Laboratoriumtechnnieken: Pre-analytische Fase PDF

**[Laboratoriumtechnnieken: pre-analytische fase: S. VanDamme: 1/10]** Slide 4 - Hoe in microbiologie goed resultaten verzamelen? Kan enkel met goede stalen Slide 5 - Microbiologische resultaten - 3 redenen voor een bacterie/virus/schimmel... in een staal terug te vinden...

**[Laboratoriumtechnnieken: pre-analytische fase: S. VanDamme: 1/10]** Slide 4 - Hoe in microbiologie goed resultaten verzamelen? Kan enkel met goede stalen Slide 5 - Microbiologische resultaten - 3 redenen voor een bacterie/virus/schimmel... in een staal terug te vinden - Pathogeen die infectie veroorzaakt ('gemakkelijkst') - Contaminatie - Kolonisatie - **Pathogeen** - Infectie = aanwezigheid van MO (virussen, bacteriën, schimmels,...) die schade toebrengen - Vroeger: weke delen: rood, pijn, warm, gezwollen en minder goed gebruiken pneumonie kan niet in deze context worden gebruikt - Afhankelijk van pathogeniciteit kiem en klinisch beeld - S. aureus op intacte huid = normale flora - S. aureus in geïnfecteerde snijwonde = pathogeen Slide 6 - **Contaminatie**: door slechte afname techniek - MO vanuit extern in staal - Veger per ongelijk ook langs bed van patiënt - Met vinger over dopje van hemocultuur (heel vaak) - (onafgeschermd) niezen op een sputumstaal - Andere MO van de patiënt mee in het staal: - Normale flora (van elders) - Vb. urinestaal in contact met peri-anale regio - Vb. keelflora in een mediastinaal klierbiopt Slide 7 - **Kolonisatie**: aanwezigheid van bacteriën op lichaamslocatie zonder infectie - Normale flora en abnormale flora - Keelflora - Soms door vreemd materiaal (vb. urinaire verblijfssonde) - Door open wonde (blootstelling aan omgeving) Slide 8 - **Differentiatie** - Is het MO normale flora? - Vb. S. pneumoniae uit CSV (abnormaal, dus pathogeen!) vs S. pneumoniae uit keel - Is het MO gekend voor pathogeniciteit op die plek? - Vb. S. pneuminaer uit BAL (hoog risico op longinfectie) vs S. pneumoniae uit keel - Is er sprake van infectie, inflammatie, schade? - Vb. S. pneumoniae uit BAL in lage aantallen bij kindje zonder tekenen van pneumonie - **Belang van goede afnametechniek + juiste staal voor ziektebeeld** Slide 9 - Voornaamste klassen - Bloed - Respiratoire stalen - Urine - Stoelgang - Vochten - Vegers en weefsels Slide 10 - Wat artsen zouden kunnen vragen Slide 11 - Labogids zegt als je iets bepaald wil nagaan op welk staal dat het best kan Slide 13 - Bloed is in principe steriel - Transiënte bacteriemie: geen probleem als normaal immuunsysteem - Tanden poetsen, rectale biopsie - Infectiehaard (abces, wonde, pneumonie,...) bacteriemie persistent moeilijker om bacteriën op te ruimen gaan rondzweven in bloed en gaan sepsis veroorzaken sepsis kan lijden tot shock (bloeddruk niet op pijl, hartslag verhoogd en multi-orgaanfalen = 1 van de meest bedreigende situaties) - Hemocultuur flessen = plastic flessen - Groen= aeroob - Geel = pediatrisch - Rood = anaeroob - Dan flessen in toestel vullen met bloed continu monitoren als positief verder kweken op voedingsbodem, kleuring,... Slide 14 - Alle plastic flessen hebben sensor: als bacterie in fles, beginnen ze gebruik te maken van bloed in fles ze produceren CO2 in fles en diffundeert doorheen medium zorgt voor pH omslag en deze zorgt voor kleuromslag sensor stuurt heel de tijd lichtsignaal uit om te meten of kleuromslag is - Als kleuromslag is: fluitsignaal: fles positief - Heel gevoelig en efficiënt - Er zijn vals positieven mogelijk: - Label op onderkant - Patiënt die acute leukemie hebben zeer veel WBC WBC produceren ook CO~2~ Slide 15 - Bloed klontert eenmaal niet meer in beweging in zo een fles niet meer in beweging dus anticoagulantia gebruiken - Meest gebruikt SPS - Inactiveert complementfactoren en lysozyme - Inhibeert bactericide effecten van serum, fagocytose van cellen en aminoglycosides - Soms ook inhibitie van bepaalde kiemen (maar niet kennen, zeer ongebruikelijk) - Neutraliserende agentia - Absorberende polymerische korrels - Om antibacteriële middelen te neutraliseren (vangnet, maar niet 100% garantie dat nog kiem zal vinden, dus liefst hemocultuur voor start antibiotica) - Non-specifieke adsorptie van andere factoren die bacteriële groei kunnen inhiberen - Gassamenstelling in fles verschilt (aeroob vs anaeroob) - Bloed vs medium: - Ondervulde flessen lage ratio bloed vs medium: - Grootste risico: valsnegatieve omdat te weinig bloed Slide 16 - Volwassenen: 1-10 CFU per ML dus hoe meer bloed, hoe meer opbrengst - Minimum aanbevolen hoeveelheid: 20 ml: 1 aeroob en 1 anaeroob: kiemen kunnen anaeroob en aeroob groeien = 1 set - Liefst 2 of 3 sets - Kinderen: hogere bacteriële lading (\>100 CFU/ml) - Minder totaal bloedvolume gebruik van pedfles (gele dop): 2-5ml nodig - Vanaf +/- 36 kg volwassen hemoculturen nemen Slide 17 - Wanneer hemoculturen nemen? - Bij koorts = goede indicator, maar koorts komt pas nadien patiënten gaan eerst beginnen rillen en dan pas koorts meten (dus rillingen zijn perfecte indicatie om hemocultuur af te nemen) - Liefst voorgaand aan antibioticatoediening - Cave: golden hour: each hour delay in treatment reduces sepsis survival by 7,6% Slide 18 - Afname moet steriel gebeuren - Vanapunctie en bovenste extermiteiten is minder risico op contaminatie Slide 19 - Kathetersepsis: diep veneuze katheters, portakath,... - = vreemd materiaal, plastic huidflora van meneer zegt, ik ga plastic koloniseren insteekplaats katheter begint rood te zien, pijn te doen, zwellen dan kan gedacht worden aan beginnende kathetersepsis - Rechts boven: biofilm wordt gevormd Slide 20 - Diagnose - Patiënt met koorts, rillingen en/of hypotensie - Exit-site infectie - Pathogeen uit bloedkweken, niet gerelateerd aan andere infectiehaard - Diagnostiek op verschillende manieren mogelijk - Katheter blijft ter plekke - Gepaarde hemocultuursets kijken naar DTTP: bacteriën uit hemocultuur uit katheter zullen sneller positief zijn dan hemocultuur uit arm - Als deze 2u sneller dan arm, dan kathetersepsis - Katheter verwijderen - Kathetertip kweken - Perifere hemocultuutset nemen Slide 21 - Kathetertip kweken - Semi-kwantitatief: rol met steriele pincet over agar - Buitenkant gemonsterd - Afkapwaarde: \> 15 CFU op stalen tip - Kwantitatief: sonicatie of vortexing - Meer arbeidsintensief - Bemonstering van buitenzijde en lumen - Afkapwaarde voor kolonisatie \> 100 CFU Slide 22 - 2 methodes gelijkwaardig, dus Maki-rol en sonicatie is even goed Slide 23 - Quiz: set hemoculturen via katheter en perifeer genomen voor start antibiotica Slide 24 - Niet dieper op ingegaan Slide 25 RESPIRATOIRE STALEN - Uit respiratoire tractus - Neus - Keel - Bronchus - Trachea - Longen - Afhankelijk van infectieus beeld, conform anatomie - BAL, longbiopt, pleuravocht = invasief - Bij patiënten verdacht voor (niet-limitatieve lijst) - Virale luchtweginfecties - Infectieuze opstoot chronische bronchitis - Community acquired pneumonie Slide 26 - Nasofaryngeale veger en aspiraat - Hoofd gekanteld en voldoende diep - Aspiraat (vaak bij kindjes): ding slangetje en dan wat proberen uitzuigen doel: zo veel mogelijk vanuit achterwand epitheelcellen verzamelen - Opsporen van: - Virale verwekekrs (intracellulair parasiteren dus daarom epitheelcellen) - Atypische bacteriële verwekkers van pneumonie - Geen bacteriële kweek = broeihaard van bacteriën dus als uitplaat: 10 000 kiemen zonder belang ook op zoek naar virussen, geen bacteriën Slide 27 - Voorkeur veger vs aspiraat: - Enkel RSV beter via aspiraat! Slide 28 - Keelveger - Bij vermoeden S. pyogenes: keelontsteking - Met veger: achterwand keel: amandelen, keelwand,... - Interessanter: PCR voor B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae - Kunnen keelontsteking veroorzaken, maar vaak gepaard met lage luchtwegontsteking - Soms ook PCR voor SOA's - Wanneer niet zinvol: - Beeld van epiglottis (gevaar op faryngo-laryngaal spasme verstikking) - Preventie van meningitis (opsporen dragerschap N.meningitidis in keel) - Geen relatie van meningokok drager en effectieve zieke meningokokken Slide 29 - Vegers: verschillende materialen: - Flocked swab: vezels loodrecht op veger: kunnen heel goed epitheelcellen opvangen voor virale diagnostiek moeten ook terug loslaten in medium = zeer goed bij flocked swab Slide 30 - Flocked nylon swab veel sterker in verzamelen DNA en loslaten Slide 31 - Vroeger: vegers met houten steeltje of calcium alginaar swabs: als daar PCR op doen kan zijn dat PCR geïnhibeerd daardoor Slide 32 - Sputum = slijm, mucus dat patiënt gaat ophoesten uit lagere luchtwegen - Zo nodig assistentie van kinesist - Passeert de keel en mond contaminatie (speeksel,mondflora) - Buiten de maaktijden te doen - Idealiter 's ochtends om dan meestal de meeste slijmen Slide 33 - Kwaliteitscontrole op sputum als binnenkrijgen - Links: epitheelcellen rondzweven als veel epitheelcellen: slecht, want je wil bacteriën vinden, en geen virussen (dus uit mond ipv longen) - Rechts: weinig epitheelcellen, veel WBC, slijmerig Slide 34 - Goed sputum = slijmerig - Soms te slijmerig mucolyse breken disulfidebruggen: slijm vloeibaarder - In kader van bacteriële diagnostiek: pneumonie, COPD,... - Bacteriën kweken - Soms ook mycobacteriën kweken (denk aan TBC) - Fungaal ook niet meer gebruikt Slide 35 - Sensitiviteit en specificiteit van goed sputum al zeer goed op gewone Gram kleuring - Gram positieve kokken al zeer goed zichtbaar - Op kweek zetten vraagt 48u -- 5 dagen (dus lang, dus wilt zeggen dat zeer gemakkelijk gram kleuring ) Slide 36 - Endotracheaal aspiraat - Bij patiënten die beademd worden - Comateuze patiënten - Voordeel van tube: in verbinding met lagere luchtwegen en daar opzuigen \~sputum Slide 37 - Bronchusaspiraat en BAL (bronchoalveolaire lavage) - Meestal altijd samen omdat zo oncomfortable - Flexibele scoop verbonden aan scherm - Fysiologische oplossing in terminale bronchioli spoelvocht - Bij niet-beterende pneumonie - Bij vermoeden opportunistische infecties (HIV patiënt in AIDS stadium) - Bij vermoeden tuberculosis (mycobacteriën met minder, maar toch zeer infectieus, dus BAL goed om deze op te sporen) - Voordelen: - Diepe bemonstering - Geschikt staal voor uitgebreid gamma aan analysen - Visuele afwijkingen - Nadelen: invasief (cave kritisch zieke patiënten) Slide 38 - Pleuravocht = vlies rond longen: houdt frictie gaande pleura beölied deze beweging - Als ziek: te veel produceren = veel te veel pleuravocht kan long verdrukken - Als te veel vocht kan in geprikt worden - Transsudaat: door osmotische druk - Exsudaat: infecties - Effusie/empyeem (als etterig wordt) bij pneumonie - S. pneumoniae - S. anginosus - Evacuatie dmv thoracocentese (= prikken in pleuraholte) - "gewoon" kweken (40% negatief) en/of in hemoculturen - Normaal steriele vochten kunnen in geïnoculeerd worden: met laag aantal bacteriën toch iets opsporen - 2 combineren = golden match Slide 40 - Overzicht performantie luchtwegmonsters: - Meeste luchtwegmonsters zelfde, enkel voor RSV nasofaryngeaal aspiraat beste Slide 41 - Quiz: nasopharyngeaal aspiraat Slide 42 - Quiz: sputum, endotracheaal aspiraat, BAL, urinestaal (alle antwoorden juist!) Slide 43 - Urinaire antigentest voor legionella = respiratoire kiem via urine opgespoord - Monoklonaal AL tegen serogroep 1 lipopolysacchariden - 15 min. TAT - Eenvoudig uit te voeren (swab + 1 reagens) - Literatuur: sens 69-100%, spec 99-100% - Groep 4 of 6 negatieve urinetest, maar wel legionella Slide 44 - Urine frequentst - Verschillende urine stalen: - Eerstestraals - Midstroom - Eenmalige sondage - Verblijfssonde - Collectiezakje - Suprapubische punctie - Volledige ochtendurine - Cystitis= urineweginfectie - Pyelonefritis= nierinfectie - Urosepsis = opstijgende urineweginfectie, zo erg dat zelfs bloedbaan Slide 45 - Eerstestraals urine: - Moleculaire diagnostiek voor urethritis tgv C. trachomatis of N. gonorrhoeae bij mannen - Performantie equivalent aan urethrale swabs - MAAR bij vrouwen: - Voorkeur voor vaginale of cervicale wisser - Ook zelf-gecollecteerde vaginale wisser - Eerstestraals urine tot 10% minder gevoelig Slide 46 - SOA diagnostiek : - Eerstestraals urine bij mannen: perfect vrouwen Slide 47 - Midstroom: - Recipiënt geen contact met genitale zone - Voorhoud naar achter- schaamlippen gespreid - Mid - Zeker 60-70% gecontamineerd door aantal epitheelcellen te zien in stalen - Genitale zone wassen/ontsmetten? geen zin - Waarom mid en niet first? - Valspositieve kweken mee van gewone flora Slide 48 - Gesondeerde stalen - Eenmalige sondage: - Kindje wilt niet plassen echt urine nodig klein plastic buisje opvoeren laten afvoeren sonde terug optrekken klaar - Aseptische techniek - Voordeel: minder kans op contaminatie - Bij kinderen of patiënten die geen midstream kunnen geven - Staal via verblijfssonde (LIEFST NIET) - Aseptische techniek maar nadeel: kolonisatie +++++ en pyurie (aantal WBC uit urine is normaal indicatie van goed staal) tgv vreemd materiaal (dus lichaam bevecht vreemd materiaal, dus hebben sowieso pyurie = veel WBC) Slide 49 - Suprapubische punctie/blaaspunctie - Aseptische techniek door arts - Onder echobegeleiding (hogere kans op succes) - Zeldzaam, maar vb. bij kinderen \< 2 jaar - Kans op contaminatie zeer laag (goed ontsmet) - Kwantitatieve uitenting Slide 50 - Microscopie of flow cytometrie voor telling WBC, RBC en epitheelcellen (=marker voor geen goed staal bij urine en sputum, enkel bij keelveger zien we graag epitheelcellen) - Handboek Leber: helpt om significantie te bepalen - Als patiënt geen klachten heeft, heeft al hetgeen gevonden heeft, niks te maken en geen infectie! Dus enkel pathogeen bij klachten, anders gewoon flora Slide 52 - Quiz: SOA via eerstestraalsurine liever niet bij vrouwen Slide 53 STOELGANG - Gastro-enteritis/diarree - Zoeken naar verantwoordelijke bacterie, virus of parasiet - Bacteriën - Salmonella,... - Clostridiodes difficile belangrijk want zeer besmettelijk - Virussen - Adenovirus, rotavirus - Parasieten - Giardia, cryptosporidium,... - VRE en CPE niet kennen Slide 54 - Community acquired or traveler's diarrhea - Noscomiale diarree: patiënten die langer dan 3 dagen zijn opgenomen in ziekenhuis diarree die ontstaat na 3 dagen opname normaal niet community acquired - Persistente diarree: kan in beide situaties; ziekenhuis of niet dikwijls parasieten omdat normaal bacteriën zelf limiterend zijn Slide 55 - Staal in proper recipiënt met deksel - Potjes, tubes,.. - Geschikt voor kweek, moleculaire testen en microscopisch onderzoek voor parasieten - Staal/veger in Cary-Blair medium - Viabiliteit van enterische gram-negatieve bacillen - Bevat weinig voedingsstoffen: overgroei van anderen tegengaan - Bevat Na thioglycolaat: oxidatie verminderen - Alkalische pH: afbraak van bacteriën door zuren tegengaan - Geschikt voor kweek en moleculaire test - Maar, DUUR Slide 57 - Wanneer en hoeveel - Tijdens acute fase (5-7 dagen na ontstaan klachten) - Hoe meer tests, hoe meer nodig (minstens erwt groot voor 1 analyse) - 1 staal \>95% sensitiviteit voor detectie van klassieke enteropathogenen - Container met staal - Steeds zo vers mogelijk tijd tot verwerking zo kort mogelijk - Doel \< 2 uur na afname (speciaal medium nodig om bacteriën in leven te houden) - Cary-Blair medium: - Gekoeld op 4°C stabiel tot 24u na afname Slide 58 - Quiz: stoelgangstaal zo vers mogelijk binnenbrengen in labo Slide 59 -- 60 - Vochten: overgeslagen - Maar weten dat wat over pleuravocht ging, meestal ook toepasbaar op andere vochten Slide 61 - CSV = belangrijk vocht rond ruggenmerg buffer rond ruggenmerg kan aangeprikt worden CSV via punctie soms neurochirurg: cerebro - Als meningitis (hersenvlies ontsteekt) of encephalitis (hersenen ontsteken) - Dikwijls voor kweek en PCR: voor verschil bacteriële en virale oorsprong Slide 62 - CSV chemische bepaling: glucose, lactaat, AW - Dan microbiologische bepaling - Gramkleuring na cytocentrifugatie - Aërobe en anaerobe week - PCR - Dan celtelling met differentiatie WBC - Urgent staal: niet koelen, direct brengen voor telling en biochemische bepalingen Slide 63 - Quiz: lumbaalpunctie voor celtelling, gramkleuring en kweek Slide 64 - Vegers en weefsels - Vegers voor wonden en huid zijn zeer lastige, niet kwalitatieve stalen interpretatie is verschrikkelijk: kans dat goed staal mee krijgt is klein of veger moet heel goed afgenomen zijn - Weefseldiagnostiek is veel beter voor wonden (brokje) Slide 65-72 - Niet overlopen, enkel ook geen epitheelcellen willen zien Slide 73 - Hemoculturen niet koelen, op KT tot 4u na afname (ook CSV niet koelen) - Als je die gaat koelen, breng je bacteriën in een slaaptoestand dus lag phase gaat dan gemist worden - Je mag ook niet eindeloos lang bewaren: kleuromslag al gebeurd en geen verschil meer zijn - DUS niet koelen en niet onnodig lang bewaren Slide 74 - Bloed voor moleculaire diagnostiek - Verwerking zo snel mogelijk, binnen 2u,max. 6u Slide 75 - Respiratoire stalen - Wel gekoeld, tussen 2-8°C - Zo snel mogelijk - Urine - Binnen 2u na afname op labo - Stabiel gedurende 24u tussen 2-8°C Slide 76 - Stoelgang: - Voor meeste analysen: 24u stabiel op 2-8°C - Voor parasieten steeds een zo vers mogelijk staal nodig - Vochten, vegers, en weefsels - Normaal steriele vochten: zo snel mogelijk naar het labo, niet koelen - Vegers steeds in medium voor viabiliteit kiemen - Weefsels best beetje bevochtigen - Voor anaerobe kweken: spuit met schroefdop Slide 77 - Pre-pre analytische fase: denkwerk: wat wil ik bereiken met deze staal? Voor welke patiënt? Voor welke ziekte? - Aanvraagformulieren met onvolledige of tegenstrijdige info - Te weinig of teveel staal - Vb. Meerdere stalen op 1 dag - Geen goede timing - Vb. Ochtendsputum, tijdens therapeutisch venster - Verkeerd recipiënt - Vb. open potje voor anaëroben ipv spuit, fixatief ipv fysiologisch - Uitgelopen stalen Slide 78 - Take home messages - Correcte staaltype - Obv klachten en symptomen - Representatief voor de vermoedelijke aandoening - Correcte afnametechniek - Vermijden van contaminerende MO - Correct transport en bewaring - Binnen 2u na afname - Geen onmiddellijk transport (behalve hemoculturen en steriele vochten (CSV)), anders: koelkast 2-8°C