Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Materna (2018) PDF

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2018 Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la S EPSIS M ATERNA Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC-IM...

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2018 Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la S EPSIS M ATERNA Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC-IMSS-272-18  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna DIRECCIÓN GENERAL MTRO. TUFFIC MIGUEL OTEGA DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. JOSÉ DE JESÚS ARRIAGA DÁVILA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. HÉCTOR DAVID MARTÍNEZ CHAPA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. EFRAÍN ARIZMENDI URIBE COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. LUIS RAFAEL LÓPEZ OCAÑA COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA LIC. DAVID BACA GRANDE COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA DRA. ITALY ADRIANA ARVIZU UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD DR. JOSÉ FRANCISCO GONZÁLEZ MARTÍNEZ COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN EN SALUD DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. ROMEO SERGIO RODRÍGUEZ SUÁREZ COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DR. MANUEL DÍAZ VEGA COORDINACIÓN DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO 2  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna Durango 289- 1A Colonia Roma Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF. Página Web: www.imss.gob.mx Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social © Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Coordinación Técnica de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores se aseguraron que la información sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud. Debe ser citado como: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc Actualización: total. ISBN en trámite 3  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2018 COORDINACIÓN Dr. Armando Alberto Ginecología y IMSS Médico adscrito al Colegio Mexicano de Moreno Santillán obstetricia. servicio de obstetricia Ginecología y de la Unidad Médica de Obstetricia. Alta Especialidad Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4. “Luis Castelazo Ayala” Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Interna IMSS Coordinación Técnica de Excelencia Clínica AUTORÍA Dra. Karina Arroyo Ginecología y IMSS Jefe de Servicio. Colegio Mexicano de Álvarez obstetricia. Medicina Hospital General de Ginecología y materno fetal Zona 1. Tlaxcala Obstetricia. Dra. María Elena Ginecología y IMSS Médico adscrito al Colegio Mexicano de Carreño Solis obstetricia. servicio de obstetricia Ginecología y de la Unidad Médica de Obstetricia. Alta Especialidad Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4. “Luis Castelazo Ayala” Dr. Joaquín Ocampo Medicina interna. IMSS Médico adscrito a la Colegio de Medicina Patiño Unidad de Cuidados Interna Intensivos de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4. “Luis Castelazo Ayala” VALIDACIÓN Protocolo de Búsqueda Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Interna IMSS Coordinación Técnica de Excelencia Clínica Guía de Práctica Clínica Dr. Jesús Carlos Briones Ginecología y SS Director del Hospital de Academia Mexicana de Garduño obstetricia. Medicina Ginecología y Cirugía. crítica en obstetricia. Obstetricia del Hospital Academia Nacional de General de México “Dr. Medicina. Eduardo Liceaga”. Dr. Manuel Antonio Díaz Medicina Interna. IMSS Académico Titular de la Academia Mexicana de de León Ponce Nefrología. Medicina Academia Nacional de Cirugía. crítica. Medicina. Académico Academia Nacional de Emérito de la Academia Medicina. Mexicana de Cirugía. 4  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna Índice 1. Aspectos Generales..................................................................................................... 6 1.1. Metodología............................................................................................................................................... 6 1.1.1. Clasificación............................................................................................................................................... 6 1.2. Actualización del año 2009 al 2018.................................................................................................. 7 1.3. Introducción............................................................................................................................................... 8 1.4. Justificación............................................................................................................................................ 10 1.5. Objetivos................................................................................................................................................. 11 1.6. Preguntas clínicas................................................................................................................................. 12 2. Evidencias y Recomendaciones................................................................................ 13 2.1. Factores de riesgo................................................................................................................................. 14 2.2. Diagnóstico............................................................................................................................................. 15 2.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 17 2.4. Prevención............................................................................................................................................... 22 3. Anexos......................................................................................................................... 29 3.1. Diagramas de flujo................................................................................................................................ 29 3.1.1. Algoritmos............................................................................................................................................... 29 3.2. Cuadros o figuras.................................................................................................................................. 31 3.3. Listado de Recursos............................................................................................................................. 36 3.3.1. Tabla de Medicamentos..................................................................................................................... 36 3.4. Protocolo de Búsqueda........................................................................................................................ 40 3.4.1. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica.......................................................................................... 40 3.4.2. Búsqueda de Revisiones Sistemáticas............................................................................................ 41 3.4.3. Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios Observacionales***................... 42 3.5. Escalas de Gradación........................................................................................................................... 43 3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave..................................................... 44 4. Glosario....................................................................................................................... 45 5. Bibliografía................................................................................................................. 48 6. Agradecimientos........................................................................................................ 52 7. Comité Académico..................................................................................................... 53 8. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador.......... ¡Error! Marcador no definido. 9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica............... ¡Error! Marcador no definido. 5  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 1. Aspectos Generales 1.1. M etodolog ía 1.1.1. Clasificación CATÁLOGO MAESTRO: GPC-IMSS-272-18 Profesionales Gineco-Obstetra, Médico Internista, Medicina Crítica. de la salud Clasificación O85 Sepsis pelviana, puerperal, postparto. de la enfermedad Categoría de GPC Primer, segundo y tercer nivel de atención. Usuarios Médicos en formación, Médicos Generales, Médicos Gineco-Obstetras, Médicos Internistas, Medicina Crítica. potenciales Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4. “Luis organización Castelazo Ayala”. desarrolladora Población blanco Mujeres en edad reproductiva, que cursen con embarazo o puerperio. Fuente de Instituto Mexicano del Seguro Social. financiamiento / Patrocinador Intervenciones Identificar los criterios diagnósticos actuales para sepsis y choque séptico, conocer los factores de riesgo para sepsis y actividades materna, establecer el diagnóstico oportuno, conocer las intervenciones médicas iniciales recomendadas en el manejo consideradas de la sepsis materna, intervenciones médicas y quirúrgicas efectivas para el manejo de la sepsis materna. Impacto esperado Reducción de la mortalidad, de la tasa de sepsis materna, mejora de la calidad de la atención. en salud Metodología 1 Delimitación del enfoque y alcances de la guía. Elaboración de preguntas clínicas. Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales). Evaluación de la calidad de la evidencia. Análisis y extracción de la información. Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave. Procesos de validación, verificación y revisión. Publicación en el Catálogo Maestro. Búsqueda Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia sistemática de la Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros información elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: septiembre/2018 Número de fuentes documentales utilizadas: 42, del 2009 al 2018, especificadas por tipo en el anexo de Bibliografía. Guías seleccionadas: 6. Revisiones sistemáticas: 15. Ensayos clínicos: 0. Pruebas diagnósticas: 0. Estudios observacionales: cohorte 10, casos y controles 1. Otras fuentes seleccionadas: Consensos: 2 Revisiones narrativas: 8. Método Validación del protocolo de búsqueda. Instituto Mexicano del Seguro Social de validación Validación de la GPC por pares clínicos. Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. de interés Actualización Año de publicación de la actualización: 2018. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación. 1 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1A, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589. 6  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 1.2. A ctua liza ción del a ño 2009 a l 2018 La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta guía. De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas. A continuación se describen las actualizaciones más relevantes: 1. El Título de la guía (en caso de que haya sido actualizado): Título desactualizado: Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal. Título actualizado: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Materna. 2. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en: Prevención Definición Diagnóstico Tratamiento 7  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 1.3. Intr oducción La sepsis es uno de los síndromes más antiguos en medicina, su primera descripción proviene de los poemas de Homero, hace más de 2700 años. Posteriormente, Hipócrates en su Corpus Hippocraticum (400 AC) describió a la sepsis como un proceso en el cual se observan llagas purulentas, podredumbre y humedecimiento de la piel y desprendimiento de aromas fétidos. (Angus D, 2013). Tres siglos después, Galeno consideró a la sepsis como una condición favorable y necesaria para sanar las heridas, dicha teoría permaneció intacta hasta que Leonardo DaVinci y Andreas Vesalius en el sigo XV cuestionaron el beneficio de dejar supurar las heridas. (Funk DJ, 2009). Posteriormente, los conceptos de Semmelweis y Pasteur contribuyeron a reformular el concepto de sepsis, pues se postuló que su origen era debido a una reacción infecciosa sistémica como resultado de la invasión del huésped por organismos patógenos que se esparcían por vía hematógena, por lo que se le conoció como “sangre envenenada”. En las últimas décadas los conceptos de sepsis, septicemia y bacteremia se han usado indistintamente, lo que ha originado confusión diagnóstica y terapéutica, con el consecuente aumento en la morbimortalidad. En el 2016, la Sociedad Europea de Medicina Crítica y la Sociedad Norteamericana de Medicina Crítica, en respuesta a esta problemática convocaron a una reunión en la que participaron 19 sociedades internacionales especializadas, se reevaluaron las definiciones tradicionales y concluyeron que eran limitadas y confusas, por lo que recomendaron abandonar los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS), así como los términos de sepsis severa, septicemia o síndrome de sepsis. En su lugar, se propuso conservar los conceptos de sepsis, choque séptico y falla orgánica múltiple. (Singer M, 2016). Es importante mencionar que ninguna de estas definiciones o redefiniciones ha sido validada en la mujer gestante o puérpera, esto es debido a que la mujer embarazada cursa con cambios adaptativos fisiológicos que juegan un papel importante en el desarrollo y presentación clínica de los estados sépticos, por lo que los criterios diagnósticos de sepsis referentes a taquipnea, taquicardia, PaCO 2 y leucocitosis pueden sobreponerse a los de una paciente sana en trabajo de parto o puerperio, por lo que establecer el diagnóstico de sepsis en el embarazo continúa siendo uno de los grandes retos en obstetricia. (WHO, 2017). A nivel mundial, cada año entre 20 a 30 millones de personas enferman de sepsis. En Estados Unidos de Norteamérica, la incidencia de sepsis en la población general es de aproximadamente 240-300 casos por cada 100,000 habitantes, lo que representa más de 750,000 casos por año, con un aumento anual esperado de 1,5% y un costo promedio de atención de 22, 100 dólares por paciente, lo que genera un costo total anual de 17 billones de dólares. (Say L, 2014). Desde 1970, dicha incidencia ha aumentado dramáticamente, período en el que se estimaron 164,000 casos, en contraste con los 660,000 casos reportados en 2010, lo que representó un incremento anual del 8.7%. (Plante LA, 2016). En cuanto a la sepsis materna, la Organización Mundial de la Salud reporta la presencia de 5.2 millones de casos a nivel mundial, lo que ubica a la sepsis como la tercer causa de muerte materna en el mundo, siendo responsable del 11-13% del total de las defunciones, es decir, que aproximadamente 55,000 mujeres durante el embarazo o en el puerperio mueren al año a causa de esta condición. Por otra parte, las complicaciones de la sepsis contribuyen significativamente al aumento de la morbilidad materna, pues se estima que por cada paciente que fallece, existen 50 con secuelas o complicaciones secundarias. (Acosta CD, 2013/Carrillo-Esper R, 2015). 8  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna Las principales causas de sepsis materna pueden clasificarse en infecciones relacionadas con el embarazo, infecciones sin relación con el embarazo o infecciones nosocomiales (Cuadro 1). De entre estas patologías, las causas más frecuentes en el embarazo son la pielonefritis y corioamnioitis, mientras que en el puerperio se incluyen las infecciones del tracto genital y la endometritis. (van Dillen J, 2010. Morgan J, 2013/Barton JR, 2012/Royal College 2012). Los principales agentes infecciosos responsables de la sepsis materna son Streptococcus del grupo A (pyogenes), Escherichia coli y Staphylococcus aureus. Entre los principales factores de riesgo para sepsis materna destacan los siguientes: nacimiento por cesárea, obesidad, nacimiento en casa, estrato socioeconómico bajo, desnutrición, anemia, inmunosupresión, ruptura prematura de membranas prolongada, diabetes, antecedente de infecciones cérvico-vaginales, realizar más de cinco tactos vaginales durante el trabajo de parto, cerclaje, embarazo múltiple, hematomas, técnicas de reproducción asistida y parto instrumentado. (Cordioli RL, 2013/Spera AM, 2017). 9  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 1.4. Justifica ción La sepsis durante el embarazo, nacimiento y puerperio, representa la tercera causa de muerte materna en el mundo posterior a la hemorragia obstétrica y las enfermedades hipertensivas del embarazo, no obstante, este síndrome ha recibido menos atención, investigación y difusión con relación a las otras entidades. Derivado de lo anterior, diversos organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Jhpiego (Organismo de la Universidad Johns Hopkins) se han dado a la tarea de convocar a grupos de expertos para difundir guías e iniciativas encaminadas a que el personal de salud y la sociedad en general adopten estrategias que permitan reconocer la trascendencia de la sepsis materna y en consecuencia, permitan generan acciones efectivas, eficientes y seguras para su prevención, diagnóstico y tratamiento, con base en la mejor evidencia científica disponible. (Martín RJF, 2014/WHO, 2017). La necesidad de re-conceptualizar la sepsis materna (anteriormente conocida como sepsis puerperal), tiene su antecedente en los nuevos conceptos y definiciones de sepsis y choque séptico, propuestos en el 2016 por el consenso internacional de SEPSIS-III, en el cual, al reevaluar las definiciones tradicionales, concluyeron que eran limitadas y confusas, por lo que recomendaron abandonar los conceptos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis severa, septicemia o síndrome de sepsis. En su lugar, solo deberán conservarse los conceptos de sepsis, choque séptico y falla orgánica múltiple. (Singer M, 2016/Rhodes A, 2017). A pesar de los esfuerzos nacionales e internacionales para la creación e implementación de consensos y guías , el diagnóstico y manejo de la sepsis materna sigue siendo uno de los retos de más alta complejidad en obstetricia, pues el personal de salud generalmente se enfrenta a pacientes inestables que pueden progresar rápidamente a falla orgánica múltiple y a la muerte, por lo que el éxito del manejo requiere de la participación de equipo multi e inter-disciplinario, que mantenga permanentemente un alto grado de sospecha clínica, con conocimiento de la mejor y más reciente evidencia científica y que sea consciente de la importancia de establecer un manejo con intervenciones oportunas, efectivas y seguras. 10  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 1.5. Objetiv os La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Materna forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018. La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de: Identificar los principales factores de riesgo para sepsis materna. Describir los criterios diagnósticos actuales para sepsis y choque séptico. Establecer cómo se diagnostica la sepsis materna. Conocer las intervenciones médicas iniciales recomendadas en el manejo de la sepsis materna. Identificar las intervenciones más efectivas para el manejo de la sepsis materna. Identificar las principales acciones para prevenir la sepsis materna. Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 11  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 1.6. P r eg unta s clínica s 1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para sepsis materna? 2. ¿Cuáles son los criterios de presunción diagnóstica para sepsis materna? 3. ¿Cómo se establece el diagnóstico de sepsis materna? 4. ¿Cuáles son las intervenciones iniciales más efectivas y seguras para el manejo de la sepsis materna? 5. ¿Cuál es el manejo obstétrico recomendado en la sepsis materna? 6. ¿Cuáles son las principales acciones para prevenir la sepsis materna? 12  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 2. Evidencias y Recomendaciones Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s) escala(s): NICE y GRADE. Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía: Evidencia E Recomendación R Punto de buena práctica  En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en el ejemplo siguiente: EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO En un estudio de serie de casos realizado por MUY BAJA E Delahaye en 2003, se evaluó la utilidad del ⊕ΟΟΟ ultrasonido prenatal para el diagnóstico temprano de GRADE craneosinostosis en fetos con factores de riesgo, Delahaye S, 2003 determinado por la disminución del espacio de las suturas craneales; se documentó una sensibilidad de 100% y especificidad de 97% para el ultrasonido. 13  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna 2.1. Fa ctor es de r iesg o ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para sepsis materna? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO Los principales factores de riesgo ante-parto para E sepsis materna son: anemia (OR= 3.4; 95% IC 2.59- 4.47), edad mayor de 35 años (OR = 2.24; 95% IC 0.94 -5.3), obesidad (OR = 1.85; 95% IC 1.37-1.48), falta de control prenatal (OR = 1.01; 95% IC 0.78- 2+ 1.3), desnutrición, alteraciones en el metabolismo de NICE los carbohidratos (OR = 1.47; 95% IC 1.04-2.09), Acosta D, 2014 primigesta (OR = 1.6; 95% IC 1.17-2.20), Axelsson D, 2017 enfermedades preexistentes (OR = 1.4; 95% IC 1.01- 1.94), antecedente de cesárea previa (OR=1.33;95% IC 0.89-2), antecedente de pielonefritis (OR=1.31;95% IC 0.71-2.42), cesárea sin trabajo de parto (OR=3.83;95% IC 2.24-6.56) y antecedente de fiebre o de uso de antibióticos dos semanas previas a la evaluación médica (OR = 12.07; 95% IC 8.11- 17.97). Las complicaciones asociadas al nacimiento, E consideradas como factores de riesgo para sepsis materna son: desgarros perineales mayores de segundo grado, desgarro de ángulo de histerorrafía, 2+ NICE dificultad para la extracción fetal, lesión vesical o Acosta D, 2014 ureteral, perforación intestinal o necesidad de revisión manual de cavidad uterina (OR = 1.69; 95% IC 1.09-2.63). Los factores de riesgo intraparto para sepsis materna E son: ruptura prolongada de membranas (OR = 1.72; 95% IC 0.98–3.02), realizar más de cinco tactos vaginales (OR = 1.09;95% IC 0.66-1.79) y parto 2+ NICE Acosta D, 2014 instrumentado (OR = 2.49; 95% IC 1.32–4.70). Los principales factores obstétricos de riesgo E asociados a la presencia de choque séptico son: antecedente de preeclampsia (OR 3.7; 95% 2.5-5.4), hipertensión arterial crónica (OR 8.5; 95% IC 1.92- 2+ NICE 37.7), embarazo múltiple (OR = 5.75; 95% IC 1.54– Acosta D, 2014 21.45) y hemorragia posparto (OR=4.8; 95% IC 2.46 – 7.11). 14  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna La cesárea no programada (de urgencia) es el factor E de riesgo independiente más importante para sepsis 2+ materna (OR = 8.06; 95% CI 4.65–13.97). NICE Acosta D, 2014 Los principales factores de riesgo que se asocian a E muerte materna por sepsis y choque séptico son: ausencia de tratamiento antibiótico (OR= 22.7; 95% IC 3.6-141.6), enfermedades concomitantes (OR= 2- NICE 2.5; 95% IC 1.23-5.23), anemia (OR= 13.5;95% IC Ahmed O, 2015 3.1-57) e inmunosupresión (OR=15.01;95% IC 1.9- 116.9). Se recomienda la identificación temprana y Débil R sistemática de los factores de riesgo para sepsis materna como estrategia para disminuir la morbimortalidad materna y neonatal. GRADE Spera AM, 2017 Conocer los factores de riesgo para sepsis materna  es fundamental para prevenir y/o reconocer las condiciones que ponen en riesgo la vida de la madre y/o el feto. Punto de buena práctica 2.2. Dia g nóstico ¿Cuáles son los criterios de presunción diagnóstica de sepsis materna? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO La presunción de sepsis, en la población general, debe E establecerse desde el primer contacto con el paciente para lo cual puede emplearse la escala abreviada de SOFA (puntaje rápido para la evaluación de la falla orgánica), también llamada quick-SOFA, en donde la presencia de dos o tres de estos criterios se 4 consideran sugestivos de sepsis: NICE Presión arterial sistólica igual o menor de 100 Singer M, 2016 mmHg. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 22/minuto. Estado mental alterado (escala de Glasgow igual o menor de 13 puntos). Emplear la escala de qSOFA tiene una mayor 2+ E precisión diagnóstica (área bajo la curva de [AUROC] 0.607) en comparación con el empleo de los criterios tradicionales del SIRS (AUROC 0.589). Raith E, 2017 NICE 15  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna Para establecer la sospecha de sepsis en el embarazo E y puerperio deben considerarse los cambios fisiológicos del embarazo, por lo que puede emplearse la escala omqSOFA (puntaje modificado en obstetricia, para la evaluación rápida de la falla 4 orgánica), en donde la presencia de dos o tres de NICE estos criterios, asociados a un proceso infeccioso, se Bowyer L, 2017 consideran sugestivos de sepsis: Presión arterial sistólica igual o menor de 90 mmHg. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 25/minuto. Cualquier alteración del estado de conciencia. Se recomienda emplear la escala de omqSOFA Moderada R (puntaje modificado en obstetricia, para la evaluación rápida de la falla orgánica) para el tamizaje de la sepsis materna. GRADE Bowyer L, 2017 En áreas hospitalarias de primer contacto, se Recomendado R recomienda emplear escalas de evaluación inicial en pacientes con sospecha de sepsis. NICE Guideline. Sepsis: recognition, assessment and early management. 2016 Las unidades hospitalarias deberán contar con un  programa integral que permita la detección oportuna de la sepsis en pacientes en estado crítico. Punto de buena práctica ¿Cómo se establece el diagnóstico de sepsis materna? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO En la población general, cuando se establece la E sospecha de sepsis al emplear la escala quick-SOFA, se evaluará la disfunción orgánica mediante la escala de SOFA (secuencia para la evaluación de la falla 4 orgánica). Un incremento agudo en el puntaje (mayor NICE o igual de dos puntos) secundario a un proceso Singer M, 2016 infeccioso confirma el diagnóstico de sepsis. (Cuadro 2). La escala SOFA no ha sido validada en la mujer E gestante o puérpera, por lo que la evaluación del daño a órgano blanco puede realizarse con la escala omSOFA (secuencia para la evaluación de la falla 4 NICE orgánica modificada en obstetricia), la cual está Bowyer L, 2017 adaptada en relación a los cambios fisiológicos del embarazo. Un puntaje igual o mayor de 2 puntos es diagnóstico de disfunción orgánica y si hay evidencia 16  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna de proceso infeccioso, entonces se confirma el diagnóstico de sepsis materna. (Cuadro 3). Los criterios diagnósticos de sepsis materna deben 4 E fundamentarse en la presencia de una infección confirmada, asociada a signos de disfunción orgánica (taquicardia, hipotensión, taquipnea, alteraciones del NICE WHO. Statement on maternal sepsis, 2017 estado de conciencia, oliguria). La escala de omSOFA es una herramienta útil para la  evaluación de la disfunción orgánica en la mujer embarazada o puérpera. Punto de buena práctica El diagnóstico de choque séptico, en la población E general y en las mujeres embarazadas, se establece al presentarse: Criterios clínicos de sepsis. 4 Hipotensión persistente, a pesar de una NICE reanimación hídrica adecuada, requiriendo el Singer M, 2016 uso de vasopresores para mantener la presión arterial media igual o mayor a 65 mmHg. Niveles de ácido láctico mayores de 2 mmol/L (18 mg/dl). En caso de no contar con ácido láctico sérico, se  podrá considerar el diagnóstico de choque séptico ante la presencia de criterios clínicos de sepsis e hipotensión persistente (presión arterial media Punto de buena práctica menor de 65 mmHg), a pesar de la reanimación hídrica y uso de vasopresores. 2.3. Tr a ta m iento ¿Cuáles son las intervenciones iniciales recomendadas en el manejo de la sepsis materna? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO En una cohorte con 17990 pacientes se observó un E incremento significativo en la probabilidad de muerte asociada con las horas de retraso en la administración de antibiótico. Ferrer R, 2014 2+ NICE 17  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna En una revisión sistemática que evaluó los beneficios E de la antibioticoterapia empírica en pacientes con diagnóstico de sepsis, se concluyó que la administración de tratamiento antibiótico empírico 1+ NICE Paul M, 2010 adecuado se asoció a una reducción significativa de la mortalidad general. Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico Fuerte R intravenoso empírico en cuanto se establezca la sospecha de sepsis o choque séptico en el plazo máximo de una hora. GRADE Rhodes A, 2016 Un meta-análisis que evaluó a 6664 pacientes en E diez estudios, no observó diferencias significativas entre la reanimación con cristaloides en comparación con el uso de coloides. Por otra parte, el uso de 1+ NICE Rochwerg B, 2015 cristaloides se asoció a menor riesgo de requerir terapia de reemplazo renal. Un meta-análisis que evaluó a 18,916 pacientes en E 14 estudios mostró que la reanimación con 1+ cristaloides en comparación con otros fluidos, se NICE asoció a reducción de la mortalidad. Rochwerg B, 2014 En pacientes con sepsis y choque séptico, se Fuerte R recomienda el uso de soluciones cristaloides para la rehidratación inicial y posterior. GRADE Rhodes A, 2016 Dentro de las primeras tres horas, se recomienda Fuerte R iniciar la reanimación con 30 ml/kg de soluciones cristaloides por vía intravenosa. GRADE Rhodes A, 2016 Una vez concluida la reanimación inicial con líquidos,  se podrá continuar su administración según la revaloración continua del estado hemodinámico de la paciente. Punto de buena práctica Ante la sospecha de sepsis materna, es útil tomar E cultivos microbiológicos adecuados antes de Alta comenzar el tratamiento antibiótico, sin retrasar el GRADE inicio del mismo. (Cuadro 4). Bowyer L, 2017 La interpretación de los estudios de laboratorio se E deberá ajustar a los rangos de referencia específicos Alta para la mujer, durante cada trimestre del embarazo y GRADE puerperio. (Cuadro 4). Bowyer L, 2017 18  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna Se podrán practicar los estudios de imagen E clínicamente indicados, independientemente del Alta estado grávido o de lactancia. GRADE Bowyer L, 2017 Se recomienda solicitar estudios de imagen y Débil R paraclínicos para confirmar la sospecha de infección. GRADE Morgam M, 2012 Durante la valoración inicial se debe incluir  exploración física completa, medición de las variables clínicas disponibles (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, valoración del estado mental, temperatura y uresis), solicitud de Punto de buena práctica estudios de laboratorio y evaluación del estado fetal, en caso de gestación. ¿Cuál es el manejo obstétrico recomendado en la paciente con sepsis materna? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO En un estudio observacional prospectivo, realizado en E una muestra de 628 pacientes ingresados a UCI por sepsis o choque séptico, en el que se evaluó la mortalidad intrahospitalaria a 90 días, se observó que 2- el ajuste terapéutico del esquema antimicrobiano NICE empírico fue un factor protector (OR= 0.58; IC95% Garnacho-Montero J, 2014 0.36 – 0.93). Se sugiere el ajuste terapéutico del esquema  antibiótico empírico una vez que se ha identificado el patógeno, su sensibilidad antimicrobiana, el origen de la infección y/o se observe la mejoría clínica. Punto de buena práctica Se debe considerar el impacto potencial del uso de los E antimicrobianos durante el embarazo y lactancia. Alta (Cuadro 5). GRADE Bowyer L, 2017 19  Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna Se recomienda que la duración del tratamiento Débil R antibiótico sea de 7 a 10 días. GRADE Rhodes A, 2016 En una revisión sistemática con meta-análisis en el E que se incluyeron siete ensayos clínicos controlados aleatorizados, en una población de 7,226 pacientes críticamente enfermos (médico-quirúrgicos), en la que se comparó el uso de cualquier tipo de heparina 1+ como tromboprofilaxis contra placebo, se encontró NICE una reducción del riesgo de trombosis venosa Alhazzani W, 2013 profunda (RR = 0.51 IC95% 0.41 – 0.63; p