La miction - F. COSTES PDF

UE2 - Physiologie rénale F. COSTES Néphrologie - La mic1on – F. COSTES Les schémas sont issus du cours du Pr. COSTES I) Anatomie du bas appareil urinaire Ce schéma vous montre l’anatomie du bas appareil urinaire. L’urine formée par les reins, va être colle...

UE2 - Physiologie rénale F. COSTES Néphrologie - La mic1on – F. COSTES Les schémas sont issus du cours du Pr. COSTES I) Anatomie du bas appareil urinaire Ce schéma vous montre l’anatomie du bas appareil urinaire. L’urine formée par les reins, va être collectée au niveau des bassinet et va ensuite transiter par les uretères qui ont un trajet descendant jusqu’au pe>t bassin. Les uretères vont s’aboucher à la vessie à sa face postérieure, on reconnait à la base de la vessie le col vésical qui donnera naissance à l’urètre. Celui-ci est long de 2-3 cm chez la femme et plus long chez l’homme puisqu’il traverse le pénis. Sur ces schémas plus détaillés du bas appareil urinaire, chez la femme en haut et l’homme en bas, on voit l’abouchement des uretères à la face postérieure de la vessie. Le corps de la vessie est cons>tué du muscle détrusor, il s’agit de fibres musculaires lisses organisées de façon circulaire, en spirale ou longitudinale. Au niveau du col vésical à la base de la vessie, on retrouve un sphincter interne cons>tué de fibres musculaires. Ce sphincter n’est pas sous contrôle volontaire et il permet d’assurer la con>nence de la vessie jusqu’à qu’il soit s>mulé. On retrouve également un deuxième sphincter qui lui est sous contrôle volontaire, il est appelé sphincter externe et qui se retrouve au niveau des muscles du plancher pelvien. En dessous on reconnait l’urètre, court chez la femme et plus long chez l’homme car allant jusqu’à l’extrémité du pénis. Nb du RM: Le sphincter interne est cons4tué de cellules musculaires lisses ( c’est pour cela qu’il échappe à notre contrôle). A l’inverse le sphincter externe est lui cons4tué de cellules musculaires striés squeleCques (il est donc sous notre contrôle). Cours rédigé par DIOGO Clément, relu par MOIROUX Hugo UE2 - Physiologie rénale F. COSTES II) Innerva4on L’innerva>on de la vessie comporte 3 éléments : Premièrement une innerva7on parasympathique efférente assuré par le nerf pelvien qui rassemble des fibres en provenance des segments sacrés S2 à S4. Après un relais ganglionnaire dans la paroi vésicale, les neurones post-ganglionnaires de ceOe voie vont s>muler le détrusor et permeOre de relâcher la muqueuse et le sphincter interne. CeOe s>mula>on est indispensable à la vidange vésicale. La deuxième innerva>on et d’origine sympathique avec des fibres préganglionnaires provenant des segments lombaires L1 à L3, avec un relais dans le ganglion mésentérique inférieur. Les neurones post-ganglionnaires sympathiques vont permeOre le relâchement du détrusor et s>muler le sphincter interne ce qui permet d’assurer la compliance vésicale lors de la phase de remplissage et la con>nence simultanée au niveau du col par la s>mula>on du sphincter interne. La troisième voie est une voie somato-motrice ayant pour origine la corne antérieure des segments sacrés de S2 à S4, avec des fibres empruntant le nerf honteux interne et qui vont s>muler le sphincter externe. Une dernière voie afférente ayant pour origine des récepteurs à l’é>rement et à la douleur sur la paroi vésicale, va transiter via des fibres afférentes par le nerf pelvien et vont rejoindre les racines postérieures sacrées de S1 a S3. CeOe innerva>on sera à l’origine de l’ac>va>on du réflexe de mic>on. Nb du RM : le nerf pudendal = nerf honteux interne (ancienne nomenclature). III) Remplissage et évacua4on de la vessie Le remplissage de la vessie se fait par l’arrivée régulière de l’urine depuis le bassinet par les uretères qui sont soumis à des ondes péristal7ques lentes. Le trajet des uretères dans la paroi vésicale (c’est à dire dans le détrusor) permet d’assurer une con>nence et une absence de reflux de l’urine de la vessie dans les uretères. Comme vous le voyez sur le graphique, la pression vésicale augmente peu en début de remplissage. Ceci est lié à la distension de la vessie et aux plis du détrusor qui vont s’effacer pe>t à pe>t. Au-delà d’un volume de 200mL, une première sensa>on de réplé>on vésicale apparaît. L’envie d’uriner n’apparaîtra qu’au-delà de 300mL de volume vésical. Puis la pression augmente de façon beaucoup plus importante, engendrant une sensa>on d’inconfort vésical puis de douleur obligeant à uriner de façon rapide. Cours rédigé par DIOGO Clément, relu par MOIROUX Hugo UE2 - Physiologie rénale F. COSTES IV) Phase de remplissage (la vessie est relaxée) Lors de la phase de remplissage de la vessie, celle-ci est relâchée (en par>culier le muscle lisse vésical). Le sphincter interne est maintenu fermé de façon passive lié à l’orienta>on des fibres musculaires qui permeOent ceOe con>nence. L’absence d’évacua>on par l’urètre est également assurée par la contrac7on du sphincter externe s>mulé par l’innerva7on somato-motrice à par>r de la corne antérieure des segments sacrés. Comme on le voit, ceOe innerva>on somato-motrice est sous l’influence des centres nerveux supérieurs, ceci permet de lier la mic>on aux phases sociales de la vie de l’individu. IV) Contrac4on de la vessie remplie et mise en jeu d’un réflexe court abou4ssant à la mic4on Le reflexe de mic>on survient lorsque la vessie est remplie au-delà de 300mL (comme vu précédemment), ce qui s7mule des récepteurs à l’é7rement sur le muscle détrusor mais également des récepteurs nocicep7fs. Ces informa>ons vont transiter jusqu’à la moelle, à ce niveau ces informa>ons vont permeOre de s>muler la voie parasympathique ce qui permet la libéra>on des contrac>ons du muscle vésical ainsi que le relâchement du sphincter interne de façon passive. Dans un même temps, le motoneurone qui permet la fermeture du sphincter externe est inhibé et donc, la contrac>on de la vessie associée à l’ouverture des sphincters va permeOre l’émission de l’urine qui sera poussée vers l’urètre. CeOe voie appelée réflexe court, reste sous l’influence facilitatrice ou inhibitrice des centres nerveux supérieurs expliquant que l’on peut contrôler ce besoin d’uriner. Cours rédigé par DIOGO Clément, relu par MOIROUX Hugo UE2 - Physiologie rénale F. COSTES V) Ac4vité du sphincter externe et effet sur la mic4on Ce graphique représente l’ac>vité du sphincter externe au cours des différentes phases de remplissage ou de mic>on. On voit dans un premier temps l’ac>vité du sphincter externe mesurée par électromyographie augmenter avec le remplissage vésical. Puis au déclenchement de la mic7on son ac>vité est inhibée. Le premier trait ver>cal poin>llé correspond à l’arrêt volontaire de la mic7on ce qui augmente la pression vésicale dans un premier temps et réac7ve le sphincter externe. Puis la libéra>on volontaire de la mic>on survient avec l’inhibi7on de l’ac>vité du sphincter externe. On voit donc qu’au déjà du reflexe court de mic>on, le contrôle volontaire permet de réac7ver la con7nence vésicale par ac>va>on du sphincter externe. VI) Conclusion En conclusion, les caractéris>ques anatomiques du bas appareil urinaire lui permeOre de remplir la vessie sans augmenta7on importante de la pression intra-vésicale jusqu’à un volume de 300mL. À par>r de ce volume, une sensa>on de réplé>on vésicale apparait, abou>ssant au besoin d’uriner. Le trajet anatomique des uretères dans la paroi vésicale empêche le reflux d’urine de la vessie vers le rein. Par ailleurs la vessie comprend une innerva7on sensi7ve et motrice importante à l’origine d’un réflexe court et d’un reflexe long sous l’influence des centres cérébraux supérieurs. Cours rédigé par DIOGO Clément, relu par MOIROUX Hugo UE2 - Physiologie rénale F. COSTES De plus chez le nouveau-né seul le réflexe court est opéra7onnel. En grandissant, l’enfant va apprendre une con>nence mic>onnelle liée à la matura>on cérébrale. Chez le blessé médullaire, après sec>on de la moelle spinale, seul le reflexe court sera efficace et les mic>ons pourront être déclenchées manuellement par des percussions abdominales. On voit donc que ce reflexe de mic>on permet d’adapter la con>nence vésicale et la mic>on en lien avec la vie sociale des individus. Cours rédigé par DIOGO Clément, relu par MOIROUX Hugo