Beleidsproces Analyse PDF

# Beleidsproces ## Box 4.1 De bekostiging van de ziekenhuiszorg De bekostiging van de ziekenhuiszorg heeft de afgelopen 30 jaar grote veranderingen doorgemaakt. Tot begin 1980 was sprake van een open-einderegeling: hoe meer productie, hoe meer inkomsten. Door deze regeling hadden ziekenhuizen bela...

# Beleidsproces ## Box 4.1 De bekostiging van de ziekenhuiszorg De bekostiging van de ziekenhuiszorg heeft de afgelopen 30 jaar grote veranderingen doorgemaakt. Tot begin 1980 was sprake van een open-einderegeling: hoe meer productie, hoe meer inkomsten. Door deze regeling hadden ziekenhuizen belang bij een hoge bezettingsgraad (een bed moest ‘warm’ zijn). In de loop van de tijd waren weliswaar allerlei complexe regelingen ingevoerd met het oogmerk dit gedrag te neutraliseren, maar de effectiviteit hiervan bleek in de praktijk beperkt. In 1982 besloot de toenmalige staatssecretaris over te stappen op een nieuwe vorm van bekostiging. Vanwege het ombuigingsbeleid van de minister van Financiën had hij haast. Bovendien voelde hij de druk van de Kamer die concrete maatregelen wenste. De invoering had daarom iets weg van een overvalactie die in een kleine kring was uitgewerkt. Opvallend genoeg ondervond hij weinig weerstand uit de ziekenhuiswereld. De verklaring hiervoor was dat ziekenhuizen in ruil voor een budgetplafond meer beleidsvrijheid kregen bij de besteding van hun middelen. Alleen de specialisten koesterden grote bezwaren. De Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) vreesde dat de budgettering zowel de professionele autonomie als de specialisteninkomens zou raken. Het politieke compromis was dat de specialisteninkomens niet onder de budgettering vielen. In 1995 zou dit overigens alsnog gebeuren. Het nieuwe systeem kende een pragmatische maar ook primitieve opzet. Elk ziekenhuis kreeg te maken met een uitgavenplafond (historisch budget) dat gelijk was aan de uitgaven in het basisjaar 1982 plus een compensatie voor loon- en prijsstijgingen en een bepaalde toeslag voor volumegroei. Toen deze toeslag vanwege de bezuinigingen nadelig uitpakte, temperde de steun van de ziekenhuizen. De budgettering berustte op de beleidsveronderstelling dat zij de ziekenhuizen tot doelmatig gedrag zou aansporen. Overschreden de uitgaven het budget, dan kwam het verschil voor eigen rekening van het ziekenhuis. Omgekeerd mocht een ziekenhuis een overschot (‘reserve aanvaardbare kosten’) zelf behouden. Vanwege allerlei gebreken werd de historische budgettering in 1988 door de zogeheten functiegerichte budgettering vervangen. In dit systeem was de omvang van een ziekenhuisbudget afhankelijk van een aantal parameters en kon elk ziekenhuis met de zorgverzekeraars productieafspraken maken. In de volgende jaren werd het systeem steeds verfijnder. Hoewel het nieuwe systeem een verbetering betekende, werkte het verre van ideaal. De ziekenhuiswereld klaagde over een gapend gat tussen budget en zorgvraag. Toen de wachtlijstproblematiek rond de eeuwwisseling tot een politiek beladen onderwerp uitgroeide, zag de overheid zich gedwongen extra middelen beschikbaar te stellen. Hierbij werd gekozen voor het principe ‘boter bij de vis' (extra middelen naar rato van extra productie). Andere problemen waren dat de budgettering de werkelijke kosten van medische behandelingen niet inzichtelijk maakte, dat sterke doelmatigheidsprikkels ontbraken en dat de bekostiging alleen maar over geld ging. Zorgvernieuwing kon financieel zelfs nadelig uitpakken. Langzamerhand groeide het besef dat de budgettering was uitgewerkt en ontstond er behoefte aan een nieuw model. Daarbij speelde ook mee dat de overheid met gereguleerde marktwerking een nieuwe richting wilde inslaan waarin de budgettering niet langer paste. Daarom werd begonnen met de ontwikkeling van een nieuw model: bekostiging door middel van diagnosebehandelcombinaties (dbc's). De invoering van dit model startte overigens pas in 2005. Tegelijkertijd werd de functiegerichte budgettering stapsgewijs ‘uitgefaseerd’. Later werd het dbc-systeem omgezet in dots (dbc's op weg naar transparantie). Bron: Hasaart¹ ## 4.1 Inleiding De gang van zaken rondom de budgettering toont het verloop van een beleidsproces in de praktijk. Bij dit proces waren diverse spelers, ieder met eigen problemen, belangen en zienswijzen betrokken zoals de staatssecretaris voor Volksgezondheid, de Kamer, de minister van Financiën, het COTG en de belangenorganisaties van zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten. Iedere speler trachtte het bekostigingsbeleid te beïnvloeden. In de loop van de tijd werd de budgettering stapsgewijs verfijnd, maar geleidelijk aan ontstond behoefte aan een nieuw model omdat het oude model niet langer werkte. Zowel de invoering als beëindiging van de budgettering was met andere beleidsprocessen in en buiten de zorg verweven, in het bijzonder de kostenbeheersing, de ombuiging van de overheidsfinanciën, de wachtlijstproblematiek en de beoogde invoering van gereguleerde marktwerking. In dit hoofdstuk staat het beleidsproces centraal. Na een korte beschouwing over wat onder een beleidsproces te verstaan, worden drie alternatieve modellen van het beleidsproces gepresenteerd: het fasenmodel, het rondenmodel en het kriskrasmodel. Vervolgens werken we vier analytische perspectieven op het beleidsproces uit, te weten het perspectief van participatie, uitdenken, uitvechten en communicatie. ## 4.2 Beleidsproces Een beleidsproces vatten wij op als het verloop van de gebeurtenissen en processen met betrekking tot een beleid. Het heeft de structuur van een cyclisch proces: nadat een cyclus is doorlopen, start een nieuwe. Een beleidsproces kan analytisch uit een aantal deelprocessen opgebouwd worden gedacht: (a) agendavorming, (b) beleidsvorming, (c) beleidsuitvoering, (d) beleidsevaluatie en (e) beleidsbeëindiging. De term deelprocessen geeft hierbij aan dat er geen logische volgorde tussen de onderscheiden processen wordt verondersteld zoals in het fasenmodel (paragraaf 4.3). Ook ontbreken scherpe scheidslijnen. De agendavorming betreft het proces van benoemen en ‘framen’ van problemen waarvoor de aandacht van beleidsmakers wordt gevraagd. De beleidsvorming omvat behalve de ontwikkeling van beleidsalternatieven ook de besluitvorming hierover. Tijdens de beleidsuitvoering wordt het vastgestelde beleid in praktijk gebracht. De beleidsevaluatie betreft de beoordeling van de resultaten van een beleid. Indien het niet langer voldoet, bestaat de mogelijkheid van beleidsbeëindiging, meestal in combinatie met het opstarten van nieuw beleid. Voor de afbakening van een beleidsproces fungeert een bepaald beleid als referentiepunt. De bekostiging van de ziekenhuiszorg laat echter zien dat verschillende afbakeningen mogelijk zijn. Zo kan de budgettering conceptueel worden opgevat als bestaande uit een reeks van elkaar opvolgende cycli. In de eerste cyclus was sprake van historische budgettering. Omdat dit model tekortschoot, werd in een volgende cyclus op functiegerichte budgettering overgestapt, die vervolgens elk jaar werd verfijnd. De laatste cyclus betrof de uitfasering van de budgettering. De budgettering valt echter ook te beschouwen als onderdeel van een breder beleidsproces, bijvoorbeeld het ziekenhuisbekostiging, met betrekking tot de kostenbeheersing in de zorg of het financiële beleid van de overheid. De afbakening van een beleidsproces is niet eenvoudig. De meeste processen missen een duidelijk begin- en eindpunt. De overgang van het ene naar het andere beleidsproces verloopt bijna altijd vloeiend. Een abrupte beëindiging komt zelden voor. In de praktijk lopen bovendien allerlei beleidsprocessen door elkaar. Veel beleidsprocessen hebben een traag verloop. Het duurt bijvoorbeeld jaren voordat een wetsontwerp parlementaire goedkeuring krijgt en in het staatsblad verschijnt. Uitvoeringsproblemen kunnen aanleiding zijn voor bijstelling van de wetgeving, waar ook hier weer de nodige tijd overheen gaat. Er zijn echter ook beleidsprocessen waarin de cycli elkaar in hoog tempo opvolgen. Dit is bijvoorbeeld het geval in crisissituaties waarin het beleid voortdurend aan de laatste stand van zaken moet worden aangepast. De cyclus wordt steeds opnieuw doorlopen om adequaat op de snel veranderende omstandigheden in te spelen. Naargelang de omstandigheden wordt een beleid ‘opgeschaald’ of ‘afgeschaald’. Een dergelijke situatie deed zich onder meer voor bij de aanpak van de Mexicaanse griep. ## 4.3 Drie modellen Er bestaan verschillende modellen van het beleidsproces. In deze paragraaf bespreken we drie modellen: het fasenmodel, het rondenmodel en het kriskrasmodel. Een ander model is het door Kingdon ontwikkelde stromenmodel. Dit model ontwikkelde hij echter voor de analyse van de agendavorming en komt daarom in **hoofdstuk 6** aan de orde. ### Fasenmodel Het fasenmodel is het meest bekend. In dit model worden de onderscheiden deelprocessen als elkaar logisch opvolgende fasen voorgesteld: de fase van de agendavorming gaat logisch vooraf aan de fase van de beleidsvorming, de fase van de beleidsuitvoering volgt logisch op de fase van de beleidsvorming, enzovoort. Indien de hele cyclus is doorlopen, start een nieuwe cyclus. ³ Een beleid kan ook de fase van beleidsbeëindiging bereiken. Zo kwam er een einde aan de budgettering omdat zij grote gebreken vertoonde en evenmin paste in het streven naar gereguleerde concurrentie (**box 4.1**). Breed maatschappelijk verzet is een andere reden voor beleidsbeëindiging. Een voorbeeld hiervan is de afschaffing in 1983 van de pas in 1981 ingevoerde ‘medicijnknaak’. Het 'specialistengeeltje’ was eenzelfde lot beschoren (ingevoerd in 1988 en afgeschaft in 1990). Soms staat de beleidsbeëindiging geprogrammeerd omdat een beleidsmaatregel als tijdelijk is bedoeld. Zo werd bij de invoering van gereguleerde concurrentie een tijdelijk financieel vangnet in de vorm van financiële compensatieregelingen voor de verzekeraars ingebouwd om de overgang van de oude naar de nieuwe situatie minder abrupt te doen verlopen en om eventuele schokeffecten te dempen. Een andere reden voor beleidsbeëindiging is dat een beleid niet of zelfs averechts werkt. Een voorbeeld hiervan is de in 1997 ingevoerde ‘knip in de thuiszorg’. Deze regeling werd na kortetijd weer opgedoekt. De overheveling van de financiering van de kortdurende ziekenhuisgerelateerde thuiszorg draaide in de praktijk uit op een fiasco. De beleidsveronderstellingen klopten niet, de invoering van de maatregel was slecht voorbereid, de uitvoering liep direct vast en er was grote druk vanuit het veld om ermee te stoppen. ⁴ In het fasenmodel heeft het beleidsproces een ordelijk of lineair verloop. De ene fase volgt logisch op de andere fase en de uitkomst van elke fase geeft richting aan de volgende fase. Impliciet wordt ervan uitgegaan dat één of een beperkt aantal spelers het verloop van het beleidsproces regisseert. Het model is verwant aan de doelrationele benadering van beleid (**hoofdstuk 3**). Op het fasenmodel bestaat veel kritiek. Belangrijke punten van kritiek zijn dat de onderscheiden fasen in de beleidspraktijk veelal vloeiend in elkaar overgaan en dat de veronderstelde volgtijdelijkheid vaak illusoir is. De meeste beleidsprocessen steken dus gecompliceerder in elkaar dan in het fasenmodel wordt verondersteld. Een lineair verloop met duidelijk van elkaar af te bakenen fasen is eerder uitzondering dan regel. Het model werkt daarom eerder misleidend dan verhelderend. Ondanks deze kritiek behoudt het fasenmodel heuristische waarde. In de **hoofdstukken 6** tot en met **9** wordt aan elke fase afzonderlijk aandacht besteed. ### Rondenmodel In het rondenmodel wordt het beleidsproces uit een aantal ronden opgebouwd gedacht. Tijdens de beleidsvorming zijn meerdere ronden nodig voordat de betrokken spelers overeenstemming bereiken. Aan elke ronde neemt een aantal spelers deel waarbij de deelname per ronde kan verschillen. Elke ronde gaat gepaard met nieuw overleg en nieuwe onderhandelingen. Het uiteindelijke beleid ziet er als gevolg van veranderde omstandigheden, nieuwe inzichten of compromissen anders uit dan de verantwoordelijke beleidsmakers aanvankelijk voor ogen hadden. Sommige ronden spelen zich in het formele circuit af, andere juist in (parallelle) informele circuits. ⁵ Tijdens de besluitvorming over nieuwe tarieven voor de medisch specialistische zorg bleek de uitkomst van het informele circuit zelfs doorslaggevend. De ‘denkbeeldige lijn' van probleemformulering naar beleid loopt dus niet lineair, maar grillig. Er gaat ook veel meer tijd overheen dan de verantwoordelijke beleidsmakers hadden gehoopt of verwacht (**box 4.2).** ## Box 4.2 De besluitvorming over de tarieven van medisch-specialistische zorg in de periode 1986-1991 De invoering van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (Wtg) in 1982 luidde een nieuwe fase in de tariefvorming van de vrijgevestigde specialisten in. Het nieuw opgerichte Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) moest de tariefvoorstellen van de onderhandelaars van verzekeraars en specialisten beoordelen en daartoe een stelsel van richtlijnen ontwikkelen dat vervolgens ter goedkeuring aan de minister diende te worden voorgelegd. De context was eveneens gewijzigd. De ziekenhuizen vielen sinds 1983 onder de budgettering, maar de vrijgevestigde specialisten hadden zich hieraan weten te onttrekken. Deze situatie was de zorgverzekeraars een doorn in het oog. In een in 1986 verschenen beleidsnota gaf de toenmalige Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) als haar mening te kennen dat de specialisten ook onder de budgettering moesten vallen. Bovendien achtte de VNZ de tarieven van de specialisten buitensporig hoog en plaatste zij vraagtekens bij het bilaterale overleg tussen ministerie en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV). De LSV reageerde furieus op dit infame voorstel en riep de specialisten op om het zogeheten medewerkerscontract met de ziekenfondsen op te zeggen. De VNZ had snel door dat een bescheidener aanpak meer resultaat zou opleveren. Daarom verlegde zij de focus naar de praktijkkosten van specialisten. De vergoeding hiervan moest drastisch omlaag. Ook hier was de LSV echter faliekant tegen. Het overleg tussen de beide kemphanen leverde niets op en ook een Commissie van Wijze Mannen bracht geen schot in de zaak. De VNZ besloot daarom gebruik te maken van een artikel in de WTG: zij diende een eenzijdig verzoek bij het COTG om een nieuw tarief voor de vergoeding van de praktijkkosten vast te stellen. Belangrijk was dat de particuliere verzekeraars wel oren hadden naar het VNZ-voorstel. Dat gold eveneens voor de verantwoordelijke staatssecretaris die nog een bezuiniging moest inboeken en zich voortdurend geconfronteerd wist met een ongeduldig Parlement. Die richtlijn kwam er echter voorlopig niet. Naast het formele COTG-circuit bestond er namelijk ook een informeel overlegcircuit tussen VNZ en LSV. Het overleg ging dus door. De staatssecretaris deed tevens een zet door een bemiddelaar aan te stellen. Op 1 januari 1988 moest de besluitvorming over de richtlijn zijn afgerond. De besluitvorming in het COTG-circuit werd in afwachting van de bemiddelingspoging voorlopig stilgelegd. Na het falen van deze poging, activeerde de VNZ het COTG-circuit weer met het eenzijdige tariefverzoek. Het COTG kwam met een richtlijn die een compromis inhield tussen de eisen van de VNZ en de LSV. Maar voordat de staatssecretaris tot goedkeuring ervan overging, liet de LSV weten dat de richtlijn in strijd was met het Generaal Akkoord (in de wandelgangen aangeduid als het ‘Genereus Akkoord’) tussen overheid en LSV dat in 1984 was gesloten. De LSV voerde tevens een (verloren) juridische procedure. De overheid zegde vervolgens het akkoord op, waarmee de weg voor goedkeuring van de richtlijn open lag. Maar tot goedkeuring kwam het wederom niet. De context was opnieuw gewijzigd. De overheid wilde naar een systeem van gereguleerde marktwerking en wist heel goed dat zij daarvoor de steun van de LSV nodig had. Daarom werd een nieuwe bemiddelaar gezocht. Deze slaagde er echter wederom niet in om de partijen op één lijn te krijgen. In november 1988 keurde de staatssecretaris de COTG-richtlijn uiteindelijk goed. De vergoeding voor de praktijkkosten zou vanaf 1989 stapsgewijs worden verminderd. Echter alleen de eerste stap van het akkoord zou worden gezet. Dit had te maken met een nieuwe ontwikkeling in 1989 in de vorm van het Vijfpartijenoverleg (VPO) onder leiding van de voormalige minister van Economische Zaken Van Aardenne. Deelnemers aan het VPO waren behalve de VNZ en de LSV ook de particuliere verzekeraars en de Nationale Ziekenhuisraad. In de coulissen was ook het ministerie van Volksgezondheid bij het overleg betrokken. Na lange onderhandelingen slaagde Van Aardenne. Het bereikte Akkoord ging de geschiedenis in als het Vijfpartijenakkoord (VPA). Het was een breed akkoord. De tweede stap in de vermindering van de praktijkkosten werd afgeblazen, maar daar stond tegenover dat de LSV een plafond per ziekenhuis voor de inkomsten van de specialisten accepteerde. De LSV kreeg ook gedaan dat de specialisten niet via tussenkomst van het ziekenhuis, maar rechtstreeks bij de verzekeraars mochten blijven declareren. Het VPA regelde tevens andere zaken, zoals de kwestie van de medewerkerscontracten. Ook werd door middel van gedifferentieerde tarieven begonnen met het verkleinen van de inkomensverschillen tussen specialisten onderling. Voordat het VPA werd goedgekeurd, moesten in de betrokken organisaties eerst nog harde noten worden gekraakt. De cardiologen en anesthesiologen in de LSV vochten de overeenkomst juridisch aan. Maar uiteindelijk werd het akkoord geaccepteerd en keerde de rust langzaam terug. De gang van zaken verliep voor het COTG frustrerend. Het zag zichzelf namelijk als het bestuurlijk centrum waar over de tariefrichtlijnen behoorde te worden beslist. In werkelijkheid speelde de ‘echte’ besluitvorming zich in een ander circuit af. Het COTG trachtte zijn positie te beschermen door grote zorgen over de juridische haalbaarheid van het akkoord te uiten. Het bleef lang tegenstribbelen over het vervallen van de richtlijn betreffende de praktijkkosten, maar legde zich uiteindelijk om politiek-strategische redenen neer bij het VPA en ging aan de slag om dit akkoord in nieuwe richtlijnen te vertalen. Die zouden op 1 januari 1991 in moeten gaan. Bron: Lieverdink ⁶ Het rondenmodel is ook goed op andere deelprocessen van het beleidsproces toepasbaar. De ervaring leert bijvoorbeeld dat ook de beleidsuitvoering doorgaans een aantal ronden moet doorlopen voordat zij goed is ingeregeld. Tijdens de uitvoering doen zich vaak nieuwe ontwikkelingen voor waarmee rekening moet worden gehouden. Dit vergt een nieuwe ronde in de uitvoering (**hoofdstuk 8**). Overigens zou de beleidsuitvoering zelf ook als een nieuwe ronde in het beleidsproces kunnen worden opgevat. ### Kriskrasmodel In de beschrijving van het fasen- en het rondenmodel is impliciet een min of meer scherp af te bakenen beleidsproces verondersteld. De beleidspraktijk toont echter veeleer het patroon van allerlei door elkaar lopende en met elkaar interfererende beleidsprocessen. Een gebeurtenis in het ene beleidsproces is tevens een gebeurtenis in een of meer andere beleidsprocessen. Deze processen kunnen zich binnen de zorg zelf afspelen, maar kunnen evenzeer betrekking hebben op andere beleidsterreinen. Zo bestaan er complexe dwarsverbanden tussen de zorg en de sociale zekerheid, de rijksbegroting (kostenbeheersing), het inkomensbeleid (financiering zorgverzekering), de privacywetgeving, het industriebeleid, het vluchtelingenbeleid (grote instroom van asielzoekers) of de wet- en regelgeving van de Europese Unie. De val van de regering kan een beleidsproces voor een bepaalde periode stilleggen. Met elk proces verschijnen er nieuwe spelers op het toneel, ieder met hun eigen regels, belangen en beleidsopvattingen. Een beleidsproces maakt dus deel uit van een soms moeilijk te ontrafelen kluwen van beleidsprocessen. Er is geen sprake van lineariteit, zoals in het fasenmodel voorondersteld In het kriskrasmodel verschuift de aandacht naar de wederzijdse beïnvloeding van beleidsprocessen en de wijze waarop de betrokken spelers hiermee omgaan. Zij moeten immers op verschillende ‘beleidsborden’ schaken. De verwevenheid tussen beleidsprocessen levert allerlei coördinatievraagstukken op. Hoe moet de onderlinge afstemming tussen deze processen worden georganiseerd? worden onderscheiden maar zijn in de beleidspraktijk moeilijk te scheiden. Participatie, uitdenken, uitvechten en communicatie blijken steeds op complexe wijze in elkaar te grijpen. In de analyse van een beleidsproces moet daarom aandacht worden besteed aan de onderlinge samenhang tussen de vier perspectieven. In **hoofdstuk 5** wordt met het besturings- of institutionele perspectief nog een vijfde perspectief toegevoegd (figuur 4.1). ## Figuur 4.1Analysemodel van het beleidsproces - Institutionele Structuur - Uitdenken - Participatie - Beleidsproces - Uitvechten - Communicatie - Omgevingsfactoren De figuur laat tevens zien dat het verloop van een beleidsproces wordt beïnvloed door omgevingsfactoren. Deze factoren kwamen in **hoofdstuk 1** al aan de orde en worden hier verder niet opnieuw besproken. ## 4.5 Participatie Vanuit het perspectief van participatie staat de vraag centraal welke spelers aan een beleidsproces deelnemen. Een speler betreft een persoon of organisatie die in een bepaalde rol of positie aan een beleidsproces deel neemt. Bij de meeste beleidsprocessen in de zorg is een groot aantal spelers betrokken. Een kleine bloemlezing: minister, regering en parlement, provincies en gemeenten, departementen, zelfstandige bestuursorganen, belangenorganisaties, adviesorganen, internationale organisaties, niet-gouvernementele organisaties, burgers (burgerinitiatieven), kennisinstellingen, uitvoerende diensten, private marktpartijen en individuen. Ook de media zijn tegenwoordig een belangrijke speler: zij beperken hun rol immers niet tot die van (kritische) berichtgever, maar treden tevens opiniërend en agendabepalend op. De rechter manifesteert zich soms eveneens als belangrijke speler. Door de toegenomen juridisering worden namelijk steeds meer conflicten door de rechter beslecht. Sommige gerechtelijke uitspraken hebben grote gevolgen voor de beleidsvoering. Zo oordeelde het Europese Hof van Justitie in de zaken van Kohl en Decker in 1998, dat het principe van het vrije verkeer in de Europese Unie ook op de zorg van toepassing was, tenzij zich hiertegen zwaarwegende argumenten verzetten. Deze uitspraak en allerlei vervolguitspraken dwongen de lidstaten hun restrictieve beleid ten aanzien van de grensoverschrijdende zorg te herzien. ⁷ Na langdurige en moeizame onderhandelingen tussen de lidstaten werd in 2013 een Europese verordening betreffen de de grensoverschrijdende zorg van kracht waarin de uitspraken van het Hof in beleid werden vertaald (**hoofdstuk 10**). De spelers in een beleidsproces vervullen verschillende rollen. In dit verband is het gebruikelijk onderscheid te maken tussen de rol van beleidsmaker (policymaker) en belanghebbende (stakeholder). Beleidsmakers gaan over het beleid. Beleid maken is zogezegd hun dagtaak en verantwoordelijkheid. Rondom beleidsmakers cirkelen allerlei organisaties, die voor een materieel belang (bijvoorbeeld inkomen, werkgelegenheid, extra financiële middelen) of immaterieel belang (bijvoorbeeld verzet tegen of pleidooi voor euthanasie) opkomen. Toch is het onderscheid minder scherp dan op het eerste gezicht lijkt. Beleidsmakers zijn immers ook als belangenbehartiger te beschouwen. Zo wordt de minister van Volksgezondheid geacht op te komen voor het belang van de volksgezondheid. Politici hebben politieke belangen. Hier komt bij dat belanghebbende organisaties ZO nauw bij de beleidsvorming betrokken zijn dat zij in feite als (mede)beleidsmaker of coproducent van beleid optreden. De bestuursakkoorden tussen overheid en zorgveld met daarin allerlei beleidsafspraken voor een bepaalde beleidsperiode zijn hiervan een leerzame illustratie (**box 3.6**). Het aantal spelers in een beleidsproces is sterk toegenomen. De tijd ligt achter ons dat beleidsbeslissingen grotendeels in de beslotenheid van een inner circle van spelers werden genomen (tegenwoordig schamper aangeduid als 'achterkamertjespolitiek'). Tegenwoordig tracht een veelheid aan spelers de gang van zaken tijdens een beleidsproces te beïnvloeden.. De ‘drukte’ in beleidsprocessen houdt onder meer verband met de toenemende complexiteit van beleidsproblemen. Aan vrijwel elk probleem kleven juridische, economische, politiek-bestuurlijke, technische en andersoortige aspecten. Beleidsproblemen tonen bovendien vaak de neiging uit te dijen, waardoor zij moeilijk zijn te begrenzen (**box 3.4**). Als gevolg van deze probleemexpansie groeit het aantal spelers. De toenemende drukte is tevens het gevolg van de groei van het overheidsbeleid zelf. Elke beleidsuitbreiding lokt bijna automatisch de oprichting van nieuwe belangengroepen uit. Zo is de belangenorganisatie Per Saldo, die opkomt voor de belangen van de houders van een persoonsgebonden budget, onlosmakelijk verbonden met de introductie van het pgb in 1995. Een andere factor betreft de democratiseringstendens in het bestuurlijke bestel: burger wenst medezeggenschap, transparantie en verantwoording. Ook veranderende institutionele structuren bieden een deel van de verklaring voor de toenem van het aantal spelers . Er is bijvoorbeeld een ‘Brussels circuit' bijgekomen, met nieuwe spelers, nieuwe beleidsprincipes, nieuwe belangen en nieuwe regels. ## 4.6 Uitdenken Een beleidsproces kan men analytisch beschouwen als een proces van uitdenken.⁸ Elk deelproces vraagt om deliberatie en reflectie. Hoe steekt een probleem in elkaar en wat valt te verwachten bij afzien van ingrijpen? Wat is de meest doelmatige aanpak om deze doeleinden te bereiken? Welke onzekerheden en risico's doen zich voor en hoe daarmee om te gaan? Welke spelers moeten bij de besluitvorming worden betrokken? Hoe een transparante en democratische besturing te organiseren? Hoe een breed draagvlak voor een hervorming tot stand te brengen? Activiteiten die typisch bij ‘uitdenken’ horen, zijn het raadplegen van deskundigen, het doen van onderzoek, het organiseren van conferenties, het uitwisselen van argumenten, het aangaan van een dialoog, enzovoort. De term uitdenken roept mogelijk het beeld op van het beleidsproces als een zuiver doelrationeel proces: beleid moet worden gevoed door kennis. Een dergelijke zienswijze schiet echter tekort. Uitdenken behelst meer dan een kennisexercitie. Uitdenken gaat ook over waarden, over de verbeelding van een nastrevenswaardige toekomst, over morele dilemma's, over de vertaling van waarden in concrete doeleinden, enzovoort. Er kunnen bijvoorbeeld goede argumenten zijn om een geneesmiddel dat niet aan de eisen van kosteneffectiviteit voldoet, om redenen van rechtvaardigheid toch te vergoeden. De economische evaluatie (analysis) moet daarom worden aangevuld met een beoordeling waarin ook andere gezichtspunten aan bod komen (appraisal). ⁹ Uitdenken impliceert dus een beredeneerde argumentatie ten aanzien van zowel normatieve als empirische kwesties. Ethische (morele) vraagstukken maken er evenzeer deel van uit, als meer praktische doelmatigheidsvraagstukken. ¹⁰ ## Verwetenschappelijking van beleid Tegenwoordig wordt grote waarde gehecht aan de inbreng van kennis in het beleidsproces. Op nationaal niveau functioneren tal van kennisinstituten, zoals het Centraal Planbureau, het Sociaal en Cultureel Planbureau, het Centraal Bureau voor de Statistiek, de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, de Algemene Rekenkamer en de Onderzoeksraad voor Veiligheid die alle de overheid met wetenschappelijke inzichten en cijfers voeden. Op het terrein van de zorg zijn specifieke instituten actief, zoals de Gezondheidsraad, de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg (in 2015 opgegaan in de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het in 2014 opgerichte Zorginstituut Nederland (ook wel aangeduid als ‘Kwaliteitsinstituut’) moet de overheid op basis van wetenschappelijke kennis over het verzekerde pakket adviseren. Een andere taak betreft de aansturing van de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en de meting van de zorgkwaliteit. ## Box 4.3 Evidence-based richtlijnen in de zorg Sinds het eind van de jaren zeventig zijn ter verbetering van de kwaliteit van zorg vele richtlijnen voor het medisch handelen ontwikkeld. Het Nederlands Huisartsen Genootschap vierde in 2012 de totstandkoming van de honderdste richtlijn. Intussen bestaan er allerlei typen richtlijnen: monodisciplinair, multidisciplinair, transmuraal en niet-specifiek ziektegebonden. Aanvankelijk waren de richtlijnen vooral gebaseerd op consensus. Vanaf het midden van de jaren zeventig in de vorige eeuw is een trend zichtbaar in de richting van evidence-based richtlijnen. Het opstellen van evidence-based richtlijnen vereist denkwerk. Uitdenken hoeft echter geen consensus op te leveren. In een multidisciplinair samengestelde commissie kunnen wetenschappelijke inzichten met elkaar botsen. Een klinisch perspectief hoeft niet hetzelfde inzicht op te leveren als een patiëntperspectief. Uitdenken van richtlijnen vergt een open uitwisseling van argumenten en de bereidheid naar elkaar te luisteren. De wereld van op wetenschappelijke gronden berustende standaarden levert soms een strijdtoneel op waarin particularistische belangen meespelen. Zo twistten de intensivisten ruim vijf jaar over een nieuwe richtlijn voor de intensive care. De belangen van de kleine IC's staan lijnrecht tegenover die van de grote IC's. Er is sprake van een diep wederzijds wantrouwen. In 2016 presenteerde het Zorginstituut Nederland, dat de regie naar zich toe had getrokken, een afgeslankte IC-richtlijn, omdat de veldpartijen het niet met elkaar eens konden worden. De ontwikkeling van evidence-based richtlijnen in de zorg past in het bredere streven naar verwetenschappelijking van beleid. Beleid moet evidence-based zijn, of in elk geval evidence-informed. Doelrationaliteit vereist dat beleid door wetenschappelijke kennis wordt gevoed. Deze kennis vervult hierbij zowel een instrumentele als legitimerende rol. De instrumentele rol komt er kort gezegd op neer dat de wetenschap de beleidsvoering met kennis ondersteunt; de legitimerende functie komt erop neer dat beleidsmakers zich op wetenschappelijke kennis beroepen om hun beslissingen te beargumenteren. De instrumentele en legitimerende rol van de wetenschap worden echter toenemend betwist. Het begint er al mee dat wetenschappers niet alleen ondersteunend maar ook agendabepalend optreden. Sommigen overspelen hun hand door standpunten te verkondigen waarvoor geen overtuigende wetenschappelijke onderbouwing bestaat. Tevens kan hun inbreng worden ondermijnd door verlies aan geloofwaardigheid, vanwege verborgen of weggekeken belangenverstrengelingen tussen wetenschap en industrie. ¹¹ De waarde van wetenschappelijke kennis blijkt bovendien vaak beperkt. Kennis ontbreekt, geldt slechts onder specifieke omstandigheden, berust op allerlei aannames, is gekleurd of niet eenduidig. Bovendien spreekt de wetenschap niet met één mond: wetenschappers, ook met dezelfde disciplinaire achtergrond, spreken elkaar geregeld tegen. Beleidsmakers blijven daarom op hun eigen oordeel aangewezen. Zij kunnen de ruimte hiervoor ook nadrukkelijk opeisen door de problematiek in een breder perspectief te plaatsen of door te wijzen op hun eigen verantwoordelijkheid. Critici van evidence-based beleid wijzen tevens op het gevaar van een standaardisering van de zorg. Klinische expertise, lokale kennis, kennis afkomstig van patiënten en kennis van de context en waarden die in het geding zijn, zijn eveneens van belang. ¹² In modern wetenschapsonderzoek wordt de klassieke visie op de verhouding tussen wetenschap en beleid waarin wetenschappers feiten en inzichten aandragen en beleids- makers beslissingen nemen, onhoudbaar geacht. De veronderstelde waardenvrijheid van wetenschap bestaat niet. Elke expert selecteert en interpreteert. Een econoom hanteert een ander referentiekader en stelt andere vragen dan een arts. Het gebruikte wetenschappelijke kader leidt tot vertekening. Feiten worden niet ‘ontdekt’ maar ‘gemaakt’. Wat eruit komt hangt af van wat erin gaat, en ook van het gehanteerde model. En niet te vergeten: beleidsmakers selecteren zelf ook. Wie een strenge regeling wil, zal andere wetenschappelijke adviseurs kiezen dan wie voor een soepele regeling geporteerd is. Ook doen zij indien nodig aan cherry picking door enkel interesse te tonen voor kennis die in hun kraam te pas komt. Tegelijkertijd brokkelt het gezag van de wetenschap af. Wetenschappelijke kennis en expertise van ‘gezondheidsprofessionals' worden minder dan voorheen als vanzelfsprekend geaccepteerd. ¹³ De autoriteit van de wetenschap staat ter discussie, zelfs in het geval dat wetenschappelijk onderzoek eenduidig in een bepaalde richting wijst. In sommige, vooral conservatieve, kringen lijkt de inbreng van wetenschappers tegenwoordig als ‘ook maar een mening’ te worden afgedaan. ¹⁴ Uit onderzoek naar het functioneren van de Gezondheidsraad komt naar voren dat dit adviesorgaan tegen de stroom in haar wetenschappelijke autoriteit heeft weten te behouden. ¹⁵ Tekenend hierv