Addictologie - UNESS PDF

Addictologie... Nous travaillons avec des survivants Yann BÉVILLARD IDE – CHAI – Groddeck 18/11/2024  Menu 1. Addiction et mécanismes d’action 2. Définition et critères d’addiction 3....

Addictologie... Nous travaillons avec des survivants Yann BÉVILLARD IDE – CHAI – Groddeck 18/11/2024  Menu 1. Addiction et mécanismes d’action 2. Définition et critères d’addiction 3. Des modifications cérébrales 4. Usages de drogues: enjeu de santé publique 5. Pourquoi devient on addicte ? 6. Addiction et comorbidités psychiatriques 7. L’alcool 8. Le cannabis 9. La cocaïne 10. Opioïdes 11. NPS 12. La prise en charge addictologique 1. Addiction et mécanismes d’action Qu’est ce qui peut être addictif dans la vie ? Qu’est ce qui peut être addictif dans la vie ?  Qu’est ce qui peut être addictif dans la vie ? Comportements Produits psycho-actifs: drogues (légales ou non), médicaments → 2...8% de la population. Tendance croissante. Vers une société addictogène: « Tout, tout de suite, sans limite et refus de la souffrance... » Le point commun ? … ça fait qqch dans le cerveau (mais pas que...)!  Mécanismes physiologique de l’addiction S’appuie sur le circuit de la récompense : Structure cérébrale servant la survie. - Manger, boire, se reproduire, avoir un comportement maternel = essentiels pour la survie de l’individu et de l’espèce. - Au cours de l’évolution, la sélection naturelle a associé à ces comportements de fortes sensations de satisfaction. -> Un véritable circuit de la récompense s’est donc développé pour favoriser ces comportements reliés à nos besoins fondamentaux. Ce circuit s’est ensuite élargi pour nous inciter à répéter les expériences plaisantes apprises au cours de la vie.  ATV et accumbens: les zones clés https://www.youtube.com/watch?v=2YVQ7G3LjM8 Circulation de l’information dans le cerveau D’un neurone à l’autre… Par transmission de charges électriques… Grâce aux neuro-transmetteurs  Les neurotransmetteurs La dopamine : PLAISIR. Contrôle du mouvement et de la posture. Il module l’humeur et joue un rôle central dans le renforcement positif et la dépendance. Le GABA : INHIBITEUR central très répandu dans les neurones du cortex.Il contribue au : – contrôle moteur (régule l’excitation neuronale ds les crises d’épilepsie) – à la vision et à plusieurs autres fonctions corticales – il régule les crises d’anxiété. La sérotonine : BONHEUR. Régulation de la température ,le sommeil(cycle circadien), l’humeur, l’appétit et la douleur. L’Acétylcholine : MODULATEUR. Déclenche la contraction musculaire et stimule la secrétion de certaines hormones. Dans le SNC il est impliqué entre autres dans l’éveil , l’attention, la colère, l’agression, la sexualité et la soif. Le Glutamate: EXCITATEUR majeur (70%) associé à l’apprentissage de la mémoire. La Noradrénaline : rôle dans l’attention, les émotions, le sommeil, le rêve et l’apprentissage. Elle contracte les vaisseaux sanguins et augmente la fréquence cardiaque. Joue un rôle dans les troubles de l’humeur. -> Drogue = apport exogène de dopamine, normalement régulé dans le noyau d’accumbens Impact l’ensemble de la vie du patient !  Mécanismes d’action des drogues 3 modes d’action: - Substitution du produit au neuromédiateur naturel (ex. nicotine, opioïdes) - ↑ la libération d’un neuromédiateur naturel (ex. psychostimulants) - Bloque la recapture d’un neuromédiateur naturel (ex. alcool) Un même résultat: Le cerveau est noyé de charges électriques … les neurones grillent !!! 2. Définition et critères d’addiction  Définition de l’addiction? « Perte de la liberté de s’abstenir » P.Fouquet Def. Fédération Française d’Addictologie (livre blanc addicto) impossibilité répétée de contrôler un comportement poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives comportement qui vise à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne -> Pathologie chronique... Rechutes !  Critères de l’addiction Selon vous, quels pourraient être les critères qui signent une addiction ?  Critères de l’addiction Selon le Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM) 5:  conso Poursuite malgré conséquences Désir persistant Incapacité obligations majeures  temps passé Situations dangereuses Syndrome de sevrage Pb judiciaires Abandon des activités Craving Plus de notions d’abus d’une substance, de dépendance du DSM4 Remplacés par « troubles liés à une substance » 3. Des modifications cérébrales 3. Des modifications cérébrales Pr Demattéis Hypofrontalité: perte de contrôle  Du plaisir au besoin « Consommer pour ne plus être mal » Pr.Demattéis Un double renforcement Def. « craving »: Besoin impérieux de consommer - Dépendance physique: syndrome de manque - Dépendance psychique  L’installation d’une dépendance Consommations Notion d’accoutumance Grise « soulagement » Rose « plaisir » Noire « enfer » Temps « court métrage addiction: » https://www.youtube.com/watch?v=OH0prpRN2nE  Les 4 C Addictions, une clinique commune: Perte de Contrôle Craving Activité Compulsive Usage Continu malgré les conséquences … sur une période de 6-12 mois  Conséquences cérébrales des addictions RAPPEL: Les circuits cérébraux ne fonctionnent plus ensemble Recherche en permanence la récompense qui a été mémorisée et apprise Perte de motivation Perte de contrôle Dérèglement du plaisir 4. Usages de drogues: enjeu de santé publique Drogues les plus consommées en France ? Classement ? Nbre consommateurs quotidiens 1) 2) 3) 4) Drogues en France: Usage répandu ?  Impact des drogues Impact sur la société Impact sur l’individu Impact des drogues  Les enjeux Mortalité en France (chiffres de 2010): – Attribuable au tabac : 78 000 morts/an – Attribuable à l’alcool : 49 000 morts/an 15...25% des hospitalisation (directes et indirectes) – … – Héroïne: 53 / an – Opoïdes licites: 43 / an – Cocaïne: 30/an – Cannabis: 6/an N’importe qui peut il devenir addicte ? 5. Pourquoi devient-on addict ? Facteurs prédisposants  Le trépied addictologique (définition de la toxicomanie proposée par le Dr. C. Olievenstein) Un individu RENCONTRE entre: Un Un/des environnement produit socio culturel  Le trépied addictologique (définition de la toxicomanie proposée par le Dr. C. Olievenstein) Risques individu: - Génétiques - Biologiques - Psychologiques Un individu - Psychiatriques Risque produits: -Dangerosité: (pouvoir addictogène pb somatiques) RENCONTRE entre: - Complications psycho/psychiatriques Risques Un environnement: Un/des environnement - Famille produit - Social, pairs socio culturel - Contexte conso -Délinquance,... Facteurs de risques individuels « Immaturité affective » Faible estime de soi Difficultés à communiquer, à dire non Sensation de mal-être, Alexythymie: incapacité exprimer verbalement émotions, action pour éviter ou résoudre conflits,... Faible niveau de sociabilité Niveau élevé de Recherche de Sensations (Zuckerman), de Nouveauté  L’échelle de recherche de sensations de Zuckerman Elle se décline en 40 items, dans 4 composantes principales : La composante Désinhibition décrit l’adoption de comportements extravertis et socialement « désinhibés », de recherche de stimulation par l’utilisation de substances psychoactives ou, par exemple, des expériences sexuelles plus variées (10 items). La composante Recherche de danger et d’aventures propose un ensemble d’activités et de sports comprenant une dimension de prise de risque (10 items). La composante Recherche d’expériences désigne une recherche de nouvelles expériences intellectuelles ou sensorielles ainsi qu’un style de vie non conventionnel (10 items). La composante Susceptibilité à l’ennui indique un dégoût des activités routinières et répétitives traduisant une intolérance à la monotonie (10 items).  Une anamnèse complète Trepied addicto … on s’intéresse à la personne dans son ensemble ! Evaluation clinique d’un patient addict  Organisation de l’anamnèse IDE Organisation des transmissions infirmières: Qui, âge, chemin d’adressage Histoire de la maladie Antécédents médicaux Histoire familiale Situation sociale Ce jour 6. Addictions et comorbidités psychiatriques  6. Addictions et comorbidités psychiatriques Difficulté de différencier: - Troubles psychiatriques induits par le toxique Et - Troubles psychiatriques : Présents avant l’usage de toxiques, doit persister 4 semaines après leur arrêt Un diagnostique différentiel peu aisé  6. Votre avis ? La poule (comorbidité psychiatriques ?) ou… L’œuf (addiction ?) Quelles théories sur la comorbidité ?  Une double compétence requise pour la PEC 30…50% des patients admis en psychiatrie présentent un trouble mental associé à un abus de produits 50% des patients suivis en addictologie présentent au moins un trouble de la personnalité  7. L’alcool Seule drogue dont le sevrage peut être mortel !  L’alcool et l’OMS Notion d’usage De l’alcool «festif » à la dépendance Non usage : absence de consommation, primaire ou secondaire Usage : consommation en deçà des seuils et hors situations à risque Usage à risque : consommation au-delà des seuils ou en présence de situations à risque Usage nocif : consommation avec dommages (15%) Alcoolodépendance : perte de la maitrise de la consommation (5%) Recommandations: ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine et pas plus de 2 verres standard par jour d’avoir des jours dans la semaine sans consommation. Alcoolisation ponctuelle importante : 5 verres ou plus en 1 occasion Binge drinking : 6 verres ou plus en moins de 2 heures  Notion de verre d’alcool pur « J’ai bu juste un verre ! »... Oui, de quelle taille ? Recherche « calculateur unité d’alcool » ➔https://consomaction.app/unite-alcool.html  Alcoolémie... des inégalités Formule approximative: Quelques différences: - Homme / femme: corpulence, H2O/graisses - Age: Enzymes, hormones - Génétique: Ethnie - Co morbidités: diabète, thymique  Complications neurologiques de l’intoxication alcoolique aiguë A. Ivresse simple: Jovialité, hypomanie (parfois tristesse), propos incohérents et dysarthrie, vertiges -> Diagnostic = mesure de l’alcoolémie B. Ivresse pathologique Troubles du comportement (agressivité, violences,...), parfois des hallucinations et un délire. Suivie d’un sommeil profond et d’une amnésie lacunaire. C. Ivresse convulsivante seuil épileptogène: crise généralisée unique au cours d’une intoxication aiguë chez un buveur occasionnel, ne nécessitant pas de traitement antiépileptique. D. Coma éthylique Signes de gravité (aréactivité, mydriase, hypotonie, dépression respiratoire, hypothermie, hypotension) -> transfert en réa  Actions infirmière /intoxication aiguë Intervention brève: Savoir parler « alcool » avec les patients -> Eviter les écueils: Banaliser, dramatiser, juger Où en est le patient ? Prochaska et Di Clemente  Actions infirmière /intoxication aiguë « On sème une graine » Technique: - Empathie - Repérer - Informer - Proposer - Donner un document  Actions infirmière /intoxication aiguë Questionnaires pour repérer : – DETA: Diminuer, Entourage, Trop, Alcool matin  Sevrage: syndrome de manque Déjà rencontré ça ressemble à quoi ?  OH: Syndrome de manque Surveillance infirmière du score de Cushman, permet de: – Apprécier l’intensité du syndrome de sevrage – Détecter le pré-Délirium Tremens (DT): (irritabilité, anxiété, sueurs, tremblement, cauchemars) – Identifier le DT = Delirium Tremens (délire tremblant) -> urgence médicale !!! – Surveiller l’apparition d’une crise d’épilepsie A delà de 6h / dernière consommation, peut importe l’alcoolémie !  Surveillance score de Cushman 7 critères cotés de 0...3  Sevrage: 4 piliers du ttt médicamenteux Alcool= agoniste des récepteurs GABA (fonction inhibitrice) -> sevrage: transmission gabaergique -> hyperexcitabilité SNC Administrer les prescriptions: Benzodiazépines (agissent sur le Gaba = inhibiteur central) Dose de charge selon Cushman Vigilance pendant 3 à 5 jours Réanimation si la situation n’est pas contrôlée Ajout neuroleptique si agitation/hallucinations Vitaminothérapie B1= Thiamine => encéphalopathie de Gayet-Wernicke Hydratation: perfusions Acamprosat (Aotal): ttt sur plusieurs mois Maintien abstinence: ttt au long cours OH et comorbidités Les 10 troubles de la perso DSM  Comorbidités psychiatriques Fréquence élevée de la dépression (85%) chez OH – primaire: 15% – secondaire: 85% Schizophrènes: sensibilité augmentée à l’alcool 50 % des bipolaires: conduites addictives, surtout alcool Troubles anxieux : TAG – trouble panique – phobie sociale… Risque suicidaire x6…x8 vie entière augmente impulsivité et gravité  Complications intoxication OH chronique Encéphalopathies: – De Gayet-Wernicke: carence en vitamine B1 syndrome confusionnel, nystagmus ,... -> réversible – Pellagreuse: carence en vitamine PP confusion mentale, hypertonie extrapyramidale, troubles digestifs, signes cutanéomuqueux -> réversible Troubles cognitifs: – De Korsakoff: évolution encéphalopathie de Gayet-Wernicke -> irréversible: placement en institution Epilepsies Neuropathies périphériques Myopathies Complications somatiques Dose dépendant !  8. Le cannabis Herbe Résine Huile  2 molécules distinctes Le Δ9 tétrahydrocannabinol = THC – Le principe psychoactifs et addictogènes – Agoniste direct des récepteurs CB1, principalement localisés au niveau cérébral – Molécule lipophile ce qui rend sa quantification délicate en pratique clinique Le cannabidiol = CBD – Activité anxiolytique potentielle – Diminue les effets psychotomimétiques du THC – Etudié pour ttt (psychose, anti-épileptique, douleur,…) Des récepteurs « partout » Cinétique de l’intoxication au cannabis Signes Signes Signes Adrénergiques: thymiques: psychotomimétiques: Tachycardie Sécheresse Euphorie Idées délirantes buccale Rires Modification de la Nausées irrésistibles perception du temps, du corps Angoisse Apaisement Hallucinations visuelles, Peur Somnolence cenésthésiques (parfois) Tremblement (= sensibilité interne du Troubles de la Pâleur corps) coordination Sueur motrice 5-10 min 20-60 min 60min→ 24H, voire plus Intoxication aigüe: ivresse du cannabis Un vécu affectif de bien-être avec euphorie Des modifications sensorielles, inconstantes à faible dose Perceptions visuelle, tactile, auditive Illusion perceptive, hallucinations Sentiment de ralentissement du temps Perturbations cognitives : mémoire de fixation Augmentation du temps de réaction Troubles de la coordination motrice Difficultés à effectuer des tâches complexes Syndrome de sevrage THC  ttt sevrage cannabis Aucun traitement médicamenteux spécifique validé ! Traitement symptomatique de l’anxiété et de l’insomnie N-Acétyl Cystéine ( libération dopamine et glutamate) Psychothérapie: TCC, Entretien motivationnel THC et comorbidités psychiatriques  Actions infirmière /intoxication aiguë Questionnaires pour repérer : – CAST (cannabis): matin, seul, amis, mémoire, pb  Actions infirmière /intoxication aiguë Questionnaires pour repérer : – ADOSPA: Adolescents et substances psychoactives Auto, Détendre, Oublier, Seul, Problème, Amis   THC: La réduction des risques Retarder au maximum l’usage (>16 ans) Attention haute teneur en THC Eviter forme fumée: toxicité pulmonaire Usage à risque >6h Attention population à risque  9. La cocaïne Chlorhydrate de cocaïne Cocaïne base - Poudre blanche - Crack: cocaïne + bicarbonate - Peu soluble de soude - Nombreux adultérants - Freebase: cocaïne + - Sniffée ammoniaque - Inhalé ou injecté  Effets de la cocaïne Euphorie Anxiolytique pour certains Sensation de bien-être Augmentation de l’énergie Augmentation de l’estime de soi Impression d’une plus grande efficience de la pensée Facilitation de la communication Logorrhée Désinhibition Effet entactogène Hypervigilance Cocaïne: complications somatiques  Syndrome de sevrage Au moins humeur triste Et au moins 2 à 3 symptômes: – Fatigue, sommeil perturbé – Appétit augmenté – Ralentissement psychomoteur – Agitation  Evaluation craving Questionnaire:  Evaluation craving (suite) Cotation échelle numérique: 0…10  Cocaïne et comorbidités psychiatriques Si ce n’est pas le produit qui tue, c’est le suicide !  10. Opioïdes Quels produits ? – Héroïne – Opium – Antalgiques: morphine, codéine, oxycodone, fentanyl – Antitussif: codéine – TSO (ttt de substitution): buprénorphine, méthadone  Intoxication aigüe « antalgique, hypnotique, bien-être, sédatif, constipation, prurit » - Apathie, sédation, déshibition, tble attention, dépression respi, hypotension, hypothermie, myosis, coma -> SAMU: Naloxone  Sevrage opioïdes 12h après dernière prise, intensité max 3ème jour, durée 8 jours Craving Rhinorrhée, éternuement, larmoiement, baillements Douleurs musculaires, crampes Nausées, vomissements, diarrhée Mydriase, frisson Insomnie, sommeil non réparateur  Les TSO Les traitements de substitution oraux (TSO): – Abstinence sous TSO 4x plus efficace que sevrage simple (risque overdose +++) – Méthadone: intro med. CSAPA, sirop puis gélule – Buprénorphine: intro med tt, ordonnance sécurisée Opiacés et troubles psychiatriques 11. Nouveaux Produits de Synthèse NPS La course aux nouveau produits Nouveaux produits: 450 depuis 1997 300 depuis 2008 Les nouveaux produits de synthèse 3 grandes familles: 1) Phénéthylamines 2) Cannabinoïdes de synthèse 3) La méthoxétamine (MXE)  NPS: 1) Phénéthylamines Effets stimulants: Amphétamine MDMA … dont certains ont des effets psychédéliques (effet LSD) Sous famille: les cathinones : une substance naturelle psychoactive contenue dans le khat, un arbuste africain. - Méphédrone (4-MMC): "sels de bain" - 4-MEC, MDPV, … NPS: 2) Cannabinoïdes de synthèse - Années ’40: recherches pour ttt douleurs - Agonistes se fixent sur récepteurs du THC - 130 en Europe, 34 en France - Attention: Puissance / THC x2 pour le CP 47,497, le C6 x4 pour le JWH-018 x200 pour le HU-210 On ne sait pas ce qu’on achète !!! Dosages variables -> ↑ risque d’effets indésirables NPS: 3) La méthoxétamine (MXE) - Populaire dans les milieux festifs - Vendue sous le nom de « kétamine » à laquelle elle s’apparente, sauf que effets plus puissants et plus durables -> fréquentes complications (malaises, troubles psychiques ou psychiatriques…)  12. La prise en charge addicto Une approche holistique du patient: « Seul l’on n’est rien » -> nécessité du pluripro Les acteurs: – Hospitalisation (Groddeck) – Hôpital de jour – Ambulatoire: CSAPA: Centres de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie. – Associations d’entraide... Processus de guérison  Quelques messages clés « Comment renoncer à ce qui a permis de rester en vie ? » … vulnérabilité « Pas coupable de son addiction, mais responsable de ce qu’on en fait » « Arrêter le produit n’est pas une fin en soi ! » … je mets quoi à la place ? Comment s’habituer à une « normale » ?  Cheminer avec le patient Repérage avancement / modèle transthéorique de changement (Prochaska et Di Clemente) Ambivalence ? -> Entretien motivationnel L’entretien motivationnel D’après Jennifer REGNIER  Contact... Des questions, des retours,... [email protected]  Merci et bonne continuation... Vous y êtes presque... Le monde a besoin de vous... Ne vous oubliez pas...