique il est nécessaire pour l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurance. CASSII-M4L6_V092023 Document écrit par Prodemial Business School – Reproduction interdite 48