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UFR SANTÉ INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) EPIDÉMIOLOGIE (1) U...

UFR SANTÉ INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) EPIDÉMIOLOGIE (1) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 2 2 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) EPIDÉMIOLOGIE (2) • Evolution de l’incidence des IST - Baisse considérable jusqu’en 1997 liée au risque VIH - Puis augmentation par lassitude à l’égard du préservatif après l’arrivée des trithérapies en 1997 • Facteurs de risque d’IST dans les pays industrialisés - Hommes ayant des rapports avec les hommes (HSH) - Précocité du 1er rapport sexuel - 2 premières décennies de la vie sexuelle - ATCD d’IST - Infection par le VIH - Faible niveau socio-économique • Facteurs de risque de transmission du VIH - Pour les IST ulcératives (syphilis, herpès génital, chancre mou) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 3 3 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) CHLAMYDIOSES (1) • Agent pathogène - Chlamydia trachomatis, génotype D à K bactérie intraç obligatoire • Epidémiologie - Affecte 10-20% de la population mondiale - Incidence en 2021: 170/100 000 habitants en hausse - Transmis par voie orale, génitale ou anale - 70% de femmes, surtout de 15-25 ans UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 4 4 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) CHLAMYDIOSES (2) • Clinique - Après une incubation de 2-7 semaines - Asymptomatique (60%) sinon: • Cervicite/salpingite chez la femme (risque de GEU et de stérilité tubaire) • Urétrite/orchiépididymite/ prostatite chez l’homme • Chez les 2: anorectite (asympto 70%), pharyngite (asympto à 90%) • Diagnostic - Sur l’écoulement ou le premier jet d’urine (♂), sur les sécrétions cervicales ou le premier jet d’urine (♀) + gorge + anus - Par PCR (qui recherche aussi N. gonorrhoeae +/- M. genitalium) • Traitement - Doxycycline 100mgx2/j 7 jours • si salpingite: Doxycycline 10 jours + ceftriaxone 1g IM en DU + métronidazole 500mgx2/j 10j - Sans oublier le dépistage et le TTT des IST associées du patient et du partenaire • Sérologies VIH, VHB, syphilis (et VHC si HSH) - Recherche de réinfection systématique à M3 et prévention secondaire UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 5 5 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) GONOCOCCIES (1) • Agent pathogène - Neisseria gonorrhoeae, CGN en diplocoque • Epidémiologie - Incidence en 2016: 91/100 000 habitants en hausse - Transmis par voie orale, génitale ou anale ou verticale - 85% d’hommes dont 80% HSH, âge médian 28 ans UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 6 6 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) GONOCOCCIES (2) • Clinique - Après une incubation de 2-7 jours - Chez l’homme: urétrite > prostatite ou orchiépididymite - Chez la femme: asymptomatique (70%) > cervicite > urétrite, salpingite (à risque de stérilité tubaire) - Chez les 2: anorectite (asympto 70%), pharyngite (asympto à 90%) • Diagnostic - Sur l’écoulement ou le premier jet d’urine (♂), sur les sécrétions cervicale ou le premier jet d’urine (♀) + gorge + anus - Par PCR (qui recherche aussi C. trachomatis +/- M. genitalium) • Traitement - 500 mg de ceftriaxone en IM en dose unique - Sans oublier le dépistage et le TTT des IST associées du patient et du partenaire - Consultation de contrôle à J7 (s’assurer de la guérison, prévention secondaire) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 7 7 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) T RICHOMONOSE • Agent pathogène - Trichomonas vaginalis, protozoaire flagellé • Epidémiologie - 10 % des cas de vaginite - moins de 5 % des urétrites masculines en France - 80% de transmission au cours des rapports sexuels • Clinique - Après une incubation de 4-30 jours - Femme (asymptomatique dans 80% des cas): vaginite subaiguë + urétrite + dyspareunie - Homme (asymptomatique dans 90% des cas): discrète urétrite (suintement urétral, goutte matinale, méatite) • Diagnostic - Sur leucorrhées (♀) / 1er jet (♂) / plt urétral (♀♂) : état frais + (sens 70%) • Traitement - Tinidazole 500mg: 2g en PU (+ partenaire) + bilan IST + prévention secondaire UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 8 8 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) SYPHILIS (1) • Agent infectieux - Treponema pallidum, spirochète • Epidémiologie - Incidence en 2021: 10/100 000 habitants en baisse transitoire - Transmis par voie orale, génitale ou anale ou verticale - 92% d’hommes dont 80% HSH, 32% VIH+, âge médian 35 ans UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 9 9 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) SYPHILIS (2) • Clinique - Après une incubation de 3 semaines, 3 phases coupées de syphilis latente - Syphilis primaire • Chancre dur, propre, indolore, de 5-20 mm, unique (2/3) + ADP inguinale indolorequi cicatrise en 1 mois, alors que l’ADP se prolonge • Parfois atypique: nain, fissuraire, géant, extragénital (5%) - Syphilis secondaire +++ (6 sem après le chancre) • Roséole syphilitique du tronc, précoce, pendant 2 mois • Syphilides diffuses (palmoplantaires), pendant 6 mois • Plaques muqueuses buccales/génitales. • Alopécie en clairière • Arthralgies, polyadénopathie, glomérulonéphtite, hépatite • Méningite (syphilis neurologique) • Atteintes oculaires (kératite, uvéïte, rétinite) - Syphilis tertiaire (30 ans après contage) • Cutanéomuqueuse, osseuse, hépatique, CV ou neurologique UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 10 10 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) Syphilis primaires Syphilis secondaires UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 11 11 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) SYPHILIS (3) • Diagnostic (sérologique) - 2 types des tests • EIA, TPHA, ELISA (tests tréponémiques), en 1ère intention, + à J10 • VDRL, RPR (tests non tréponémiques), si les 1ers sont +, + à J15 - À quantifier car il permet de suivre la réponse au traitement +++ - Interprétation • TPHA - VDRL - / : pas de syphilis, sauf 10 1ers jours • TPHA - VDRL + / : faux + (dysglobulinémie, cirrhose, virose, LEAD, sclérodermie, IVDU, grossesse, SAPL) • TPHA + VDRL + / : syphilis ou T non vénérienne • TPHA +: VDRL - / cicatrice sérologique, rre syphilis tardive • Idem pour le partenaire - et dépistage VIH, VHB, gonocoque/Chlamydia +/- VHC UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 12 12 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) SYPHILIS (4) Traitement - Syphilis I, II ou latente précoce (< 1 an à partir de J1 du chancre): • Extencilline* 2.4 M U IM • ou Doxycycline 100 mgx2/j 14 jours si allergie à la pénicilline - Syphilis latente tardive (> 1 an à partir du chancre) ou tertiaire • Extencilline* 2.4 M U IM/sem x 3 semaines • ou Doxycycline 100 mgx2/j 28 jours si allergie à la pénicilline - Neurosyphilis ou syphilis oculaire • Péni G IV 18-24MU/j en 6 perf ou IVSE pendant 14j • Avec désensibilisation préalable en cas d’allergie Contrôle du VDRL quantitatif après traitement • qui doit être divisé par 4 à M6 • et théoriquement négativé à 1 an (syph I) ou 2 ans (syph II-III) Sans oublier la prévention secondaire UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 13 13 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) H ERPÈS GÉNITAL (1) • Agent infectieux - Herpes simplex type 2, virus à ADN enveloppé • Epidémiologie - 20% de séroprévalence HSV-2 à l’âge adulte (sexualité) - 90% si ATCD d’IST, prostitution, homo, part. multiples - Transmission sexuelle ou à l’accouchement • Clinique (après incubation de 2-7 jours) - PI bruyante (mais asymptomatique dans 70% des cas) avec vésicules/ulcérations douloureuses + fièvre - Latence (migration dans les ganglions sensitifs neuronaux) - Récurrences (10% des cas) d'intensité moindre : prodromes, puis vésicules en bouquet, ulcérations et cicatrisation en 7 j - Rares méningites récidivantes (de Mollaret) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 14 14 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) H ERPÈS GÉNITAL (2) • Diagnostic biologique (pour la seule PI génitale atypique) - PCR Herpes simplex: sensible et spécifique à 90% - à partir d’une ulcération par un écouvillon - à acheminer rapidement dans un milieu de transport spécial • Traitement - Valaciclovir 500: 1cpx2/j 10 jours si PI (5 jours si récurrence) - Et • détecter une autre IST • traiter le/la partenaire • césarienne si PI ou récurrence symptomatique en fin de grossesse • revoir à J10 (réévaluation, prévention secondaire) - Possibilité d’une prophylaxie suspensive des récurrences si > 6/an par Valaciclovir 500: 1cp/j (1cpx2/j si immunodéprimé) 6-12 mois UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 15 15 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) PAPILLOMAVIROSES (1) • Agent infectieux - Papillomavirus humains (HPV), virus à ADN nus - 200 génotypes • dont 7 oncogènes: HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 • Et 2 responsables des condylomes (verruss génitales): HPV 6,11 • Epidémiologie - Transmission sexuelle directe génitale, anale ou orale, rarement verticale au NN - Protection incomplète des préservatifs - 75% des hommes et femmes sexuellement actifs ont été exposés > 1 fois - Prévalence HPV: 35% chez la femme, 20% chez l’homme - Chez les PVVIH: infections HPV 5 fois plus fréquentes, plus étendues, souvent multifocales et plus cancérogènes si CD4 <50/mm3 (mais baisse sous ARV) - Evolution vers : • Elimination spontanée en 1 an dans 90% des cas • Infection persistante dans 10% → condylomes/lésions préK ---> lésions cancéreuses (K des col, vulve, vagin, anus, verge et amygdale) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 16 16 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 17 17 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) PAPILLOMAVIROSES (2) • Clinique - Formes cutanées • Verrues communes (régressent spontanément dans les 2/3 des cas) • Verrues plantaires (souvent multiples) • Verrues planes (plus rares) • Epidermodyslasie verruciforme (rarissime, probablement génétique à potentiel néoplasique - Formes muqueuses • Condylomes acuminés / végétations vénériennes / crêtes de coq (n°1 des IST virales) - Justifiant une exploration par spéculum, anuscope ou endoscope laryngé, avec frottis - Puis, si anomalies macroscopiques ou dysplasie sévère une biopsie sous colposcopie ou anuscopie haute résolution • Papillomatose laryngée (surtout chez le NN contaminé par sa mère, possible chez l’adulte) • Hyperplasie épithéliale focale (atteinte muqu orale chez certaines ethnies sud-américaines) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 18 18 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) PAPILLOMAVIROSES (3) - Formes tumorales • Dysplasies • Carcinomes in situ • Cancer invasifs (col de l'utérus, anus, pénis, vulve, oro-pharynx) • Diagnostic - PCR HPV / 5 ans ---> cytologie si PCR + ---> colposcopie si cytologie anormale UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 19 19 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 20 20 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) PAPILLOMAVIROSES (4) • Traitement - Verrues: topiques à l’acide salicylique ou cryothérapie - Lésions cervicales - Si dysplasie légère (après surveillance > 24 mois) » Vaporisation laser recommandée » Conisation seulement si zone de jonction endocervicale inexplorable, ou en cas de discordance cyto-colpo-histologique » En cas de traitement : HPV à 6 mois, puis tous les 5 ans si négatif - Si dysplasie modérée/sévère ou cancer in situ » Conisation » HPV à 6 mois, puis tous les 5 ans si négatif - Si cancer invasif » Hystérectomie après curiethérapie utérovaginale » + RT et CT si K > 4 cm ou propagé au-delà de l’utérus UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 21 21 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) PAPILLOMAVIROSES (5) - Lésions anales - Si condylomes: imiquimod (ALDARA crème x3/sem 16 semaines) ou podophyllotoxine (CONDYLINE solution x2/j 3j/7 pdt 6 sem) ou cryothérapie, électrocoagulation ou laser - Si dysplasie: chirurgie d’exérèse ou destruction physique ou chimique - Si cancer : RT + CT si T1-2N0M0, amputation abdomino-périnéale si récidive ou K étendu UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 22 22 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) PAPILLOMAVIROSES (6) • Prévention - Toujours penser à • Dépistage d’une autre IST (VIH, VHB, syphilis) • Dépistage et traitement du ou de la partenaire - Vaccin GARDASIL 9 (contre HPV 6,11+ 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) • Indiqué chez tous les garçons et filles de 11-14 ans - avec rattrapage jusqu’à 19 ans (26 ans si HSH) si pas déjà fait (schéma à 3 doses) • Modalités: - 2 inj IM à 6 mois d’intervalle si 9-14 ans - 3 inj IM à J0, M2 et M6 si > 15 ans ou immunodéprimé • Efficacité - Effectuée avant le début de la vie sexuelle, la protection conférée est proche de 100%. - Effectuée après le début de la vie sexuelle, la protection est moindre - Depuis 2020, plusieurs études (Suède, Angleterre, Danemark) ont montré que la vaccination précoce des jeunes filles permettait d’éviter 9/10 cancers du col de l’utérus– - Diminue d’un facteur 2-3 les récidives des lésions précancéreuses en prévention secondaire chez les seules femmes UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 23 23 UC_INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIB LES (IST) CONCLUSION • Les IST sont en recrudescence - Surtout chez les homo/bisexuels - A la faveur d’une lassitude à l’égard du préservatif, notamment lors des fellations, en état d’ivresse ou de dépression - Avec beaucoup d’IST a-ou paucisymptômatiques (Chlamydioses, syphilis latente, papillomaviroses) • D’où la nécessité - D’oser parler de sexualité et de prévention • Notamment extra-conjugale, orogénitale ou oro-anale - d’un dépistage large de toutes les IST à certaines occasions • Adolescents • Contraception, frottis, désir de grossesse, IVG • Homo/bisexuels • Prostituées UNICAEN | UC_Infections s exuellem ent trans m is s ibles ( IS T ) | Dr Arnaud de La Blanchardière | 24 24 25 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 25