Lactancia Materna PDF

554 11. EL PARTO NORMAL Bolsas de reanimación. Hay dos tipos que se utilizan en rea- glotis. Colocar el tubo endotraqueal y verificar su posición. Tomar nimación neonatal: recaudos sobre la entrada correcta de aire al v...

554 11. EL PARTO NORMAL Bolsas de reanimación. Hay dos tipos que se utilizan en rea- glotis. Colocar el tubo endotraqueal y verificar su posición. Tomar nimación neonatal: recaudos sobre la entrada correcta de aire al ventilar al niño. 1. Inflada por flujo (anestesia). La presencia de líquido amniótico meconial conduce a ac- 2. Autoinflable. ciones especiales. Deben tener un elemento de seguridad para prevenir presión excesiva: manómetro de presión y válvula de control de flujo. Cudndo no iniciar la reanimación o suspenderla Las autoinflables deben contar con reservorio de oxígeno pa- ra lograr una concentración de 90 a 100%, que es el que debe RN extremadamente inmaduro o con anomalías congénitas utilizarse en una reanimación. severas plantea dudas acerca de la conveniencia o no de iniciar La bolsa debe estar conectada a la fuente de oxígeno que una reanimación cardiopulmonar (véase texto ampliado). se regula con un flujo de 5 litros por minuto. Cada servicio debiera definir sus límites para la reanimación Máscara. Debe ser de un tamaño que permita cubrir la bo- neonatal basados en sus resultados. ca y la nariz, pero no los ojos del niño. Una vez conectada a la bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara de manera de lograrel cierre hermético, ajuste o"sellado” de la máscara a LACTANCIA MATERNA la cara para obtener una ventilación efectiva. Con la mano hábil se comienza a bolsear a una frecuencia La manera natural de alimentar a un recién nacido es de 40-60 por minuto (esto se logra haciendo un bolseo y con- con la leche de su madre y el acto a través del que se tando dos, tres, bolseo; dos, tres, etc.). lleva a cabo es el “amamantamiento”. A pesar de haber La ventilación con bolsa y máscara debe realizarse durante sido éste durante millones de años la única fuente nutri- 30 segundos y entonces se debe evaluar la frecuencia cardíaca. cia del ser humano al inicio de su vida, en los últimos Si la FC es mayor a 100 lat/min suspender gradualmente. cien años se fue perdiendo la cultura del amamanta- Se interrumpe el bolseo, se observa la respiración y si es miento, con la consecuente disminución de los niños espontánea y sostenida, se valora color: si es cianótico se pro- alimentados al pecho (OMS-UNICEF, 2002). En ello con- cede como se explicó anteriormente, y si es rosado se observa tribuyeron factores socioeconómicos-culturales, la apa- y valora y si el niño está en condiciones se lo lleva a la madre rición de fórmulas lácteas en el mercado, decisiones para realizar interacción con ella. Luego se continuará con los erróneas de los equipos de salud y débiles en políticas procedimientos de rutina. de salud a favor de la lactancia materna. Sila FC está por debajo de 100 lat/min seguir ventilando. Si La mayoría de mujeres y niños están en condiciones es menor a 60 seguir ventilando y agregar masaje cardíaco. de amamantar y ser amamantados. Son excepcionales las causas que impiden amamantar. Afinales del siglo pasado múltiples organismos inter- Intubación endotraqueal nacionales avanzaron, con distintas estrategias, en la promoción de la lactancia materna (LM). Se estableció la Pocos RN lo requieren. Sólo debe realizarlo personal entre- función esencial de los servicios de maternidad con la nado. Si éste no está presente es preferible no intentarlo y propuesta: Diez Pasos hacia una feliz lactancia natural y continuar con bolseo y masaje cardíaco. se lanzó la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, tomando La intubación endotraqueal puede realizarse en diversos como base los Diez Pasos (OMS-UNICEF, 1989) (véase momentos del esquema de reanimación neonatal. más adelante). A esta iniciativa adhirieron países de to- Está indicada sólo si: do el mundo y en especial de Latinoamérica. En la Cum- + Fracasa la ventilación con bolsa y máscara y el masaje bre Mundial de la Infancia de 1990 en Nueva York se cardíaco y se han corregido todos los errores posibles declaró a la LM como una de las estrategias para la su- que puedan llevar a una ventilación inefectiva (ajuste pervivencia infantil, por los innumerables beneficios incorrecto, mala posición de la cabeza, etc.). que proporciona al crecimiento y desarrollo de los niños + * Sesospecha hemia diafragmética y el niño requiere reanima- y ala salud de las madres y familias, constituyéndose en ción. un protector biopsicosocial de la salud integral infantil. + Serequiere aspiración endotraqueal como en presencia Las evidencias científicas de los efectos beneficiosos de líquido amniótico meconial en un RN deprimido. de laLM sobre la reducción de la morbimortalidad infan- + Serequiere ventilación con presión positiva por tiempo til y materna son: prolongado. Los pasos a seguir son: Morbimortalidad infantil Conseguir y preparar el material: Tubo endotraqueal (TET). Elegir el tamaño apropiado según + Prevención de afecciones como diarrea, infecciones peso/edad gestacional. de las vías respiratorias, otitis media y otras infeccio- Laringoscopio. Seleccionar la hoja correcta, N? 1 para RN de tér- nes, así como la prevención de defunciones causadas mino y N? 0 para RN prematuro. Recordar elementos adicionales. por estas enfermedades durante los seis primeros Colocar al niño en posición. Colocar el laringoscopio y visualizar la meses de vida.  LACTANCIA MATERNA 555 * Lastasas de mortalidad son menores entre lactantes » Lactancia parcial desde los 6 meses hasta los dos amamantados en forma exclusiva que entre los ama- años de edad del niño con alimentación comple- mantados en forma parcial. mentaria oportuna. * Los niños amamantados sobresalen en pruebas de * Destete progresivo desde los 6 meses hasta los dos desarrollo intelectual y motor en comparación con años de edad. los que no han sido amamantados. + - Existiría una asociación entre la alimentación natural y la disminución del número de enfermedades cróni- Anatomia de la mama cas o no trasmisibles como alergias, diabetes, hiper- tensión, cáncer y la enfermedad de Crohn. La glándula mamaria está compuesta por: + - Alvéolos: formados por conjuntos de células secreto- ras, que estimuladas por la prolactina vuelcan la le- Morbimortalidad materna che a la luz del alvéolo. Grupos de 10 a 100 alvéolos, en torno a un conducto, constituyen lobulillos. Éstos * La LM iniciada inmediatamente después del parto están rodeados de células musculares, que se con- produce liberación de oxitocina, que al estimular la traen por estímulo de la oxitocina yfacilitan la eyec- contracción uterina, participaría en la reducción del ción láctea. La agrupación de 20 a 25 lobulillos cons- sangrado posparto. tituyen los lóbulos mamarios (fig. 11-100). » LalMretrasa el regreso de la fertilidad, reduciendo la » Conductos galactóforos: parten de cada lobulillo lle- exposición a los riesgos asociados a cortos intervalos vando la leche producida y se van uniendo para for- intergenésicos. mar de 15 a 25 senos lactíferos, que desembocan en » La LMayuda a recuperar la silueta perdida por acú- el pezón. Los senos son conductos dilatados que sir- mulo de grasa en la cintura pelviana y mejora la au- ven como depósitos de leche. toestima materna. El niño debe comprimir los senos lactiferos para ex- * Alargo plazo las madres que amamantan tienen un traer leche (fig. 11-101). riesgo menor de sufrir cáncer de mama o cáncer de « - Aréola: es una zona circular de piel más oscura alre- ovario (QPS /OMS, 2002). dedor del pezón que recubre los senos lactiferos. Se encuentran en ella las glándulas sebáceas de Mont- gomery que segregan una sustancia lubricante que Definiciones protege la piel de la aréola y del pezón. El bebé debe tomar con su boca la mayor superficie - Lactancia materna exclusiva: al bebé no se le da nin- posible de aréola, y ésta se estirará dentro de su boca gún otro alimento o bebida que no sea leche mater- formando el pezón (fig. 11-102). na, incluyendo agua (excepto medicinas y vitaminas o gotas de minerales). Se le puede dar leche materna extraída. la oxitocina células musculares las hace * Lactancia materna predominante: el bebé es ama- contraer mantado pero también recibe pequeñas cantidades células secretoras de leche de agua o bebidas a base de agua como té o jugos. » Lactancia materna completa: el bebé es alimentado la prolactina las exclusiva o predominantemente al pecho. hace secretar leche + Lactancia materna parcial: al bebé se lo amamanta ductos algunas veces y otras se le da alimentos artificiales, ya sea leche o cereales u otro tipo de alimentos. + Alimentación complementaria oportuna: al bebé se le dan otros alimentos, además de la leche materna, cuando es apropiado o sea después de los seis meses de edad. * Destete: proceso que se inicia cuando el bebé co- mienza a ingerir otro alimento y/o leche, distinto de la leche materna, y se completa cuando ya no toma aréola más leche materna (OMS/OPS-UNICEF, 1998). Tiempo óptimo de amamantamiento tejidos de soporte y grasa * Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de Fig. 11-100, Estructuras de la mama que intervienen en el amaman- edad. tamiento, (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 1998) 556 11. EL PARTO NORMAL * Pezón: estructura saliente de la mama, altamente + Alimentar al bebé a demanda, o sea cuando el bebé inervada, compuesta por fibras musculares que ha- lo requiere. cen que se vuelva protráctil (saliente) al ser estimula- * El bebé se alimenta sin horario (no se límita la mama- do y donde desembocan los senos lactíferos. da). » Porlanoche es cuando mayor respuesta tiene la pro- lactina a la succión. Fisiología de la lactancia * Sila succión no es eficaz, o sea que el bebé no está bien colocado al pecho (figs. 11-101 y 11-102), habrá La LM se activa a través de mecanismos fisiológicos y dificultades con la lactancia. psicológicos que se inician antes del acto de amamantar. La prolactina habitualmente genera en la madre una Estos son precursores y predisponentes de otros que se sensación de somnolencia y relajación y cuando se disparan durante y después del amamantamiento. Estos mantiene en valores elevados suprime la ovulación. complejos mecanismos se producen tanto en la madre Los impulsos sensoriales que llegan a la pituitaria como en el niño, por lo que el amamantamiento madre- desde el pezón hacen que se segregue esta hormona al niño constituye una unidad funcional, y lo que le sucede torrente sanguíneo, que actúa a nivel de las células a uno influye y actúa en el otro y viceversa. musculares que rodean los alvéolos, haciéndolos con- Conocer la fisiología de la lactancia y los signos cli- traerse y expulsando la leche a los conductos y de alli a nicos a través de la observación y evaluación de la los senos lactíferos, de donde las extraerá el niñoa tra- mamada permite facilitar y cooperar en esta práctica vés de la succión. Este proceso se llama reflejo de eyec- saludable. ción de la leche o “bajada de leche". La oxitocina actúa A las pocas semanas del embarazo las glándulas especialmente antes o durante la mamada y hace que la mamarias se agrandan y hacen más firmes. Las glándu- leche fluya. las de la aréola aumentan de tamaño y la piel se oscu- A comienzo del puerperio es posible que la madre, rece y los pezones crecen. El tejido glandular de las cuando expulsa la leche, sienta contracciones en el útero mamas produce calostro, que es la primera secreción, o sed y también es posible que salga leche del otro pecho. amarillenta, con alto contenido proteico y con inmuno- La secreción de oxitocina puede verse inhibida tem- globulinas. poralmente por: La prolactina aumenta en forma importante en el * Dolor intenso (como en casos de pezón agrietado). tercer trimestre del embarazo, pero su acción lactogéni- + Por tensión, angustia, preocupación o cansancio ca está inhibida por los estrógenos y especialmente por materno (es una hormona muy sensible a los senti- la progesterona, que impiden que se produzcan canti- mientos). dades mayores de leche. * Lanicotina y el alcohol. Con la expulsión de la placenta disminuyen abrupta- mente los niveles de progesterona y estrógenos, permi- tiendo la acción de la prolactina, lo que sumado al estí- mulo de la succión del niño hará que los pechos comiencen a aumentar la producción de leche, por lo general, de 30 a 40 horas después del parto. Galactopoyesis A) bien prendido B) mal prendido Es el mantenimiento de la producción de leche por in- Fig. 11-101. Apariencia intema de la mama y de la boca de un bebé. teracción de la prolactina y la oxitocina (figs. 11-103 y 104). (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 1998) La succión del bebé envía un estímulo sensorial a la i is anterior, que como respuesta libera prolactina al torrente sanguíneo, que actúa a nivel de los alvéolos haciéndolos producir la leche. Es necesario que los nive- les de prolactina se mantengan altos para que los alvéo- los produzcan leche, por lo que la madre debe amaman- taral niño no menos de 8 veces en 24 horas durante los primeros meses. Para mantener los niveles necesarios de prolactina es necesario: * Colocar el niño bien al pecho y no ofrecer biberones o A) bien prendido B) mal prendido chupetes que lo confunden, dado que la succión es Fig. 11-102. Apariencia externa de un bebé amamantando. (Fuente: distinta. OMS/OPS-UNICEF, 1998)  LACTANCIA MATERNA 557 Reflejos del recién nacido presentes desde Las políticas escritas proveen un encuadre de legalidad el nacimiento y apoyo administrativos. Son fundamentales en proyec- tos de largo plazo. Son esenciales para las discusiones Reflejo de búsqueda. Cuando algo toca los labios, el presupuestarias y de redistribución de personal. bebé abre la boca, pone su lengua hacia abajo y adelan- Paso 2. Entrenar a todo el personal en las habilidades te y gira la cabeza hacia ese lado, Esto facilita la intro- necesarias para implementar estas prácticas. Es necesario ducción del pezón. proveer y actualizar los conocimientos y las habilidades Reflejo de succión, deglución. Si algo toca su paladar, para promover, proteger y apoyar la lactancia, ya que en el bebé succiona y cuando la boca se llena de leche, el la formación del personal del equipo de salud no están bebé deglute. contemplados en forma satisfactoria. Paso 3. Informar a todas las embarazadas sobre los be- neficios y la práctica del amamantamiento. La decisión Aspectos semiológicos de la lactancia sobre la alimentación de su hijo debe ser idealmente realizada por la madre y basada en información veraz y Observando una mamada es posible determinar: actualizada. Como muchos otros aspectos estas decisio- * Que el bebé está bien colocado para mamar (fig. 11- nes en general se realizan antes del nacimiento, por lo 102, A). tanto la información debería darse prenatalmente. » Queel bebé succiona y la leche fluye. Paso 4. Ayudar a las madres a iniciar el amamanta- * Queel bebé está mal prendido (fig. 11-102, B). miento dentrode la hora de haberse producido el parto. Se * Sila madre sostiene bien al niño. han documentado varias ventajas para el binomio ma- dre-hijo de comenzar el amamantamiento tan pronto Señales de una buena colocación sea posible: a) La estimulación del pezón por la succión incre- La boca del bebé está bien abierta El mentón del bebé toca la mama menta los niveles de oxitocina materna, lo que El bebé tiene dentro de la boca toda o parte de la aréola refuerza las contracciones uterinas contribuyendo Labio inferior del bebé evertido ("boca de pescado") a disminuir la pérdida de sangre posparto. Por Se observa mayor porción de aréola sobre el labio superior otro lado la oxitocina favorece las interacciones Mamadas lentas y profundas, a veces con pausa Es posible ofr y/o ver cómo el bebé deglute madre-hijo precoces (apego). Mejillas redondeadas b) Hay una correlación entre el amamantamiento La madre sostiene segura y contiadamente al niño precoz y la persistencia del mismo a los tres y seis Madre y niño están en contacto "panza con panza". Cabeza y cuerpo del niño alineados meses. €) Paralos recién nacidos el amamantamiento inme- Señales de mala colocación diato y la ingesta de calostro les brindaria una in- La boca del bebé no está bien abierta munización pasiva importante a la hora de aban- El mentón del bebé no toca el pecho donar el medio intrauterino estéril. El bebé está prendido sólo del pezón Esimportante tener en cuenta que el recién nacido no El labio inferior del bebé está invertido debe ser puesto al pecho en forma forzada. Observacio- Se observa más aréola por debajo de la boca del bebé Sólo mamadas rápidas nes cuidadosas mostraron que si se coloca a los recién Se oye al bebé chasquear nacidos sobre el abdomen de la madre, se desplazan Mejillas tensas o chupadas hacia dentro hacia arriba y espontáneamente se prenden al pecho. La madre sostiene con torpeza al niño El cuerpo del bebé está separado de la madre y con el cuello Paso 5. Instruir a las madres sobre cómo amamantar y torcido cómo mantener la lactancia aun si ellas se separaran de sus hijos. La madre debe recibir instrucción sobre cómo lograr la expresión preferentemente manual o mecánica de la mama y cómo conservar en forma segura la leche Promoción de la lactancia materna obtenida. Paso 6. No suministrara los recién nacidos alimentos o Iniciativa Hospital Amigo del Niño (OMS-UNICEF, 1989). liquidos distintos a la leche humana a menos que exista Los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa. Son un con- una indicación médica. Las indicaciones médicas para junto de recomendaciones basadas en una mezcla de prescribir otras leches son: experiencia y evidencia científica. Se desarrollaron de a) Recién nacidos que requieran cuidados médicos modo de ser tan generales como fuera posible, permi- especiales: pretérminos con peso menor de 1500 g, tiendo que los servicios los adapten a sus condiciones patología cardiorrespiratoria severa, necesidad de locales manteniendo su objetivo. cirugía, desnutridos fetales, etcétera. Paso 1. Tener una política de amamantamiento escrita b) Patología materna severa: psicosis, eclampsia, que se comunica rutinariamente a todo el equipo de salud. VIH/sida. 558 11. EL PARTO NORMAL Impulsos sensoriales desde el pezón Prolactina en la sangre + Más prolactina secretada en la noche * Suprime la ovulación Fig. 11-103. Reflejo de prolactina. (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 1998) C) Madres que requieren medicacion potencial- Paso 10. Favorecer el establecimiento de grupos de mente peligrosas como drogas citott icas, radiac- apoyo a la lactancia y poner en contacto a la madre tivas, algunos antitiroideos, etcétera. posalta de la institución. El compartir experiencias y d) Sospecha de errores congénitos del metabolismo: plantear problemas dentro de estos grupos formados galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad del ja- por mujeres que han tenido experiencia exitosa en la rabe de arce. lactancia, se ha demostrado eficaz en ayudar a los €) Recién nacidos con pérdida de agua aguda que no nuevos padres a vencer las dificultades por las que pueda ser compensada aumentando la frecuencia atraviesan. de la lactancia. Paso 7. Favorecer el alojamiento conjunto de la madre con su recién nacido las 24 horas del día. Esta situación posibilita a las madres, mediante el contacto íntimo con- tinuo, un mejor conocimiento de sus hijos y una pronta respuesta a su necesidad de amamantar. Esto condicio- Impulsos sensoriales na el reflejo de eyección de leche y se estimula la lacto- desde el pezón génesis de modo de lograr una adecuada producción y aporte. Oxitocina en Paso 8. Favorecer el amamantamiento a mutua de- la sangre manda. Aunque la mayoría de los recién nacidos norma- les se amamantan cada 2 horas y media a 3, muchos no siguen este patrón. Especialmente en las primeras horas algunos duermen por períodos prolongados y -luego empiezan a alimentarse con mayor frecuencia. No de- ben ser forzados a alimentarse con horarios rígidos. Si la madre desea amamantar por sentir sus pechos muy car- gados de leche, debe colocar al niño al pecho antes de extraerse manualmente la leche. Paso 9. No suministrar chupetes o tetinas a recién na- cidos que se amamantan. Si bien su uso es casi univer- \ * Hace contraer el útero sal, existen evidencias que demuestran que interfie- ren con la lactancia y son una fuente eventual de contaminación. Fig. 11-104. Reflejo de oxitocina. (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 1998)  ANTICONCEPCIÓN - MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS 559 ANTICONCEPCIÓN MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Los avances en salud sexual y reproductiva, la pers- Definiciones pectiva de género en el debate social, la promoción de los derechos humanos, incluidos los reproductivos, y el Anticonceptivo es todo agente o acción tendiente a enfoque interdisciplinario del tema estimulan a los pro- evitar el inicio de un embarazo, generalmente impidien- fesionales de la salud a ampliar la visión de la anticon- do la fecundación y excepcionalmente impidiendo la cepción hacia la salud sexual y la procreación responsa- implantación (ACOG, 1992). ble. Esto contribuye al mejor desarrollo de hombres y Fecundación, proceso que comienza con la penetra- mujeres, a que encaren su sexualidad con cuidados salu- ción del ovocito secundario por el espermatozoide y se dables y a que puedan evitar conductas riesgosas. completa con la fusión de los pronúcleos femeninos y También en este tema, para los profesionales de la masculino. Es sinónimo de concepción y fertilización. salud, es fundamental la consideración de aspectos indi- Implantación, comienzo del embarazo. Es la nidación viduales, éticos y de la protección de los derechos de del óvulo fecundado. cada individuo. Clasificación Conceptos que hacen de cada consulta una oportunidad para mejorarla salud y la práctica sexual Métodos tradicionales. Son recursos utilizados por las parejas consistentes en prácticas folclóricas como + El derecho de las personas a la autodeterminación en lavados vaginales, coito interrupto y una gama impor- sus capacidades sexuales y reproductivas. tante de acciones trasmitidas por las generaciones. * El derecho a la información precisa y adecuada en los Métodos biológicos. Basados en el conocimiento de temas relacionados con su salud sexual y procreación. la fertilidad de la mujer como el del ritmo o calendario, * Lareciprocidad e igualdad en la relación profesional- temperatura basal, moco cervical. usuario. Tecnologías y procedimientos. Son aquellos que « Entender que la solicitud de algún método anticon- utilizan algún agente externo para evitar la fecundación ceptivo no se corresponde con “enfermedad”, por lo y/o inicio de embarazo, que se debe interpretar como una decisión libre e Pueden subdividirse en anticonceptivos reversibles e informada de cada individuo. irreversibles: * Manifestar respeto y acompafiamiento en la toma de decisión. Reversibles Irreversibles La práctica de la Consejería en Salud Sexual y Repro- De barrera Hormonales — Intrauterinos | Quirúrgicos ductiva le brinda a la mujer el poder iniciar y continuar Mecánica: — Combinados -* Ligadura condón, orales inertes tubaria la procreación responsable y lograr una elección infor- diafragma, mada acerca de las opciones reproductivas como: profiláctico femenino * Seleccionar el método de planificación familiar que más le satisfaga. Quimica: Sólode — 2 generacién | Vasectomía tabletas, — progesteronao — medicados + Usar el método elegido en forma segura y eficaz. espumas, minipildora — con cobre y + Asegurar controles periódicos. jaleas, plata óvulos, « Evaluar posibilidades de autocuidado y prevención. cremas * Participar con la pareja la toma de decisión. Mixta: Inyectable 3 generación esponja mensual — — medicados La información recibida y el diálogo con el profesio- con hormonas De emergencia nal permite a la mujer tomar decisiones libres y realizar o pildoras una elección acorde a sus necesidades. Los temas a poscoitales abordar en la consejerfa en anticoncepción versarán so- Gestágenode bre los distintos métodos disponibles asegurando espe- depósito cialmente: + Eficacia, ventajas y desventajas. + Efectos colaterales y complicaciones. Características * Usocorrecto. * Prevención contra infecciones de trasmisión se- Los métodos anticonceptivos difieren mucho de xual (ITS). acuerdo con características propias ofreciendo una va- + Prestaciones y controles necesarios. riedad de opciones para cada caso.