Tema 30: Ictericia y Colestasis (Patología del Aparato Digestivo) PDF

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Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero TEMA 30: ICTERICIA Y COLESTASIS 1. Objetivos docentes Entender el metabolismo de la bilirrubina. La clasificación, clínica, pronóstico y tratamiento de las hiperbilirrubinemias hereditarias. Las principales causas de ictericia, colestasis intrahepática y extrahepática. Las formas clínicas de presentación y consecuencias de la colestasis. La estrategia diagnóstica que seguir en el paciente con ictericia/colestasis. Las enfermedades colestásicas crónicas más frecuentes: Colangitis Biliar Primaria y Colangitis Esclerosante Primaria. 2. CONCEPTOS a. Ictericia La ictericia es una condición caracterizada por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y escleróticas. Esta coloración se debe al aumento en la concentración de bilirrubina en la sangre (>2mg/dL), lo cual puede ser consecuencia de diferentes patologías hepáticas, biliares y hemáticas. b. Colestasis La colestasis se define como la interrupción en la formación o flujo de bilis, y puede ser intrahepática o extrahepática. Ambas formas provocan acumulación de bilirrubina y otras sustancias, produciendo manifestaciones clínicas como prurito e ictericia​. 3. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA La bilirrubina es un pigmento tetrapirrólico derivado principalmente de la degradación de la hemoglobina (70-80%), procedente de glóbulos rojos senescentes; y otras hemoproteínas (20%) que son catabolizadas en el bazo, médula ósea e hígado. 1. Formación de bilirrubina: la degradación del grupo hemo en los macrófagos genera biliverdina, que luego se reduce a bilirrubina por la enzima biliverdina reductasa. 2. Transporte: en el plasma, la bilirrubina indirecta, que es liposoluble, se transporta unida a la albúmina hasta el hígado. 3. Captación y conjugación: La bilirrubina atraviesa la membrana del hepatocito mediante transportadores específicos, donde se conjuga con ácido glucurónico por la UDP-glucuroniltransferasa en el retículo endoplásmico, siendo ya bilirrubina conjugada, que es hidrosoluble. 4. Excreción: la bilirrubina conjugada pasa al canalículo biliar por el transportador MRP2. Si hay exceso de bilirrubina conjugada en el hepatocito, el transportador MRP3 la devuelve al plasma, permitiendo su reentrada (MRP3 repite el proceso, sin salida hacia el canalículo, sino de forma inversa). 1 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero 4. HIPERBILIRRUBINEMIA 4.1. Hiperbilirrubinemia no conjugada La hiperbilirrubinemia no conjugada se debe a un aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), que no ha sido conjugada en el hígado. Esto puede deberse a varias causas: Aumento de la producción de bilirrubina, secundaria a hemólisis (destrucción acelerada de glóbulos rojos), eritropoyesis ineficaz o reabsorción de grandes hematomas. Esto provoca anemia, reticulocitosis e hipersideremia. Trastornos hereditarios de la conjugación (sin hemólisis): ○ Síndrome de Crigler-Najjar: déficit congénito de la enzima glucuroniltransferasa. Existen dos tipos. Tipo I: Sin actividad enzimática, con niveles de bilirrubina >20 mg/dL y riesgo de kernicterus, una complicación neurológica grave. Tipo II: Actividad enzimática residual, con niveles de bilirrubina entre 6 y 20 mg/dL. ○ Enfermedad de Gilbert: mutación homocigota en el gen promotor UGT1A1, presente en un 10% de la población caucásica (por tanto, muy frecuente). Produce una disminución de la actividad enzimática de la glucurónido transferasa en un 30-50%, por lo que la bilirrubina sérica no conjugada suele estar entre 2 y 6 mg/dl. La biopsia hepática, la colangiografía y las pruebas de función hepática (como las enzimas de colestasis y las transaminasas) son estrictamente normales. Este síndrome se puede inducir con una prueba de ayuno prolongado donde la bilirrubina no conjugada aumenta en plasma. Déficit de captación de bilirrubina en la membrana de los hepatocitos: puede estar causada por fármacos como la rifampicina, probenecid y contrastes iodados. Esquema/Resumen de las causas de hiperbilirrubinemia no conjugada 2 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero 4.2. Hiperbilirrubinemia conjugada La hiperbilirrubinemia conjugada se produce por un exceso de bilirrubina directa (hidrosoluble), y se asocia a colestasis intrahepática o extrahepática, dependiendo de la presencia de obstrucción biliar (la diferenciamos con la analítica viendo si hay elevación de fosfatasa alcalina/GGT): Si no existe colestasis debemos pensar que estamos ante un síndrome hereditario, que son poco frecuentes y de buen pronóstico. Ambos se caracterizan por una elevación de las Coproporfirinas I sobre la III en orina. o Enfermedad de Dubin-Johnson: la más frecuente. Se produce por una mutación en el gen MRP2 (transporta la bilirrubina al canalículo). Se caracteriza por presentar niveles de bilirrubina sérica entre 2-5 mg/dl, junto a la ausencia de colestasis, es decir, que tienen los niveles de fosfatasa alcalina y GGT normales. Las biopsias hepáticas no están indicadas si se sospecha este trastorno, pero si se hiciera observaríamos el hígado de color negro debido a metabolitos de la proteína MRP2 defectuosa (ácidos aromáticos), que se acumulan en los hepatocitos como “compuestos negruzcos”. Cabe mencionar que este síndrome puede verse estimulado por la toma de estrógenos, principalmente en mujeres que toman anticonceptivos orales. También puede ser inducido por estrés (enfermedades, postquirúrgicos…) o Enfermedad de Rotor: similar al Dubin-Johnson pero sin la coloración oscura del hígado Si existe colestasis: elevación de fosfatasa alcalina y GGT. Se realiza ecografía para evaluar la dilatación de la vía biliar, pudiendo diferenciar entre colestasis: o Intrahepática. o Extrahepática. 3 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero 4.3. Hiperbilirrubinemia mixta En los casos de hiperbilirrubinemia mixta, no se observa un predominio claro de bilirrubina conjugada o no conjugada. Esta condición suele estar relacionada con daños a nivel de las células hepáticas y otras enfermedades del hígado. Para evaluarla, se realizan estudios bioquímicos que incluyen medición de transaminasas en sangre y otros indicadores de síntesis hepática, como albúmina sérica, gammaglobulinas y la tasa de protrombina. Si existe hiperbilirrubinemia mixta e hipertransaminasemia de menos de 10 veces el valor normal, generalmente indica una enfermedad hepática crónica, como hepatopatía crónica autoinmune o cirrosis. En estos casos, se efectúa una ecografía y, solo si hay dudas, se recurre a la biopsia hepática para confirmar, especialmente en cuadros autoinmunes de hepatitis crónica. En cambio, la cirrosis hepática suele diagnosticarse con la combinación de signos clínicos, ecográficos y bioquímicos sin necesidad de biopsia. Si existe hiperbilirrubinemia mixta y aumento de transaminasas hepáticas más de 10 veces de lo normal, se sospecha de hepatitis aguda, que puede acompañarse o no de colestasis. Las causas más frecuentes de estas hepatitis agudas son las virales y las producidas por toxinas, incluyendo ciertos fármacos. 5. COLESTASIS La colestasis es una alteración en la producción o en el flujo de bilis, que puede ocurrir debido a: Un fallo en la secreción hepatocelular, relacionado con el metabolismo hepático. Bloqueo de los conductos biliares intrahepáticos. Obstrucción en los conductos biliares extrahepáticos. 5.1. BILIS 5.1.1. Composición de la bilis (tabla) - La bilis contiene diversos elementos. Los principales electrolitos y minerales presentes son el sodio, y en cuanto a metales, destacan el hierro y el cobre. - Los componentes orgánicos incluyen principalmente ácidos biliares (aproximadamente 75%, compuestos sobre todo por ácidos cólico y quenodesoxicólico y luego en menor grado por ácido desoxicólico y ursodesoxicólico), bilirrubina, fosfolípidos (alrededor del 25%), colesterol, glutatión y otras proteínas. Nota: En las heces, la proporción de ácidos biliares cambia; el ácido desoxicólico es el más abundante, seguido del ácido litocólico. 4 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero 5.1.2. Funciones de la bilis 1. Participa en la digestión y absorción de lípidos en el duodeno. 2. Regula el equilibrio del colesterol en el organismo. 3. Ayuda a eliminar compuestos exógenos, como xenobióticos liposolubles, medicamentos y metales pesados. 5.1.3. Funciones de los ácidos biliares Los ácidos biliares tienen roles importantes en el organismo, tales como: Estimulan el flujo de bilis y ayudan en la secreción de lípidos. Facilitan la absorción de grasas mediante la formación de micelas. Promueven la absorción de colesterol y vitaminas liposolubles (A, D, E y K) de la dieta. Facilitan la absorción de proteínas y del colesterol biliar. Contribuyen a la excreción hepática de colesterol, lo que ayuda a prevenir la formación de cálculos biliares. 5.2. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA La bilis pasa a la sangre por difusión o exocitosis a nivel hepatocitario. Las colestasis intrahepáticas pueden ser agudas, crónicas o recurrentes: CAUSAS AGUDAS RECURRENTES CRÓNICAS - Hepatitis víricas. - Colestasis gravídica - Colangitis biliar primaria. - Hepatitis alcohólicas. (segundo y tercer trimestre - Colangitis esclerosante. - Colestasis medicamentosas del embarazo). - Hepatitis crónica activa. (fundamentalmente algunos - Colestasis recurrente - Displasia arterio-hepática/ anestésicos). benigna (más frecuente en Síndrome de Alagille (forma - Colestasis postoperatorias. Chile o países hereditaria).. - Sepsis: Leptospirosis. escandinavos). - Enfermedad de Hodgkin - Protoporfiria eritropoyética. (linfoma). - Amiloidosis y sarcoidosis (por depósito). - Enfermedad de Caroli (dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas). 5 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero 5.3. COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA Se produce por una obstrucción en los canalículos biliares, ya sea a nivel extrahepático o intrahepático, por lo que la bilis pasa a través de las uniones intercelulares de los hepatocitos a la sangre. Las causas de colestasis extrahepática son: Litiasis biliar. Es la causa más frecuente. Tumores de la vía biliar. Son la segunda causa más frecuente: ○ Ampulomas. ○ Carcinoma de colédoco. ○ Papilomas intrínsecos. ○ Linfomas. Pueden producir ictericia obstructiva debida a la compresión extrínseca del colédoco por la presencia de adenopatías. Lesiones inflamatorias de la vía biliar: ○ Estenosis postquirúrgicas. Son relativamente frecuentes tras colecistectomía o anastomosis de la vía biliar al intestino. ○ Colangitis esclerosante. ○ Atresia de vías biliares. Enfermedad congénita muy grave en la infancia que conduce al fallecimiento del paciente si no se realiza un trasplante hepático. Enfermedades del páncreas. Producen obstrucción del colédoco intrapancreático: ○ Cáncer de la cabeza del páncreas. ○ Pancreatitis crónica, recurrente y autoinmune. Causas poco frecuentes: ○ Quistes de colédoco. ○ Abscesos amebianos. ○ Divertículos duodenales. ○ Fasciola hepática. ○ Ascaridiasis. 6. ICTERICIA 6.1. PRINCIPALES CAUSAS SEGÚN LA EDAD Infancia: la principal causa es la fisiológica. Se produce generalmente en niños prematuros que tienen un hígado inmaduro y tardan días en adquirir la capacidad de conjugar la bilirrubina con el ácido glucurónico, por lo que predomina una ictericia de origen no conjugada. Adolescentes: lo más frecuente son las formas benignas, como el Síndrome de Gilbert o las hepatitis virales por el virus A. Adultos: casi el 50% se deben a hepatitis víricas. También son relativamente frecuentes otras etiologías como el alcohol, las patologías biliares o autoinmunes. Son menos frecuentes en nuestro medio por toxicidad. 6 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero Ancianos (>60 años): lo más frecuente es el cáncer (de vía biliar, páncreas), que produce una ictericia obstructiva. Suelen tomar muchos fármacos, por lo que es más frecuente la toxicidad. En menor medida por enfermedades autoinmunes y cálculos, siendo poco frecuentes el alcohol y la hepatitis vírica. 6.2. MANEJO DEL PACIENTE Historia clínica y examen físico: descartar masas, esplenohepatomegalia o estigmas de hepatopatía crónica. Perfil bioquímico: si las pruebas de función hepática normales salvo una hiperbilirrubinemia, sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada. Pruebas complementarias (si hay colestasis): ○ Ecografía. ○ Fibroscan: prueba intermedia que permite saber el grado de fibrosis hepática. ○ Biopsia hepática (en algunas ocasiones). 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COLESTASIS Ictericia. No siempre. Coluria. En hiperbilirrubinemia conjugada. Hipocolia o acolia. Prurito. Generalmente se ve en las formas crónicas de colestasis, puede llegar a ser incapacitante. Se cree que se produce por depósito de ácidos biliares en la piel. Otras manifestaciones: ○ Hiperpigmentación: por rascado. ○ Xantomas y xantelasmas: depósitos de colesterol. ○ Esteatorrea y signos de malabsorción (de vitaminas liposolubles y grasas). ○ Anillo de Kayser-Fleischer: por depósito de cobre en la córnea. ○ Circulación hiperdinámica: en pacientes con cirrosis hepática. 8. DIAGNÓSTICO DE COLESTASIS 8.1. ANALÍTICA - Aumento de bilirrubina conjugada (directa). Se pueden ver formas de colestasis crónicas sin hiperbilirrubinemia. - Aumento de sales biliares. - Aumento de colesterol. - Aumento de fosfatasa alcalina y GGT. - Aumento de transaminasas. No ocurre siempre, son útiles para orientar el diagnóstico si estamos ante una hipertransaminasemia superior o inferior a x10 el valor normal. 8.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ante un paciente con elevación de fosfatasa alcalina y GGT, con o sin ictericia, primero se realiza una prueba de imagen no invasiva, comenzando por una ecografía abdominal. Si la ecografía no es definitiva (enfermos obesos o presencia de gran cantidad de gas), se ha de realizar un TC abdominal o una RM: Si las pruebas demuestran dilatación biliar, tendremos que discernir entre: 7 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero ○ Dilatación intrahepática: está indicada una Colangio RM, ya que permite visualizar sin someter a riesgos al paciente. ○ Dilatación extrahepática (del colédoco o el hepático común): considerar CRM (Colangio RM) o USE (ecoendoscopia). Si se demuestra la presencia de la dilatación extrahepática y patología que precisa tratamiento, se realizará una CPRE (Colangio-pancreato-ecografía retrógrada endoscópica). Se trata de una prueba invasiva que tiene una tasa de complicaciones del 3-5% (como la pancreatitis aguda), por lo que su finalidad es terapéutica. Si no hay dilatación biliar pero por el perfil bioquímico y la clínica se sospecha colestasis intrahepática (paciente con dolor cólico en hipocondrio derecho y analítica con una hiperbilirrubinemia y elevación de transaminasas), se realiza una CRM o USE, ya que podría tratarse de un falso negativo. Si no sospecha de colestasis extrahepática, ni por la clínica ni por la bioquímica, y el paciente continúa con una elevación de fosfatasa ácida y GGT, se recurre a la biopsia hepática. Esto es poco frecuente pero puede ocurrir en pacientes con hepatitis tóxica. 9. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA CRÓNICA DEL ADULTO Etiologías más frecuentes: Hepatitis crónicas (víricas y autoinmunes). Medicamentos y hormonas. Enfermedades metabólicas (amiloidosis, enfermedad de Wilson por depósito de cobre). Formas más frecuentes de enfermedades de las vías biliares: - Colangitis biliar primaria. - Colangitis esclerosante primaria. - Otras menos frecuentes: - Colestasis intrahepática recidivante benigna. - Ductopenia idiopática del adulto (enfermedad rara). - Sarcoidosis colestásica (subtipo de granulomatosis). - Rechazo de aloinjerto hepático. - Enfermedad del injerto contra el huésped. 8 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero 9.1. DIFERENCIAS ENTRE COLANGITIS BILIAR PRIMARIA Y COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA. Hay que destacar que la evolución final del paciente con colangitis esclerosante primaria en un 30-40% es hacia un colangiocarcinoma. PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Indique las afirmaciones INCORRECTAS en relación con el metabolismo de la bilirrubina: a) En caso de sobrecarga hepatocitaria de bilirrubina es devuelta al plasma por un transportador de membrana denominado MRP3. Correcto. b) Es transportada en el plasma por la albúmina. Correcto. c) Se conjuga en la mitocondria celular con ácido glucurónico. Incorrecto. Se conjuga en el retículo endoplasmático celular. d) El paso al hepatocito se lleva a cabo mediante un transportador de membrana. Correcto: la bilirrubina entra en la célula mediante la acción de un transportador de membrana. e) Es una molécula hidrosoluble en plasma. Incorrecta. La bilirrubina es liposoluble en plasma y por eso es transportada por la albúmina hasta el hepatocito. 2. Indique cuál de los siguientes síndromes hereditarios tienen un MAL pronóstico: a) Dubin Johnson. Tiene buen pronóstico, se produce por mutación del gen MRP2 y el hígado es de color negruzco por depósito en los hepatocitos de ácidos aromáticos, metabolitos de la MRP2. b) Síndrome de Rotor. Correcto. Tiene buen pronóstico. c) Crigler-Najjar tipo I. Tiene muy mal pronóstico por déficit absoluto de la UGT1A1, produce kernicterus y muerte en niños si no se trasplantan. Correcto. d) Síndrome de Gilbert. Correcto: el síndrome de Gilbert es clínicamente irrelevante aunque algunas ocasiones puede manifestarse con ictericia franca. 3. ¿Cuál de las siguientes NO es una función conicidad de los ácidos biliares? a) Favorece el flujo biliar y la secreción de lípidos. Correcto. b) Promueven la absorción intestinal de proteínas. Correcto. c) Favorecen la eliminación de grasas (micelas). Incorrecto. Es justamente lo contrario, los ácidos biliares favorecen la absorción de micelas. d) Favorecen la absorción intestinal de carbohidratos. Incorrecto. Los ácidos biliares no intervienen en el proceso de digestión de carbohidratos (CHO). Son disacaridasas y otras enzimas en el epitelio de superficie intestinal las que mayoritariamente favorecen la absorción de CHO. 9 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero e) Promueven la excreción hepática de colesterol. Correcto. 4. Indique las respuestas INCORRECTAS respecto al síndrome de colestasis: a) Se asocia a hipercolesterolemia. Correcto: la hipercolesterolemia se asocia a colestasis crónica (ej: colangitis biliar primaria) y es causa de signos como el depósito de xantelasmas o xantomas y de la neuropatía periférica por depósito en las vainas de los nervios periféricos (extremidades). b) Puede asociarse depósito de cobre en la retina. Incorrecto. El depósito de cobre se produce en la córnea, no en la retina, formando el anillo de Keyser Fleischer. c) Es frecuente la elevación en plasma de la bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina y la gamma GT. Correcto. En la colestasis puede existir y de hecho ocurre con frecuencia, la elevación de fosfatasa alcalina y GGT sin hiperbilirrubinemia. Ocurre a veces colestasis crónicas y frecuentemente en colestasis farmacológicas. d) La hipertransaminasemia no es una constante en el síndrome de colestasis. Correcto. La colestasis no tiene porqué asociarse a hipertransaminasemia. e) Se elevan las sales biliares en plasma. Correcto. PREGUNTAS WOOCLAP Caso 1. Un estudiante de 16 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes relevantes, que realiza actividad física 5 días a la semana y consume suplementos nutricionales hiperproteicos por ello, es remitido a nuestra consulta por la siguiente analítica: Hb 14 g/dl, plaquetas 245000/mm3, Tp. de protrombina 100%, GOT 32 UI/L, GPT 35 UI/L, FA 85 UI/L, Bilirrubina. total (BT) 4.8mg/dl, B. indirecta 4 mg/dl, B. directa 0.8 mg/dl. Señale la afirmación/es INCORRECTA/S: a) El perfil analítico de las enzimas hepáticas pudiera ser compatible con una hemólisis excesiva. (No se dió como incorrecta, pero los profesores comentan que fue error de ellos): El paciente no presenta signos directos de hemólisis, a pesar de que la hiperbilirrubinemia indirecta puede darse en casos de hemólisis. Este paciente presenta un perfil asociado a un déficit de conjugación, como es el síndrome de Gilbert. b) Es esperable encontrar una mutación heterocigota del gen UGT 1A1 que determina una actividad enzimática casi reducida. El síndrome de Gilbert se produce por una alteración en el gen promotor de la UGT 1A1, y no del propio gen de la UGT 1A1, dando así un déficit de conjugación de la bilirrubina. c) En el desarrollo o expresión clínica suelen verse involucrados factores de estrés fisiológico que se inician tras la pubertad. Correcto: factores como el estrés, el ejercicio físico y el ayuno pueden desencadenar episodios de ictericia en el síndrome de Gilbert, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes. d) La actividad MRP3 reducida justifica la ausencia de coluria que acompaña a este síndrome. El MRP3 se encarga de liberar el exceso de bilirrubina conjugada a la sangre, donde sí dará como resultado la presencia de coluria. En el síndrome de Gilbert hay ausencia de conjugación de la bilirrubina por alteración en la enzima UGT 1A1 encargada de conjugar la bilirrubina indirecta con ácido glucurónico. Es por esto por lo que no hay coluria en este síndrome, por la naturaleza no conjugada de la bilirrubina, que es insoluble en agua, y por tanto, no se excreta por orina, y no por alteración en la actividad del MPR 3. e) No se ha descrito en este proceso alteración en los niveles de porfirinas. Correcto: el síndrome de Gilbert no afecta a los niveles de porfirinas. 10 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero Caso 2. Mujer de 16 años que nos remiten para evaluación de alteraciones analíticas recientes. Realiza tratamiento con anticonceptivos orales desde hace 4 meses y no tiene otros antecedentes ni hábitos tóxicos de interés. Analítica: hemograma normal, Bilirrubina total 4.8 mg/dl con (Directa 4.2 mg/dl). Los niveles de FA, GGT, GOT y GPT son normales. No constan analíticas previas. La madre de la paciente asegura que en alguna ocasión ha observado leve color amarillo en sus escleras. En relación al cuadro señale las respuestas INCORRECTAS: a) Pueden empeorar durante el estrés, el embarazo, o infecciones. Correcto: los niveles de bilirrubina pueden aumentar durante el estrés, infecciones, embarazo y el uso de anticonceptivos orales, como en este caso. b) El estudio histológico del hígado muestra la imagen anexa. La imagen anexa muestra presencia de vacuolas lipídicas en el parénquima hepático, más correspondiente de una esteatosis hepática. Esta condición no cursa en el síndrome de sospecha de esta paciente: síndrome de Dubin-Johnson. c) Es esperable una buena evolución del proceso por un buen pronóstico a largo plazo. Correcto: los síndromes de Dubin-Johnson y Rotor son benignos y no suelen afectar significativamente la calidad de vida ni la esperanza de vida, lo que sugiere un buen pronóstico. d) La prevalencia en nuestro entorno es muy baja por lo que puede considerarse una enfermedad rara. Correcto: el síndrome de Dubin-Johnson es considerada una enfermedad rara. Caso 3. Valora a un paciente de 62 años con antecedentes de HTA en tratamiento con IECA, dislipemia en tratamiento con atorvastatina, hiperuricemia, fumador y consumidor de al menos 60 g de alcohol a diario desde hace 30 años, que es remitido por las siguientes alteraciones analíticas: Hb 12.2 g/dl, plaquetas 125000, T. protrombina 65%, GOT 115 UI/L, GPT 52 UI/L, FA 254 UI/L, GGT 985 UI/L, BT 3.5 mg/dl, B. directa 2 mg/dl, B indirecta 1.5 mg/dl, albúmina 3.1 g/dl, IgA 982, IgG normal. Serología: VHB y VHC negativo. ANA negativo. Señale las afirmaciones INCORRECTAS: a) La biopsia hepática es una herramienta diagnóstica necesaria que forma parte del circuito diagnóstico en este caso. Incorrecta: en este caso la biopsia hepática no es necesaria, ya que con los valores analíticos y la ecografía se confirma el diagnóstico. En la ecografía se observa un hígado cirrótico con nódulos de regeneración (bordes irregulares). b) La causa más frecuente de ictericia en el sub-grupo de pacientes >60 años son las hepatitis virales. Incorrecta: en pacientes mayores de 60 años, la causa más frecuente de ictericia es el cáncer, y en algunos casos la toxicidad por fármacos. Por otra parte, las hepatitis víricas son más frecuentes en la adolescencia y en adultos. c) La elastografía del parénquima hepático mediante fibroscan nos aporta información clínica y pronóstica sobre el grado de fibrosis. Correcta: el fibroscan mide la elasticidad-opuesto a fibrosis y tiene factor pronóstico mediante una escala de valores. d) La ecografía abdominal descarta la necesidad de realizar una colangioRMN o una ecoendoscopia. Correcta: se observa una dilatación intrahepática paralela a la vena porta izquierda, como un doble carril más oscuro,sin tanta densidad en las paredes, en “cañón de escopeta” o “raíl de tren”. e) Las transaminasas no tienen valor pronóstico en este caso. Correcto: tienen valor DIAGNÓSTICO, no pronóstico. 11 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero RESUMEN DE CADA CASO CASO 1 CASO 2 CASO 3 Síndrome de Gilbert: Síndrome de Dubin-Johnson: Cirrosis: - Mutación homocigótica del - Poco frecuente. - Enfermedad con distintos gen promotor UGT1A1 - Buen pronóstico. factores etiológicos, entre (déficit en la conjugación de - Mutación en el gen ellos el alcohol. la bilirrubina). transportador MRP2. - Diagnóstico: criterios - Tiene una clínica leve y de - Histológicamente cursa con clínicos, analíticos y buen pronóstico. gránulos negros. ecográficos. - Común en pacientes - Factores pronósticos: jóvenes. determinados marcadores - Diagnóstico diferencial: analíticos y fibroscan. Síndrome de Crigler-Najjar. - Empeora con el ayuno, la falta de sueño, el ejercicio intenso… 12 Comisión 31 08/11/2024 Comisionista 1: Álvaro Segovia Díaz Correctora: Marta López Meier Comisionista 2: Alejandra Padilla Arteaga Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr Enrique Quintero COMI X b. Transaminasas c. Bilirrubina 1. Cuál es el diagnóstico más probable en un paciente d. Albúmina que presenta durante dos días dolor intenso en e. Gammaglutamil transpeptidasa epigastrio, vómitos, ictericia y fiebre, seguido de elevación de las transaminasas (GOT/GPT 125/225 6. En relación con las manifestaciones clínicas de la Ul/L) y colestasis (Bilirrubina 5,5 mg/dl, F.Alcalina colestasis, indique cuál es la respuesta INCORRECTA: 1025 U/l, Gamma GT 925 Ul/L). a. Se desconoce cuál es la sustancia que causa el a. Ampuloma prurito. b. Colangitis aguda b. El anillo de Kayser-Fleisher se produce por el c. Hepatitis aguda colestásica depósito de cobre en el iris. d. Colecistitis aguda c. Los xantomas y xantelasmas se producen por e. Pancreatitis aguda depósito de colesterol. d. El déficit de vitamina E se asocia a trastornos 2. La Rifampicina puede producir: neurológicos. a. Hiperbilirrubinemia no conjugada e. La malabsorción de vitamina A produce b. Hiperbilirrubinemia mixta. hemeralopía. c. Hepatitis tóxica. 7. ¿Cuál de los siguientes es el síntoma más frecuente d. Hiperbilirrubinemia conjugada. en el Ampuloma? e. Hepatitis autoinmune. a. Dolor abdominal. 3. Un paciente de 33 años previamente sano acude b. Pérdida de peso. por astenia, anorexia, subictericia, colestasis c. Prurito moderada e hipertransaminasemia 20 veces por d. Ictericia obstructiva. encima de la normalidad. Los marcadores para virus e. Náuseas y vómitos. hepatotropos y los anticuerpos antitisulares fueron negativos. En este debe descartarse: 8. En el curso clínico de una colangitis biliar primaria. ¿Qué hallazgo de los citados es el MÁS a. Esteatohepatitis no alcohólica. TEMPRANO? b. Amiloidosis hepática. a. Presencia de anticuerpos c. Hepatitis subaguda. antimitocondriales en plasma. d. Una insuficiencia hepática aguda grave. b. Ictericia. e. Enfermedad Wilson. c. Aparición de xantelasmas. 4. ¿Cuál de los siguientes valores bioquímicos d. Hiperpigmentación cutánea. plasmáticos tienen un valor pronóstico en la e. Prurito. evaluación de una hepatopatía? a. Transaminasas 1? 2a 3e 4d 5a 6b 7d 8a b. Fosfatasa alcalina c. Gammaglutamiltransferasa d. Tasa de protrombina e. Bilirrubina 5. En un varón de 15 años que consulta por ictericia mucocutánea, ¿cuál de los siguientes parámetros analíticos es menos útil para evaluar una posible hepatopatía? a. Fosfatasa alcalina 13