Leucemias Mieloides Agudas 2023 (PDF) - Examen de Hematología

HEMATOLOGÍA   MEDICINA INTERNA  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB La célula de Reed-Stemberg es una característica distintiva 1 de:...

HEMATOLOGÍA   MEDICINA INTERNA  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB La célula de Reed-Stemberg es una característica distintiva 1 de: 9) B 201 (RM a Leucemia linfoblástica aguda. b Leucemia linfoblástica crónica. c Leucemia mieloide. d Linfoma no Hodgkin. e Linfoma de Hodgkin. En el caso del Mieloma Múltiple, ¿cuál es la alteración 1) 2 inmunológica más común? B 202 (RM a Disminución de los granulocitos b Función anormal de las células T c Función anormal de las células B d Disfunción de las células B y T e Reducción de las gammaglobulinas ¿Cuál de los siguientes síntomas es más común en pacientes con 3 mieloma múltiple? ? 202 1) B (RM a Dolor en los huesos. b Mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas. c Sensación de letargia. d Tendencia a la diátesis hemorrágica. e Presencia de anemia. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA INCIDENCIA y fármacos, pero son relativamente raros los casos de esta enfermedad con un origen definido. En Estados Unidos, en el año 2020, el número Los genes alterados con mayor frecuencia incluyen aproximado de nuevos casos de AML fue de 19 940; los reguladores epigenéticos DNMT3A, TET2 y PUNTO CLAVE abarcó en promedio 1.3% de todos los casos de ASXL1. cáncer y 31% de todas las leucemias agudas nuevas, pero causa 62% de las muertes por leucemia. Las mutaciones de la línea germinativa que se acompañan de un mayor riesgo de que surja una La acumulación de La AML es la leucemia aguda más frecuente en neoplasia mieloide incluyen CEBPA, DDX41, RUNX1, glóbulos blancos adultos mayores, con una mediana de 67 años para ANKRD26, ETV6 y GATA2. leucémicos en la médula la edad del diagnóstico. De forma similar, las neoplasias mieloides con ósea alteración de la predisposición de línea germinativa constituyen un hematopoyesis ETIOLOGÍA componente de algunos síndromes clínicos Leucopenia perfectamente descritos como los originados por infecciones. Casi todos los casos de AML son idiopáticos. insuficiencia de la médula ósea (anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, anemia de En la génesis de este trastorno se ha dicho que Diamond-Blackfan) y los trastornos de la biología de intervienen factores como predisposición genética, telómeros (como la disqueratosis congénita). radiación, contacto con sustancias químicas/laborales PUNTO CLAVE La acumulación de glóbulos blancos leucémicos en la médula ósea trombocitopenia hemorragia – epistaxis. PUNTO CLAVE La AML que acompaña el síndrome de Down en niños Los antineoplásicos son la causa principal de AML La anemia se manifiesta menores de cuatro años por lo regular es del subtipo yatrógena. por: fatiga, palidez , megacariocítico agudo y se relaciona con una debilidad. El contacto con radiación ionizante, bencenos, mutación del gen GATA1. cloranfenicol, fenilbutazona y otros fármacos Contacto con sustancias químicas, radiación y de otro originan insuficiencia de médula ósea que puede tipo evolucionar y llegar a AML. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2  LEUCEMIA MIELOIDE CARDIOPATÍA AGUDA ISQUÉMICA HEMATOLOGÍA CLASIFICACIÓN del cuadro clínico y la morfología del material estudiado con el microscopio corriente. Las denominaciones actuales de AML utilizan la Se necesita un número de células madre medulares clasificación de la Organización Mundial de la Salud (o de sangre) ≥ 20% para confirmar el diagnóstico PUNTO CLAVE (OMS) (cuadro 104–2), que define grupos de AML, excepto en el caso de dicha enfermedad biológicamente particulares con base en con anormalidades genéticas recidivantes en irregularidades citogenéticas y moleculares, además t(15;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16). Trombocitopenia se manifeista por: epistaxis , sangrado de encías , petequias , púrpura. PUNTO CLAVE Leucocitos inmaduros infecciones frecuentes , fiebre. PUNTO CLAVE Leucemia cutis ( sarcoma mieloide):cutánea color púrpura azul grisáceo. PUNTO CLAVE Es frecuente la hiperplasia gingival en AML subtipo M4 y M5. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA HALLAZGOS GENÉTICOS nucleolar B23, numatrina, NPM1), en especial cuando ocurre junto con una mutación de la tirosina cinasa 3 Se identifican subtipos de AML con base en la relacionada con fms (FLT3), a menudo se presenta presencia o ausencia de enfermedades citogenéticas con morfología nuclear “en copa”. PUNTO CLAVE recurrentes específicas, genéticas o de los dos tipos. Las anomalías cromosómicas recurrentes en la AML Por ejemplo, el diagnóstico de leucemia también pueden tener una relación vaga con promielocítica aguda (APL, acute promyelocytic manifestaciones clínicas específicas. leukemia) se basa en la presencia del reordenamiento La fiebre en un paciente citogenético t(15;17)(q22;q12) o el producto de Las que son más frecuentes en personas jóvenes son con leucemia aguda fusión PML-RARA de la traslocación. t(8;21) y t(15;17); las más frecuentes en los adultos siempre debe tratarse mayores son del(5q) y del(7q) y TP53 mutado. como un signo de Algunos subtipos citogenéticos o genéticos de AML suelen poseer una imagen morfológica específica Los sarcomas mieloides se vinculan con t(8;21) y la infección hasta que se como un cariotipo complejo (o mutación de TP53, o coagulopatía intravascular diseminada (DIC, demuestre lo contrario. ambos) y AML con cambios propios de la disseminated intravascular coagulation) con t(15;17). mielodisplasia. Las aberraciones de cromosoma 11q23 y la leucemia Las personas con tales alteraciones tienen una monocítica se vinculan con sitios de afectación evolución típica muy inadecuada con los tratamientos extramedular desde el cuadro inicial, en particular la habituales. hipertrofia gingival. Con frecuencia el recuento de leucocitos es elevado con la mutación NPM1 o FLT3. La mutación de la nucleofosmina (fosfoproteína PUNTO CLAVE Examen diagnóstico confirmatorio > 20% mieloblastos. PUNTO CLAVE SIGNOS INMUNOFENOTÍPICOS citometría de flujo multiparamétrica para medir enfermedad residual mínima (MRD, minimal residual AML subtipo M3 o APL Aunque la citometría de flujo se utiliza de forma amplia y en algunos casos es fundamental para el disease) después de lograda la remisión. presentan bastones de diagnóstico de AML, solo sirve como apoyo en el Auer. establecimiento de los diferentes subtipos de AML FACTORES PRONÓSTICOS con base en la clasificación de la OMS. Los datos cromosómicos y moleculares al momento Como situación cada vez más frecuente, se utiliza la Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA del diagnóstico son los factores pronósticos más promedio 55% se cura); aquellos sin alteraciones importantes. citogenéticas tienen un riesgo intermedio (curación en alrededor de 40%). La OMS clasificó a los pacientes en grupos con riesgo favorable, intermedio o adverso con base en la Los sujetos con una mutación en TP53, cariotipo PUNTO CLAVE presencia de alteraciones cromosómicas complejo, t(6;9), inv(3) o −7 tienen un pronóstico estructurales o numéricas, o genéticas. muy malo. Los pacientes con t(15;17) tienen muy buen Las mutaciones de ASXL1 y RUNX1 se relacionan con Los bastones de Auer son pronóstico (casi 85% se cura); el pronóstico es resultados adversos, al margen de otros factores inclusiones que se tiñen bueno para los que tienen t(8;21) e inv(16) (en pronósticos. en el citoplasma de precursores de granulocitos, se tiñen con preferencia al lapislázuli. PUNTO CLAVE A la inmunohistoquímica es: MPO Mieloperoxidasa positivo. PUNTO CLAVE A la citometría de flujo: positivos para CD13, CD33, CD34 , CD117 y HLA-DR. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA CUADRO CLÍNICO Signos hematológicos Por lo común, se identifica anemia en la fecha del Síntomas diagnóstico, aunque por lo regular no es intensa. Por lo general, los pacientes con AML tienen La anemia casi siempre es normocítica PUNTO CLAVE síntomas inespecíficos que inician de manera normocrómica. gradual o súbita, y que son consecuencia de la anemia, leucocitosis, leucopenia/disfunción La mediana del recuento leucocítico al hacer el leucocítica o trombocitopenia. diagnóstico es cercana a 15 000/μL. TTo con: Antraciclinas (p. Entre 25% y 40% de los pacientes tienen recuentos < ej., idarrubicina , Casi la mitad ha tenido síntomas durante tres meses 5 000/mL. daunorrubicina en dosis o menos antes del diagnóstico de leucemia. altas ). La fatiga suele ser el primer síntoma en los El 20% tiene recuentos > 100 000/µL. pacientes con AML. Los gránulos cilíndricos anormales llamados Son frecuentes la anorexia y la pérdida de peso. La bastones de Auer no siempre existen, pero cuando fiebre, con o sin infección identificable, es el síntoma están presentes es casi seguro que esté alterado el inicial en casi 10% de los casos. linaje mieloide. Los signos de hemostasia anormal (hemorragia, Morfología de células de leucemia aguda (AML). A. proclividad a las equimosis) son comunes. Población uniforme de mieloblastos primitivos con También puede haber dolor óseo, linfadenopatía, tos cromatina inmadura, nucléolo en algunas células y inespecífica, cefalea o diaforesis. gránulos citoplásmicos primarios. B. Mieloblastos leucémicos que contienen un bastón de Auer. C. Manifestaciones físicas Células de leucemia promielocítica con gránulos PUNTO CLAVE Para la fecha del diagnóstico por lo común se primarios citoplásmicos prominentes. D. Tinción de identifican fiebre, infección y hemorragia; con peroxidasa que muestra color azul oscuro menor frecuencia aparecen en el comienzo característico de la peroxidasa en los gránulos de esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía y AML. Tto con: Antimetabolitos “dolor de huesos”. (p. ej., citarabina , metotrexato ). PUNTO CLAVE Tto con: Agentes hipometilantes (p. ej., Los recuentos plaquetarios son < 100 000/μL al hacer el diagnóstico en casi 75% de los casos; cerca del 25% azacitidina). tiene cifras < 25 000/µL. Valoración previa al tratamiento En todos los pacientes deben buscarse infecciones. Durante la pandemia actual se recomiendan pruebas para identificar la presencia del nuevo coronavirus, SARS-COV2, antes de iniciar la quimioterapia. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 6 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA FLASH CARD ¿Cuál es la principal causa de AML de tipo yatrógeno? R. Los antineoplásicos. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20ed. Leucemia mieloide aguda, página 740. FLASH CARD Para confirmar el diagnóstico de AML, se necesita un número de células madre medulares (o de sangre) mayor o igual a: R. 20%. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20ed. Leucemia mieloide aguda, página 740. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA TRATAMIENTO LEUCEMIA TRATAMIENTO DE SOSTÉN MIELOIDE AGUDA Las medidas diseñadas para apoyar a los pacientes El tratamiento del paciente con diagnóstico reciente durante varias semanas de neutropenia y FLASH CARD de AML casi siempre se divide en dos fases: trombocitopenia son determinantes para el éxito del inducción y tratamiento posterior a la remisión (de tratamiento de la AML. consolidación) Las transfusiones plaquetarias se administran según ¿Qué anomalías La intensificación del tratamiento con citarabina y se necesite para mantener un recuento plaquetario ≥ cromosómicas en la AML antraciclinas en los pacientes más jóvenes ( 70 a 80 g/L (7 a 8 g/100 QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN mL) en ausencia de hemorragia activa, DIC o R. t (8; 21) y t (15; 17). insuficiencia cardiaca congestiva, que exigen Los regímenes habituales para inducir la CR (en concentraciones más altas de hemoglobina. Ref.: Harrison. Principios de pacientes que no tienen APL) consisten en Deben usarse hemoderivados negativos para Medicina Interna, 20ed. quimioterapia combinada con citarabina y una citomegalovirus (CMV) en pacientes seronegativos Leucemia mieloide aguda, antraciclina (p. ej., daunorrubicina, idarrubicina). para CMV que sean prospectos para el HCT página 741. En los adultos se usa citarabina en dosis estándar alogénico; por fortuna, la filtración de leucocitos es (100–200 mg/m2) en infusión IV continua durante algo efectiva también para reducir la exposición a siete días. Con la citarabina, el régimen de CMV. antraciclina casi siempre consiste en daunorrubicina La neutropenia (neutrófilos < 500/µL o < 1 000/µL con (60 a 90 mg/m2) o idarrubicina (12 mg/m2) por vía IV probabilidad de descenso a < 500 /µL en las los días 1, 2 y 3 (el régimen de 7 y 3). siguientes 48 h) puede ser parte del cuadro clínico El conjugado inmunitario dirigido a CD33 inicial o un efecto secundario de la quimioterapia en gemtuzumab ozogamicina puede agregarse al el paciente con AML. tratamiento de inducción para algunos subgrupos de Por tanto, las complicaciones infecciosas se FLASH CARD pacientes, en especial aquellos con AML CBF. mantienen como la principal causa de morbilidad y muerte durante la quimioterapia de inducción y TRATAMIENTO POSTERIOR A LA posterior a la remisión de AML. La profilaxis con Cuáles son las antibacterianos es benéfica (p. ej., quinolonas) y antraciclinas más usadas REMISIÓN antifúngicos (p. ej., posaconazol), sobre todo en en la quimioterapia de combinación con regímenes que causen La inducción de una primera CR (CR1) prolongada es inducción. mucositis. En seropositivos para virus herpes simple crucial para la supervivencia sin enfermedad en la o varicela-zóster, debe iniciarse profilaxis antiviral (p. AML. ej., aciclovir, valaciclovir). R. Daunorrubicina, Sin embargo, sin tratamiento adicional, todos los idarrubicina. La mayoría de los pacientes con AML experimenta pacientes recaen. Por tanto, el tratamiento posterior a fiebre, pero las infecciones se documentan solo en la la remisión se diseñó para erradicar células Ref.: Harrison. Principios de mitad de los pacientes febriles. leucémicas residuales (por lo general indetectables), Medicina Interna, 20ed. evitar la recidiva y prolongar la supervivencia. Los regímenes antibióticos empíricos aceptables son Leucemia mieloide aguda, monoterapia con imipenem-cilastatina, meropenem, página 744. En personas de menor edad que reciben piperacilina/tazobactam o una cefalosporina de antineoplásicos, la práctica estándar es el esquema amplio espectro con cobertura contra pseudomonas después de remisión con dosis intermedias o grandes (cefepima o ceftazidima). de citarabina en dos a cuatro ciclos. Debe agregarse vancomicina al régimen empírico en El HCT alogénico es la mejor estrategia para evitar pacientes neutropénicos con infecciones recidivas, con que se cuenta contra AML. relacionadas con el catéter; con hemocultivos positivos para bacterias grampositivas antes de la Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 8  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA identificación final y pruebas de susceptibilidad; en Los inhibidores de FLT3 (gilteritinib), IDH1 caso de hipotensión o choque; o en caso de (ivosidenib) o IDH2 (enasidenib) se usan en colonización confirmada con neumococos resistentes monoterapia para pacientes con AML recidivante a penicilina y cefalosporina o de Staphylococcus que tienen mutaciones susceptibles. aureus resistente a meticilina. PREGUNTA En situaciones especiales en las que se documenta la TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA 1. Se detectan hemorragias escasa susceptibilidad a vancomicina, resistencia a PROMIELOCÍTICA AGUDA retinianas en ……. de los la vancomicina o toxicidad por este fármaco, es pacientes con LMA. necesario considerar otras opciones, como linezolida La APL es un subtipo de AML curable; cerca del 85% y daptomicina. de los enfermos logra la supervivencia prolongada a 15% En el tratamiento antimicótico hay que considerar el con las estrategias actuales. empleo de caspofungina (o una equinocandina Desde hace tiempo está demostrado que la APL b 16% similar), el voriconazol, la isavuconazonia, o la responde a la citarabina y daunorrubicina, pero los anfotericina B en liposomas si persiste la fiebre c 12% pacientes tratados antes con estos fármacos solos a durante cuatro a siete días después de comenzar la menudo murieron por la DIC inducida por la antibioticoterapia sobre bases empíricas. d 10% liberación de componentes de los gránulos de las células leucémicas afectadas por la quimioterapia. e 5% TRATAMIENTO PARA AML Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con APL RESISTENTE O RECIDIVANTE ha cambiado mucho de adverso a favorable con la introducción de la tretinoína (ATRA, all-trans-retinoic En individuos que recaen después de la CR, la acid), un fármaco oral que induce la diferenciación de duración de la primera CR predice la respuesta a la las células leucémicas portadoras de t(15;17), en las quimioterapia de salvamento; los pacientes con una que se destruye el gen RARA que codifica un primera CR más prolongada (> 12 meses) casi receptor para ácido retinoico. siempre tienen una recidiva de enfermedad sensible La tretinoína disminuye la frecuencia de DIC, pero a fármacos y tienen la oportunidad de alcanzar una causa otra complicación llamada síndrome por CR, incluso con la misma quimioterapia con la que se diferenciación de APL. indujo la primera remisión. PREGUNTA 2. En LMA la anemia casi siempre es: a Normocítica hipocrómica b Normocítica hipercrómica c Normocítica normocrómica Macrocítica d hipocrómica Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA PREGUNTA 3. En el tratamiento de leucemia mieloide aguda, durante la quimioterapia en fase de INDUCCION se usa citarabina en dosis estándar, establecida en: a 100-200 g/m2 b 50-100 mg/kg/dia c 100-200 mg/kg d 50-100 mg/m2/dia e 100-200 mg/m2 PREGUNTA 4. El síndrome por diferenciación de leucemia promielocitica aguda es causado por el empleo del fármaco: a Citarabina b Daunorrubiina c Tretinoina d Acido retinoico e Midostaurina Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 10  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA HEMATOLOGÍA CASO CLÍNICO EEn Oruro mujer de 41 años con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto en tratamiento con levotiroxina 100 ug c/día, presenta una erupción papular generalizada no eritematosa. La biopsia de piel fue positiva para malignidad. Las células anormales fueron positivas para CD45, lisozima y mieloperoxidasa. ¿Es probable que la aspiración y la biopsia de la médula ósea revelen qué tipo de leucemia? Leucemia mieloide a aguda Leucemia linfocítica b aguda JUSTIFICATIVO Leucemia linfocítica c crónica Mientras que CD45 es un marcador pan-leucocitario, la positividad de lisozima y mieloperoxidasa se refiere al origen mieloide de las células. Leucemia/linfoma de Las células linfocíticas y sus precursores son negativos para lisozima y d células T del adulto mieloperoxidasa. Las células linfocíticas y sus precursores son negativos para lisozima y e Linfoma de Hodking mieloperoxidasa. La leucemia/linfoma de células T del adulto es una leucemia linfocítica negativa para lisozima y mieloperoxidasa. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 11  www.ceamedicina.org