Literatuur - Ontwikkelingspsychopathologie PDF

Literatuur – Ontwikkelingspsychopathologie PSMOB-3 Hoofdstuk 1 – Introductie Vier vragen vormen de richtlijnen van dit boek: - Wat is er aan de hand? - Hoe is dit zo gekomen? - Wat kan eraan geda...

Literatuur – Ontwikkelingspsychopathologie PSMOB-3 Hoofdstuk 1 – Introductie Vier vragen vormen de richtlijnen van dit boek: - Wat is er aan de hand? - Hoe is dit zo gekomen? - Wat kan eraan gedaan worden? - Hoe zal het hem/haar verder vergaan? 1.1 Wat is ontwikkelingspsychopathologie? Psychopathologie is de wetenschap waarin psychische stoornissen worden bestudeerd. In de ontwikkelingspsychopathologie wordt het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen onderzocht. De ontwikkelings, oftewel het proces, staat centraal en is dus geen momentopname. Het is geen nieuwe wetenschap, maar een benadering waarin inzichten uit verschillende disciplines worden geïntegreerd. Psychopathologie ≠ psychiatrie. Bij psychopathologie wordt kennis verzameld over algemene kenmerken van psychische stoornissen. Bij psychiatrie wordt met name gekeken naar (de effecten van) hulpverlening bij psychische stoornissen. Gedrag(smogelijkheden) worden naarmate een kind ouder wordt veel complexer. De relatie tussen vroegere ervaringen en huidige ervaringen zijn het best vanuit een wisselwerking te begrijpen. Vroegere ervaringen bepalen hoe iemand zijn huidige ervaringen interpreteert, en ervaringen uit het heden beïnvloeden hoe mensen terugkijken op het verleden. En deze beïnvloeden huidige ervaringen dan mogelijk weer op een nieuwe manier. Het actuele gedrag van een kind is het gevolg van vroegere ervaringen en huidige eisen. Ontwikkelingsopgaven → een kind (of volwassene) moet in elke leeftijdsfase bepaalde opgaven volbrengen. Als dit niet lukt, wordt de kans op latere problemen groter. Psychische stoornis vrijwel altijd normale ontwikkeling die door bepaalde oorzaken mis is gelopen. Afwijkend gedrag/stoornissen zijn dynamisch, dus kunnen zich ook veranderend uiten over de levensloop. Gedrag kan in de ene leeftijdsfase ‘normaal’ en wenselijk zijn, en in de andere abnormaal en ongewenst. Op zowel het ontstaan als beloop van gedrag zijn meerdere factoren van invloed. Dit kunnen omgevingsinvloeden (gezin, school, leeftijdsgenoten, media, culturele/maatschappelijke normen en waarden) of persoonlijke invloeden (sekse, leeftijd, intelligentie en zelfbeeld). Tabel 1.1 – Pagina 30 1.3.4 Maatschappelijke en culturele invloeden op een stoornis Cultuur kan psychopathologie op twee manieren beïnvloeden: - Cultuur kan de kans op bepaald gedrag vergroten of verkleinen - Oordeel van volwassenen over gedrag van kinderen 1  1.3.5 Risico- & beschermingsfactoren Een risicofactor is een factor die een negatieve invloed heeft op de (normale) ontwikkeling van een kind. Een beschermingsfactor is een factor die risicofactoren geheel of gedeeltelijk tenietdoet. Er zijn vrijwel altijd meerdere risico- en beschermingsfactoren die en rol spelen bij een kind. Hoe meer risicofactoren er zijn, des te groter de kans op problematiek. Psychopathologie heeft nooit maar één oorzaak, het is altijd het resultaat van een wisselwerking tussen biologische en omgevingsfactoren. Hoofdstuk 2 – Classificatie, diagnostiek en epidemiologie Classificatiesystemen zijn systematische beschrijvingen van gedrag op basis van gedragskenmerken, met als doel gedrag in te delen. Zo kun je bepalen of er sprake is van een stoornis of om onderscheid te maken tussen stoornissen. Het vaststellen van een stoornis. Diagnostiek gaat een stapje verder → niet alleen gedragskenmerken, maar ook of een kind lijdt onder de problemen, behoefte heeft aan hulp/zorg, en wel/niet optimaal functioneert. Het verklaren van het ontstaan van een stoornis. Epidemiologisch onderzoek wil onderzoeken hoeveel kinderen een bepaald probleem(/stoornis) hebben. Ook kijken ze naar welke factoren die problematiek beïnvloeden. 2.2 Classificatie Classificatie is iets herkennen, er de juiste naam aan geven en het vervolgens indelen in een categorie. - Cultuur- en plaatsgebonden – Om te kunnen waarnemen wordt gebruik gemaakt van kennis van de waarnemer; die gebonden is aan de persoon en de tijd en cultuur waarin hij leeft. - Leren classificeren – De categorieën waarin we mensen indelen hebben we ooit geleerd. Dit leerproces is dynamisch en kan worden uitgebreid. - Mogelijkheid tot ordening – Classificatie biedt ordening, wat leidt tot beter begrip van verschillen en overeenkomsten. Zo kunnen we de wereld beter begrijpen. o Differentiaaldiagnose - Altijd afvragen of er een andere stoornis is die dezelfde symptomen kan veroorzaken en dus uitgesloten moet worden. - Classificatiesystemen – Met grote groepen stoornissen waar weer subgroepen onder vallen. DSM-5. Goede classificatie zorgt voor goede kennis over een groep. Het blijft wel een subjectief proces, ondanks dat het zo objectief mogelijk gemaakt wordt. Een nadeel van classificatie is stigmatisering en generalisering. 2.2.2 Categoriale benadering van classificatie: DSM De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is het belangrijkste systeem bij het classificeren van psychische stoornissen, maar is geen diagnostisch handboek. Men is het niet altijd eens met de criteria in de DSM, maar het heeft wel als voordeel dat alle deskundigen ‘dezelfde taal’ spreken. In de DSM staan psychische stoornissen, die gedefinieerd worden door de kenmerken (symptomen) te omschrijven. Deze symptomen zijn observeerbare gedragskenmerken of innerlijke kenmerken die door de persoon kenbaar gemaakt zijn. Symptomen zijn een beschrijving, en dus geen verklaring. Naast de kenmerken vermeldt de DSM ook aantal 2 symptomen, duur (termijn) en impact van symptomen (invloed op functioneren). Deze zeggen iets over de ernst van de stoornis. Er is kritiek op het categorische aspect van de DSM, aangezien dit impliceert dat stoornissen duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn en dat het om ‘ja-nee’ vragen gaat. Het is echter in de praktijk zo dat kinderen meer/minder last van problemen kunnen hebben. De klachten zijn vaak ook lastig te scharen onder één categorie. In DSM-5 wordt dit tegemoetgekomen door onderscheid te maken tussen een lichte, matige en ernstige stoornis (op basis van aantal symptomen). Als men meerdere stoornissen tegelijkertijd heeft, is er sprake van comorbiditeit. Bij kinderen is het extra lastig om probleemgedrag eenduidig te classificeren, omdat ze nog in ontwikkeling zijn en dus kernmerken van verschillende stoornissen kunnen hebben. Voornaamste kritiek van uit de ontwikkelingspsychopathologie op DSM → het houdt onvoldoende rekening met de ontwikkelingscontext. De context waarbinnen het gedrag plaatsvindt ‘bepaald’ of het gedrag ook als afwijkend beschreven kan worden, maar daar houdt DSM geen rekening mee. E.g., depressie bij een volwassen man (waar de DSM vaak vanuit gaat) is heel anders dan bij een meisje van 13. Ook houdt de DSM te weinig rekening met culturele context. 2.2.3. Dimensionale benadering van classificatie Dimensionaal werken → men tracht een bepaald kenmerk van een persoon te meten met testen en/of vragenlijsten en daar een cijfer aan te verbinden. Bekend voorbeeld van een dimensionale benadering is een intelligentietest, waarbij het IQ wordt vastgesteld. De behaalde scores worden wel in categorieën ingedeeld. De norm wordt gebaseerd op percentielscores. De meest gebruikte dimensionele classificatiesystemen zijn de Child Behaviour Checklist (Achenbach), waarbij onderscheidt tussen leeftijdscategorieën en sekse wordt gemaakt. Er zijn lijsten die kinderen zelf invullen, lijsten die ouders invullen en lijsten die onderwijzers/andere verzorgers invullen. 2.2.4 Vergelijking tussen categoriaal en dimensionaal classificeren De Child Behaviour Checklist (CBCL) sluit beter aan bij de ontwikkelingspsychopathologie dan de DSM. Achenbach heeft een aantal argumenten die pleiten voor de vragenlijstmethode. 1. Ontwikkeling kind - Het sluit beter aan bij de praktijk van snel wisselende en verder ontwikkelende vaardigheden (talig, cognitief, sociaal) bij kinderen. Soms voldoet een kind wel aan de criteria voor psychische problematiek en soms niet, de CBCL kan deze verandering beter in kaart brengen dan DSM. 2. Normscores - Er zijn voor psychische stoornissen geen harde criteria te geven (symptomen waaraan moet worden voldaan), terwijl de DSM daar wel vanuit gaat. Bij CBCL kunnen de scores vergeleken worden met kinderen van dezelfde leeftijd en sekse, en zijn normen geformuleerd waaraan een kind moet voldoen voor een bepaalde stoornis. 3. Verschillende informanten - In de DSM staat niet wie moet beoordelen of een persoon aan een stoornis lijdt, maar in de praktijk is dit de hulpverlener. Sterke kant van CBCL is dat vragenlijsten ontwikkeld zijn voor verschillende informaten. Deze drie bronnen (kind, ouder, leerkracht) kunnen gecombineerd worden. De DSM-5 heeft ook voordelen, t.o.v. de CBCL: 3  1. Communicatie - De DSM wordt over hele wereld gebruikt, waardoor hulpverleners allemaal ‘dezelfde taal’ spreken. CBCL werkt met normen die in elk land verschillend zijn. 2. Zeldzame stoornissen - CBCL werkt vooral voor veelvoorkomende stoornissen met veel symptomen. Zeldzame stoornissen met één symptoom kunnen beter opgespoord worden door DSM. Tabel 2.5 – Voor- en nadelen van DSM-IV en CBCL 2.3 Diagnostiek Diagnostiek → Hoe is de stoornis ontstaan en waarom gaat het niet over? Een diagnose is een (poging tot) het verklaren en begrijpen van wat de hulpverlener waarneemt bij een uniek kind. Er wordt beroep gedaan op (wetenschappelijke) kennis en inzichten. Als het is gelukt om een probleem bij een kind te classificeren, kan de hulpverlener een begin maken met het diagnosticeren aan de hand van drie waarom-vragen: - Waarom heeft dit kind deze klachten op dit moment gekregen en waarom niet bij wijze van spreken een halfjaar geleden? o Wat is er in de ontwikkeling van een kind gebeurd, of waarom wordt er nu aan de bel getrokken? Recente gebeurtenissen, mogelijke toename van risicofactoren of afname van beschermingsfactoren. - Waarom heeft het kind juist deze problemen met deze klachten ontwikkeld en niet bijvoorbeeld andere klachten, zoals een angststoornis of een eetstoornis? o Uitzoeken van de functie die de specifieke stoornis eventueel vervult - Waarom heeft dit kind psychische problemen en bijvoorbeeld brusjes niet? Zijn er nog meer leden van het gezin die psychische problemen hebben? (Rol van kind binnen gezin) o Gezinsfunctioneren onderzoeken, wordt hieronder verder op ingegaan… Het gezin De ontwikkeling van (jonge) kinderen wordt in hoge mate beïnvloed door het gezinsfunctioneren, en andersom. Je kunt dus interactie tussen gezinsfunctioneren en problematiek bij een kind vaststellen, maar ook de sterke kanten van gezinsfunctioneren. Het is ook belangrijk om het mee te nemen bij beslissingen over aard van hulpverlening (e.g., alleen kind therapie, of ook gezin?). Tabel 2.6 – Verschillen tussen classificatie en diagnostiek 2.4 Diagnostische methoden en instrumenten 2.4.1 Vier diagnostische methoden Er zijn vier diagnostische methoden, die soms in elkaar over lopen: 1. Het diagnostisch gesprek – Het luisteren, stellen van vragen en observeren. Tijdens de eerste gesprekken wordt vaak een anamnese afgenomen, waarin de voorgeschiedenis van een stoornis in beeld wordt gebracht. Deze kunnen gaan over geschiedenis van probleem zelf (klacht- of probleemanamnese) of over het systeem waarin de hulpvrager functioneerd (gezinsanamnese). Als de hulpvrager zelf informatie verschaft is dit een autoanamnese of zelfanamnese. Als de informant iemand anders is (e.g., leerkracht of ouder), noemen we dit een heteroanamnese. 4  a. Het vervolggesprek kan gaan in de vorm van een (diagnostisch) interview, waarbij gestandaardiseerde vragen worden gesteld. Vaak de Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC). 2. Observeren – Opzettelijk, doelgericht en systematisch waarnemen. Bijvoorbeeld bij het afnemen van een interview of test. Vaak participerende observatie, waarbij de hulpverlener zich bevindt op de plek waar ook de hulpvrager is en observeert tijdens zijn andere taken. 3. Psychodiagnostiek – Vragenlijsten, testen en beoordelingsschalen. a. Functietesten – Meten een bepaalde functie van een kind, bijvoorbeeld intelligentie. b. Zelfinvullijsten – Vragenlijsten waarmee bepaalde problematiek of psychisch kenmerk gemeten worden (e.g., depressie, personaliteit). c. Projectieve testen – Het aanbieden van onduidelijke stimuli waarbij gevraagd wordt te vertellen waaraan het kind moet denken (e.g., rorschachtest). Erg omstreden, wat je meet is vaak onduidelijk. 4. Lichamelijk onderzoek – Alleen een arts mag dit doen en het gebeurt vaak alleen in de psychiatrie bij volwassen. Maar ook bij kinderen soms nodig om fysieke oorzaken uit te sluiten of controleren op ongewenste effecten van medicatie. 2.4.2 Betrouwbaarheid en validiteit bij classificatie en diagnostiek Betrouwbaarheid is ook wel nauwkeurigheid. Stel een diagnose wordt onafhankelijk door drie deskundigen gesteld, is deze betrouwbaar. Hierin kun je nog twee aspecten onderscheiden, overeenstemming en standvastigheid: - Overeenstemming = Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid o Overeenkomst tussen de oordelen van verschillende onderzoekers/hulpverleners - Standvastigheid = Test-hertestbetrouwbaarheid o Het stabiel blijven van een uitspraak bij het verstrijken van een bepaalde tijd Een betrouwbare uitspraak hoeft nog niet valide te zijn. Het gaat hier om de (bruikbare) interpretatie van wat je hebt gemeten. Meet je wat je beoogt te meten en is dit resultaat de juiste afspiegeling van de werkelijkheid? 2.4.3 Betrouwbaarheid van informanten Verschillende informanten hebben een (verschillende) indruk en interpretatie van het gedrag van een kind. Vaak is de overeenstemming niet groot. Niet gek want kinderen kunnen verschillend gedrag tonen bij verschillende personen, en volwassenen verschillen in hun interpretaties (bijvoorbeeld door cultuur), en ook de context kan verschillend gedrag uitlokken. Adolescenten soms zelf beste informant, want ze kunnen dingen achterhouden voor ouders die ze wel aan hulpverlener vertellen (e.g., middelengebruik). Maar, alle informanten geven zinnige en bruikbare informatie. 2.5 Epidemiologie Kennis over wat we gezien de leeftijd van een kind ‘normaal’ of ‘abnormaal’ gedrag vinden, wordt binnen epidemiologisch onderzoek verzameld. Prevalentie en incidentie Prevalentie geeft een percentage van een populatie aan die een bepaalde stoornis heeft op een bepaald moment in de tijd. Bijvoorbeeld life(time)prevalentie, het percentage kinderen dat ooit 5 in hun leven een bepaalde stoornis heeft gehad. Jaar- of maandprevalentie is het percentage kinderen dat het afgelopen jaar/maand een stoornis heeft gehad. Puntprevalentie is het percentage kinderen dat op een bepaald moment een stoornis heeft. Incidentie is het aantal nieuwe ziektegevallen in een bepaalde periode. Groepen en subgroepen Om uitspraak over prevalentie te doen, moeten de stoornis en groep omschreven zijn. De belangrijkste referentiegroep (normgroep) zijn alle kinderen en jeugdigen uit het land waarin het onderzoek is verricht. Er kunnen ook (sub)groepen worden vergeleken, dit is interessant omdat een verschil in prevalentie aanwijzingen kan leveren over de oorzaken van een stoornis. Voor sommige vormen van hulpverlening wordt door de verzekering een officiële DSM-diagnose vereist, ook sommige speciale scholen eisen zo’n diagnose. Deze praktijk heeft er wellicht toe bijgedragen dat er de laatste jaren een inflatie is van het aantal officiële diagnoses van psychische stoornissen. Hoofdstuk 3 – Theorieën over ontwikkeling Ontwikkelingspsychopathologie maakt gebruik van een viertal uitgangspunten: 1. De ontwikkeling van gedrag moet begrepen worden vanuit het samenspel en de wisselwerking tussen de kenmerken van het kind en de context waarin het kind zich bevindt. 2. Gedrag kan in de loop van de ontwikkeling verschillende vormen aannamen en andere betekenissen krijgen. 3. Er zijn altijd meerdere factoren van invloed op ontwikkeling en gedrag. Dit komt tot uitdrukking in de theorie over risico- en beschermingsfactoren. 4. Elk kind is uniek. 3.2 De bio-ecologische systeemtheorie Eenzijdig redeneren Lineaire causaliteit is wanneer één factor aan gedrag voorafgaat, dus gebeurtenis/kenmerk A veroorzaakt gedrag/ontwikkeling B. Echter, redeneringen die van één oorzaak uitgaan, zijn meestal onjuist of onvolledig juist. Het biopsychosociale model laat zien dat gedrag beïnvloed wordt door biologische, psychologische en sociale factoren. Vaardigheden vaststellen in reële situaties In de ontwikkelingspsychopathologie wordt het bio-ecologische model van Bronfenbrenner gebruikt om rekening te houden op alle verschillende invloeden op gedrag. “Ecologie” duidt op het geloof van Bronfenbrenner dat gedrag van een kind alleen in zijn natuurlijke sociale context adequaat bestudeerd kan worden. Zes lagen Het eerste en belangrijkste uitgangspunt is dat gedrag altijd binnen meerdere contexten plaatsvindt. 1. Intrapersoonlijke kenmerken – Gedrags- en uiterlijke kenmerken van persoon zelf. Initieel erfelijk, maar liggen niet vast en worden op den duur beïnvloed door andere lagen. 2. Het microsysteem – Ontwikkeling van relaties tussen het kind en de personen uit diens directe omgeving. Kenmerkend is de face-to-face relatie. Bestaat uit twee of meer 6  personen, waarbij beiden ontwikkeling doormaken (ze beïnvloeden elkaar). Sprake van regelmatige interactie. 3. Het mesosysteem – Ontwikkeling van relaties tussen de verschillende microsystemen. Voorbeeld: kind krijgt slecht schoolrapport van leerkracht, die reactie van ouders over invulling van vrije tijd beïnvloeden. Het is belangrijk om te beseffen dat een opvoeder het kind zowel direct (via microsysteem) als indirect (via mesosysteem) beïnvloedt. 4. Het exosysteem – Meerdere maatschappelijke systemen waarvan het kind niet direct deel uitmaakt, maar die wel via de micro- en mesosystemen de ontwikkeling indirect beïnvloeden. Voorbeeld: vriendenkring of baan ouders, docentenvergadering op school. 5. Het macrosysteem – Systeemlaag zonder mensen, maar wel met wetten, instituties en de daarbij horende normen en waarden. 6. Het chronosysteem – Verwijst naar het feit dat ontwikkeling altijd plaatsvindt in de tijd. Verandering en continuïteit. Figuur 3.1 – Pagina 59 Uitgangspunten Er zijn enkele uitgangspunten van het bio-ecologische model: - Circulaire oorzaak- en gevolgredeneringen (GEEN lineaire causaliteit) - De context ontwikkelt zich mee - Subjectieve interpretatie o De kenmerken worden objectief beschreven, maar hoe ze het kind beïnvloeden is afhankelijk van hoe het ze interpreteert en waardeert. - Interne locus of control o Kind geeft actief vorm aan eigen ontwikkeling. Hoge interne locus of control betekent dat kind het idee heeft zelf veel invloed op zijn leven te hebben. - Directe en indirecte invloed van het exosysteem en het macrosysteem op de opvoeders o Op jonge leeftijd worden deze invloeden doorgegeven via de ouders - Synergie o Er is altijd sprake van meerdere factoren die invloed uitoefenen op de ontwikkeling van een kind, en dat deze elkaar kunnen versterken maar ook afremmen. 3.3 Ontwikkelingsopgaven Een tweede aanvullende manier om naar ontwikkeling van een kind te kijken is het centraal stellen van het algemene ontwikkelingsverloop van een individu. Dit kan aan de hand van de theorie over ontwikkelingsopgaven. 3.3.1 Vooronderstellingen bij de theorie over de ontwikkelingsopgaven Drie vooronderstellingen: 1. Bepaalde ontwikkelingsopgaven verschijnen in een bepaalde periode 2. Sommige opgaven zijn cultureel beïnvloed 3. Het wel of niet adequaat volbrengen van de opgaven is van invloed op het gedrag van een kind in een latere levensperiode. Nieuwe opgaven/ontwikkelingen bouwen voort op eerdere ontwikkelingen en zo wordt het gedrag steeds complexer. 7 Opvoeders kunnen het kind helpen dor het correct uitvoeren van opvoedingstaken. 3.3.2 Omschrijvingen van ontwikkelingsopgaven en opvoedingstaken Tabel 3.1 – Pagina 63 De opgaven zijn afhankelijk van leeftijd, sekse en staan in verband met lichamelijke en sociaal- emotionele ontwikkeling (maar ook cultuurspecifieke eisen spelen een rol!). 3.3.3 Extra ontwikkelingsopgaven Dit zijn ontwikkelingsopgaven die niet elk kind hoeft mee te maken, bijvoorbeeld omgaan met de nieuwe partner van gescheiden ouder of omgaan met verschillende culturen. 3.4 Risico- en beschermingsfactoren 3.4.1 Groeps- en individueel niveau Een risicofactor is een kenmerk dat de kans op een bepaalde stoornis vergroot; dit betekent niet dat het bij elk individu waar sprake is van de risicofactor de stoornis ook tot uiting zal komen. Beschermingsfactoren zijn factoren die, gegeven de aanwezigheid van een risico, samengaan met een verminderede kans op de stoornis. 3.4.2 Indeling van risicofactoren ‘Echte’ risicofactoren zijn factoren die vooraf aan de ontwikkeling van het probleemgedrag aanwezig zijn. Er zijn ook risicofactoren die een bestaand probleem in stand houden of verergeren. Dus drie factoren: oorzaak, uitvergroten en in stand houden. Een marker is een factor die statisch is. Iedereen met de marker behoort dan tot de risicogroep (e.g., sekse, laag geboortegewicht). Er is onderscheidt tossen kindfactoren, ouder- en gezinsfactoren en factoren van de (grotere) omgeving. 1. Risicofactoren op het niveau van het kind - Biologische factoren o Genetische aanleg speelt een rol, maar vaak wel onvoldoende om stoornis te veroorzaken. Met als uitzondering autismespectrumstoornis en (in mindere mate) ADHD, dyslexie, schizofrenie en bipolaire-stemmingsstoornissen. o Prenatale programmering – Door processen tijdens de zwangerschap (e.g., te veel/tekort aan voedingsstoffen, medicatie, stresshormonen) kunnen het lichaam en de hersenen van het kind zo “geprogrammeerd” worden dat de kans groot is dat het bepaalde stoornissen ontwikkeld op veel latere leeftijd. o Sekse - Gedragskenmerken o Temperament – Stabiele aspecten van een persoon (e.g., activiteit, ondernemendheid, nieuwgierigheid). Zelf geen risicofactor, maar wel in combinatie met opvoedingsvaardigheden van de ouders. o Hechting – Veilig of onveilig gehecht. - Ingrijpende gebeurtenissen – Een kenmerk van een kind (dat deze meemaakt en interpreteert) met overlap met ouder-/gezins- en omgevingskenmerken. o Overgangen tussen levensfasen kunnen ingrijpend zijn (e.g., start puberteit, verhuizing). o Langdurig gescheiden zijn van opvoeders o Mishandeling, verwaarlozing of misbruik 8  o Angstaanjagende gebeurtenissen/trauma’s (e.g., overlijden ouder, natuurramp). 2. Risicofactoren op het niveau van ouders en het gezin - Structurele kenmerken o Het hebben van een ouder met (ernstige) psychische problematiek – Niet door de stoornis van ouder zelf, maar het vergroot de kans dat ouders minder goed in staat zijn om hun opvoedkundige taken naar behoren uit te voeren. o Echtscheiding – Spanningen voor de scheiding (ruzie, geweld) meer invloed dan scheiding zelf. o Eenoudergezinnen – Grotere kans op stress, weinig geld dus opvoeding van het kind is lastiger. Belang van derde partij die ouder kan steunen. - Proceskenmerken – Opvoedingsgedrag of opvoedingsstijl. Twee dimensies: o Ouderlijke warmte – Creëren van verzorgende, beschermende, geruststellende omgeving. Ouder is sensitief voor signalen en behoeften van het kind en emotioneel beschikbaar. o Ouderlijke controle – Het bieden van structuur, leren regels na te leven, gehoorzaamheid stimuleren en weten wat het kind doet en waar het is. o Gezinsklimaat – Risicofactoren: ▪ Kluwengezinnen – Leden zijn overmatig betrokken en laten elkaar niet los ▪ Loszandgezinnen – Tekort aan betrokkenheid, ieder lid gaat zijn eigen gang en neemt geen verantwoordelijkheid binnen gezin4 - Figuur 3.2 – Pagina 69 hihi 3. Risicofactoren op het niveau van de omgeving - Omstandigheden van het gezin waarin het kind opgroeit o Sociaal-economische status (SES) – Lagere SES gaat samen met verhoogd risico op psychische problemen. - Succesvol volgen van een (school)opleiding – Belangrijke ontwikkelingsopgave, maar ook kan het een bron van stress zijn en wordt dan een risico factor. - Contacten/interacties met leeftijdsgenoten (peer group) – Risico als kind wordt afgewezen en gepest, maar kan ook probleemgedrag versterken zoals criminaliteit en middelenmisbruik. - Waarden en normen uit een cultuur Let op: risicofactoren hebben kans op veroorzaken van selffulfilling prophecy! Zowel kinderen als hun opvoeders kunnen zich ernaar gaan gedragen. 3.4.3 Indeling van beschermingsfactoren Over het algemeen kunnen risicofactoren die buiten het kind liggen, gecompenseerd worden door beschermingsfactoren die in het kind liggen, en andersom. Ook beschermingsfactoren kunnen ingedeeld worden in kindniveau, gezins- en ouderniveau en omgevingsniveau. Tabel 3.3 – Pagina 73. 9  3.4.4 Effecten van en invloeden op risico- en beschermingsfactoren Specifieke effecten Zijn er specifieke risicofactoren die wel kans hebben om de ene stoornis te veroorzaken, maar niet de andere? Weinig wetenschappelijk bewijs voor, behalve voor erfelijkheid van bepaalde stoornissen, specifieke prenatale programmering (foetal-alcohol syndrome), en bepaalde hechtingsorganisaties die doorgegeven kunnen worden aan kinderen. Risico- en beschermingsfactoren vooral aspecifiek, voor allerlei problematieken. Opeenhoping van factoren Meestal leidt een enkele risicofactor niet tot een stoornis. Als er sprake is van meerdere risicofactoren, kunnen deze elkaar versterken. Dit wordt dan niet verdubbeld of verdriedubbeld, maar verveelvoudigd! Dit geldt ook voor meerdere beschermingsfactoren. Maar onderzoek laat zien dat bij een opstapeling van meerdere risicofactoren het vrijwel onmogelijk is om al deze op te vangen met beschermingsfactoren. Risicofactoren blijken stabieler dan beschermingsfactoren. “Bad is stronger than good”. Effectversterkende processen en aspecten Drie processen hebben invloed op de impact van risico- en beschermingsfactoren: - Het moment in de ontwikkeling van het kind waarop de factor optreedt. Hoe eerder in de ontwikkeling, des te meer impact. - De duur en/of mate van blootstelling en de impact ervan. Dosis-respons relatie → Hoe hoger de dosis (duur of ernst), hoe groter het effect zal zijn. - Effect van de factor is afhankelijk van de leeftijd van het kind en de daarbij horende ontwikkelingsopgaven → sensitieve perioden. 3.5 Ontwikkelingstrajecten In een ontwikkelingstraject komen de drie invalshoeken samen: sociale systemen, ontwikkelingsopgaven en risico- en beschermingsfactoren. Het is een proces. Vroegere ervaringen zijn van invloed op de kwaliteit van later functioneren, en verschillende factoren interacteren. Mensen bereiken in hun ontwikkeling een hogere organisatie, en gedragsmogelijkheden worden complexer, doordat het bereiken van elk nieuw niveau wordt voortgebouwd op eerdere ervaringen en die worden geïntegreerd. Ontwikkeling is een uniek proces en is voor geen kind hetzelfde, het is een uniek proces. - Multifinaliteit – “Meerdere eindpunten”. Het verschijnsel dat kinderen die in hun ontwikkeling hetzelfde beginpunt hebben, niet hetzelfde ontwikkelingstraject en eindresultaat hoeven te vertonen. - Equifinaliteit – “Hetzelfde eindpunt”. Vanuit verschillende beginpunten en trajecten kan hetzelfde resultaat bereikt worden. Een ontwikkelingstraject ombuigen Als we weten welke gedragingen en processen op jonge leeftijd een ontwikkelingstraject voorspellen met grote kans op psychische problemen, kunnen we proberen deze te beïnvloeden en om te buigen. 10  3.6 Hulpverlening De inzichten uit dit hoofdstuk hebben duidelijke consequenties voor de hulpverleningspraktijk. 3.6.1 Classificatie en diagnostiek Naast het vaststellen van de problematiek, moet ook vastgesteld worden wat er binnen verschillende contexten plaatsvindt en hoe dit de problematiek van het kind beïnvloed en vice versa. Het langslopen van mogelijke risico- en beschermingsfactoren is onderdeel van de diagnostiek. 3.6.2 Preventie Vroegere ervaringen bepalen deels het functioneren op latere leeftijd, en is van belang voor het voorkomen en beperken van de problematiek. Preventie bij kinderen is op een aantal punten anders dan bij volwassenen. Ten eerste, staat de relatie tussen opvoeder (ouder, leerkracht, sociaal werker) en kind centraal. Ten tweede wordt de interventie anders ingericht, aangezien het kind nog in ontwikkeling is. Er zijn twee manieren om onderscheid te maken tussen preventies: - Primaire, secundaire en tertiaire preventie o Primair – Doel om het ontstaan van nieuwe stoornissen te verminderen (incidentie neemt af). Kijkt naar groepen kinderen. o Secundair – Interventie bij kinderen met lichte problemen (prevalentie neemt af). o Tertiair - Gericht op kinderen met stoornis, om te zorgen dat stoornis niet erger wordt. - Universele, selectieve en geïndiceerde preventie o Universeel – Gericht op een hele groep, zonder onderscheidt te maken. Vergroten van beschermingsfactoren en veerkracht bij kinderen. E.g., sociale vaardigheidstraining bij alle derdeklassers. o Selectief – Gericht op kinderen met hoger risico op bepaalde stoornis, maar bij wie er nog geen problemen zijn. o Geïndiceerd – Kinderen met milde symptomen, dus kinderen die een extreem hoog risico lopen op het ontwikkelen van een stoornis. 3.6.3 Behandeling Kies voor thuisbehandeling De meeste problemen van opgroeiende kinderen ontstaan in hun eigen bio-ecologische context (gezin, buurt, cultuur, godsdienst). Het beste is dan om kinderen in die context, en samen met zijn/haar context, te behandelen. Behandel zo vroeg mogelijk Op jonge leeftijd is ontwikkeling makkelijker bij te sturen dan op latere leeftijd. Dan zijn er ook nog minder ‘contexten’ waarin het kind behandeld moet worden (er is wellicht nog geen sprake van school, peergroup, sportclub). Dit maakt behandeling ingewikkelder en duurder. Behandel meerdere contexten Het samen behandelen van kind en zijn ouders werkt beter dan het kind en de ouders apart behandelen, en dat werkt op zijn beurt beter dan kind alleen. Bij oudere kinderen, e.v.t. ook leerkracht. De laatste jaren veel nieuwe interventies voor meerdere contexten (multisysteemtheorie bij gedragsstoornissen, multifunctionele gezinstherapie bij behandeling van middelenmisbruik). 11 Hoofdstuk 10 – Taal-, spraak- en leerstoornissen 10.1 Inleiding Taal en spraak zijn een robuuste eigenschappen, het is aangeboren en er moet veel misgaan wil een kind niet enige vorm van taal en spraak verwerven. 5 tot 10 uur per week taal horen is voldoende voor ontwikkeling. Bij verstoorde/vertraagde taalontwikkeling (spraak of schrift), heeft dit vrijwel altijd een negatieve invloed op andere ontwikkelingsaspecten (e.g. reguleren van emoties of aangaan van vriendschappen). 10.2 Normale ontwikkeling van taal, geletterdheid, leren en rekenen 10.2.1 Ontwikkeling van taal en geletterdheid De ontwikkeling van taal (luisteren en praten) en geletterdheid (lezen en schrijven) verschilt op drie aspecten. - Manier van verwerven – Gesproken taal wordt spelenderwijs en zonder moeite geleerd, voor geletterdheid is specifieke (schoolse) instructie nodig. - De volgorde – Taal wordt eerder ontwikkeld dan schrift. Taal tijdens eerste levensjaar, schrift in groep 3 (= leeftijd 6). - Sensitieve periode – Het verwerven van taal is verbonden aan sensitieve periode (geboorte tot begin puberteit). Geletterdheid heeft dit niet. 10.2.2 Verwerven van taal Eerst passieve, dan actieve taalbeheersing Passieve taalbeheersing is het horen en begrijpen en actieve taalbeheersing betreft het produceren van taal (gedachten uiten in woorden). Biologische, psychische en sociale invloeden - Biologisch – Aangeboren taalorgaan - Psychisch – Motivatie en cognitieve ontwikkeling - Sociaal – Stimulatie door ouders en school Vijf componenten Bij het verwerven van taal zijn vijf componenten te onderscheiden: - Fonologisch (klanken en klankcombinaties) – Een ‘foneem’ is een onderscheidbare klank, vaak leert een kind specifieke fonemen die passen bij hun moedertaal. Als volwassenen een nieuwe taal leren, blijven bepaalde fonemen lastig (e.g. /sch/ in het Nederlands). De ontwikkeling van taal begint hier. Eerst huilen, later kirren (vocaliseren) en nog weer later brabbelen. - Morfologisch (woorden) – Voordat een kind zijn eerste woordje zegt, herkent het al woorden → passieve woordenschat. Gemiddelde leeftijd eerste woordje is 12 maanden, maar sommige al op 8 maanden. Als kind met 18 maanden nog geen woordje heeft gezegd, is onderzoek gewenst, maar kan het ook gewoon een laatbloeier zijn. - Semantisch (betekenis) – Op een gegeven moment heeft een kind (passief) de relatie tussen woord en voorwerp geleerd. Vanaf ongeveer 2, hoeft een kind slechts één of twee keer een woord te horen om deze te leren. De woordenschat groeit vanaf dan heel snel. Deze groeispurt verhoudt zich tot cognitieve en motorische ontwikkeling: aangezien het kind meer begrijpt van zijn omgeving en de omgeving groter is geworden door de toegenomen motorische vaardigheid. 12  o Vooral in de periode dat een kind nog maar één woord gebruikt om iets uit te drukken, kan het woorden te specifiek gebruiken (onderbereik) of te breed (overbereik). Een veelgemaakte normale fout rond 2 jaar is het zelf construeren van woorden, bijvoorbeeld ‘woonauto’ voor de caravan. - Syntactisch (zinsbouw) – Eerste fase zijn een-woordzinnen, waarin een kind één woord gebruikt om iets te communiceren. Rond 18 maanden, beginnen kinderen twee woorden te combineren tot twee-woord zinnen. Rond 2 ontstaan drie-woord zinnen en vanaf daar gaat ontwikkeling snel. Rond 5 heeft het kind de meeste grammaticale regels verworven. - Pragmatisch (toepassing) – Non-verbale zaken zoals toonhoogte, gebaren, intonatie en luidheid die in een bepaalde situatie al of niet geoorloofd is, wachten op beurt tijdens gesprek, beleeft praten, weten in welke omstandigheden je wat mag zeggen en hoe je iets mag vragen. Dit is sterk cultureel gekleurd. - Zie tabel 10.1 – Pagina 236 De sensitieve periode Na de eerste 12 levensjaren, kost het moeite om een nieuwe taal te verwerven. Dit valt dan namelijk buiten de sensitieve periode. Vooral drie aspecten van taal worden beïnvloed door de sensitieve periode, het fonologische, morfologische en syntactische aspect. Beïnvloeden van taalontwikkeling De taalontwikkeling van een kind is te stimuleren, waarbij het kind zelf ook een rol speelt. - Talige interactie – Hoe meer talige interacties tussen opvoeders en kind tijdens de sensitieve periode, hoe meer het taalvermogen gestimuleerd wordt. - Babytalk of motherese – Zangerige hoge toon, gebruik van eenvoudige zinnen en woorden, vaak herhalen en langzame spraak sluiten beter aan bij beleving van het kind. Vervult ook een rol bij hechtingsprocessen. - Zangerig praten – Baby’s reageren eerder op muziek dan op gesproken taal. Motherese komt voor zonder enige instructie, over de hele wereld. - Gedeelde aandacht – De opvoeder verbindt aan het object van aandacht woorden. - Miscommunicaties – Deze doen zich altijd voor, maar dit is niet erg en kan zelfs nuttig zijn omdat het kind hiervan leert. Kind gaat hier rond 2 eigen rol in vervullen, in de beruchte ‘W-fase’. Waar is mama? Wie ben jij? Waarom moet ik fruit eten? - Betrekken bij echte gesprekken – Dit kan een goede voorbereiding zijn voor de wat ingewikkeldere ‘schooltaal’, waarin ook moeilijkere woorden door ouders worden gebruikt. 10.2.3 Verwerven van geletterdheid Technisch lezen De leeftijd van de verwerving van geletterdheid is cultuurgebonden. In Nederland begint het formele leesonderwijs in groep 3, en betreft het technisch lezen (i.e. leren van letters, koppelen van klanken aan meerdere letters, samenvoegen letters tot woord). Begrijpend lezen Dit wordt mogelijk als er een automatisering van het technisch lezen ontstaat, meestal groep 4/5. 13 Ontluikende geletterdheid De voorschoolse ontwikkeling van geletterdheid wordt ontluikende geletterdheid genoemd. Het bestaat uit vaardigheden, kennis en attitudes van het kind die voorlopers zijn van het gewone lezen en schrijven. Voorlezen kan de ontluikende geletterdheid beïnvloeden. Bij prentenboeken leert een kind al woorden aan plaatjes verbinden. Volgende boekjes kunnen simpele verhaalstructuren bevatten, maar er zijn altijd plaatjes. Door het kind hier actief bij te betrekken, wordt het steeds bekender met inhouden en structuren van verhaaltjes. Wat een kind leert tijdens het voorlezen kunnen we in een aantal aspecten ontleden: - Een kind verwerft een beginnend linguïstisch bewustzijn, het gaat nadenken over taal. Het leert wat een verhaal, een zinnetje en een woord is. Later leert een kind ook wat een foneem is, fonologisch bewustzijn. - Eerste aspecten van technisch lezen. - Eerste inzichten in conventies van gedrukte tekst, bijvoorbeeld dat tekst van links naar rechts gaat. - Gaat er vooral om hoe de ouder het verhaal voorleest, het betrekken van het kind door stellen van vragen is belangrijk. Verschillen in ontluikende geletterdheid Verschillen zijn vooral terug te voeren op sociale klasse en het opleidingsniveau van de ouders (SES). Het verschil tussen spellen en lezen Spellen is lastiger dan lezen. Lezen is herkenning het belangrijkste proces, bij spelling is dat productie. Door veel te lezen leert het kind nog niet spellen, andersom wel. 10.2.4 Ontwikkeling van rekenen Er is weinig bekend over de ontwikkeling van rekenen. Er is een gevoel voor verhoudingen bij baby’s en jonge kinderen, zoals groter en kleiner en meer en minder. Daarna komt het cijfergevoel, het verschil zien tussen groepen stippen van 16 en 32. Vanaf een jaar of 2, ontstaat het eerste tellen. Voordat ze naar school gaan, ontstaat vaak spontaan al het tellen met vingers. Het leren van de symbolen voor cijfers, begint met het schoolse leren, vaak vanaf groep 3. Er is, zover bekend, geen sensitieve periode. 10.2.5 Ontwikkeling van leren Baby’s komen ‘geprogrammeerd’ op de wereld om direct te kunnen en willen leren. Het brede leren kan gestimuleerd worden door ouders door sensitief en responsief te zijn naar het kind. Leren kunnen mensen hun hele leven, er is geen sensitieve periode. Leerproblemen en leerstoornissen uiten zich meestal voor het eerst tijdens het schoolse leren. 10.3 Taal-, spraak- en leerstoornissen In de VS zou 20% enig probleem hebben met gesproken en/of geschreven taal. Omdat het zo’n grote groep kinderen betreft is vroege vaststelling van de achterstand en oorzaak belangrijk, aangezien taalvaardigheden in hoge mate de ontwikkeling op andere gebieden beïnvloeden. Onderscheid tussen stoornis en probleem Problemen hebben betrekking op een achterstand in taal-, spraak- en leerontwikkelingen als gevolg op niet-specifieke oorzaken. In de DSM wordt specifiek gebruik voor een ‘stoornis’, maar 14 het onderscheid tussen probleem en stoornis is gradueel en dus geen harde grens te trekken. Men gaat bij een (leer)stoornissen uit van de volgende onderscheidende kenmerken: - Oorzaak ligt niet in opzettelijk gedrag of slechte kwaliteit van opvoeding - Problematiek is zeer duurzaam; het is blijvend, maar de scherpe kantjes kunnen eraf - De ernst van de problematiek is groot en hebben een grote negatieve invloed op andere ontwikkelingstaken Primaire en secundaire stoornissen Primaire stoornissen zijn de specifieke stoornissen die niet het gevolg zijn van een andere stoornis (en worden in deze paragraaf besproken). Secundaire stoornissen zijn stoornissen die veroorzaakt worden door andere psychische stoornissen. Bijvoorbeeld, kinderen met ASS gaan soms helemaal niet praten. 10.3.2 Indeling en criteria uit DSM-5 Taal-, spraak- en leerstoornissen worden geschaard onder de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. Taal- en spraakstoornissen worden communicatiestoornissen genoemd. Tabel 10.2 – Pagina 244 De DSM heeft twee of drie criteria bij de communicatiestoornissen: het leeftijdscriterium, het referentiecriterium en het discrepantiecriterium. Het leeftijdscriterium houdt in dat de symptomen van de stoornissen al herkenbaar moeten zijn in de vroege kindertijd, voor vierde of vijfde jaar. Het interferentiecriterium houdt in dat het beperkend moet zijn voor het kind, in (minstens één van) effectieve communicatie, sociale participatie of schoolsucces. Het discrepantie niveau houdt in dat het taalniveau niet past bij de leeftijd van het kind. Bij specifieke stoornissen veronderstelt men dat de oorzaak binnen het individu ligt. Vaak hoge mate van erfelijkheid. Bij achterstand kunnen vele oorzaken en rol spelen, zowel erfelijkheid als andere factoren zoals lage intelligentie, te geringe stimulatie in gezinssituatie, andere psychische stoornis of culturele factoren (als er thuis een andere taal wordt gesproken, noemen we dit blootstellingsachterstand). 10.3.3 Taalstoornis Men spreekt van een taalstoornis als bij het kind het taalniveau duidelijk achterloopt t.o.v. het intelligentieniveau (discrepantie) en als het sociale en schoolse functioneren wordt belemmerd (interferentie). Er kunnen hier een of meerdere van de vijf componenten belemmerd zijn. Ook valt hier het onderscheidt tussen passieve en actieve taalbeheersing te maken. We spreken van een receptieve taalstoornis wanneer een kind achterloopt in het begrijpen van de taal van anderen. Dit wordt echter vaak minder snel opgemerkt. Ook de actieve taalbeheersing kan gestoord zijn, expressieve taalstoornis. Het kind loopt dan achter in het verwoorden van gedachten en wensen. Het is het meest ernstig wanneer beide aspecten verstoord zijn. Een taalstoornis slaat dus vooral op begrip, productie en vervoegingen van woorden, en bij deze stoornissen is een ontoereikende woordenschat vaak een belangrijke factoren. 15  10.3.4 Leerstoornissen: dyslexie en dyscalculie Bij kinderen met een leerstoornis is erin verre weg de meeste gevallen sprake van vertraagd leren, het gaat om de discrepantie tussen wat school en maatschappij van een kind op een bepaalde leeftijd en bij een bepaalde intelligentie verwachten en wat het kind zelf laat zien. Dyslexie Dyslexie kan betrekking hebben op technisch lezen, spellen of beide. Het is een hardnekkig intrinsiek verschijnsel dat niet overgaat. De automatismen bij lezen en/of spellen ontbreken, het lukt vaak wel maar gaat erg langzaam. Er is veel bewijs dat dyslexie vooral te wijten is aan een niet goed functionerende fonologische verwerking. Het auditief proces waarbij het herkennen van klanken en ‘verklanken’ van letters en woorden niet verloopt zoals zou moeten. Mensen met dyslexie hebben moeite met het omzetten van letters/woorden naar klanken. Het tweede proces is visueel, het herkennen van letters is lastig. Het is lastig om p, b, d, en q van elkaar te onderscheiden. Ook hebben ze moeite met lettercombinaties die hetzelfde klinken te onderscheiden, bijvoorbeeld ‘ij’ en ‘ei’. Extra moeilijk is wanneer letters (vaak klinkers) op verschillende manieren wordt uitgesproken, zoals bij het woord ‘rekenles’ (klankonzuiverheid van een taal). Dyscalculie ‘Gebrek aan getal-gevoel’. De stoornis moet interfereren met schoolse vaardigheden, kind loopt ver achter op leeftijdsgenootjes en het is objectief vastgesteld met een gestandaardiseerde test. Moeite met verhoudingen en automatiseren. 10.3.5 Differentiaaldiagnose: waar lijkt het op? - Gehoorstoornissen - Algehele cognitieve ontwikkeling, verwaarlozing, achterstandssituatie, ASS Pas als deze zijn uitgesloten kan de hulverlener denken aan een taal- of spraakstoornis. Een stoornis waar apart gekeken naar moet worden is selectief mutisme. Dit viel vroeger ook onder een taalstoornis, maar nu onder de angststoornissen. Bij selectief mutisme is het kind taalvaardig, maar spreekt het niet in onbekende omgevingen of tegen onbekende mensen. 10.3.6 Comorbiditeit: waarmee gaat het vaak samen? Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering. Samenhang met elkaar als met andere stoornissen. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (zoals taal- en spraakstoornissen, maar ook ADHD, ASS en verstandelijke beperkingen) komen vaak samen voor. Vooral ADHD en leerstoornissen gaan vaak samen. 10.3.7 Prevalentie: hoe vaak komt het voor? De definities zijn vrij uitlopend, dus de prevalentiecijfers moeten met enige voorzichtigheid gehanteerd worden. Tabel 10.4 – P. 249 10.3.8 Verschillen tussen jongens en meisjes Bij jongens komt dyslexie iets vaker voor, maar verklaring is dat bij jongens vaker hulpverlening wordt gezocht bij meiden. Vaak worden jongens in die gevallen doorverwezen niet omdat ze dyslexie hebben, maar omdat het in combinatie met ander (storend) gedrag voorkomt. Dyscalculie komt bij jongens als bij meisjes even vaak voor. 16  10.4 Culturele en maatschappelijke invloeden - Tegelijk met taal verwerft een kind ook normen en waarden van een cultuur. Babytalk is aanwezig in Nederland, en laat zijn dat de baby een ‘gesprekspartner’ is. In culturen waar dit minder zo wordt gezien, is er ook minder baby talk. - Samen met je kind een boekje lezen is vooral een westerse gewoonte, in andere culturen is het vertellen van verhalen belangrijker. - Emigratie kan een rol spelen bij taalontwikkeling, en achterblijvende schoolprestaties. - Tweetaligheid heeft zowel voor- als nadelen, maar het is belangrijk dat de twee talen als even belangrijk worden gezien. - Hoe meer klankzuiver een taal is, hoe minder dyslexie er in een land voorkomt. 10.5 Risico- en beschermingsfactoren Tabel 10.5 – P. 252 Beschermingsfactoren - Niveau van kind – Hoge intelligentie, goede gezondheid, stressbestendigheid en een grote motivatie - Niveau van het gezin – ondersteunend en veilig gezinsklimaat, geletterd gezin, ouders die eventuele taal- en spraakstoornissen erkennen. - Niveau van de omgeving – Goede woonbuurt, positieve band met school en leerkracht, goed onderwijs 10.5.2 Taal-, spraak- en leerstoornissen als risico voor verdere ontwikkeling Hoe ernstiger de stoornis, hoe groter de kans op chroniciteit. Kinderen kunnen een aversie tegen het onderwijs ontwikkelen en school niet afmaken, en dit kan leiden tot latere werkloosheid, delinquentie en andere gedragsproblemen. Zulke processen versterken zichzelf constant. Hoofdstuk 11 – Zelfregulatie en de aandachtsdeficiënte-/ hyperactiviteitsstoornis (ADHD) 11.1 Inleiding ADHD is een externaliserende stoornis waar vooral de omgeving last van heeft. Kind heeft minder last van gedrag zelf, maar wel van de reacties op gedrag. Kinderen met ADHD hebben op meerdere gebieden een afwijkende ontwikkeling, maar dit hoofdstuk focust op het verwerven van zelfregulatie (of zelfcontrole) en executieve functies. 11.2 Normale ontwikkeling van zelfregulatie en executieve functies 11.2.1 Zelfregulatie Emotie-, gedrags- en aandachtsregulatie zijn met elkaar verweven. In een situatie die plotseling verandert, wordt ons gedrag eerst bepaald door de directe reactie, maar vervolgens zullen we onszelf reguleren. Pasgeborenen en jonge kinderen kunnen nog niet reguleren, maar wel een directe reactie kenbaar maken. Dit allereerste reactiesysteem, arousalsysteem, wordt in verband gebracht met het ontstaan van motivatie. In deze fase bieden ouders vaak ‘externe’ regulatie (e.g. troosten). 17 Vroege zelfregulatie In de eerste levensweken ontwikkeld zelfregulatie zich met name op twee gebieden: het verwerven van een dag-nachtritme en ‘gepast gebruik’ van huilen. Hoe makkelijk het kind zelfregulatie leert hangt af van eigen eigenschappen als de manier waarop de ouders sensitief en responsief reageren. 11.2.2 Emotieregulatie Emotieregulatie ken een snelle ontwikkeling in met name de eerste twee levensjaren. Rond twee kun je de eerste empathische vaardigheden waarnemen. Een kind van 4/5 jaar kan anticiperen op de emoties van anderen, zijn gedrag daarop afstemmen en eigen emoties onderdrukken en verstoppen. 11.2.3 Reguleren van gedrag en aandacht Reguleren van gedrag en aandacht verwerft het kind vanaf zijn geboorte stapsgewijs. Voorwaardelijk hiervoor is dat het kind relevante kenmerken uit zijn omgeving kan waarnemen, en kan anticiperen op gebeurtenissen die gaan komen en de wereld talig kunnen weergeven. Baby’s van zes weken oud kunnen al anticiperen op gebeurtenissen. Zelfcontrole Het kind leert zich te schikken naar een verzoek (gehoorzamen), kan een activiteit afremmen of uitstellen, en zijn eigen gedrag beoordelen om het op grond daarvan af te stemmen op de eisen van de omgeving. Zelfcontrole groeit snel tussen 1,5 en 2,5 jaar. Talige ontwikkeling, het kunnen maken van symbolische representatie, maakt het makkelijker voor het kind om te komen tot doelgericht gedrag en zelfcontrole. De ontwikkeling van regelgeleid gedrag Met het toenemen van cognitieve mogelijkheden krijgt een kind inzicht in regels die gedrag sturen en zal het zich minder laten leiden door directe consequenties, en meer door toekomstige consequenties van gedrag. Regelgeleid gedrag vertoont het kind aanvankelijk omdat de opvoeders de regels hebben gesteld en uitgelegd, vervolgens herhaalt het kind deze hardop (privé spraak). Dit ontwikkeld zich later tot niet meer uitgesproken innerlijke spraak. 11.2.4 Executieve functies Executieve functies (EF) zijn een aantal aan zelfregulatie verwante vaardigheden die nodig zijn bij het verrichten van bewust, opzettelijk (zelfgekozen) en doelgericht gedrag. EF worden in twee groepen ingedeeld: - Denkvaardigheden waarmee we doelen kiezen en oplossingen voor problemen bedenken o Planning – het vermogen om een plan te bedenken en zo een doel te bereiken. o Organisatie – het vermogen om een bepaald systeem te organiseren. o Timemanagement – In te schatten hoeveel tijd we hebben, hoe die in te delen en hoe we ons aan deadlines houden o Werkgeheugen – Vaardigheid om informatie actief te houden bij het uitvoeren van complexe taken o Metacognitie – Jezelf en de situatie te overzien en te bekijken hoe je een probleem aanpakt. Het gaat daarbij om zelfmonitoring en zelfevaluatie. - Vaardigheden waarmee we ons gedrag sturen of aanpassen om die doelen te bereiken. 18  o Reactie-inhibitie – Vermogen om na te denken voordat we iets doen o Emotieregulatie – Je emoties controleren om zo je gedrag te sturen o Volgehouden aandacht – Aandacht te blijven schenken aan de situatie/taak ondanks afleiding, vermoeidheid of verveling o Taakinitiatie – Vermogen om zonder dralen aan een taak te beginnen, op tijd en op efficiënte wijze o Flexibiliteit – Plannen aan te kunnen passen aan veranderde omstandigheden o Doelgericht doorzettingsvermogen – Vermogen een doel te formuleren, dat te realiseren en daarbij niet afgeleid te worden door andere behoeften die niet overeenstemmen met het doel. 11.2.5 Hersenontwikkeling EF nemen stapsgewijs toe in complexiteit en efficiëntie, en kinderen voeren ze niet altijd juist uit ondanks dat ze de functies wel beheersen. Kinderen zijn gevoeliger voor vermoeidheid, ziekte of spannende gebeurtenissen (e.g. sinterklaas) waardoor ze tijdelijk kunnen terugvallen naar een lager niveau. Frontale kwabben nog niet ontwikkeld. Het is zeker wel nuttig om goed te oefenen met het leren beheersen van executieve functies. 11.3 ADHD Artsen en psychiaters vinden dat ADHD te snel wordt gesteld en ook is er kritiek op de medicalisering van de stoornis → zorgen over enorm toegenomen voorschrijven van ADHD- medicatie. Echter, sommigen denken juist dat het onder gediagnostiseerd wordt. Vanaf de jaren 30 tot 50 werd gesproken van Minimal Brain Damage, waarvan de oorzaak een zuurstofgebrek bij geboorte en virusinfecties waardoor de hersenen zijn beschadigd, zou moeten zijn. In de jaren 70 werd de term hyperkinetisch syndroom voor de overbewegelijkheid van kinderen gangbaar. 11.3.2 Kenmerken van kinderen met ADHD Twee clusters - Aandachtstekort of onoplettendheid (ADD, DSM-5: overwegend onoplettend beeld) - Hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD, DSM-5: overwegend hyperactief-impulsief beeld) DSM-5 spreekt van gecombineerd beeld als in de afgelopen 6 maanden aan de criteria voor beide clusters is voldaan. De symptomen van ADHD worden vooral zichtbaar als er eisen aan het kind worden gesteld. Aandachtstekort Moeite met aandacht langdurig op eenzelfde bezigheid te richten. Ze kunnen wel hun aandacht richten en irrelevante bijkomstigheden negeren, maar die inspanning kunnen ze niet lang volhouden (vooral bij saaie taken). Ze hebben dus constant aansporingen en controle van anderen nodig. Een oorzaak hiervan zou verminderde gedragsinhibitie en EF kunnen zijn. Een andere oorzaak is dat kinderen met ADHD meer moeite hebben met het uitstellen van behoeftebevrediging. Als kinderen worden beloond met directe reinforcement verschillen kinderen met ADHD niet van ‘gewone’ kinderen. 19 Hyperactiviteit en impulsiviteit Overbewegelijkheid, niet kunnen stilzitten en snel reageren. Ze kunnen hun gedrag enigszins controleren, maar slaan vaak door als de situatie veranderd (e.g., na het spelen in de schoolpauze, zullen ze in de klas vaak doorspelen). Nadere uitwerking van de kenmerken - Moeite met opvolgen instructies – Instructies moeten frequenter en steviger gegeven worden dan bij kinderen zonder ADHD. Het gedrag van kinderen met ADHD wordt meer geleid door gebeurtenissen om hen heen dan door innerlijke of externe regels. - Ongelijkmatig patroon van werken – Ze kunnen soms goed werken en concentreren, maar soms lukt het niet. Hun werk zal vaak wisselend van kwaliteit zijn, afhankelijk van de wijzigende omstandigheden van de situatie. - Rondrennen en overal op klimmen – Ook nemen ze veel risico’s van door hun impulsiviteit kunnen ze niet goed gevaar inschatten. - Andere ontwikkeling van de zelfbeheersing – Innerlijke spraak lijkt bij kinderen met ADHD slechter te zijn ontwikkeld. Ze profiteren ook minder van ervaringen uit het verleden. Lijken onverschillig over toekomst en kunnen slecht plannen maken en zich hieraan houden. Moeite met gevoelens van feiten scheiden. - Positieve zelfwaardering en zelfoverschatting – Zelfconcept van kinderen met ADHD is over het algemeen positief. Ze overschatten de kwaliteit van hun eigen vaardigheden. Hoe dit komt is nog onduidelijk. Om ADHD te kunnen stellen moet aan de volgende vijf eisen worden voldaan: 1. Gedrag is vroeg gestart 2. Extreem afwijkende ontwikkeling 3. Meerdere situaties 4. Duidelijke beperking in de ontwikkeling 5. Diagnose gebaseerd op indruk van meerdere respondenten (ouders en leerkrachten) Subtypen Subtypen komen op verschillende leeftijden aan het licht; - Jonge leeftijd (voorschools) – Hyperactiviteit/Impulsiviteit - Pas als kind schoolse vaardigheden leert, gaan eventuele aandachtsproblemen opvallen - Gecombineerde type komt het meeste voor Symptomen kunnen afnemen of verdwijnen, de stoornis niet Tabel 11.4 – Pagina 272 Het is lastig te voorspellen welke jongeren met ADHD-symptomen ook echt ADHD zullen ontwikkelen. Aanbeveling: voorzichtig zijn met vaststellen ADHD op vroege leeftijd. Symptomen afhankelijk van situatie Symptomen bij ADHD zijn altijd situatie-afhankelijk, saaie opdrachten vergroten de kans op symptomen. Oftewel, hoe groter de eis, des te meer symptomen. Maar, bij moeilijke (leuke!) computerspelletjes kunnen ze zich vaak wel concentreren. Een logische neiging van opvoeders is om voor kinderen die zich snel laten afleiden een prikkelarme omgeving te creëren. Dit werkt averechts, aangezien ze dan zelf opzoek gaan naar situaties die hun prikkelen, wat ten koste gaat van concentratie. Betere studieresultaten worden 20 bereikt met kleurrijk, stimulerend en uitdagend lesmateriaal, of als ze veel persoonlijke aandacht krijgen. Vermoeidheid speelt ook belangrijke rol. Achtergrondgeluiden, zoals muziek, verbeteren de cognitieve prestaties bij kinderen met ADHD. 11.3.3 Differentiaaldiagnose: waar lijkt het op? - ASS (vooral lichte vormen) – Beide gevallen last van EF - Gedragsstoornissen (vooral ODD) – Beide last van EF - Bipolaire-stemmingsstoornis - Druk en lastig gedrag kenmerkend (manie) - Somatische oorzaken - Hyperactiviteit kan ook veroorzaakt worden door hersenbeschadiging 11.3.4 Comorbiditeit: waarmee gaat het vaak samen? Enkel ADHD is zeldzaam, en komt bij slechts 30% van de kinderen voor. - Gedragsstoornissen o Oppositionele-opstandige stoornis (ODD) – Kinderen vertonen ongewoon negatief, afwijzend, ongehoorzaam en vijandig gedrag naar ouders en leerkrachten. o Normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD, conduct disorder) – Waarbij kinderen schade toebrengen aan andere personen, eigendommen of rechten in vorm van diefstal, agressie en bedrog. - Internaliserende stoornissen - Alhoewel ADHD een externaliserende stoornis is, komt de combinatie met internaliserende stoornissen zoals angst- en stemmingsstoornissen veel voor. - Leerstoornissen - 20-25% van kinderen met ADHD lijdt aan een vorm van de specifieke leerstoornis (zoals dyslexie of dyscalculie). - Ticstoornissen - Gilles de la Tourette komt in 25-85% van kinderen met ADHD voor. Hoe ernstiger de ticstoornis, hoe groter de kan sop comorbide ADHD. - Slaapproblemen - Kinderen met ADHD kunnen zich meer verzetten tegen slaap en het kan langer duren voordat ze in slaap vallen. - Middelenmisbruik - Het grootste risico op middelenmisbruik is wanneer ADHD voorkomt met een andere stoornis, vooral gedrags- en stemmingsstoornissen. - Motorische problematiek – Problemen met fijne motoriek, zoals problemen met veters strikken of schrijven en de timing van motoriek (te laat springen of verkeerd vangen van een bal) komt vaak voor. Ook onhandigheid, zoals struikelen. 10.3.5 Prevalentie: hoe vaak komt het voor? Schatting: bij kinderen van 5-14 jaar heeft ongeveer 3-5% ADHD. Vroeger dacht men dat ADHD alleen in kindertijd en adolescentie voorkwam, en dat symptomen later ‘verbleken’, het washout effect. Nu weten we dat symptomen veranderen, maar dat ADHD niet over hoeft te gaan. 11.3.6 Verschillen tussen jongen en meisjes ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes, 3:1. Dit kan komen omdat jongens eerder door worden verwezen omdat storend gedrag bij hen meer opvalt, of dat bij meisjes vaker ADD voorkomt en deze minder opvalt. 21  11.4 Culturele en maatschappelijke invloeden 11.4.1 Culturele normen Hoewel ADHD waarschijnlijk overal even vaak voorkomt, wordt het in verschillende landen anders verklaart. In sommige landen wordt het opgevat als ongehoorzaamheid en onwil, die verklaren worden vanuit tekortschietende opvoedingspraktijken. Een vragenlijst voor prevalentie van ADH, de Child Behavior Checklist, is gebaseerd op Noord- Amerikaanse normen. Als deze op een andere bevolkingsgroep zou worden toegepast, wordt bij een onrealistisch grote groep ADHD vastgesteld. Sommige wetenschappers achten het aannemelijk dat culturele normen van invloed zin op het ontstaan van ADHD. 11.4.2 Wisselwerking tussen ouderlijk handelen en kindgedrag Het gedrag van kinderen met ADHD heeft grote invloed op het welzijn van opvoeders (ouders en leerkrachten), maar ook andersom. Kinderen met ADHD hebben over het algemeen een lagere Quality of Life. Bijna alle ondervraagde ouders (91%) maken zich zorgen en zijn vaak gespannen over hun kind met ADHD. 11.5 Risico- en beschermingsfactoren Tabel 11.5 – Pagina 281 Erfelijke voorbereiding is erg groot, als er binnen gezin een kind met ADHD is, is de kans 30-40% dat brusjes ook ADHD hebben. Beschermingsfactoren - Niveau van het gezin o Goede ondersteunende opvoeding → structuur, warmte, responsiviteit. - Niveau van de omgeving o Leerkrachten die betrokken zijn bij het kind en het leerproces ondersteunen. 11.5.2 ADHD als risico voor verdere ontwikkeling ADHD vergroot kans op meerdere probleemgebieden, vooral als het samengaat met andere stoornis. Ze stoppen eerder met hun opleiding. Impulsiviteit kan leiden tot starten met alcohol en drugs op eerdere leeftijd. Impulsief geld uitgeven. Eerder problemen op werk en wisselen vaak van baan. Hoofdstuk 8 – Autismespectrumstoornissen 8.1 Inleiding Bij autisme spreken we van een spectrum, omdat autisme op verschillende manieren en in verschillende gradaties tot uiting kan komen. Een stoornis is pervasief als het ‘allesdoordringend’ is, en dus allerlei ontwikkelingsgebieden en situaties beïnvloedt. ASS is erg breed, dit boek focust zich op het sociaal-cognitieve ontwikkelingsgebied (communicatie, sociale intelligentie). 22  8.2 De normale ontwikkeling van sociale interactie in de eerste vijf jaren Sociaal-emotionele ontwikkeling lijkt te zijn aangeboren, aangezien kinderen direct na geboorte een voorkeur hebben voor sociale stimuli (gezichten en stemmen). Sociale interacties tussen oudere persoon en kind zijn intrinsiek belonend. Oogcontact en gedeelde aandacht Oogcontact is al vroeg mogelijk, omdat opvoeder gezicht direct voor baby houdt. Later zal kind met ogen volgen waar de opvoeder kijkt, dit is de voorloper van joint attention die vanaf 6 maanden begint te ontwikkelen. Deze ontwikkeld in drie stadia: - Vanaf zes maanden, reageert kind op ‘verzoek’ voor gedeelde aandacht. Bijvoorbeeld, ze kijken waarnaar de volwassene wijst. - Vanaf één jaar, ontstaat de mogelijkheid voor een kind om zelf interactie te starten (bijvoorbeeld, pop aangeven). Dit is puur omdat het kind geniet van dit initiatief nemen. - Rond 1,5 jaar, kan het kind interactie starten om zo een behoefte te bevredigen. Herkennen en uiten van emoties Herkennen en uiten van emoties begint rond een halfjaar oud zijn. Vanaf twaalf maanden zal een kind hun gedrag afstemmen op de emotie van hun opvoeder. Einde van tweede levensjaar beginnen kinderen te praten over emoties (papa blij of papa lief). Sociale cognities Ze leren de sociale werkelijkheid (handelen van andere mensen) te begrijpen en voorspellen. Zelfherkenning ontstaat tussen tweede en derde verjaardag. Symbolisch spel Gerelateerd aan cognitieve en talige ontwikkeling. In het eerste levensjaar speelt met concrete voorwerpen en wordt het spel bepaald door kenmerken van voorwerp (bal rollen). In de loop van tweede levensjaar ontstaat het doen-alsofspel of zogenaamdspel. Kind ontwikkelt fantasie en het besef dat concrete objecten tijdens het spel iets anders kunnen betekenen. Nog later kunnen kinderen samen fantasiespelletjes, zoals vader-en-moedertje doen, waarbij ze oefenen zich in rollen te gedragen en leert dat andere mensen gedachten en gevoelens hebben. Theory of Mind Dit is een (persoonlijke) theorie over hoe je eigen geest en die van andere mensen functioneren. Dit vermogen ontwikkelt zich op een leeftijd tussen 3 en 5 jaar. ToM stelt een persoon in staat om aan menselijke wensen en verwachtingen te voldoen. Een 3-jarige weet wat een wens is, zijn in staat om eigen wensen te doen (ik wil een ijsje) maar zijn nog niet goed in staat te begrijpen dat andermans wensen anders kunnen zijn. Er is een ‘natuurlijke’ terugval van ToM-capaciteiten rond 6 à 6,5 jaar, waarna er weer een herstel optreedt. 8.5 Autismespectrumstoornissen Historische achtergrond In de vorige eeuw, stond autisme bekend als een symptoom van schizofrenie. In de jaren 40 werd autisme tweemaal beschreven (los van elkaar, Leo Kanner & Hans Asperger), en in beide werd het beschreven als een gebrek aan contact van het kind met de werkelijkheid. Veel van Kanner’s kenmerken worden nog gebruikt. Zijn grootste fout was de veronderstelling dat het 23 veroorzaakt werd door intellectueel maar ‘kille’ ouders → parent blaming: ouders eenzijdig de schuld geven van stoornis van kind. 8.3.2 Hoofdkenmerken van het gedrag Hulpverleners kunnen vanaf 1,5 a 2 jaar betrouwbaar en valide de diagnose ADD stellen. Helaas wordt het vaak veel later vastgesteld, terwijl vroege vaststelling van belang is voor succesvolle interventie. De ASS-symptomen kunnen worden ingedeeld in een triade, op kwalitatieve tekorten op de volgende gebieden: 1. Sociaal contact 2. Communicatie 3. Verbeeldingsvermogen Sociaal contact en sociale wederkerigheid Het onvermogen om op een normale manier sociaal contact te hebben met anderen, wordt gezien als het meest essentiële kenmerk van ASS. Baby’s met autisme geven vaak al geen teken van dat ze aandacht van anderen prettig vinden. Oogcontact is vaak afwijkend. Jonge kinderen lijken soms ook doof (e.g. reageren niet op naam). - Weinig vriendschappen tijdens schoolse fase. In adolescentie/jongvolwassenheid kan het zich uiten in niet weten hoe je iemand ‘versiert’, terwijl ze wel behoefte aan intimiteit hebben. - Mindblindness – Gebrek aan inzicht in andermans gevoelens en gedahcten. Gebrek aan ToM (20% van mensen met ASS ontwikkelt dit wel). - Geen gevoel voor persoonlijke grenzen – Bijvoorbeeld, te dicht op iemand staan of te ver. Communicatie en taal Meestal loopt taalontwikkeling achter bij mensen met ASS, maar de problemen kunnen verschillend zijn (taalproductie, taalreceptie, non-verbale communicatie of pragmatiek (toepassing van taal)). - Problemen met taalproductie – Vooral bij combinatie ASS en verstandelijke beperkingen. Sommige kinderen komen niet verder dan inhoudsloos napraten, papegaaien of echolalie. o Sommige kinderen kunnen wel zelfstandig taal produceren, maar op een gebrekkig niveau (e.g. woorden weglaten). o Sommige hebben normale taalproductie, maar hebben geen inzicht in pragmatische regels. Zij houden dan een hele verhandeling over een onderwerp waarin niemand geïnteresseerd is, of praten stijf en deftig. Ook social talk, waarbij het niet gaat om inhoud maar om het voeren van een gesprek, is lastig. - Problemen met taalreceptie – Verschillende niveaus van begrip van taal. Ongeacht dit niveau, hebben alle kinderen met ASS moeite met figuurlijke uitdrukkingen (nemen alles letterlijk). - Andere communicatieproblemen – Moeite met het kiezen van juiste intonatie en stemvolume. Moeite met afstemmen non-verbale op verbale communicatie. Verbeeldingsvermogen Symbolisch spel ontbreekt. Hun fantasie is niet of gebrekkig ontwikkeld. 24 Structuur, behoefte aan hetzelfde en verzet tegen verandering Vierde hoofdkenmerk → veel behoefte aan structuur, herhaling en vaste ritmen. - Herhalen van monotone eenvoudige handelingen – Bijvoorbeeld steeds met iets tikken, uren zand tussen vingers door laten glijden. Hand naar rituelen en patronen zijn enorm, en de kleinste verstoring daarvan kan angst of woede veroorzaken. - Weerstand tegen verandering – Moeite met overgang van ene naar andere activiteit. Als tijdstip waarop gegeten wordt veranderd, kan het patroon helemaal in de war raken. - Specifieke fascinaties – Kinderen met ASS kunnen gehecht raken aan knuffel of speelgoed (net als ‘normale’ kinderen), maar de felheid is groter en vermindert niet bij het ouder worden. Deze fascinatie kan ook een ‘waardeloos’ voorwerp (steentje, blad), speciaal muziekstukje, één scène uit een serie, een getal, kleur, voertuit of hobby betreffen. - Stereotype motorische bewegingen – Wapperen of fladderen met de armen en handen, hun hoofd heen en weer rollen of met de voeten wippen. Uiting van plezier of spannning. - Moeite met uitzonderingen op regels Overige kenmerken - Afwijkende reactie op zintuigelijke sensaties – Prikkels kunnen hun fascineren, onverschillig laten of juist erg storend zijn. - (Herkennen van) emoties – Zowel bij zichzelf als bij anderen. - Goed in details – Ze zien details die anderen vaak niet zien. Waarschijnlijk omdat het waarnemingsproces anders verloopt; ze zien eerst details, en moeten vanuit daar het geheel construeren. - Angst – Kinderen met ASS ervaren soms gevaar van situaties niet. Tegelijkertijd, als een ritueel niet wordt uitgevoerd, kan dat wel een bron van angst zijn. - Extreme feitenkennis en andere vaardigheden – Soms hebben ze een speciale vaardigheid waarvan het nut onduidelijk is, maar waar ze wel bizar goed in zijn. Dit heet idiot savants. - Probleemgedrag – Als structuur of rituelen verstoord worden, kan probleemgedrag zich voordoen (angstig worden, gillen, agressief worden, zichzelf verwonden (automutilatie)). 8.3.3 Vijf theorieën om ASS te ‘verklaren’ Note: geen enkele theorie kan alle verschillende symptomen verklaren! Geen enkele van de theorieën is bovendien echt ‘bewezen’. Theory of Mind (ToM) of mindblindnesstheorie Perspectief nemen bestaat uit drie aspecten: - Visuele perspectiefneming – Vanuit waar iemand naar kijkt afleiden wat iemand (niet) ziet - Affectieve perspectiefneming – Afleiden wat iemand voelt - Conceptuele perspectiefneming – Afleiden wat iemand weet, denkt of wil Vooral de derde is moeilijk. ToM-vaardigheden hangen samen met empathie en het herkennen van emoties. Dit verklaart echter niet alle symptomen, en niet iedereen met ASS heeft beperkte ToM. 25 De theorie van executief disfunctioneren Mensen met ASS hebben moeite met aansturen van hun eigen handelen, en blijven vastzitten in bepaald ritueel. Kunnen niet goed anticiperen op een verandering. De theorie van de zwakke centrale coherentie Met deze theorie wordt verklaard dat mensen met ASS moeite hebben met het integreren van allerlei indrukken tot een betekenisvol geheel (details i.p.v. groter geheel). Hiermee worden ook extreme sensorische gevoeligheden en extreme begaafdheden op detailgebieden verklaart. De theorie van empathiseren versus systematiseren (het extreem mannelijke brein) Benadrukt ASS zowel zwakke als sterke kanten hebben. Mensen met ASS zijn zwak in empathiseren, maar sterk in systematiseren. Dit is een omstreden theorie, niet alles wordt verklaard, maar het is wel de enige die ook de sterke kanten benadrukt. De theorie van contextblindheid Mensen met ASS hebben vooral moeite met automatische betekenistoekenning. Mensen zonder ASS zien vaak in één oogopslag wat er aan de hand is in een sociale situatie, mensen met ASS niet. Zij nemen vaak wel de juiste emotie waar, maar zien niet (of vertraagd) wat de oorzaak is. 8.3.4 Subgroepen binnen het autistische spectrum Er zijn lichte, matige en ernstige vormen van autisme, en tussen deze verschillende gradaties is geen harde grens te trekken. De DSM-4 had meerdere subtypen van autisme, die die DSM-5 niet meer heeft. Deze worden nog wel vaak gebruikt. Tabel 8.3 – Pagina 193 Autistische stoornis Lijkt het meest op de ‘klassieke’ stoornis van Kanner, en wordt in het spectrum als de meest ernstige gezien. In DSM-4 moet voldaan worden aan kenmerken uit alle drie de hoofdcategorieën. Dus: tekortkomingen in sociaal interactief gedrag en in communicatief gedrag, en aanwezigheid van stereotiepe activiteiten. Syndroom van Asperger Eerste twee jaar ontwikkeld kind normaal, daarna vertoont het autismeachtige kenmerken. Het verschilt op twee belangrijke punten van autistische stoornis: - Bij Asperger ontbreken de kwalitatieve beperkingen in de communicatie - Asperger gaat gepaard met een normaal of hoog IQ, terwijl autistische stoornis vaker voorkomt met verstandelijke beperking Daarnaast zijn er nog meer verschillen - Autistische stoornis wordt vastgesteld voor het derde jaar, Asperger vertonen kenmerken later en worden later gediagnosticeerd - Houterigheid – Kinderen met Asperger hebben een tragere motorische ontwikkeling en blijven altijd een beetje stuntelig. - Eigenaardige communicatie - Ze kunnen een soort ‘professoren-taaltje’ gebruiken, waarbij ze woorden gebruiken die niet bij hun leeftijd passen, of lang betoog houden zonder oog te hebben voor reacties van luisteraar. Gespreksonderwerp plotseling veranderen. Moeite met gedachten voor zichzelf te houden. 26  - Bewustzijn van dat ze anders zijn – Vaak wel interesse in contact met anderen, maar weten niet hoe. Aan autisme verwante stoornis Deze kinderen voldoen niet aan de minimaal zes kenmerken en/of de eis dat dit zich voordoet in drie ontwikkelingsgebieden. Of het ontwikkelt pas na hun derde jaar. Voor kinderen die daarmee niet onder de pervasieve ontwikkelingsstoornis vallen, is een aparte categorie: de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS). Dit zal waarschijnlijk als ‘licht’ worden omschreven in het spectrum. - Onduidelijke criteria – Meest voorkomend en lichter, maar slecht gedefinieerd. Bovengrens en ondergrens lastig. - Lichtere stoornis, maar daardoor vaak niet onderkend – Te laat vastgesteld waardoor problemen verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden. Kan erg op ADHD lijken. Worden vaak ten onrechte als ongehoorzame, agressieve of angstige kinderen gezien. - Gedrag – Het ‘autistische’ gedrag is minder prominent op alle ontwikkelingsgebieden aanwezig en kan meer in de tijd variëren. Meer situatie-afhankelijk, dan autistische stoornis. Desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd Ook wel syndroom van Heller genoemd. Zeer zeldzaam. Na eerst twee jaar normale ontwikkeling, ontwikkeld kind autismeachtige kenmerken. Eerste twee jaar heeft het sociale interesse en ontwikkeld taal normaal, daarna stagneert deze ontwikkeling en trad er verlies op van functies en vermogens die zij al bereikt hadden. Multiple complex developmental disorder Geen aandacht voor MCDD in DSM-4 en DSM-5. Vielen bij DSM-4 onder PDD-NOS, maar er zijn verschillen. MCDD kan namelijk behoorlijk ernstig zijn, en naast autistische klachten kunnen kinderen ook heftige angsten hebben. Ze kunnen ook snel en heftig boos worden. Ook hebben ze moeite met verschil en werkelijkheid uit elkaar te houden. Prognose is t.o.v. PDD-NOS ook slecht. 8.3.5 Differentiaaldiagnose: waar lijkt het op? - Doofheid – Kinderen met ASS reageren soms niet op geluiden. Verschil is dat dove kinderen gebruikmaken van non-verbale communicatie, en kinderen met ASS niet. - Hechtingsstoornis – Onderscheidende kenmerk zit in opvoeding in eerste jaren: bij ASS zijn ouders betrokken en bezorgd, terwijl bij een hechtingsstoornis vak sprake is van verwaarlozing of veel wisseling van opvoeders. - Schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen – De kenmerken lijken teveel op elkaar om goed op jonge leeftijd te kunnen onderscheiden. 8.3.6 Comorbiditeit: waarmee gaat het vaak samen? Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen Groep stoornissen die vaak op jonge leeftijd beginnen, meestal levenslang blijven bestaan en vaak in combinatie met elkaar voorkomen. - Verstandelijke beperking (verstandelijke ontwikkelingsstoornis) – Gaan vaak samen, maar het is niet zo dat de ene de kans op de andere vergroot. Het zijn twee losse stoornissen. Bij alleen verstandelijke beperking → 1) verstoorde taalontwikkeling maar wel non-verbale communicatie, 2) intelligentie is laag op alle gebieden (bij ASS vaak sommigen) en 3) minder behoefte aan structuur en voorspelbaarheid. 27  - Communicatiestoornissen – Deze kinderen gebruiken wel non-verbale communicatie. - Specifieke leerstoornissen – Dyslexie en dyscalculie komen (net zoals bij ADHD) vaak voor bij ASS. Bij kinderen met Asperger komt ook non-verbale leerstoornis voor, waarbij ze moeite hebben met non-verbale informatie, zoals gezichten en emoties. - ADHD – Onderscheid is lastig bij kinderen, vooral bij PDD-NOS. Niet ongebruikelijk dat kinderen symptomen van beide hebben. - Ticstoornissen – Bijvoorbeeld Gilles de la Tourette, is veel voorkomend bij kinderen met ASS. Tics onderscheiden van stereotypisch gedrag → tics zijn onvrijwillig, stereotypisch gedrag is vrijwillig en dus te onderbreken. Niet-neurobiologische ontwikkelingsstoornissen - Parasomnia’s (slaapproblemen) – Kinderen met ASS hebben afwijkende productie van melatonine, waardoor slaapproblemen kunnen ontstaan. - Depressie – Vooral op oudere leeftijd, besef van anders zijn kan depressieve gevoelens bevorderen. - Angst – Extreme en soms onbegrijpelijke angsten. Sociale-angststoornis, vooral bij jongeren met Asperger. Of dwangstoornis, of OCS. - Middelenmisbruik - Gedragsproblemen – Boos of opstandig gedrag kan uitstaan uit een onvoorspelbare sitautie. Lichamelijke problemen - Epilepsie – Komt drie keer zo vaak voor bij ASS, dan normale populatie. - Maag-darmproblemen en zindelijkheidsproblemen – Oorzaak is onduidelijk. 8.3.7 Prevalentie: hoe vaak komt het voor? 39-60%. Enorme toename sinds jaren 70. Kan komen doordat mildere varianten ook aandacht krijgen. Sommige mensen (op het internet) denken dat het komt door inentingen of voedselallergieën, hier is geen bewijs voor gevonden. 8.3.8 Verschillen tussen jongens en meisjes Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen komen vaker voor bij jongens, geldt ook voor ASS. Ongeveer 3/4x zo vaak. 8.4 Culturele en maatschappelijke invloeden 8.4.1 Culturele normen Geen verband tussen ontstaan van ASS en psychosociale omgeving (wel: genetische factoren en prenatale programmering). Culturele invloeden kunnen wel belangrijke rol spelen bij herkenning. Hulpverleners Onderzoek: hulpverleners in Nederland herkennen minder snel ASS bij niet-westerse allochtone kinderen dan bij autochtone kinderen. Ouders en andere opvoeders Culturele normen spelen een rol bij interpretatie van gedrag dat opvoedkundige en culturele normen schendt. Als ASS is vastgesteld krijgen ouders hier informatie over, maar kunnen deze toch anders interpreteren. Streng gelovigen kunnen het bijvoorbeeld zien als een beproeving, of straf, van god. 28  8.4.2 Wisselwerking tussen ouderlijk handelen en kindgedrag Opvoedingsstress → Stress van ouders van een kind met ASS is 4x zo groot als ouders van een ‘normaal’ kind, en 2x zo groot als ouders van een kind met een andere stoornis. Naast de kernsymptomen van ASS (beperkingen in sociaal contact of moeilijkheden met communicatie), zorgen ook comorbide gedragssymptomen (woedeaanvallen of zelfbeschadiging) en comorbide fysieke symptomen (slaapproblemen, eten en spijsvertering) voor veel stress. Er blijkt ook meer strijd te zijn met het kind, dan bij andere ouders. Ook vloeit de stress vaak voort uit secundaire stressoren, zoals het vinden van een goede school, kinderopvang, vakantiebestemming etc. 8.5 Risico- en beschermingsfactoren Erfelijke belasting Hoge erfelijke belasting is uit meerdere onderzoeken naar voren gekomen als risicofactor. ASS wordt polygenetisch overgeërfd: een (onbekende) combinatie van genen is nodig om de stoornis te krijgen. Prenatale programmering Kan (mede) veroorzaakt worden door complicaties of infecties tijdens zwangerschap. Vroege detectie en begeleiding, en dan ondersteuning Er zijn geen beschermingsfactoren bekend om het ontstaan van ASS te verminderen. Vroege detectie kan helpen, omdat ouders dan weten wat er aan de hand is en zo vroeg met behandeling kunnen starten. Verzorgers die slagen om structuur aan te brengen, is een beschermingsfactor, maar elke vorm die ouders en andere verzorgers kunnen bieden biedt een zekere mate bescherming. Hoofdstuk 17 – Psychotische stoornissen bij jongeren 17.1 Inleiding Een psychose is een van de ernstigste verstoringen van de menselijke psyche. Het heeft een grote invloed op zowel de patiënt als de omgeving. Aangezien een psychose wordt gekenmerkt door een (tijdelijke) vermindering in logisch redeneren, is het bij kinderen soms lastig vast te stellen, aangezien dit kan lijken op een normale fase van logisch redeneren. 17.2 Normale ontwikkeling: logisch redeneren en stemmen horen Als iemand psychotisch is, is zijn reality testing ernstig verstoord. Iedereen interpreteerd de wereld op zijn eigen wijze, maar bij iemand met een psychose zijn deze zodanig afwijkend dat we ze als ‘gestoord’ of ‘gek’ beoordelen. Drie kenmerken: 1. Hallucinaties – Een stoornis in het waarnemen (e.g. stemmen horen) 2. Wanen – De werkelijkheid op een bizarre wijze interpreteren (e.g. denken dat de nieuwlezer een geheime boodschap in geheimtaal voor jou uitspreekt) 3. Denkstoornissen – Onlogische, vaak niet te volgen redeneringen 17.2.1 Niet-logisch redeneren Kinderen moeten leren om de werkelijkheid op een adequate (logische) wijze te interpreteren. Hoe zij dit doen, hangt van de levensfase af. In de preoperationele fase (2-7 jaar) kan het kind dit nog niet, en vertoont het vijf opvallende maar normale tekortkomingen: 1. Egocentrisme – Het kind kan zich nog niet goed verplaatsen in anderen (denk aan ToM) 29  2. Animistisch denken – Het kind dicht menselijke mentale mogelijkheden toe aan levenloze objecten (e.g. De zon gaat slapen. Niet tegen de stoel schoppen, want dat doet de stoel pijn”). Het moet nog leren waardoor plotselinge geluiden en beelden veroorzaakt worden, bijvoorbeeld het horen van de wind. Kan zich dan afvragen “wie” dat doet. 3. Artificialisme – Neiging om verschijnselen uit de omgeving en natuur te verklaren vanuit menselijk of goddelijk handelen (e.g. het gaat sneeuwen, dat heeft papa gedaan) 4. Moeite met onderscheid tussen fantasie en werkelijkheid – Bijvoorbeeld fantasievriendjes 5. Realistisch denken over psychische verschijnselen – Gedachten of dromen worden opgevat als iets wat van buiten komt; iets wat dus niet door het kind zelf is gemaakt. Na deze fase, vanaf 7 jaar, komt het kind in de concreet-operationele fase. Ontwikkeld dan mogelijkheid tot logisch redeneren. Je ziet dan ook eerst mengvormen van logisch en niet- logisch nadenken (e.g. Sinterklaas bestaat wel, maar er zijn ook hulpsinten). 17.2.2 Stemmen horen Stemmen horen komt bij veel kinderen voor, en het is niet per se iets om je zorgen over te maken. Alleen zorgen maken als kind erover klaagt, of als het samengaat met vermindering van functioneren. 17.2.3 Lichte en geïsoleerde psychotische verschijnselen Schizofrenie is een extreme uiting van verschijnselen die in lichtere mate bij meer mensen voorkomen. Psychotische verschijnselen blijken dus een continuüm te vormen van normaal tot abnormaal. Cijfers over hoe vaak ‘lichte’ psychotische verschijnselen voorkomen zijn lastig te interpreteren. Dit komt o.a. door de ontwikkelingsfase waarin de persoon zich vindt (hoger bij adolescenten, want zij zijn vaak zich meer bewust van zichzelf), bepaalde risicofactoren (trauma’s, stressvolle gebeurtenissen, cannabisgebruik) en gender (meisjes scoren hoger dan jongens, behalve op grootheidswaan). 17.3 Psychotische stoornissen 17.3.1 Beschrijving van de psychotische stoornissen Psychose Psychotische stoornissen zijn goed te herkennen aan wanen en hallucinaties. Het is lastiger vast te stellen welke stoornis de achtergrond vormt, want psychose is niet exclusief gekoppeld aan de ernstige stoornis schizofrenie. Bij psychotische stoornissen onderkennen we vier hoofdcategorieën van symptomen, die niet bij elke stoornis evenveel voorkomen: 1. Wanen en hallucinaties (positieve symptomen) – Symptomen zijn duidelijk aanwezig, komen (veel) vaker voor bij mensen met psychose 2. Motivationele beperkingen (negatieve symptomen) – Gebrek aan motivatie (e.g. initiatief verlies, sociale terugtrekking, vermindering spontane spraak, slechte zelfzorg). 3. Neurocognitieve beperkingen – Verminderde geheugenfuncties, meer moeite met aandacht, gebrek aan cognitieve samenhang en verminderde executieve functies. 4. Affectieve disregulatie – Up of down zijn, of afwisselend allebei. Dit zijn depressieve en/of manische bipolaire symptomen. 30 Hangen niet samen met elkaar, behalve neurocognitieve beperkingen en negatieve symptomen. Deze zijn ook beide lastig te beïnvloeden met medicatie. Om de verschillende stoornissen te onderscheiden, wordt ook gekeken naar; - De duur van de stoornis - Mate waarin functioneren wordt belemmerd - Met stoornis samenhangend middelengebruik - Bizarheid van de wanen - De mate van verstoring van affect (bij depressie of manie) Kader 17.1 – Hallucinaties en wanen Een hallucinatie is een waarneming van iets wat er niet is. - Bevelshallucinatie – Stemmen horen die je opdrachten geven Een waan is een onjuiste interpretatie van een realistische gebeurtenis waar de persoon moeilijk of niet van af is te brengen. Wanen worden ingedeeld naar inhoud: - Achtervolgingswanen – Denken te worden achtervolgd, anderen hem willen vergiftigen, of huurmoordenaar is ingehuurd om hem te vermoorden. - Betrekkingswanen – Persoon denkt dat wat er om hem heen gebeurt met hem persoonlijk te maken heeft. Bijvoorbeeld, nieuwslezer die boodschap doorgeeft voor hem specifiek bestemd. - Grootheidswanen – Persoon denkt uitverkoren te zijn om land te behoeden of speciale opdracht te vervullen. Schizofrenie Vroeger dacht men dat het kwam as een toenemende aftakeling van de hersenen op jonge leeftijd, maar dit klopte niet. Bij schizofrenie is er ook geen sprake van meerdere persoonlijkheden, maar van een gebrekkige afstemming tussen verschillende cognitieve functies, zoals denken, waarneming, motivatie, emotie en handelen. Schizofrenie is een psychotische stoornis, waarbij niet alle vier hoofdcategorieën voorkomen. Geen sprake van affectieve disregulatie, (betekent niet dat geen depressie kan worden vastgesteld nadat diagnose en consequenties tot persoon doordringen). Naast de hallucinaties en wanen, zijn er nog andere kernsymptomen. Veel van deze kernsymptomen worden ook gebruikt voor onderzoek naar endofenotypen, de schakel tussen een genetische aanleg en het tot uiting komen van de daadwerkelijke symptomen van een stoornis. Endofenotypen komen ook vaak voor bij eerstegraads familieleden, die zelf geen schizofrenie hebben. Dit duidt op genetische aanleg. - Verstoord ervaren en uiten van gevoel (affect) – “Vlakke” gezichtsuitdrukking waaruit emoties slecht zijn af te leiden. Positieve emoties worden minder vertoont, negatieve emoties worden vaak te heftig en extreem vertoont. Verklaring: waarnemen van emoties bij anderen is een multimodale waarneming van visuele en auditieve input. Minder ontwikkeld bij mensen met schizofrenie. - Moeite met het richten van de aandacht – Moeite met selecteren van belangrijke omgevingsprikkels. Het onderdrukken van oogbewegingen is lastiger, net zoals smooth pursuit (volgen van een bewegend voorwerp met vloeiende oogbewegingen). - Gebrek aan motivatie – Negatief symptoom. Passief, weinig verlangens en verwaarlozen zichzelf op gebied van hygiëne en daardoor gezondheid. 31  - Minder sociaal – Het kost meer moeite om relaties aan te gaan, en zijn daardoor vaak eenzaam en leven geïsoleerd. - Formele denkstoornis – Komt vaak tot uiting bij voeren van gesprekken. Gedachten zijn moeilijk te volgen omdat begrippen die niets met elkaar te maken hebben op onlogische wijze aan elkaar worden gekoppeld. Vaak ook van hak op de tak en kan de persoon ‘eigen gemaakte woorden’ gebruiken. Verklaard uit dat mensen met schizofrenie moeite hebben met binnenkomende informatie op een logische wijze te ordenen. 17.3.2 De (neurobiologische) ontwikkeling van schizofrenie In de aanloop naar de eerste psychose bij schizofrenie en het vervolg zijn meerdere periodes te onderscheiden, die verschillen in 1) duur, 2) mogelijke verstoringen van de ontwikkeling en 3) de uiting van de stoornis. 1 Pre- en perinatale invloeden Tijdens de zwangerschap en geboorte zijn er veel potentieel negatieve invloeden op de ontwikkeling en rijping van de hersenen van een ongeboren kind. Erfelijke aanleg speelt ook een grote rol, maar is niet de enige factor (dus ook verstoring tijdens zwangerschap). Dit kan bijvoorbeeld blootstelling aan het griepvirus bij de moeder zijn, of blootstelling aan toxoplasmose (een infectieziekte veroorzaakt door parasiet in rauw vlees). Risico het grootst in sensitieve periode; einde eerste en begin tweede trimester. 2 Voorlopers in de kindertijd Normale ontwikkeling van 15 jaar, waarin hersenen groeien. Kinderen die risico hebben opgelopen in vorige fase, lopen vaak wel wat achter maar dit valt nog niet echt op. Deze achterstanden komen namelijk bij meer kinderen voor. De fase voorafgaand aan de psychose, heet de prodromale fase. Hierin zijn soms al enkele waarschuwingssignalen. Voorlopers van schizofrenie zijn moeilijk te herkennen, en verschillen weinig van andere psychische stoornissen: - Bij kinderen waarbij later schizofrenie werd vastgesteld, werden vaak al tijdens kindertijd en adolescentie één of meerdere stoornissen gediagnosticeerd. - Vertonen vaker sociale, emotionele en gedragsproblemen; maar aangezien dit bij meer stoornissen (waaronder bipolaire-I-stoornis) het geval is, is nog niet te zeggen wie wel en niet schizofrenie gaan ontwikkelen. - Abnormaal wantrouwig kunnen zijn en moeilijkheden hebben in de relaties met leeftijdsgenoten (maar dit kan lijken op ASS). Wat kinderen die later schizofrenie ontwikkelen wel enigszins onderscheidt zijn de volgende problemen: - Een aantal neurocognitieve problemen – Op het gebied van executieve functies, concentratie, geheugen en IQ. Eerste twee jaar voor psychose gaat IQ duidelijk achteruit. - Taalproblemen – Met name in receptieve en expressieve taalontwikkeling. Kinderen begrijpen taal later en beginnen later met praten. - Achterlopen in de motorische ontwikkeling op jonge leeftijd - Geïsoleerde psychotische symptomen – Waanachtige-ideeën en hallucinatie kunnen al bij kinderen en jonge adolescenten voorkomen. 32 Tussen 0-3 zijn er nog geen verschillen met normale populatie. Van 3-9 blijkt externaliserend gedrag vaker voor te komen. Op oudere leeftijd, is juist internaliserend gedrag in lichte mate voorspellend. Kinderen die beide externaliserend en internaliserend gedrag vertonen, lopen grootste risico. Het blijft lastig schizofrenie te voorspellen, omdat deze problematiek bij veel kinderen voorkomt. De groep kinderen die meerdere risicofactoren hebben (met name erfelijke aanleg en risicofactoren uit zwangerschap) hebben ultrahoog risico (UHR), maar in de praktijk is dit nog steeds een lage voorspellende waarde. 3 Adolescentie Tijdens adolescentie en jongvolwassenheid vindt een laatste grote rijping van hersenen plaats; de prefrontale cortex. Myelinisatie wordt bevorderd, waardoor zenuwcellen sneller werken, en overbodige zenuwcellen worden weggesnoeid (pruning). Bij mensen met schizofrenie schiet pruning te ver door, waardoor te veel verbindingen verdwijnen. Ze hebben minder ‘grijze stof’ in de prefrontale hersenen (kleiner volume). Deze grijze stof bevat vooral cellichamen van zenuwcellen, en is verantwoordelijk voor het verwerken van informatie. Dit verklaart waarom ze op cognitief gebied slechter functioneren, en hun IQ achteruitgaat voor de eerste psychose. 4 Prodromale fase Fase die voorafgaat aan psychose. Deze fase kan enkele maanden tot jaren voor de psychose ontstaan, jongere heeft dan vaak last van depressieve stemming en angstgevoelens. Op school vallen afnemende prestaties op, ze worden achterdochtiger en hebben een korter lontje, en trekken zich vaak terug uit sociale circuit. Sommige jongeren groeien over de prodromale fase heen (geen schizofrenie), of ontwikkelen een andere stoornis (bijvoorbeeld stemmings of angst). Stressvolle levensgebeurtenissen of genetische aanleg kunnen de stoornis uitlokken. 5 Psychose Betreft vooral hallucinaties, wanen en cognitieve beperkingen. Tijdens de aanloop naar de psychose is er vaak een hoge concentratie dopamine. Normaal wordt dopamine aangemaakt als onze aandacht gericht moet worden op een nieuwe prikkel, en maakt ons zo alert op veranderingen uit de omgeving. Mensen met schizofrenie, blijven dus altijd extreem gevoelig voor veranderingen en dat kan de nodige argwaan opwekken. Sommige wetenschappers willen hierdoor de naam veranderen naar saliencesyndroom. De persoon zou zo overdreven alert zijn, ook op onopvallende dingen, dat allerlei (rare) conclusies en interpretaties worden verbonden, die we dan wanen noemen. Verhoogde dopamine is waarschijnlijk ook de oorzaak van het (te) snel trekken van conclusies op de grond van weinig informatie. Bij mensen met schizofrenie wordt het hormoon oxytocine te weinig geproduceerd, wat bij normale mensen hechting en saamhorigheid tussen personen bevordert. Door het tekort, worden situaties sneller als bedreigend ingeschat. 6 Chronische beperking Bij sommige beperkt het tot een psychose.