Deti a depresia - Klinika Skúška

**DEPRESIA V DETSKOM VEKU** **Epidemiológia a etiológia** - 1- 8 percent u detí a adolescentov , Zvýšené riziko suicídia v adolescencii oproti iným vekovým obdobiam - Dedičná dispozícia/vulnerabilita - navodzuje postupné zmeny v CNS, zmeny v psychickom a somatickom fungovaní, traumy,...

**DEPRESIA V DETSKOM VEKU** **Epidemiológia a etiológia** - 1- 8 percent u detí a adolescentov , Zvýšené riziko suicídia v adolescencii oproti iným vekovým obdobiam - Dedičná dispozícia/vulnerabilita - navodzuje postupné zmeny v CNS, zmeny v psychickom a somatickom fungovaní, traumy, rodinné prostredie, širšie soc. prostredie a celkovo negatívne životné udalosti/zážitky - Rizikové faktory -- spúšťače depresie -- konflikt v rodine, neadekvátne výchovné vedenie, absencia soc. zručností, soc. izolácia príp. nedostatok soc. vzťahov, trauma **Teoretické modely vzniku depresie** - **Analytický model** - strata významného objektu -- matky, otca, priateľa - **Behaviorálny model** -- depresia ako naučený spôsob fungovania vo svete, nedostatok pozitívneho spevňovania - **Model naučenej bezmocnosti** -- narušený vzťah medzi správaním a dôsledkami - **Kognitívny model** -- triáda negatívneho pohľadu na seba, na svet, na budúcnosť, prítomnosť dysfunkčných schém, kognitívne omyly, generalizácia, vzťahovačnosť, myšlienky na vlastnú vinu, „čiernobielosť" v myslení - **Stresový model** - zážitok extrémne náročných životných situácii, ktoré jedinec nezvláda - **Sociologický model** -- dôraz na soc. rolu -- „zlý syn, zlá dcéra, zlý žiak" -- zlyhávanie v rolách, ktoré jedinec zastáva - **Genetický model** -- dôraz na dedičnosť depresie, takmer 50 percentná možnosť ochorenia u dvojičiek -- potvrdil sa istý vplyv dedičnosti - **Biochemický model** -- zmeny v katecholamínovom a serotonínovom systéme, problém so spätným vychytávaním serotonínu - **Neuroanatomický model** -- redukcia mozgového objemu -- zmeny v hippocampe a amygdale (centrum emócii) **Symptómy depresie u dojčiat a batoliat** - objavuje sa ako následok separácie od významnej rodičovskej osoby - strach, krik, hádzanie predmetmi, zúfalstvo, agresia, dysforická nálada, pokiaľ trvá negatívny emočný afekt - poruchy príjmu potravy, nechutenstvo, spánkové poruchy -- apatia až vývinový regres 1. Vývinová inhibícia 2) Motorická inhibícia 3) Intelektová inhibícia 4) Somatická inhibícia 5) Dysforicko -- depresívne ladenie 6) Sociálna inhibícia **Symptómy depresie v ml. a st. školskom veku** 1. **Kognitívne** -- poruchy pozornosti, nechuť učiť sa, strata tvorivosti 2. **Emočné** -- citová labilita, pocit vnútornej neistoty, úzkosť 3. **Afektívne** -- podráždenosť, útlm, neadekvátny plač, skleslá nálada, kolísanie nálad, v pub. možné suicidálne úvahy, problematické sebahodnotenie 4. **Motorické** -- dvojaká podoba -- celková utlmenosť alebo agitovanosť, hyperaktivita (vonkajší prejav vnútorného nepokoja) 5. **Somatické** -- enuréza, enkompréza, onychofágia, nočný des, poruchy spánku, cefalea a úbytok/nárast hmotnosti 6. **Sociálne** -- izolácia, obmedzené kontakty **Symptómy depresie v adolescencii** 1. **Kognitívne** -- poruchy koncentrácie, nerozhodnosť, neg. myšlienky, zhoršovanie šk. prospechu až po úplne zlyhanie, bradypsychizmus 2. **Emočné** -- úzkosť, beznádej , neistota, neschopnosť prežívať emócie 3. **Afektívne** -- záchvaty plaču striedané s agitovanosťou, irritabilita, sklon k závislostiam 4. **Motorické** -- apatia, abúlia, absencia energie na bežnú dennú činnosť, impulzivita 5. **Somatické** -- poruchy spánku (zvýšená spavosť), bolesti hlavy, stavy pripomínajúce hypochondriu, nárast/pokles hmotnosti 6. **Sociálne** -- strata kontaktu, strach z iných, vyhľadávanie skupín zneužívajúcich omamné látky/ rizikové skupiny **Diferenciálna diagnostika** 1. Bipolárna alebo organická depresia 2. Depresia vs. reaktívny smútok (po strate blízkej osoby, inej závažnej udalosti) 3. Poruchy správania -- tzv. maskovaná depresia 4. Depresia objavujúca sa ako následok liečby závislosti (súčasť závislosti) 5. Depresia ako predzvesť schizofrénie v ďalšom veku dieťaťa **Komorbidita** - OCD; poruchy správania; Hyperkinetická porucha; ADHD; úzkostné stavy; mentálna anorexia (poruchy príjmu potravy) **Psychoterapia depresie** - **KBT**: pracuje s negatívnym pohľadom na seba, svet a budúcnosť, práca s dysfunkčnými schémami, vytvorenia adekvátnych vzorcov správania sa - **Rodinná terapia**: depresia ako symptóm ochorenia celej rodiny, práca so všetkými členmi, snaží sa uchopiť ako komunikačné vzorce v rodine podporujú depresívnu symptomatológiu **HYPERKINETICKÉ PORUCHY** **ZÁKLADNÁ CHARAKTERISTIKA** - pôvodne zahŕňali poruchy týkajúce sa organického poškodenia -- t.j. porucha štruktúry CNS, poškodenie CNS -- perinatálne faktory, narušená funkcia CNS -- bez dokázateľnej štrukturálnej zmeny CNS - pôvodne termín ĽMD -- ľahká mozgová dysfunkcia -- dodnes je možné použiť pri stavoch, kde je preukázateľne prítomné narušenie CNS - v súčasnosti ADD -- Porucha pozornosti, ADHD -- poruchy pozornosti s hyperaktivitou **EPIDEMIOLÓGIA** - najčastejší výskyt v období mladšieho školského veku, odhad do 10 percent, typickejšia pre chlapcov **SYMPTÓMY HYPERKINETICKEJ PORUCHY** - celkovo v období dojčaťa a batoľaťa zvýšenou dráždivosťou, poruchou spánkového rytmu, postupne pribúdajú sociálna neprispôsobivosť, problém s pozornosťou - **1. narušenie kognitívnych funkcií** -- nepozornosť, neschopnosť selekcie adekvátne/neadekvátne, zmenená priestorová predstavivosť, narušenie pamäte (verbálnej a pracovnej), porucha exekutívnych funkcií -- neschopnosť vytvárať, načasovať, realizovať plán, neschopnosť organizovať si čas a prácu, nižšia schopnosť analyzovať aj svoje správanie, porucha motivácie, vytrvalosti - **2. motoricko-percepčné poruchy** -- zvýšená pohyblivosť (hyperaktivita), dezinhibícia, pohyby nepresné, neschopnosť oddychovať, neurologické jemné poruchy (tzv. soft sign) , motorická neobratnosť, narušenie senzomotorickej koordinácie - **3. porucha emócií** -- zvýšená labilita, iritabilita, výbušnosť, celkový rýchly nástup afektov - **4. prítomnosť impulzivity** - chaotickosť, okamžité riešenia problému, konanie je náhle rýchle a nepremyslené, minimálne sa to prejavuje v reči dieťaťa - **5. sociálna neprispôsobivosť** - časté šaškovanie, negativizmus, upozorňovanie na seba, obvykle sú to prejavy frustrácie, ktorú zažívajú **Prejavy ADHD v školskom prostredí** - problém s udržaním pozornosti (chvíľu počúva neskôr myšlienkami inde) - časté horšie známky z písania a čítania (komorbidita s poruchami učenia) - stráca/zabúda potreby do školy - problém v štruktúre času pri písomkách, pri záznamoch v škole - problémy so spolužiakmi (okamžitá reakcia na invektívy zo strany spolužiakov) - zvýšená chybovosť pri odpovedí sprostredkovaná okamžitou odpoveďou bez premýšľania - stále v pohybe, čo ruší pedagógov a spolužiakov - problém „byť ticho" pri úlohách, ktoré potrebujú úplné ticho - pýta, sa odpovedá nielen za seba ale za iných **Komorbidita** 1. **Psychosomatické ťažkosti** -- bolesti brucha, nauzea 2. **Zneužívanie omamných látok** -- dôsledok sociálnej maladaptácie 3. **Tikové poruchy**, **poruchy správania** 4. **Poruchy učenia** -- dyslexia, dyskalkúlia, rovnako súvisia s nezrelosťou CNS **Etiológia** 1. **Perinatálne faktory** -- pôrod, úrazy do 1 roka 2. **Genetické faktory** - predpokladá sa mutácia génov 3. **Porucha v štruktúre CNS** -- zmenšený objem mozgu, mozočka, bazálnych ganglií, atrofia 4. **Nezrelosť CNS** -- poruchy viditeľné pri EEG **Terapia** 1. na začiatku školskej dochádzky časté **zaradenie do tzv. vyrovnávacej triedy** alebo do triedy s poruchami učenia 2. **EEG biofeedback** - využíva sa spätná väzba k autoregulácii svojej mozgovej aktivity tým, že je dieťa informované o stave činnosti svojej CNS 3. **KBT**: vytvorenie adekvátnych vzorcov správania sa v triede, doma, tréning vizuomotorickej koordinácie a nutných školských spôsobilostí 4. **Rodinná terapia**: snaha pochopiť čo a ako podporuje nepokoj dieťaťa, ako na neho reaguje rodina, čo a kedy zhoršuje prejavy ADHD, ako rodina vníma prejavy dieťaťa. Snahou je eliminovať možnosť sekundárnej neurotizácie dieťaťa **DETI OHROZENÉ PROSTREDÍM** **Formy neadekvátnej starostlivosti o deti** - **Týranie dieťaťa** -- telesné, emočné, Műnchhausenov syndróm v zastúpení - **Zneužívanie dieťaťa** -- zneužívanie pre vlastný prospech, sexuálne zneužívanie, zneužívanie dieťaťa pre ekonomické účely - **Zanedbávanie dieťaťa** -- v otázkach výživy, hygieny stimulácie, vystavovanie dieťaťa stresujúcim situáciám, nebezpečiu doma a mimo domova - **Psychická deprivácia** -- citová alebo podnetová psychická deprivácia **Műnchhausenov syndróm v zastúpení** - Jedná sa o predstieranie chorôb zo strany vychovávateľov detí (najčastejšie matiek), je zriedkavo identifikovaná, ale reálne komplikuje proces liečby detí **Znaky MS:** 1. opakované ochorenia bez dostatočného vysvetlenia pôvodu choroby dieťaťa 2. rozpory medzi anamnézou a klinickým obrazom dieťaťa 3. prejavy sú pozorované len (hlavne) v prítomnosti matky 4. diagnosticky je usudzované na vzácne ochorenia 5. dieťa nereaguje na doterajšiu liečbu 6. matka angažovaná v zdravotnej starostlivosti viac ju zaujíma starostlivosť než dieťa samotné 7. anamnestické úmrtie dieťaťa z nie celkom jasnej príčiny **Diferenciálna diagnostika:** - úzkostná výchova - predstieranie choroby dieťaťa s cieľom získať financie - zanedbávajúci rodičia - hysterickí rodičia - všeobecne ťažko diagnostikovateľná porucha, často diferencovateľná od výchovných stratégii a osobnosti rodiča, diagnostiku komplikuje často až osobný vzťah lekárov/sestier s matkou („táto žena by to nikdy neurobila") a často zdravotnícka profesia u matky **Anamnéza matiek:** - fyzické alebo psychické týranie - somatizačné poruchy - predstieranie vlastnej choroby - fascinácia zdravotníckou profesiou - poruchy správania, sebapoškodzovanie, suicidálne tendencie v detstve - poruchy príjmu potravy počas dospievania **Vývin detí s psychickou depriváciou** - **Neschopnosť nadväzovať sociálne väzby**, narušenie kognitívneho a/alebo motorického vývinu -- objavuje sa retardácia vývinu, najťažšie stupne môžu byť letálneho charakteru - **Narušenie vývinu osobnosti dieťaťa** -- narušenie alebo nevytvorenie adekvátnych sociálnych vzťahov, v extrémoch poruchy osobnosti v dospelosti - **Sociálna hyperaktivita** -- deti rýchlo nadväzujú kontakty s dospelými, avšak ich väzby sú povrchné a nestále, chýba strach z cudzích osôb, prílišná prítulnosť - **Sociálna provokácia** -- cieľom je zaujať pozornosť dospelého, často nevhodnými alebo až agresívnymi formami správania, prejavuje sa úzkosť a nezrelosť - **Útlm** -- u niektorých detí sa deprivácia prejavuje útlmom, pasivitou, stratou záujmu, absenciou akejkoľvek iniciatívy **Syndróm týraného dieťaťa** - Definované ako telesné, fyzické násilie na deťoch, vrátane neprimeraných trestov pre dieťa, emočné týranie je definované ako vťahovanie do konfliktov, ponižovanie, výsmech, sociálna izolácia - Prejavom môže byť extrémna pasivita alebo agresivita dieťaťa, deti sú úzkostné, plaché, depresívne, častý psychomotorický nepokoj, ostražitosť, známky podozrievavosti, ostražitosti, pseudodospelé správanie, ochraňujúce postoje k súrodencom - Hra týraných detí je dezorganizovaná, bezcieľna, chýba zámer a vytrvalosť v pozornosti, hra je opakujúca sa, tematizujúca nevhodné správanie zo strany rodičov - V šk. veku sa objavuje úzkosť, depresia, autodeštruktívne správanie, nízke sebahodnotenie, soc. odťažitosť, excesívna agresia a neposlušnosť, narušenie sebapoňatia a sebahodnotenia **Sexuálne zneužívanie detí** - **Traumatická sexualizácia** -- nezrelé formy sexuálnych aktivít u detí - **Bezmocnosť** -- spôsobená postojmi okolia, nedôverou v opis skutku, pocit, že nemá situáciu pod kontrolou, prežívanie strachu, úzkosti - **Stigmatizácia** -- zneužívanie vedie k pocitom, že je zlé, mohol za správanie agresora, pocity viny a hanby za to, čo sa mu stalo - **Sklamanie** -- nedôvera v zmenu, pocit zrady v sociálny kontaktoch, strata viery v bezpečie vo vzťahoch - **Rodina** -- otec je opisovaný ako patriarchálny s direktívnymi rysmi správania, kontrolujúci, obmedzujúci, matky ako pasívne, depresívne - **Diagnostika** -- rozhovor, kresba, hra, pozorovanie aktivít dieťaťa, anatomické bábiky, analýza spontánnych produktov, sny, fantázia **Sexuálne zneužívanie detí -- syndróm prispôsobenia sa zneužívaniu** 1. Utajovanie 2. Bezmocnosť 3. Prispôsobenie 4. Oneskorené, konfliktné a nepresvedčivé odhalenie 5. Odvolanie výpovede **Kritéria posúdenia:** - A\) **Vývinové** B) **Výpoveďové** C) **Vzťahové** **Rizikové faktory vzťahovej patológie** 1. **Faktory na strane rodiča** -- záujem o pohlavie, hnev po narodení, pokus o interrupciu, mnohodetná rodina, depresia matky počas tehotenstva, izolácia rodiny, pokus o adopciu, absencia humoru, necitlivosť 2. **Faktory na strane dieťaťa** -- somatická choroba, duševná zaostalosť dieťaťa, plačlivosť, hyperaktivita, dráždivosť pasivita, organické poškodenie 3. **Faktory na strane prostredia** -- izolácia, absencia podpory, nedostatok jedla, neadekvátne bytové pomery **PORUCHY PRÍJMU POTRAVY** **SYMPTÓMY MENTÁLNEJ ANOREXIE** - obmedzovaný príjem potravy, ktorý nie je spôsobený somatickým ochorením - jedná sa o dlhodobý proces úbytku hmotnosti, ktorý môže mať za následok závažné somatické ochorenia - prítomná depresívna symptomatológia, irritabilita, zvýšená úzkostlivosť, sebaobviňovanie, narušená mentálna reprezentácia telesnej schémy -- nereálne presvedčenia o svojej hmotnosti (skreslený obraz o sebe) **HLAVNÉ SYMPTÓMY NUTNÉ PRE DG. MA** 1. **Hmotnosť menej než 15 percen**t predpokladanej hmotnosti (výpočet podľa BMI) -- výnimkou sú deti, výpočet použiteľný až od pubescencie 2. Pokles hmotnosti musí byť **spôsobený vedomým úsilím pacientky**/ta, t.j. užívanie diuretík, laxatív, nadmerné cvičenie 3. **Prítomnosť psychopatológie** -- nerealististické presvedčenia o vlastnej hmotnosti, strach z hmotnosti, vtieravé myšlienky spojené s priberaním - „ak zjem ešte toto jedlo, tak.." 4. **Endokrinologická porucha** - narušenie menštruácie u dievčat, až po jej stratu, zvýšená produkcia hormónov (rastový, kortizol), narušenie vylučovania inzulínu -- celkový metabolický disbalans 5. **Vývin pacientky môže byť dočasne alebo úplne pozastavený --** zastavený rast sekundárnych pohlavných znakov **KLINICKÝ OBRAZ** - psychická porucha objavujúca sa typicky v pubescencii a adolescencii, spúšťačom môže byť negatívna spätná väzba od okolia, príp. sa objavuje po závažnejšom stresore (rozvod, sťahovanie, strata blízkej osoby) - postupne nastupujú drastické opatrenia, obmedzovania príjmu potravy, kontrola jedla, príjmu kalórii, nadmerné cvičenie, fókus záujmu pacientky sústredený výhradne na jedlo a aktivity s tým spojené - zvýšená dráždivosť, úzkostnosť, pocity odmietania a nepochopenia končiace predstieraním jedenia, následným zvracaním alebo užívaním diuretík a laxatív **DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA** 1. Crohnova choroba 2. Malabsorpcia 3. Tuberkulóza 4. Poruchy štítnej žľazy 5. Alergia na potravu 6. Porucha pankreasu 7. Tumor 8. Psychogénne zvracanie, depresia, OCD **Terapia** - **zabezpečenie somatickej stránky** -- nutná hydratácia a výživa, sčasti v infúznej podobe, potrebné zvýšiť telesnú hmotnosť a doplniť tuky, sacharidy, minerály a vitamíny - **zmeniť pohľad na seba svoje telo**- psychoanalytický, KBT- zamerať sa na psychosexuálny vývin- prítomnosť traumatického zážitku - **rodinná psychoterapia** -- identifikácia patologických komunikačných vzorcov v rodine, identifikácia zastaveného rastu postavenie člena v rodine -- preskúmavanie rigidity v rodine - **režimová terapia a psychofarmakologická terapia** **MENTÁLNA BULÍMIA** **VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA** - psychická porucha charakteristická prejedaním sa, ktoré je spojené s následným zvracaním a neustálou potrebou kontrolovať vlastnú hmotnosť - v psychickom stave typické pocity viny, sebaobviňovanie, úzkosť, často uvedomovanie si chorobného stavu, v ktorom sa pacientka nachádza -- až nenávisť **DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA** 1. Neadekvátne zaoberanie sa jedlom, túžba po jedle, epizódy prejedania sa, prítomný tzv. „vlčí hlad" 2. Redukcia hmotnosti a snaha zbaviť sa nadmerných dávok jedla pomocou zvracania, laxatív, diuretík 3. Prítomnosť psychopatológie -- skreslený pohľad na seba a vlastné telo, skreslené predstavy o svojej postave a o ideálnej štíhlosti **SOMATICKÉ SÚVISLOSTI** - pacientka na rozdiel od mentálnej anorexie môže konzumovať jedlo normálne, čím si rodina nič nevšimne. V čase keď kontrolovaná nie je, je schopná skonzumovať enormné dávky jedla (krytie jedla, časté návštevy rýchleho občerstvenia) -- opakované prejedanie počas dňa končí vyprovokovaným zvracaním kvôli pocitom viny a zlyhania - nedostatok výživy, pokles minerálov a vitamínov, narušená rovnováha vnútorného prostredia, problematické hospodárenie s vodou v tele, prítomná hypokaliémia, následné poruchy srdcového rytmu, unavenosť, stavy vyčerpania, zvracanie poškodzuje zubnú sklovinu a tráviaci trakt (vytvára priestor pre neskoršie infekcie tráviaceho traktu) **ETIOLÓGIA** - kombinácia genetických, individuálnych a spoločenských faktorov - **1. Podľa PA** problematické ranné väzby, problém s materskou postavou, oslabenie kontroly Ja - **2. Podľa KBT** -- narušené vzorce správania počas konzumácie jedla, prítomnosť dysfunkčných schém o sebe a o jedle -- snaha eliminovať problematické vzorce myslenia a nezdravé návyky pri jedení - **3. Podľa rodinných prístupov** -- nezdravá klíma v rodine, nemožnosť vyjadrovať emócie (problém s expresivitou) zvýšená miera konfliktnosti, matka s narušeným sebavedomím a konfliktný otec **TERAPIA** - **odporúčaná kombinácia**: individuálna, rodinná a prípadne skupinová (skupiny dievčat s mentálnou bulímiou) - **PA liečba** sa snaží pochopiť vnútornú dynamiku a odhaliť intrapsychické konflikty vytesnené do nevedomia, pracuje so vzťahom a vytvára priestor pre pozitívnu korektívnu emočnú skúsenosť - **KBT**- prepracúvava vzorce myslenia a správania, odhaľuje dysfunkčné schémy, ktoré facilitujú psychopatologický proces, smeruje klientku k samostatnosti a sebakontrole - **Rodinná terapia**- pracuje s celým rodinným systémom, mení ho na prijateľnejší a klientku podporujúcejší -- odhaľuje ako rodinné nezdravé návyky potvrdzujú a udržiavajú symptómy mentálnej bulímie **OBSEDANTNO- KOMPULZÍVNA PORUCHA** **ZÁKLADNÁ CHARAKTERISTIKA** - porucha spojená so subjektívne prežívaným napätím, nepohodou, strachom, úzkosťou, nerealistickými obavami a nutkavým správaním - porucha sa prejavuje v dvoch rovinách: obsesie - nutkavé myšlienky, neodbytného charakteru, nad ktorými dieťa nemá žiadnu moc, objavujúce sa kedykoľvek bez avizovaného nástupu + kompulzie - akty nutkavého správania, t.j. správania, ktoré vedie ku okamžitej úľave, je iracionálneho charakteru (počítanie tlačidiel vo výťahu, stúpanie iba po čiernej dlažbe na zemi) **Epidemiológia** - najčastejší výskyt v období dospelosti, v adolescencii- 1-2 u detí až 4 percentá u adolescentov, bez výraznej rodovej diferenciácie, mierne viac dievčat **SYMPTÓMY OCD** - **strach zo znečistenia** - tvorí najväčšiu skupinu príznakov, dieťa sa obáva choroby, baktérií, vírusov nečistoty, špiny ,strach z ochorenia až následnej smrti - vedie k nadmernému umývaniu rúk, sprchovaniu, nadmerná dezinfekcia - **patologický strach zo straty kontroly** - opakovaná kontrola zamknutých dverí, zamknutého auta, vypnutých spotrebičov, 30x sa obzrie či skutočne nešlo auto na ceste, ritualizované počítanie aktov kontroly, presný vzorec kontrolných pohybov - **nerealistický strach z ublíženia iným osobám**, prítomná agresívna obsesia, ktorá sa opakuje a je pre pacienta extrémne nepríjemná (\"zabijem ju, ublížim mu, vezmem nôž a..\") spojená s modlením a \"odriekavaním\" 1. Obsesie systému, poriadku, symetrie, presne definovaného usporiadania spojené s rituálmi upratovania, narovnávania predmetov - najmenej pozorovateľné okolím, spojené so sociálnou žiaducnosťou (poupratovaná izba, poriadok - problém vzniká pri zmene usporiadania) 2. Typické nadmerné zaoberanie sa kompulziami do tej miery, až pacient nepriamo ohrozuje bežný chod života (príchod do školy, plnenie domácich úloh) **DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ**: - prítomnosť vtieravých myšlienok a následných kompulzií - pocit straty sebakontroly - pacient chápe, že ho k tomu núti jeho porucha - snaha potlačiť kompulzie, avšak pokiaľ dodrží ritualizované správanie - uvoľní sa napätie - vždy zhoršený kontakt s okolím (horší prospech, zhoršené vzťahy v škole a v rodine) **PRIEBEH A PROGNÓZA** - napriek subjektívne nepríjemným pocitom (popisovaná subjektívne ako jedno z najhorších porúch, kvôli \"nátlakovosti\" poruchy) má pri pozitívnych faktoroch (liečba + terapia) relatívne pozitívnu prognózu - OCD má pozitívnu prognózu pokiaľ vzniká v neskoršom veku, má menej výrazný priebeh, pacient adekvátne reaguje na liečbu a je takmer nulová komorbidita a negatívny výskyt iných porúch pred nástupom OCD - horšia prognóza je pozorovateľná pri nástupe v detskom veku, pokiaľ je asociovaná aj s inými psychickými či somatickými poruchami, a prítomnosťou psychických porúch (napr. OCD) v rodine **Etiológia OCD** - Prítomnosť narušenia organického substrátu - objavuje sa ako následok prenatálneho, perinatálneho rizika, poruchy CNS spôsobené prítomnou toxicitou alebo infekciou CNS - táto skupina tvorí najčastejšiu odhadovanú príčinu OCD - Hormonálny disbalans - problém so serotonínovým reťazcom - predovšetkým typicky nízkou hladinou serotonínu - Dysfunkcia bazálnych ganglií - Interakcia niekoľkých faktorov + genetické činitele **Komorbidita** 1. Depresia 2. Závislosti (alkohol, závislosť na iných látkach) 3. Panická porucha / fóbia 4. Tourettov syndróm a tiková porucha **Diferenciálna diagnostika** - diferenciálne diagnosticky odlíšiť od imperatívnych halucinácií, (symptóm schizofrénie) kedy je pacient pod vplyvom prežívaných halucinácií nútený urobiť isté úkony - pri OCD si plne uvedomuje chorobnosť svojho stavu **Terapia** - **Dynamický prístup** -- potláčanie obsahov do nevedomia - **KBT**: vystavuje dieťa obávaným situáciám, postupne ho adaptuje na obávaný predmet či činnosť, dôraz na edukáciu a vypracovanie zoznamu obávaných situácií, po vystavení objektu úzkosti je zabránené kompulzii (dieťa si znečistí ruky avšak následné ritualizované umývanie rúk je obmedzené) - **Rodinné prístupy**: rekonštrukcia rodiny, snaha pochopiť ako rodina ako systém podporuje OCD, farmakologická liečba **DETSKÝ AUTIZMUS** **Historický kontext** - psychiater Kanner: použil termín raný detský autizmus, definoval poruchu ako deficit schopnosti nadväzovať vzťahy s ľuďmi, narušenou rečou, abnormálne reakcie na bežné podnety a potrebu nemennosti - autizmus považoval za dôsledok nesprávnej, citovo chladnej výchovy - v súčasnosti sa tento koncept etiológie nepoužíva, autizmus je charakterizovaný ako vývinová porucha s neurobiologickým základom a je zjavný do 3 rokov dieťaťa **Etiológia autizmu** - Familiárny autizmus - Autizmus spojený s diagnostikovateľným somatickým ochorením - Autizmus s nešpecifickými prejavmi poškodenia mozgu (až 45 percent) - Autizmus bez nálezu diagnostikovateľnej poruchy v rodinnej anamnéze a bez poškodenia CNS **Klinický obraz autizmu** 1. **Kvalitatívna porucha sociálnej interakcie** - nezáujem o ľudí vrátane rodiny, slabá alebo žiadna emocionálna reakcia na emócie iných, slabá adaptácia na sociálny kontext 2. **Narušená komunikácia alebo hra** - oneskorený vývin reči, neadekvátne alebo nedostatočné používanie v kontakte s ľuďmi, znížená vyjadrovacia schopnosť, narušená predstavivosť, ktorá neumožňuje primerané herné aktivity, problematické imitačné hry (hasič, učiteľ) 3. **Obmedzené alebo stereotypné záujmy** - dominuje dôraz na symetriu, určitú štruktúru a usporiadanosť, odpor k akejkoľvek zmene v osobnom prostredí, prítomná stereotypia bez zjavného účelu, tancovanie, točenie sa, chodenie po špičkách, dominuje záujem o neživé predmety (vlaky, koľajnice, značky) **Diagnostické kritériá autizmu** **Kvalitatívne abnormality v recipročnej interakcii**: - Neschopnosť používať pohľad do očí, mimiku tváre, gestá a výrazy tváre ako nástroje sociálnej interakcie - Neschopnosť rozvíjať vzťahy s rovesníkmi (zdieľanie, podpora, kontakt, záujmy) - Nedostatok emocionálnej reciprocity - neadekvátna až žiadna reakcia na emócie druhých, nedostatočné prispôsobenie sa na sociálny kontakt - Chýba spontánna snaha o zábavu, hru, zvedavosť (neukazuje rodičom zvieratko, novú hračku) **Kvalitatívne abnormality v komunikácii:** - oneskorený vývin reči v kombinácii s nedostatočnou snahou o kompenzáciu gestami - neschopnosť začať alebo pokračovať v rozhovore - neadekvátne používanie jazyka v zmysle opakovania tých istých slov/slovných spojení **Obmedzené alebo stereotypné správanie** - Neustále sa venovanie stereotypným alebo obmedzeným záujmom, ktoré sú abnormálne z hľadiska obsahu alebo formy - lipnutie na opakovaní alebo rituáloch - stereotypné správanie, motorické nutkania - záujem o neobvyklé časti predmetov, hračky **Diferenciálna diagnostika** - iné VP, schizofrénia v detstve, mentálna retardácia s poruchami správania, vrodená porucha sluchu, vývojové poruchy reči, - psychosociálna deprivácia **DUŠEVNÁ ZAOSTALOSŤ (MENTÁLNA RETARDÁCIA)** **Základná definícia DZ** - jedná sa o kvalitatívne a kvantitatívne narušenie/poškodenie vývinu osobnosti jedinca - poškodenie má globálny zásadný charakter, je ireverzibilného charakteru, sprevádzaný nízkou intelektovou kapacitou spôsobujúcou spoločenskú insuficienciu, výskyt: 2 -- 4 percentá -- s prevahou ľahkej formy MR **Delenie DZ** - **ľahká DZ** (pásmo IQ 69 -- 50) - **stredné ťažká DZ** (pásmo IQ 49- 35) - **ťažká DZ** (IQ pásmo 34-20) - **hlboká DZ** (IQ pásmo pod 19) - Zásadným pojmom je pojem inteligencia chápaný v tomto kontexte ako schopnosť učiť sa, riešiť problémy chápať súvislosti, abstraktne myslieť, divergentne a konvergentne myslieť, analyzovať a syntetizovať informácie. Súvisí s pamäťovou kapacitou a poznávacími procesmi všeobecne. Významne definovaná faktormi dedičnosti. **Ľahká DZ (pásmo IQ 69-50) (tvorí až 70 percent všetkých DZ)** - ľahké oneskorenie psychomotorického vývinu, menšia slovná zásoba, repetitívna hra, nižšia miera prirodzenej zvedavosti, neschopnosť predvídať a/alebo definovať riziko - myslenie je skôr mechanické, stereotypné nesamostatné, bez postrehnutia zásadných súvislostí, povrchné - znaky sú prítomné už v predškolskom veku, ale definitívne je nižší intelekt viditeľný až po nástupe do školy - viziomotorické zručnosti paradoxne môžu byť na relatívne dobrej úrovni (neskôr sa naučia čítať, písať, pretrváva dyslália a celkovo obsahovo chudobnejšia reč) -- pri vhodnom vedení sú schopní skončiť vzdelávanie zamerané na osvojenie zručnosti (SOŠ) - častejšie sa objavujú vývinové poruchy učenia (dyslexia, dyskalkúlia, dysgrafia) - pozitívom je relatívne dobrá mechanická pamäť a schopnosť utvárať jednoduché kauzálne spojenia -- problém je pri prerušení odpovede, kedy dieťa môže zlyhávať (celkovo odhad kapacity 12 ročného dieťaťa) **Stredne ťažká DZ (pásmo IQ 49- 35) (tvoria 20 percent všetkých DZ)** - na rozdiel od ľahkej DZ psychomotorický vývin zaostáva viditeľne (chodia až 3 ročné), reč sa oneskoruje ešte výraznejšie (tzv. žvatlanie až okolo 6 roku) - doprevádzané množstvom degeneratívnych somatických znakov (somatická komorbidita) - sú schopné si osvojiť základnú slovnú zásobu, čo im umožňuje za adekvátnej podpory byť edukované - možné výchovné pôsobenie (v minulosti kategória detí, ktorá bola považovaná za vychovávateľnú ale nevzdelávateľnú, v súčasnosti je možné zaradiť do vzdelávacieho procesu) - adekvátne zaradenie umožňuje zlepšiť emočné prežívanie a modifikovať behaviorálnu rovinu (celkovo zlepšiť kvalitu života ako detí tak rodičov) **Ťažká DZ (pásmo IQ 34-20)** - výrazná retardácia vývinu, pohybový deficit, somatické diagnózy (vysoká komorbidita so somat. diagnózami), porucha zraku, sluchu - zaostávanie reči, reč na úrovni jednoduchých slov (zvukov) -- často nie je schopné vyjadriť správne ani jediné slovo, neschopnosť samoobsluhy pri hygiene, jedle a podobne, odkázané na pomoc iných osôb, neschopnosť sociálneho zapojenia **Hlboká DZ (pod 20 IQ)** - nevychovávateľné dieťa, nekomunikuje, vydáva zvuky, neschopnosť reči (v klasickom slova zmysle), neudržiava hygienu (nie je možné ho to ani naučiť) - často epileptické záchvaty, stereotypie -- množstvo porúch CNS - reagujú skôr na taktilné podnety, reagujú komplexne celým telom **Komorbidita (popri DZ nachádzame množstvo diagnóz)** - poruchy afektivity, správania, úzkostné symptómy, hyperaktivita, poruchy príjmu potravy, symptómy autizmu (hoci sa nejedná o autizmus v pravom zmysle slova), sebapoškodzovanie **Etiológia** 1. Ľahká DZ -- „familárna" -- genetický prenos v kombinácii s nepriaznivými faktormi ako sociokultúrna deprivácia 2. Stredne ťažká DZ -- môže ale nemusí byť genetického charakteru, možná trauma počas tehotenstva, pôrodu, chromozomálne poruchy, infekcie, metabolické poruchy ako u matky tak u dieťaťa -- sumárne vedú k narušeniu CNS 3. Ťažká a hlboká DZ -- deformity CNS **Delenie DZ podľa etiológie** - **Genetické poruchy**: anomália chromozómov, poruchy metabolizmu (fenylketonúria, Downov syndróm) - **Prenatálne poškodenia** (infekt matky, RTG, problém s placentou) - **Perinatálne poškodenia** (asfyxia plodu počas pôrodu, otras mozgu, pomliaždenie mozgu) - **Faktory počas života dieťaťa** (zápaly CNS, intoxikácia, degeneratívne a demyelinizačné procesy CNS) **Diferenciálna diagnóza** 1. Závažná neurologická porucha (akútny zápal mozgových blán) 2. Demencia 3. Nediagnostikované senzorické defekty (porucha sluchu a zraku) 4. Poruchy reči 5. Psychosociálna deprivácia 6. Infantilný autizmus **PANICKÁ PORUCHA** **Všeobecná charakteristika** - zmieňovaná v 60tych rokoch 20 storočia - typická opakovanými atakmi paniky, ktorých nástup je nepredvídateľný - trvanie ataky je časovo obmedzené (rýchly nástup a ústup) doprevádzané masívnou úzkosťou - v pubescencii výskyt približne 5 percent v populácii, u dievčat/žien pravdepodobnosť výskytu PP vyššia - etiologicky sú za príčinu považované biochemické faktory, dispozičné faktory a psychologické faktory (prítomnosť neadekvátneho stresu) **Klinický obraz panickej poruchy** 1. **Rýchly nástup extrémnej úzkosti a podobne rýchle odznenie** (trvanie obmedzené do niekoľkých minút) 2. **Neprítomnosť fóbického podnetu** (dif. diagnosticky potrebné vylúčiť sociálnu fóbiu, klaustrofóbiu, agorafóbiu) 3. **Panika doprevádzaná somatickými príznakmi** (tachykardia, tachypnoe, sčervenanie, pocity „mrazenia", návaly horúčavy, hyperventilácia, potenie, pocity na odpadnutie, pocit straty sebakontroly, celkový tras) 4. **Vznik anticipačnej úzkosti** (následné vyhýbanie sa miestam a podnetom, ktoré evokujú možný vznik paniky) **Diferenciálna diagnostika** - tým, že sa jedná o poruchu s významným somatickým prejavom potrebné vylúčiť somatické diagnózy -- poruchy endokrinného systému, srdcové poruchy, poruchy dýchania (astmatické záchvaty) - iné psychické poruchy - fóbie, PTSP, následok zneužívania psychotropných látok, nežiadúci následok liečby závislosti **Terapia** - **Psychofarmakologická liečba** - **Psychoterapia** -- KBT, dynamická terapia (panika je chápaná ako dôsledok vytesnených nespracovaných konfliktov) **GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA** **Všeobecná charakteristika** - porucha typická voľne plynúcou úzkosťou, ktorá je nešpecifická, nevychádza zo žiadneho konkrétneho podnetu, osôb, situácií - úzkosť je generalizovaná na rôzne situácie, ktoré sa objavujú každodenne (nástup do autobusu, začiatok vyučovania v škole, zmena vyučujúceho, horšia známka v škole) - nízke sebavedomie, prítomné obavy zo zlyhania, pocity vlastnej nedostatočnosti (nezvládnem to, písomku zas napíšem zle, spolužiaci sa mi budú vysmievať), tendencia vytvárať nereálne scenáre (ak ma neprijmú na VŠ, moja budúcnosť je v troskách) - nadmerné sebaobviňovanie, hyperkritickosť, nadmerná potreba k uisťovaniu od seba aj iných, neschopnosť adekvátne zvládať bežné situácie - tendencia „somatizovať" -- celý rad somatických ťažkostí -- bolesti brucha, hlavy - typické stavy úzkosti až úzkostnosti, zvýšený svalový tonus, poruchy koncentrácie, poruchy spánku, nechutenstvo - objavujú sa v pubescencii (možný nástup v predškolskom veku) -- pocity menejcennosti, odlišnosti od iných rovesníkov, pocity opakovaného zlyhávania v škole a v soc. kontaktoch **Etiológia generalizovanej úzkostnej poruchy** - **genetická výbava** -- pri úzkostných rodičoch významne vyššia pravdepodobnosť prítomnosti dieťaťa s generalizovanou úzkostnou poruchou -- do 20 percent - **podiel výchovy dieťaťa** -- extrémne kontrolujúci rodičovský výchovný štýl, nerealistické očakávania na výkon a charakteristiky dieťaťa, na druhej strane extrémne zanedbávajúci výchovný štýl podporujúci neistotu a citový zmätok dieťaťa - **naučené, imitačné správanie** - **dôsledok zneužívania** (telesného, psychického, sexuálneho) **Diferenciálna diagnostika** 1. **Somatické** **poruchy** (endokrinologické a neurologické vyšetrenie, napr. poruchy štítnej žľazy) 2. **Iné** **úzkostné poruchy** -- v detskom veku najmä separačná úzkosť, panická porucha, sociálna fóbia, hypochondrické sklony 3. **Zneužívanie psychotropných látok** -- obvykle pri stimulantoch (súčasť klinického obrazu závislosti, nežiaduci následok liečby -- abstinencia) 4. **Psychické poruchy** -- depresia, súčasť klinického obrazu schizofrénie, poruchy osobnosti 5. **Nepatologická úzkosť** -- reálna obava o stratu zamestnania, súčasť zvládania závažného ochorenia **Terapia GÚP** 1. **KBT** - zameraná na naučené správanie a prítomnosť dysfunkčných schém, nácvik adaptívneho správania, asertívne správanie, primerané sebavedomie 2. **Rodinná terapia** -- analýza vzorcov komunikácie, rodinné konštelácie, „zosobnenie" rodičovských očakávaní, identifikácia „skutočného" problému rodiny 3. **Psychofarmakologická liečba** **PSYCHICKÉ PORUCHY SO SOMATICKÝM PREJAVOM** **Tikové poruchy** - Tiky sú náhle, opakované, neúčelné pohyby, gestá, alebo prejavy - Môžu byť fonačné, motorické jednoduché alebo komplexné - Najčastejšie v mladšom šk. veku -- mierne vyšší výskyt u chlapcov - Nástup korelujúci s nástupom do školy - Celkovo podstatne vyšší výskyt v detstve než v dospelosti - Významná heriditárna záťaž, zaznamenané odchýlky na EEG **Tikové poruchy - druhy tikov** - **Jednoduché** -- mimické svalstvo -- grimasa, krčenie nosa, trhanie hlavou, mykanie ramenami, krkom, „posmrkávanie" - **Vokálne/fonačné tiky** -- krátke zvuky -- fŕkanie, pokašlávanie, syčanie, pískanie, hvízdanie - **Komplexné motorické tiky** -- opakované dotýkanie sa, točenie sa, poskakovanie, predkláňanie sa, niekedy až olizovanie, pľuvanie - **Komplexné fonačné tiky** -- komplex zvukov, vyrážanie slov alebo až celých viet - Celkovo sa k tikovej poruche pridružuje onychofágia, enuréza, balbuties, úzkostnosť **Komorbidita tikových porúch** - Hyperkinetická porucha - ADHD - OCD - V neskoršom veku -- závislosti - Posttraumatická stresová porucha (primárne sa jedná o PTSD a sekundárne sa objavujú aj tiky rôzneho druhu) **Diferenciálna diagnostika** - motorické stereotypie pri duševnej zaostalosti, kompulzie pri OCD **Poruchy spánku - významné anamnestické údaje:** - kedy problém so spánkom začal? - aký význam má v živote dieťaťa (aké aktivity sú zasiahnuté aké nie)? - zmeny v poruche spánku (zmena formy spánkovej poruchy, zmena v rámci aktivít dieťaťa/rodiny)? - koho sa problém dieťaťa týka v rámci rodiny (problém je rodiča alebo dieťaťa)? - aké sú predstavy rodiny o normálnom spánku? (12 hodinový spánok je nereálny) **Formy spánkových porúch** - **Neorganická nespavosť** - náročné zaspávanie, časté budenie sa, nedostatočná kvalita spánku, najmenej 3 týždne trvajúce (obvykle súvisia s nástupom do školy, so stresom zo školy/prostredia) - **Neorganická hypersomnia** - neprimeraná ospalosť, záchvaty spánku, problematické zobúdzanie sa (musí byť vylúčené apnoe a narkolepsia) - **Neorganické poruchy rytmu spánku** -- bdenie -- spánok pretrváva v dobe určenej na bdenie a opačne, strnulosť vo výraze a amnézia po prebudení - **Somnambulizmus** -- epizódy vstávania z postele, relatívne nereagovanie na podnety - **Nočné** **desy** -- prebudenie zo spánku s úzkosťou, zrýchlené dýchanie, vydesený výraz tváre, znížená reaktibilita na podnety, niekoľko minútová dezorientácia - **Nočné mory** -- ťažké desivé sny, ostáva spomienka na prežitý stav (hoci podrobnosti si dieťa nepamätá) **Neorganická enuréza a enkopréza** - **Neorganická enuréza** -- od 5 rokov, minimálne 2x do mesiaca, rozlišujeme primárnu (nebola suchá pauza) a sekundárnu enurézu (suchá pauza aspoň 6 mesiacov) - **Nočná enuréza** -- je častejšia- 80 percent enuréz - **Etiologická enuréza** -- heriditárna záťaž, organické vplyvy (nezrelý záznam EEG), psychogénne vplyvy - **Diferenciálna diagnostika** -- anomália močového traktu - **Enkopréza** -- defekácia u detí starších ako 4 roky -- na nevhodných miestach - **Etiologická enkopréza** -- neprimeraný tlak, direktivita, konflikt v rodine, nutné vylúčiť organickú poruchu **TRAUMA A POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA** **Trauma -- vymedzenie pojmu** - Trauma je autonómna, fyziologická a neurologická reakcia na stres, ktorý presahuje bežnú ľudskú skúsenosť - Presahujúc bežnú ľudskú skúsenosť presahuje aj možnosti adaptácie naň, prekračuje bežné emočné a kognitívne rámce - Základné predpoklady človeka, ktoré považoval za neotrasiteľné sú ohrozené alebo úplne strácajú význam - Trauma prekračuje hranice normality a leží mimo nich - Psychotrauma je proces pokračujúci v čase - Reakcie traumatizovaného jedinca sú reakcie normálneho človeka na nenormálne situácie **Ako trauma vzniká?** - Obvykle sú naše reakcie na okolitý svet podmienené životnými zážitkami, ktoré sú uložené v pamäťových sieťach - mozog má automatický systém spracovania informácií - určité zážitky môžu zostať nespracované / nestrávené (uložené v pamäti v pôvodnej podobe = obvykle ako obrazy, emócie, telesné stavy, kognície) - automatické reakcie (PTSD) -- sú nezávislé na rozumovom uvažovaní preto sú odolné voči racionálnej argumentácii alebo intervencii - Množstvo štúdií preukázalo, že symptómy PTSD môžu vyvolať aj každodenné životné skúsenosti **Biologický základ pre vznik a rozvoj traumy** - **Plazí mozog** - zodpovednosť za zachovanie telesných funkcií - **Limbický systém** - tzv. emočný mozog - interpretuje emočný podnet zodpovedá za emočné spracovanie - **Neokortex** - zodpovedá za logiku, predstavivosť, plánovanie, sebakontrolu **Prepojenie psychiky a tela** - V prípade traumatických udalostí sa emócie a zmyslové vnemy spojené s traumou môžu stať naučenými asociáciami, ktoré sa objavia, keď človek narazí na podobné podnety (spúšťače). **Prečo deti nedokážu o traume hovoriť?** - Pamäť na netraumatické udalosti je explicitná- konkrétne udalosti myšlienky interpretácie KU VŠETKÉMU SÚ NUTNÉ SLOVÁ (REČ, ktorá nám umožní rozprávať príbeh) - Pamäť na traumatické udalosti je implicitná- obsahuje útržky zmyslových vnemov, emocionálne zložky zážitkov traumatizovaní jedinci majú často problém pretlmočiť traumatickú skúsenosť do reči, hovoriť o nej súvislý príbeh **Typológia traumatických udalostí** - **Trauma typu I jednorazová a nečakaná udalosť obsahujúca akútne ohrozenie života**- **Náhodné alebo prírodou spôsobené traumy**- dopravné nehody; pracovné úrazy; prírodné katastrofy s krátkym trvaním; pracovne podmienené traumy (polícia, hasiči) **Ľuďmi spôsobené traumy**- násilné trestné činy (aj svedkovia); znásilnenie ; ďalšie násilné udalosti, napr. prepadnutie banky - **Trauma typu II opakovaná, dlhotrvajúca udalosť, nepredvídateľná alebo čiastočne predvídateľná**- **Náhodné alebo prírodou spôsobené traumy**- dlhotrvajúce prírodné katastrofy (zemetrasenie); technické katastrofy (únik plynu), **Ľuďmi spôsobené traumy**- týranie a sexuálne zneužívanie v detstve; ocitnutie sa v pozícii rukojemníka; mučení a vojnové zážitky; ťažké domáce násilie **Dvojdimenzionálny model traumatických udalostí** - **nízka miera strachu**- násilie zo strany osoby, ktorá má \"Dve tváre", všeobecne netraumatizujúce udalosti, Trauma zo zrady komplikuje obetiam proces identifikácie zla, odhalení zla, psychosoc. zotavovanie, Slepota k zrade (betrayal blindness) - **vysoká miera strachu**- násilie zo strany osoby, ktorá nemá "dve tváre", prírodné živly, náhodné nešťastia **Ako pôsobí traumatický podnet?** 1. navodzuje pocity extrémnej bezmocnosti 2. ohrozuje život, telesnú/duševnú integritu 3. vyvoláva akútnu stresovú reakciu = bezprostredná krátkodobá automatická obranná reakcia organizmu) - boj alebo útek (hyperarousal), mŕtvy chrobák (disociácia) 4. často vyvoláva posttraumatickú stresovú reakciu (= dlhodobé následky - po rôzne dlhom období latencie) **Typy automatických obranných reakcií** - **Boj alebo útek / hyperarousal** - svalové napätie sa zvýši; človek disponuje neobyčajnou silou; ruky, nohy alebo celé telo sa trasie; pohybový nepokoj; okrajové časti tela sa prekrvujú; srdcová frekvencia (tep) a krvný tlak sa zvýši; dych sa zrýchli a prehĺbi; pocity tepla, silné potenie; mimika je výrazná a môže sa rýchlo meniť; emócie sú výrazné a sú aj výrazne prejavované; zrak kontroluje okolie (prevencia možného ohrozenia); čas sa subjektívne skracuje; človek hovorí rýchle, koktá - **Mŕtvy chrobák / hypoarousal** - človek je stuhnutý, akoby zamrznutý; pohyb je obmedzený, strnulý, nemotorný; okrajové časti tela sa odkrvia; dych sa spomaľuje; srdcová frekvencia (tep) sa spomaľuje; pocity chladu, studený pot; mimika je minimálna; emócie nie sú pociťované ani prejavované; vnímanie tela je znížené až k neschopnosti cítiť telo; zážitky derealizácie (to, čo sa deje, nie je skutočné); zážitky depersonalizácie (ten, komu sa to deje, nie som ja); človek môže pôsobiť dojmom, že je statočný, rozumný; čas sa subjektívne naťahuje **Dlhodobé následky - kognitívne + emočné, telesné, sociálne, spirituálne** - Traumatizovaný pohľad na svet - strata pozitívnych ilúzii, viery v zmysel, poriadok a predvídateľnosť diania, očakávania zhovievavosti či prívetivosti osudu, pocity osobnej moci a pocity bezpečia **Traumatizovaný pohľad na seba** - sebaobviňovanie sa (viktimológia) - stigmatizácia - sebaspochybnenie (obsahové a procesné chyby myslenia) **PRÍZNAKY posttraumatickej stresovej poruchy u detí** **1. Zmeny nabudenia organizmu** - hyperarousal zahŕňa intenzívnu psychickú nepohodu (distres) a/alebo fyziologickú reaktivitu, pokiaľ je osoba vystavená niečomu, čo pripomína istý aspekt traumatickej udalosti. - nadmerné nabudenie môže spôsobiť problémy so sústredením, problémy so spánkom, nadmernú ostražitosť a podráždenosť alebo výbuchy hnevu. - disociácia, „ten kto je tu, nie som ja" keď sú deti vystavené situáciám alebo zážitkom, ktoré stimulujú zmyslové spomienky na traumatizujúce udalosti. **2. Znovuprežívanie** - pocit, ako keby sa traum. udalosť znovu objavovala v prítomnosti, deti môžu mať intruzívne (vtieravé, neodbytné) myšlienky o udalosti, môžu zažívať nočné mory zahŕňajúce senzorické alebo deklaratívne aspekty udalosti. - pripomienky traum. udalosti prichádzajú vo forme sluchových, vizuálnych, čuchových, vestibulárnych a iných zmyslových podnetoch a môžu sa objavovať aj pri výročiach udalostí. **3. Vyhýbanie** - deti sa môžu vyhýbať myšlienkam alebo pocitom spojeným s traum. udalosťou alebo nie sú schopné spomenúť si na aspekty udalosti, môžu sa pokúšať vyhýbať aktivitám alebo situáciám, ktoré evokujú spomienky na traumu, môžu sa oddeľovať od rodiny a priateľov, môžu mať problémy ísť spať, pretože majú nočné mory asociované s traum. udalosťou, môžu mať znížený záujem o aktivity, ktoré si predtým obľúbili. **Predpoklady terapie PTSD u detí** 1. **Externalizácia** -- v intervenciách po traume má pre proces úľavy a zotavenie obetí kľúčový význam externalizácia spomienok na traumu. 2. **Senzorické spracovanie** - vytvorenie Príbehu o traume - teda príbeh o tom, čo sa stalo a ako to prežívali. Cieľom je pomôcť traumatizovaným jedincom spracovať to, čo je zaťažujúce, transformovať myšlienky, pocity, správanie a nakoniec nájsť úľavu. U detí však vytvorenie príbehu o traumách prostredníctvom slov nie je vždy možné - jednak z vývojových dôvodov a jednak pre problém s implicitnou pamäťou na traumu. Špeciálne terapeutické techniky zapájajúce zmysly (kresba, modelovanie, atď.) Umožňujú deťom dostať sa k spomienkam strateným v limbickom systéme, vyjadriť ich navonok v symbolickej forme a spracovať ich (následným rozprávaním aj znázornením požadovanej zmeny). 3. **Prepojenie informácií medzi dvoma hemisférami** - Mozog je rozdelený na dve hemisféry; ľavá sa špecializuje na vnímanie a vyjadrovanie jazyka, zatiaľ čo pravá sa špecializuje na spracovanie priestorových informácií a spracovanie a vyjadrenie emócií -- zvlášť negatívnych emócií. Kreatívne techniky v terapii aktivujú najmä pravú hemisféru a napomáhajú k integrácii, teda k lepšej výmene informácií medzi hemisférami. U traumatizovaných ľudí čisto racionálne druhy terapie (oslovujúce iba ľavú hemisféru), nie sú účinné. Pri nedostatočnej integrácii medzi ľavou a pravou hemisférou môže dochádzať k náhlym, dramatickým presunom z ľavej hemisféry do stavu, kedy dominuje pravá -- s veľmi odlišným vnímaním a prežívaním. Taká polarita v dominancii hemisfér spôsobuje, že ľudia môžu vnímať blízkych ľudí a známych v príliš pozitívnom svetle v jednom stave a v značne negatívnom svetle v inom stave. 4. **Úprava arousalu** - je centrálnym cieľom intervencie súvisiacej s traumou, obete interpersonálneho násilia mávajú často problém s hyperarousalom (inštinktívne reakcie boj alebo útek), hypoarousalom (reakcia typu mŕtvy chrobák, disociácia - odpojenie sa od tu a teraz) alebo s reguláciou afektov. Často reagujú zlostne na každého kto je vnímaný ako hrozba, alebo sa odpoja (disociujú) od dospelých pretože sa naučili, že dospelí/alebo iných ľudí ich opustia alebo zrania. Väčšina terapeutických intervencií začína zameraním na reguláciu emócií, redukciu stresu, a obnovu pocitu bezpečia. 5. **Vzťahový aspekt-** výsledok psychoterapeutickej intervencie je závislý na kvalite vzťahu medzi terapeutom a klientom. Pre liečbu traumy je významná prítomnosť človeka, ktorý je pozitívny a vnímavý, vyladený na klienta. Rodinní príslušníci môžu hrať úlohu pri symptómoch. Preto môže byť nevyhnutné liečiť aj dieťa aj rodičia. Pri absencii tejto duálnej liečby, môže pokračujúca emočná bolesť rodiča zväčšovať problémy tým, že posilňuje negatívne emócie dieťaťa.