Lezione CA RE 2024 PDF

04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio Clinical assessment del sistema respiratorio Pratica clinica afferente al modulo Cronicità e pianificazione della assistenza a lungo termine: percorsi di cura di lunga durat...

04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio Clinical assessment del sistema respiratorio Pratica clinica afferente al modulo Cronicità e pianificazione della assistenza a lungo termine: percorsi di cura di lunga durata 1 (2024/25) Annalisa Speziali, docente Maurizio Belli, docente senior Nunzio De Bitonti, docente senior 1 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 2 Obiettivi Comprendere e riconoscere sintomi e segni che riflettono un peggioramento delle condizioni respiratorie Sostenere in modo completo e sistematico un’anamnesi focalizzata sulla dispnea Comprendere ed eseguire le tecniche di valutazione clinica del sistema respiratorio, esaminando mediante ispezione, palpazione , percussione e ascoltazione torace e polmoni Descrivere e documentare con linguaggio professionale la valutazione del sistema respiratorio 2 1  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 3 Nella pratica clinica si possono incontrare i seguenti quadri clinici: – Edema polmonare – Asma – Polmonite – Broncopatia cronica ostruttiva – Embolia polmonare Queste patologie possono portare, nella peggiore delle ipotesi, all’instaurarsi di un’ insufficienza respiratoria. 3 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 4 Insufficienza respiratoria Compromissione dello scambio gassoso tra aria ambiente e circolo sanguigno Diagnosi non clinica, ma basata su valori misurati con un’emogasanalisi arteriosa. Ipossiemia: riduzione della pressione parziale di O2 (PaO2 < 60 mmHg (8 kPa)) Ipercapnia: aumento della pressione parziale di CO2 PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa)) Insufficienza respiratoria parziale (o tipo I) in caso di ipossiemia con normocapnia Insufficienza respiratoria globale (o tipo II) in caso di ipercapnia ipossiemica 4 2  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 5 Ipossiemia Diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (≠ ipossia: carenza di ossigeno a livello di tessuti e cellule, può essere ipossiemica/ipossica, circolatoria, anemica, istotossica) Sintomi – Dispnea, stanchezza Segni – Cianosi, tachipnea, tachicardia, utilizzo della muscolatura accessoria, agitazione, confusione mentale (problemi di coordinazione psicomotoria e alterazione della capacità di giudizio critico) 5 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 6 Conseguenze: – Ipossiemia acuta Riduzione contrattilità miocardica Riduzione delle funzioni cognitive Acidosi lattica Disturbi ischemici Aritmie – Ipossiemia cronica Cuore polmonare 6 3  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 7 Ipercapnia Cause frequenti – Malattie polmonari ostruttive Asma Enfisema Bronchite cronica – Intossicazione – Malattie neuromuscolari 7 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 8 Sintomi – Cefalea – Stanchezza – Offuscamento della vista Segni – Alterazione dello stato di coscienza fino al coma (carbonarcosi) – (Tachi-)bradipnea – tremori 8 4  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 9 Conseguenze – Acidosi respiratoria – Disturbi del ritmo cardiaco – Coma – Arresto cardiaco 9 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 10 Ossigenoterapia Obiettivi terapeutici – Curativo – Preventivo – palliativo 10 5  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 11 Principali segni e sintomi Dispnea Astenia Emottisi Tosse Cianosi Dolore toracico (vedi Clinical assessment cardiovascolare) 11 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 12 Dispnea Sensazione soggettiva di respiro difficile o disagevole, solitamente descritta come mancanza di respiro, mancanza (fame) d’aria, soffocamento … Sintomo influenzato non solo dalle caratteristiche fisiopatologiche della malattia, ma anche da fattori psicologici – Forme, gradi: Dispnea da sforzo, Ortopnea, Dispnea parossistica notturna, Dispnea a riposo Diagnosi differenziale della dispnea di origine cardiaca e di origine polmonare Classificazione Di origine Di origine polmonare cardiaca (BPCO) Storia clinica di Lunga e Breve dispnea e di ricorrente espirazione prolungata Insorgenza Lenta e graduale Acuta o subacuta Reperto di Normalmente Presente cardiopatia assente Sudorazione- Normalmente Spesso presenti rantoli assenti Diuretici efficaci No Si Broncodilatatori Si No efficaci Rx torace Quadro di BPCO Edema interstiziale, ed ev. polmonare 12 6  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 13 13 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 14 14 7  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 15 15 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 16 Anamnesi focalizzata sulla dispnea 1. Stato di salute generale del paziente 2. Caratteristiche della dispnea: intensità (quale livello di sforzo fisico la provoca, influenza sulle ADL) Sede (gola, collo, torace), inspirio/espirio fattori scatenanti (sforzo, posizione) e allevianti (posizione, freno labiale, O2, inalazioni …) comparsa improvvisa o graduale Decorso, esordio (quando, di giorno, di notte), durata 3. Sintomi associati: febbre, tosse, ortopnea, dolori toracici, diaforesi, espettorato, emottisi, calo ponderale, edemi 4. Condizioni correlate: problematiche polmonari già diagnosticate, sintomo attuale nuovo, familiare, diverso, interventi e/o ricoveri recenti, traumi, pillola, malattia tumorale, allergie, familiarità, farmaci, vaccinazioni 5. Fumo: attivo o passivo quantità (py = pacchetti al giorno x anni) attitudine alla cessazione 6. Condizioni ambientali, sostanze inquinanti, esposizione da attività lavorativa o ricreativa, viaggi recenti 16 8  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 17 Segni di allarme «Red Flags» nel paziente con dispnea Sincope Dispnea improvvisa Sospetto di reazione allergica di tipo immediato Dispnea progressiva – Anafilassi Rapido peggioramento di una dispnea – Asma acuta preesistente – Edema della laringe (Quincke) Dolore toracico – Tumefazione delle labbra e/o della lingua Emottisi Stridor Febbre > 38.3°C Difficoltà a pronunciare frasi intere Rischio moderato o elevato per malattia trombo- Cianosi embolica (TVP/EP) – Periferica: labbra blu, dita (mani, piedi) blu Inalazione sostanza tossica – Centrale: in più: lingua e mucosa orale blu Traumatismo toracico recente Dolore al collo disfagia Aspirazione corpo estraneo Poliuria/polidipsia Iperglicemia o diabete mellito conosciuto Malattia cardiaca conosciuta Vital Flags: Urgenza assoluta (Dati, sintomi compatibili con situazione acuta minacciante la vita) Schaufelberger et al. (2013). Red Flags. 1a ed. Red Flags: rapida presa in cura, entro le 6 ore (dati anamnestici indicanti la Neuhausen am Rheinfall: Editions D&F presenza di patologia severa, potenzialmente fatale Grey Flags: fattori e situazioni di rischio 17 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 18 Muscolatura accessoria (utilizzo della ) – In caso di aumentato sforzo respiratorio che richiede l’intervento in fase inspiratoria dei mm. sternocleidomastoideo, scaleno, trapezio e intercostali interni, in fase espiratoria dei mm. addominali. – Può essere associato a BPCO, asma, polmonite, pneumotorace, embolia polmonare, insufficienza cardiaca – Non è un reperto specifico, ma importante nel valutare la severità del distress respiratorio – Presente in più del 90% delle esacerbazioni BPCO Astenia – Senso di debolezza o affaticabilità , che influenza negativamente la capacità di svolgere le normali attività di vita quotidiana – Descritta come “stanchezza cronica” o “facile affaticabilità” – può derivare tra le varie cause anche da bassa gittata, ipotensione, ipopotassiemia, iponatriemia, beta-bloccanti, anemia, ipossiemia (cronica) 18 9  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 19 Emottisi – Espettorazione dai polmoni o dall’albero tracheo-bronchiale di sangue o escreato ematico. Più comune nelle malattie di origine polmonare, può essere anche di natura cardiaca, nel caso di stenosi mitralica, ipertensione polmonare e nell’ embolia polmonare con infarto polmonare. Un escreato rosaceo è comune nell’edema polmonare. 19 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 20 Tosse – Violenta esplosione espiratoria che ha luogo contro una glottide parzialmente occlusa, con lo scopo di proteggere l’albero tracheo-bronchiale dall’accesso di sostanze estranee o dall’accumulo i secreti broncopolmonari, scatenata da stimoli infiammatori, meccanici, chimici o termici – Nell’ambito cardiaco accompagna spesso la dispnea e l’asma di origine cardiaca, nel quadro di congestione polmonare – Presente in caso di edema polmonare, infarto polmonare, aneurisma aortico – La tosse la si può differenziare per tonalità (rauca, abbaiante, convulsiva, fioca), produttività (secca, umida o grassa), carattere temporale (parossistica, permanente), accompagnata o meno da dispnea, dolore o emottisi 20 10  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 21 21 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 22 22 11  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 23 Cianosi (da pigmento emoglobinico ridotto) – Colorazione bluastra o blu nerastra della cute e delle mucose, causata da una concentrazione eccessiva d’emoglobina non ossigenata nel sangue – Si manifesta quando sono presenti 5 gr o più di Hb ridotta per 100 ml di sangue – può presentarsi in modo generalizzato o distrettuale – Cianosi generalizzate Centrali: possono manifestarsi in qualsiasi punto sulla cute, mucose di bocca, labbra e congiuntive – Da patologie cardiache (shunt destro-sinistro) e da patologie respiratorie (ridotta saturazione di O2 nel sangue) Periferiche: appaiono sulle aree esposte come dita, letto ungueale, piedi, naso e orecchie (acri) – Dovute a rallentamento del circolo periferico, come nello scompenso cardiaco congestizio, nella cardiomiopatia dilatativa e nel cuore polmonare cronico – Cianosi distrettuali (localizzate) Da inadeguata circolazione arteriosa (arteriosclerosi obliterante, m. di Raynaud) Da ostacolato ritorno venoso (tromboflebite acuta, insufficienza venosa cronica, ostruzione della vena cava) 23 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 24 Esame clinico Identificare i seguenti ambiti del torace: sopra-infraclavicolare, sopra- infrascapolare, basi polmonari, campi polmonari Frequenza respiratoria, tipi di respiro Valutazione del collo: retrazione e posizione della trachea Valutazione della parete toracica posteriore: fremito vocale tattile, escursione respiratoria, percussione dei campi polmonari Ascoltazione In relazione ai rumori polmonari: tosse, egofonia, pettoriloquio 24 12  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 25 Punti di repere Kozier, Barbara, G. Erb, A. Berman e S. Snyder. 2006. Nursing clinico: Tecniche e procedure. Napoli: EDISES. p. 88 25 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 26 Da: Kozier, Barbara, G. Erb, A. Berman e S. Snyder. 2006. Nursing clinico: Tecniche e procedure. Napoli: EDISES. p. 89 26 13  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 27 A. Regione sopraclaveare B. Regione sottoclaveare C. Regione mammaria D. Regione ipocondriaca Da: Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 255 27 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 28 A. Regione soprascapolare B. Regione scapolare C. Regione sottoscapolare o regione dorsale Da: Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 257 28 14  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 29 Prominenza tra manubrio e corpo dello sterno corrispondente alla II costa Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 258 29 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 30 Ispezione Morfologia del torace – Colonna vertebrale: cifosi, lordosi, scoliosi – Disposizione o deformità costale: orizzontali nell’enfisema – Sterno: incavato o diretto in avanti (torace escavato, torace carenato) – Deformazioni del torace: a botte – Simmetria degli emitoraci – Tumefazioni – Trofismo delle masse muscolari 30 15  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 31 Movimenti respiratori – Tipo di respiro, intensità, frequenza, ritmo – Utilizzo della muscolatura accessoria Inspiratoria: scaleni e sterno-cleido-mastoidei Espiratoria: addominali – Retrazione intercostale, soprasternale o epigastrica – Asimmetria dell’espansione di un emitorace 31 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 32 Tipo di respiro (frequenza e ritmo) Eupnea – 12-20 atti resp./min. Apnea – Assenza dei movimenti respiratori, può essere post-inspiratoria o post-espiratoria Bradipnea – Diminuzione della frequenza respiratoria Tachipnea – Aumento della frequenza respiratoria Iperpnea – Aumento della respirazione per incremento dell’ampiezza del respiro Polipnea – Aumento del respiro (volume/minuto) Respiro di Cheyne-Stokes – Periodico alternarsi di apnea e attività respiratoria in crescendo – decrescendo – Dovuto a depressione tossico-ipossica del centro bulbare del respiro Respiro di Biot – Respiro aritmico caratterizzato da serie di respiri regolari/irregolari, superficiali-profondi, intercalati da periodi di apnea più o meno prolungati – Si ossernva in meningiti o cerebropatie con azione meccanica, tossica o flogistica sul centro bulbare del respiro Respiro di Kussmaul – Respiro regolare, rapido e profondo caratteristico degli scompensi acidotici diabetici ed uremici 32 16  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 33 Tegumenti – Cicatrici: da fistole, da toracotomie – Circolo collaterale: reticoli venosi, segni di congestione – Eruzioni cutanee – Cianosi – Ippocratismo digitale o dita a bacchetta di tamburo 33 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 34 Ippocratismo digitale Ipertrofia delle parti molli Angolo da 160° diventa piatto Fradà G., e Fradà G. 2003. Semeiotica medica dell’adulto e nell’anziano.3 ed. Padova:Piccin. p. 197 Negli stadi avanzati “unghia a vetrino d’orologio” Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 237 34 17  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 35 Palpazione Palpazione immediata – Pulsazioni – Espansioni – Sfregamenti pleurici – Fremito tattile spontaneo – Zone dolorose – Enfisema sottocutaneo Palpazione mediata – Trasmissione del fremito vocale tattile mediante l’ausilio della voce parlata (“trentatre) 35 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 36 Palpazione Valutazione dell’estensibilità del torace: In caso di differente ampiezza respiratoria, il movimento della mano lo pone in maggior evidenza Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 264 36 18  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 37 Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 262 37 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 38 Percussione Dioguardi N., Sanna G.P. 2006. Moderni aspetti di semeiotica medica. V ed. Roma: Società Editrice Universo. p. 26 Jarvis, Carolyn. 2008. Physical Examination & Health Assessment. Fifth Edition. St. Louis, Missouri:Saunders Elsevier. p. 452/p. 460 38 19  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 39 Tipi di suono fisiologici: Suono chiaro polmonare – ipofonetico – ottuso – iperfonetico – timpanico (patologici) Ottusità epatica – cardiaca – viscerale Timpanismo gastrico Jarvis, Carolyn. 2008. Physical Examination & Health Assessment. Fifth Edition. St. Louis, Missouri:Saunders Elsevier. p. 452/p. 460 39 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 40 40 20  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 41 Ascoltazione Rumori respiratori fisiologici Rumori patologici – Murmure vescicolare (di origine – Stridor (laringeo, alveolare, su tutte le aree, prevalentemente insp.) eccetto l’apice polmonare – Sibilo (bronchi, bronchioli) destro) – Crepitii fini o grossolani – Respiro broncovescicolare (ove – Ronchi (rumori bronchiali secchi) predomina la componente bronchiale su quella alveolare, – Sfregamenti (pleurici e manubrio dello sterno e apice pleuropericardici) destro) – Soffio (respiro) bronchiale – Soffio (respiro) bronchiale (in Abraham Bohadana et al. 2014. Fundamentals of Lung Auscultation. N Engl J Med 2014; 370:744-751 corrispondenza della laringe e della trachea) 41 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 42 42 21  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 43 Caratteristiche dei suoni polmonari Vescicolare/ Bronco-vescicolare Bronchiale/Tracheale 43 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 44 Caratteristiche dei suoni polmonari Hogan-Quigley, B., ML Palm, M. L., & Bickley, L. (2017). Bates. Valutazione per l’assistenza infermieristica. Esame fisico e storia della persona assistita (ed. ita. a cura di V. Dimonte). Rozzano (MI): C.E.A. 44 22  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 45 Caratteristiche dei suoni polmonari Hogan-Quigley, B., ML Palm, M. L., & Bickley, L. (2017). Bates. Valutazione per l’assistenza infermieristica. Esame fisico e storia della persona assistita (ed. ita. a cura di V. Dimonte). Rozzano (MI): C.E.A. 45 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 46 Caso 1 Anamnesi: Uomo, 62 anni, con insufficienza cardiaca dopo STEMI ant. 1 anno fa, FE 25%. Negli ultimi 6 mesi ricoverato 2 volte per scompenso cardiaco. Chiama il medico e riferisce : edemi alle gambe,dispnea da sforzo nelle ultime 2 settimane e dispnea notturna da 3 giorni. Dorme in poltrona da 2 notti. Da 3 settimane ha assunto solo mezza pst di Torasemide perché era in vacanza all’estero e non poteva procurarsene altre. 46 23  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 47 Valutazione clinica – Stato generale: sveglio, seduto senza apparenti problemi. Ortopnea a 30°. – Segni vitali: T 37.2°C; PA 115/60mmHg; P 99 bpm, regolare; FR 24/min. – Peso: 78 Kg (dagli incarti medici, un mese prima 75 Kg). – Cute: nessuna cianosi. – Vene del collo: leggermente dilatate, PVC stimata 11 cmH2O. – Arterie carotidee palpabili simmetricamente. Soffi assenti all’ascultazione. – Linfonodi: non palpabili. 47 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 48 Polmoni: – Ispezione: nessuna retrazione. – Palpazione: escursione simmetrica. – Percussione: ottusità bibasale – Ascoltazione: rantoli inspiratori tardivi bibasali fino all’8 costa. Occasionali sibili espiratori. Nessun cambiamento dopo tosse. Cuore: itto della punta non visibile e non palpabile, attività cardiaca ritmica e normofrequente, toni flebili, soffio olosistolico. Gambe: edemi declivi 3+. Altro: – SatO2 90%. BNP 2000 (1 cm, mobili, morbidi, non dolenti. 56 28  04/12/2024 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 57 Polmoni: – Ispezione: torace a botte, retrazione soprasternale e intercostale. – Palpazione: minima escursione, simmetrica. Fremito vocale tattile simmetrico. – Percussione: suono iperchiaro in tutti i campi. – Ascoltazione: Murmure vescicolare attenuato, espirio prolungato, Ronchi e fischi diffusi, in parte modificati dopo tosse. Cuore: itto della punta non visibile e non palpabile, attività cardiaca ritmica e normofrequente, toni parafonici, pause libere. Addome: epatomegalia, reflusso epato-giugulare positivo. Gambe: edemi bilaterali 2+. 57 DEASS / Clinical Assessment del sistema respiratorio 58 Bibliografia Amoroso, A., Costantino, S., Afeltra, A., Picardi, A., & Vettore, L. (2004). Semeiotica pratica. Sussidio multimediale per l’apprendimento e la verifica delle principali manovre semeiologiche. Centro Scientifico Editore. Amoroso, A., & Rossi Fanelli, F. (2010). Semeiotica medica e metodologia clinica. Antonio Delfino Editore. Dalla Rosa, C. (2008). Manuale di Segni & Sintomi (3. ed.). Piccin. Dioguardi, N., & Sanna, G.P. (2006). Moderni aspetti di semeiotica medica (5. ed.). Società Editrice Universo. Henderson, M.C., Tierney, L.M.Jr., & Smetana, G.W. (2012). The patient history - An evidence-based approach to differential diagnosis (2. ed.). McGraw-Hill. Hogan-Quigley, B., Palm, M. L., & Bickley, L. (2017). Bates. Valutazione per l’assistenza infermieristica. Esame fisico e storia della persona assistita (ed. ita. a cura di V. Dimonte). Casa Editrice Ambrosiana. Jarvis, C. (2008). Physical Examination & Health Assessment (5. ed.). Saunders Elsevier. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. (2006). Nursing clinico: Tecniche e procedure. EDISES. Lindpainter, L.S. (2008). Klinisches Assessment des erwachsenen Patienten. BSN Curriculum.Dozent Seminar Klinisches Assessment 2008. Svizzera: enable consulting. Rugarli, C. (2005). Medicina Interna Sistematica (5. ed.). Masson. Smeltzer, S.C. et al. (2010). Brunner-Suddarth: Infermieristica medico-chirurgica (4. ed.). Casa Editrice Ambrosiana 58 29