Infermieristica Ginecologica PDF

INFERMIERISTICA GINECOLOGICA E OSTETRICA 1) PERCORSO NASCITA E GRAVIDANZA La nascita è un evento naturale, quasi sempre fisiologico. È costituito da 2 elementi: donna che partorisce e neonato che nasce. L’assistenza perinatale deve essere organizzata in sintonia con questo principio. Gli operatori...

INFERMIERISTICA GINECOLOGICA E OSTETRICA 1) PERCORSO NASCITA E GRAVIDANZA La nascita è un evento naturale, quasi sempre fisiologico. È costituito da 2 elementi: donna che partorisce e neonato che nasce. L’assistenza perinatale deve essere organizzata in sintonia con questo principio. Gli operatori pre-natali attraverso una accurata assistenza cercano di distinguere tra le gravidanze fisiologiche (con un basso rischio ostetrico per la madre e il bimbo) e quelle a rischio o patologiche (che necessitano di assistenza addizionale o integrativa per un problema di salute pre-esistente la gravidanza). L’obiettivo è quello di individuare attraverso degli screening quelle persone che possono presentare dei problemi in gravidanza. Es. diabete, ipertensione, obesità (è importante distinguere obesità precedente da un’obesità durante la gravidanza), ipotiroidismo, epatite B e C in atto, rosolia (può dare danni a sviluppo), alterazioni della conformazione del bacino. SCOPO DELL’ASSISTENZA PRENATALE, INTRANATALE E POST-NATALE 1. Garantire la salute di madre e bimbo/a attraverso una prevenzione delle complicazioni. La prevenzione parte ancora prima rispetto alla gravidanza con uno stile di vita corretto e interventi di promozione della salute (es. adeguato peso all’inizio della gravidanza). 2. Individuare le complicanze precocemente e curarle in quelle gravidanze che partono come normali e poi degenerano Attenzione all’età della madre. Gravidanza fisiologica per l’età materna è da 18 anni a 39 anni, ma per quanto riguarda il parto si abbassa a 35 anni. Attenzione anche alle risorse sufficienti per rispondere alle complicanze es. non in tutti i punti nascita è disponibile una rianimazione materna. Punti nascita HUB e SPOKE. FIGURE DI RIFERIMENTO DELL’ASSISTENZA PERINATALE 1. Ostetrica/o Professione che si esercita a seguito dell’idoneità come per infermieristica. 2. Medico ostetrico/ginecologico 3. Medico pediatra/neonatologo 4. Medico anestesista 5. Infermiere pediatrico Coinvolto quando un neonato ha un problema di salute che richiede una presa in carico in terapia intensiva neonatale. 6. Altri professionisti Coinvolgere professionisti diversi dall’ostetrica per una gravidanza fisiologica solo se ci sono dei dubbi sulla gravidanza. Il coinvolgimento di diversi professionisti oltre all’ostetrica/o diventa importante quando individuiamo la presenza di un fattore di rischio. Cosa dice se una gravidanza è fisiologica? Lo screening di donna sana lo fa il MMG, è l’unico professionista in grado di definire il percorso perché ostetrica e ginecologo valutano il decorso della gravidanza, ma non dello stato generale perché non hanno a disposizione delle informazioni strategiche che invece ha il MMG. Es. salute mentale se una persona ha un disagio psichico e non lo dice la situazione di benessere non si protrae oltre il secondo trimestre di gravidanza e può manifestarsi dopo il parto con un’alterazione del rapporto con neonato. SOGGETTI DELL’ASSISTENZA PERINATALE 1. Donna/madre 2. Feto/neonato 3. Uomo/padre 4. Collettività ASSISTENZA PERINATALE Il fine di una medicina moderna perinatale è quello di ottenere una mamma e un bambino in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza. Ogni atto medico soprattutto in campo ostetrico (trattandosi di eventi fisiologici) deve avere una motivazione e un’indicazione precisa e chiara; inoltre, deve essere condiviso con la persona assistita. Le procedure appropriate di assistenza sono quelle che si basano sulle evidenze scientifiche disponibili, in particolare sui risultati degli studi clinici controllati randomizzati. Le procedure assistenziali non adeguatamente validate non dovrebbero essere applicate di routine per evitare danni non necessari e del tutto evitabili. Es. L’acido folico è molto efficace in periodo periconcezionale, almeno 1 mese prima dell’inizio della gravidanza. La donna si accorge di essere in gravidanza quando non arriva la mestruazione attesa, quindi di solito 4 settimane dopo l’ultima mestruazione; quindi l’acido folico è efficace quando la dose (0,4-5 mg) è sufficiente al concepimento nelle prime settimane e si formano attivamente tutti gli organi. Assumerlo a 8-10 settimane non fa male, ma non è poi così efficace nella prevenzione. È un intervento proposto di routine a tutte le donne che cercano una gravidanza. L’acido folico promuove la replicazione cellulare. Es. In gravidanza aumenta il volume circolante fino a 1,5L, quindi aumenta la componente liquida e corpuscolata, quindi qual è la situazione che si può verificare fisiologicamente? Anemia, definita “anemia fisiologica” perché è dovuta a una diluizione fisiologica del sangue legata a questa sproporzione. Per compensare questa anemia fisiologica si usava la somministrazione di Fe. Ha degli effetti collaterali? Bruciori di stomaco, alterazione del ritmo intestinale, stipsi. PERCORSO NASCITA: AREE DI INTERVENTO Non si conclude al momento del parto, ma anche dopo. 1. Assistenza al periodo preconcezionale. Coinvolge anche tutti gli altri professionisti: MMG, infermiere di comunità 2. Assistenza a gravidanza, parto e puerperio fisiologici 3. Assistenza a gravidanza, parto e puerperio a rischio 4. Assistenza a neonato/a fisiologico/a, a rischio e/o patologico/a 5. Allattamento 6. Attività di informazione e supporto alla donna/coppia 7. Continuità dell’assistenza 8. Formazione dei professionisti/e del percorso QUALI SONO LE RICADUTE SULL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA? Considerando che una donna in età fertile può potenzialmente essere gravida o nutrice (allattamento materno) bisogna: Accertarne lo stato (anamnesi e/o test di gravidanza) Porre attenzione all’assunzione di farmaci e alla diagnostica strumentale. Il I trimestre di gravidanza è caratterizzato da un elevato rischio teratogenico; qualsiasi esposizione può portare allo sviluppo di un embrione inadeguato o danni a livello fisico. Considerare che anche la metrorragia può celare una gravidanza (perdite ematiche nel I trimestre “minaccia d’aborto”) LA GRAVIDANZA “La gravidanza è un viaggio lungo e speciale per la donna. È un viaggio che comporta un cambiamento fisico, psicologico e sociale; per diventare madre, per ridefinire le relazioni familiari e per prendersi per lungo tempo la responsabilità di avere cura e di amare il bambino, generazioni di donne hanno percorso la stessa strada, ma ogni viaggio è unico. I servizi di maternità dovrebbero dare supporto alla madre, al suo bambino ed alla sua famiglia guardando alla sicurezza ma anche al loro benessere futuro. Dovrebbero aiutare le donne a vivere la gravidanza ed il parto come positive esperienze di crescita. Nessuno ha più interesse della donna stessa ad avere un bambino sano ed un felice esito, … l’assistenza dovrebbe essere programmata e praticata non solo per lei ma soprattutto con la sua partecipazione”. DURATA DELLA GRAVIDANZA L’unità di misura del mese in ostetricia è scarsamente utilizzabile, quindi viene descritta in settimane. Si parte dal primo giorno dell’ultima mestruazione e si contano le successive settimane aggiungendo al parametro “settimana” anche il parametro “giorno”. Durata convenzionale 280 gg= 40 settimane + 0 gg. 1. Parto pretermine da 25 sett + 6 gg a 36 sett + 6 gg  Parto in cui il neonato ha una probabilità tanto più crescente di sopravvivenza tanto più aumenta l’EG 2. Parto a termine da 37 sett + 0 gg a 41 sett + 6 gg 3. Parto post termine da 42 sett + 0 gg Molto raro perché viene indotto prima il travaglio in quanto la placenta dopo le 40 sett comincia a funzionare meno bene, invecchia e perde parte della sua funzionalità con rischio per il feto 4. Aborto embrionale fino a 8 sett + 6 gg 5. Aborto fetale da 9 a 25 sett + 5 gg Legge 194 del 1978 sull’interruzione volontaria di gravidanza nei primi 180 gg In realtà non va più bene questo cut off di 25 sett + 5 gg perché ci sono feti che nascono spontaneamente prima di queste settimane e sopravvivono In realtà, il cut off di sopravvivenza riconosciuto dalle società scientifiche è di 22 settimane - peso di almeno 500 gr - lunghezza cranio-sacrale di almeno 25 cm I TRIMESTRE (fino a 13 settimane) = adattamento dell’organismo materno. 1. Segni fisiologici Nausea e vomito mattutini. Dipendono da un’alterazione ormonale sistemica che porta ad avere nausee intense che si risolvono spontaneamente entro le 16 settimane. La terapia farmacologica è efficace, ma poco studiata in termini di esiti; quindi viene riservata nei casi più estremi. Attenzione all’equilibrio IE, fare spuntini frazionati, selezionare cibi più digeribili, attenzione a mangiare e coricarsi subito dopo il pasto Scialorrea. Associata all’iperemia della mucosa orale che può dare la produzione aumentata di saliva Astenia. L’accrescimento fetale è molto contenuta, quindi non è un problema di peso, ma è collegata all’incremento del progesterone che fa aumentare la sonnolenza con effetto protettivo sulla gravidanza stessa per far ridurre i ritmi normali della donna Pollachiuria. Necessità di urinare frequentemente dovuta a uno stimolo diretto dell’utero gravido che preme sulla vescica Ingrossamento e dolenzia delle mammelle e pigmentazione dell’areola mammaria e linea alba (linea mediana dell’addome che passa attraverso l’ombelico. Colore che scompare con l’eliminazione degli ormoni legati alla gravidanza) Labilità emozionale proprio per la situazione di fisiologico adattamento allo stato gravidico. È importante offrire un supporto a tutte quelle persone che manifestano un disturbo rispetto all’adattamento perché sono a maggior rischio di sviluppare una condizione di disagio psichico durante la gravidanza o dopo il parto Variazione del desiderio sessuale legata alla variazione ormonale 2. Problemi potenziali Perdite ematiche. Possono essere segni di minaccia d’aborto o di aborto in atto Contrazioni uterine (essendo l’utero ancora al di sotto della sinfisi pubica, sono più riferite come algie pelviche retropubiche) Rialzo termico. Può essere segno di infezione legata alla cessazione della gravidanza In caso di aborto si può avere l’espulsione spontanea o è necessario l’RCU (revisione della cavità uterina) che consiste nell’evacuazione chirurgica dell’embrione e annessi dalla cavità uterina; si differenzia dal RDT (raschiamento diagnostico terapeutico) che è l’evacuazione del materiale non legata alla gravidanza. II TRIMESTRE (14 settimane - 27 settimane) = simbiosi tra madre e feto perché avviene la percezione dei movimenti fetali attivi (molto rassicuranti per la donna e per il feto perché percepisce il battito cardiaco materno). L’utero diventa extrapelvico. 1. Segni fisiologici Ipertrofia e secrezioni mammarie Leucorrea, idrorrea= aumento della secrezione vaginale dovuto all’iperemia causata dall’aumento della vascolarizzazione. È una perdita biancastra inodore non associata a prurito, bruciore e sfregamento. Va distinta dal liquido amniotico Aumento del volume dell’addome. A metà della gravidanza (20 settimane) il fondo dell’utero è risalito intorno alla linea ombelicale traversa, quindi a metà dell’addome, e continuerà a risalire fino alle 38 settimane.  Stasi urinaria, stipsi. Più l’utero si ingrossa, più la stasi è di natura meccanica in quanto l’utero, aumentando le sue dimensioni, riduce le dimensioni dei visceri circostanti. Anche stipsi perché l’intestino viene spostato all’interno dell’addome materno Percezione dei movimenti attivi fetali. Danno una percezione nervosa sulla pelle, la stessa stimolazione che il neonato riconosce dopo la nascita Contrazioni uterine saltuarie, non dolorose che dovranno coordinarsi in maniera efficace per il momento del parto Benessere materno 2. Problemi potenziali Contrazioni uterine dolorose. La contrazione uterina involontaria si percepisce con il fondo dell’utero contratto, come un muscolo del braccio contratto Perdite ematiche (distacco della placenta) Perdita di liquido amniotico. Si distingue dalla leucorrea/idrorrea dal fatto che si manifesta come una caduta goccia a goccia o franca perdita ematica importante mentre si urina III TRIMESTRE (da 28 settimane) = separazione. 1. Segni fisiologici Contrazioni di Braxton Hicks= contrazioni di allenamento sempre più forti e coordinate, sincronia utile per accompagnare il feto all’interno del canale del parto Senso di apprensione per il parto Astenia. Può derivare dall’incremento ponderale (12-18kg) e dal peso del neonato. È importante contenere il peso materno in caso di obesità della madre fino a 10 kg Diminuzione del desiderio sessuale più dal punto di vista di difficoltà meccanica o di paure della coppia di fare male al feto; non ci sono controindicazioni nell’astensione durante la gravidanza Pirosi gastrica. Bruciore di stomaco per la difficoltà di svuotamento dello stomaco perché l’utero risale verso l’alto e disloca lo stomaco schiacciandolo contro il diaframma. Terapia comportamentale efficace: pasti piccoli e frequenti, evitare sostanze piccanti, evitare cibi di difficile digestione Respirazione “faticosa” legata alla crescita dell’utero gravido che continua fino a 38 settimane di EG, quando la persona assistita riferisce di respirare meglio è un indicatore che si stanno verificando modificazioni a livello del collo uterino che aiutano la testa ad adattarsi e a scendere all’interno del canale del parto Circolazione venoso-linfatica rallentata (edemi periferici). Dovuta alla compressione meccanica dei vasi linfatici da parte dell’utero gravido. Dalla metà della gravidanza mai assumere la posizione supina perché il reflusso verso il cuore viene rallentato e può creare lipotimie per compressione aorto-cavale; quindi meglio sul fianco sx 2. Problemi potenziali Contrazioni. Minaccia di parto prematuro, rischio è che il feto non abbia sviluppato i propri organi per la vita extrauterina; si può verificare il distress respiratorio, quindi è importante essere in ospedale. Possono essere anche segno positivo di travaglio di parto a termine Perdite ematiche. Placenta previa (placenta non inserita correttamente all’interno della cavità uterina), distacco intempestivo di placenta (placenta che si stacca prima della nascita del feto. Tutta la circolazione, l’ossigenazione e il nutrimento del feto sono interrotti, quindi la nascita deve avvenire subito per evitare la morte del feto), ma anche segno positivo di travaglio di parto a termine Perdite di liquido amniotico. Rottura prematura delle membrane, prolasso di funicolo (il funicolo scende e si ha un blocco della connessione tra feto e placenta), parto prematuro, infezioni, travaglio di parto a termine Ipertensione. Preeclampsia e crisi eclamptica. Riguardano un adattamento anomalo dell’apparato cardiocircolatorio materno in presenza della gravidanza. Durante la gravidanza le R periferiche diminuiscono e per irrorare anche il distretto placentare abbiamo una diminuzione della PA materna. Si verifica ipertensione quando l’ipotensione non si verifica e si ha un aumento del V circolante senza riduzione delle R periferiche -> aumenta P nella madre e arriva poco nel distretto placentare SALUTE PRECONCEZIONALE = settimane prima che avvenga il concepimento. La salute preconcezionale, cioè del periodo che precede il concepimento e la gravidanza, è un fattore determinante per un normale decorso della gravidanza e per un normale sviluppo fetale. Interventi di prevenzione, prima della gravidanza, nei confronti di diversi fattori di rischio, come ad esempio nutrizione inadeguata, scarsa assunzione di folati, obesità e patologie materne (è importante da correggere perché è uno dei fattori associati ad avere una buona gravidanza. Ipertensione e diabete gestazionale), uso di alcol e fumo, potrebbero essere tardivi e non efficaci, sulla salute del nascituro, se effettuati a gravidanza iniziata quando ormai è avvenuta l’organogenesi. Prima realizziamo gli interventi di promozione della salute, meglio è. La gravidanza è un test di sistema che valuta un po' tutti gli apparati per sostenere il proseguimento della gravidanza. Cosa fare È necessario occuparsi in anticipo della salute della coppia pianificando la gravidanza, ma senza rinviarla ad età più avanzate (l’innalzamento dell’età materna si associa a modificazioni genetiche e insorgenza di problemi di salute per la madre che portano anche alla mortalità). Nel periodo prima della gravidanza andrebbero rafforzati i fattori protettivi (stili di vita, alimentazione adeguata compreso il supplemento di folati, eliminazione alcool, fumo ed altre sostanze d’abuso, promozione dell’attività fisica etc), ma anche andrebbe effettuata l’immunizzazione contro alcune malattie infettive pericolose in gravidanza come ad esempio la rosolia. Andrebbero poi evitate eventuali esposizioni ambientali lavorative o domestiche nocive, identificati eventuali altri fattori di rischio relativi a specifiche patologie nella storia familiare e personale ed eseguiti alcuni esami di laboratorio che sono delle prestazioni specialistiche per il controllo della gravidanza fisiologica, escluse dalla partecipazione al costo: anticorpi anti eritrociti [test di coombs indiretto], HIV, rosolia, Hb (screening di emoglobinopatie). In caso di patologie croniche materne come diabete, ipertensione, malattie autoimmuni, le condizioni di salute andrebbero tenute sotto controllo e potrebbe essere necessario modificare le terapie in atto per evitare l’uso di farmaci teratogeni come può succedere ad esempio in caso di asma e di epilessia. La donna con malattie croniche, prima di avviare una gravidanza, dovrebbe rivolgersi al medico o ai centri di informazione di teratologia. Mantenere e tutelare la salute preconcezionale vuol dire ottimizzare la salute di oggi e di domani della donna e del futuro individuo che nascerà e per farlo bisogna assicurare che tutte le donne in età fertile ricevano assistenza preconcezionale, promozione della salute ed interventi che possano aumentare lo stato di benessere, minimizzare i rischi e far portare avanti una gravidanza con salute ottimale. È importante identificare la presenza di condizioni per pianificare un’assistenza adeguata e una terapia nel corso della gravidanza che riduce la trasmissione verticale madre-bambino. 2) IL TRAVAGLIO PARTO/NASCITA IL PARTO = complesso di fenomeni che ha lo scopo di permettere la fuoriuscita del feto e dei suoi annessi dal corpo della madre. MODALITÀ DI PARTO 1. Eutocico= avviene solo in presenza di forze naturali 2. Distocico intervengono ostacoli e/o complicazioni (ostacoli di tipo dinamico o meccanico per il rapporto tra feto e corpo materno) 3. Operativo= sono state messe in atto strumenti o tecniche maggiori per favorire il parto per via laparotomica o vaginale (taglio cesareo - forcipe - ventosa ostetrica) RAPPORTI TRA FETO, UTERO E CANALE DEL PARTO Atteggiamento fetale= rapporto delle singole parti del corpo fetale tra loro. Flessione del corpo sul piano ventrale. Consente l’acquisizione al feto di una forma che favorisca la dinamica del suo passaggio nel parto, non esponendo delle parti che possono incastrarsi o ledere il canale materno Situazione= rapporto tra il maggior asse fetale ed il maggior asse dell’utero. Può essere longitudinale (l’asse fetale è verticale), trasversale (l’asse fetale è orizzontale), obliqua. Il feto per uscire dal canale del parto deve essere longitudinale Presentazione= prima grossa parte fetale che si mette in rapporto con il bacino. Può essere cefalica (testa), podalica (sederino), di spalla (essendo il feto in situazione trasversa)  Posizione= rapporto tra indici di presentazione e repere materno. È importante saperla perché il feto realizza nel canale del parto un meccanismo di rotazione e a seconda della posizione in cui parte si ha una diversa modalità Livello della parte presentata= concorre a descrivere la progressione della parte presentata nel canale del parto FATTORI DEL PARTO = componenti/strutture che vengono a essere coinvolte durante il parto. 1. Canale osseo (pelvi o piccolo bacino) e tessuti molli (collo utero, vagina, piano muscolare perineale, vulva)= insieme costituiscono il canale del parto 2. Feto o corpo mobile 3. Contrazioni (involontarie, intermittenti, dolorose) e forze ausiliarie (contrazione volontaria dei muscoli della parete addominale del diaframma). La componente dinamica maggior rappresentata è quella involontaria, legata alla muscolatura liscia, ma c’è anche quella volontaria. FENOMENI DEL PARTO = relazione dei fattori del parto tra di loro. 1. Materni o dinamici Espansione del SUI (segmento uterino interiore che si espande nelle contrazioni di allenamento di Braxton Hicks durante il III° trimestre di gravidanza) Appianamento del collo e dilatazione della bocca uterina Formazione della borsa delle acque e rottura delle membrane Distensione della vagina, del perineo e della vulva 2. Materno-fetali o meccanici Riduzione e impegno della parte presentata. Il feto espone la sommità del capo per entrare all’interno del bacino materno Progressione Rotazione interna Disimpegno della parte presentata con un movimento a ventaglio (deflette la testa). Il disimpegno si completa del tutto quando si vede anche il mento Rotazione esterna o restituzione per fare uscire le spalle ed evitare lacerazione del perineo Espulsione delle restanti parti del corpo fetale 3. Fetali o plastici Sono caratterizzati dai modellamenti della testa e del corpo fetale per passare all’interno del canale del parto. Tumore da parto (rigonfiamento sulla testa neonatale caratterizzato da raccolta siero-ematica) Cefaloematoma Accavallamento delle suture (la parte presentata per passare nel canale del parto presenta una difficoltà, quindi le suture tendono ad accavallarsi per ridurre al minimo il diametro durante il passaggio nel canale del parto) EVOLUZIONE TRAVAGLIO DI PARTO FISIOLOGICO 1. Periodo prodromico/ Fase latente I STADIO contrazioni irregolari - modificazioni del collo dell’utero - adattamento della testa/podice al bacino materno 2. Periodo dilatante/ Fase attiva I STADIO contrazioni frequenti regolari (2-3 contrazioni in 10 min) e dolorose - dilatazione cervicale (4-10 cm) - discesa della testa/podice nel bacino materno 3. Periodo espulsivo/ II STADIO fuoriuscita del feto attraverso contrazioni involontarie e premiti materni 4. Periodo del secondamento/ III STADIO fuoriuscita della placenta e degli annessi fetali Il dato più critico sulla salute materna riguarda il III stadio; si può avere un’emorragia post-parto. Se feto ha sofferenza fetale acuta e ha necessità di nascere allora si incide la parete del perineo. È un’incisione chirurgica. Non si fa a tutte perché bisogna stare attenti a incontinenza fecale o urinaria. Non bisogna subito toccare la testa perché si stimola il riflesso di respirazione e se non è ancora uscita del tutto non va bene. Il liquido amniotico fuoriesce dalla parte delle piccole parti, quindi in base a quello si può dedurre da che parte si è girato/ha ruotato il feto. Bisogna aspettare 1 min fino a 5 min per recidere il funicolo. Il parto può avvenire in diversi contenti e posture (anche in piedi), l’importante è che la persona assistita sia comoda. PRESENTAZIONE PODALICA Più avanza la durata della gravidanza, più la testa che diventa pesante si presenta. Non bisogna fare trazioni o rotazioni, va tenuto e coperto con un panno senza tirare. Ora non rappresenta più un’indicazione elettiva per un cesareo e numerosi studi lo confermano. L’assistenza è di tipo osservativo, senza intervenire. 1.Il piede anteriore apparare a livello della vulva 2.L’arto inferiore posteriore si disimpegna 3.Gli arti inferiori sono esplosi così come il bacino 4.Il piano della schiena è sotto la sinfisi 5. Il braccio anteriore si disimpegna 6. Il braccio posteriore si disimpegna 7. Espulsione spontanea della testa per ultima TAGLIO CESAREO È una via non naturale di parto, da utilizzare solo quando è precluso il parto vaginale. Si taglia il viscere, è comunque una via chirurgica sporca. Rischio di mortalità materna decisamente superiore rispetto al parto per via vaginale le complicanze correlate sia all’anestesia sia all’emorragia e alla procedura chirurgica in sé. 1. Indicazioni urgenti Grave alterazione del benessere fetale (battito fetale scende in maniera persistente a 60 e non si riprende, se non nasce subito va incontro a crisi ipossica) Arresto dell’evoluzione del travaglio (ad es. dilatazione cervicale rimane a 5 cm) Grave compromissione del benessere materno (es. eclampsia) 2. Altre possibili indicazioni Presentazioni fetali anomale (la testa si deflette, il diametro tra mento e occipite è grande, non proprio favorevole per il canale del parto)  Sproporzione feto-pelvica in travaglio (il feto ha delle dimensioni non adeguate rispetto alla pelvi materna). Questa proporzione è valutabile solo nel momento in cui la struttura della testa fetale si confronta con il bacino materno Gemellarità? Non è indicazione elettiva, ci sono delle indicazioni specifiche ad es. quando entrambi i feti sono in presentazione diversa/discordante Malformazioni uterine (es. signora che ha già avuto tagli cesarei fa cesareo) ASSISTENZA POST-TAGLIO CESAREO Il processo di assistenza è analogo a qualsiasi intervento addominale. Richiede la narcosi o anestesia spinale, quindi va fatta una valutazione come qualsiasi intervento laparotomico. Bisogna valutare: “Lochi” ematici (perdita ematica) dai genitali esterni (perdite derivate dall’essudazione che accompagna i processi riparativi a carico dell’utero, mista a sangue, lembi di membrane e decidua, muco, microrganismi) -> igiene perineale accurata per evitare infezioni e valutazione dei lochi e dell’involuzione uterina (ritorno dell’utero alle dimensioni pre-gravidiche) Sviluppo e preparazione della ghiandola mammaria Processi di lattogenesi (“montata lattea”). Dopo un taglio cesareo questo processo richiede più tempi rispetto al parto vaginale (3°-4° gg), quindi sostenere la donna a livello psicologico Processo di galattopoiesi (mantenimento della montata lattea) -> favorire il riposo materno, sostegno psicofisico alla puerpera e rilevazione T corporea (non ascellare! Durante la lattogenesi e galattopoiesi la T ascellare può essere rialzata senza nessun fenomeno patologico associato). 3) PERIODO POST-NATALE - PUERPERIO IL SECONDAMENTO (III° stadio del travaglio di parto) = espulsione o estrazione della placenta e degli annessi ovulari (membrane e funicolo) dopo l’espulsione o l’estrazione del feto. Rappresenta l’ultimo stadio del parto che si considera concluso SOLO dopo la fuoriuscita della placenta perché la prima causa di mortalità materna è proprio associata a quest’ultima fase. Può essere spontaneo (distaccamento della placenta naturale) o artificiale (strumentale e/o manuale attraverso cui il ginecologo deve andare a separare la placenta dalla parete uterina). A tutt’oggi il secondamento presenta un potenziale rischio legato prevalentemente all’emorragia post-partum ed alla ritenzione placentare cause ancora di mortalità e morbosità materne (prima causa di mortalità materna in Italia). Se la placenta è ancora adesa alla parete uterina e io la tiro, porto dietro il viscere e causo un’inversione uterina. Prima fuoriesce la superficie fetale, poi il piatto placentare in cui decorrono i vasi e dopodiché questo sacchetto va trattato con accuratezza perché altrimenti rischia di rimanere dentro; attenzione perché in questa sacca è raccolto il sangue che ha causato il distacco dalla parete uterina. Le membrane sono trasparenti. Immediatamente all’espulsione della placenta abbiamo una perdita ematica con una contrazione che favorisce la riduzione dell’emorragia; questa contrazione è indotta dagli ormoni materni. Gli ormoni materni permettono a travaglio e parto fisiologici di concludersi con un secondamento fisiologico e preparano la madre ad accogliere il neonato/la neonata. L’attivazione ormonale (ossitocina) della madre e l’adattamento del neonato vengono favoriti dall’interazione madre – bambino/a attraverso: 1. Il contatto pelle a pelle 2. L’incontro visivo 3. La voce 4. L’attaccamento precoce al seno Il secondamento avviene entro 1 ora dal parto. POST-PARTUM = periodo di due ore che segue l’espulsione della placenta. Avvenuto il secondamento l’utero si contrae vigorosamente nel cosiddetto “globo di sicurezza” (addome materno sarà durissimo) per contenere le perdite ematiche (meno di 500 ml è ritenuta normale per parto vaginale, 1000 ml per parto cesareo. Una donna che perde 500 ml perde 1 g di Hb, quindi è importante ridurre al minimo questa perdita ematica anche perché le donne in gravidanza spesso sono anemiche fisiologicamente) in attesa che si attivi il normale processo di coagulazione. La sorveglianza del benessere materno prevede l’accertamento: Dell’entità delle perdite ematiche Dello stato di contrazione dell’utero Delle pulsazioni Della pressione arteriosa Del dolore. Se dopo il parto è presente, fare un’indagine accurata e rapida IL PUERPERIO = periodo di tempo compreso tra il parto e la ripresa dell’attività ciclica ovarica. La sua durata è convenzionalmente di circa 8 settimane durante le quali si succedono dei rapidi processi involutivi a carico di tutti gli organi ad eccezione della mammella. Il puerperio da sempre è stato un periodo eccezionale nella vita protetto da impegni e agenti esterni; uno spazio che permette a madre e neonato/a di conoscersi e di sincronizzarsi. È il periodo in cui la madre, mentre impara ad adattarsi al suo nuovo ruolo, è ancora in un suo “stato alterato di coscienza” che le apre i canali di comunicazione con il neonato/la neonata e la rende recettiva a nuove esperienze. OBIETTIVO Fornire sostegno a madre ed a neonato/a nelle prime settimane di vita al fine di promuovere: La fisiologia dell’adattamento postnatale L’allattamento al seno La prevenzione e la diagnosi tempestiva di patologia - organica e relazionare Il benessere della famiglia ASSISTENZA IN PUERPERIO 1. Segni fisiologici involutivi Involuzione uterina (contrazioni) Perdita dai genitali (lochi) Per circa 6 settimane (ematiche-sieroematiche-sierose-biancastre) L’allattamento al seno facilita questi processi. 2. Segni fisiologici evolutivi Sviluppo e preparazione della ghiandola mammaria Processi di lattogenesi (“montata lattea”) Processo di galattopoiesi (mantenimento della montata lattea) 3. Problemi potenziali Stanchezza Depressione sia preesistente sia post-partum “Baby blues” Problemi urinari (parti vaginali che hanno presentato un grado di complessità maggiore o dopo taglio cesareo). Spesso incontinenza urinaria Ipertermia. Segno di infezione potenziale del sito chirurgico, dell’endometrio, della mammella Emorragia. Può verificarsi anche tardivamente, dopo le prime 24h dal parto e può portare ad anemizzazione materna La ripresa della mestruazione dopo il parto (capo parto) sancisce la fine del periodo del puerperio e questa può comparire alla sospensione dell’allattamento al seno o dopo qualche settimana o mese. ASSISTENZA NEONATALE Riguarda i primi 28 gg di vita. L’adattamento ed il benessere del neonato/della neonata sono favoriti dalla vicinanza della madre, dall’ambiente familiare e da un intervento assistenziale focalizzato sulla conferma alla madre delle sue competenze naturali di accudimento e sul rinforzo e la promozione della relazione madre- bambino/a e dell’allattamento al seno. Abbiamo una serie di stimoli (visivi, uditivi, tattili) che sono riconosciuti e riconoscibili. È importantissimo evitare la separazione dalla madre se non vi è una precisa identificazione clinica. OBIETTIVI Promuovere il fisiologico adattamento post-natale Garantire il rispetto dei bisogni fondamentali del/la neonato/a Identificare precocemente i/le neonati/e a rischio (fisico, psichico, sociale). C’è una tabella che aiuta a identificarli: indice di APGAR APGAR (al primo, quinto 1° minuto 5° minuto (10° minuto) ed eventualmente decimo minuto) FC 0 Assente 1 Meno di 100batt/ min 2 Più di 100 batt/ min ATTIVITÀ 0 Assente RESPIRATORIA 1 Debole SPONTANEA 2 Buono; vagito TONO 0 Flaccido MUSCOLARE 1 Debole flessione spontanea delle estremità 2 Forte flessione spontanea delle estremità: motilità attiva ECCITABILITÀ 0 Nessuna risposta RIFLESSA 1 Risposta debole (risposta agli 2 Pianto vigoroso stimoli) COLORITO 0 Cianotico o pallido 1 Corpo roseo - estremità cianotiche 2 Uniformemente roseo Vengono dati punteggi al 1°, 5° ed eventualmente 10° minuto. APGAR normale >= 7/10. Per i neonati che ce l’hanno < 7 viene messa in atto la rianimazione neonatale e la rivalutazione di questo indice continua fino alla completa stabilizzazione del neonato. 4) ALLATTAMENTO MATERNO UNA PRATICA DA PROMUOVERE I benefici dell’allattamento al seno per il bambino, per la madre, per la famiglia, per il sistema sanitario e per la società sono tanti e così ben documentati, che non dovrebbero esserci dubbi circa la necessità di proteggerlo, promuoverlo e sostenerlo. (Dichiarazione degli Innocenti e Dichiarazione congiunta OMS/Unicef). Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità sono circa 1,5 milioni i bambini che ogni anno muoiono perché non sono stati allattati con latte materno (soprattutto nelle zone dove l’acqua non è sicura e può essere anche fortemente inquinata). I bambini nutriti con il latte artificiale hanno il 25% di probabilità in più di morire di diarrea rispetto ai bambini allattati al seno. Per i primi 6 mesi non è prevista nessun’altra alimentazione. Colostro= prima produzione di latte, ha un colore più aranciato perché all’interno sono presenti degli anticorpi, costituendo una vera e propria forma di difesa fin da subito. L’allattamento materno è raccomandato perché soddisfa i bisogni alimentari e anche emotivi del bambino, favorendo la condizione di vicinanza con la madre. Allattare fa bene al bambino, ma fa bene anche alla mamma perché una serie di patologie sono fortemente ridotte nella popolazione che allatta al seno (tumore alla mammella e osteoporosi). È anche un ottimo fitness perché il pre-deposito di lipidi che avviene in gravidanza è finalizzato all’allattamento stesso e quindi lo si smaltisce durante l’allattamento. È pratico ed è gratuito. Non staccare il bambino durante la poppata perché la maggior parte dei bambini riesce a regolare da sé la quantità di latte da ingerire e il bambino si stacca da solo quando è sazio. L’allattamento deve avvenire fino ai 6 mesi compiuti perché ha tutte le componenti atte a soddisfare i bisogni del bimbo; successivamente è necessario integrarlo con i primi cibi solidi. Si può proseguire fino all’anno di vita. In caso di eccesso di produzione di latte, può essere donato -> Banche del Latte Umano Donato (BLUD). Durante l’allattamento la mamma può mangiare ciò che desidera, fumo e alcol sono vietati. Sì ad attività fisica moderata, preferibilmente dopo la poppata. Svezzamento= alimentazione complementare del neonato raccomandata a partire dai 6 mesi di vita PERICOLI DELL’ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE IL SENO E I BENEFICI DEL LATTE Il latte materno è superiore a qualsiasi altro alimento nella nutrizione del neonato. Ha caratteristiche uniche ed è specie - specifico. Il latte materno e l’allattamento al seno sono vantaggiosi per la crescita lo sviluppo del neonato e la salute della madre. È prodotto dalla mammella materna in relazione all’EG, quindi in base ai bisogni del bimbo. ALLATTAMENTO AL SENO A RICHIESTA Inizio precoce in sala parto entro le prime 2h dopo la nascita (anche dopo taglio cesareo); 6/12 poppate al giorno (da pochi minuti ad 1 ora). Vantaggi dell’inizio precoce: 1. Precoce arrivo della montata lattea 2. Riduzione ingorghi mammari 3. Maggiore produzione di latte 4. Aumento peso del bambino 5. Riduzione dell’ittero CORRETTO POSIZIONAMENTO Mamma comoda, bisogna tenere conto che la posizione deve essere mantenuta per un po’. Mano sul seno posta a C. Orecchio, spalla e anca del bambino allineati. SUZIONE EFFICACE Le labbra del neonato devono essere posizionate sull’areola mammaria, parte in cui sono presenti i dotti da spremere; non appoggiarlo sul capezzolo perché si avrà una suzione traumatica con ragade. 10 PASSI PER ALLATTARE AL SENO CON SUCCESSO 1 - Definire un protocollo scritto per la promozione dell’allattamento al seno e far conoscere a tutto il personale sanitario 2 - Fornire a tutto il personale sanitario le competenze necessarie per l’attuazione completa della linea di condotta adottata 3 - Informare tutte le donne in gravidanza sui benefici e sulla gestione dell’allattamento materno 4 - Aiutare le madri ad allattare entro un’ora dal parto 5 - Mostrare alle madri come allattare e mantenere la produzione del latte anche in caso di separazione dal neonato 6 - Non somministrare al neonato alimenti o liquidi diversi dal latte materno salvo indicazioni mediche 7 - Lasciare il bambino insieme alla madre 24 ore su 24 (tecnica rooming-in) 8 - Incoraggiare l’allattamento al seno a richiesta 9 - Non utilizzare biberon e ciucciotti per i bambini allattati al seno 10 - Favorire la creazione di gruppi di sostegno all’allattamento e mettere in contatto con essi le madri al momento della dimissione CATEGORIE ALLATTAMENTO (OMS 1991) 1. Allattamento al seno esclusivo (AE) Il bambino deve prendere il latte materno (LM) compreso latte materno spremuto (LMS) o da una balia (LMB) Il bambino può prendere gocce, sciroppi (vitamine, minerali, farmaci) Il bambino non può prendere nient’altro 2. Allattamento al seno predominante (AP) Il bambino deve prendere latte materno, LMS o LMB come fonte predominante di nutrienti Il bambino può prendere liquidi non nutritivi (acqua, the, tisane, soluzioni idratanti), succhi di frutta, glucosata, gocce, sciroppi Il bambino non può prendere nient’altro (in particolare non umano, liquidi nutritivi) 3. Allattamento completo (AC) Il bambino deve prendere AE + AP 4. Alimentazione complementare (COM) Il bambino deve prendere LM + alimenti solidi o semisolidi o latte non umano Il bambino può prendere qualsiasi alimento o liquido compreso latte non umano 5. Non allattamento al seno (NA) Il bambino non prende LM Il bambino può prendere qualsiasi alimento o liquido compreso latte non umano Il bambino non può prendere LM, LMS o LMB 6. Allattamento al seno (AS) Il bambino deve prendere LM Il bambino può prendere qualsiasi alimento o liquido, compreso latte non umano La tisana di finocchio per sostenere l’allattamento materno e aumentarne la produzione: attenzione perché anche per le sostanze naturali va realizzata un’accurata ricerca perché esistono prove che non debba essere somministrata prima dei 36 mesi di vita in quanto è associata a coliche addominali nel bambino. L’alimentazione complementare è raccomandata fino al 6 mese di vita. Dopo l’anno di vita, il bambino può mangiare un po’ di tutto senza però considerarlo come un adulto; evitare sovraccarico di grassi e zuccheri. 5) EMERGENZE IN OSTETRICIA Cause di intervento d’urgenza in donna gravida Patologie extragravidiche che complicano la situazione della donna in gravidanza Perdita di coscienza (es. perdita di conoscenza in donna epilettica, il problema è l’effetto della crisi epilettica e i suoi danni sulla gravidanza) Rottura del sacco amniotico Metrorragia (sanguinamento uterino cospicuo) Contrazioni uterine Traumi in gravidanza Quadri clinici più significativi derivanti Aborto Gravidanza ectopica Distacco intempestivo di placenta (placenta che si stacca più precocemente, ancora durante la gravidanza) Placenta previa (placenta che si colloca in basso verso il collo dell’utero) Crisi eclamptica Parto imminente In molti casi le morti avvengono nelle terapie intensive, cardiologia e oncologia in cui l’assistenza ostetrica non è il problema principale, ma ci sono altre comorbilità. Il rapporto di mortalità materna è di 9 donne ogni 100.000 nati vivi in Italia, con un gradiente molto distribuito nord-sud. Le morti precoci che avvengono entro i 42 gg sono prevalentemente per emorragia, disordini ipertensivi, patologie cardiache, gravidanza precoce (morte associata a interruzione volontaria di gravidanza in contesti non idonei), neoplasie, patologie neurologiche, trombosi o tromboembolia, suicidio, infezioni e sepsi. Le morti tardive che avvengono dopo i 42 gg ed entro l’anno sono prevalentemente per patologie neoplastiche, morte violenta, incidente stradale. METRORRAGIE DEL I TRIMESTRE Valutare: Segni vitali Stato di coscienza Entità dell’emorragia Reperire accesso venoso periferico Conservare assorbenti utilizzati ed eventuale materiale in espulsione senza esercitare alcuna trazione 1. ABORTO = interruzione della gravidanza. Distinguere tra i 2 tipi di aborto. Conservare sia assorbenti sia qualsiasi materiale espulso. In sequenza nella foto: minaccia d’aborto, aborto inevitabile, aborto incompleto, aborto completo, aborto interno. 2. GRAVIDANZA ECTOPICA Gravidanza normale: all’interno della cavità uterina, spesso frequentemente in zona fundica. In questo caso, per varie motivazioni (età materna con ciglia meno mobili, infezioni, precedenti interventi) possiamo avere un’alterazione della funzionalità tubarica o lo zigote si ferma all’interno della tuba che non ha una struttura elastica e si ingrossa fino a: Gravidanza viene ad esaurirsi con substrato nutrizionale insufficiente -> aborto spontaneo Gravidanza continua con substrato nutrizionale sufficiente -> tuba rotta Riscontro ecografico intorno alle 10 settimane di EG. Sintomi: dolore acuto con segni di peritonismo dovuto anche alla perdita ematica delle prime microlesioni, perdita ematica. È importante una valutazione ecografica immediata. Se non si è ancora andati incontro alla rottura della tuba è possibile somministrare sostanze che interrompano la gravidanza. L’unica soluzione per la rottura della tuba è chirurgica. 3. LESIONI CERVICO-VAGINALI La zona protetta all’interno del collo dell’utero tende a prolassare verso l’esterno, si ha produzione del muco cervicale. Può causare un sanguinamento dovuto al contatto diretto con la zona ectopica o dovuto alla ricorrenza mestruale. Va posta D.D. con le eventuali problematiche legate all’aborto. Possono essere anche frutto di violenze sessuali. METRORRAGIE DEL II E III TRIMESTRE Valutare: Segni vitali Stato di coscienza Entità dell’emorragia Reperire accesso venoso periferico (16G) Conservare assorbenti utilizzati ed eventuale materiale in espulsione senza esercitare alcuna trazione 1. DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERTA Intempestivo perché la placenta ha una scadenza, si stacca appena espletato il parto (1h dopo senza farmaci, 30’ dopo con farmaci). Se si distacca parzialmente o totalmente prima del parto, il feto non viene più regolarmente ossigenato e alimentato perché questa area comporta un ematoma e in qualche modo altera la possibilità di comunicazione tra mamma e feto. Comporta l’evoluzione sfavorevole della gravidanza perché se non si interviene comporta la morte fetale. Avviene prima dell’espulsione del feto/della nascita. Può avvenire: - Prematuramente (in gravidanza) - Precocemente (in travaglio) Dolore= localizzato sul fondo dell’utero, intenso e continuo. È come se fosse una contrazione continua (presenta un ipertono uterino che non smette tra una contrazione e l’altra) Metrorragia= presente ma non sempre visibile (la perdita ematica può essere mascherata perché se questo distacco non avviene in un’area marginale, ma dietro al tratto placentare può non essere visibile; quindi, la cosa che riconosco subito è il dolore) Perdite ematiche > 500 ml. Provvedimenti immediati Taglio cesareo entro pochi minuti per rischio elevato di morte endouterina del feto Management dell’eventuale shock ipovolemico migliora la situazione Accesso venoso periferico e ripristino volume circolante (no glucosata) Ossigenoterapia 2. PLACENTA PREVIA Annidamento anomalo. Una placenta normalmente inserta è spesso sul fondo uterino, più raramente sulle pareti laterali o nella parete anteriore o posteriore dell’utero. La placenta è inizialmente costituita da villi coriali, dalla placenta parte il funicolo ed entrambi sono coperti da 2 membrane: membrane amniocoriali (amnios e corion) al cui interno è presente il liquido amniotico. Il liquido amniotico viene riprodotto in un circolo continuo attraverso l’emissione di urine fetali che vengono a mettersi all’interno della cavità orale e nasale favorendo il passaggio all’interno del tratto digestivo e lo sviluppo dell’apparato escretore. Una placenta anomala si annida sul collo dell’utero, addirittura sopra l’orifizio uterino interno, una di quelle strutture che viene a modificarsi in maniera sensibile durante il travaglio di parto. Se tocca questa zona, in cui l’utero viene a distendersi, si osserva un sanguinamento rosso vivo. Viene a verificarsi in caso di malformazioni uterine o di taglio cesareo. La placenta è inserita a livello laterale da cui fuoriesce il funicolo, dal funicolo e dalla superficie superiore della placenta decorrono due membrane che sono adese: amnios e corion che raccolgono il liquido amniotico e proteggono il feto e gli permettono di sviluppare il movimento. Classificazione 1. Laterale= il margine di inserzione placentare è a < 3 cm dall’orifizio uterino interno. Condizione più lieve. Spesso durante il parto con questo tipo di placenta l’impegno della parte presentata costituisce un meccanismo emostatico perché tende a limitare il sanguinamento per una compressione meccanica diretta 2. Marginale= il margine di inserzione placentare tocca l’orifizio uterino interno 3. Centrale= l’orifizio uterino interno è completamente ricoperto dalla placenta. Impedisce di fatto il parto per via vaginale, quindi taglio cesareo Dolore= assente (non abbiamo effetto algico legato alla contrazione uterina) Metrorragia= sempre visibile all’esterno e di entità variabile, sangue rosso vivo. La placenta non ha la stessa elasticità dell’utero durante le contrazioni, non si espande e quindi si stacca causando queste aree di sanguinamento Comincia con un sanguinamento tra le 32-34 settimane di EG. È diagnosticabile con l’ecografia del II trimestre e viene confermata con un’altra ecografia a 32 settimane di EG. Provvedimenti immediati Trasferimento in ospedale ed espletamento del parto tramite taglio cesareo Il livello di urgenza ed il management dipenderanno dall’entità del sanguinamento e dalla conseguente compromissione del benessere fetale 3. PARTO PREMATURO Sanguinamento perché il collo dell’utero all’inizio del travaglio si appiana e si dilata creando dei microtraumi che danno un sanguinamento (informazione di evoluzione verso il parto). 4. CRISI ECLAMPTICA = sindrome convulsivante clinicamente sovrapponibile ad un attacco epilettico può comparire in donna gravida come complicanza dell’ipertensione indotta dalla gravidanza. Pre-eclampsia= forma più lieve associata alla crisi eclamptica, spesso in forma prodromica. Può riguardare sia donne che hanno un quadro ipertensivo in trattamento sia donne con una ipertensione associata allo stato gravidico. Compare solo in donna gravida. Il 10-15% si verifica subito dopo il parto, quindi l’interruzione della gravidanza risolve gran parte delle problematiche ipertensive. Periodi 1. Prodromico= epigastralgia (dolore irradiato dal centro dello stomaco all’ipocondrio dx. Dovuto a uno stiramento della capsula del fegato per aumento degli enzimi epatici), cefalea, disturbi visivi ed uditivi (scotomi, tinniti), rialzo pressorio (> 140/90 mmHg) 2. Di invasione= perdita di coscienza 3. Tonico= scosse fibrillari, ipertonia generalizzata, blocco respirazione, cianosi. La tendenza assistenziale è quella di garantire la respirazione attraverso la cannula di Mayo 4. Clonico= respiro profondo e rumoroso, convulsioni, nistagmo oculare 5. Coma= rilassamento muscolare e midriasi Se queste fasi non vengono interrotte portano alla morte della donna e del feto. Provvedimenti immediati Ridurre il rischio di trauma alla lingua ed ai denti (cannula di Mayo) Proteggere la donna da eventuali traumi (cuscini, panni) Provvedimenti successivi Decubito laterale sinistro dopo periodo tonico-clonico per evitare compressione aorto-cavale con rischio di ipossia fetale e lipotimia per la donna Garantire pervietà delle vie aeree e una adeguata ventilazione Incannulare vena periferica Somministrare terapia farmacologica adeguata (sedativa - anticonvulsivante - antipertensiva) su indicazione medica Catetere vescicale a permanenza per valutare la diuresi oraria perché definisce il quadro di danneggiamento a livello renale (urine scure, anuria) Trattamento immediato  Trasferimento della pz nell’Unità di Terapia Ostetrica Intensiva più vicina per espletamento urgente del parto Va sempre fatta una valutazione di equilibrio materno ed esiti neonatali 5. GIRI DI FUNICOLO Durante la gravidanza il funicolo, specie quando è particolarmente lungo, può girare attorno al feto stesso. I giri possono essere attorno al collo, agli arti, al torace. Di per sé i giri non causano alterazioni del benessere fetale, se non quando il fondo uterino che spinge verso il basso causa uno stiramento del funicolo. Alterazioni del funicolo Nodo vero= il feto riesce a formare questo nodo che si per sé non dà problemi a meno che non venga a stringersi e interrompe la circolazione. Segni e sintomi: liquido amniotico verde, ciò significa che la tonicità dello sfintere anale non è conservata e si emettono feci. È una sofferenza fetale acuta Nodo falso= accumuli della gelatina che ricopre i 3 vasi, sono degli agglomerati Prolasso di funicolo PERIODO ESPULSIVO D’EMERGENZA Donne sane con gravidanza fisiologica hanno gli stessi esiti indipendentemente da dove partoriscono. Questi dati sono particolarmente rilevanti per le pluripare, per le donne primipare le prove sono meno solide a livello di numeri per quanto riguarda le complicanze. 2 operatori: 1. Il 1° (il più esperto) prende in carico la donna e non si allontana mai dalla scena del parto 2. Il 2° si occuperà di tutte le altre incombenze (reperimento materiale, telefonate al centro di assistenza afferente) Valutare se è ancora possibile il trasferimento in ospedale (chiedere se è il primo figlio oppure no, chiedere l’EG, a che punto siamo della dilatazione cervicale, chiedere se ha le contrazioni e ogni quanto le ha, devono essere regolari e dolorose, vedere se sono presenti di segni e sintomi di emorragia, vedere la presenza o meno di spinta volontaria o involontaria materna, guardare se vediamo la testa). Dipende dalla presenza di fattori di rischio, dall’età, dall’EG, dalle caratteristiche della contrazione e dalle caratteristiche del parto Rassicurare ed incoraggiare la pz. Rimanere sempre vicino alla persona, mai staccarsi Predisporsi ad assistere al parto serenamente. Non è semplice adattare l’ambiente esterno, bisogna limitare tutti gli stimoli che stimolano la produzione di ossitocina Riscaldare l’ambiente. È importante lo stimolo termico; il freddo è nocivo sul neonato per l’adattamento neonatale in quanto agisce su FC e FR Kit per il parto Dispositivi di protezione individuale (per l’operatore): mascherina, visor, camice impermeabile Guanti sterili non tanto per la sterilità, ma perché sono lunghi e coprono bene il braccio Biancheria pulita o materiale monouso assorbente (per la madre). Esce molto liquido Tamponi di garza o teli spugna (per asciugare il neonato) Due pinze di Cocker (impediscono che il funicolo sfugga dalla presa) ed una forbice per clampaggio e taglio del cordone ombelicale (la legatura definitiva si perfezionerà in ospedale). Usare un laccio altrimenti, l’unica raccomandazione è di stare a una distanza di 10 cm dall’inserzione del funicolo. Se non abbiamo nulla, non ci preoccupiamo, poniamo il neonato solo alla stessa altezza dell’addome materno Presidio per eventuale aspirazione narici e bocca neonato Coperta per il neonato/la neonata. Si disperde il calore dalla testa (parte più grande del corpo), quindi è quella che dobbiamo coprire per prima Valutazione della madre 1. Nome - età - data prevista del parto 2. Accertarsi se primigravida (primo parto) 3. Stabilire l’inizio e la frequenza delle contrazioni (travaglio) 4. Valutare la presenza dello stimolo a spingere (premito) 5. Rilevare parametri vitali Preparazione della madre al parto Tutelare la privacy Assecondare la donna nell’assunzione della posizione da lei scelta per partorire (garanzia di espulsione più efficace e veloce) In alternativa far sdraiare la donna (sollevando leggermente il fianco sx) Creare ai piedi della donna un’isola pulita per accogliere il neonato/la neonata in sicurezza  Essere pronti a prendere il neonato Accoglienza del neonato/a Accogliere il neonato/la neonata e sistemarlo/la in posizione di sicurezza (posizione prona con il volto rivolto da un lato) su una superficie morbida e confortevole È sconsigliato afferrare il neonato/la neonata per i piedi, anche perché è molto scivoloso Pulire il volto liberando narici e bocca da eventuali mucosità Asciugare e riscaldare il neonato/la neonata. Una fonte di calore è il petto materno: contatto nudo pelle a pelle Attribuire il punteggio di Apgar al 1° ed al 5° minuto Affidarlo/la alle cure della madre ben coperto/a e consentire la prima suzione (se le condizioni cliniche lo consentono e se entrambi lo desiderano) ASSISTENZA ALLA NASCITA D’EMERGENZA Posizione di sicurezza: prona con il volto rivolto da un lato che consenta di emettere ancora dei residui di liquido amniotico. ASSISTENZA DOPO LA NASCITA DI EMERGENZA 1. Secondamento Reperire accesso venoso periferico (eventuale somministrazione di uterotonici, ossitocina sintetica 10 Unità IM o a goccia lenta se EV, su indicazione medica). È la complicanza che porta di più alla morte materna Rilevare i parametri vitali e stato di coscienza Quantificare le perdite ematiche. La perdita ematica massima accettabile nelle prime 24h è di 500 ml Favorire l’espulsione della placenta senza esercitare alcuna trazione Conservare la placenta e gli annessi fetali in un contenitore perché vanno analizzati per valutare dimensioni, peso e completezza 2. Trasferimento in ospedale Detergere i genitali esterni e proteggerli con garze sterili ed assorbenti igienici monouso Applicare precauzionalmente del ghiaccio sui genitali esterni per limitare i danni a livello perineale (es. ematoma) e sull’addome materno per favorire la vasocostrizione Se le condizioni cliniche lo consentono il neonato/la neonata non deve essere separato/a dalla madre (fonte di calore, di nutrimento psico - fisico) Il trasferimento deve avvenire in un presidio ospedaliero con un punto nascita.