Les 8 Ongevallen PDF

20/11/2024 ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN 1 ACTUA 2 2 1  20/11/2024 Hoofdstuk 4 ONGEVAL...

20/11/2024 ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN 1 ACTUA 2 2 1  20/11/2024 Hoofdstuk 4 ONGEVALLEN- VERZEKERING 3 3 HOOFDSTUK 4 4.1 Algemeen 4.2 Verzekeringswaarborgen 4.3 Specifieke ongevallenverzekeringen 4.4 Collectieve ongevallenverzekeringen 4.5 Fiscaliteit 4 4 2  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.1 Begripsbepaling en belang ̶ Ongevallenverzekering = overeenkomst waarbij de verzekeraar zich verbindt aan de verzekerde (of begunstigde) vergoedingen uit te betalen indien de verzekerde als gevolg van een ongeval lichamelijke letsels oploopt. ̶ Belang à verkeersongevallen à arbeidsplaatsongevallen (privé-sector) (pro memorie) à ongevallen thuis 5 5 4.1 ALGEMEEN 4.1.1 Begripsbepaling en belang 6 6 3  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.1 Begripsbepaling en belang Evolutie van de voornaamste oorspronkelijke doodsoorzaken volgens ICD-10, naar geslacht, ingezeten Belgen en vreemdelingen. Belgïe, van 1998 tot 2021 2000 % 2010 % 2015 % 2016 % 2017 % 2018 % 2019 % 2020 % 2021 % ALLE OORZAKEN: natuurlijke dood A00-R99, U00-U49; niet natuurlijke dood V01-Y98 en T 110.50 108.05 onbekende oorzaken 104.825 100,0105.094 100,0 8 100,0 6 100,0109.629 100,0 110.645 100,0 108.745 100,0 126.850 100,0 112.291 100,0 T NIET NATUURLIJKE DOOD V01-Y98 6.839 6,5 6.629 6,3 6.883 6,2 6.692 6,2 6.757 6,2 7.010 6,3 6.970 6,4 7.041 5,6 7.142 6,4 M 4.268 8,2 3.953 7,6 3.921 7,3 3.916 7,3 3.866 7,2 4.031 7,5 4.034 7,6 4.090 6,6 4.115 7,3 V 2.571 4,9 2.676 5,0 2.962 5,2 2.776 5,1 2.891 5,2 2.979 5,3 2.936 5,3 2.951 4,6 3.027 5,4 O T Vervoersongevallen V01 - V99 1.704 1,6 893 0,8 692 0,6 637 0,6 589 0,5 518 0,5 574 0,5 472 0,4 471 0,4 M 1.243 2,4 672 1,3 501 0,9 483 0,9 435 0,8 377 0,7 437 0,8 366 0,6 349 0,6 V 461 0,9 221 0,4 191 0,3 154 0,3 154 0,3 141 0,2 137 0,2 106 0,2 122 0,2 O T Zelfmoorden X60 - X84 2.143 2,0 2.003 1,9 1.863 1,7 1.903 1,8 1.723 1,6 1.794 1,6 1.728 1,6 1.732 1,4 1.640 1,5 M 1.526 2,9 1.441 2,8 1.311 2,4 1.360 2,6 1.233 2,3 1.285 2,4 1.265 2,4 1.259 2,0 1.173 2,1 V 617 1,2 562 1,1 552 1,0 543 1,0 490 0,9 509 0,9 463 0,8 473 0,7 467 0,8 O 7 7 4.1 ALGEMEEN 4.1.1 Begripsbepaling en belang Evolutie van de voornaamste oorspronkelijke doodsoorzaken volgens ICD-10, naar geslacht, ingezeten Belgen en vreemdelingen. Belgïe, van 1998 tot 2021 2000 % 2010 % 2015 % 2016 % 2017 % 2018 % 2019 % 2020 % 2021 % ALLE OORZAKEN: natuurlijke dood A00-R99, U00-U49; niet natuurlijke dood V01-Y98 en T 110.50 108.05 onbekende oorzaken 104.825 100,0105.094 100,0 8 100,0 6 100,0109.629 100,0 110.645 100,0 108.745 100,0 126.850 100,0 112.291 100,0 T NIET NATUURLIJKE DOOD V01-Y98 6.839 6,5 6.629 6,3 6.883 6,2 6.692 6,2 6.757 6,2 7.010 6,3 6.970 6,4 7.041 5,6 7.142 6,4 M 4.268 8,2 3.953 7,6 3.921 7,3 3.916 7,3 3.866 7,2 4.031 7,5 4.034 7,6 4.090 6,6 4.115 7,3 Aantal doden door ongevallen 2021 : 7.142 V O 2.571 4,9 2.676 5,0 2.962 5,2 2.776 5,1 2.891 5,2 2.979 5,3 2.936 5,3 2.951 4,6 3.027 5,4 Vervoersongevallen V01 - V99 Aantal verkeersdoden : 471 T 1.704 1,6 893 0,8 692 0,6 637 0,6 589 0,5 518 0,5 574 0,5 472 0,4 471 0,4 Aantal zefmoorden: 1.640 M 1.243 2,4 672 1,3 501 0,9 483 0,9 435 0,8 377 0,7 437 0,8 366 0,6 349 0,6 V 461 0,9 221 0,4 191 0,3 154 0,3 154 0,3 141 0,2 137 0,2 106 0,2 122 0,2 O T Zelfmoorden X60 - X84 2.143 2,0 2.003 1,9 1.863 1,7 1.903 1,8 1.723 1,6 1.794 1,6 1.728 1,6 1.732 1,4 1.640 1,5 M 1.526 2,9 1.441 2,8 1.311 2,4 1.360 2,6 1.233 2,3 1.285 2,4 1.265 2,4 1.259 2,0 1.173 2,1 V 617 1,2 562 1,1 552 1,0 543 1,0 490 0,9 509 0,9 463 0,8 473 0,7 467 0,8 O 8 Bron: Statbel, nov 2024 8 4  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.1 Begripsbepaling en belang 9 9 4.1 ALGEMEEN: ONGEVALLEN THUIS/VERKEER/VRIJE TIJD verkeersongevallen 10 Bron: Sciensano, sept 2020 10 5  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN: ONGEVALLEN THUIS/VERKEER/VRIJE TIJD Ongeval thuis 11 Bron: Sciensano, sept 2020 11 4.1 ALGEMEEN: ONGEVALLEN THUIS/VERKEER/VRIJE TIJD Ongeval vrije tijd 12 Bron: Sciensano, sept 2020 12 6  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN: ONGEVALLEN TESAMEN verkeersongeval Ongeval thuis Ongeval vrije tijd 13 Bron: Sciensano, sept 2020 13 4.1 ALGEMEEN 4.1.2 Algemene kenmerken 4.1.2.1 Basiswaarborgen in functie van het “lichamelijk ongeval” ̶ Vergoeding van de gevolg van een ongeval met lichamelijke letsel ̶ Geen vergoeding van een ziekte of een vooraf bestaande toestand ̶ Externe oorzaak buiten de wil van het slachtoffer 14 14 7  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN Waarborgprestaties bij een ongeval 15 15 4.1 ALGEMEEN Letsels kunnen organisch (anatomisch of fysiologisch) en psychisch zijn 16 16 8  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.2.2 Facultatief karakter ̶ De ongevallenverzekering is meestal een facultatieve verzekering ̶ Uitzonderingen: - verzekering van autorijscholen - verzekeringen van sportfederaties - verzekering voor vakantiespeelpleinwerk -... 17 17 4.1 ALGEMEEN 4.1.2.3 Verzekering tot uitkering van een vast bedrag met schadecomponenten ̶ Vrije keuze van verzekerde bedragen en combinaties 1) Overlijden (D) - in combinatie met andere waarborgen - kapitaal D < kapitaal BI 2) Blijvende invaliditeit (BI) 3) Tijdelijke werkonbekwaamheid (TWO) - technische verhouding: dagbedrag TWO in verhouding met D en BI - ERT 18 18 9  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4) Dagvergoeding hospitalisatie 5) Medische kosten (MK) à schadecomponent 6) Redding, opzoeking en repatriëring (ROR) à schadecomponent 7) Rechtsbijstand ̶ Cumulatiemogelijkheid à indien “vast bedrag” ̶ Geen subrogatie à indien “vast bedrag” - voor schadecomponenten: wettelijke subrogatie - mogelijkheid van contractuele subrogatie 19 19 4.1 ALGEMEEN 4.1.3 Gedekte risico’s en uitsluitingen 4.1.3.1 Deelcomponenten ̶ Essentiële componenten in de definitiebepaling o Plotselinge gebeurtenis o Uitwendige oorzaak o Lichamelijk letsel (of dood) als gevolg Verwijzing naar de Arbeidsongevallenwet 20 20 10  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.3.2 Met ongevallen gelijkgestelde feiten Vallen Verdrinking Verstikking, vergiftiging en verbranding Tetanus, razernij en miltvuur Luxaties en spierverscheuringen Letsels ten gevolge van belangenvrijwaring Ziekte na ongeval 21 21 4.1 ALGEMEEN 4.1.3.3 Verzekerbaarheid van ongevallenrisico Verzekerde sporten: volledig gewaarborgd, gedeeltelijke vergoeding, verzekering tegen bijpremie, niet verzekerbaar Transportmiddelen ̶ Motorfietsen (boven aantal cc) ̶ Snelheidswedstijden ̶ Luchtvaartrisico’s: enkel als passagier Beroepsactiviteiten Zware fouten à limitatieve opsomming in polis Ziekten in de ongevallenverzekering 22 22 11  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.3.4 Uitsluitingen Verdovende middelen Dronkenschap en intoxicatie Weddenschappen, uitdagingen, roekeloze daden Natuurrampen Oorlog, oproer, verzet, revolutie, burgeronlusten, invasie, muiterij, stakingen, staat van beleg, enz. Atoom- en nucleaire risico’s, ioniserende stralingen, radioactiviteit, e.d. 4.1.3.5 Terrorisme à Gedekt via vzw TRIP 23 23 4.1 ALGEMEEN 4.1.4 Acceptatie- en tarificatiebeleid 4.1.4.1 Studie van het verzekeringsvoorstel Te verzekeren persoon Gezondheidstoestand en fysieke kenmerken Verzekeringstoestand Beschrijving van het risico’s Verzekeringstechnische indelingen - toepassing speciale barema’s - financieel-technische informatie - aard van de waarborgen 24 24 12  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.2.4 Acceptatienormen ̶ Aard beroepsactiviteit § indeling in risicoklassen § personen zonder beroep à klasse 1 met verplichte dekking beroeps- en privaatleven ̶ Ruimtelijke risicozones ̶ Cumulatie van risicoactiviteiten à cumulatie bijpremies 25 25 4.1 ALGEMEEN 4.1.4.3 Selectiebeleid ̶ A priori af te wijzen risico’s - bepaalde beroepen - antecedenten en vooraf bestaande toestand - gevaarlijke sporten ̶ Leeftijdsvereisten - leeftijdsgrens voor acceptatie: 60 of 65 jaar - meestal vervallen contracten op 70 jaar - specifieke polissen voor 50-plussers (dekking tot 95 jaar) 26 26 13  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.4.4 Tariferingscriteria ̶ Basistarief “privaatleven” en “risicodekking 24/24u” op basis van de risicoklasse. ̶ Bijpremies en/of reducties: aanvangsleeftijd: ouder dan 60 of 65 jaar motorfiets: > 50cc, 125cc, … gevaarlijke sporten franchise en wachttijden premiesplitsing: fractioneringskosten speciale barema’s: bijpremie 40% of 60% afwijking technische verhouding: bijpremie op excedent 27 27 4.1 ALGEMEEN FORMULES BLIJVENDE INVALIDITEIT Formule 1 = 100% à Lineaire formule Formule 2 = 225% à Cumulatieve formule Formule 3 = 350% à Supercumulatieve formule 1) Lineaire formule Formule 100% BI = 100.000 euro àMaximale uitkering = 100.000 euro 28 28 14  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 2) Cumulatieve formule Formule 225% à x1 / x2 / x3 BI = 100.000 euro ̶ 0% - 25% = 25% x VK x 1 = 25% x 100.000 x 1 = 25.000 euro ̶ 26% - 50% = 25% x VK x 2 = 25% x 100.000 x 2 = 50.000 euro ̶ 51% - 100% = 50% x VK x 3 = 50% x 100.000 x 3 = 150.000 euro à Maximale uitkering = 225.000 euro à (225.000 / 100.000) x 100 = 225% 29 29 4.1 ALGEMEEN 3) Supercumulatieve formule Formule 350% à x1 / x3 / x5 BI = 100.000 euro ̶ 0% - 25% = 25% x VK x 1 = 25% x 100.000 x 1 = 25.000 euro ̶ 26% - 50% = 25% x VK x 3 = 25% x 100.000 x 3 = 75.000 euro ̶ 51% - 100% = 50% x VK x 5 = 50% x 100.000 x 5 = 250.000 euro à Maximale uitkering = 350.000 euro à (350.000 / 100.000) x 100 = 350% 30 30 15  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN TOEPASSING Het verzekerd kapitaal voor BI is 150.000 euro. Er is een blijvende invaliditeit van 60%. Welk kapitaal wordt er uitgekeerd bij: ̶ Lineaire formule 100% ̶ Cumulatieve formule 225% ̶ Supercumulatieve formule 350% 31 31 4.1 ALGEMEEN TOEPASSING Het verzekerd kapitaal voor BI is 150.000 euro. Er is een blijvende invaliditeit van 60%. Welk kapitaal wordt er uitgekeerd bij: ̶ Lineaire formule 100% ̶ 60 % van 150.000 = 90.000 EUR ̶ Cumulatieve formule 225% ̶ 50% x VK x 3 = 225.000 EUR ̶ Supercumulatieve formule 350% ̶ 50% x VK x 5 = 375.000 EUR 32 32 16  20/11/2024 4.1 ALGEMEEN 4.1.5 Verzekeringsvoorwaarden ̶ Territoriale waarborg ̶ Risicowijzigingen: - risicoverzwaring meedelen à opzettelijk versus onopzettelijk verzwijgen/onjuist meedelen - risicovermindering à premievermindering ̶ Medische expertise (evt. arbitrage) ̶ Indexatie premie en vergoedingen à facultatief ̶ Schadeaangifte - binnen de 8 dagen - geneeskundig attest toevoegen 33 33 4.1 ALGEMEEN ̶ Schadeloosstelling - Overlijden à aanduiding begunstigden 1) ad nominatum à iure proprio 2) geen begunstigde à iure hereditatis - Blijvende invaliditeit à 30 dagen na consolidatiedatum à consolidatie ten laatste 3 jaar na ongeval - Tijdelijke invaliditeit à eerste dag wordt meestal niet vergoed à uitkeringsduur is begrensd 34 34 17  20/11/2024 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.1 Beperkingen en technische verhoudingen ̶ Verplichte combinaties ̶ Technische verhoudingen à verhouding tussen de waarborgen D + BI en de waarborg TWO ̶ Maximum verzekerbare bedragen à iedere verzekeraar begrenst de waarborgen 35 35 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2 Waarborgprestaties 4.2.2.1 Overlijden A) Aanduiden begunstigde ̶ Individuele polis - Met of zonder verdeelsleutel begunstiging - Begunstigde is vooroverleden Collectieve polis à begunstiging volgens wettelijk erfrecht Merk op: verzekeraars gebruiken modelclausules 36 36 18  20/11/2024 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN B) Specifieke clausules ̶ Geen cumulatie tussen D en BI: ongevallen met eerst BI en nadien overlijden ̶ Verdubbeling bij éénzelfde ongeval: overlijden verzekerde en echtgenoot in zelfde ongeval 37 37 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2.2 Blijvende invaliditeit A) Fysiologische invaliditeit ̶ Volledige of gedeeltelijke BI ̶ consolidatie letsels: ten laatste 3 jaar na ongeval à eventueel voorschot na 1 jaar ̶ OBSI (BOBI) versus contractuele BI schaal à Specifieke barema’s voor medische beroepen ̶ Progressieve schalen à cumulatieve en super-cumulatieve formule ̶ Vrijstelling à “Engelse franchise” ̶ Cumulatie invaliditeiten à maximum 100% 38 38 19  20/11/2024 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN Letsel en/of volledig verlies van BOBI schaal Contractuele polis-schaal Rechterarm 85 75 Linkerarm 75 60 Rechtervoorarm 75 65 Linkervoorarm 60 55 Rechterhand 65 60 Linkerhand 52 50 Een dij 85 60 Een been 70 50 Een voet 50 40-50 Een oog 35 30 Rechterduim 25 20 Linkerduim 20 18 Rechterwijsvinger 15 16 Linkerwijsvinger 12 14 Rechtermiddenvinger 12 12 Linkermiddenvinger 10 10 Rechterringvinger 8 10 Linkerringvinger 7 8 Rechterpink 8 8-10 Linkerpink 7 6-8 Een grote teen 5 5 Een andere teen 0 3 Een kleine teen 2 3 Doofheid van een oor 20 10-15 Volledige doofheid 80 40-45 39 39 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN B) Economische invaliditeit à wordt doorgaans niet gedekt in de ongevallenverzekering 40 40 20  20/11/2024 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2.3 Tijdelijke werkonbekwaamheid ̶ Op basis van een medisch attest à TWO verloopt vaak degressief ̶ Vergoeding per kalenderdag à maandelijkse uitbetaling ̶ Maximumbedrag + rekening houden met de technische verhouding ̶ Uitkeringsduur is beperkt in de tijd ̶ ERT 41 41 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2.4 Dagvergoeding ziekenhuisopname ̶ Forfaitair bedrag per ligdag in het ziekenhuis ̶ Gedurende een periode van 1, 2 of 3 jaar ̶ Geen ERT 42 42 21  20/11/2024 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2.5 Medische kosten ̶ Maximumbedrag à vergoeding na tussenkomst mutualiteit ̶ Subrogatie op de aansprakelijke derde is altijd mogelijk ̶ Soms is er een contractuele vrijstelling 43 43 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2.6 Kosten van redding, onderzoek en repatriëring ̶ Maximumbedrag ̶ Aanvullend karakter à tussenkomst na uitputting waarborgen van andere verzekeringscontracten 44 44 22  20/11/2024 4.2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 4.2.2.7 Rechtsbijstand ̶ Beperkt tot het verhaal op de voor het ongeval aansprakelijke derde ̶ Maximumbedrag 45 45 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.1 Ongevallenverzekering jongeren ̶ Formules: kinderen, studenten, leerjongens en leermeisjes ̶ Uitbreiding tot zware ziekten ̶ Blijvende invaliditeit en begrafeniskosten - cumulatieve en supercumulatieve formule - zware ziekten: BI > 10% 46 46 23  20/11/2024 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN ̶ Overlijden één van de ouders à premie niet langer verschuldigd ̶ Behandelingskosten en inhaalcursussen ̶ Redding, opzoeking, repatriëring ̶ Rechtsbijstand 47 47 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.2 Verkeersongevallenpolis ̶ Aanverwante polissen: - Bestuurdersverzekering (motorrijtuigen) - Fietsomniumverzekeringen à chamilo : top fiets AG ̶ Verkeersongevallenverzekering: alle verkeersdeelnemers in brede zin à uitsluiting indien geen verband met voertuig ̶ Verzekeringswaarborgen: overlijden, BI, MK, TO 48 48 24  20/11/2024 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN ̶ Subrogatie - Wettelijke subrogatie: MK en TO - Contractuele subrogatie: overlijden en BI à formules zonder en met contractuele subrogatie à chamilo : Verkeersongevallenverzekering Baloise 49 49 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.3 Ongevallen 24/24u zelfstandigen ̶ Geen arbeidsongevallenverzekering voor zelfstandigen ̶ Vergoedingen equivalent aan deze in de arbeidsongevallenverzekering ̶ Prestaties gebaseerd op een contractueel overeengekomen bezoldiging 50 50 25  20/11/2024 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.4 Paardenpolis à Combinatiepolis: - BA: schade aan derden door paard - Ongevallen: schade aan de verzekerde 51 51 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.5 Opvarende Pleziervaartuigen à Multi-combi verzekering: ̶ BA ̶ Verlies, averij, brand ̶ diefstal van het vaartuig en/of toebehoren ̶ rechtsbijstand en verhaal ̶ kosten van redding, opzoeking, bijstand en wrakopruiming ̶ persoonlijke ongevallenverzekering voor de opvarenden 52 52 26  20/11/2024 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.6 Polissen evenementen – verenigingsleven - vrijwilligerswerk ̶ Verplichting om polis af te sluiten ten voordele van de vrijwilligers (niet voor de deelnemers aan van een activiteit) ̶ Waarborgen: BA, rechtsbijstand en lichamelijke ongevallen à tijdens of op weg naar de activiteiten 53 53 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.7 Sportverzekeringen ̶ Individuele sportverzekeringen à Dekking BA en persoonlijk lichamelijk ongeval ̶ Collectieve sportverzekeringen Verplicht voor de leden indien erkend als Vlaamse sportfederatie Dekking BA en lichamelijk ongeval leden à tijdens of op weg naar de activiteiten Niet-leden: dekking sportpromotionele acties via een aparte polis 54 54 27  20/11/2024 4.3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 4.3.8 Schoolverzekeringen ̶ Verzekering BA ̶ Verzekering lichamelijke ongevallen In het kader van het “schoolleven” en de “schoolweg” Dekking bij overlijden, BI en MK 55 55 4.4 COLLECTIEVE ONGEVALLENVERZEKERINGEN ̶ Dit is een aanvulling op de wettelijk verplichte Arbeidsongevallenverzekering voor werknemers à arbeidsplaats en arbeidsweg ̶ Uitbreiding tot het excedent van het wettelijk plafond van 53.087 € (per 1 jan. 2023) ̶ Uitbreiding tot het privé-leven ̶ Uitbreiding tot bedrijfsleiders, vennoten en hun gezinsleden 56 56 28  20/11/2024 4.5 FISCALITEIT ̶ Premietaksen 9,25% ̶ Aftrekbaarheid premie: individueel contract: niet aftrekbaar collectief contract: wel aftrekbaar (behalve MK) ̶ Taxatie van de uitkeringen: individueel contract: niet belastbaar collectief contract: wel belastbaar (behalve MK) 57 57 29