États/troubles limites/troubles /personnalité Borderline PDF

Banovic : Psychopathologie : []{#anchor} ***États/troubles limites/ troubles /personnalité Borderline :*** La tête haute est en lien avec la reprise scolaire d'un adolescent, il ne comprend pas pourquoi ce que la proviseur lui raconte et la traduction du mot pertinent va le frustré. Il est passé p...

Banovic : Psychopathologie : []{#anchor} ***États/troubles limites/ troubles /personnalité Borderline :*** La tête haute est en lien avec la reprise scolaire d'un adolescent, il ne comprend pas pourquoi ce que la proviseur lui raconte et la traduction du mot pertinent va le frustré. Il est passé par plusieurs établissement scolaire et se fait renvoyer à chaque fois. La frustration commence à monter, il pète un plomb et par en claquant la porte. Dans liaison fatal, on en a un qui est marié et qui pour lui l'aventure qu'il a eu était pour un soir, mais pas pour son amante, elle va lui dire qu'elle est enceinte, et elle n'acceptera pas le refus. L'idée des deux extraits est de montrer d'une part l'intolérance à la frustration qu'on peut retrouver chez les troubles limites de la personnalité ou trouble borderline. On retrouve une réaction qui est une réaction le plus souvent excessifs et assez violent. Ici, on n'a pas à faire à des toxicos, des dépressifs, alcoolo, car on veut montrer que ce trouble ne relève pas seulement que de cette population là. On montre deux tableaux très différents pour montrer le mode de frustration qui est très polymorphe avec des degrés de désorganisation, de manifestation symptomatiques comportemental très différent. I. Les états-limites , les pathologie du narcissisme : On va présenter les tableaux cliniques ou symptomatiques qui est polymorphe. Ce qui caractérise l'état limite est une souffrance relationnelle et identitaire, et des risques de mise en danger de lui-même et des autres. En raison d'une insécurité intérieur profonde (fragilité narcissique), le sujet est dans une relation de très grande dépendance vis-à-vis des autres, et cette dépendance lui fait souffrir et lui fait horreur.Le patient borderline est toujours traversé par des courants contradictoires. Il peut développer aussi une angoisse d'abandon, mais en même temps l'autre est intrusif et persécuteur (besoin et rejet des autres en même temps). La problématique du lien, de la relation à l'autre est complexe (pour la personne et l'entourage), douloureuse, et parfois invivable. Très fréquemment, on retrouve des déséquilibres entre abandon et besoin de l'autre. Quand il va y avoir une frustration, car l'autre n'arrive pas à répondre au besoin de la personne avec état limite, il va y avoir des passages à l'acte : il n'arrive pas à gérer la frustration, le stress, la tension, à réfléchir calmement.. ils ont recours à des comportements excessifs car il se trouve en échec. (ex : instabilité professionnel/à l'école, crises de colère, automutilations, tentatives de suicides..) Certains pour réguler les émotions violents vont se pencher vers l'utilisation de substances (mais pas tous). Ce qui caractérise la relation à l'autre du borderline est que l'autre n'est pas différent ou complémentaire don cela amène à de la frustration. La relation de l'état-limite est une relation d'étayage, l'autre est un support, un appui, mais, il n'est pas perçu comme étant distinct, différent, avec des besoins propres.. l'autre est perçu comme un outil permettant l'existence identitaire de l'état limite. C'est en raison de l'ambivalence que le sujet ne support pas cette dépendance que les relations avec l'environnement extérieur sont souvent des relations sadomasochiste (=agressivité dirigé contre soi et les autres). C'est ce qui va amener d'un point de vue théorique à considérer que certains états limites présentent des perversions (= le fait d'établir une relation aux autres ou l'autre est un objet/outil, plus de subjectivité). Il est donc interchangeable, et cet outil ne viens servir que les besoins, les envies et les désir du sujet état limite. Quand on parle d'état limite ou de borderline, d'un point de vue psychopathologique, on parle de pathologie du narcissisme. On peut avoir des relations pervers ou à un aménagement sous un mode pervers. *I.1 Le point de départ : une dichotomie réductrice :* A partir des années 50-60, on a deux grandes entités structurales : la névrose et la psychose. (Rappel : les névrosés plutôt de l'anxiété, angoisse de castration, complexe d'objet œdipien.. et psychotique c'est une angoisse de morcellement, indifférenciation de soi psychodynamique.. Les deux sont radicalement différent). Les cliniciens vont accueillir des personnes qui présentent des caractéristiques des deux entités. Mais surtout, ce sont des personnes qui ne répondent pas à la prise en charge classique de la névrose ou de la psychose, on a donc des patients où on ne sait pas trop où ils sont. On voit apparaître une nouvelle population avec des troubles qui sont : soit un mélange des deux, soit ni l'un, ni l'autre et ils mettent en difficulté les prises en charge classiques. C'est comme ça que la conceptualisation de l'état limite va apparaître. \~1940/90 : car c'est d'une part qu'il faut explorer le modèle théorique de névrose/psychose donc le modèle doit être améliorer. Puis ils présentent des troubles très atypiques, on va arriver à un diagnostique par élimination « on sait pas trop alors c'est diagnostiquer état limite, terme flou » sans pour autant savoir bien expliqué ce diagnostique. Dans les années 40 à 80, l'état-limite ou trouble borderline était une poubelle, fourre tout. Plus le nombre de patients va augmenter, plus on va voir que, finalement, nous ne sommes pas sur quelque chose de névrose ou psychose mais sur quelque chose de chronique et les relations n'évolue pas avec le temps. (Dans certains courant, l'état limite existe (post freudien) et chez certains lacaniens orthodoxe non.) --------------- ------------------------------ ----------------- ------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Symptômes Type d'angoisse Conflit Relation d'objet Mécanismes de défenses Névroses Obsessionnels, hystériques.. De castration Intrapsychique : Ça et Surmoi, conflit œdipien Génitale Refoulement Etats-limites Dépression Perte d'objet Anaclitique (très dépendant) Dédoublement des imagos (tantôt image positive de l'objet tantôt négative) Perversions Mise en acte Conflit externalisé/exp ulsé : conflit entre personnes ou institutions Prégénitale (avant œdipe) et partielle Déni de la, identification objective. différence anatomique des sexes/de la castration. Déni et clivage du Moi à l'endroit de cette réalité. Psychoses Dépersonnalisation, délire.. Morcellement Moi et la réalité extérieur Fusionnelle Déni, dédoublement du Moi, forclusion du Nom-du-Père. --------------- ------------------------------ ----------------- ------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Les états limites ont dépassé le stade de la psychose, le problème apparaît à quelque chose de postérieur comparé à des patients psychotiques mais ils n'atteignent pas jusqu'à la névrose. Quoi qu'il en soit, ce qu'il ont tous en commun d'un point de vue clinique c'est qu'ils présentent tous des symptômes dépressif atypiques. Progressivement, on va avoir les états limites qui vont englober les perversions. On aura plus névrose psychose et perversions, les perversions seraient un aménagement particulier des états limites (glissement présent dans certains courants). Anaclitique = ils ont besoin de l'autre pour exister, si l'autre se retire alors plus d'identité. Clivage = au sein du Moi, deux attitudes différente à l'égard de la réalité extérieure. ⇒ On a donc affaire à des personnes qui présentent des troubles + ou -- sévères, sans pour autant qu'ils basculent dans le trouble mental grave (autrement dis psychotique). On va donc considérer l'état limite pas comme un trouble mental mais comme un trouble de la personnalité selon Racamier en 1963 et Bergeret en 1970. Le principe de la psychodynamique est de dire que ce que l'on voit des gens (les symptômes) traduisent quand même un peu le mode de fonctionnement intérieur de l'individu. On ne veut plus une dichotomie passible des gens. Trouble mentale = présent à un moment et pas à d'autres, peu être lié à un événement précis. ≠ Trouble de la personnalité = très durable, comment la personne gère ses émotions sur le long terme, sa cognition.. *I.2 Racamier et Bergeret : une théorie :* Racamier et Bergeret (1963/70) vont établir une théorie où les gens ne sont pas normal mais ne sont pas en cas pathologie. Les EL auraient comme caractéristique des comportements et de mode de réaction pathologique (comportement violent voir spectaculaire), de plus, ils ont conscience de leur souffrance (ce qu'on a pas chez les psychotiques). On remarque aussi que, quand ils sont pris en charge en psychiatrie, mais ça ne marche pas. Comme on arrive pas à les soigner, on les retrouve souvent en prison (des délinquants, car il y a ce passage à l'acte, crise de colère, rouler sans permis, violences). Les enfermer ne règle pas le problème. On se retrouve avec cette difficulté de les situer. On se retrouve avec cette hétérogénéité mais ce qui va être transverse à tous les EL, est que, quelque soit l'endroit où ils évoluent, cadre pro, hôpital, prison.. il y a une mise de difficulté de ces structures (pète un plomb) et remettent en cause le fonctionnement institutionnel. Ils suscitent donc le rejet. Cependant, un EL souvent est lucide, il se rend compte qu'il a des difficultés relationnels qui sont les leurs et à rester dans un cadre et il en souffre. Donc, on les considère comme « normaux » car ils se rendent compte de leur problème. Mais, si ils ont conscience, ils ont peut être le moyen de changer, de faire différemment, donc la personne est la plus à même de trouver des stratégies pour être le plus cohérents mais ils n'arrivent pas à bouger. Ils sont très sensibles au contexte social, ceci explique pourquoi les EL ont une symptomatologie très diverse et elle est changeante selon certaine époque donc symptomatologie évolutive. II\) Modalités relationnelles/affectives caractéristiques : ce qui les caractérise, au-delà des comportements, de se plier à un cadre, c'est qu'ils sont hyper-sensible mais ils ont un radar à fragilité (savent aussi émouvoir la bonne personne qui est en face d'eux qui va servir d'étayage, de partenaire complémentaire.) Très souvent le partenaire est : très sensible à la culpabilité (comme dans la névrose), il a la compassion, le dévouement.. il va donc être sensible au chantage affective (pauvre poire), quand l'autre est pas bien ça le touche : « je ne peut pas partir car sinon il est pas bien ». L'EL, va au début idéalisé l'autre, mis sur un piédestal, mais à un moment il va y avoir de la frustration de la part du partenaire car l'EL va tout faire pour la constater (chercher la petite bête). On se retrouve dans la situation où, ce qui venez colmater une faille narcissique, cela va être aussi le point de fragilité de la relation. La question de la cohabitation ou de la séparation va se poser (que ce soit pour l'EL ou pour le partenaire). La logique qui suit va être une répétition (j'ai besoin de toi/je fais tout pour que tu partes) et d'abandon, ce qui va marquer l'EL et son entourage dans leur interaction et on va avoir de la culpabilité jusqu'à dire stop. Les EL ayant une personnalité narcissiquement défaillantes, cela va les conduire à aller explorer, voir faire exploser, la patience et la tolérance de leur partenaire pour tester la limite et tolérance du partenaire. Ils vont venir provoquer des réactions souvent violentes et ils s'exposent au risque d'être violenté ou abandonner de la part de son entourage, cela amène à l'auto-réalisation de la prophétie qui viens confirmer que l'EL ne vaux rien, qu'il ne compte pas, qu'il est victime des autres..). Plus les rejets se répètent, plus ça viens altérer la face narcissique, l'estime de soir, augmentant ainsi les risques de passage à l'acte de la personne EL et le destin victimaire. L'une des stratégies à mettre en place, il faut les prendre en charge le plus tôt possible, pour qu'il comprenne le plus tôt possible pour pas qu'il ne se retourne contre lui, pour éviter le rejet notamment à l'âge ado ou jeune-adulte. III\) Théories : On doit un point de vue théorique, les modélisations les plus avenues des organisations limites de la personnalité à travers Klein (1948/75) et Kernberg (1977/89) (post freudien anglo-saxon). Chez les anglo-saxons ont parlent d'organisation limites de la personnalité (et pas de structures). L'idée est que : l'organisation est stable, spécifique, mobilisable, et en même temps, ils ont des mécanismes de défenses très archaïques (qui datent de leur début de leur développement, ancré). (ex : dénégation (=formuler un désir tout en niant qu'il nous appartient), clivage, identification projective..) Selon Kernberg, ce qui va être très caractéristique aux organisation limite de la personnalité est qu'ils ont subis précocement (entre 1an et 3ans) des situations réelles de frustration et pour Bergeret des traumatismes d'abandon, d'insuffisance dans l'environnement. Il y a une carence affective très forte qui est dû à quelque chose dans la réalité qui survient très tôt, vers 1-2 et demi ans, entraînant une organisation limite de la personnalité. On retrouve une absence d'autonomie primaire adéquate (jamais acquis), ils vont développer une faible tolérance à l'anxiété et à la frustration, provoquant ainsi une réactions caractérielle. Comme leur environnement est défaillant, l'enfant n'aura pas les moyens de comprendre les émotions violentes qui le traversent (car l'adulte ne le calculent pas ou réagis mal/violemment). Comme ils ont eu un développement normal avant l'élément désorganisateur, c'est pour ça que la différenciation Moi non-moi est établis, ce ne sont pas des psychotiques. C'est la relation à l'objet comme étant distinct existe, même si c'est flou et instable donc leur identité est instable et les frontières qui définissent l'objet sont instables aussi. L'individu va rester sur un fonctionnement archaïque, le moi se structure en fonction du moi interne et externe et très clivé (un moi bon et un moi mauvais). Chez l'EL, l'objet est soit bon ou mauvais moi, dans la névrotique on est sur la nuance car l'objet reste le même donc peut être bon ou mauvais. On a un Moi mal structuré et si le Moi est instable, la relation avec le Ça et le Surmoi est compliqué. On arrive progressivement à un arrêt dans le développement du Moi. Pour certains auteurs, comme Mahler (1975) ou Materson (1976), l'arrêt du développement est lié à un trauma qui vient frustré. Cela surviendrait à la phase de séparation/individuation (vers 18 à 36 mois). C'est le moment où les enfants comprennent qu'ils peuvent faire quelque chose même si l'adulte dis non (ou refuser quelque chose si l'adulte dis de le faire). Ce qui caractérise la phase de séparation/individuation est que l'enfant a conscience qu'il est acteur donc acteur de son comportement mais il intériorise un objet (la maman nuancée) de façon, permanent, stable : maman peut dire oui et des fois non donc l'enfant est en âge de comprendre et d'anticiper les actes de la mère. Problème, dans les EL, cette intériorisation ne peut pas avoir lieu. L'environnement est instable : si l'enfant fait une crise soit on va être violent, ou lui faire un câlin et céder, ou ne pas y prêter attention du tout, donc : il ne comprend pas car la réaction de l'adulte ne vas pas avec le contexte. Il faudrait que l'environnement est une réponse consistante. On ne va pas avoir intérioriser une mère bonne selon Winnicott où l'enfant se sentira solide, compétent dans sa manière d'être et d'agir et en même temps il n'intègre pas la compensation que la mère est frustrante, s'accompagnant d'anxiété, frustration, et peut ne pas intérioriser (revient à l'état-limite). On va avoir un Moi clivé : né de la frustration mère bonne. L'objectif intrapsychique va être de protéger au maximum la relation avec la bonne mère (pour se sentir compétent). A aucun moment l'enfant dans son développement va avoir une structuration d'un moi total et stable et il n'y aura pas d'intégration d'objet nuancé (la mère des fois bonne des fois non). L'objet sera donc incomplet, pas total ni permanent. Pour l'EL, soit c'est tout blanc soit tout noir (clivage). On va voir apparaître les premières hypothèse théoriques notamment un arrêt dans le développement, événement réel qui survient, un environnement carentiel qui n'est pas suffisant et pas compétent. L'environnement (La mère ou figure) serait lui même fragile et carencé et ne serait pas en mesure d'apporter un soutien et un espace relationnel qui permette de structurer ce qui est du registre de la bonne distance émotionnelle ou d'une trop grande indifférence. L'environnement est soit trop présent ou absent, on a pas de nuance. On a donc un narcissisme défaillant, qui lui entraîne une difficulté à s'investir soi-même. On a une individuation-psychique défaillante entraînant une incapacité à investir une relation saine et positive avec les objets extérieurs. Cependant, malgré ce modèle de base avec une fragilité narcissique, selon l'environnement dans lequel l'enfant évolue ou selon ses propres ressources, certains individus parviennent à une évolution satisfaisante même si ils sont toujours EL. Où d'autre vont s'accumuler, multiplier les abandons, être rejetée donc aggrave les troubles du comportement et les souffrances, on a donc une dysharmonie évolutive qui donne une évolution médiocre (ex : problème à l'école, multiples abandon..). Cela explique qu'on va avoir des tableaux très inquiétant, où tous on une relation douloureuse à eux mêmes et avec leur environnement. On parle de sujet en pseudo latence qui à travers un trauma désorganisateur va être seconder seulement à l'adolescent qui ressentira beaucoup de souffrance et l'entourage va souffrir qui amène un risque d'évolution vers une organisation borderline. C'est à dire que le développement psychique est au départ bien, et vient être perturber par un élément désorganisateur en fonction de la nature de ce traumatisme, en fonction des ressources de l'individu et en fonction de son environnement (réponse que l'environnement/objet extérieur vont donné à l'enfance en lien avec le trauma vécu). Même si on peut avoir des individus qui peuvent avoir une psychologie satisfaisante, d'autre vont évolué l'œdipe mais qui sera insuffisamment structuré, pas totalement opérant, ces enfants vont entré en pseudo-latence. A l'adolescence la question de soi, l'indépendance, l'autonomie va être extrêmement douloureux. Cela permet de comprendre les crises d'ado hardcore, ils peuvent présenter un tableau clinique inquiétant sous forme de névrose. Le parcours peut être relativement correct mais si un second trauma survient alors on peut arriver à une organisation borderline. Les troubles du comportement qui vont rester vont être compliquer à faire évolué donc il faut intervenir tôt. *III.1 L'état limite de Bergeret :* Dès l'enfance, on a une trauma désorganisateur précoce, le trauma est souvent de connotation sexuel, scène d'attouchement qui survient chez l'enfant qui lui ne comprend pas toutes les questions sur la sexualité et cela va être refoulé. Alors que le refoulement doit arriver plus tard notamment au complexe d'œdipe où l'enfant comprend qui ne peut rien faire avec le parent du sexe opposé, ce qui l'amène à rentré en période de latence. Le problème chez l'état limite est que la sexualité arrive très tôt ce qui amène un refoulement de toutes les questions sur la sexualité. Chez l'enfant, le Moi et non Moi est distinct, on a une triangulation qui est narcissique (quelque chose vient interféré dans la relation à l'objet). Le problème est qu'il a une étroite dépendance à l'objet, comme il a un besoin impérieux de se séparer de l'objet pour exister. On a donc un modèle théorique en 2 temps : On va avoir quelque chose dans l'enfance et un deuxième trauma, l'enfant ne va pas avoir assez de ressources et cela va provoqué de l'angoisse, des problème dans l'autonomie. L'individu se retrouve dans l'incapacité à surmonter ce 2ème trauma et le risque suicidaire est élevé. Les réaménagements psychiques sont de 3 ordres : → registre névrotique : le surmoi est un bon point de repère et solide. → régression psychosomatique (l'individu, au lieu de développer des symptômes psychiques car il ne peut pas élaborer psychiquement ce qu'il lui arrive alors sa se retourne contre son corps. Certains troubles somatique (organique) trouvent leur racine dans le conflit psychique qui n'ont pas pu être élaborer. → Structuration sur un mode psychotique : on a une adaptation à la réalité mais extrêmement mal mené. Les individus vont désinvestir les projets extérieur pour réinvestir et s'investir eux-même sur le mode de la perte. On retrouve de la mélancolie qui permet de comprendre les accès violents des états-limites. L'aménagement de type névrotique, on a une personne super adapter être vont accusées les autres d'être responsables de leur difficultés. Dans l'aménagement de type psychotique, le contact avec la réalité n'est pas perdu mais l'individu est plus en difficulté pour évaluer cette réalité. Quand il est dans une situation qui ressent des affects négatives haineuse, il va les projeté à l'extérieur (projection de ce qui est insupportable en soi, on va le localiser à l'extérieur, point de vue orthodoxe). Dans l'aménagement pervers, les difficultés surviennent durant l'enfance (c'est un trauma qui survient quand l'enfant doit traiter la différence anatomique des sexes). Quand la sexualité survient trop tôt, l'enfant ne va pas traiter cette différence mais l'angoisse dépressif est déminer. Ce qui est le plus présent est le sexe masculin et le risque est d'être confronter au fait que tout le monde n'a pas de phallus car si ils perçoit la différence alors l'individu devra traiter cette faille narcissique qui est désorganisateur à ce moment là. On a aussi l'aménagement caractérielle, le déni ne porte pas sur la différence mais porte sur le droit des autres, pour posséder un narcissisme propre. L'autre est un outil, investit pour ce qu'il peut offrir, on a donc une relation à l'objet sadomasochiste. *III.2. L'organisation limite de Kernberg :* Kernberg parle d'organisation limite pour expliquer un état instable au sein d'une structure stable. Ce qui est centrale, c'est la faiblesse du Moi (permet de régulé) mais vue qu'il n'est pas assez solide, on a 3 réactions : Manque de tolérance à l'angoisse, le manque de contrôle pulsionnel et on observe une insuffisance du développement des voies de sublimation (transformation de des pulsions libidinal, à des fins non sexuel). La voies de sublimation royal va permettre d'investir les conscience, le matériel, le scolaire. Chez l'organisation limite, cela ne se développe pas suffisamment donc on a toujours une angoisse présente. Cette angoisse identitaire est lié à des angoisse d'effondrement (peur de ne plus exister). On a donc une angoisse de perte d'objet (si je perd l'objet, je ne suis plus rien). Chez le névrosé, si je ne renonce pas alors il va m'arriver quelque chose. Dans l'angoisse psychotique c'est une angoisse de morcellement, qui traduit la différenciation fondamentale, moi, non moi, alors que chez l'organisation limite les frontières entre le moi et l'objet sont existante mais pas de bonne qualité. Dans l'organisation limite versant psychotique : quand l'objet s'éloigne, cela active l'angoisse d'abandon et quand l'objet se rapproche ou est trop proche cela exacerbe l'angoisse d'intrusion. Le syndrome dépressif qu'on observe dans l'organisation limite ce caractérise par des affects de colères ou de déception et surtout par un sentiment chronique de vide (le monde est vide et je suis vide). Dans la dépression dans l'organisation limite, il perd le sens de la vie et se sent seul et augmente le risque de suicide, alors que les épisodes dépressif chez les névrosés sont plutôt marqués par la culpabilités et la honte. Dans la description de l'organisation limite chez Kernberg, on retrouve des manifestations pseudo-névrotiques, pseudo-psychotique et pseudo-perverses. Les manifestations pseudo-psychopathique/perverse sont dominés par la dépendance anaclytique (n'existe pas si ils ne sont pas en relation avec l'autre) et l'incapacité à tolérer la frustration, dès lors que quelque chose vient taper a cet endroit, cela remet en cause la relation à l'objet et vient les frustré entraînant des comportement impulsif et antisociaux. La mise en acte des passages a l'actes sont un court circuit de la pensée (pas capable d'élaborer) et permet de décharger les affects négatif de l'angoisse qui est la leurs (mode de traitement de l'angoisse) Le plus souvent on voit des comportement auto-agressif (ivresse, TS...) les comportement hétéro-agressif se traduisent par des colères massives voir des fureurs, mais qui sont déclenché par des frustrations anodine. *III.3 : L'état limite chez Kohut :* []{#anchor-1}Pour Kohut, on a un concept nuancé de la personnalité narcissique (désordre narcissique) qui est marqué par un arrêt de la libido narcissique dans le développement qui se caractérise par une vulnérabilité narcissique diffuse (estime de soi labile et faible et un besoin permanent de réassurance) avec la quête du miroir (recherche éffreiner de l'admiration de l'objet pour lutter contre le sentiment de manque de confiance de soi). On a une relation a l'autre plutôt comme un amour narcissique où il décrit une relation d'objet sur mode emprise ou spéculaire (mode miroir) donc l'autre n'est pas reconnu dans son intégrité et altérité donc il est soi un double ou un être idéalisé n'existant pas dans la réalité. On retrouve des caractéristiques comme la quête d'un idéal permanent, il cherche constamment un nouveaux héros pour soutenir de façon pathologique la personnalité fragile mais on s'expose à la vulnérabilité et à la frustration face à la déception. Enfin la menace de mort psychique de l'objet entraîne la perte du sujet lui-même. On retrouve deux signes cliniques des pathologies narcissiques : → La rage narcissique qui sous-tende le besoin de vengeance disproportionner face au sentiment de ridicule ou de déception subjectivement prouvé par l'individu. On a une terrible intensité (violent), cela laisse le sujet dans un état de détresse difficilement réparable. Cet colère est étayé par le clivage, elle se caractérise pat l'absence total d'empathie pour qui va supporter la rage en question et refus catégorique de prendre en considération le points de vue de l'autre. Ces rages sont l'équivalent agressif de la honte et elle constitue une tentative de désespoirs de rétablir le pouvoir totalitaire du sujet sur l'objet. → Le Soi grandiose s'organise entre 2 pôles : celui des ambitions qui se développe sur la base du self-narcissique. Le second est le pôle des idéaux, ils se construisent à partir de l'imago parental idéalisé. Dans le développement normal afin que les compétences (relationnel, pro..) se développe, ces deux pôles vont s'équilibrer. Or, ici, on a un pôle des deux qui est prévalent. IV\. La nature des traumatismes : On va prendre en compte que les traumas psychique qui ne sont pas forcément réelle. On s'intéresse à la nature du trauma, on sait qu'ils sont réelles et avec des caractéristiques particulier. On peut avoir différents types : trauma ponctuelles ou chroniques, unique ou associées, quoi qu'ils en soit constitue un facteur de risque de la structuration limite de la personnalité (séisme + perte des parents + de la maison 🡺 associations). Les caractéristiques des trauma désorganisateur sont ils objecta-lisent l'enfant c'est-à-dire que ce trauma place l'enfant dans une position intenable tout du point de vue de son être au monde et des affects contradictoire que se trauma va provoquer. → On retrouve les agressions sexuelles à caractère souvent incestueux (famille ou amis de la famille proche) : L'enfant est contraint au silence par tout les moyens/pressions (affectif, physique). Il est nié, totalement nié dans sa subjectivité et aussi dans sa vulnérabilité intrasecte (c'est un enfant). L'enfant est traiter comme un objet. Ce modèle n'est pas valable pour les enfant en bas-âges : si l'agression est commise par une personne extérieur de la famille, une personne pas affectivement investit dans l'enfant, cet agression sera plus facilement partageable car pas de chantage, si l'enfant trouve dans son environnement familial, éducative, médical.. une écoute attentive et claire. Ce qui est destructeur aux enfants est le non dit. Plus l'enfant est jeune moins il est en mesure de comprendre ce qu'il se passe (effet pas le même à 4-5 ans que 7-10 ans car éléments de compréhension différents). La place de l'agresseur est important, son âge et la qualité de l'environnement aussi (si l'environnement entend et bienveillant ) car cela permet à ce que le trauma soit plus facilement remonter. → On a les violences physiques sans connotation sexuelle que l'enfant soit victime ou témoin ou enjeux, il va garder en mémoire que l'usage de la force est banal et que ce qui va en rester c'est que l'usage de la force objecta-lise la victime et vient court-circuité les émotions et les expressions normal face à une situation de frustration. Cela marque l'individu qui deviendra violent dans son cercle familial. L'agresseur pour se décharger sa frustration va avoir recourt à la violence et place l'individu comme un objet (plus accès aux émotions, pas de moyens pour les évacués et traiter de façons normal ses émotions), on va donc avoir une évolution de rage et de colère car cela fait partit du mode familial pour exprimé ses émotions. → On retrouve aussi l'abandon: que se soit réelle ou symbolique, quelque en soit la cause de l'abandon et la rationalisation, vivre un abandon par sa famille naturelle ou culturelle est une épreuve désorganisateur qui peut se révélé dévastatrice pour le narcissisme. On remarque chez les enfants adopté car l'abandon fait partit de leur vie, plus ils sont adopté tard, plus c'est compliquer car beaucoup de carence affective. Quand le bébé va grandir même dans une famille suffisamment bonne, cette problématique d'abandon fait systématiquement surfaces. Ce qui va être important dans la prise en charge psychothérapie vis-à-vis de cet abandon, est comment le sujet (enfant) et plus tard l'adulte va y donné un sens et comment sa va l'amener à se positionner vis-à-vis des autres et de lui-même. La situation d'abandon est importante car elle a un effet potentiellement destructeur, mais ce qui est aussi opérant est le regard, la compréhension que le sujet va avoir de son histoire. → On a le placement en institution ou famille d'accueil (précoce ou non) : qui est une source de vécu d'abandonnique. Si le placement est la conséquence d'une défaillance parental, le placement aura la même valeur que l'abandon et si les enfants sont placés puis rendu à l'adoption alors sa vient réactivé et concrétisé l'abandon parental. Dans certains cas, le placement n'est pas en lien à une défaillance parental ou abandon. Il peut être imposé pour des raisons médical ou éducatif. Dans les années 50, quand l'enfant était atteint de la tuberculose ou d'asthme sévère, pour des raison sanitaire, on l'éloigné brutalement de leur milieu d'origine. Ce qui était compliqué est que les visites restaient rare, voir déconseillé et parfois les visites n'étaient pas recherché par les parents car le pronostique vital était engagé, alors on avait à faire à un désinvestissement parental. Quand l'enfant retrouve son milieu familial, l'enfant avait changé et sa famille aussi. l\'éloignement pour hospitalisme de longue durée existe toujours (oncologie pédiatrique) mais tout est organisé pour maintenir autant que possible les liens entres parent et enfant. L\'objectif aujourd\'hui est d\'éviter ou de limité les effets de l\'hospitalisme. Cela permet de comprendre que dans les fait, ils ont construit une relation d\'objet anaclitique car déjà séparé. Ce qui va être à l'œuvre dans le placement est que l\'enfant fait l\'apprentissage d\'autres règles, normes, qui ne sont pas toujours très saines ou qui a minima apparaîtrons contradictoires avec celle qui était en vigueur avec leur famille entraînant une idéalisation pour la famille ou pour l\'institution. Les enfants ne sont pas toujours en possibilité de grandir dans des fonctionnement correct. Dans les situations éducatives, l\'enfant va apprendre à composer, à se conformé selon les moments, les milieux dans laquelle il est, au norme du groupe qui amène à une insécurité narcissique. Dans les prises en charge adulte, ou ado des sujets borderline, il faut être sensible au prise en charge individuelle mais aussi groupale. On doit avoir un effet de prise en charge collectif car les sujets borderlines ont le sentiment cruelle d\'être seul et entraînant l\'idée qu\'il mérite de souffrir. Lorsqu\'il s\'aperçoit que d\'autre personne ont vécu à leur manière des situations du même ordre, qu\'ils est des troubles analogue du comportements, il peut commencé à relativiser, et pas nécessairement responsable de ce qui lui arrive et va pouvoir dépassé les sentiments d\'injustice, de colère et de culpabilité qui l\'anime. *V. Facteurs ayant des effets traumatiques :* → Des situations impartageables vont être destructrice notamment les grandes culpabilités et les grandes hontes enfantines. En cas de vécu fautive, comment se construire en pensant que les marque d\'affection reçue se sont pas mérité. Comment exprimé cette faute aux parents sans prendre le risque de perdre leur amour. L\'élément important dans la destruction est que l\'apprentissage bêtise/punition n\'est ni structurante ni rassurante. Cette séquence dans le développement de l\'enfant est nécessaire et incontournable, pour quel soit structuratrice, il faut que la punition soit proportionné et correctement reliés dans le temps. Plus les enfants sont jeunes, plus il faut les sanctionné a temps car sinon l\'enfant oublie et il est important que la punition, soit relié direct dans le temps de la bêtise. Sinon l\'enfant n\'arrivera pas à réguler ses émotions car la punition sera disproportionner par rapport à la bêtise, l\'enfant ne va pas pouvoir se construire ou s\'appuyer sur une base solide pour comprendre certaine interaction sociale (sanction parental ambiguë, paradoxal, imprévisible). Si l\'enfant ne peut pas prévoir ce qu\'il dit, ce qu\'il fait, plaire ou ne pas plaire à ses parents. Il ne peut pas se construire sereinement dans sa relation à autrui. Prisonnier d\'une atmosphère dys-éducatif où il ne connaît jamais en avance la règle et donc la limite que cette règle trace. L\'enfant puis l\'adulte aura le sentiment que la règle n\'en est pas une, qu\'il n\'est donc pas protéger et surtout il ne peut pas anticiper utilement l\'attitude, la réaction d\'autrui. Les émotions et impulsions ne peuvent pas être maîtriser/élaboré. Fréquemment, on se retrouve des carence éducative dans les conduites anti-social, les violences répétées et dans la cliniques des addictions.\ *VI. Différence entre état-limite et borderline :* D\'un point de vue descriptif, de compréhension, un borderline est proche de la psychose et schizophrénie. il fait référence aux critère de diagnostique standardisés d\'une entité autonome. L\'état-limite dès les premiers conceptualisation, on plutôt proche des trouble de l\'humeur (psychose dépressive et relation anaclitique). Dans la notion française, on parle d\'organisation qui est équivalent au fonctionnement mental pathologique pour rendre compte de la très grande hétérogénéité qui s\'inscrit dans un modèle psychodynamiques.