Introdução à Psiquiatria e Saúde Mental PDF

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica Doutora Andreia Gonçalves |Ana Ferreira | 3ºano |2024 Aula 1 – Introdução à Psiquiatria e Saúde Mental 1 Indice Saúde Mental...............................................................................

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica Doutora Andreia Gonçalves |Ana Ferreira | 3ºano |2024 Aula 1 – Introdução à Psiquiatria e Saúde Mental 1 Indice Saúde Mental................................................................................................................................................ 3 Doença Mental ao longo da história............................................................................................................. 3 Doença Mental e “normalidade”.................................................................................................................. 4 Diagnóstico em Psiquiatria?.......................................................................................................................... 5 Entrevista Clínica e Comunicação................................................................................................................. 5.............................................................................................................................................................................. 5 Comunicação Verbal....................................................................................................................................... 6 Comunicação Não-Verbal............................................................................................................................... 7 Entrevista Clínica............................................................................................................................................. 9 Exame do Estado Mental.................................................................................................................................. 10 Consciência, Atenção e Orientação.............................................................................................................. 10 Apresentação e Atitude................................................................................................................................. 12 Atividade Motora........................................................................................................................................... 12 Humor, Emoções e Afetos........................................................................................................................... 13 Pensamento................................................................................................................................................... 14 Sensoperceção............................................................................................................................................... 15 Discurso e Linguagem Verbal....................................................................................................................... 17 Insight e Crítica.............................................................................................................................................. 19 2 Saúde Mental “O estado de bem-estar no qual o indivíduo tem consciência das suas capacidades, pode lidar com o stress habitual do dia- a-dia, trabalhar de forma produtiva e frutífera, e é capaz de contribuir para a comunidade em que se insere” 1 OMS (2022) Relatório de Saúde Mental: Transformar a Saúde Mental para Todos. É muito mais do que a ausência de doença! Doença Mental ao longo da história A história da Psiquiatria remonta às origens da própria medicina. Hipócrates de Cós A Escola de Hipócrates de Cós (460-377 a.C.) descreveu e sistematizou as perturbações mentais e formulou hipóteses diagnósticas. Aristóteles Aristóteles (383-322 a.C.) também se dedicou ao estudo da alma. Descreveu detalhadamente os sentidos, a aprendizagem, memória, emoções, imaginação e pensamento 3 Descartes Descartes (1596-1650) descreveu a dualidade corpo vs. mente que marcou profundamente a medicina durante séculos. Afirmou que o mental pode existir fora do corpo e que o corpo não pode pensar. O dualismo de substâncias é importante historicamente por ter suscitado muita reflexão sobre o famoso problema mente-corpo. O dualismo de substâncias é uma posição filosófica compatível com a maioria das teologias que afirmam que as almas imortais ocupam um domínio de existência independente, distinto do mundo físico. … Modelo Médico – A doença acompanha-se de uma alteração demonstrável a nível anatómico, independentemente do observador, ou existe uma compreensão de como o agente causador resulta nas alterações típicas observadas. Szasz(1960) – “Não existe doença mental, apenas desvios comportamentais e julgamentos morais ou sociais. A doença cerebral existe, mas a doença mental é um mito, não é observável.” Scadding (1967), Kendell (1975), etc..  Desvio estatístico e desvantagem biológica  Condição que interfere com qualquer função do organismo necessária para a sua sobrevivência e reprodução. Estado indesejável  Sintomas são valorizados negativamente (causam sofrimento)… Doença Mental e “normalidade” O que é ser “normal”? Normal-valor – “O normal é o ideal?” – “é normal ter abdominais definidos” >> maioria das pessoas tem algum desvio desta norma! Normal-estatístico – “O normal é o mais frequente?” Normal-individual – “O normal é o que sempre foi? Normalidade Funcional Algo é considerado patológico a partir do momento em que se torna disfuncional, i.e., quando começa a gerar sofrimento para o indivíduo e/ou para seu grupo social 4 APA (Associação Americana de Psiquiatria): “Condições que envolvem mudanças nas emoções, pensamento ou comportamento, associando-se a sofrimento e/ou problemas no funcionamento social, laboral ou familiar” “... associado ao aumento do risco de morte, de dor, de incapacidade ou a perda de liberdade” (2000) Diagnóstico em Psiquiatria? Acesso à experiência subjetiva de um outro… Entrevista Clínica Exame de Estado Mental Entrevista Clínica e Comunicação Necessidades do doente: O doente exprime-se melhor quando o clínico:  Ser ouvido  Se preocupa o suficiente para perguntar  Ser compreendido  Ouve as respostas  Encontrar interesse, disponibilidade e  Mostra vontade de ajudar ou arranjar ajuda cuidado  Sentir que é “sentido” O clínico é competente na relação quando:  Sentir-se seguro (competência, organização, informação, previsibilidade,  Sabe ouvir responsabilidade)  Entra no mundo do Outro  Encontrar “continente” para a sua angústia  Respeita e aceita incondicionalmente a 5  Obter resposta às suas diversas expectativas estrutura única do Outro  Comunicação Verbal Não Verbal Comunicação Verbal Como apoiar o doente na construção de uma narrativa mais abrangente:  Encorajamento e Facilitação: Resposta que encoraja a dizer mais. Pode ir desde um aceno da cabeça, dizer “hum hum” até ao seguimento verbal, que encorajam o doente a falar sem se intrometer no seu conteúdo.  Suporte: Resposta que mostra interesse, participação e compreensão. O olhar sereno e atento, o escutar ativamente são exemplos de intervenções que dão a perceber a participação atenta e disponível do entrevistador.  Tranquilização: Resposta que reforça sentimentos de valor do próprio e bem-estar. Em momentos de maior suscetibilidade, de receio da reação do clínico ou que ferem a autoestima do narrador, pode utilizar-se uma resposta que assegure a aceitação da sua condição ou que reforce a sua estima pessoal  Empatia: Resposta que reconhece o sentir do outro sem o criticar. Um tipo de compreensão que não é necessariamente verbal nem explicativa, recorrendo à capacidade humana de sintonização afetiva com o outro (sentir aquilo que o outro sente). Como demonstrar empatia?  Nomear/refletir ex: “Está assustado”.  Validar/normalizar ex: “É natural que se sinta assustado…qualquer pessoa nessa situação se sentiria assim”  Apoiar ex: “Tem vivido momentos difíceis”.  Respeitar ex: “Tem feito um óptimo trabalho para ultrapassar as dificuldades”  Formar aliança ex: “Vamos juntos fazer o possível para melhorar a sua situação”  Silêncio: sinal de respeito e interesse pelo que é dito e compreensão pelo tempo necessário à digestão de momentos mais difíceis e emotivos. O choro pede respeito e silêncio.  Demonstrar empatia de forma não verbal: Acenar com a cabeça, face expressiva, inclinar-se para a frente, evitar escrever ou olhar para o computador enquanto o doente fala, oferecer um lenço se o doente chora.. 6 Amplificação e estruturação da informação  Reflexão em espelho: Resposta que repete algo que a pessoa disse e que o ajuda a concentrar-se num dado ponto ou a dar rumo ao discurso. Ex: Estou triste e a minha família não ajuda... A sua família?  Confrontação: Resposta que põe em questão no outro as suas expressões ou comportamentos. Permite ao doente tomar consciência do que exprimiu, pensar sobre isso e reformular a sua narrativa. Ex: Nota-se que fica inquieta quando fala nesse assunto.  Paráfrase: Resposta que devolve ao interlocutor a essência do que foi dito. A verificação pode ser feita por uma pergunta direta (Percebi-o bem?) ou por uma elevação da voz no final da frase.  Resumo: Reflexão crítica do que foi dito. Permite estruturar no doente a sua própria narrativa, verificar a correção do que foi compreendido e perceber inadequações a corrigir. É semelhante à Paráfrase, mas cobre um período de tempo mais longo e uma maior quantidade de informação. O que devemos evitar?  Perguntas sugestivas: sugerem a resposta. Ex: Não dói, pois não?  Perguntas antagónicas: perguntas começadas por porquê criam resistência, apontam faltas, obrigam a prestar provas. Ex: Porque é assim? Porque faz isso? Porque não cumpriu?  Minimizações e subavaliações: ainda que o problema possa parecer insignificante, para o doente pode não ser. Evitar os diminutivos, dado que infantilizam os doentes e retiram importância à situação.  Perguntas múltiplas: podem confundir o doente.  Perguntas na negativa: tendem a ser respondidas no mesmo sentido e não encorajam o relato.  Perguntas que apelem à desejabilidade social: perguntas que induzem respostas socialmente corretas. Ex: Gosta dos seus filhos?  Perguntas motivadas por curiosidade pessoal Comunicação Não-Verbal A interação não verbal ocorre de uma forma intuitiva. É bidirecional, o doente também regista os comportamentos não-verbais do clínico. Por este motivo, o clínico deve procurar adquirir competências para monitorizar o seu próprio comportamento não verbal. 7  A expressão facial permite comunicar estados emocionais. Reconhecem-se seis expressões básicas e universais: alegria, tristeza, medo, raiva, surpresa e aversão. Por vezes, um indivíduo tenta consciente e deliberadamente ocultar as suas emoções. Ainda assim, a emoção suprimida tende a escapar e manifestar-se como micro-expressões durante poucas frações de segundos e pode evidenciar-se noutros domínios do comportamento não verbal São consideradas quatro dimensões do comportamento não verbal: ➔ Proxémia (distância ao clínico, desnível, ângulo facial) ➔ Cinésia (gestos do doente, expressão facial, tensão corporal e postura) ➔ Qualidades vocais (tonalidade, débito, ritmo e volume do discurso) ➔ Funções autonómicas (coloração facial, sudação, respiração e dilatação pupilar) O controlo dos aspetos relacionados com a proxémia, a cinésia e as qualidades vocais estão predominantemente na dependência da vontade. Pelo contrário, as funções autonómicas são controladas quase exclusivamente pela emotividade, pelo que se aproximam mais daquilo que o doente realmente pensa e sente. O padrão de comportamento não verbal pode ser reconhecido através da análise de três variáveis:  Envolvimento: o doente envolvido demonstra estar a ouvir aquilo que é dito e participa com respostas adaptadas; considera-se pouco envolvido o indivíduo que fornece respostas lacónicas e/ou tangenciais.  Tensão corporal: músculos contraídos (corpo tenso) vs músculos relaxados (corpo descontraído).  Postura: encostado para trás, sentado na ponta da cadeira, corpo projetado para a frente, etc 8  Assim, podem reconhecer-se 4 tipos de padrão de comportamento não verbal: Padrão Seguro Padrão de Luta Padrão de Fuga Padrão de Retraimento Envolvido Envolvido Não Envolvido Não Envolvido (tom de voz ressonante Tensão corporal Tensão corporal  e não monocórdico) Tensão corporal  Relaxado Postura defensiva Relaxado /fechada Postura imóvel Postura de ataque Postura aberta (inclinado para a frente, (pernas e braços (braços e pernas (braços/pernas rubor facial, punhos cruzados, inclinado para caídos, corpo descruzados, distância cerrados, sobrancelhas trás, cabeça virada, olhos afundado, voz baixa e reduzida, gestos amplos) apertadas, boca tensa, desviados, tom de voz discurso hesitante) narinas dilatadas, baixo e respiração volume de voz elevado e acelerada) respiração profunda) Padrão Não seguro Padrão Não Seguro Padrão Seguro Relação Terapêutica! Entrevista Clínica Top de Má Prática – O que evitar  Interromper sem motivo  Fazer perguntas longas e complexas  Usar jargão profissional  Sugerir a resposta esperada  Ignorar as pistas verbais e não verbais do doente  Mudar de tópico de forma súbita e inapropriada  Ter atitudes que critiquem, façam juízos de valor ou paternalizem a relação. 9 Exame do Estado Mental  Consciência, atenção e orientação  Apresentação e atitude  Atividade motora  Humor, emoções e afetos  Pensamento  Sensoperceção  Discurso e linguagem verbal  Insight e crítica Consciência, Atenção e Orientação Hipervigil Consciência Não patológico Alterações quantitativas Vigil Implicam a diminuição (+comum) ou expansão da consciência (+raro). Sonolento Letárgico Obnubilado Estupor Coma Alterações qualitativas Implicam uma alteração nas propriedades da consciência. Por vezes, parte do campo da consciência estão preservados e parte estão alterados. Estados Oniroides/ Confuso-Oníricos:  Estados confusionais (delirium)  DeliriumTremens(privação aguda de álcool) Estados Crepusculares (estreitamento / restrição da consciência) –e.g. epilepsia temporal Estados Dissociativos (e.g. contexto traumático) 10 Atenção Ativa – A que depende de um esforço consciente ou intencional para dirigir a atenção Passiva – A que é suscitada pelo interesse momentâneo, espontânea Aumento da atenção (hiperprosexia) –Estados de atenção exacerbada com tendência a obstinar-se e deter-se indefinidamente sobre certos objetos, por exemplo na POC ou na esquizofrenia paranoide Diminuição da atenção (hipoprosexia/ distratibilidade) –Associada a estados não patológicos como sonolência, tédio, fadiga; a estados de intoxicação por consumo de substâncias; ou a estados patológicos como na ansiedade, mania, depressão, PHDA… Estreitamento da atenção –A atenção focaliza-se apenas num objeto e o foco da atenção não muda (e.g. na esquizofrenia quando o doente só está atento às alucinações) Orientação Capacidade de se situar em relação a si, ao tempo e ao espaço. Desorientação:  No Tempo: Relativa a horas (ligeira), dias, meses ou anos (+ grave); Não saber a estação do ano é já uma desorientação avançada. Pode apresentar-se com incapacidade de ordenar cronologicamente os factos;  No Espaço: Não saber onde está ou onde vive, bem como a ideia exata da proporção e distribuição dos objetos que tem ante si;  Autopsíquica: Não saber responder a perguntas sobre dados básicos sobre si (quem é, idade, estado civil, dados da sua biografia pessoal)  Alopsíquica: Não saber responder a perguntas sobre quem são os outros que o rodeiam. Inclui também a desorientação no tempo e no espaço. 11 Apresentação e Atitude O exame do estado mental começa assim que o doente entra no consultório (por vezes ainda na sala de espera)  Vestuário (e cores predominantes)  Nível de asseio / limpeza  Idade aparente (coincidente / superior / inferior)  Condição física  Contacto ocular  Inquietação / Sinais físicos de ansiedade  Sinais de privação  Sinais de desinibição (hiperfamiliaridade…) Atividade Motora Motricidade Global Aumentada (Hiperatividade Motora) –inquietação, agitação, hiperatividade Diminuída (Hipoatividade Motora) –lentificação dos movimentos espontâneos e do discurso, redução do número de movimentos espontâneos; redução do tónus corporal; Alterações Motoras Tremor – movimentos involuntários rítmicos que ocorrem com frequência regular Coreia – Movimentos involuntários, súbitos, não rítmicos que resultam de contração de grupos musculares, provocando movimentos oscilantes de várias partes do corpo em simultâneo. Tiques – Movimento repetitivo, simples ou complexo, precedido de um impulso desconfortável, que é aliviado com a execução do movimento (O doente pode tentar contrariar). Sensação de angústia crescente →Tique →Diminuição da angústia →Angústia crescente →Tique (…) Distonia – Contração involuntária de músculos agonistas (e por vezes antagonistas) que provocam movimentos de torção ou posturas rígidas de partes do corpo. Mioclonias – Contrações musculares involuntárias, súbitas e breves, não rítmicas, causando espasmos musculares; Associadas a crises epiléticas; Podem ser fisiológicas –mioclonia breve no momento de adormecer; mioclonia periocular (Ver imagens powerpoint) 12 Humor, Emoções e Afetos Emoções Respostas a curto prazo, desencadeadas por estímulos ou perceções (internas ou externas). Podem ser simples (básicas, inatas, universais) ou complexas (combinação das simples entre si, aprendidas, dependentes da cultura) Humor Estado afetivo basal do sujeito; Uma disposição emocional a longo prazo que dá tonalidade à vivência e à perceção do mundo por parte do indivíduo. “Como se anda” “Andar como humor deprimido significa ver o mundo de óculos escuros – Tudo nos parece sombrio, perde- se a esperança, a luz ao fundo do túnel apaga-se” Afeto Padrão de comportamentos e reações somáticas observáveis que resultam da expressão das emoções. Pode ser inferido pela expressão global do paciente e é influenciado pelo humor. Alterações do Humor Humor infradesviado: Subdepressivo < Depressivo Humor supradesviado: Elacionado (Hipomaníaco) < Maníaco Humor com características mistas: Disfórico; Irritável 13 Pensamento A avaliação do pensamento é apenas possível mediante colaboração do doente. O meio mais comum de avaliar o pensamento é através da linguagem. Curso Modo como flui, velocidade e ritmo Posse Origem percebida do pensamento Conteúdo Tema, assunto Alteração do curso do pensamento Taquipsiquismo – aumento da velocidade do fluxo do pensamento Bradipsiquismo – diminuição da velocidade do fluxo do pensamento Pensamento circunstanciado Fuga de ideias Descarrilamento do Pensamento 14 Alteração da posse do pensamento Convicção de que um terceiro podem influenciar os pensamentos do próprio (Alienação do pensamento, típica da esquizofrenia)  Roubo do pensamento  Interseção do pensamento  Imposição do pensamento  Difusão do pensamento (crença de que conseguem aceder ao seu pensamento – lê-lo, transmiti-lo, ou repeti-lo em voz alta) Alteração da conteúdo do pensamento Delírio (Atividade Delirante) Crença falsa, inabalável, que contrasta com o contexto cultural e social do doente. Tem como características principais a irredutibilidade perante a argumentação lógica, a convicção plena por parte do doente e, por vezes, o conteúdo impossível (mas nem sempre). Temática de Delírio Persecutório / Paranoide Autorreferencial Grandeza Místico Somático/ Hipocondríaco Infestação Niilista Culpa Ruína Ciúme Sósias (…) Sensoperceção A sensopercepção corresponde à percepção e interpretação dos estímulos que se apresentam aos órgãos dos cinco sentidos. Ocorre em 3 fases: 1. Existência de um evento sensorial 2. Perceção sensorial 3. Perceção do significado 15 Principais alterações da sensoperceção Ilusões Perceção deformada / adulterada de um objeto real. Quando estímulos reais se combinam com uma imagem mental (não real) e se produz uma falsa perceção Alucinações Perceção sem objeto Falsas perceções que não se desenvolvem a partir de transformações de perceções reais (como no caso das ilusões), mas ocorrem simultaneamente com os estímulos reais. Apresentam consistência sensorial igual à das perceções reais (objetividade, detalhe e clareza) esão localizadas no espaço subjetivo exterior (o indivíduo perceciona como vindo de fora de si; rejeita que seja da sua cabeça) Não existe crítica (o doente não reconhece que a perceção pode não ser real) →Se existir crítica (se o doente perceber claramente que só ele é que perceciona): Alucinose Alucinações auditivas São as mais comuns na doença mental primária (++ Esquizofrenia; Doença Bipolar com sintomas psicóticos) Na doença mental grave normalmente apresentam-se sobre a forma de:  Vozes de comando (alucinações auditivo – verbais que falam no imperativo e comandam ações)  Vozes comentadoras (alucinações auditivo – verbais que podem falar para o doente (tu) ou falam sobre o doente (ele) e sobre as ações que ele está a realizar Alucinações visuais Não são comuns na doença psiquiátrica primária Devem motivar sempre uma exclusão de causa orgânica (traumatismos cranianos, delirirum, demências, intoxicações por alucinogénios) Pseudoalucinações Falsa alucinação Não apresentam consistência sensorial (falta-lhes objetividade, detalhe e clareza), são sentidas como pertencentes ao espaço subjetivo interno do indivíduo (“vozes dentro da cabeça”), não costumam permanecer muito tempo e o seu início e fim pode ser despoletado pela vontade (“sei como parar isto”) Podem ocorrer em episódios depressivos graves, momentos de crise em pessoas com personalidades histriónicas, em situações de luto (pseudoalucinações do luto)… 16 Discurso e Linguagem Verbal Principais alterações da sensoperceção Afasia Perturbação adquirida da linguagem que ocorre na sequência de uma lesão cerebral do Sistema Nervoso Central e que afeta a comunicação. Afasia de Broca Afasia motora –O doente compreende o que ouve, mas há impossibilidade de pronunciar palavras. A leitura e a escrita estão conservadas. O doente não fala ou pouco diz (pode dizer um número muito escasso de palavras) e o encadeamento das frases está reduzido ao mínimo. “Professora… minho… enfermeiros… onze horas… duas horas… “ (Serei professora na universidade do minhoem aulas de enfermagem das onze horas até às treze horas, ou seja, cada aula durará duas horas) Afasia de Wernicke Afasia sensitiva –Dificuldade de compreensão das palavras. O doente consegue falar mas comunica numa linguagem distorcida, destituída de significado ou sentido lógico, pronunciando as palavras corretamente mas numa ordem sintática ou gramatical que torna a linguagem incompreensível. “Pássaros foram eu e bebericar da minha tua horas cabo iremos ontem“ (Serei professora na universidade do minhoem aulas de enfermagem das onze horas até às treze horas, ou seja, cada aula durará duas horas) Disartria Dificuldade em articular palavras. A fala pode soar espasmódica, com a respiração interrompida, irregular, imprecisa ou monótona, mas as pessoas podem compreender a linguagem e usá-la corretamente. Associado a paresia, paralisia ou ataxia dos músculos. Se..rei.. Pro…fes…so..rana …univer…sidadedo… mi…nho (Serei professora na universidade do minho) A disartria distingue-se da afasia por se tratar de uma perturbação motora, isto é, por lesão em áreas do cérebro que são importantes para controlar características motoras da fala, resultando em alterações no controle muscular de estruturas envolvidas na produção da fala (língua, lábios, bochechas,). 17 Tartamudez (Gaguez) Desordem de fluência da fala. Os sintomas mais evidentes da gagueira são a repetição de sílabas, os prolongamentos de sons e os bloqueios dos movimentos da fala, sobretudo na primeira sílaba, no momento em que o fluxo suave de movimentos da fala precisa ser iniciado. Hipoatividade Mutismo Ausência de resposta verbal, perda completa do discurso apesar de consciência mantida. É típica da depressão grave ou da esquizofrenia catatónica, mas pode ocorrer em inúmeras outras condições psiquiátricas. Pode ser seletivo (apenas para algumas pessoas) Hiperatividade Verborreia Falar excessivamente com loquacidade compulsiva. Geralmente existe pressão no discurso. Frequente na excitação maníaca e no delírio Alterações semânticas ou sintáticas Neologismos Novas palavras construídas pelo doente. Típico da esquizofrenia. Coprolália Utilização repetitiva de palavras vulgares e obscenas. Pode ocorrer na psicose, na Síndrome de Tourette (ou caracterialmente / culturalmente). 18 Insight e Crítica A crítica para a doença tem três componentes fundamentais: Conhecimento da doença – Saber qual é a doença, como se designa, como se origina; Compreensão dos efeitos da doença – Perceber os sintomas da doença e reconhece-los, perceber o prognóstico da doença e como poderá afetar as suas capacidades ou a sua vida no presente e no futuro; Atitude perante a doença –Como reage perante a doença, se cumpre a terapêutica ou o plano de seguimento; Se aceita as propostas da equipa ou se consegue fundamentar de forma lógica porque é que não aceita; Pode classificar-se em ausente, parcial ou presente. 19