LECTURE 6 - Loss of Consciousness (Encephalopathy and Coma) atau Penurunan Kesadaran.pdf

LECTURE 6 Menurut keluarga pasien memiliki Riwayat Loss of Consciousness (Encephalopathy HT sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol. and Coma) atau Penurunan Kesadaran Saat di UGD pasien masih tidak sadarkan d...

LECTURE 6 Menurut keluarga pasien memiliki Riwayat Loss of Consciousness (Encephalopathy HT sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol. and Coma) atau Penurunan Kesadaran Saat di UGD pasien masih tidak sadarkan dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, diri, TD 180/100 mmHg, nadi 89 x/mnt, laju Sp.S(K) nafas 24x/mnt, suhu 38,3C. Pasien Kenapa? Penyebab penurunan kesadaran ➔ Pasien tidak bisa membuka mata, berdasarkan anatomy dan pemeriksaan pasien hanya mengerang, dan fisiknya. separuh tubuh kanan hanya diam → hemipharesis. Dimanapun penyakitnya, kalau lokasinya ➔ Ada hipertensi yang tidak sama, gejala akan sama. terkontrol, dan saat di UGD ➔ Misalnya stroke kronteks frontal tensinya tinggi. gejalanya akan sama dengan abses ➔ Suhu tubuh hiperemi. di korteks frontal. Kasus : Hemipharesis Penurunan kesadaran ➔ Lesinya adalah lesi struktural - Karena Struktur Neurologi ➔ Lakukan Imaging CT Scan Kepala Lakukan Imaging dengan CT Scan / ➔ Keluhan mendadak MRI Kemungkinan gangguan - Karena Metabolik vascular/stroke Ada kondisi kondisi tertentu yang Apabila, menyerupai koma tapi bukan koma yakni a. Keluhannya subakut, kemungkinan vegetative stage, locked in syndrome. infeksi. b. Keluhannya kronis progressive, kemungkinannya tumor. Koma (Coma) Contoh Kasus Pendahuluan Seorang laki laki datang ke UGD dengan Kesadaran merupakan kesiagaan diantar keluarga, dikatakan mengalami seseorang terhadap diri dan sekitarnya, penurunan kesadaran yang terjadi komponen kesadaran terdiri dari, mendadak 1 jam yang lalu saat pasien sedang bekerja di ladang. Pasien a. Bangun ditemukan terkapar di tanah oleh keluarga, b. Aware saat dibangunkan pasien tidak membuka Kesadaran ini tergantung dari input mata, pasien hanya mengerang dan sensoris ke otak dan aktivitas formasio separuh tubuh kanan hanya diam tidak retikulasi (letaknya di batang otak). berespon dengan rangsang nyeri. Tidak ada bekas muntahan Kesadaran dipertahankan oleh interaksi antara hemisfer otak serta formasio retikularis.  a. Pencetus kesadaran adalah batang otak. Jika bagian otak terganggu, pasien tidak akan sadar. b. Pengembang kesadaran adalah korteks serebri. Jika korteks yang terganggu, pasien sadar tetapi tidak aware sama lingkungan sekitarnya. Misalnya pada ensepalopati, The State of Consciousness (Arousal) hyponatremia, dan hipoglikemia. Formatio Retikularis → Substansia Grisea (nucleus) Batang otak terdiri dari, 1. Mesensephalon / Mid Brain 2. Pons Area hitam di batang otak pada 3. Medulla Oblongata gambar adalah ARAS. Letaknya di Formatio ARAS ini adalah lintasan afferent dari Reticularis Paramedial (di bagian tengah batang otak sampai ke korteks. batang otak), tepatnya dari Pons – Thalamus (inti dari ventromedial). ARAS adalah penggalak kesadaran. ARAS berada di batang otak, hanya saja tidak Formatio Reticularis Nukleus, yang lebih semua batang otak berisi ARAS. ARAS adalah paramedial, dimana menerima semua impuls sensoris non ARAS terdapat di Pons – Mesensephalon – spesifik yang ada. Impuls akan dihantarkan Thalamus. ke Diencephalon (Thalamus) lalu ke - Medulla Oblongata tidak ada ARAS. korteks kanan dan kiri. Kesadaran merupakan interaksi yang baik Apanila ARAS ini terganggu akan muncul antara ARAS dan Korteks Serebri. koma → suatu kondisi dimana pasien gak respon walaupun dirangsang nyeri dan a. Arousal → Kemampuan menetap >1 jam. Tidak ada respon mata berinteraksi dengan lingkungan. dan respon apapun akibat stimulus ARAS berfungsi disini. eksternal. b. Awarness → Menerima dan memahami isi stimulus. Korteks ➔ Koma ini biasanya disebabkan oleh berfungsi disini. gangguan pada struktur kortikal bilateral atau gangguan ARAS. ➔ Lesi Unilateral bisa menyebabkan koma apabila cukup besar untuk mengenai kontralateral hemisphere / batang otak. Penyebab Koma karena struktur kortikal,  a. Bilateral Perubahan Kesadaran Hipoglikemik, hipotensi, Penyebab, Syok b. Unilateral a. Gangguan di ARAS Satu sisi tapi menekan sisi lain o Gangguan di level arousal akibat massa → herniasi o Pasien akan inattentiveness, letargi, stupor, lalu koma. b. Gangguan di Kortikal o Gangguan dikontennya / fungsi luhur. o Gangguan berbicara, kalkulasi, mengeja (relatively simple). o Gangguan emosi, perilaku, atau personality (Lebih ARAS dan Korteks Serebri Kompleks). o Biasanya pasiennya ➔ Impuls dari ARAS akan disalurkan bingung, disorientasi, ke bihemisphere (korteks kanan halusinasi, poor dan kortkes kiri). comprehension, atau susah Misalnya di korteks ada gangguan ekspresi verbal. (tumor/pendarahan), impuls tidak akan sampai di area korteks tersebut, tetapi impulsnya sampai di korteks yang lain. Confusional State Makanya ada lesi di korteks yang sifatnya ➔ Pada pasien gangguan metabolit vokal tidak menyebabkan penurunan ➔ Pada pasien geriatric kesadaran. Atensinya kurang, Kalau gangguannya diffuse pada korteks / focal pada batang otak → penurunan a. Orientasi waktu, tempat, orang kesadaran. terganggu b. Pasien berpikir kurang jernih dan Penurunan Kesadaran terjadi ketika, lebih lambat a. Lesi mengenai ARAS / Batang Otak c. Gangguan memori b. Lesi mengenai korteks serebri Ada misinterpretasi dari stimulus eksternal bihemispher diffuse. tetapi belum sampai halusinasi. Kalau ada lesi di mecensepalon tidak akan Pasiennya mengantuk, mudah marah. menurunkan penurunan kesadaran karena ARAS tidak ada. ARAS → memfilter dan prioritaskan informasi sehingga kita bisa focus dan sadar. Delirium Kekuatan otot nilainya dari 0 – 5 1. Nilai 1 – 4 = Pharesis ➔ Sering pada pasien dengan 2. Nilai 5 = Normal gangguan metabolit, khususnya 3. Nilai 0 = Plegi obat obatan. a. Hemiplegi ➔ Ada halusinasi/delusi Hanya separuh tubuh saja, Halusinasi → melihat yang apa grade 0. Gradenya tidak yang tidak dilihat orang. perlu ditulis. Delusi → salah persepsi tetapi b. Paraplegi bendanya ada. Kedua kaki gradenya 0. ➔ Gelisah, mengantuk, halusinasi. c. Tetraplegi Mengenai keempat ekstremitas tetapi bagian Pasien dengan Penurunan Kesadaran wajah normal. Tentukan lokasi lesi, d. Monoplegi Salah satu ekstremitas, a. Lesi Struktural / Lesi Focal. yang lokasinya ditulis. 1. ARAS Misalnya monoplegia 2. Tidak mengenai ARAS tetapi ekstremitas superior mempengaruhi kesadaran → dextra. Herniasi b. Lesi Non Structural / Lesi mengenai ▪ Pharesis kedua hemisphere. a. Hemipharesis Gradenya ditulis. Separuh tubuh saja. KOMA b. Diapharesis / Bihemipharesis Koma merupakan suatu kondisi dimana Separuh tubuh kanan atau kiri pasien tidak merespon sama sekali yang terkena melalui stroke walaupun diberikan rangsangan nyeri. yang berulang, termasuk wajah. Koma Mimic merupakan suatu kondisi c. Pentapharesis yang mirip dengan koma tetapi bukan Melibatkan kelemahan otot koma. nafas, misalnya Myasthenia Gravis. Penyebabnya Ensefalopati → mengenai kedua korteks serebri. ▪ Plegi  Mendadak pasiennya meninggal tanpa ada gejala herniasi yang tampak. 2. Trasntentorila Dari tengah trasntentorial yang sentral. 3. Uncal Bagian cerebellum terjepit. 4. Tonsilar a. Diffuse : Semua kortkes kena. b. Herniasi : Bukan di ARAS tetapi menyebabkan penekanan di ARAS akibat TIK naik. c. Lesi di ARAS itu sendiri ➔ Ensephalopati ➔ Bisa liat dari GCS, GCS tidak sinkron. ➔ Bilateral Thalamic (Thalamus adalah bagian dari diencephalon a. Lesi Non Struktural sebelum disebarkan ke korteks) Contohnya ensephalopati. ➔ Brain stem/ARAS bisa langsung b. Lesi Struktural ditekan di ARAS atau secara tidak 1. Gambar B kena Hipotalamus langsung. Pendarahannya bisa di (ARAS). ARAS, bisa di luar ARAS. 2. Gambar C,D,E mengenai batang Kalau nafasnya masih spons → 3-4 hari, otak (Pastikan kena kalau di medulla oblongata → beberapa ARAS/Tidak). jam. Pasien Rabies → 100% mortalitas. HERNIASI SEREBRI Pasien koma, nervus yang paling terakhir Misalnya Tumor pada Frontal Lobe → TIK mati adalah nervus VIII makanya dia masih Naik → Menekan ARAS → Penurunan bisa mendengar → perlu dampingan Kesadaran. keluarga. Jenis Herniasi, a. Ensephalopati Kelainan metabolic, ARAS masih 1. Subfalcine bagus Perpindahan massa dari kiri ke b. B C D E kanan karena vaksin. Kelainan di batang otak.  Pemeriksaan Umum Kasus ➔ Periksa dari mata sampai bawah. ➔ Nafas → pola dan bauk, Seorang laki-laki 51 tahun , obese, tidak ketoasidosis baunya manis, kalau bisa dibangunkan oleh anaknya saat pagi toxin ada baunya. Memori jangka hari. Semalam ada perayaan dan pasien panjang temporal, kalau jangka meminum alkohol bersama teman pendek di frontral, inisiasi di temannya dari siang kemarin, pasien juga frontal. ada muntah. Saat di ruang UGD, dokter jaga menduga terjadi gangguan metabolik berdasarkan sampel darah yang diperiksakan. Kondisi metabolik manakah yang menjadi penyebab koma pada pasien? ➔ Pasien dengan alcoholism. Pasien dengan alcohol sering gak makan, terus muntah darah jadi hipoglikemia dulu baru intoksikasi. Def. B12 dan Hipoglikemia sering Anamnesis → Heteroanamnesis. menyertai pasien alcoholism. ➔ Penurunannya mendadak atau perlahan. Kalau mendadak Pemeriksaan Fisik dan Penurunan structural/vaskular kalau perlahan Kesadaran ensepalopati. ➔ Kapan terakhir bangun? Tujuan pemeriksaan fisik : Untuk mencari lesi structural atau non structural. Pemeriksaan Fisik ➔ Ada muntahan (fisik umum)  ➔ Periksa Kesadaran dari kuantitas b. GCS terkecil → 3 dan kualitas (neurologis) Koma itu GCSnya 3. Pasien meninggal pun GCSnya 3. Eye a. 4 → buka mata spontan dan ada kontak mata (dengan cara pindah pindah ke kanan dan ke kiri), kalau Kuantitas dia acuh jangan kasi 4 a. GCS → pada trauma kepala b. 3 → kalau dipanggil baru buka Tidak semua pasien bisa mata, kalau ditinggal dia tutup menggunakan GCS, misalnya c. 2 → dirangsang nyeri pasien psikiatri. Kalau psikiatri d. 1 → unresponsive pakai Kesadaran secara Kualitas. Verbal b. Four Score → pasien dengan pengguna ventilator. Tidak semua pasien bisa pakek GCS → psikiatri misalnya. Biasanya dengan kualitas. GCS a. 5 → Orientasi tempat, waktu, dan orang bagus. Ini siapa? Dimana ini? Ini siang atau malam? b. 4 → Orientasi terganggu c. 3 → Kata tidak membentuk kalimat d. 2 → suara yang tidak membentuk Interpretasi GCS kata, misalnya erangan. a. GCS terbesar → 15 e. 1 → unresponsive  d. 3 → Fleksi dirangsang disemua tempat baru muncul ini → Motorik Dekortikasi Rangsangannya harus lebih dari 1 lokasi, e. 2 → Ekstensi dirangsang disemua jangan 1 aja. tempat baru muncul ini → Deserebrasi f. 1 → Unresponsive GCS adalah pemeriksaan terbaik, artinya kalau mata satu buta pakek sisi lainnya, kalau satu plegia pakek sisi normalnya. a. Pada kondisi buta tidak bisa dinilai (EV5M6 Buta). b. Ventilator → E4XM6 (karena gak bisa ngomong). c. Aphasia → E4XM6 (Apahias motoric/sensorik). Sinkron GCS untuk mengtahui dia metabolik atau structural. a. GSC E4V5M6, E1V2M4 → lesinya structural karena dia sinkron dimana M>V>E b. E3V2M5 → tidak sinkron, dimana verbal lebih kecil dari E, dan lebih jauh dari M → metabolic ensepalopati. Tujuan GCS a. 6 → mampu mengikuti perintah ➔ Mencari lesi dimana yang diberikan. Perintah yang perlu ➔ Lesi structural/metabolic pemahaman. ➔ Evaluasi baik atau buruk Kalau tau hemiplegi dextra jangan Misalnya perdarahan awalnya 14, disuruh tangan kanannya angkat, beosknya 10 → perlu aggressive suruh tangan kirinya angkat. penangannya. b. 5 → Dipegang di bahu dan mampu melokalirsir nyeri yang diberikan. GCS panasnya mendahului dari perubahan kesadaran.  Pemeriksaan kesadaran dibedakan berdasarkan kualitas atau kuantitas Kalau ini pasiennya tidak sadar dulu karena kesadaran terjatuh > langsung koma.  Penyebab kesadaran menurun : Kalau sistemik, biasanya tidak ada cushing proses struktural intrakranial atau response. Cushing respons dikaitkan ekstrakranial yang dapat dibedakan dengan intrakranial proses. berdasarkan anamnesis , Kalau sistemik biasanya ensepalopati tidak pemeriksaan neurologi yang teliti akan menimbulkan cushing respons. Kalau  Ada beberapa kondisi yang cushing response ini identik untuk TIK. menyerupai koma seperti persistent vegetative state, locked in syndrome yang sering di salah artikan sebagai koma Penyebab Penurunan Kesadaran a. Struktur Neurologinya 1. Struktural a) Kena arasnya b) Herniasi tapi kena arasnya secara gak langsung (Tumor, Pendarahan, dll) 2. Non Struktural Kena semua bagian hemispherennya. b. Metabolik Penyakit metabolic kayak hipertensi, DM, dll.