Suivi prénatal PDF

# Le suivi prénatal ## Préambule * OMS: "chaque femme enceinte et chaque enfant _bénéficient_ de soins de _qualité_ pendant toute la durée de la grossesse, à l'accouchement et pendant la période postnatale" * Depuis 1990, la Tunisie dispose d'un programme national de périnatalité, la consultation...

# Le suivi prénatal ## Préambule * OMS: "chaque femme enceinte et chaque enfant _bénéficient_ de soins de _qualité_ pendant toute la durée de la grossesse, à l'accouchement et pendant la période postnatale" * Depuis 1990, la Tunisie dispose d'un programme national de périnatalité, la consultation prénatale représente un pilier important de ce programme. * La dernière mise à jour de ce programme date de janvier 2006 (circulaire du ministère de la santé N° 2006/8). * La surveillance prénatale de la grossesse normale s'inscrit dans une démarche de dépistage et de prévention de complications maternelles ou fœtales. * L'organisation en réseaux périnataux implique entre autres les praticiens libéraux et hospitaliers, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes ainsi que généralistes. Elle peut nécessiter l'assistance de _psychologues_ et d'assistantes sociales. ## Objectifs éducationnels 1. Identifier, lors 1ère consultation prénatale, les facteurs de risque de complications durant la grossesse 2. Planifier un suivi optimal d'une grossesse normale. 3. Procéder à un examen clinique adéquat, à chaque consultation, tout en interprétant les résultats de cet examen en fonction du terme. 4. Prescrire et interpréter les examens complémentaires 5. Remplir un carnet de suivi prénatal 6. Expliquer à une femme enceinte l'intérêt du carnet de soins prénatal ## Le raisonnement clinique propre à l'obstétrique * L'état gravidique n'est pas un état pathologique c'est plutôt un état physiologique. En obstétrique on série les problèmes de la femme enceinte ↓ hypothèses diagnostiques pour chaque problème ↓ planification du suivi; des examens paracliniques au cours de la grossesse en perpartum et en postpartum de chaque problème ↓ emmètre un pronostic materno-fœtal pour chaque problème ## Grossesse à haut risque The image describes a flowchart showing three categories that qualify a pregnancy at high risk: 1. **ATCDS MATERNELS: Obstétricaux** 2. **Complication de la grossesse en cours.** 3. **ATCDS MATERNELS: Maladie chronique** ## Problèmes grossesse actuelle : * Antécédents familiaux de maladies héréditaires, MVTE, tares :diabète,HTA.. * Antécédents personnels :tares, ma autoimmunes, endocrinopathies, infections, allergies, transfusions... * Antécédents gynécologiques: fibromes, interventions, malformations, MST.. * Age maternel > 38 ans et <15 ans * Gestité Parité type d'accouchements * Complications obstétricales susceptibles de récidiver : Séroconversions toxoplasmose, rubéole... * Diabète gestationnel, Pré-éclampsie, Retard de croissance intra-utérin, Menace d'accouchement prématuré, Placenta prævia, Rupture prématurée des membranes, Anémie ## ATCDS Maternels: maladie chronique * Raisonnement = * La maladie peut être aggravée par la grossesse * La grossesse peut se compliquer à cause de la maladie The image describes a circular arrow between **GROSSESSE** and **MALADIE MATERNELLE CHRONIQUE** demonstrating the influence of each other. ## Objectifs des consultations prénatales: * S' assurer de l'évolution normale de la grossesse * Dépister et traiter les _complications_ ou _facteurs_ de risque qui risquent de mettre en _jeu_ la santé de la mère et/ou de son enfant à naître * Prodiguer à la femme enceinte une _éducation_ sanitaire ## Nombre et rythmicité CPN: Un optimum de 5 consultations * < 3 ème mois: < 12 SA. * 4 ème mois: 16 - 20 SA obligatoire (Médecin CSB) * 6 ème mois: 24 – 28 SA. * 8 ème mois: 32 - 37 SA. * 9 ème mois: 37 – 41 SA. La surveillance prénatale sera renforcée en cas de facteurs de _risques_, de survenue d'éléments anormaux. ## SCHEMA RECAPITULATIF DES DIFFERENTES CONSULTATIONS PRENATALES The image displays a timeline with 5 different boxes: 1. Première consultation 2. Deuxième consultation 3. Troisième consultation 4. Quatrième consultation 5. Cinquième consultation The boxes are labeled and the timeline runs from the 3ième mois to the 9ème mois. ## Première consultation prénatale * Effectuée avant la fin de la 15ièmeSA * Débutant toujours par un interrogatoire approfondi, suivi d'un examen clinique gynécologique et général. ## 1ière consultation prénatale * Confirmer l'état de grossesse ; dater le début, terme théorique * Evaluer les facteurs de _risque_ ciblés sur les _pathologies_ chroniques : hypertension et _diabète_ ; * Donner l'information sur _dépistage_ de trisomie21 * Poursuivre l'acide folique jusqu'au 3ième mois * Donner conseils hygiéno-diététique * Sensibiliser aux effets du _tabagisme_, de la consommation d'alcool, de l'usage de drogues et de _médicaments_ tératogènes, * Informer sur le suivi de la grossesse et prévoir un plan de surveillance ## 2 méthodes: en obstétrique/terminologie en SA :pour les cycles de 28 jours: * A partir du 1ier jour des dernières règles DDR :règle de Naegle * ΤΡΑ :DDR+14jours + 9 mois :41SA * DDR+14 jour\_3mois + 1an :41SA * • DDR+7 jour +1an : 40SA * • DDR+10jour +1an: 40SA3J * Si cycle est > 28jours : cycle\_14jours : DDR + Nbre restant +9mois :41SA ## A partir de datation échographique: * • LCC / ECHO T1(+\_3jours) entre 07 – 12 SA :moyen le plus fiable ## Plan légal : * Déclaration de la grossesse aux organismes sociaux et assurances (début des congés de maternité), remboursement ses soins/SS * Déclaration âge gestationnel du décès foetal (SI MFIU) ## Plan médico-obstétricale: * Diagnostic prématurité, DDT, RCIU, macrosomie.... ## Première consultation prénatale * L'examen clinique : * Interrogatoire : antécédents familiaux et personnels médicaux et traitements en cours, antécédents chirurgicaux, * Antécédents gynécologiques, _obstétricaux_: * Déterminer la gestité (nombre de grossesses) et la parité (nombre de naissances au-delà de 25 SA), avortements répétés, malformations, type d'accouchement.. * retard de règle,_contraception_... * Recherche des antécédents faisant craindre une grossesse à risque et _imposant_ une surveillance adaptée par un médecin. * Signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, vomissements, somnolence, seins tendus et _sensibles_, pollakiurie. * L'existence d'éventuelle _métrorragie_ ; leucorrhée ; brulure _mictionnelle_ ; douleur pelvienne... ## Examen physique: * Examen général: Poids, taille, BMI, tension artérielle, inspection générale, bandelette urinaire * Examen des seins * Inspection de l'abdomen : recherche de cicatrices * Examen de la vulve et du périnée : condylomes, cicatrices (épisiotomie, excision), hémorroïdes. * Examen au spéculum: col violacé glaire coagulée ou _abcente_, (FCU) de dépistage si FCU > 3 ans. * Toucher vaginal combiné au palper abdominal: taille de l'utérus augmenté de volume (orange: 2mois), (pamplemousse :3mois), _utérus_ ramollit au niveau de isthme signe de Noble et de Hegar, _recherche_ d'une pathologie annexielle. The image shows a visual representation of the *Signe de Noble* and the *Signe de Hegar*. ## 1ière consultation prénatale * Les examens paracliniques : * NFS; GS Rh, RAI; glycémie à jeun ; * sérologie toxoplasmose; rubéole; syphilis; HIV, HVC patiente informée; * échographie obstétricale entre 11 SA et 14 SA; * Informer patientes :dosage des marqueurs sériques pour _dépistage_ de Trisomie 21 ou amniocentèse trophocentèse d'emblée si FDR+++âge>40ans * ECBU, PV, FCV ## Ancien carnet de soin The image shows 2 tables, one titled "Ancien carnet de soin", the other titled "Nouveau carnet de soin", showing the difference between old and new medical documentation for pregnant women. ## L'échographie: * Outil de _dépistage_ "de masse". * C'est la base du diagnostic anténatal. * Les actes d'échographie obstétricale sont réalisés dans différentes circonstances : * Echographie systématique ou de dépistage ; * de diagnostic * et focalisée ## Les objectifs de l'échographie fœtale 1ière CPN : 1. Préciser le terme et la _topographie_ de la grossesse 2. Préciser le nombre de fœtus et la chronicité des grossesses multiples. 3. Reconnaître des _pathologies_ fœtales. 4. Améliorer la prise en charge néonatale et pédiatrique de certaines malformations. 5. Aider la décision obstétricale (échographie focalisée) et améliorer la sécurité maternelle (localisation placentaire, risque de dystocie ## Echographie 1ier trimestre * Entre 11 et 13 SA 6 jours * date du début de grossesse, * Identification et caractérisation des grossesses multiples, * Evaluation du risque d'anomalie chromosomique (mesure de clarté nuccale) * Dépistage de certaines malformations (anencéphalie, anomalie des membres, défect abdominal ou du tube neural...) The image showcases 3 fetus ultrasound visuals. ## Les clichés obligatoires : longueur cranio-caudale (longueur tête- fesses); bipariétale; mesure de la clarté nucale The image showcases an ultrasound image with markings for LCC and CN, respectively, for the length cranio-caudale and the clarté nucale, also known as the neck translucency. The image also showcases an ultrasound image with a graph corresponding to the nuchal translucency in mm. ## Les dosages biologiques- marqueur seriques * Au début des années 1990, la découverte de nouveaux marqueurs _biochimiques_ dosables dans le sang maternel a permis de généraliser une stratégie de dépistage des aneuploïdies, applicable à toutes les femmes enceintes _indépendamment_ de leur âge. ## Marqueur sériques du 1ier trimestre * Les marqueurs biochimiques dosés sont les PAPP A: pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) les bhCG, et le plgf : Placental Growth Factor * L'analyse des 3 marqueurs peut _prédire_ un risque de survenue ultérieur de la préeclampsie et implique un traitement préventif par l'aspirine avant 16 SA. ## La PAPP A est un produit du placenta et de la caduque, sécrétée dans la circulation maternelle pendant la grossesse. Il existe une association entre des taux bas de PAPP A et les complications d'une mauvaise invasion trophoblastique au premier trimestre (pré-éclampsie, perte fœtale, faible poids de naissance et retard de croissance intra-utérin). Les infarctus placentaires, une villite chronique, une lésion des vaisseaux utéroplacentaires à type de thrombose, d'hématome The image illustrates the process of a poor trophoblast invasion. ## Le dépistage combiné 1ier trimestre T21 : dosage des marqueurs sériques du premier trimestre, et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale, à l'aide d'un logiciel qui utilise un algorithme. ## Un risque supérieur ou égal à 1/250 indique un prélèvement du liquide amniotique fœtal par amniocentèse. ## Première consultation prénatale * Prescription : * Administrer une dose quotidienne de 30 à 60 mg de fer élément et de 400mcg (0,4 mg) d'acide folique; afin de prévenir l'anémie maternelle, la septicémie puerpérale, le faible poids à la naissance et les naissances avant terme. * Une supplémentation quotidienne (1,5-2,0 g de calcium élémentaire par voie orale) est recommandée pour les femmes enceintes afin de réduire les risques de prééclampsie ## 1er examen avant 10 SA * **Obligatoire:** * Recherche de facteurs de risque ciblés en particulier HTA et diabète * Examen clinique * Dépistage syphilis * Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise ou si datant de plus de 2 ans pour la rubéole * Détermination des groupes sanguins (ABO, Rhésus complet, Kell) si pas de carte (deux déterminations) * Recherche d'agglutinines irrégulières si positive identification et titrage * Sucre et albumine dans les urines * **À proposer systématiquement:** * Sérologie VIH 1 e 2 surtout si à risque * Dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant mesure de la clarté nucale (entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosages des marqueurs sériques (PAPP-A et B-HCG libre) * **À proposer éventuellement:** * NFS et ferritine en cas de facteurs de risque d'anémie * Examen cytobactériologique des urines * Dépistage hépatite B+vaccination si pas immunisée * Dépistage hépatite C si à risque (RMO 1996) * Recherche infection cervicovaginale et vaginose si antécédent d'accouchement prématuré [1] ## 2 examen avant 15 SA * **Obligatoire:** * Examen clinique * Sérologie de la rubéole en cas de négativité du résultat précédent jusqu'à 18 SA * Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent * Glycosurie et albuminurie * **À proposer systématiquement:** * Dépistage des anomalies chromosomiques fœtales par les marqueurs du 2º trimestre en l'absence d'un dépistage combiné au 1er trimestre * Entretien individuel ou en couple pour rechercher d'éventuels facteurs de stress et toute forme _d'insécurité_ affective au sein du couple ou de la famille * Participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité ## 2ième CPN: 4ième mois (16\_20SA) * Entretien médico-psycho-social * Assurer un suivi de grossesse normale * Identifier après examen médical/CSB les situations à risque qu'il faut orienter à un niveau de soins supérieur. * Coordonner les activités de consultation prénatale (CPN) en cas de grossesse à risque avec la sage femme et le spécialiste. ## 2ième consultation au 4ème mois (16- 20 SA) * Faite de façon conjoint par la sage-femme et le médecin de famille * Examen général, poids, tension artérielle, BU * Evaluation de l'état bucco-dentaire * Palpation de la thyroïde * Auscultation _cardio-respiratoire_+++ * Examen des membres inférieurs à la recherche d'œdème mais surtout de varices. * Auscultation des bruits du cœur fœtal (BDC), mouvements actifs fœtaux (perçus le plus souvent à partir de la 20eme SA. * Hauteur utérine, palpation abdominale. * Sérologie toxoplasmose en cas de sérologie antérieure négative. Elle _doit_ ensuite être répétée tous les mois. * Prescription de l'échographie du 2ème trimestre, qui doit être réalisée à 22 SA ## Consultation médicale du 4ème mois The image showcases a form labeled "Consultation médicale du 4ème mois", filled with information for doctors to record patient information. ## Mesure de la hauteur utérine The image showcases the measurement of uterine height. ## HAUTEUR UTERINE INSUFFISANTE * Erreur de terme * Retard de croissance intra-utérin * Oligoamnios * Arrêt de la grossesse (mort fœtale in utero) ## HAUTEUR UTERINE EXCESSIVE * Erreur de terme * Grossesse multiple * Macrosomie fœtale * Hydramnios * Utérus fibromateux ## Marqueur sériques du 2ème trimestre: * Le dépistage séquentiel _intégré_ 2ième trimestre (14-17SA6j) du risque de survenue de T21 associe: * les mesures échographiques du 1ier trimestre (la clarté nucale et la longueur cranio-caudale) aux marqueurs sériques maternels du 2ième trimestre (hCG totale ou ẞhCG, et AFP +/- estriol). ## Si l'échographie du premier trimestre n'a pas pu être effectuée le dépistage de la T21 reposera uniquement sur les résultats du dosage des marqueurs sérique du 2ème trimestre. ## Une AFP ≥ 2,5 MoM (multiple de la médiane) peut orienter vers la recherche à l'échographie d'un défaut de fermeture du tube neural. ## Analyse de l'ADN fœtal dans le sang maternel * l'étude de l'ADN fœtal qui circule dans le sang maternel dès les premières semaines _de_ grossesse * présente une _spécificité_ et une _sensibilité_ élevées pour la trisomie 21, mais aussi pour déterminer le sexe _fœtal_ * n'est pas un test diagnostic mais un dépistage de très haute sensibilité. En effet un test négatif ne permet pas d'être absolument certain que le fœtus n'est pas atteint d'anomalie chromosomique. ## Amniocentèse * Il s'agit d'un prélèvement d'une petite quantité du liquide amniotique par ponction à l'aide d'une _aiguille_ à travers le ventre de la mère. Cet examen est réalisé le plus _souvent_ pour étudier les chromosomes du fœtus (par exemple pour la recherche de trisomie), ainsi que pour la recherche d'autres _pathologies_ fœtales d'origine génétique, ou infectieuses (virales ou parasitaires : par exemple la toxoplasmose ## Mesure de CN/ECHT1 si >3mm associée à la mesure combinée de LCC * MST1/MST2 * Amniocentèse d'emblée si FDR+ à partir de 15SA /TROPHOS à partir _de_ 11SA ## Les indications du caryotype fœtale: AMNIO/TROPHOCENTESE * Âge maternel>38ans * Antécédents FX et parentales d'anomalies chromosomiques * ATCD personnel de grossesse avec DYSCARYOTYPIE * Signes d'appel échographique lors du suivi PN * Si MST>1/250 * Découverte de malformations fœtale lors de suivi échographique ## NB: Informer toujours la patiente du risque de perte _fœtale_ de 1% et qu'une amniocentèse ou une échographie morphologique normale n'élimineront jamais une maladie malformative sous jacente ## L'amniocentèse est essentiellement indiquée pour * ✓ Déterminer le _caryotype_ fœtal * ✓ Recherche d'une infection fœtale ( _toxoplasmose_, rubéole, parvovirus....) * ✓ Recherche d'une maladie génétique ( _mucoviscidose_, myopathie, maladies de l'hémoglobine, * ✓ Evaluation d'une _allo_ immunisation Rh * ✓ Dosage biochimique de l'alfa-foetoproteine ou de l'acétylcholinesterase en cas de malformation du tube neural et dosage de la 17-OH progestérone en cas de suspicion d'hyperplasie congénitale des _surrénales_. ## Aspects techniques * Patiente non à jeûn * Ni prémédication, ni anesthésie locale * Vessie vide ## Matériel: * - Aiguille 20 G de 9-15 cm de long - 1 à 2 seringues de 20 mL – Matériel de désinfection et de _champage_ ## Introduction transabdominale de l'aiguille * ✓ Echoguidage permanent * ✓ Passage au travers _de_ l'amnios franc et rapide _en_ évitant un passage transplacentaire * ✓ Retrait du mandrin * ✓ Prélèvement de LA : 1 mL par SA jusqu’à 20mL (ne pas bouger +++), * ✓ Désadaptation de la seringue * ✓ Retrait de l'aiguille après l'avoir lâchée The image showcases an ultrasound image and an ultrasound image taken during an amniocentesis. ## Les risque materno-fœtaux sont dominés par le risque d'avortement (1-2%); complications infectieuses (0.1%); allo immunisation (3.4- 20%) prévenu par l'administration systématique d'immunoglobuline anti-D à la dose de 300microgramme à toutes les patientes Rh négatif. ## 4º mois (fin 4º mois = 20 SA) * **Obligatoire:** * Examen clinique * Sucre et albumine dans les urines * Sérologie toxoplasmose si négative * **À proposer systématiquement** * Dépistage bactériurie asymptomatique (bandelette ou ECBU à 16-17 SA) * 2º échographie (20-25 SA) * Dépistage d'infection urinaire asymptomatique à la bandelette urinaire * **À proposer éventuellement** * Examen cytobactériologique des urines en cas d'antécédents d'infection urinaire, de diabète ou de bandelette urinaire positive ## 4ieme mois ## EXAMENS PARACLINIQUES: * Interprétation du bilan biologique: * *GS Rh * *Sérologie Toxo Rubéole * *TPHA VDRL * *Echo de 12 SA. * - Dépistage de l'infection urinaire * - TCI si Rh négatif. * Conseil génétique et diagnostic prénatal: * Dépistage sérologique des aberrations chromosomiques à 14\_18 SA (BHCG, AFP, oestradiol libre). ## Echographie 2ème trimestre * L'échographie morphologique : entre 20 et 25 SA (dépistage de certaines malformations et diagnostic du sexe fœtal). The image shows a visual representation of a fetus ultrasound visuals. ## Consultations du 6ième et 8ième mois * Vérifier la bonne évolution de la grossesse et apprécier le caractère normal ou pathologique (contractions utérines ? Métrorragies ? Ecoulement vulvaire ? Mouvements actifs fœtaux ? Troubles urinaires ? Fièvre ? Autres plaintes: troubles digestifs, douleurs ligamentaires) * Interpréter les résultats des bilans biologiques - écho morpho * NFS systématique +++RAI * rechercher une éventuelle affection pathologique et réévaluer le retentissement _maternofoetales_ (prescription d'un dépistage du diabète gestationnel par le biais d'une GP75) AgHbs * Prescription de l'échographie du 3ième trimestre, qui doit être réalisée à 32 SA ## 6ième mois (24\_28SA) * Informer sur les cours de préparation à l'accouchement _8_ séances/SF ou MEDECIN * Prévention systématique de l'allo-immunisation FM si RH_ à 28SA ROPHYLAC 300 UI en IM ou IV si RAI(_) et vont devenir(+) * Prévention de carence en VITD 1 dose unique à 100000 UI * TTT d'une éventuelle carence martiale (25 à 30 _mg/j_) est généralement proposée à partir du deuxième trimestre ; ## Echographie 3ème trimestre * 30 et 35 SA : étude de la croissance _fœtale_, présentation, du bien être fœtale (LA, MAF, mouvements respiratoire, tonus fœtal); dépistage _de_ certaines malformations, d'anomalie du liquide amniotique; localisation du placenta et type) The image showcases a side profile of a fetus and 3 ultrasound images. ## Etude du doppler fœtal * Doppler ombilical, cérébral ou veineux * Emane du principe de l' existence d'un lien étroit entre une _vitesse_ réduite du débit sanguin de l'artère ombilicale en fin de diastole et une _résistance_ vasculaire accrue dans la _microcirculation_ ombilico-placentaire, * Pour QUI? * Population à risque. * • HTA, RCIU, ATCD de _MIU_, RCIU, HTA * • _Diabète_?, Collagénoses ? * QUAND ? * Troisième trimestre. * POURQUOI ? * Dépistage des fœtus à risque de souffrance. The image showcases a visual representation of a fetus ultrasound visuals. ## La mesure de la vitesse du débit du pic systolique par doppler a l'artère cérébrale moyenne du fœtus permet de prévoir une anémie fœtale modérée ou grave et peut être utilisée pour éviter des interventions invasives en cas d'allo immunisation ou d'autre situation faisant suspecter l'anémie fœtale. The image showcases a visual representation of a fetus ultrasound visuals of the *ACM* (Ater Cerebrale Moyenne) and an echography visual. ## 4ième CPN du 8ième mois (32\_37SA * Signes fcls: MAP (CU?), contracture, métrorragies perte liquid pathologies intercurrentes * Poids, TA, Purie, Gurie, Oedèmes ? * TV obligatoire +++: modification du col, segment inf, présentation * Anomalies de la HU: RCIU, Macrosomie, anomalies du LA, MFIU * Interprétation de la biologie: GP50, HGPO 75 * Écho obst T3+++: biométrie, estimation du poids fœtal, malformations à révélation tardive, score Manning, LA, placenta * • PV pou dépistage systématique streptoB++ * • Consultation d'anesthésie (CS /PERIDURALE) :hémostase, anomalies rachis IOT,infections _lésions_ cutanés ## Consultation du gième mois A comme objectifs de : * Réunir les éléments du pronostic de l'accouchement * adresser la patiente pour une consultation de pré anesthésie avec bilan (NFS, TP, glycémie, urée) * rédaction d'une lettre d'accouchement : prévoir un dépassement de terme (DDT): Aviser la patiente qu'elle doit consulter: * si diminution des MAF * Si écoulement ou saignement vaginal * Si CU rapprochées * Si elle dépasse 41 SA :hospitalisation ## L'interrogatoire: * Rechercher des maladies éventuelles survenues dans l'intervalle des consultations * Vérifier que la mère perçoit _quotidiennement_ les mouvements du fœtus. * Noter l'existence ou non de contractions utérines. * Rechercher la notion de _céphalées_ ou de douleurs épigastriques. ## Examen général: * Apprécier l'existence ou non de varices, d'œdème palpebral ou malléolaire * Une prise de poids>12kg est un élément de mauvais pronostic. * Une mesure de la TA. ## Examen obstétrical: * Inspection abdominale. * Palpation abdominale: déterminer les limites du contour utérin, mesure de la HU. * Auscultation des bruits du cœur fœtal * EXAMEN DE LA VULVE * -noter la longueur du périnée: un périnée court <4cm présente le risque de se voir déchirer au cours de l'accouchement. * -noter l'existence _de_ cicatrices * -un oedème * -un infection cutanéo-muqueuse * -_des_ varices vulvaires * le risque de déchirure _périnéale_ est grand dans ces cas ## Le toucher pelvien apprécie: * -Etat du col * -Etat du segment inférieur et _présentation_ * -perméabilité du bassin osseux+++CFP * -l'existence ou non d'un obstacle praevia qui gênera l' accouchement ## Examen des seins: cet examen est important pour conseiller à la mère d'adopter l'allaitement au sein pendant au moins six mois. ## Appréciation de l'état fœtal: * Etude du R.C.F. * Biométrie échographique, présentation fœtale+++VME ou CS * Amniocentèse Le pronostic _sera_ émis après l'analyse des données de l'examen clinique et paraclinique: -accepter la voie basse en cas d'eutocie. -programmer l'accouchement en cas de risque -transférer la patiente dans un centre spécialisé ## Première consultation Deuxième consultation Troisième consultation Quatrième Cinquième consultation 12 SA 4ème mois 6ème mois 8ème mois 9ème mois Dgc de la grossesse Obligatoire Vérifient la bonne évolution de la grossesse Modalité de l'accouchement Plan de surveillance Identifie les grossesses Réévaluent les facteurs de initial à risque risque ## CONCLUSION * La surveillance prénatale, dès le début de la grossesse va permettre un suivi adéquat des grossesses à bas risque. * Identifiera précocement les femmes présentant des risques connus _pourvoyeurs_ de complications et qui nécessiteront une prise en charge spécialisée (G.A.H.R). * *Surveillance prénatale → Améliore le pronostic obstétrical et néonatal. * *Respecter et connaître les objectifs spécifiques de chaque CPN. * *La CPN _doit_ se terminer par une lettre d'accouchement précisant le pronostic de l'accouchement. The image shows a mother's hands forming a heart shape around baby's feet.