Insuficiencia Renal Crónica (IRC) PDF

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC) Dr. Douglas Marlon Varela González Docente Titular II Depto. De Fisiología FCM-UNAH Definición de IRC: Es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal y que puede demorar desde meses a años, constituyendo la etapa final común de las nefropatías parenqu...

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC) Dr. Douglas Marlon Varela González Docente Titular II Depto. De Fisiología FCM-UNAH Definición de IRC: Es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal y que puede demorar desde meses a años, constituyendo la etapa final común de las nefropatías parenquimatosas progresivas de cualquier causa.1,2,3,4,5 Definición de uremia: es la retención en la sangre de urea y de otros productos finales del metabolismo (creatinina, acido úrico) que normalmente se excreta en la orina.2,4 CAMBIOS COMPENSATORIOS EN LA IRC En la IRC, las nefronas residuales funcionan de manera excesiva para compensar las nefronas perdidas en la enfermedad primaria.6 la perdida de nefronas funcionales ocasiona un aumento de la circulación renal con hiperfiltración glomerular. Esta última es resultado de la vasoconstricción de las arteriolas eferentes posglomerularesque de las arteriolas aferentes preglomerulares, con lo cual eleva la presión capilar intraglomerular y aumenta la fracción de filtración. La angiotensina II favorece a la vasoconstricción de la arteriola eferente, la endotelina ocasiona vasoconstricción, la prostaglandinas y oxido nítrico ocasionan vasodilatación de la arteriola aferente. Los túbulos no dañados incrementan la reabsorción o excreción de agua y solutos filtrados, para así conservar la homeostasis. 6 los cambios compensatorios son: 1. Morfológicos: la reducción de la masa renal produce hipertrofia estructural y funcional de las nefronas restantes. Hay un aumento del tamaño de las nefronas y de la tasa de FG. Esta hipertrofia compensadora se debe a la angiotensina II; factor de transformación de crecimiento beta (TGF-β); p27kip1 , proteínas de ciclos celulares que impide la proliferación de células tubulares expuestas a la angiotensina II; factor de crecimiento epidérmico (EGF) que estimula la síntesis de proteínas nuevas.6 2. Funcionales a. Efectos de la disminución de la masa de nefrona sobre el transporte de cloruro de sodio en las nefronas sobrevivientes. Con la destrucción progresiva de las nefronas, la conservación del balance externo de cloruro de sodio requiere aumentar la excreción fraccionada de sal conforme disminuye la FG. Con la perdida de de unidades nefronales funcionales, las presiones oncóticas e hidrostáticas de los capilares peritubulares se alteran en direcciones que ayudan a suprimir la reabsorción de sodio y agua en los túbulos proximales. El aumento de la presión hidrostática capilar peritubular tiende a inhibir la resorción neta de líquido en el túbulo proximal, que podría preverse con la aparición de hipertensión, una de las características frecuentes de la insuficiencia renal. De manera similar, la presión oncótica peritubular disminuye con la lesión renal, ocasionando hipoalbuminemia,  favoreciendo la perdida cloruro de sodio. El alto ritmo de excreción de solutos por cada nefrona sobreviviente también contribuye a incrementar la eliminación fraccionada de cloruro de sodio.6,7 la excreción de sodio aumenta al disminuir la reabsorción de dicho mineral en el asa de Henle y la porción distal de la nefrona. Además la mayor secreción de péptido natriuréticos auriculares intensifican la eliminación distal de sodio así como los niveles de FG para conservar la excreción adecuada de sodio. 6 b. Efectos de la disminución de la masa de nefronas en la reabsorción de agua por los nefronas sobrevivientes. Hay un aumento progresivo de la excreción de fraccionada de agua en la insuficiencia renal. Se considera que la uremia altera la capacidad de respuesta s de los segmentos terminales de la nefrona a la vasopresina.6,7 el riñón pierde su capacidad de diluir o de concentrar la orina y la osmolalidad de dicho liquido queda en un nivel fijo, cercano a los 350 mosm/l (densidad urinaria aproximada de 1.010). 6 c. Transporte tubular de potasio con una masa de nefronas normal y una masa reducida. La excreción de potasio aumenta en las porciones distales de los túbulos sobrevivientes. La aldosterona aumentada contribuye a una mayor secreción tubular de potasio, además estimula la entrada de potasio hacia la luz del colon. La aldosterona es liberada desde la corteza suprarrenal no solo en reacción al sistema renina-angiotensina, sino también en respuesta a mayores niveles de potasio en suero. 6,7 d. Regulación acido-base. En las nefronas funcionantes la capacidad de conservar la excreción corporal total de hidrogeniones suele disminuir con la pérdida gradual de bombas de tales iones o en la disminución de la amniogenesis, que culmina con acidosis. En el comienzo los túbulos proximales incrementan su capacidad de reabsorber bicarbonato y aumentar la amniogenesis, pero con la pérdida progresiva de las nefronas se anula tal compensación. La hiperpotasemia también la reabsorción de bicarbonato por los túbulos y tiene el mismo efecto la paratohormona.6 CAUSAS MAS FRECUENTES DE IRC 1. La nefropatía diabética.2,3 Más frecuente en la diabetes mellitus tipo 2.2 2. La nefropatía hipertensiva.3,6 Más frecuente en ancianos.2 3. La nefroesclerosis progresiva por enfermedad vascular.2,3 4. La glomerulonefritis.2,4 5. Enfermedad poliquistica renal.2,4 Las principales causas (mayor del 50% de los casos) son diabetes mellitus y la hipertensión. La glomerulonefritis y las enfermedades quísticas contribuyen al 25%.5 METABOLITOS TOXICOS RETENIDOS EN LA IRC La acumulación de de urea y de creatinina en suero, no son las únicas sustancias que ocasionan los muchos síntomas y signos que caracterizan al síndrome urémico en la IRC avanzada. En la IRC participan cientos de toxinas que incluyen:2 1. Productos del metabolismo de proteínas y aminoácidos: urea, compuestos guanidinicos (creatinina, metil y dimetilguanidina, creatina, y acido guanidilsuccinico), uratos, e hipuratos.2,8  2. Subproductos del metabolismo de los ácidos nucleicos.2,8 3. Subproductos de aminas alifáticas2,8,9 4. Subproducto del metabolismo de los aminoácidos aromáticos (triptófano, tirosina y fenilalanina)8,9 5. Otras sustancias nitrogenadas: poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos, índoles. 6. Subproductos de la glucosilación avanzada8 7. Productos conjugados con el ácido glucorónico y agliconas.8 El acido guanidinsuccinico en el plasma impide la activación del factor plaquetario III por el difosfato de adenosina (ADP) y propicia la disfunción plaquetaria de la IRC. 8 TRASTORNOS EN LA CATABOLIA RENAL Y EL AUMENTO EN LA SECRECION DE PROTEINAS Y POLIPEPTIDOS POR EL SISTEMA ENDOCRINO El riñón normalmente cataboliza algunas proteínas plasmáticas y polipeptidos circulante; al reducirse la masa renal, esta capacidad se puede alterar mucho. 8 además los niveles plasmáticos de muchas hormonas polipeptidas ( la paratormona, la insulina, el glucagón, la hormona del crecimiento, la hormona luteinizante y la prolactina), aumentan a medida que avanza la insuficiencia renal, como consecuencia de la retención de orina, menor degradación o regulación anormal.2,8 Además la IRC se acompaña de malnutrición grave, alteración del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, así como una defectuosa utilización de la energía.2,9 EFECTOS DE LA UREMIA SOBRE LAS FUNCIONES CELULARES. 1. Alteraciones de la bomba sodio-potasio: la integridad de volumen y la composición celulares dependen en gran medida del transporte activo de sodio desde el interior al exterior de la célula, con lo que se obtiene un LIC relativamente pobre de sodio y rico en potasio, mientras sucede lo contrario en el LEC. se han identificado diversas alteraciones en la composición de los líquidos intra y extracelulares en la IRC. Estas alteraciones se deben a un defecto en el transporte de iones a través de las membranas celulares mediada por toxinas urémicas retenidas. La inhibición parcial de este mecanismo de salida de sodio a través de las membranas celulares produce un aumento de las concentraciones de sodio y disminución de potasio en el espacio celular, y disminución del voltaje transcelular. 8 2. Disminución en la actividad de la actividad de la ATPasa e sodio-potasio: la actividad de la ATPasa estimulada por sodio-potasio esta disminuida en los eritrocitos y tejido cerebral en el síndrome urémico.8 EFECTOS DE LA UREMIA SOBRE LA COMPOSICION CORPORAL TOTAL La alteración de la bomba de sodio – potasio genera aumento de la concentración de sodio intracelular y por lo tanto una sobrehidratación celular inducida osmóticamente, mientras que las mismas células tienen concentraciones disminuidas de potasio. Lo anterior ocasiona malestar general, anorexia, nauseas, vómitos y diarrea que pueden desarrollar un cuadro de desnutrición proteico calórico con balance nitrogenado negativo en los pacientes con IRC. En la uremia al mismo tiempo que se produce un incremento del agua corporal como resultado de la expansión del volumen intracelular, suele presentarse una expansión del volumen del LEC. El déficit de potasio intracelular puede ser ocasionada por una ingesta inadecuada, perdidas excesivas (vómitos, diarrea y uso de diuréticos) y reducción de la actividad de la ATPasa. Las altas concentraciones plasmáticas de aldosterona que frecuentemente se observan en la IRC pueden aumentar la secreción neta de potasio hacia el colon, lo que contribuye a las pérdidas de dicho ion con las heces o los líquidos diarreicos. A pesar del déficit en la concentración intracelular de potasio, el potasio sérico suele ser normal o estar aumentada en la IRC, debido por lo general a una acidosis metabólica, que provoca la salida de potasio de las células. Además, los pacientes urémicos son relativamente resistentes a la acción de la insulina, hormona que normalmente incrementa la captación de potasio por el músculo esquelético.8 EFECTO DE LA UREMIA SOBRE EL METABOLISMO a. Hipotermia: como el transporte activo de sodio a través de las membranas celulares es una causa de la mayor proporción de energía basal. hay una relación inversa entre la temperatura corporal y el grado de hiperazoemia, que se debe a la inhibición de la bomba de sodio-potasio por algunas toxinas retenidas. b. Carbohidratos: hay alteración de metabolizar la carga exógena de glucosa debido a la disminución del ritmo en el cual se reduce la glicemia a su valor normal después de la administración de una carga de glucosa. La hiperglucemia grave, la cetosis o ambas son pocos comunes. En consecuencia, la intolerancia para la glucosa de la IRC no requiere tratamiento específico, de ahí el término de seudodiabetes hiperazoemica. La insulina se incrementa durante la uremia debido a que esta disminuida su eliminación y desintegración por parte del riñón. Hay intolerancia de la glucosa en los urémicos debido a resistencia periférica a la insulina. Otros posibles factores que contribuyen a la intolerancia para la glucosa incluyen déficit intracelular al potasio, acidosis metabólica, aumento en las concentraciones de glucagón y otras hormonas, incluyendo catecolaminas, hormona del crecimiento y prolactina, así como el aumento de metabolitos tóxicos retenidos en la IRC.8 c. Proteínas: hay disminución de la eliminación de los productos nitrogenados terminales de la catabolia proteínica.8 d. Lípidos: la hipertrigliceridemia y la disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad son frecuentes en la uremia, mientras que la concentración plasmática de colesterol por lo general es normal. el hipeinsulinismo presente en IRC puede contribuir al incremento de la síntesis de triglicéridos. La acción de la lipasa de lipoproteína esta disminuida por lo que ocasiona disminución de eliminación de triglicéridos en la circulación.8 DIAGNOSTICO DE IRC Se basa en el reconocimiento de una constelación de síntomas y signos con disminución del gasto urinario o sin el, pero siempre con aumento del nitrógeno ureico y en la creatinina en sangre. El dato calve de la IRC es la disminución del volumen del riñón que se descubre por ultrasonido, placa de abdomen o pielografia.8 Las características sugestivas de IRC son: 1. historia médica de problemas renales previos a. Infección del tracto urinario frecuente  b. Poliuria c. Hematuria d. Nicturia e. Proteinuria f. Hipertensión. 2. historia familiar de enfermedad renal 3. anemia normocítica normocrómica 4. evidencia de osteodistrofia renal 5. riñones pequeños bilaterales. 6. historia previa de BUN y creatina sérica elevada.8,10 ETAPAS DE LA IRC Los estadios de la IRC se basan en la filtración glomerular estimada. Las etapas 1 y 2 no se acompañan de síntomas que surgen del deterioro de la filtración glomerular. Sin embargo, puede haber manifestaciones de la nefropatía primaria como edema en pacientes con síndrome nefrótico o signos de hipertensión en enfermedades del parénquima renal. Los estadios 3 y 4 son notables las complicaciones de la IRC manifestadas clínicamente y por medio de laboratorio. Se encuentra la anemia, fatiga, anorexia, desnutrición, anormalidades del calcio, fosforo y hormonas que regulan minerales como el 1,25 dihidroxivitamina D 3 (calcitriol) asi como hormona paratiroidea y anormalidades en la homeostasia del sodio, potasio, agua y acidobasica. Si la enfermedad evoluciona a la etapa 5 de la IRC se acumulan las toxinas que pueden perturbar las actividades de la vida diarias, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrolitos, todo lo que al final ocasiona el síndrome urémico. La IRC típica, corresponde a los estadios o etapas 4 y 5. FISIOPATOLOGIA DEL ESPECTRO CLINICO DE LAS ANORMALIDADES DE LA UREMIA 1. Alteraciones de líquidos y equilibrio acido- base a. Homeostasis del sodio y del volumen: hay incrementos moderados del sodio corporal total y del contenido de agua incluso en ausencia de signos objetivos de expansión del LEC (antes del edema). En la medida en que el ingreso de agua no rebase su capacidad de excreción, la expansión del LEC será isotónico y el paciente mostrara una concentración plasmática normal de sodio y osmolaridad normal. Generalmente no se observa hiponatremia, pero cuando surge, mejora con la restricción hídrica (reducir ingesta de líquidos, porque se pueden descompensar). En la mayoría de los pacientes, el ingreso diario de un volumen del líquido igual al volumen urinario, mas 500ml, permite conservar normal la concentración de sodio en el suero. Además, la depleción del LEC por perdidas gastrointestinales o por administración excesivas de diuréticos (furosemida por ejemplos), puede deteriorar más la función renal y ocasionar una IRA sobreañadida a la IRC. b. Homeostasis del potasio: las alteraciones en el balance de potasio en pacientes con IRC raramente causan síntomas clínicos, a menos que el filtrado glomerular disminuya a 5ml/minuto, o de que se haya administrado una carga endógena (hemólisis, traumatismo, catabolia de proteínas o infecciones), o exógena  (transfusiones de sangre, medicamentos que contienen potasio) de este ion. 2,8 La capacidad de conservar el balance normal de potasio a medida que aumenta la insuficiencia renal se debe a adaptaciones en los túbulos distales y en colon, sitios donde la aldosterona y otros factores aumentan la secreción de potasio (aldosterona participa en la homeostasis de K+, está aumentada en px con IRC). Pero la oliguria o la alteración de los mecanismos de adaptación pueden causar la hiperpotasemia y sus efectos adversos graves sobre la función cardiaca. La hiperpotasemia también se debe a la disminución del PH sanguíneo, pues la acidosis se asocia con salida de potasio de los líquidos intracelulares hacia el extracelular. La hipopotasemia es raro en IRC. Cuando está presente se debe a un ingreso dietético reducido de potasio, acompañado de un tratamiento con diuréticos o de perdidas gastrointestinales. c. Acidosis metabólica: a medida que empeora la insuficiencia renal, la eliminación diaria total de ácidos y la producción disminuida de amortiguadores por debajo del nivel necesario para mantener un equilibrio externo de iones hidrógenos, ocasiona una acidosis metabólica. Se generan menos amonio y por consiguiente no se excreta la cantidad normal de hidrogeniones en combinación con este amortiguador urinario. 2. Fosfato, calcio y hueso: la concentración de fosfato sérico comienza aumentar cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 25% de lo normal. La retención de fosfato es el plasma facilita la incorporación del calcio al hueso y contribuye a la hipocalcemia y al incremento plasmático de la paratohormona. La hipocalcemia también puede ser ocasionada por la alteración de la capacidad renal de sintetizar la 1,25 dihidroxi vitamina D3, la forma activa de la vitamina D. la reabsorción de calcio en el intestino se altera cuando los niveles de vitamina D3 están bajos.8 La sobreproducción de paratohormona, la alteración del metabolismo de la vitamina D, acidosis metabólica crónica, y perdidas fecales excesivas de calcio, contribuyen a la aparición de enfermedades óseas en la uremia.8 ver figura 220-1 de Harrison 1989 3. Enfermedades óseas: La osteodistrofia renal se utiliza para describir las complicaciones esqueléticas asociadas con la necrosis tubular.3,8 varios factores contribuyen en su aparición: el aumento de los niveles séricos de fosfato, la disminución de los niveles séricos de calcio, la alteración de la vitamina D en los riñones y el hiperparatiroidismo.3 en las osteodistrofias renales hay tendencia a las fracturas espontaneas, que suelen cicatrizar muy lentamente. Las costillas son las más afectadas. Suele presentarse dolor articular por depósitos de calcio. En la IRC hay tendencia a la calcificación extraósea o metastásica, especialmente cuando el producto calcio-fosfato es mayor de 60.2,3 Son zonas de calcificaciones metastásicas: los vasos sanguíneos de tamaño medio; tejidos subcutáneos, articular y periarticular; miocardio y pulmones.8 los principales trastornos de la osteodistrofia se clasifican en las que se acompañan de un gran recambio óseo con mayores concentraciones de paratohormona ( se incluye la osteítis fibrosa quística, que es la lesión clásica del hiperparatiroidismo secundario) y el recambio óseo reducido con concentraciones menores o normales de paratohormona (incluye la osteopenia adinámica y osteomalacia). El hiperparatiroidismo secundario ocurre de la siguiente manera: hay una disminución de la filtración glomerular, con lo que hay una menor excreción de fosfato y consecuencia retención de este producto; el fosfato retenido estimula la mayor síntesis de paratohormona y proliferación de la masa de las glándulas paratiroides, y las menores concentraciones de calcio ionizado que es consecuencia de la disminución en la producción de calcitriol renal, que también estimula la paratohormona.2 El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y origina quistes en el hueso, enfermedad denominada osteítis fibrosa quística.2,3 Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo incluyen dolor y fragilidad ósea.2 La osteopenia con bajo recambio se agrupa en dos categorías: enfermedad ósea adinámica y osteomalacia. En esta última hay una disminución de la velocidad de formación de hueso y acumulación de matriz ósea no mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de vitamina D, depósitos excesivos de aluminio e incluso la acidosis metabólica.2,3 la acidosis metabolica tiene un efecto directo sobre la actividad osteoblastica y osteoclastica, asi como en la minerilizacion, por medio de la disminución de la disponibilidad de fosfatos. La intoxicación de aluminio ocasiona disminución de la minerilizacion , alteración de la mineralización de los osteoblastos existentes e inhibición de la diferenciación de los osteoclastos. 2 La osteopenia adinámica se caracteriza por una disminución del volumen y en la mineralización ósea y puede ser consecuencia de la supresión excesiva de la producción de paratohormona; esto puede ser como consecuencia del empleo de preparados de vitamina D o por la exposición excesiva de calcio en forma de sustancias ligadoras de fosfatos que contienen calcio o soluciones con abundante calcio para diálisis. Algunas complicaciones de la osteopenia adinámica son: fracturas y calcificaciones de vasos y miocardio.2 ver figura 11-22 de miller 4. Anomalías cardiovasculares y pulmonares: la retención de líquidos en los pacientes urémicos causa insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar o ambos. En la uremia se presenta incluso en ausencia de sobrecarga de volumen.8 La hipertensión arterial, es la complicación más frecuente de enfermedad terminal y se debe a la sobrecarga de líquidos. Pericarditis debido a las toxinas metabólicas retenidas y se observa en la fase avanzada de la uremica. 2,8 Ateroesclerosis acelerada Es debido a la hipertensión prolongada, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, gasto cardiaco alto crónico y calcificaciones metastásicas vascular y  miocárdica.8 la hiperfosfatemia y la hipercalcemia se acompañan de incremento en la calcificación vascular. Los pacientes con IRC tienen calcificaciones de las arterias coronarias y válvulas cardiacas. El calcio ingerido puede no depositarse en el hueso y por ello se deposita en zonas extra óseas como el lecho vascular y partes blandas. Hay estudios que sugieren que la hiperfosfatemia induce un cambio en la expresión génica en células vasculares, hasta que muestran un perfil similar a los osteoblastos.2 los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular en la IRC son: hipertensión, hipervolemia, dislipidemias, hiperactividad simpática; y los factores de riesgo propio de la IRC son: anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, e inflamación generalizada. 2 5. Anormalidades hematológicas: suele desarrollarse una anemia normocítica normocrómica que contribuyen a la fatiga y la apatía.8 la causa primaria es la producción insuficiente de eritropoyetina por los riñones afectados.2 Hay una depresión de la eritropoyesis por el efecto de toxinas retenidas sobre la médula ósea como por la disminución de la síntesis de eritropoyetina.8 La eritropoyetina es una glucoproteina que normalmente se produce en el riñón en respuesta a la hipoxia. Es responsable de la diferenciación normal de los hematíes a partir de la célula madre.8 el 90% de la eritropoyetina se forma en el riñón y el resto en el hígado. Las células del epitelio tubular renal secretan la eritropoyetina porque la sangre anémica es incapaz de transportar suficiente oxigeno, desde los capilares peritubulares a las células tubulares que consumen mucho oxigeno, estimulando así la producción de eritropoyetina. La noraadrenalina, la adrenalina y varias prostaglandinas estimulan la producción de eritropoyetina.4 suele haber hemolisis por un defecto extracorpuscular. También hay pérdida de sangre por vía gastrointestinal y por diálisis crónica que contribuyen con la anemia, lo mismo que el hiperesplenismo existente en algunos pacientes. La pérdida de sangre puede ocurrir en pacientes con hemodiálisis debido a la necesidad de usar heparina, y por la retención de sangre en el dializador.8 las transfusiones pueden contribuir en la supresión de la eritropoyesis. Hay defectos de la coagulación en pacientes urémicos por prolongación del tiempo de sangrado, disminución de la actividad del factor plaquetario III, anormalidades de la agregación y adhesividad plaquetaria y alteración en el consumo de protrombina, además en algunos casos se pierden factores anticoagulantes en el riñon.2,8 También hay cambios en la formación y función de los leucocitos, causando un incremento de susceptibilidad para las infecciones. Hay una disminución de la quimiotaxis con alteración en la respuesta inflamatoria aguda y disminución de la hipersensibilidad tardía. Los pacientes urémicos tienden a presentar menos fiebre en respuesta a las infecciones, debido al efecto de la uremia en el centro hipotalámico regulador de la temperatura.3,8 6. Anormalidades neuromusculares: Se manifiestan en la etapa 3 de la IRC.2 la uremia puede ocasionar incapacidad para concentrarse, somnolencia, e insomnio, cambios ligeros del comportamiento, calambres, hipo, fasciculaciones de grandes grupos musculares, asterixis, mioclono, corea, convulsiones, estupor y coma.2,8 La neuropatía periférica es muy común en la IRC avanzada (etapa 4), predominando las alteraciones sensitivas que las motoras, mas en miembros inferiores que en los  superiores y las alteraciones en las porciones distales que en las proximales.2,8 Si no se inicia la diálisis aparecen las anormalidades motoras que se caracterizan por la pérdida de reflejos osteotendinosos profundos, debilidad distal, y finalmente cuadriplejia fláccida. 8 la etiología de los trastornos neuromusculares se debe a la atrofia y la desmielinización de las fibras nerviosas a causa de las toxinas urémicas.3 La encefalopatía urémica se debe al exceso de ácidos orgánicos tóxicos, alteraciones hidroelectroliticas (ej alteraciones del ion sodio), la hipertensión arterial, la diálisis, toxicidad de medicamentos.3,11 La disminución del estado de alerta y de la conciencia son los indicadores más tempranos de la encefalopatía urémica. Luego aparece incapacidad de fijar la atención, perdida de la memoria reciente y errores en la percepción para identificar personas y objetos. Puede haber delirio, coma y convulsiones.3 la fisiopatología de la encefalopatía urémica es multifactorial: 1) el aumento de paratohormona puede ocasionar acumulación de calcio en la corteza cerebral; 2) el oxido nítrico y radicales libres provenientes del estrés oxidativo elevan la citotoxicidad (ej. la nitrotirosina); 3) elevación de los mediadores proinflamatorios ( LTB4, TNFα, IL-1β y IL-6); 4) las convulsiones pueden deberse a la cretinina, al acido guanidinicosuccinico, guanidina y metilguanidina los cuales son antagonistas de los receptores inhibitorios GABAA ; 5) la quinurenina y el 3- hidroxiquinurenina (derivados del triptófano) son los responsables principales de los disturbios del estado de conciencia y de las alteraciones motoras. 11 el acido guanidinosuccinico inhibe a la enzima transcetolasa (enzima de la vía de las pentosas fosfatos dependiente de tiamina) importante para el mantenimiento de la mielinización, contribuyendo a la desmielinizacion en el sistema nervioso central y periférico. 11 7. Anormalidades gastrointestinales: la uremia ocasiona anorexia, hipo, nauseas y vómitos. El hedor urémico es el olor a orina del aliento que se debe al desdoblamiento de la urea en amoniaco en la saliva y frecuentemente se asocia con sabor desagradable (sabor metálico).2,8 Pueden presentar gastroenteritis por irritación de la mucosa de los productos tóxicos retenidos. 12 Pueden presentar ulceras en cualquier nivel del tracto digestivo. La ulcera péptica es común. Se ha relacionado con una elevación de la acidez gástrica, hipersecreción de gastrina, o al Helicobacter Pilori. 8 ver figura 3. La malnutrición proteicocalorica es debido a la ingesta adecuada de proteínas y de elementos calóricos, son resistentes a la acción anabólica de la insulina. La acidosis metabólica y la activación de citocinas inflamatorias estimulan la catabolia de proteínas.2 La paratohormona aumenta las ecrecion de acido gástrico y contribuye el desarrollo de los problemas gastrointestinales.3 Ver figura 11-28 de miller 8. Anormalidades de las hormonas sexuales: en la mujer la concentración de estrógenos es baja y la amenorrea y la incapacidad de conservar un embarazo son algunas de las manifestaciones tempranas de la uremia. La gestación puede acelerar la evolución de la nefropatía. 2,8 En los varones ocasionan impotencia, oligoespermia, displasia de células germinativas y disminución de la concentración plasmática de testosterona. En los adolescentes ocasionan alteración del crecimiento y de la maduración sexual.2,8 la perdida de la libido puede ser por la anemia crónica y los niveles bajos de testosterona.3 9. Anormalidades dermatológicas: la anemia nos da la palidez de la piel, los defectos de la homeostasis de la coagulación ocasionan equimosis y hematomas. El depósito de calcio y el hiperparatiroidismo ocasionan el prurito y escoriaciones, la deshidratación ocasiona poca turgencia de la piel y membranas mucosas secas.8 el prurito es ocasionado por los niveles elevados de fosfato y por el desarrollo de cristales de fosfato (fosfato de calcio) asociado al hiperparatiroidismo.3,13 El tono cetrino y amarillento puede reflejar la influencia combinada de anemia y retención de una gran variedad de metabolitos pigmentados denominados urocromos (pigmentos urinarios).8,13 En la uremia avanzada, las concentraciones de urea en el sudor pueden alcanzar niveles elevados para producir, después de la evaporación, un polvo blanco muy fino que se deposita sobre la piel: llamado escarcha urémica.8 la escarcha urémica es un intento del cuerpo de eliminar los desechos nitrogenados excesivos por medio de las glandulas sudoripedas, debido a que las nefronas son incapaces de realizar adecuadamente su función excretora.12 BIBLIOGRAFIA 1. 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