Calabrese - 57-110 PDF
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This document discusses the diagnosis and management of maternal sepsis. It covers common causes and treatment strategies, including the importance of early intervention.
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«Donne che sono arrivate quasi a morire per complicazioni della gravidanza, parto e puerperio, ma che sono sopravvissute grazie all’assistenza ricevuta». Quindi vedete, ci sono per esempio i distacchi di placenta, tutte le emorragie, l'endometriti, le crisi eclamptiche e anche le sepsi. Per esempi...
«Donne che sono arrivate quasi a morire per complicazioni della gravidanza, parto e puerperio, ma che sono sopravvissute grazie all’assistenza ricevuta». Quindi vedete, ci sono per esempio i distacchi di placenta, tutte le emorragie, l'endometriti, le crisi eclamptiche e anche le sepsi. Per esempio il caso che vi presenteremo oggi va tranquillamente nelle near miss per almeno due punti di questa tabella. Iniziamo a parlare della sepsi come primo argomento. È la seconda causa di morte materna diretta e la seconda anche per causa indiretta, perché è sia diretta che indiretta. Diretta quando l’infezione deriva da una centrale, da endometriti, da corioamniositi.. Indiretta quando diventa subseguente al parto come polmoniti o infezioni delle vie urinarie. 2 Generalmente come si fa la diagnosi di sepsi in ostetricia? Vedremo che non andiamo a usare gli score che usiamo di solito perché vi ricordate che partiamo anche da dei parametri fisiologici diversi da una persona normale. “in caso di infezione sospetta o certa ricercare segni e sintomi di un danno d’organo; in caso di danno d’organo non altrimenti spiegabile, ricercare segni e sintomi di una infezione” Il sospetto di sepsi deve venire quando c'è un'infezione, sospetta o confermata e una disfunzione d'organo. Quindi se lo sospettiamo un’ infezione andiamo a cercare una disfunzione d'organo, se abbiamo una disfunzione d'organo che non ci spieghiamo in un altro modo, andiamo a cercare infezioni. Il SOFA e il quick SOFA, ve li ho riportati , perché è quello che usiamo generalmente, non è stato validato, per la popolazione ostetrica. Sono necessari degli score diversi che prendano in considerazione quindi le modificazioni fisiologiche, banalmente la PAM più bassa, il numero di piastrine totali fisiologicamente più basso. C'è molto movimento ministeriale verso la sepsi, che sta prendendo sempre più piede e usciranno delle buone pratiche cliniche intersocietarie eh molecole più intersocietarie anche con la società di ginecologia per un trattaemnto più tempestivo. 3 I criteri che sono stati attribuiti dall’ISS sono la febbre maggiore di 38, rigidità e, per esempio, i valori di pressione arteriosa sistolica e pressione arteriosa media sono un pochino più bassi di quelli che abbiamo nella sepsi normale. Vedete anche la conta piastrinica è meno di 100.000 invece che di 150.000. EZIOLOGIA Generalmente il 39% sono da cause ostetriche (aborti settici, endometriti, le corioamniositi..) Fate anche attenzione all'infezione della ferita chirurgica, soprattutto nei cesarei. Tra le cause non ostetriche la fanno da padrone le infezioni delle vie urinarie. L’uretra si accorcia e ha una maggiore proliferazione batterica e la risalita dei batteri è più facile, specialmente nel periodo puerperale. Come in ogni stato di sepsi ovviamente il tempo è importantissimo e bisogna rendersi subito conto quando i parametri vitali stanno prendendo una brutta piega strato. 4 Il MEOWS, Modified Early Obstetrics Warning Score (l’abbiamo visto anche per l’EPP ) è validato anche per il monitoraggio della paziente con sospetta sepsi o sepsi conclamata. Se ci sono due indicatori gialli bisogna contattare il medico, perché ovviamente i parametri vengono compilati dalle ostetriche. Se c'è un indicatore rosso bisogna allertare il medico. Cosa facciamo nella prima ora in cui noi sospettiamo una sepsi? Perché il tempo è fondamentale. BUNDLE SEPSIS SIX Si stressa tanto questo concetto della prima ora nel Bundle Sepsis. PRENDI TRE E DAI TRE. PRENDI: emocoltureper fare gli esami culturali, prelievo per gli esami di sangue, monitoraggio diuresi. DAI: Ossigeno se serve, terapia antibiotica empirica, e se abbiamo un sito di risciolta, e terapia infsuionale. Generalmente l'ossigeno viene dato al 100%, ma qual è il nostro target? Il nostro target è di avere una saturazione al di sopra del 95% (valore soglia per prevenire l’ipossia fetale). Direi meglio tra 95 e 99%, quando arriviamo a 100% non sappiamo quante abbiamo di PaO2 5 (anche 800 o kissà). L’ossigeno cronicamente in una gravida crea radicali dell’ossigeno +++. Siamo tranquilli tra 95 e 99% TRATTAMENTO SEPSI IN OSTETRICIA. ANTIBIOTICI Per quanto riguarda gli antibiotici, le indicazioni del ministero sono molto strette. Prima scelta come antibioticoterapia empirica: Piperacillina-tazobactam + gentamicina Seconda Scelta: Piperacillina/Tazobactam 4,5 gr ogni6 h+ Vancomicina 25 mg/Kg + 500 mg ogni6 h FLUIDOTERAPIA E AMINE Se abbiamo una problematica di shock, quindi abbiamo una diminuzione della pressione arteriosa medica al di sotto del 65, cosa andiamo a utilizzare? 6 Si parte con la fluidoterapia, quindi un 30 ml/kg di cristalloidi entro le prime 3 ore. Nel caso ci dovessero servire delle amine, anche per la gravida, la noradrenalina è quella consigliata. C'è anche la possibilità di associare l’idrocortisone a basse dosi, che al massimo vi aiuta con la maturazione polmonare, quindi vi torna anche utile per un eventuale cesareo. PROFILASSI TROMBOSI VENOSA PROFONDA Importante ricordarsi che la sepsi è una condizione trombofilica, quindi noi già abbiamo una gravida che è trombofilica di suo, magari è nel periodo puerperale che è ancora più trombofilica, ricordiamoci sempre la profilassi della TVP: calze elastiche + Enoxaparina 4000 UI. Dopo aver fatto questo nella prima ora, bisogna rivalutare la paziente ogni 48-72 ore per rivedere se gli esami vanno meglio, se sono uscite le emocolture, se bisogna modulare la terapia antibiotica, se la febbre rientra. 7 Questa è la flow chart di cosa fare nella prima ora: Cosa dobbiamo fare se la signora ha una sepsi? Dobbiamo farla partorire? Generalmente no. Come avete capito anche nelle emorragie, e quando parleremo di preclampsia, la prima cosa da fare è stabilizzare le condizioni materne quando queste lo permettono. Quindi se è possibile bisogna sempre stabilizzare le condizioni materne. L'unica eccezione in cui diamo la priorità alla parte fetale rispetto alla parte materna è quando l'infezione arriva dall’utero, la placenta è infetta, quindi prima gliela levate meglio è (corioamniosite). Se invece la signora ha una polmonite, voi la trattate, con il bambino dentro senza problemi. Se la criticità passa non c'è controindicazione a partorire naturalmente. 8 Dato che è un problema emergente in questo studio in queste nazioni del mondo, quindi molto eterogenee come territorio economico, sono andati a vedere nella settimana tra il 28 novembre 2017 e il 4 dicembre quante pazienti con sepsi e sospetto di sepsi avevano. Alla fine ci sono state 26 morti materne da sepsi, di cui 18 la sepsi era la causa principale, mentre in 8 invece era una condizione che aveva contribuito alla morte della paziente. Le donne venivano seguite per sei settimane fino alla dimissione o anche al decesso. I bambini nati dalle pazienti arruolate sono stati Seguiti per 7 giorni dopo la nascita o fino alla dimissione ospedaliera, trasferimento in altro ospedale o decesso. Cosa hanno visto? Hanno confermato le cause principali di sepsi come abbiamo visto prima. Quindi, la sepsi ha un'incidenza del 70,4 su 1.000 nascite, che è un valore abbastanza alto. La fonte principale d’infezione sono principalmente le infezioni delle vie urinarie seguite dalle endometriti. 9 Ma come outcome, le infezioni delle vie urinarie danno un'infezione meno severa, mentre le endometriti danno un'infezione molto più severa e quindi associata a più mortalità e anche a con morbidità materna. Poi è stato visto che la maggior parte delle pazienti con sospetto disepsi non ha un controllo dei parametri vitali totali. Molte avevano già fatto l'antibiotico e avevano fatto le colture dopo, e altre non avevano proprio iniziato l'antibiotico anche se avevano un sospetto di sepsi. E la cosa interessante è che comunque nel ventuno per oggetto dei casi non hanno trovato la causa dell'infezione. Quindi soltanto nel 77% hanno trovato la causa dell'infezione. Quindi sulla sepsi cosa c'è ancora da dire? 10 Che bisogna sempre pensarci che ci possa essere un'infezione perché sono sempre più frequenti. Quando si ha un sospetto bisogna partire subito col bundle sepsi 6 (prendi 3 dai 3), bisogna iniziare subito con la terapia antibiotica empirica e poi si va a vedere che bestia e ricordare che la maggior parte delle infezioni vanno cercate nel tratto urinario, anche i tessuti molli sono da considerare se la paziente ha fatto un taglio cesareo. CASO CLINICO vi presentiamo un caso clinico che è successo fino a settembre. Paziente senegalese di 27 anni, primo figlio, in anamnesi sostanzialmente nulla, a parte un intervento eseguito in Senegal di annessectomia sinistra a marzo 2024, quindi quando era già incinta. Arriva in Italia, dal 21 al 28 di luglio viene ricoverata in ginecologia per presenza di iperpiressia associata a un dolore addominale sia in sede di intervento chirurgico sia a livello del fianco di destra con appunto una manovra di giordano positiva. Eseguono una serie di consulenze e anche gli esami culturali che evidenziano al tampone vaginale una positività per candida albicans e ureaplasma. Mentre le uroculture e le emoculture negative. 11 Esegue appunto una serie di consulenze tra cui quella urologica in quanto all'eco addome hanno evidenziato una dilatazione pielica destra associata a dei probabili calcoli, però non ci sono urgenze urologiche per cui danno indicazioni di rivalutare al termine della gravidanza la paziente. Nel frattempo inizia comunque una terapia empirica con Tazocin. La paziente poi viene dimessa in quanto il quadro migliora e il 19 settembre viene ricoverata nuovamente per iperpiressia fino anche a 39 di temperatura e sempre queste algie al fianco di destra. A questo punto la paziente è a termine perché è a 39 più 5 di settimana gestazionale per cui si decide di indurre il parto. L'induzione è stata un pochino laboriosa in quanto decidono di iniziare con un Propess che sono delle fettuccine di prostaglandine che vengono inserite in vagina, fa tre cicli di Propess. quindi dal 19 settembre al 21 settembre. Un'induzione indaginosa fino al 23 di settembre, quando decidono di indurla con l'ossitocina. In tutto questo periodo la paziente presentava iperpiressia. Il 23 settembre induzione con ossitocina e finalmente il travaglio inizia; durante il travaglio la paziente richiede la peridurale posizionata dopo aver fatto prima una spinale antalgica. 12 In totale di peridurale abbiamo eseguito quattro boli per cui è stato un travaglio abbastanza lungo e alla fine alle 3.29 si assiste al parto che è un parto operativo con l'utilizzo di ventosa. In tutto come sanguinamento ha perso un 300, quindi non un sanguinamento eccessivo, anzi direi nella norma, e presentava un liquido amniotico tinto 2(non cristallino ma tipo purea di piselli, vuol dire che il bimbo ha defecato e c’è sofferenza fetale). Nel frattempo durante il travaglio per il continuare di questa iperpiressia erano state eseguite emoculture, emocromo, PCR, PCT e comunque riprendeva la terapia con Tazocin. Partorisce tutto bene nell'immediato postparto e alle sei viene trasferita in puerperio. A questo punto i fattori di rischio che già c’erano sono: l’induzione lunga, il fatto che probabilmente aveva una fonte infettiva precedente e il parto operativo. Quindi veniamo chiamati e la paziente ha un forte dolore addominale con una perdita di sangue abbondante, infatti aveva riempito due assorbenti e una cerata. Quando arriviamo già avevano preso gli infermieri un secondo accesso venoso e hanno fatto un'ega venoso con un 7,8 di Hb quindi venivano chieste due sacche urgenti. Portata la paziente subito in sala parto a mezzogiorno, fatta una RCU + posizionamento di pallone Bakri e Zaffo. Parametri vitali all'ingresso: una frequenza di 140, una PAS di 120 e 97 di saturazione. Un parametro composito che usiamo di routine è lo shock index, la frequenza /PAS e ci può aiutare nell'identificazione identificare uno shock ipovolemico. 13 Infatti valori maggiori di uno nella prima ora ci danno un forte sospetto di uno scompenso che sta per arrivare. Quindi vanno subito trattati. Cosa è stato fatto in sala? Subito è stata trasfusa con la sacca che abbiamo a disposizione di zero negativo, posizionata l'arteria e chieste altre due sacche urgentissime. mandato i prelievi con il profilo gestosi PCR PCT, fatto un rotem e ovviamente l'emogas. Come uterotonici abbiamo fatto una fiala di methergin intramuscolo e cominciata l'infusione di ossitocina a venti unità e somministrato il tranex, continuata con la terapia antibiotica quindi con il tazocin e la gentamicina. Questi sono i parametri che abbiamo, quindi 7,8 di emoglobina è il primo gas in reparto, dopo la sacca di sangue in sala aveva un 8,9. L'emoglobina è andata a 11,2. La base della seconda trasfusione sono i lattati, cioè 8,9 di Hb possono pure andarmi bene ma aveva lattati in salita. stava continuando a sanguinare. 14 Abbiamo anche appunto eseguito un rotem che mostrava uno strato iperfibrinolitico e ipofibrinogenemico su cui abbiamo fatto tre grammi di fibrinogeno subito e dopo il secondo abbiamo fatto altri due grammi di fibrinogeno. Quindi è stato posizionato lo zaffo e a fine intervento le cerate erano francamente imbibite e le lenzuola sporche, però il sanguinamento si è interrotto. Dopo l'induzione la paziente si è ipotesa, quindi l'ipotensione si è in qualche modo protratta e abbiamo dovuto sostituire l'ossitocina col sulprostone, una fiala in 250 a 120 ml ora. Come riempimenti totali l'abbiamo trasfusa con tre sacche a fine intervento e 4.500 di Ringer. La paziente è stato estubata in sala, però continuava ad essere anurica con un 75 m di diuresi ematica. Mandati gli esami a mezzogiorno, aveva un INR di 1,5, PTT di 2,6, con un fibrinogeno di 2,06, noi sappiamo che comunque nella gravida i valori dovrebbero essere aumentati, e una iperpotassiemia di 5,9 di potassio e 136 di creatinina. noi sappiamo che secondo la definizione della WHO, Anemia è considerata < 11 g/dl Hb. Contestualmente durante la sala abbiamo fatto anche il CID SCORE che è un po' diverso. Ha una sensibilità del 88%, una specificità del 96% per la diagnosi di CID, è un po' diverso il punteggio nella gravida e quindi abbiamo avuto un punteggio totale di 26. 15 Alle sei è stato poi rimosso il bacri perché il sanguinamento è stato controllato. comunque 25.000 di globuli bianchi, una PCR di 208 e una PCT di 6, per cui in conclusione la paziente aveva sia un'emorragia sia una sepsi puerperale importante. Stabilizzato il quadro quindi comunque poi l'abbiamo riempita, abbiamo fatto lasix, l'insufficienza renale iniziale si è sistemata, il 25 di settembre poi è stata ritrasferita in puerperio. Agli esami colturali: escherichia coli sia nella vena periferica ma soprattutto al tampone placentare, quindi questo conferma che la sepsi derivava dalla placenta. Su consulenza poi infettivologica è stata cambiata la terapia antibiotica, è stato messo il Merrem. vi siete fatti un'idea sulla causa dell'emorragia? Non so se vi ricordate le 4 T, secondo voi in che T siamo? Allora, forse non l'abbiamo detto, comunque l'utero durante l'emorragia era comunque sempre ben contratto, quindi il tono andava bene. quindi appunto le 4 T, tono no, tessuto no, trama no, in questo caso eravamo nella T di trombina. Ricordate l'ultima slide della lezione sull'emorragia che la CID viene instaurata anche da sepsi, preeclampsia etc, e quindi in questo caso in questo caso avevamo una sepsi con consumo dei fattori della coagulazione. Poi volevo focalizzare due punti critici che ci sono stati durante questa gestione dell'emorragia post partum che sono stati 1) la stima delle perdite in cui c'erano i ginecologi che sottostimavano la stima delle perdite, noi forse l'abbiamo un po' sovrastimata. Poi facendo un attimo il conto delle garze, degli assorbenti, delle lenzuola, alla fine abbiamo stimato 1.800 prima di arrivare in sala a parte, in sala operatoria, un 700 circa in sala e quindi appunto un punto critico è stato questo 2) l'altro punto critico che abbiamo riscontrato è stata anche la chiamata dal puerperio perché hanno chiamato me sul cicalino, mi ha chiamato un'infermiera del puerperio e mi ha detto: il dottor Trovò che è il ginecologo dice che dovete venire qua perché c'è una paziente che sanguina e mi ha buttato giù il telefono quindi non dandomi assolutamente nessuna info. E come ha detto prima la dottoressa Calabrese, le infezioni ostetriche sono comunque la seconda o terza causa di mortalità nelle pazienti gravide, quindi non certo da sottostimare. Calabrese: Noi ci siamo fermati a tre sacche di sangue perché tutto sommato si era stabilizzata, la abbiamo riempita bene, la pressione arteriosa media era migliorata, solo la 16 diuresi era un po' così ma poi siamo riusciti a farla ripartire, ma se avesse continuato a sanguinare cosa avreste fatto? Saretta gianoli: In realtà avevamo già un po' fatto il planning di un eventuale peggioramento, comunque se non smetteva di sanguinare, a quel punto avevamo deciso di fare il fattore settimo. Calabrese: Plasma NI, nel senso che si dà volume, però la concentrazione di fattori di coagulazione è bassa, in quel caso entravamo nella T di trombina in cui ci servivano Fattori in più, fattori. Ok, bravissime, veramente. Domanda: la sepsi può in generale contribuire a atonia uterina? Calabrese: sì. Allora, diciamo che l'infezione, specialmente se è a livello uterino, quindi endometriti,coroamniosite ti rende il mio miometrio infarcito, meno responsivo. Quando fai l'isterectomia per sepsi vedi proprio che è viola e ogni volta che provano a mettere dei punti proprio il tessuto che ormai non risponde più. CLASSIFICAZIONE URGENZA TC ROSSO: è un rischio immediato della vita della mamma e del bambino. GIALLO: che può essere procrastinato di qualche minuto, generalmente un'ora. VERDE : è quello che potete programmare. Generalmente anche nei tagli cesari rossi, a meno che non ci sia un’emodinamica instabile della signora, bisognerebbe sempre prediligere l'anestesia locoregionale. PURTROPPO ci sono delle procedure aziendali di qualche ospedale che vi dicono taglio cesareo rosso : generale. Ecco, quello è un modo migliore per andare direttamente in galera (AL GABBIOOOOO). Se io ho un bambino che è in sofferenza per un prolasso, un distacco di placenta, secondo voi se io gli faccio propofol, fentanest faccio stare meglio? Uscirà ancora più stordito di quanto non è. Seconda valutazione: se io ho un distacco di placenta e ho un'emorragia importante, allora anche la madre è compromessa; ma se io per esempio ho un prolasso di funicolo, io ho 17 una madre che sta benissimo. Quindi se io mi lancio a fare un'anestesia generale, devo sapere che ho delle criticità, specialmente in urgenza. Poi se dovete fare un'anestesia generale in elezione perché la signora ha 30.000 piastrine vedrete che preparando tutto bene non succede niente. Il problema è sempre la signora che arriva da casa lanciata dal pronto soccorso che ha mangiato, magari anche un po' obesotta che non si riesce a fare la spinale subito eccetera. Quindi quando abbiamo parlato di anestesia generale l'importante è sapere quali possono essere le fregature a cui possiamo andare incontro quando decidiamo di farla. Intubazioni difficili : l'incidenza è molto più alta nella popolazione generale e la mortalità materna è altissima. Quando si facevano tutte anestesie generali la mortalità materna da causa anestesiologica era altissima. Le anestesie locoregionali hanno abbattuto quasi completamente la mortalità da cause anestesiologiche. La paziente gravida è simile a un paziente obeso quindi, ha una pancia grossa quindi avete difficoltà a mettere laringo, ha il seno grande perché si sta preparando all'allattamento, è edematosa fisiologicamente quindi avete le vie aeree più grosse, più fragili, più facilmente sanguinanti. E poi avete anche problemi nella riduzione della capacità funzionale vitale, desaturano più facilmente. Perché la gravida si considera sempre a stomaco pieno? Perché ha un rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore dato dalla produzione di progesterone. VALUTAZIONE DELLE VIE AEREE 18 Cambia completamente anche in base alla settimana gestazionale in cui è. In questo studio hanno preso le stesse pazienti, le hanno viste in vari momenti della gravidanza e peggioravano di mallampati perché diventavano più edematose le vie aeree. E qual è il momento peggiore? Il momento peggiore è ovviamente 20 minuti dopo il parto e 48 ore dopo il parto, cioè quando avete le migliori emorragie post-partum. Cosa dobbiamo fare prima dell'induzione? Questo dobbiamo fare sempre anche se siamo in emergenza e tutti urlano: bisogna cercare di metterla un po' in antitrend come fareste con un paziente obeso in modo tale che riusciamo a fare cadere un po' la pancia in giù. Preossigeniamo: otto respiri rapidamente al cento per cento non arriveremo al massimo però almeno un po' di preossigenazione l'abbiamo fatta. La pressione cricoidea ha un uso controverso, non sarebbe indicato perché vi darebbe più difficoltà nell'intubazione. La ventilazione in maschera può essere evitata oppure deve essere fatta con basse insufflazioni, non dovete sparare tutto il pallone ma gentilmente seguendo la sua respirazione potete fare una ventilazione in maschera in quei 60 secondi di effetto dei farmaci. Ovviamente l’induzione deve essere in sequenza rapida. vi ricordo: bisogna assolutamente fare gli oppioidi prima perché non si incidono le pazienti senza una copertura dolorifica, perché se voi fate solo propofol e curaro si addormenta e la bloccate, avete dei picchi ipertensivi enormi da dolore, invece l'oppioide è importante, tanto comunque il bambino dovrà essere rianimato da neonatologi o anche da altri anestesisti che ci sono però ricordiamoci che la priorità è la madre perché come dico anche ai miei colleghi ginecologi avere un bambino vivo con la madre morta non mi pare un outcome buono ok? FATTORI PREDITTIVI DI DIFFICOLTA’ 19 Allora, poi ci sono anche altre problematiche per cui possiamo prevedere che l'intubazione sarà difficile, per esempio: BMI molto alti, la circonferenza del collo e altri che ci danno anche problemi nelle inserzioni di presidi sovraglottici oppure l'accesso del fona. In questo studio hanno fatto un'ecografia a livello della trachea per vedere appunto quant'era distante fare una tracheo eco guidata 20 Comunque esiste un algoritmo della DAS (Difficult airway society) inglese sulle vie aeree in gravidanza. Algoritmo verde induco rapidamente preossigenando intubo tutti i contenti. Nel caso non riesco a intubare, pensate sempre a un presidio sovraglottico, quindi una maschera laringea, che vi può aiutare a ossigenare, perché a noi, e questo vale per tutte le vie aeree, non ce ne frega niente di dover mettere il tubo, l'importante è che venga ossigenata la signora. 21 Se siamo nella situazione che non riusciamo a intubare, non riusciamo ad ossigenare, a quel punto non possiamo tanto andare sullo svegliare la signora perché se deve fare un cesareo urgente siamo fregati, dovremmo fare un accesso anteriore. Nel caso non riusciste a fare un accesso frontale per l'ossigenazione ovviamente, la signora va in arresto cardiorespiratorio, si parte con l’ ACLS e il cesareo perimortem. ESTUBAZIONE Anche l’estubazione deve essere protetta, soprattutto se l’intubazione è stata difficoltasa, magari ha creato un po' di 22 edema ulteriore alle vie aeree, magari estubarla con dei fili guida e eventualmente se ci sono stati casi drammatici anche l'estubazione protetta in rianimazione. ANESTESIA SPINALE TOTALE Un'altra causa di morte da problematiche anestesiologiche è l'anestesia spinale alta e ne avevamo parlato quando abbiamo parlato della spinale dopo bolo di peridurale perché voi avete già il bolo di peri che spinge il farmaco in alto e praticamente vi va a coprire anche i metameri cervicali. Quali sono i fattori di rischio? 1)Generalmente appunto se avete un blocco peridurale preesistente e si fa un'anestesia spinale, quindi chi leva il catetere peridurale per fare la spinale per il cesareo sappia che può succedere questo, specialmente se l'ultimo bolo di peridurale è stato fatto meno di 20 minuti prima. 2) Una puntura durale non riconosciuta, magari facciamo 20 ml di farmaco in spinale e non sapevamo che era lì. 3) Il catetere subdurale, quando il catetere si trova in quella zona che non è né perìdurale né subaracnoidea, quindi sfalda la dura, va in questo spazio e dà la classica anestesia a macchia di leopardo. Allora, sia per il problema delle vie aeree che per l'anestesia spinale alta, se arriva a livello cervicale, ci può essere un arresto materno cardiaco. 23 Ovviamente non è che vi sto qua a fare la lezione sull’ACLS, ma cosa vi dico? Prima di tutto che il dosaggio di farmaci e la intensità delle scariche è sempre la stessa, non cambia. Ci sono delle accortezze che si basano su tutti i cambiamenti fisiologici che abbiamo durante la gravidanza. COSA CAMBIA DURANTE LA GRAVIDANZA Sopra le 20 settimane il fondo dell'utero va al di sopra dell'ombelicale trasversa, durante un arresto cardiaco di una gravida bisognerebbe prendersi un nanosecondo per vedere dov'è il fondo dell'utero. Se è sopra l'ombelico, bisogna spostare manualmente l'utero a sinistra perché se no avete la compressione della vena cava e già massaggiare è complicato, il ritorno venoso da massaggio è poco, se tenete pure il peso sulla vena cava praticamente non state facendo niente. 24 Perché spostarlo con la mano, con due mani rispetto a inclinare? Perché se inclinate, il vostro massaggio toracico perde di efficacia. TAGLIO CESAREO PERIMORTEM il taglio cesareo perimortem si fa dalle venti settimane. Un bambino è considerato vitale dalle 23 SETTIMANE Quindi perché si fa il cesareo perimortem da venti a ventitré settimane? Per dare una chance alla madre in più di rimanere viva in modo tale che leviamo il peso dalla vena cava. Quindi nell'immaginario comune si pensa che il cesareo perimortem sia per il bambino, invece no. Parte perché salva la madre e quindi lo fate anche in età non vitale del bambino. Questa è una cosa molto importante specialmente per chi vorrà fare 118. Il cesareo perimortem si dovrebbe fare dove si è perché in una paziente gravida sopra le 20 settimane l’ACLS dura quattro minuti. Voi fate due minuti, rivalutazione, due minuti, rivalutazione; se alla seconda rivalutazione non c'è circolo in un minuto bisogna tirare fuori il bambino senza pensare a niente, perché se è in arresto non vi sanguina più di tanto. Quindi voi avete due cicli di massaggio e se è defibrillabile una scarica da giocarvi; se in quei quattro minuti non si riprende e allora bisogna fare il cesareo perimortem. L'incisione è xifopubica. Questo approccio alla quentin Tarantino aumenta la sopravvivenza piuttosto che massaggiare e lasciare il bambino lì. 25 EMODINAMICA Il cuore durante la gravidanza è fisiologicamente in overloading. 1) L’età media materna sta aumentando, sia delle pazienti italiane che di quelle straniere (una media di trentatré anni per le italiane e di trentunanni per le straniere). 2) Sono pazienti che fanno PMA. Negli ultimi dieci anni i bambini nati da PMA sono quadruplicati in percentuale. La PMA vi mette più a rischio di emorragia postpartum, diabete gestazionale, ipertensione in gravidanza. E in più se uno fa PMA significa che magari già ha un'età materna avanzata. 3) venti, trent'anni fa iniziarono i primi interventi sulle cardiopatie congenite, e adesso quelle bambine lì si iniziano a riprodurre. Quindi andiamo a vedere come si modifica l'emodinamica durante la gravidanza, cosa che avevamo già affrontato. Avete una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche specialmente tra le dodici e le venticinque settimane; Dalle venticinque settimane a termine riaumentano leggermente. C'è un aumento esponenziale della frequenza cardiaca e dello stroke volume →un aumento enorme dell'output cardiaco. Perché? Perché noi abbiamo un aumento della volemia e quindi il cuore deve pompare più sangue. Si è visto che l'aumento dell'output cardiaco in gravidanza arriva al 40%, pensate che un atleta che fa maratone ha un aumento del 20%, quindi il cuore in gravidanza è fisiologicamente in overloading. Se una sta bene, ha un cuore buono questo overloading lo sopporta bene e poi nel puerperio quasi totalmente rientra. 26 Si modifica principalmente il riempimento ventricolare (la diastole ventricolare sx). Il riempimento ventricolare è caratterizzata da una fase rapida (E) caratterizzata principalmente dalla differenza di pressione tra atrio e ventricolo e dalla contrazione ventricolare (A). Quando andate a fare un doppler pulsato a livello dell’anulus mitralico vedete l’onda E e l’onda A. E>A. FINO AL TERZO TRIMESTRE -AUMENTO DEL PRELOADING, della volemia - VASODILATAZIONE periferica - AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA Nella prima parte della gravidanza aumenta principalmente il riempimento rapido, quindi l'early diastole, l’onda E. Andando avanti nella gravidanza il preload continua a aumentare, si dilata anche un po' il ventricolo sinistro perché va in un rimodellamento concentrico dato dallo stress sulla parete e diminuiscono le pressioni telediastoliche quindi questa differenza che agevolava il riempimento EARLY non c'è più e quindi alla fine della gravidanza buona parte del riempimento dipende dalla contrazione atriale. 27 DOPO LA 25 SG Dopo la venticinquesima settimana non abbiamo più le resistenze vascolari periferiche così basse come abbiamo visto prima, ma tendono piano piano ad aumentare di poco (sono comunque più basse di una donna non gravida). Nella prima parte della gravidanza il riempimento ventricolare è dipendente dalla early diastole, quindi dalla onda E, più avanti nella gravidanza la differenza pressoria diminuisce quindi è invece la contrazione atriale (A) che ci riempie di più il ventricolo, che è diventato anche rimodellato (un rimodellamento concentrico) per aumento dello stress di parete. Tutte queste modificazioni sono fisiologiche. Dunque gli adattamenti sono verso un'ipertrofia concentrica, del tutto fisiologica, aumenta proprio la massa ventricolare. 28 Voi avete un aumento della volemia enorme e quindi il cuore si trova per nove mesi a pompare più sangue. È vero che le resistenze vascolari periferiche sono un po' più basse però poi tendono ad aumentare. Si parla dunque di alterato rilasciamento parafisiologico:un'ipertrofia concentrica- lieve dilatazione- aumento della massa- maggiore lavoro cardiaco che poi tendenzialmente rientra. Vedete che il flusso transmitralico fino alla 25SG: E>A, dopo diventa quasi un pattern da alterato rilasciamento diastolico. Perché appunto non c'è più tutta questa differenza di pressione e quindi è la contrazione atriale che ci dà la spinta finale. Queste modificazioni fisiologiche generalmente rientrano sei mesi dopo il parto, quindi comunque nei sei mesi di puerperio possono essere ancora là, infatti è un periodo molto a rischio di scompensi cardiaci anche di instaurazione di Takotsubo. Le malattie cardiache sono la prima causa di morte materna indiretta cioè non da cause ostetriche dirette, perché stanno aumentando le pazienti che hanno delle patologie cardiache ma non solo congenite ma anche aritmogene perché la mortalità materna delle patologie cardiache congenite non è altissima, quella più alta è quella delle malattie aritmogene o quelle lì che vi danno ipertensione polmonare 29 CONTRIBUTO DEL PRECARICO In presenza di una diminuita funzionalità cardiaca, l’aumento del CO non avviene con un aumento della contrattilità (SV) ma solo con un aumento della frequenza cardiaca. La sintomatologia insorge tipicamente con tachicardia e ipossiemia. Se io ho una patologia in cui c'è un aumento della frequenza cardiaca (Es, aritmie, FA) voi non avete più la componente atriale che vi riempie il ventricolo nella fase finale della gravidanza. Quindi uno degli obiettivi principali è mantenere la contrazione atriale quindi mantenere il ritmo sinusale nelle pazienti che hanno queste problematiche. CONTRIBUTO DEL POSTCARICO noi facciamo un'anestesia locoregionale tipo spinale, noi andiamo a bloccare anche il tono simpatico e quindi non abbiamo più vasocostrizione, quindi abbiamo un tono che è già vasodilatato, e andiamo a bloccare anche la parte simpatica. 30 Quando si ha un sanguinamento postpartum, se abbiamo una diminuzione del post-scarico, quindi una perdita della volemia per un'emorragia importante, si va a influenzare anche la perfusione coronarica, perché non c'è più più ritorno venoso fondamentalmente. Quindi si ha una diminuzione della funzione di pompa, una diminuzione dell'output cardiaco fino all'ischemia e alla morte della signora. quindi se ci sono delle patologie, poi andremo a vedere quali, bisogna stare attenti a evitare anche l'ipotensione oltre all'aumento della frequenza cardiaca. EDEMA POLMONARE Queste pazienti poi hanno anche un rischio maggiore di edema polmonare perché le pazienti gravide generalmente hanno diminuzione la pressione oncotica e quindi c'è un maggior rischio di passaggi di liquidi nel terzo spazio. in più se vengono indotte, con tutte le prostaglandine che abbiamo visto prima, possono sviluppare una edema polmonare e poi c'è anche un aumento della permeabilità capillare data dalla disfunzione endoteliale indotta o da preclampsia ma anche dagli ormoni della gravidanza. C'è una maggiore tendenza all'edemizzazione. RED FLAGS 31 Quali sono i sintomi che ci devono allarmare in una paziente cardiopatica gravida? Sicuramente un aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione della pressione arteriosa e poi anche la presenza di dispnea, rumori polmonari. Come vi dicevo prima noi stiamo vedendo adesso le pazienti che trent'anni fa hanno fatto delle correzioni di cardiopatia congenite. Queste su sono le nuove le linee da guida dell'ESC 2018 ,l'anno prossimo usciranno quelle nuove sulla gravidanza del 2025. Bisogna fare un focus sulla parte puberale, cioè quando una ragazza che ha fatto questi tipi di interventi o ha un altro tipo di malattia cardiaca importante dovrebbe fare un counseling con cardiologo, genetista, ginecologo, perché appunto non magari può avere delle patologie per cui la gravidanza è controindicata e quindi è indicata anche una interruzione di gravidanza per salvare la vita. Quindi il counseling è molto importante se avete una ragazzina di dodici, tredici anni che ha una cardiopatia grave congenito o no e che inizierà la sua attività sessuale per forza comunque al di là di quello che vi diremo, però almeno deve sapere dopo cosa può rischiare, ok? Nel counseling, gli esami che si fanno sono un ECG, un ecocardiogramma, un test da sforzo cardiopolmonare, solo in rari casi, nelle patologie dell'arco-aortico come il Marfan, si fa una TAC o una risonanza. Se hanno una buona capacità d'esercizio (>80%), allora la gravidanza può avere un buon outcome. Perché? Perché abbiamo visto che è come fare dell'attività aerobica agonistica, se non di più. Quindi si può valutare prima la funzionalità, la capacità funzionale. È importante valutare il rischio perché ovviamente non tutte le cardiopatie sono uguali, perché durante la gravidanza si possono avere le complicanze cardiovascolari ma anche complicanze ostetriche, un'emorragia, una 32 sepsi, crisi eclamptica.. quindi bisogna capire tutte queste problematiche a una persona che ha un cuore un po' così e così cosa possono creare e in più se sono pazienti che devono essere trattati con PMA bisogna dire che già partono male perché c'è un maggior rischio di diabete gestazionale, c'è un maggior rischio di pre-crampsia, c'è un maggior rischio di emorragia post-partum. E poi ci sono i rischi legati al bambino, se la paziente ha una cardiopatia congenita può passarla al figlio, oppure può avere un parto prematuro perché non riesce a arrivare a termine di gravidanza. Gli step emodinamici importanti sono a 25 settimane quindi dopo qualche settimana che l'utero è andato sopra linea ombelicale trasversa e preme in maniera importante sulla vena cava e dopo le 32 settimane che è l'ultimo step emodinamico. Se arrivano a 34-35 settimane abbastanza compensate riescono ad arrivare anche, di solito non arrivano mai a termine, ma a 38 settimane abbastanza facilmente. Poi c'è un problema di farmaci perché magari sono persone che prendono dei farmaci in maniera cronica che non possono stoppare, pensate a determinati antiaritmici, e questi possono anche dare delle malformazioni a livello fetale o anche delle morti intrauterine. Non è proprio c'è una passeggiata di salute se una persona che ha una cardiopatia grave decide di fare una gravidanza e il rischio è dinamico: a ogni visita deve essere rivalutato. 33 Tra i predittori che ci possono quello che è stato aggiunto è l'NT pro BNP che tendenzialmente è già aumentato in gravidanza e infatti vi hanno dato un valore un pochino più alto. PMA GRAVIDANZA CONTROINDICATA Questa è la classe IV, in cui la gravidanza è controindicata, perché c'è una mortalità materna, vedete del 40-100%, cioè è come tirare una moneta! 34 Queste sono alcune patologie cardiache divise per classi e con le percentuali di mortalità. Allora vedete che se una paziente è una classe 1-2, ha una mortalità accettabile sotto il 10%. In classe III ci sono le valvole meccaniche, una Fontan operata, malattie cianotiche.. Quindi diciamo che bisogna stare attenti principalmente alle classi 3-4. E questo è un messaggio per il futuro di dove andrete a lavorare. Cioè se andate in ospedale piccolo non potete caricarvi una paziente che in classe tre o quattro, però può essere fatto in qualunque ospedale una paziente che ha una classe uno o due. Le pazienti che hanno una classe tre o quattro, a quel punto ci vuole centro di riferimento con la cardiochir. 35 Se avete pazienti così, è consigliato creare un team di esperti che è formato di base dal ginecologo, dal cardiologo e dall'anestesista ostetrico esperto in gravidanza ad alto rischio. Poi, in base alla tipologia di problematica, possono aggiungersi il genetista, il cardiochirurgo, il cardiologo pediatrico, l'ematologo ecc.. La prima valutazione delle pazienti cardiopatiche viene fatta da noi, dal ginecologo e dal cardiologo. La nostra prima domanda è: può partorire in sala parto da noi che siamo isolati o dobbiamo andare in cardiochirurgia? Può fare un taglio cesareo o può fare un parto naturale? Considerare il parto naturale come prima scelta. 36 Perché? Perché il taglio cesareo fondamentalmente è più a rischio di sanguinamento, è più a rischio di tromboembolismo, è più a rischio di emorragia post partum. Il taglio cesareo invece quando è che deve essere considerato? Quando si prendono anticoagulanti orali, quando ci sono patologie all'arco aortico, quindi tutta la fase di spinte è un problema, quando si ha un'insufficienza cardiaca acuta, una FE bassissima e nelle gravi forme di ipertensione polmonare, infatti ad una signora con la sdr di Eisenmenger abbiamo fatto il cesareo in a. generale in cardiochirurgia. Quali sono altri due momenti critici durante un cesareo e una paziente cardiopatica? 1. le contrazioni uterine durante il travaglio perché ogni volta che l'utero si contrae spinge in circolo tra i trecento e i cinquecento ml. Quindi se abbiamo quelle delle patologie cardiache che sono influenzate molto dal preload, ad ogni contrazione avete una sparata di cinquecento ml in più. Abbiamo visto che l'output cardiaco aumenta in gravidanza, ma quanto può aumentare durante il travaglio? Ancora di più! Quindi il cuore viene messo sotto stress. Che monitoraggio bisogna fare in queste pazienti? Generalmente dovrebbero avere un monitoraggio quasi continuo con la pressione in continuo, saturazione e ECG di base. In alcuni casi selezionati ovviamente anche un accesso arterioso è importante anche per il monitoraggio emodinamico invasivo. Quest'anno all'iCare ho moderato gli Abstract e ce n’erano tantissimi sulle patologie cardiache. C'era un caso che è stato il primo Abstract che ho letto, praticamente c'era una signora che aveva una tachiaritmia catecolaminergica e era rimasta incinta e le avevano dato indicazioni a fare un taglio cesareo. Lei era in terapia con betabloccante, e forse flecainide. Questi non solo le hanno fatto un taglio cesareo che magari facendolo in peridurale le controllavi le catecolamine e partoriva serenamente, ma le hanno fatto un cesareo senza linea arteriosa. Peggio ancora, le hanno sospeso il beta bloccante per paura dell'ipotensione da spinale. Io ho detto “scusate, hai paura delle ipotensioni della spinale? Non la fare la spinale! E fai una peridurale, pura, con emodinamica stabilissima e gli tieni il beta bloccante!” Cosa è successo? Si è ipotesa ovviamente, cioè forse era meglio che se lo prendeva comunque il 37 beta bloccante. Si è ipotesa, l'unica cosa buona che hanno fatto è che hanno fatto la fenilefrina invece dell'efedrina. E quindi poi alla fine tutto bene, ha perso un po', eccetera. Che volevo dire, vabbè, forse alla fine di questa presentazione ci vorrebbe la foto della Madonna. Cioè, è andato tutto bene perché doveva andare tutto bene. Poi ho chiesto “ma il vostro ospedale è un HUB, avete una cardiologia?” No. Ci siamo sentiti di farlo. Vabbè, come dire, fortunatamente è andato tutto bene. Ecco, però ragionate anche su queste cose cioè e qual è l'anestesia migliore della per la signora? Non sempre è un'anestesia generale o una spinale forse l'anestesia migliore per le pazienti così è una peridurale pura oppure fate una combinata ma con un dosaggio di anestetico locale più basso cioè che è quasi analgesico e poi vi coprite la parte anestetica col catetere peridurale. Bisogna evitare riempimenti volemici? Perché voi non dovreste avere bisogno del riempimento volemico in travaglio. La signora dovrebbe bere serenamente e mangiare qualcosa di leggero. Se si ipotende per qualche motivo bisogna prediligere la fenilefrina rispetto all'efedrina altrimenti anche la noradrenalina abbiamo visto può essere usata a bassi dosaggi anche le pazienti cardiopatiche se abbiamo bisogno di una stimolazione beta adrenergica in base alla patologia che ha. 38 Quali sono i vasopressori che possiamo usare? Tutti fondamentalmente anche se sarebbe preferibile i farmaci precedenti. Per quanto riguarda guarda gli anticoagulanti potresti avere una paziente che fa eparine, fa anticoagulanti eccetera… Allora ovviamente bisognerebbe schiftarle nelle eparine il prima possibile, se ha un basso rischio trombotico si fa la solita sospensione ventiquattro ore prima del taglio cesareo o della peridurale e siamo tutti contenti. 39 Se invece ha un alto rischio di trombosi allora a quel punto bisognerebbe shiftare le eparine ultrafrazionate e stoppare l'infusione quattro o sei ore prima, quindi però questo è solo chi ha un altro rischio trombotico. Nelle pazienti gravide cardiopatiche tutte le tecniche regionali sono consigliate. Cosa possiamo fare? È importante fare oppioidi a basse dosi per via intratecale oppure utilizzare il catetere peridurale. Se si sposiziona un catetere peridurale in una paziente cardiopatica che sta travagliando bisogna rimetterglielo subito perché in quel caso se deve fare un cesareo urgente è salvavita il catetere peridurale. Per quanto riguarda le spinte esiste il parto vaginale cardiaco in cui si evita di far spingere quelle pazienti in cui la manovra di Valsalva potrebbe creare problemi e si fa un parto operativo di default. 40 Pazienti della classe 1-2 si possono usare i soliti dosaggi che fate di anestetico locale o oppiode sia a livello subaracnoideo che epidurale, quindi via libera e anche lo potete fare in qualunque ospedale. Se invece andiamo nelle classi 3-4 qui la situazione si complica un po'. Perché? Perché noi dobbiamo evitare l'ipotensione e come si evita l'ipotensione? Facendo un blocco graduale no? Facendo la spinale poi spero che perché ho bloccato eh bloccato il beta bloccante no? Devo instaurare l'anestesia con calma quindi ovviamente non sono necessari da fare in emergenza in sala. 41 Quindi piano piano ci mettiamo la nostra peridurale, facciamo i nostri boli, vogliamo fare la lido, facciamo la lido, vogliamo fare direttamente la naropina, facciamo direttamente la naropina, vogliamo mettere dentro il disufen, mettiamolo perché sappiamo che in peridurale si vi dà un'ipotensione molto più bassa, facciamo tutto quello che dobbiamo fare lentamente finché non arriva al livello T4 e li facciamo partire. Bisogna prendersi il proprio tempo. L'alternativa sarebbe anche fare una combinata che vi può velocizzare l'inizio del cesareo. Però bisogna avere dei dosaggi più bassi rispetto a quelli che facciamo di solito, quindi quello che vi dicevo prima, cioè non usiamo i soliti 15 mg di naropina o gli 11 mg di bupi, facciamo un dosaggio analgesico e poi ci aggiustiamo con dei boli refratti in peli che possono essere di lidocaina fondamentalmente solo perché è più rapida, oppure di naropina se avete un pochino più di tempo. Quando è che è indicata l'anestesia generale? Ovviamente quando c'è uno scompenso cardiopolmonare importante, terapia con anticoagulanti che non si riescono a stoppare oppure non sono stati stoppati e nelle piastrinopenie. Mi raccomando, una cosa che fanno sempre i ginecologi è tirare fuori l'utero per migliorare la sutura a livello del segmento uterino inferiore. Qual è il problema di questa manovra? - Prima di tutto anche se la signora è in anestesia fa un male cane dopo nel senso che le stirano tutti i nervi e dopo vi dice che ha male alla pancia. -Due, quando noi andiamo a mettere un organo al di sopra del piano cardiaco noi creiamo una pressione negativa all'interno dei vasi che tira all'interno l'aria e quindi c'è un maggiore rischio di embolia gassosa. Ovviamente per una paziente cardiopatica questo può essere drammatico. Per non parlare poi anche del problema che di solito loro tirano fuori l'utero perché sta sanguinando, c'è un'atonia. Se voi tirate fuori l'utero, le arterie uterine si 42 autoclampano e quindi smette di sanguinare perché l'han tirato fuori, poi quando lo rimettono dentro riprende a sanguinare perché ovviamente non sono più clampate. I nostri farmaci, quelli che usiamo di solito in ostetricia: l'ossitocina, le prostaglandine, cosa fanno? Cioè se io ho una paziente che ha delle resistenze vascolari periferiche già diminuite, se io gli faccio il bolo di ossitocina, la vasodilato ancora di più e praticamente la faccio andare io in arresto, quindi figuratevi se ho una che ha qualche cardiopatia. La metilergometrina è controindicata nell'ipertensione polmonare e nella preeclampsia perché vi dà anche vasocostrizione coronarica. Abbiamo avuto pure questo caso: paziente che aveva fatto un IVG la mattina, va a casa col suo Metergin, prende la pastiglia di Metergin, torna in pronto soccorso ostetrico perché aveva dolore toracico, ma perché ostetrico? Perché si era operata la mattina da noi, mettiamo sul lettino va in tachicardia ventricolare, l’abbiamo dovuta scaricare. Abbiamo fatto un case report anche con i cardiologi perché poi è stata rivoltata come un calzino, risonanze magnetiche cardiache, si è fatto di tutto, non aveva nulla, nulla. Quindi l'unica colpevole poteva essere mettere la metilergometrina. Le prostaglandine cosa vi possono dare? Edema polmonare. Altra storia: signora con l'atonia, mettiamo il Nalardor, io vado serenamente a letto, la mattina mi chiamano, “la signora ha 90-92 di saturazione”. Vabbè vado, la signora effettivamente un po' dispnoica, voleva stare seduta, faceva fatica a respirare, prendo l'ecografo, aveva un versamento importante, “no perché il ginecologo di guardia gli ha fatto fare tre Nalador in otto ore” e quindi l'aveva uccisa di prostaglandine. Allora, quando avete una paziente cardiopatica e ginecologica in puerperio non è che 43 possiamo tirare un sospiro di sollievo quando va a casa, quindi nella fase puerperale comunque dobbiamo controllarla e ricordatevi che una fase è a rischio anche quella. Quali sono le red flag che dobbiamo prendere in considerazione? Se sorge il dolore toracico, dispnea, ortopnea, edema, tachicardia, mal di testa, cambiamenti del visus, anche le crisi eclamptiche molto spesso avvengono dopo il parto, non per forza prima del parto. Quello che ci può aiutare a monitorizzare a livello corporale è la misurazione dell'NT pro BNP. Quindi nelle pazienti cardiopatiche si può fare monitoraggio preparto e postpartum diventa un marcatore per vedere se la dispnea è di causa cardiogena oppure no. Generalmente la preclampsia è una patologia della gravidanza quindi bisogna dividerla dall'ipertensione essenziale perché è un'ipertensione che insorge dopo le venti settimane. Vedete che ci sono degli step nelle gravidanze temporali, no? Le venti settimane, le trentadue settimane. Quindi se l'ipertensione insorge dopo le venti settimane, allora si può parlare di ipertensione gestazionale, quindi elevata la gravidanza, che poi può sfociare in preeclampsia e eclampsia. I criteri diagnostici sono la misurazione della pressione 140/90, almeno due misurazioni, prima era necessaria la presenza di proteinuria, adesso no, cioè è uno dei criteri ma può anche non trovarsi. Quindi quando abbiamo una pressione alta dopo le venti settimane associata a uno di questi fattori si parla di preepamsia. Vedete che ci sono anche i difetti di crescita, infatti è molto frequente avere dei bambini IUGR, quindi con basso peso alla nascita, oppure danno renale, danno epatico, complicanze neurologiche. Generalmente si risolve a 48 ore dal parto ma c'è una preclampsia tardiva e anche una crisi eclamptica tardiva che può insorgere anche fino a dieci giorni dopo il parto. 44 Se la preeclampsia insorge tra le 20 e le 34 settimane si chiama early preeclampsia. Se invece dopo le trentaquattro settimane si parla di late preeclampsia. Ci sono dei fattori di rischio elevati che sono un'ipertensione precedente alla gravidanza, con l'aumento dell'età materna, malattie renali croniche, autoimmuni, diabeti precedenti e l'ipertensione cronica. FdR moderati sono la prima gravidanza, una distanza >10 anni tra le gravidanze e uno che aggiungerei che non avevano segnato perché era un po' vecchio è il ricorso alla procreazione medicalmente assistita che aumenta il rischio di sviluppare ipertensioni gestazionali e pleeclampsia. 45 Com'è la patogenesi della preeclampsia? È una anomala invasione delle cellule del trofoblasto quando si forma la placenta. Perché voi sapete che il flusso a livello placentare è un flusso che ha una bassissima resistenza, per quello anche le modificazioni della pressione improvvise incidono tanto a livello placentare. Avendo una pressione molto bassa a livello della placenta cosa succede invece? Queste arteriole che si creano non mantengono questa bassa pressione ma aumentano la pressione a livello placentare. Questo aumento della pressione data sia da questa anomala invasione sia dallo stress del sangue a livello del letto vascolare placentale che instaura un danno endoteliale, un'infiammazione a livello locale e quindi un aumento della pressione anche sistemica, ok? È stata molto studiata la preeclampsia, specialmente anche grazie all'utilizzo dell'ecocardio. 46 Ci sono due fenotipi di pazienti con preeclampsia. Avete quella placentogenica che deriva principalmente da problemi a livello placentari che quelli che abbiamo descritto prima quindi anomalie della vascolarizzazione, della formazione della placenta e ed è associato a una early preeclampsia, cioè tra le venti e le trentaquattro settimane. Di solito è una signora che non è eccessivamente sovrappeso avendo un problema a livello placentare ha un feto IUGR e tende ad avere alte resistenze vascolari periferiche per un rimodellamento da stress a livello anche periferico materno e una bassa portata cardiaca. Quella invece maternogenica è più legata alla presenza di obesità ed è data principalmente da basse resistenze periferiche, alta portata cardiaca e non c'è un danno cioè non c'è una riduzione a crescita fetale perché l'aumento della pressione è data più da fattori materni che da fattori placentari. Ovviamente quella placentogenica e più grave di quella maternogenica è uno dei pochi casi in cui la paziente magra è più pericolosa dell'altra.Quindi abbiamo due tipi di profili diversi, uno iperdinamico, che è quello di quella più sovrappeso, e quello ipodinamico. 47 Questo si riversa anche nella terapia della preeclampsia. Quelle che hanno una preeclampsia più placentogenica reagiscono meglio ai calcio antagonisti quindi a livello periferico mentre chi ha una preeclampsia maternogenica migliora invece con l'utilizzo di alfa e beta bloccanti. Quali sono le terapie che generalmente fanno durante la gravidanza per via orale? Sono labetalolo, la metildopa e la nifedipina. In urgenza o quando abbiamo delle crisi ipertensive importanti quelle intravenose che facciamo solo il labetalolo e l'idralazina. Quando è necessario iniettare per via intravenosa questi farmaci bisogna monitorare la diuresi e evitare l'introito di liquidi perché la pleeclampsia tende a sviluppare edemi molto facilmente quindi tutti gli introiti di liquidi devono essere diminuiti, anche per via orale. 48 Come si fa a capire se una signora è placentogenica o maternogenica? Si può già a 20, settimane fare un monitoraggio emodinamico non invasivo andando a misurare le resistenze vascolari periferiche. Qua vi ho messo due tipi di monitoraggio uno è il clear sight, quello al dito, quindi non invasivo, e l'altro si mette una sonda a livello del giugolo e con la pulsazione ottica vi misura l'output cardiaco, la resistenza vascolare periferica. Quando andiamo a fare questi monitoraggi andiamo a misurare le resistenze vascolari periferiche, se sono maggiori di 1300 abbiamo una preeclampsia di tipo placentogenica, se invece abbiamo delle resistenze vascolari periferiche più basse di 1300 abbiamo una preclampsia tendenzialmente maternogenica, quindi con una semplice misurazione si può fare anche in ambulatorio già a trenta settimane, trentadue settimane si può capire se è una preeclampsia con alta resistenze o a basse resistenze periferiche quindi anche decidere se è meglio trattarla con un calcio antagonista oppure un beta bloccante. Crisi eclamptica: quando in presenza di preeclampsia iniziano a esserci delle crisi tonico- cloniche. Qual è la differenza tra una crisi eclamptica e una crisi epilettica? Nella eclampsia non c'è rilascio sfinteriale, nella crisi epilettica sì. Il farmaco salvavita, perché sono salvavita si può dire, è il magneso solfato e serve a trattare le crisi tonico-cloniche. Il magnesio solfato dovrebbe essere utilizzato anche come prevenzione delle crisi tonico-cloniche, quindi quando vi avete in sala parto, una signora che ha 160 su 110 di pressione, facciamo i nostri boli di labetalolo, lo mettiamo in infusione continua, abbassiamo la pressione, ma dobbiamo sempre iniziare il bolo di magnesio solfato 49 con l'infusione per 24 ore. Si fa dai 4 ai 6 grammi in bolo e poi l'infusione di un grammo l'ora per 24 ore. Poi una volta fatto, può essere ripetuto il bolo, si fanno due grammi e rimesso in infusione. Cosa è importante da sapere? Il magnesio solfato modifica tanto il tracciato ed è cardiotopografico, quindi bisogna evitare di farglielo fare all'ostetica, se lo dico, diminuisce la variabilità, il tracciato diventa più stretto. Allora, non sarebbe indicata la magnesemia, ma bisognerebbe controllare la frequenza respiratoria, i riflessi, quello dovrebbe già abbassare per vedere se ci sono effetti collaterali o no. Nel caso facessimo un sovradosaggio di magnesio solfato ricordate invece l'antidoto che è il calcio gluconato 10%, dieci ml ogni dieci minuti. Classici segni della preeclampsia che va verso la crisi eclamptica sono il dolore a barra e soprattutto i disturbi visivi. Perché appaiono questi disturbi visivi? Perché c'è un aumento, dato l'aumento della pressione, anche a livello della pressione di perfusione cerebrale. E quando avevamo parlato di cefalea da puntura durale, nella diagnosi differenziale c'erano lo stroke ma anche la preclampsia. 50 La preclampsia che sta andando verso eclampsia vi può dare appunto disturbi visivi con cefalea→ ha anche un maggior rischio di edema cerebrale, infatti per monitorizzare una paziente che è preeclamptica e potrebbe avere una crisi eclamptica si fa anche l'ecografia del nervo ottico per calcolare appunto la distanza del nervo ottico per vedere se c'è edema a livello cerebrale. I disturbi visivi sono peggiorati dall'aumento della volemia, l'aumento dell'output cardiaco che vi aumenta la pressione di perfusione cerebrale. Generalmente una paziente sana riesce ad autoregolare la propria perfusione cerebrale per range di pressione che vanno dai 50-150 di PAM, invece una paziente preeclamptica non ha più questi meccanismi di autoregolazione così ma vedete già con una pressione arteriosa media di 125 si ha un aumento enorme del flusso cerebrale. Cosa succede se aumenta il flusso cerebrale nel caso di anche un'ipertensione acuta? Si va a stimolare la produzione delle acquaporine 4 che creano appunto il passaggio di acqua e vi crea l'edema cerebrale che poi vi causa la crisi eclamptica. Quindi in questo caso se avete dubbi anche fare una ecografia del nervo vi può aiutare a vedere se c'è dell'edema cerebrale e quindi questo è il meccanismo di produzione delle acquaporine che vi aumentano appunto il rischio di edema. 51 Perché ci sono scotomi? Perché fondamentalmente queste modificazioni avvengono principalmente a livello dei corpi genicolati e a livello del lobo occipitale, quindi è classica la la presenza di scotomi oppure si può avere l’amaurosi transitoria e anche il distacco di retina o anche la PRESS sindrome. Cos'è la hellp syndrome? È l'associazione di emolisi, aumento di enzimi epatici e diminuzione della conta piastrinica. Spesso si associa alla CID ed è causata anche dal distacco di placenta. La rottura epatica non è una cosa così rara, specialmente nei parti operativi con Cristeller, la manovra di Cristeller è quella che si fa con l'avambraccio per spingere giù il 52 bambino, quindi loro vanno oltre a poter incrinare delle coste, cosa è già capitato, possono andare a creare anche dei danni epatici importanti. Come si fa la diagnosi di HELLP? Avete i segni di emolisi, quindi LDH aumentate, la bilirubina aumentata, gli enzimi epatici aumentati, avete una conta piastrinica