Lactancia materna.pdf

514 11. El PARTO NORMAl lACTANCIA MATERNA 515 Control del primer dí...

514 11. El PARTO NORMAl lACTANCIA MATERNA 515 Control del primer día. Par interrogatorio a la madre: es- Posibilidad de los padres para consultar en casos de du- Balsas de reanimación. Hay dos tipos que se utilizan en La presencia de liquido amniótico meconial conduce a tado general, adecuación de¡ la succión/deglución, elimina- das respecto a los cuidados y/o estado de salud del recién reanimación neonatal: acciones especiales. ción de meconio y orina. nacido. Par inspección: adecuación de la respiración, temperatu- Historia Clínica Perinatal Base completa. 1. Inflada por flujo (anestesia). Cuándo na iniciar la reanimación o suspenderl'd ra, coloración (vigilar ictericia precoz, etc.), características 2. Autoinflable. del abdomen (descartar distensión por obstrucción intesti- Sacia/es/administrativas RN extremadamente inmaduro o con anomalías congénitas '__./ nal), perfusión periferica y auscultación cardiaca, vitalidad, Deben tener un elemento de seguridad para prevenir presión severas plantea dudas acerca de la conveniencia o no de iniciar llanto, reflejos, cordón umbilical (sangrado, higiene). Posibilidad de control de la madre y del niño entre las 4B excesiva: manómetro de presión y válvula de control de flujo. una reanimación cardiopulmonar (vcase texto ampliado). ·----· Instrucción a la madre: puesta al pecho a demanda con y 72 horas después del alta por equipo de salud competen- Las autainf/ables deben contar con reservarlo de oxigena Cada servicio debiera definir sus limites para la reanima- mamadas cortas y frecuentes; empleando ambos pechos, al- te (obstétrica/médico tocoginecólogo/médico generalista para lograr una concentración de 90 a 100%, que es e/ que ción neonatal basados en sus resultados. ternando el lado con que se empezó. No complementar con y médico pediatra/genera lista). debe utilizarse en una reanimación. · mamaderas/biberones. Enseñar higiene del cordón en cada Descartar la presencia de factores de riesgo familiar, social La bolsa debe estar conectada a la fuente de oxigeno que -~· cambio de pañales. o medioambiental tales como: abuso materno de drogas, se regula con un flujo de 5 litros por minuto. Aconsejar medidas para disminuir riesgos de muerte súbi- antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de M;iscara. Debe ser de un tamaño que permita cubrir la IACfANCIA MATERNA ta de/lactante: acostar el niño boca arriba para dormir, no so- violencia familiar (particularmente durante el embarazo boca y la nariz, pero no los ojos del niño. Una vez conectada breabrigarlo ni mantener la temperatura del ambiente actual), enfermedad mental en uno de los padres, depre- a la bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara de La manera natural de alimentar a un recién nacido demasiado elevada, colocar al niño tocando con los pies el sión puerperal, vivienda inadecuada, madre adolescente manera de lograr el cierre hermético, ajuste o 'sellado" de la es con la leche de su madre y el acto a través del que borde de la cuna, sujetar sábanas y frazadas debajo de sus (en particular si es primlpara y soltera o no tiene apoyos máscara a la cara para obtener una ventilación efectiva. familiares o sociales). De estar presentes solicitar Interven- Con la mano hábil se comienza a bolsear a una frecuen- se lleva a cabo es el "amamantamiento': A pesar de h~­ brazos, no fumar en el ambiente donde se encuentra el bebé (casa, auto, etc.), no usar colchones blandos ni utilizar almo- ción del Servicio Social y/o de Salud Mental para evaluar cia de 40-60 por minuto (esto se logra haciendo un bolseo y ber sido este durante millones de años la única fuen- hadas. si son controlables o requieren intervenciones más com- contando dos, tres, bolseo; dos, tres, etc.). te nutrida del ser humano al inicio de su vida, en los Desalentar expresamente la existencia de biberones en el plejas. La ventilación cun bolsa y máscara debe realizarse durante últimos den años se fue perdiendo la cultura del ama- Sector de Internación Conjunta. Confirmar identificación del niño y su madre y domicilio. 30 segundos y entonces se debe evaluar la frecuencia cardia- mantamiento, con la consecuente disminución de los Control del segundo dla. Par interrogatorio a la madre: Realizar alta administrativa. ca. Si la FC es mayor a 100 lat/min suspender gradualmente. niños alimentados al pecho (OMS-UNICEF, 2002). En estado general, evolución de la lactancia, tolerancia a la ali- Se interrumpe el bolseo, se observa la respiración y si es ello contribuyeron factores socioeconómicos-cultura- mentación (vómitos]. Laboratorio y vacunas espontánea y sostenida, se valora color: si es cianótico se les, la aparición de fórmulas lácteas en el mercado, de- Par inspección: igual al primer dia, Especial atención a la procede como se explicó anteriormente, y si es rosado se· ob- cisiones erróneas de los equipos de salud y débiles en coloración (ictericia, cianosis), vitalidad (llanto, succión), cor- Tamizaje endocrinometabólico realizado. serva y valora y si el niño está en condiciones se lo lleva a la politicas de salud a favor de la lactancia materna. dón umbilical (signos de infccctón), conjuntivas (infección), Serología materna para sífilis, HIV, Chagas y hepatitis B, madre para realizar interacción con ella. luego se continua- realizada examinada y documentada. La mayoría de mujeres y niños están en con¡liciones piel, auscultación cardiaca y palpación de pulsos femorales, rá con los procedimientos de rutina. adecuación de los padres al cuidado del bebe. Si la madre tiene serología positiva para lúes, VDRL del ni- Si la FC está por debajo de 100 lat/min seguir ventilando. de amamantar y ser amamantados. Son excepcionales.. '../ lnstwccianes a la madre: valor antiinfeccioso del calos- Iio realizada. Sil a madre es Chagas positiva, 1' parasitemia Si es menor a 60 seguir ventilando y agregar masaje cardiaco. las causas que impiden amamantar. tro, bajada de la leche habitualmente entre los 3-5 días, pre- realizada. A finales del siglo pasado múltiples organismos in- vención de grietas del pezón y tensión mamaria. No Grupo y factor Rh materno realizado y gammaglobulina Intubación endatraquea/ ternacionales avanzaron, con distintas estrategias, en complementar con biberones. Contacto intimo madre-hijo. antiRh aplicada si corresponde. Grupo y factor Rh del ni- la promoción de la lactancia materna (LM). Se estable- ño si corresponde. Pocos RN lo requieren. Sólo debe realizarlo personal en- ció la función esencial de hls servicios de maternidad Vacunas para hepatitis By BCG aplicadas trenado. Si este no está presente es preferible no intentarlo con la propuesta: Diez Pasos hacia una feliz lactancia Criterios para el alta precaz·(entre 24 y 48 horas) y continuar con bolseo y masaje cardiaco. natural y se lanzó la Iniciativa Hospital Amigo del Ni- del RN nannal Alta muy precoz (menas de 24 horas) La intubación endotraqueal puede realizarse en diversos ño, tomando como base los Diez Pasos (OMS-UNICEF, momentos del esquema de reanimación neona tal. 1989) (véase más adelante). A esta iniciativa adhirie- Clínicas Será excepcional y prácticamente sólo por decisión volun- Está indicada sólo si: taria de la madre o su familia. Los criterios anteriores rigen ron paises de todo el mundo y en especial de Latino- Fracasa la ventilación con bolsa y máscara y el masaje car- america. En la Cumbre Mundial de la Infancia de 1990 Evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre y igual para este grupa, pero es ab/igataria entonces un exa- diaco y se han cor¡cgido todos los errores posibles que del hijo sin complicaciones. men pediátrico dentro de las primeras 48 horas tras el alta. en Nueva York se declaró a la LM como una de las es- puedan llevar a una ventilación inefectiva (ajuste inco- Parto vaginal trategias para la supervivencia infantil, por los innu- rrecto, mala posición de la cabeza, etc.). ''--""" Recicn nacidos únicos, de termino (EG entre 37 a 41 sema- Se sospecha hernia diafragmática y el niño requiere reani- merables beneficios que proporciona al crecimiento y nas), de peso apropiado nara la edad gestacional. Reanimación del recién nacido deprimido mación. desarrollo de los niños y a la salud de las madres y fa- Normalidad en el examen clínico antes del alta (registrado Se requiere aspiración endotraqueal como en presencia de milias, constituyéndose en un protector biopsicosocial en la historia clínica). Esta intervención necesariamente exige realizar el curso liquido amniótico meconial en un RN deprimido. de la salud integral infantil. Capacidad de mantener la liomeostasis térmica vestido. de reanimación cardiopulmonar para RN. Se requiere ventilación con presión positiva por tiempo Las evidencias cientlficas de los efectos beneficio- Normalidad de los signos vitales: frecuencia cardiaca (en- Los pasos básicos son: prolongado. a) Via acrea permeable. sos de la LM sobre la reducción de la morbimortalidad tre 100 y 160 lat/min), frecuencia respiratoria (menos de 60) y temperatura axilar (36,1 a 36,9 C) en cuna vestido. b) Iniciar respiración. infllntil y materna son: Capacidad de alimentarse por vía oral y coordinar la suc- e) Mantener circulación. Los pasos a seguir son: ción, la deglución y la respiración mientras se alimenta. d) Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se cum- Conseguir y preparar el material: Al menos una micción y uml deposición comprobadas an- plieron efectivamente los pasos anteriores. Tuba endotraqueal {TET). Elegir el tamaño apropiado se- Morbimortalidad infantil tes del alta. gún peso/edad gcstacional. Venli/ación a presión positiva con balsa y mascara Laringoscopia. Seleccionar la hoja correcta, N 1 para RN Ausencia de ictericia signifiéativa en las primeras 48 horas Prevención de afecciones como diarrea, infecciones de término y N o para RN prematuro. Recordar elementos de vida (sin antecedentes familiares de ictericia). de las vías respiratorias, otitis media y otras infec- Madre capacitada en el cuidado de su hijo: lactancia, cui- La ventilación con bolsa y máscara, realizada con mate- adicionales. Colocar al niño en po~ición. Colocar el laringos- copio y visualizar la glotis. Colocar el tubo endotraqucal y ciones, así como la prevención de defunciones cau- dados de la piel y cordón umbilical, signos de alarma, po- rial apropiado y buen entrenamiento, resuelve la mayoría de sadas por estas enfermedades durante los seis las situaciones que exigen reanimación. verificar su posición. Tomar recaudos sobre la entrada co- sición para dormir, abrigo, etc. rrecta de aire al ventilar al niño. primeros meses de vida.  516 JI. El PARTO NORMAL LACTANCIA MAíERNA 517 las tasas de mortalidad son menores entre lactan- Lactancia parcial desde los 6 meses hasta los das Pezón: estructura saliente de la mama, altamente Alimentar al bebé a demanda, o sea cuando el be- tes amamantados en forma exclusiva que entre los años de edad del niño can alimentación comple- inervada, compuesta por fibras musculares que ha- bé lo requiere. amamantados en forma parcial. mentaria oportuna. cen que se vuelva protráctil (saliente) al ser estimu- El bebé se alimenta sin horario (na se limita la ma- Los niños amamantados sobresalen en pruebas de Destete progresivo desde los 6 meses a los dos años lado y donde desembocan los senas lactlferos. mada). desarrolla intelectual y motor en comparación con de edad. Par la noche.es cuando mayar respuesta tiene la los que no han sida amamantadas. pralactina a la succión. Existiría una asociación entre la alimentación natu- Fisiologfa de la lactancia Si la succión no es eficaz, o sea que el bebé no es- ral y la disminución del numero de enfermedades Anatomfa de la mama ta bien colocada al pecho (figs. 11-101 y 11-102), crónicas o no trasmisibles como alergias, diabetes, La LM se activa a través de mecanismos fisiológicos habrá dificultades con la lactancia. hipertensión, cáncer y la enfermedad de Crohn. la glándula mamaria está compuesta par: y psicológicos que se inician antes del acta de amaman- Alvéolos: formados par conjuntos de células secre- tar. Estas san precursores y predisponen tes de otras que La pralactina habitualmente genera en la madre toras, que estimuladas por la prolactina vuelcan la se disparan durante y después del amamantamiento. Es- una sensación de somnolencia y relajación y cuando se Morbimortalidad materna leche a la luz del alvéolo. Grupos de 10 a 100 alvéo- tos complejos mecanismos se producen tanto en la ma- mantiene en valores elevados suprime la ovulación. los, en torno a un conducto, constituyen lobulillas. dre coma en el niña, por lo que el amamantamiento Los impulsas sensoriales que llegan a la pituitaria des- La LM iniciada inmediatamente después del parto Estos están rodeados de células musculares, que se madre-niña.constituye una unidad funcional, y lo que de el pezón hacen que se segregue esta hormona al to- produce liberación de oxitocina, que al estimular la contraen por estimulo de la oxitocina y facilitan la le sucede a una influye y actua en el otra y viceversa. rrente sanguíneo, ·que acttía a nivel de las células contracción uterina, participaría en la reducción eyección láctea. la agrupación de 20 a 25 labulillos Conocer la fisiología de la lactancia y las signos clíni- musculares que rodean las alveolos, haciéndolos contraer- del sangrado posparto. constituyen las lóbulos mamarios (fig. 11-100). cos a través de la observación y evaluación de la mama- se y expulsando la leche a los conductos y de allí a las se- La LM retrasa el regreso de la fertilidad, reduciendo Conductos galactóforos: parten de cada lobulillo da permite facilitar y cooperar en esta práctica saludable. nos lactíferos, de donde las extraerá el niña a través de la la exposición a los riesgos asociados a cortos inter- llevando la leche producida y se van uniendo para A las pocas semanas del embaraza las glándulas succión. Este proceso se llama refleja de eyección de la le- valos intergenésicos. formar de 15 a 25 senos lactifcras, que desembo- mamarias sé agrandan y hacen mas firmes. las glán- che a "bajada de leche': la axitocina acrua especialmente La LM ayuda a recuperar la silueta perdida por acú- can en el pezón. Las senos son conductas dilatados dulas de la aréola aumentan de tamaño y la piel se os- antes o durante la mamada y hace que la leche fluya. mulo de grasa en la cintura pelviana y mejora la que sirven como depósitos de leche. curece y las pezones crecen. El tejido glandular de las A comienzo del puerperio es posible que la madre, autoestima materna. El niña debe comprimir los senas lactfferas para ex- mamas produce calostro, que es la primera secreción, cuando expulsa la leche, sienta contracciones en el A largo. plazo las madres que amamantan tienen traer leche (fig. 11-101). amarillenta, can alto contenida proteico y con inmu- útero o sed y también es pasible que salga leche del un riesgo menor de sufrir cáncer de mama o can- Aréola: es una zona circular de piel mas oscura al- noglobulinas. otro pecho. cer de ovario (OPS {OMS, 2002). rededor del pezón que recubre los senos lactíferos. La prolactina aumenta en forma importante en el La secreción de oxitacina puede versf inhibida Se encuentran en ella las glándulas sebáceas de tercer trimestre del embaraza, pera su acción lactogé- temporalmente par: Mantgamery que segregan una sustancia lubrican- nica estii inhibida por los estrógenas y especialmen- Definiciones te que protege la piel de la aréola y del pezón. te por la pragesterona, que impiden que se produzcan Dolor intenso (coma en casos de pezón agrietado). El bebé debe tomar con su baca la mayor superfi- cantidades mayores de leche. Par tensión,.angustia, preocupación o: cansancio Lactancia materna exclusiva: al bebé no se le da cie posible de aréola, y é_sta se estirará dentro de su Con la expulsión de la placenta disminuyen abrup- materno (es una hormona muy sensible a las senti- ningun otro alimento o bebida que no sea leche boca formando el pezón (fig. 11-1 02). tamente los niveles de progesterana y estrógenos, mientos). materna, incluyendo agua (excepto medicinas y vi- permitiendo la acción de. la prolactina, l9 que sumado la nicotina y el alcohol. taminas o gotas de minerales). Se le puede dar le- la oxilocina al estimulo de la succión del niña hará que los pechas che materna extraída. Células musculares las hace comiencen a aumentar la producción de leche, par la Lactancia materna predominante: el bebé es ama- 1contraer general, de 30 a 40 horas después del parto. mantado pera también recibe pequeñas cantidades de agua o bebidas a base de agua como té a jugos. Lactancia materna completa: el bebé es alimentada 6alactopoyesis exclusiva o predominantemente al pecha. Lactancia materna parcial: al bebé se lo amamanta Es el mantenimiento de la producción de leche par algunas veces y otras se le da alimentos artificiales, interacción de la prolactina y la axitocina (figs. 11-103 A) bien prendido B) mal prendido ya sea leche o cereales u otro tipo de alimentos. Senos lacllleros y 104). Alimentación complementaria oportuna: al bebé se Fig. 11-101. Apariencia interna de la mama y de la boca de un be- La succión del bebé envía un estímulo sensorial a be. (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 199S.) le dan otros alimentos, además de la leche mater- --Pezón la hipófisis anterior, que como respuesta libera pro- na, cuando es apropiado o sea ¡fespués de las seis lactina al torrente sanguineo, que acWa a nivel de los meses de edad. alvéolos haciéndolos producir la leche. Es necesario Destete: proceso que se inicia cuando el bebé co- que las niveles de prolactina se mantengan altas pa- mienza a ingerir otro alimento y{o leche, distinta ra que los alvéolos produzcan leche, por lo que lama- de la leche materna, y se completa cuando ya no dre debe amamantar al niño no menos de 8 veces en toma más leche materna (OMS/OPS-UNICEF, 1998). 24 horas durante los primeros meses. Para mantener los niveles necesarios de prolactina es necesaria: Tiempo óptimo de amamantamiento Colocar el niño bien al pecha y na ofrecer bibero- A) bien prendido B) mal prendido lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de Fig. 11-100. Estructuras de la mama que intervienen en el ama- nes a chupetes que la con funden, dado que la suc- Fig. 11-102. Apariencia externa de un bebé arnamanlando.lfucn- edad. nwntamiento. (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 1993.) ción es distinta. tc:OMS/OPS-UNICEF. 199S.)  518 11. EL PARTO NORMAL LACTANCIA MATERNA 519 ''--, Reflejos del recién nacido presentes desde encuadre de legalidad y apoyo administrativos. Son Impulsos sensoriales e/ nacimiento fundamentales en proyectos de largo plazo. Son desde el pezón Prolaclina en la esenciales para las discusiones presupuestarias y de sangre Reflejo de búsqueda. Cuando algo toca los labios, el redistribución de personal. bebé abre la boca, pone su lengua hada abajo y ade- Paso 2. Entrenar a todo el personal en las habilida- lante y gira la cabeza hacia ese lado. Esto facilita la in- des necesarias para implementar estas prácticas. Es troducción del pezón. necesario proveer y actualizar los conocimientos y las Reflejo de succión, deglución. Si algo toca su pala- habilidades para promover, proteger y apoyar la lac- dar, el bebé succiona y cuando la boca se llena de le- tancia, ya que en la formación del personal del equipo che, el bebé deglute. de salud no están contemplados en forma satisfacto- ria. Paso 3. Informar a todas las embarazadas sobre las Aspectos semiológicos de la~lactancia beneficios y la práctica del amamantamiento. la deci- sión sobre la alimentación de su hijo debe ser ideal- Observando una mamada es posible determinar: mente realizada por la madre y basada en información Más prolacllna Succión secretada en la Que el bebé está bien colocado para mamar (fig. veraz y actualizada. Como muchos otros aspectos es- del bebé noche 11-102, A). tas decisiones en general se realizan antes del naci- Que el bebé succiona y la leche fluye. miento, por lo tanto la información deberla darse Suprime la ovulación Que el bebé está mal prendido (fig. 11-102, B). prenatalmente. Si la. madre sostiene bien:al niño. Paso 4. Ayudar a las madres a iniciar el amamanta- Señales de una buena colocacfón' miento dentro de la hora de haberse producido e/ par- to. Se han documentado varias ventajas para el Rg. 11-103. Reflejo de prolactina. (Fuente:OMS/OPS-UNICEF, 1998.) La boca del bebé está bien abierta binomio madre-hijo de comenzar el amamantamiento El mentón del bebé toca la mama tan pronto sea posible: El bebé tiene dentro de la boca toda o parte de la aréola labio Inferior del bebé evertido ("boca de pescado") a) La estimulación del pezón pór la succión incre- b) Patología materna severa: psicosis, eclampsia, fieren con la lactancia y son una fuente eventual de Se observa mayor porción de aréola sobre el labio superior menta los niveles de oxitodna materna, lo que VIH/sida. contaminación. Mamadas lentas y profundas, a veces con pausa refuerza las contracciones uterinas contribuyen- e) Madres que requieren medicaciones potencial- Paso 10. Favorecer el establecimiento de grupos de Es posible ofr yfo ver cómo el bebé degluta do a disminuir la pérdida de sangre posparto. Mejillas redondeadas mente peligrosas como drogas citotóxicas, ra- apoyo.a la lactancia y poner en contacto a la madre La madre sostiene segura y conliadamente al niño Por otro lado la oxitocina favorece las interac- diactivas, algunos antitiroideos, etc. posalta de la institución. El compartir experiencias y Madre y niño están en contacto 'panza con panza'. Cabeza y ciones madre-hijo precoces (apego). d) Sospecha de errores congénitos del metabolis- plantear problemas dentro de estos grupos formados cuerpo del niño alineados b) Hay una correlación entre el amamantamiento mo: galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad por mujeres que han tenido experiencia exitosa en la Señales de mala colocación precoz y la persistencia del mismo a los tres y del jarabe de arce. · lactancia, se ha demostrado eficaz er¡ ayudar a los seis meses. e) Recién nacidos con pérdida de agua aguda que nuevos. padres a vencer las dificultades por las que La boca del bebé no está bien abierla e) Para los recién nacidos el amamantamiento in- no pueda ser compensada aumentando la fre- atraviesan. El mentón de! bebé no toca el pecho mediato y la ingesta de calostro les brindaría cuencia de la lactancia. El bebó está prendido sólo del pezón El labio lnlerlor del bebé esta invertido una inmunización pasiva importante a la hora Paso l. Favorecer el alojamiento conjunto de la Se observa más aréola por debajo de la boca del bebé de abandonar el medio intrauterino estéril. madre con su recién nacido las 24 horas del día. Esta Sólo mamadas rápidas Es importante tener en cuenta que el recién nacido situación posibilita a las madres, mediante el contacto Se oye al bebé chasquear Mejillas tensas o chupadas hacia dentro no debe ser puesto al pecho en forma forzada. Obser- íntimo continuo, un mejor conocimiento de sus hijos y la madre sostiene con torpeza al niño vaciones cuidadosas mostraron que si se coloca a los una pronta respuesta a su necesidad de amamantar. El cuerpo del bebé está separado de la madre y con el cuello recién nacidos sobre.el abdomen de la madre, se des- Esto condiciona el reflejo de eyección de leche y se es- torcido plazan hacia arriba y espontáneamente se prenden al timula la lactogenesis de modo de lograr una adecua- Oxlloclna en fa sangre pecho. da producción y aporte. Paso 5. Instruir a las madres sobre cómo amaman- Paso B. Favorecer el amamantamiento a mutua de- tar y cómo mantener la lactancia aun si ellas se sepa- manda. Aunque la mayoria de los recién nacidos nor- Promoción de la lactancia materna raran de sus hijos. La madre debe recibir instrucción males se amamantan cada 2 horas y media a 3, sobre CÓfT!O lograr la expresión preferentemente ma- muchos no siguen este patrón. Especialmente·en las Iniciativa Hospital Amigo del Niño (OMS-UNICEF, nual o mecánica de la mama y cómo conservar en for- primeras horas algunos duermen por períodos prolon- Succión 1989}. los Diez Pasos para una lactancia exitosa. Son ma segura la leche obtenida. gados y luego empiezan a alimentarse con mayor fre- del bebé un conjunto de recomendaciones basadas en una Paso 6. No suministrar a los recién nacidos alimen- cuencia. No deben ser forzados a alimentarse con mezcla de experiencia y evidencia científica. Se desa- tos o líquidos distintas a la leche humana a menos que horarios rígidos. Si la madre desea amamantar por rrollaron de modo de ser tan generales como fuera po- exista una indicación médica. Las indicaciones médi- sentir sus pechos muy cargados de leche, debe colocar sible, permitiendo que los servicios los adapten a sus cas para prescribir otras leches son: al niño al pecho antes de extraerse manualmente la le- condiciones locales manteniendo su objetivo. a) Recién nacidos que requieran cuidados médicos che. ' Paso 1. Tener una política de amamantamiento es- especiales: pretérminos con peso menor de 1500 Paso 9. No suministrar chupetes o tetinas a recién crita que se comunica rutinariamente a todo el equi- g, patología cardiorrespiratoria severa, necesi- nacidos que se amamantan. Si bien su uso es casi uni- po de salud. Las políticas escritas p:oveen un dad de cirugia, desnutridos fetales, etc. versal~ existen evidencias que demuestran que inter- Rg. 11-104. Reflejo de oxitocina. (fucnte:OMSIOPS-UNICEF, 1996.) ','--'.