LECTURE 9 - Sindrom Medulla Spinalis dan Neurogenic Bladder.pdf

LECTURE 9 Medulla Spinalis dibagi menjadi 2 bagian, Sindrom Medulla Spinalis dan Neurogenic Bladder dr. Sri Yenni Trisnawati, M.Biomed, Sp.S(K) Overview Medulla Spinalis 1...

LECTURE 9 Medulla Spinalis dibagi menjadi 2 bagian, Sindrom Medulla Spinalis dan Neurogenic Bladder dr. Sri Yenni Trisnawati, M.Biomed, Sp.S(K) Overview Medulla Spinalis 1. Bagian Sentral (Gelap) → Substansia Grisea a. Kornu Anterior / Ventral Keluarnya serat saraf motoric. b. Kornu Posterior / Dorsal Keluarnya serat saraf sensoric. c. Kornu Lateral Keluarnya serat saraf otonom (simpatis T1L3 dan parasimpatis S2S4) 2. Bagian Lebih Pucat Di Sekeliling Sentral → Substansia Alba Medulla spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat yang merupakan kelanjutan langsung dari batang otak. - Bentuknya silinder memanjang dari foramen magnum hingga ke Corpus Vertebrae L1/L2. - Terdapat pelebaran yang disebut intumescentia, a. Tractus Descending / Motorik a. Intumescentia Cervicalis(C5T1) 1. Traktus Lateral Berkembang menjadi plexus Kortikospinal untuk brakialis. voluntary motor activity. b. Intumescentia Lumbosacralis b. Tractus Ascending / Sensorik (L2S3) 1. Bagian Posterior / Kolumna Berkembang mejadi Plexus Dorsalis terdiri dari Lumosacral.  Fasikulus Grasilis dan Funikulus Posterior / Kolumna Dorsalis Fasikulus Cuneatus (Ascending) ➔ Proprioseptik, Vibrasi, proprioseptik, dan raba raba halus. diskriminasi 2 titik, getaran/vibrasi. 2. Traktus Spinotalamikus Lateralis berguna untuk sensasi nyeri dan suhu. 3. Traktus Spinotalamikus Anterior untuk rasa raba dan tekan. Traktus Kortikospinalis (Descending) Jalur Funikulus Posterior Impuls vibrasi, proprioseptif, dan raba Jalur Traktus Kortikospinalis halus → ganglion radiks dorsalis → Fasikulus grasilis (ekstremitas bawah) dan Korteks Motorik Primer → Kapsula Interna kuneatus (ekstremitas atas) → Medulla → Batang Otak (Mesensefalon, Pons, Oblongata di Nukleus grasilis dan kuneatus Medulla Oblingata) → → Menyilang di Medulla Oblongata → dekusasio/persilangan di dekusasio Korteks Sensorik (Gyrus Presentralis) pyramidalum (antara medulla oblongata dan medulla spinalis) → medulla spinalis Jalurnya dia satu aja, dan berbarengan. → Kortikospinalis lateral (85%) dan Kortikospinalis anterior (15%) yang keluar dari kornu anterior → motor end plate → Traktus Spinothalamikus Anterior otot. Impuls sensorik atau raba dan tekan. Jalur Traktus Spinothalamikus Anterior Reseptor raba dan tekan → medulla medialis → batang otak (pons) → spinalis → ganglion radix dorsalis kornu Thalamus → Korteks (Thalamokortikalis) posterior → Terbagi menjadi 2, 1. Menyilang garis tengah ke Funiculus Anterior 2. Langsung ke ipsilateral menuju medulla oblongata → medulla oblongata → dekusasio/menyilang Cabang 1 dan cabang 2 bersatu → lemniscus medialis → Thalamus → Korteks Sensoris (Gyrus Presentralis). SINDROM MEDULLA SPINALIS Dibagi menjadi 2, 1. Complete Cord Syndrome Lesi melibatkan keseluruhan segmen TRAKTUS SPINOTALAMIKUS LATERALIS medulla spinalis. Gangguan menyebabkan Reseptor nyeri dan suhu. disfungsi motoric, sensorik, Jalur Traktus Spinotalamikus Lateralis dan otonom yang komplit. Prognosis buruk Impuls nyeri dan suhu → Medulla Spinalis Etiologi : trauma, kompresi, → Ganglion radiks dorsalis → cornu abses, dan inflamasi. posterior → menyilang → funiculus lateral 2. Incomplete Cord Syndrome → medulla oblongata → lemniscus a. Anterior Cord Syndrome  b. Central Cord Syndrome Tetraplegia/Quadriplegia c. Posterior Cord Syndrome - Kelumpuhan pada kedua d. Brown Sequard’s Syndrome ekstremitas atas dan bawah (Setengah Medulla Spinalis) karena lesi setinggi cervical. e. Conus Medullaris Syndrome f. Cauda Equina Syndrome ASIA SCORE : a. 0 → plegi → kelumpuhan b. 1-4 → pharesis → masih bisa COMPLETE CORD SYNDROME bergerak, tetapi ada kelemahan. c. 5 → Normal ANTERIOR CORD SYNDROME Terdapat masalah di anterior medulla Complete cord syndrome mengenai spinalis. Biasanya disebabkan oleh seluruh area medulla spinalis, dan herniasi diskus akut / iskemia dari oklusi keseluruhan area ini akan rusak. arteri spinalis anterior. Gejala Klinis - Arteri Spinalis Anterior (gabungan dari arteri vertebrobasilar) memberikan supplay darah ke 2/3 o Hilangnya Rasa dan Raba medulla termasuk tractus o Motorik terganggu kortikospinal, tractus o Gejala Otonom Terganggu spinotalamikus anterolateral, cornu anterior, dan tractus Paraplegia piramidalis. - Kelumpuhan pada kedua - Sehingga area yang terganggu ekstremitas bawah karena lesi adalah area yang disupplai setinggi thoracal. darahnya. Etiologi (Lain) Misalnya pada gambar manusia kiri, dia kenanya anterior cord syndrome setinggi a. Syphilitic arteritis thoracal. b. Aortic dissection c. Atherosclerosis of aorta Jadi gejala klinisnya : Pasien akan d. Systemic lupus erythematous (SLE) mengalami parapharesis dimana sensari e. AIDS nyeri, suhu, dan raba kasarnya hilang. Ada f. AVM gangguan juga di bladder dan bowelnya. Gejala Klinis → Proprioseptifnya masih baik ANTERIOR HORN CELL SYNDROME 1. Motorik → Kelemahan Daerah yang terkena : Cornu Anterior Saja Ekstremitas di Bawah Lesi. (Pusat Motorik → Motorik saja yang Yang Kena Traktus Kortikospinalis. terganggu). Sering terjadi di area cervical ▪ Timbul Paralisis (Tenaga dan lumbar enlargements. Menurun) a. Keempat Ekstremitas (Quadriparesis) → Setinggi Cervical. b. Kedua tungkai kelumpuhan Etiologi (parapharesis) → Setinggi Thoracal. 2. Sensorik → Gangguan Nyeri dan Suhu. Yang Kena Traktus Spinotalamikus Lateralis. ▪ Timbul gangguan nyeri dan suhu. 3. Otonom → Gangguan dari Bladder dan Bowel Gejala Klinis Otot yang dipersarafi tergantung dari level medulla spinalis. Sensorik tidak terganggu, hanya motoric aja. Misalnya C7-C8 kena, bagian tangan dan jari jari akan mengalami kelemahan tanpa gangguan sensorik. CENTRAL CORD SYNDROME Lesi Kecil Yang bermasalah adalah Traktus Spinotalamikus Lateralis, sehingga muncul gejala hilangnya sensasi Cedera pada gray matter dan bagian nyeri dan suhu di setinggi lesi. sentral tractus panjang dengan struktur Pada area leher, bahu, dan lengan perifernya. aka nada Shawl Lika/Cape Like Distribution. Etiologi Sensasi raba dan proprioseptifnya Syringomyelia (Paling Sering) baik karena posteriornya tidak Penyebab Lain : kena. Gejala Klinis Sesuai dengan ukuran lesi, Lesi Membesar / Luas Gangguan Sensorik Traktus Kortikospinalis juga terganggu sehingga ada kelemahan motoric. Kelemahan tungkai atas lebih berat dari tungkai bawah. Lihat gambar kanan, itu dia alasannya. Ada amyotrophy-weakness → atrofi, areflexia.  POSTERIOR CORD SYNDROME Disebut juga hemiseksi (hemi section) medulla spinalis, oleh karena kerusakannya terjadi pada setengah medulla spinalis. Akibatnya akan ada kelemahan dan paralisis pada sisi ipsilateral dan kehilangan sensasi nyeri dan suhu di kontralateral (soalnya kan tractus spinotalamikus lateral itu langsung menyilang pas masuk ke medulla spinalis). Misalnya, ada luka tusuk dari samping kanan, medulla spinalis yang terganggu hanya bagian kanan saja. Kalau gangguan, kehilangan sensasi vibrasi, propriosptik, dan sentuhan halus. Etiologi Penyakit Demyelinasi Kekurangan Vitamin B12, Multiple Sklerosis, Infeksi Sifilis Late. Etiologi Kompresi Eksternal Tumor, Degenerasi mekanik dari cervical spine. Blockage in posterior spinal artery Gejala Klinis Gejala Klinis Sensorik Yang terkena : Kolumna Posterior, efeknya Ipsilateral ➔ Kehilangan propriosepsi dan sensasi getar ipsilateral. Yang terkena : Traktus Spinotalamikus Yang terkena Posterior Cord, jadi gejala yang Lateralis efeknya Kontralateral timbul hanya kehilangan sensasi vibrasi, ➔ Kehilangan sensasi suhu dan proprioseptif, dan sentuhan halu. Motorik nyeri kontralateral. masih baik. Motorik Yang terkena : Traktur Kortikospinalis BROWN SEQUARD SYNDROME efeknya ipsilateral ➔ Kehilangan motoric (kelemahan spastik) ipsilateral.  ➔ Tanda tanda LMN pada area Pusat Miksi : Korteks Serebri (Lobus Frontal), setinggi lesi. Pontine Micturation Center (Pons), Sacral Micturarion Center (Medulla Spinalis), dan Saraf Perifer. Proses miksi sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom (simpatis dan parasimpatis). a. Parasimpatis Nervus pelvicus untuk stimulasi muskulus detrusor di kandung kemih. Kalau urin di baldder sudah penuh, nervus parasimpatis akan membuat muskulus detrusor kontraksi sehingga sphingter eksterna/interna akan relaksasi sehingga urin bisa keluar. Urin sudah habis, simpatis baru NEUROGENIC BLADDER bekerja. Penyebab tersering di daerah medulla spinalis. b. Simpatis Nervus hypogastric untuk kontraksi Definisi muskulus sphincter eksterna dan Merupakan gangguan proses berkemih yang interna, sehingga muskulus disebabkan oleh lesi structural saraf yang detrusornya relaksasi. Urin bisa mensuplai vesical urinaria (kandung kemih) terkumpul lagi di kandung kemih. dan uretra. Jalur Miksi Lesinya bisa di otak, medulla spinalis, ganglion 1. Jalur Lokal otonom, atau saraf tepi. Vesika urinaria sudah penuh → Keluhan : peregangan → merangsang saraf aferen yang ada di vesika urinaria → a. Underactive Bladder (Gak bisa saraf aferen yang memberikan kencing) stimulus ke medulla spinalis di bagian b. Upperactive Bladder (Terus sacral dan Kembali merangsang saraf kencing/retention urin) parasimpatis (ganglion premotor). Parasimpatis akan merangsang neuron post ganglion, sehingga muskulus Proses Miksi/Berkemih destruson kontraksi. 2. Jalur Sentral Peregangan vesika urinaria → afferent → MS → Thalamus (Relay sensorik) → Korteks → stimulus ke muskulus sphincter uretra externa. Relaksasi → menimbulkan relaksasi juga muskulus interna → pipis deh. Etiologi Di otak gak ada yang hambat, sedikit aja ada urin langsung pipis → sering pipis. Upper Motor Neuron Neurogenic Bladder Kelainan antara Pons Micturation center dan Medulla Spinalis. Klasifikasi Seharusnya kontraksi m.sfingter uretra interna baru relaksasi m.sfingter. Mixed Type A Neurogenic Bladder PPT 2019 Detrusornya tidak ada refleks. Ini tidak bisa kencing. PPT 2020 Mixed Type B Neurogenic Bladder Unhibited Neurogenic Bladder Kelainan lesi di atas Pars Micturation Center, bisanya lesi kortikal (perdarahan intracranial, stroke iskemik, trumo otak, hidrosefalus). Sfingter uretra eksternanya tidak ada refleks.  Lower Motor Neuron Neurogenic Bladder Manifestasi Klinis Flaksid dan Spastik Kencing terus karena overflow dari vesika urinaria. Gampang menyebabkan infeksi pada tractus urinariusnya. MODALITAS TERAPI Flaccid Neurogenic Bladder Flaccid merupakan tanda Lesi UMN. - Biasanya terjadi pada saraf tepi atau Medulla Spinalis S2-S4 yang menyebabkan hilangnya kontraksi otot detrusor sehingga walaupun pipisnya banyak tetapi tekanannya rendah, maka pipisnya akan tetap di kandung kemih. Terjadi RETENSIO URIN. - Tidak ada rangsangan dari muskulus Tujuan dari semua modalitas terapi : detrusor → gak ada yang ngasi memastikan agar bladder benar benar kosong, stimulus ke otak → pipisnya diem kalau tidak kosong nanti akan menimbulkan - Setelah kerusakan akut, flaksid inisial infeksi. Pencegahan infeksi dan menjaga fungsi dapat diikuti dengan flaksid ginjal pasien. berkepanjangan atau spastik. Bladder Training (Pelvic Floor Exercise) Spastic Neurogenic Bladder ➔ Latihan untuk mengembalikan tonus otot Spastik merupakan tanda lesi otak dan kandung kemih dengan jalan meduula spinalis di atas T12. menghambat/menstimulasi pengeluaran - Muskulus detrusor sedikit sedikit air seni. mengalami kontraksi → kencing terus ➔ Jenisnya ada 3, terusan / inkontinensia. Bisa juga 1. Keggel Exercise rentensi juga karena ada tidak sinkron Penguatan otot otot dasar panggul antara sphincter dan muskulusnya. untuk memperkuat reflek uretra. - Kontraksi kandung kemih akan Dapat meningkatkan mobilitas memicu pengeluaran urin walaupun kandung kemih. volume urin masih sedikit.  2. Fluid Schedule Kateterisasi Intermittent ➔ Setiap 4-6 jam pasang kateter sendiri, dengan bersihin pasang keluarin urin pasang lagi bersihin. Farmakologis