Safra Kesesi Hastalıkları (PDF)

SAFRA KESESİ Dr. Burhan H. KANAT HASTALIKLARI KC sağ lob alt yüzünde safra kesesi fossasında 10 cm uzunluk, 3-4 cm çap Yaklaşık 35-50 cc. Fundus, korpus, infundibulum ve boyun  Safra kesesi agenezik veya intrahepatik olabilir ya da bir mezentere bağlı olabilir. Septasyonlar, divertikül...

SAFRA KESESİ Dr. Burhan H. KANAT HASTALIKLARI KC sağ lob alt yüzünde safra kesesi fossasında 10 cm uzunluk, 3-4 cm çap Yaklaşık 35-50 cc. Fundus, korpus, infundibulum ve boyun  Safra kesesi agenezik veya intrahepatik olabilir ya da bir mezentere bağlı olabilir. Septasyonlar, divertikül veya duplikasyonlar da olabilir. A bilobar B septasyonlu C divertikül D sistik kanal anomalileri ▪Sağ hepatik arter 🡺 Sistik arter ▪Sağ hepatik arter kolesistektomide en sık hasar görür ▪Sistik ven 🡺 portal ven ▪Lenfatik dönüş krc. ve portal ven etrafındaki LN.larına ▪Motor inervasyon ; çölyak pleksustan gelen postganglionik vagus lifleri ile ▪Sempatik ve sekretuvar lifler ; yine çölyak pleksus yolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardan Sistik arter en sık (%75) hepatosistik üçgen içindeki tek bir kök olarak doğar ve sonra yüzeyel ve derin dallara ayrılır. Hepatosistik üçgen: duc.cysticus, duc. Hepaticus comm, KC alt yüzü Callot üçgeni: duc.cysticus, duc. Hepaticus comm, a. cystica Safra kesesi’nin histolojik yapısı; Mukoza (yüzeyde tek sıralı prizmatik epitel ve epitel altında lamina propria) Musküler tabaka Seroza GİS’in diğer bölümlerinden farklı olarak muskülaris mukoza ve submukoza yoktur FİZYOLOJİ Safra; kc’in ekzokrin sekresyonu (günde 0.5-1 lt sekrete) Safra kesesinde 5-10 kat konsantre halde depolanır, yağların sindirimi sırasında barsağa atılır. Bikarbonattan zengin bir sıvı olup, 2/3’ü safra tuzlarından oluşur Lipitlerin çözünmesinde safra tuzları deterjan rolü oynar Safra tuzlarının %95’i ib’ta reabsorbe olur, V. Porta yoluyla tekrar kc e döner, çok az bir miktar safra tuzu ise gaita ile atılır. Günlük safra hacmi 500-1100 ml. Karaciğerin safra salgılaması nörojenik ve humoral mekanizmalarla kontrol edilir Duodenuma giren besinler 🡺 kolesistokinin 🡺 safra kesesinin boşalmasında majör stimulus Kolesistokinin 🡺 Oddi sfinkterini gevşetir Vaguslar 🡺 safra salgılanmasını artırır Splanknik uyarım 🡺 safra salgılanmasını azaltır Yağlı gıdalar 🡺 safra akımı artar SAFRA KESESİNİN GÖREVLERİ Depolama Absortif 10 kat konsantrasyon Sekretuar Günlük 20 ml mukus. Sisitik kanal tıkandığında (örn taşla) keseye safra dolmaz ancak salgılanan mukus kesenin şişmesine neden olur (hidrops). Boşalma; açlıkta safra kesesi doludur, yemek yiyince safra kesesi boşalır ve safra gıda ile karışır. Safranın %95 i barsaklardan geri emilir, %5 i atılır. SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Oral kolesistografi US İV kolanjiografi BT Anjiografi PTK Baryumlu mide duodenum ERCP grafisi Hipotonik duodenografi MRCP Direkt karın grafisi: Safra taşlarının %15-20’ si yeterli Ca++ içerdiğinden sağ üst kadranda radyoopasite şeklinde tespit edilebilirler. Porselen safra kesesi (tüm duvar kalsifiye) tespit edilebilir. Amfizematöz kolesistitte kese duvarında ve lümende gaz saptanabilir. Akut kolesistitte komşu barsak anslarında hava-sıvı seviyesi gözlenebilir. (sentinal loop) Yine direkt karın grafisinde biliyer sistemde gaz gözlenmesi durumunda bilioenterikfistül veya daha önce yapılan bilioenterik anastomoz akla gelmelidir. Oral kolesistografi Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin) Kontrast madde barsakta emilir karaciğerde albumin ile bağlanır ve safra ile atılır. Sistik kanal açık ise kese dolarak görünür hale gelir. Kese içinde negatif gölgeler halinde taşlar görülür. Safra kesesi görülmez ise tıkalı duktus sistikus , ilacın alınmaması, ilacın kusulması, diyare, malabsorbsiyon vs. akla gelmelidir. Serum bilirubin düzeyi 3,5-4 gr/dl ↑ olduğunda bu yöntem kullanılmamalıdır İntravenöz kolanjiografi Biligrafin gibi iyotlu kontrast madde IV olarak verilir Karaciğer, kontrast maddeyi alır ve safra ile itrah eder. Bu nedenle karaciğer fonksiyonları bozuk bilirubin düzeyi 4 gr/dl↑ olduğu durumlarda görüntüleme imkansızdır. IV kolanjiografi yapıldığında koledok kanalı görüntülenir, buna karşı safra kesesi dolmaz ise bu görüntü “ akut kolesitit” düşündürür. USG Safra taşı hiperekoiktir ve güçlü posterior akustik gölge verir Akut kolesistitte safra kesesi Noninvaziv duvarının kalınlığının 3 mm den ↑ Yaygın olması önemli bir bulgudur. Sarılıklı hastalarda Ultrasonografik olarak murphy kullanılabilir (+) olur. Hem intra hem de Perikolesistik mayi saptanabilir. extrahepatik safra Safra kesesi ampiyeminde kese yollarını gösterir içerisinde internal ekolar saptanır. İntrahepatik safra yollarında genişleme, koledok kanalı genişlemesi (iç çapının 6 mm den ↑ olması) , koledok taşları gösterilebilir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ▪ Ultrasonografiye göre daha az kullanılır. (radyasyon riski , pahalı oluşu) ▪İntrahepatik ve extrahepatik safra yolu genişlemelerini ultrasonografiye yakın doğrulukta gösterir. ▪Koledok kanalının genişliğinin 9 mm ↑ olması patolojik kabul edilir. KOLESİNTİGRAFİ Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA (dimetyl-acetonilida-iminoasetik asit)’ nın IV verilmesinden sonra KC ve safra yollarının gamma kamerası ile gösterilmesi esasına dayanır. Safra kesesi 2 saat içinde görülmez ise akut kolesistit’ i işaret eder. Sarılıklı hastalarda başarılı değildir. Bilyer sistem tıkanmalarını erkenden gösterir, ayrıca bilyoenterik anastomoz yapılmışsa değerlendirmede faydalı olur. PERKÜTAN TRANSHEPATİK KOLANJİOGRAFİ (PTK ) Tıkanma sarılıklarında özellikle serum bilirubin düzeyinin 4 mg/dl ↑ olan olgularda uygulanan etkin yöntemdir. Daha önce US ile intarahepatik safra yollarının geniş olduğu tespit edilir. Bu kanallara perkütan girilerek kontrast madde verilir. Bütün bilier ağaç görüntülenir. Safra yolları içindeki taşlar dolma defekti, pankreas başı karsinomu ise “ fare kuyruğu” görünümü şeklinde görülür ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJİOPANKREATOGRAFİ (ERCP) ▪Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile vater papillası kanüle edilerek bilyer sisteme retrograd konrast madde verilir. ▪Bu şekilde bilier sistem ve pankreatik kanal görüntülenebilir. ▪Tıkanma sarılığında tanı değeri yüksektir.  SAFRA TAŞLARI ▪Akut ve kronik iltihabi safra kesesi hastalıklarının en önemli nedeni ▪Litojenik safra oluşumuna yol açan faktörler Litojen = taş oluşturan safra tuzu sentez bozukluğu barsaklardan safra tuzlarının aşırı kaybı safra tuzu feed-back’inde aşırı duyarlılık anormal safra kesesi fonksiyonları  PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Gebelik Hızlı kilo kaybı Şişmanlık Kronik hemoliz Östrojen alımı, oral TPN kontraseptifler Siroz Bilateral trunkal Diabetes mellitus vagatomi Crohn Yaş  5 F belirtisi; fat, female, fertyl, fair, fourthy 1- Kilolu olmak (FAT) 2- Kadın olmak (FEMALE) 3- Çok doğum yapmış olmak (FERTILE) 4- Açık tenli olmak (FAIR) 5- Kırk yaş ve üzeri olmak (FORTY) Safranın YapısıBilirubin ▪Eritrositlerideki hemoglobinin bir parçası olan hem'in katabolizmasıyla (yıkım) ortaya çıkan, sarı renkli bileşiktir. Safra ve idrarla atılır. Gayta ve idrara rengini verir. Sarılıkta ciltteki sarı renge sebep olur. ▪Safra tuzları; ▪ Görevi miçel oluşumunu kolaylaştırarak diyetteki yağların absorbsiyonunu, sindirimini ve suda taşınmasını sağlamaktır. Suda erimeyen kolesterol de safrada büyük oranda miçel içinde bulunur. ▪ Safranın yapısındaki organik maddelerin %80 inin oluştururlar. Primer safra asitleri olan kenodeoksikolik ve kolik asit, taurin ve glisin ile konjuge olarak safra tuzlarını oluştururlar. ▪Primer safra asitleri karaciğerde üretilir ▪Sekonder safra asitleri, kolondaki bakterilerin primer safra asitlerini değiştirmesi ile oluşur. ▪Safra asitleri steroid asittir yani kolesterol gibi sterol halkası taşır. SAFRANIN YAPISI DEVAM Fosfolipidler (%90 lesitin); hücre zarının ana bileşenidir (lipid bilayer). Bir hidrofilik fosfat grubu (baş) ile hidrofobik digliserid (kuyruk) içerir. Kolesterol Protein bulunmaktadır. pH 5.9-8.6dır SAFRA TAŞLARI kolesterol (%10) pigment ( %30 ) mikst taşlar  KOLESTEROL TAŞLARI Çoğu safra pigmentleri içerirler ve bunlara daha çok “kolesterol içeren taşlar” denir Eğer safra tuzları ve lesitin konsantrasyonu yetersiz ise kolesterol çöker ve kolesterol taşları meydana gelir TAŞ FİZYOPATOLOJİSİ Kolesterol saturasyonu safra akımının yavaşlaması sonucunu doğurur Buna ek olarak safra kesesi mukozasının mukus salgılaması da artar Taş çekirdeği; bakteri safra pigmentleri mukus hücre debrisleri kalsiyum tuzları parazit yumurtaları vb TAŞIN KOMPLİKASYONLARI Obstrüksiyon: hidrops, mukosel, ampiyem Enfeksiyon: kolesistit Perforasyon: perikolesistik apse, safra peritoniti Fistül Kolestaz Koledokolitiyazis: sarılık, kolanjit, KC apsesi, bilyer pankreatit İntestinal obstrüksiyon Kanser gelişimi AKUT KOLESİSTİT Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabı Zamanında uygun bir tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölüm %95’inde kolelityazis ile birlikte (taşlı kolesistit) %5 olguda taş yoktur (taşsız kolesisit) Kadınlarda sıktır Akut kolesistitin oluşmasında başlıca rol oynayan faktörler; duktus sistikus obstrüksiyonu iskemi enfeksiyonlar Akut kolesistitlerde en sık görülen olay Taş(lar)🡺lokal erozyon veya enflamasyon 🡺 ödem ve sistik kanal tıkanması Taş🡺 lokal erozyon/enfl🡺 ödem🡺 sistik kanal obst🡺 safra akımının engellenmesi🡺kese distansiyonu🡺 mukoza ödemi🡺 venöz+lenfatik obstr🡺 arteryel obst🡺mukoza iskemisi🡺 nekroz🡺 ülserasyon🡺 gangren🡺 perforasyon🡺 perikolesistik apse🡺 peritonit (şimik bakteriyel)🡺 sepsis KLİNİK BULGULAR Ağrı; sıklıkla yemekten sonra başlar Kısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür Ağrının nedeni Ağrının yeri Yansıyan ağrı Bulantı ve kusma (%60-80) Şikayetler safra kesesi distansiyonu ile paralel  FİZİK MUAYENE BULGULARI Ateş ve nabız yüksekliği Palpasyonda duyarlılık (en güvenilir) Sağ üst kadranda kas defansı ve duyarlılık (%50) Murphy (her zaman mevcut değil) Sağ üst kadranda kitle (%40) gergin safra kesesi perikolesistik apse Sarılık %10 koledokolityazis Kolanjitis oddi sfinkteri spazmı iltihaplı Hartmann poşunun koledoku daraltması (Mirizzi Sendromu)  LABORATUVAR BULGULARI Lökositoz (%85) 25.000 /mm3 ‘den fazla ise; perforasyon / gangren Yaşlılarda/çocuklarda lökositoz olmayabilir Sedimantasyon Serum bilirübini (%50) Serum amilazı (%30) TANI US en sık kullanılan metod Non-invaziv karaciğer içi ve dışı safra yolları değerlendirilir Oral ve intravenöz kolesistokolanjiyografi Tc99m ile yapılan kolesintigrafi BT Acute Cholecystitis AYIRICI TANI Akut apandisit Peptik ülser perforasyonu veya penetrasyonu Akut pankreatit Hepatit Karaciğer apsesi KOMPLİKASYONLAR Perikolesistik apse; safra kesesinin perforasyonu ve karın içi organları tarafından çevrelenmesi ile En sık görülen komplikasyon (%50) yüksek mortalite (%10-15) Serbest perforasyon; daha ciddi ve ölümcül Acil tedavi edilmezse; yaygın peritonit sepsis ölüm (%20-25) Kolesistoenterik fistüller; En sık kolesistoduodenal Pnömobilia 65 yaşından daha büyüklerde ve diabetiklerde hastalığın gidişi daha ciddi durumlar yaratır (acil kolesistektomi)  TEDAVİ Hastaneye yatırılır Oral beslenme kesilir İV sıvı replasmanı Antibiyotik Bir süre sonra akut kolesistitlilerin %80’inde safra kesesi safrasında bakteri (E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter grupları gibi gram negatif ve pozitif m.o.) üretilir Birçok olguda birkaç tür izole edilebilir geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) ampisilin+aminoglikozid kombinasyonu Akut kolesistitin tedavisi Erken kolesistektomidir Akut kolesistit komplikasyonlarının (perforasyon, gangren, fistül) tedavisi de kolesistektomidir Fistüller ayrıca ilgili organın tamirini gerektirir Makroskopik incelemede; Kese büyük, kırmızı-mor veya yeşil-siyah renkte olabilir Serozada fibrin, ağır olgularda eksüda Çoğunlukla kese boynunda ve sistik kanalda taş saptanır Lümende safra çamuru, fibrin, pü, hemoraji AKUT TAŞSIZ KOLESİSTİT Akut vakaların %4-8’i Ciddi travma, yanık veya majör ameliyatlardan sonra Seyrek olarak sepsis, sık kan transfüzyonları, uzun süreli parenteral beslenme ve yatalak hastalarda Hastaların %50’sinde belirli bir neden yok Akalküloz kolesistit, safra kesesi duvarında gangren ve nekrozun geliştiği bir safra kesesi hastalığıdır. Diğer akut kolesistit vakalarından ayrı olarak vurgulanmasının nedeni, safra kesesinde taş bulunmayışı, dolayısıyla da sistik kanalda obstrüksiyon olmamasıdır. Akalküloz (taşsız) kolesistit, tüm akut kolesistit olgularının % 5-10’unu oluşturur. Bu hastaların büyük çoğunluğu, yaşlı, düşkün, yandaş (ilave) birçok hastalığı olan bireylerdir.  Hastaların %50’sinde belirli bir neden yoktur. Diğer nedenler Ciddi travma Yanık Majör cerrahi girişim Multipl Kan transfüzyonları, Uzun süreli parenteral beslenme Sepsis, hipotansiyon, mekanik ventilasyon Yatalak hastalar Kronik böbrek yetmezliği (KBY) Dehitratasyon ve multiple kan transfüzyonları, pigment miktarını artırır Hiperalimatasyon ve ventilasyon, kesede staza neden olur Safra çamuru ve mukusun toplanması, duktus sistikusta tıkanıklığa neden olur Safranın bakteriyel kontaminasyonu ve lizolesitinlerin oluşumu Patolojik değişiklikler taşlı akut kolesistitle aynı Gangren ve perforasyon daha sık Mortalitesi %10 Klinik belirtiler ve laboratuvar bulguları ve tedavi akut kolesistitte olduğu gibi Akalküloz Kolesistitin Patofizyolojisi Akalküloz kolesistitin gelişiminde iki mekanizmanın üzerinde durulur: 1. Safra kesesinde iskemi 2. Safra stazı + safra yoğunlaşması. Genel durumu bozuk hastalarda oral beslenememe, dehidratasyon ve ateş gibi nedenlerle safra kesesi içindeki safranın yoğunluğunda artış olur. Oral beslenmeyince, safra kesesinin boşalmasını (kontraksiyon) sağlayan kolesistokinin de salgılanmaz, bu durum safranın safra kesesinde beklemesine neden olur (safra stazı). Bekleyen safra (safra stazı) adeta safra kesesinde toksik etki göstererek, kese duvarında iltihabi reaksiyon ve sonrasında kolesistite neden olur. Yukarıdaki patolojiler (oral gıda alamama, dehidratasyon, ateş, sepsis), tüm vücutta ve safra kesesinde kan dolaşımının azalmasına neden olur (low-flow state). Kan akımındaki bu yavaşlama bazılarında safra kesesinde gangrene neden olur. Bu yüzden genel durumu bozuk (örn yoğun bakım hastaları), sepsisli, kardiak sorunları olan hastalıklarda akalküloz kolesistite çok daha sık rastlanır. AKUT AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT Akut kolesistitlerin %1’i Özelliği safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz ADBG Vakaların %75’i erkek ve %40’ı diabetik 60 yaşın üzerinde %30 taş yok Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella veya bunların karışımı %50 vakada kültürde üretilir Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik Tedavi acil kolesistektomi ▪Amfizematöz kolesistit, safra kesesi duvarının gaz üreten bakterilerle sekonder infeksiyonudur. ▪Adından da anlaşılabileceği gibi amfizematöz kolesistitte safra kesesi duvarında gaz bulunur. Bu yüzden sağ üst kadran palpasyonunda nadiren de olsa krepitasyon hissedilebilir ve amfizematöz kolesistit için önemli bir bulgudur. Safra kesesi duvarındaki gaz, görüntüleme yöntemlerinde de tespit edilir (direkt grafi, ultrasonografi, BT, MR). Amfizematöz Kolesistitte Laboratuvar ▪Lökositoz çok yüksek değerlere ulaşabilir. ▪Hafif konjuge (direkt) hiperbilirubinemi görülebilir ▪ALP, AST ve ALT değerlerinde orta derece artış (2-3 kat) Direkt Grafi Safra kesesi duvarında, safra kesesi içinde, safra yollarında hava görülebilir. ULTRASONOGRAFİ Ultrasonografide safra kesesi duvarından lümen içine uzanan ekojen bantlar ve bu bantların içinde anekoik artefaktlar görülür (reverberation (yansıma) artifact, (ring-down) kuyruklu yıldız artefaktı) Şampanya İşareti - Efervesan Safra Kesesi (champagne sign- effervescent gallbladder): Safra kesesi lümeni içindeki gaz habbecikleri aynı şampanya ya da efervesan tabletten çıkan gaz habbecikleri gibi ekojen (beyaz) olarak görünür. Yukarıdaki bulguya göre (ekojen bantlar) daha nadir görülür ancak amfizematöz kolesistit için patognomoniktir.  KOLESİSTOENTERİK FİSTÜL VE SAFRA TAŞI İLEUSU  Kolesistoenterik Fistül ve Safra Taşı İleusu ▪%1-2 akut kolesistitte perforasyon ▪Genellikle enflame dokuları erozyona uğratan büyük bir taş var ▪Fistül en sık duodenuma (%79) ▪Fistülle birlikte akut kolesistit tablosu kaybolur ▪Taş büyük ise, terminal ileumda takılır; intestinal obstrüksiyon ▪ADBG’de hava-sıvı seviyeleri ▪Safra yollarında hava varlığı ▪Tedavi; laparatomi ve enterolitotomi ▪Başka bir problemi olmayan uygun vakalarda kolesistektomi ve internal fistülün kesin tedavisi de aynı ameliyatta yapılabilir KRONİK KOLESİSTİT Tekrarlayan akut kolesistit ataklarından sonra veya akut atak hikayesi olmadan %90 safra taşı ile birliktedir, buna karşın taşın kronik kolesistit gelişiminde direkt rolü gösterilememiştir Olguların 1/3’ünde E. Coli ve enterokoklar ürer Semptomlar; akut kolik, sağ üst kadran ağrısı veya epigastrik huzursuzluk Seroza düzgün, genelde mat görünümde Daha önce geçirilmiş akut ataklar nedeniyle fibröz yapışıklıklar Kesitlerinde duvar belirgin şekilde kalınlaşmış, gri-beyaz, elastikiyeti azalmış Lümende gri-sarı, mukoid safra ve sıklıkla taş bulunur Mukoza gn de korunmuş, tıkanıklık durumunda mukozal incelme ve atrofi SAFRA KESESİ KARSİNOMU Sindirim sisteminin 5. sıklıkta görülen kanseridir Kadınlarda fazla Tanı konduğunda genelde inoperabl’dır %60-70’inde kesede taş saptanır Porselen safra kesesinde, tifo portörlerinde risk artar Patogenezde düşünülen en önemli faktör; safra taşları ve enfeksiyon ajanların oluşturduğu irritasyon ve kronik iltihap Genelde fundus veya kese boynunda lokalizedir İnfiltratif veya lümene doğru gelişen fungatif kitle şeklinde olabilir İnfiltratif gelişme daha sık (belli bir alanda ya da tüm safra kesesini kaplayacak şekilde duvarda diffüz kalınlaşma veya endürasyon) Tümörde nekroz, hemoraji, ülserasyon bulunabilir SAFRA KESESİ KARSİNOMU En sık adenokarsinom Papiller İnfiltratif ve az diferansiye %5’i yassı hücreli karsinom veya adenoskamöz karsinom Tanı konduğunda çoğu lokal yayılım yapmış ve karaciğere infiltre olmuştur Duktus sistikus, komşu safra duktusları, porta hepatisteki lenf ganglionları, daha az sıklıkta ise periton, gastrointestinal kanal, akciğerlere yayılım görülür SK kanserlerinde evreleme SK kanserlerinde tedavi Evre I: açık kolesistektomi (port yeri metastazı) Evre II ve III: radikal kolesistektomi Evre IV: N0 ise radikal kolesistektomi; N2 veya M1 ise cerrahinin yararı yok