Kolestasis pada Anak: Diagnosis, Etiologi, dan Pengobatan PDF

Kolestasis Pembimbing : dr. Yosyi Oktahara, Sp.A DEFINISI Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai substansi yang seharusnya disekresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan tertahannya bahan-bahan atau substansi tesebut di dalam hati dan meni...

Kolestasis Pembimbing : dr. Yosyi Oktahara, Sp.A DEFINISI Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai substansi yang seharusnya disekresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan tertahannya bahan-bahan atau substansi tesebut di dalam hati dan menimbulkan kerusakan hepatosit. Parameter : kadar bilirubin direk serum > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL atau bilirubin direk >20% dari bilirubin total bila kadar bilirubin total > 5 mg/dL.  EPIDEMIOLOGI Rasio Jenis Kelamin Secara umum insidensi Atresia biliaris ekstrahepatik telah diidentifikasi sebagai 1:2 kolestasis ± penyebab tersering 1:2500 Neonatus (lebih kelahiran hidup dari 33%) kebalikannya METABOLISME BILIRUBIN  ETIOLOGI Ekstrahepatik Intrahepatik  ETIOLOGI Ekstrahepatik  ETIOLOGI Intrahepatik Trias Kolestasis o Bayi terlihat kuning o Feses yang pucat o Urin yang gelap  DIAGNOSIS ANAMNESIS Riwayat kehamilan dan kelahiran: riwayat obstetrik ibu (infeksi TORCH, hepatitis B, dan infeksi lain), berat badan lahir (pada infeksi biasanya didapatkan Kecil Masa Kehamilan sedangkan pada atresia biliaris biasanya didapatkan Sesuai Masa kehamilan), infeksi intrapartum, morbiditas perinatal, riwayat pemberian nutrisi parenteral Riwayat keluarga: bila saudara kandung pasien ada yang menderita penyakit serupa maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik Risiko hepatitis virus hepatotropik, paparan terhadap toksin/obat-obatan  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN 1. DIAGNOSIS FISIK Fasies dismorfik pada Sindrom Alagille Mata : ▪ Katarak infeksi TORCH ▪ Choreoretinitis infeksi TORCH ▪ Posterior embryotoxon Sindrom Alagille Thoraks : bising jantung Sindrom Alagille, atresia biliaris Abdomen : ▪ Hepar mengetahui apakah sudah terjadi sirosis :hepatomegali atau sudah mengecil, konsistensi kenyal atau sudah mengeras, permukaan masih licin atau sudah berbenjol- benjol ▪ Lien pelacakan hipertensi portal atau mencari kemungkinan infeksi ▪ Asites gangguan sintesis albumin ▪ Vena kolateral pelacakan hipertensi portal Kulit : ikterus, spider angioma, eritema palmaris, edema sudah terjadi sirosis Lain-lain : Phimosis kemungkinan ISK Jari tabuh, asteriksis, foetor hepatikucus sudah terjadi sirosis DIAGNOSIS Tinja yang dikumpulkan dalam 3 periode (tiap DIAGNOSIS periode 8 jam ) misalnya pengumpulan tinja dapat dilakukan mulai jam 06.00, maka periode pengumpulan tinjanya adalah 06.00-14.00; 14.00-22.00; 22.00-06.00  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dapat menolong mengetahui adanya disfungsi hati dan membantu untuk mengetahui etiologi kolestasis. Pemeriksaan yang umumnya dilakukan : bilirubin total dan bilirubin direk, alanine aminotransferase serum (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST), dan gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) Tes untuk pelacakan etiologi : Darah : darah rutin, kultur mencari kemungkinan infeksi kadar T4 dan TSH serum, a-1- antitrypsin serum, asam amino, laktat, ammonia mencari kemungkinan kelainan metabolik Urin : urinalisis, kultur mencari kemungkinan ISK  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan pencitraan : USG Abdomen Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi struktur saluran hepatobilier yang abnormal menegakkan diagnosis kista duktus koledokus dan atresia bilier Pemeriksaan USG hati pada saat puasa pada AB akan menunjukkan kandung empedu yang kecil atau tidak terlihat. Pada saat setelah diberi minum, pada USG tidak tampak kontraksi kandung empedu (ukuran kandung empedu sama dengan saat puasa). Gambaran : triangular cord hilus hati tampak gambaran hiperekoik  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN 1. DIAGNOSIS PENUNJANG Pemeriksaan pencitraan : USG Abdomen Gambaran : triangular cord hilus hati tampak gambaran hiperekoik / densitas ekogenik triangularis jaringan fibrosa echogenic di anterior vena portal  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Skintigrafi hepatobilier Skintigrafi hepatobilier menggunakan isotope yang dilabel Technetium berguna dalam membantu membedakan antara atresia biliaris dengan penyebab kolestasis lain. Pemeriksaan ini sangat sensitive terhadap atresia biliaris tetapi spesifisitasnya rendah karena pada kolestasis intrahepatal ekskresi isotope dapat pula tertunda (sensitivitas 93%, spesifisitas 40%). Pada atresia biliaris uptake isotope oleh hepatosit normal tetapi ekskresinya tertunda atau tidak diekskresi sama sekali. Sedangkan pada hepatitis neonatal idiopatik uptake isotope oleh hepatosit tertunda tetapi ekskresinya normal. DIAGNOSIS  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi hati DIAGNOSIS Biopsi hati perkutan merupakan tes diagnostic definitif untuk evaluasi kolestasis pada bayi (sensitivitas 100%., spesifisitas 95%). Pada atresia biliaris dapat ditemukan gambaran proliferasi duktus biliaris, bile plug, portal trock edema, dan fibrosis. Sedangkan pada hepatitis neonatal idiopatik dapat ditemukan gambaran pembengkakan sel difus, transformasi giant cell, dan nekrosis hepatoseluler fokal. Selain itu dapat pula ditemukan badan inklusi virus yang menunjukkan adanya infeksi CMV atau herpes simpleks.  DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Kolangiografi Kolangiografi merupakan prosedur yang tidak secara rutin direkomendasikan pada bayi dengan kolestasis karena sulit dilakukan dan"berbahaya namun memiliki akurasi yang tinggi 98% , dengan sensitifitas 100% dan spesifisitas 96% dalam penegakan diagnosis atresia biliaris. Metode ini menggunakan agen paramagnetik duktus pankreatobilier negative untuk menekan cairan yang ada di usus sehingga visualisasi dapat terlihat jelas DIAGNOSIS  KOMPLIKASI HIPERLIPIDEMIA DAN XATHOMA PRURITUS Pada kolestasis terjadi gangguan Daerah predileksinya meliputi aliran empedu yang akan seluruh bagian tubuh dengan Menyebabkan meningkat kadar daerah telapak tangan dan kaki, lipidoprotein di sirkulasi sehingga permukaan ekstensor terjadi hiperkolesterolemia ekstremitas, wajah, telinga, dan (kolesterol serum mencapai trunkus superior memiliki tingkat 1000-2000 mg/dL). keparahan yang ebih tinggi Mekanisme : belum diketahui secara pasti karena konsentrasi garam SIROSIS DAN GAGAL HATI empedu yang tinggi di hati Sirosis dan gagal Hati dapat menyebabkan kerusakan hati tejadi pada pasien yang sehingga terjadi pelepasan Mengalami keterlambatan substansi yang bersifat diagnosis sehingga fungsi hati pruritogenik (misalnya histamin). sudah tidak dapat dipertahankan lagi.  TATALAKSANA KAUSAL Terapi spesifik pada kolestasis bergantung pada penyebabnya. Operasi portoenterostomi Kasai dan transplantasi hati dapat dilakukan pada atresia biliaris SUPORTIF  TATALAKSANA SUPORTIF Asam ursodeoksikolat Umumnya digunakan sebagai agen pilihan pertama pada pruritus yang disebabkan karena kolestasis, kolestasis yang disebabkan karena nutrisi parenteral, dan atresia biliaris. Asam ursodeoksikolat merupakan asam empedu hidrofilik yang bekerja pada bile pool dengan menggantikan asam empedu hidrofobik serta meningkatkan aliran empedu.  TATALAKSANA SUPORTIF Rifampin Berfungsi menghambat uptake asam empedu oleh hepatosit serta menstimulasi pelepasan enzim-enzim hepar. Kolestiramin Kolestiramin dapat mengikat asam empedu di lumen usus sehingga dapat menghalangi sirkulasi enterohepatik asam empeduserta meningkatkan ekskresinya. Selain itu kolestiramin dapat menurunkan umpan balik negatif ke hati, memacu konversi kolesterol menjadi bile acids like cholic acid yang berperan sebagai koleretik. Kolestiramin biasanya digunakan pada manajemen intrahepatal dan hiperkolesterolemia.  TATALAKSANA SUPORTIF Phenobarbital Jangka panjang kolestasis Phenobarbital dapat meningkatkan aliran asam empedu, meningkatkan sintesis asam empedu, menstimulasi pelepasan enzim-enzim hepar, sehingga dapat menurunkan kadar asam empedu dalam sirkulasi. Akan tetapi phenobarbital dapat menyebabkan sedasi dan gangguan perilaku sehingga penggunaa nnya terbatas.  TATALAKSANA SUPORTIF  PROGNOSIS Keberhasilan penanganan AB tergantung kecepatan dilakukannya operasi Kasai. Di Swedia dilaporkan angka harapan hidup 4 tahun dengan hatinya sendiri adalah 75% pada bayi yang menjalani operasi Kasai sebelum usia 46 hari, 33% pada pasien yang menjalani operasi Kasai antara 46-75 hari, dan 11% pada pasien yang menjalani pembedahan setelah 75 hari.  DAFTAR PUSTAKA ▪ Juffrie M, Mulyani N. 2009. Modul Pelatihan Kolestasis. FK-UNS : UKK gastro-hepatologi IDAI ▪ Trihono, et al. 2013. Best Practices in Pediatrics. DKI Jakarta : IDAI TERIMA KASIH