Généralités sur les infections associées aux soins PDF

Généralités sur les infections associées aux soins Jérôme ROBERT Bactériologie-Hygiène Hospitalière Pitié-Salpêtrière SU - APHP Un monde plein de bactéries l Bactéries = première forme de vie sur te...

Généralités sur les infections associées aux soins Jérôme ROBERT Bactériologie-Hygiène Hospitalière Pitié-Salpêtrière SU - APHP Un monde plein de bactéries l Bactéries = première forme de vie sur terre (3,5 milliards d’années) l 108 À 109 bactéries / g de terre de surface l 1015 bactéries chez l’homme => 10 fois plus de bactéries que de cellules dans le corps = les flores bactériennes – nouvellement « microbiote » l 108 / ml dans rhinopharynx l 1011 / g de selles SU - APHP La difficulté l Soigner les malades sans les infecter avec les bactéries l Du microbiote (du malade ou du soignant) l De l’environnement (air, eau) l Et tous les autres microorganismes … l Virus dans les secrétions humaines (grippe, HIV, virus des hépatites) l Champignons dans l’air, l’eau … SU - APHP DEFINITION : infection nosocomiale l Infection NOSOCOMIALE : acquise dans un établissement de soins l ni présente à l'admission l ni en cours d’incubation à l'admission l secondaire ou non à un acte invasif l Délai de survenue : l variable selon la pathologie l en cas de difficulté pour préciser la date et le lieu de contamination, on applique un critère simple : si > 48-72 h après admission => nosocomial l infection de site opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours l prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an l Remarque : l Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des infections du site opératoire) SU - APHP DEFINITION : infection associée aux soins l Infection associée aux soins (source ; CTINILS mai 2007): l Acquise dans un établissement de soins = nosocomiale l Acquise suite à un soin et en dehors de l’hôpital l Hospitalisation à domicile l Cabinet médical l Cabinet dentaire l Cabinet d’infirmière l Cabinet de kinésithérapie l Soin infirmier à domicile, … https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf SU - APHP Différents types d’I-A-S l Nosocomiale : acquise à l’hôpital l référence au lieu d’acquisition l Iatrogène : directement liée aux actes médico- techniques l référence aux circonstances d’acquisition l Opportuniste : en cas d’immunodéficience l référence au terrain 3 notions indépendantes qui peuvent être complémentaires SU - APHP  Aspergillose (acquise en ville) Légionellose (acquise en ville) Vaginite à Candida en Aspergillose ville après traitement Légionellose antibiotique (acquises à l’hôpital) Infections opportunistes Infection à espèce Infection urinaire à faible potentiel pathogène après (malade non sondé) manoeuvre invasive chez un immunodéprimé Infections Infections nosocomiales iatrogènes Infection après Infection inoculation en ville Transmission inter-malades - urinaire sur sonde (IM, infiltration) grippe, tuberculose - sur cathéter veineux COVID-19 - de la plaie opératoire - viraleSU(hépatite, - APHP VIH) Origine des micro-organismes l FLORES DU MALADE (« origine endogène ») l Flore naturelle (normale) ou flore « hospitalière » l ex: infections sur dispositifs invasifs ou infections à partir du tube digestif chez un malade immunodéprimé l FLORES HUMAINES AUTRE QUE CELLE DU MALADE (origine « exogène ») l Transmission par les mains : « manu-portage » (environ 40% des IN) l via le personnel de soins l MICRO-ORGANISMES DE L’ENVIRONNEMENT (origine « exogène ») l Air (Aspergillus...) l Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp, Mycobactéries non tuberculeuses …) l Sol, Matériels contaminés (Clostridium sp., Acinetobacter...) SU - APHP Infections nosocomiales l Acte invasif l Infection sur sonde urinaire l Infection sur cathéter de perfusion l Infection du site opératoire l Pas d’acte invasif, à partir d’une personne malade l Grippe, Covid-19 acquis à partir d’un sujet contagieux (un malade ou un soignant) l Pas d’acte invasif, à partir de l’environnement l Légionellose (infection pulmonaire) acquise à partir du réseau d’eau contaminé de l’hôpital SU - APHP Conséquences des infections nosocomiales l En Europe l 16 millions de jour d’hospitalisation en plus l 37 000 morts l En France : environ 4000 à 8000 décès par an l Aux USA l 90 000 morts en 2002 l En Asie, Amérique du Sud, Afrique l Augmentation de la mortalité dans les hôpitaux entre 19% et 29% l Augmentation de la durée de séjour de 5 à 29 jours Sans infection + 5 à 29 jours Avec infection nosocomiale Rapport SU OMS - APHP 2011 Conséquences des infections nosocomiales l Europe : 7 milliards € / an l USA : 6,5 milliards $ en 2004 l Mexique 12 000 € /infection l Coût social l Impact psychologique l Bactéries multirésistantes Rapport SU OMS- APHP 2011 Fréquence des IN selon le type de pays Pays à haut revenu Pays à moyen/faible revenu Rapport SU OMS- APHP 2011  Fréquence des infections nosocomiales : enquêtes nationales de prevalence en France - Enquêtes dites : “un jour donné” 2012 2017 2022 % malades infectés 5,1 5,0 5,7 % d’infections* 5,3 5,2 6,1° *Certains malades ont plus qu’une infection °5,7 sans Covid-19 SU - APHP Fréquence des infections nosocomiales selon le type d’établissement ENP 2017 Psy 1,1 SLD 2,3 SSR 4,6 CH 4,95 MCO 5 CHU/CHR 7,4 HIA 7,5 CLCC 15,2 Moyenne 4,98 0 5 10 15 20 Prévalence (%) CHR/CHU : centre hospitalier régional ou universitaire CH/CHG : centre hospitalier ou CH général MCO : médecine-chirurgie-obstétrique SSR : Soins de suite et de réadaptation SLD : Soins de longue durée CLCC : centre de lutte contre le cancer SU - APHP Fréquence des infections nosocomiales selon le type d’établissement – ENP 2022 CHR/CHU : centre hospitalier régional ou universitaire CH/CHG : centre hospitalier ou CH général MCO : médecine-chirurgie-obstétrique SSR : Soins de suite et de réadaptation SLD : Soins de longue durée CLCC : centre de lutte contre le cancer SU - APHP Fréquence des infections nosocomiales selon le type de séjour ENP 2017 Psy 1 SLD 3 SSR 5,3 Réanimation 24,3 Obstétrique 0,8 Court séjour : Chirurgie 7,6 6,3% Médecine 5,5 Moyenne 4,98 0 5 10 15 20 25 30 Prévalence (%) SSR : Soins de suite et de réadaptation SLD : Soins de longue durée SU - APHP  Fréquence des infections nosocomiales selon le type de séjour SSR : Soins de suite et de réadaptation SLD : Soins de longue durée SU - APHP Distribution relative des sites des infections nosocomiales Sepsis clinique; Autres; 3,8 1,9 Inf. cathéter; Inf. Os; 2,5 1,2 Sondage Inf. ORL; 2,8 Inf. digestives; 4,8 urinaire Inf. respiratoires Inf. urinaires, autres; 6,1 29,9% Inf. cutanées; 6,7 Bactériémies; 10,1 Pneumonies, 16,7% Assistance ISO, 13,5% ventilatoire Perfusion Chirurgie Enquête Nationale de Prévalence 2012 SU - APHP  Distribution relative des sites des infections nosocomiales – ENP 2017 Prévalence des principaux sites infectieux. ENP, France, 2022 vs 2017 SU - APHP Part relative, par catégories d'ES, des pneumonies confirmées ou non microbiologiquement parmi l’ensemble des pneumonies. ENP 2017 Documentation microbiologique des infections par site infectieux. ENP 2017  Part relative des micro-organismes isolés et prévalence des patients infectés par famille. ENP 2017 2 1 3 Part relative et prévalence des micro-organismes isolés les plus fréquents. ENP 2017 1 2 3 Caractéristiques de résistance aux anti-infectieux de certains micro-organismes isolés d'IN par type de séjour – ENP 2017  Fréquence des infections nosocomiales selon les caractéristiques des patients 12 Non Non 15-44 ans Femme 11,8 17 Oui 16 T. solide 45-64 Homme 10 Inc. Hémopathie 65-84 14 Prévalence des Infectés 12 8 7,1 9,7 6,4 10 6 5,6 4,9 8 4,5 4,2 4 6 4,1 2,5 4 2 2 0 0 Age Sexe ImmunoD. Affection maligne SU - APHP Fréquence des infections nosocomiales selon les dispositifs invasifs 16 30 Non Non Non 16,1 Non 14 OUI OUI OUI OUI 27,5 25 Prévalence des Infectés 12 20 10 10,6 10,6 8 15 6 10 3,9 4 2,3 2,6 4,7 5 2 0 0 Au moins 1 Sonde Ur. Cathéter Assistance respiratoire SU - APHP Distribution des prévalences des patients traités par antibiotiques à usage systémique – ENP 2022 SU - APHP ENP 2022 – (prevalence) Infections nosocomiales Utilisation des antibiotiques SU - APHP Points importants l Les principaux facteurs de risque d’infection nosocomiale sont : l La présence d’un dispositif invasif (sonde vésicale, cathéter, sonde d’intubation…) l La durée de maintien de ce dispositif l Un acte chirurgical l Certaines infections nosocomiales sont évitables, d’autres ne le sont pas … l Il n’y a pas de risque « 0 » d’infection nosocomiale SU - APHP Organisation de la lutte contre les infections associées aux soins au sein de l’hôpital l Commission de la Qualité et Sécurité des Soins et gestion des Risques l Coordonne la sécurité des soins dans tous les domaines y compris hygiène l Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) l Non obligatoire depuis la loi HPST de 2009 l Conservé à l’AP-HP dans chaque Groupe Hospitalier l Décide de la politique de lutte contre IN et du programme l Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière l Obligatoire dans chaque établissement de santé l Médecin ou Pharmacien spécialisé en hygiène hospitalière l Infirmière spécialisée en hygiène l Ce sont les professionnels de l’hygiène l Participe à l’élaboration (ou fait) du programme de LIN l En charge de faire appliquer le programme de lutte contre IN SU - APHP  CLIN et EOH Les missions prioritaires l Surveiller les infections nosocomiales l Contrôler l’environnement l Prévenir les infections nosocomiales (protocoles de soins, matériels de sécurité..) l Informer, former le personnel de soins (lettre du CLIN, formation continue, intranet …) l Evaluer à intervalles réguliers les actions entreprises (audits de pratiques, de connaissances..) l Rapport Annuel aux Autorités Sanitaires l Disponible sur internet l https://www.scopesante.fr/ SU - APHP HAS – certification des établissements SU - APHP HAS – certification des établissements SU - APHP HAS – certification des établissements SU - APHP  PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES 1- Précautions « standard » SU - Paris 6 Les précautions “standard” à l’hôpital l circulaire n°98/249 du 20 avril 1998 l Mise à jour juin 2017 - SF2H) l Elles doivent être respectées par tous les soignants pour tous les patients pour tous les soins l Protection des patients du personnel soignant SU - Paris 6 Les précautions “standard” à l’hopital Tenue civile, protégée par une blouse fermée à manches courtes : tolérée selon l’activité SU - Paris 6 Les précautions “standard” à l’hôpital Les mains ! SU - Paris 6 Posez vous ! @pci_team Tenez-vous bien dans les jardins @pci_team Faites passer ! Adapter la tenue à chaque moment Les précautions “standard” à l’hôpital Mains EPI Hygiène respiratoire Privilégier la friction Avt/après contact Equipements de Port d’un masque en patient protection cas de suspicion Après contact individuelle d’infection respir. environnement patient Gants - par le personnel Avant geste aseptique Surblouse/tablier - par le patient Avt/après gants Masque / visière ou Après risque App. protection Hygiène de la toux d’exposition produit respiratoire biologique SU - Paris 6 Les précautions “standard” à l’hôpital Prévention AES Excreta Environnement Gants Autres EPI EPI adaptés (gants EPI adaptés (gants...) …) Gestion adaptée Dispositifs sécurisés Collecteur OPCT Hygiène des mains - Du linge sale Gestion des souillures Pas de vidange de l’environnement manuelles, pas de - Des déchets rinçage, pas de Nettoyage/désinfection douchette SU - Paris 6 Les précautions « standard » (circulaire n°98/249 du 20 avril 1998) (Mise à jour juin 2017 - SF2H) l Elles doivent être respectées par tous les soignants pour tous les patients pour tous les soins l Tenue professionnelle l Hygiène des mains +++: l entre deux patients, entre 2 activités de soins chez un même patient l avant d’enfiler les gants et après le retrait des gants l Gants : en cas de l risque de contact avec du sang ou liquide biologique l risque de piqûre l contact avec peau lésée ou muqueuse l présence de lésions cutanées chez le soignant l Utilisation de matériel de sécurité : CVP Autoguard*, Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94-352 du 4 mai 1994) l Surblouse, lunettes, masque : l En cas de risque de projections ou aérosolisation de produit biologique d’origine humaine SU - Paris 6 Les précautions « standard » (circulaire n°98/249 du 20 avril 1998) (Mise à jour juin 2017 - SF2H) l Hygiène respiratoire l Faire porter un masque à toute personne (patient, résident, visiteur, professionnel de santé, intervenant extérieur,...) ayant des symptômes respiratoires suspectés d’origine infectieuse de type toux ou expectoration l Utiliser un mouchoir à usage unique pour couvrir le nez et la bouche lors de toux, éternuements l Réaliser une hygiène des mains après contact avec des sécrétions respiratoires l Mettre en place une information sur les mesures d’hygiène respiratoire à prendre et mettre à disposition le matériel nécessaire (masques, mou- choirs jetables...) dans les lieux stratégiques SU - Paris 6 Les précautions « standard » (circulaire n°98/249 du 20 avril 1998) (Mise à jour juin 2017 - SF2H) l Gestion des excreta l Gants l Hygiène des mains l Pas de rinçage des contenants SU - Paris 6 Les précautions « standard » (circulaire n°98/249 du 20 avril 1998) (Mise à jour juin 2017 - SF2H) l Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) : l à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à proximité (< 50 cm) stable, unimanuel. l ne jamais re-capuchonner l ne pas désadapter à la main l Surfaces souillées par des liquides biologiques: l Essuyer, désinfecter immédiatement (Eau de Javel 2.6% de Cl actif) l Porter des EPI l Transport produit biologique : double ensachage SU - Paris 6 PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES L’hygiène des mains SU - Paris 6 Manuportage et infection nosocomiale l La transmission manuportée l la transmission manuportée est responsable de 40% des IN l les mains du personnel peuvent porter 100 bactéries /cm2 : l germes venant d’autres patients (flore transitoire) l germes venant du personnel lui-même (flore résidente) l L’hygiène des mains l est capable de diminuer significativement la fréquence des infections nosocomiales : l 97 à 28 infections /1 000 jours-patient (Conly et al. 89) SU - Paris 6  Observance du lavage simple des mains Revue de la littérature MAX 50% respectés Durée de lavage des mains Revue de la littérature Audits de lavage des mains EFFICACE.. du personnel soignant Moyenne 10 s  https://www.youtube.com/watch?v=rqxBKHdOrz0 Hygiène des mains SU - APHP Diminution de l’incidence des SARM dans un hôpital après introduction des PHA Pittet, Lancet 2000 SU - Paris 6  PHA : comment ? Technique spécifique Manches courtes Pas de bijoux ni montre Hygiène des mains et des poignets l sur des mains non souillées, non lésées, sèches l prendre une dose dans le creux de la main l à l’aide d’une pompe l ou d’un flacon de 100 mL l se frotter les mains jusqu’à séchage complet Technique spécifique SU - Paris 6 Une bonne hygiène des mains La friction par PHA avant tout et tout le temps 20 20 La fréquence de l’hygiène des mains est trop faible dans la majorité des hôpitaux - Limiter le recours à l’eau et au savon +++ (mal fait!!) - Gestes de la vie courante - Souillures des mains - Mains mouillées  Objectifs de consommation nationaux et APHP Pour chaque spécialité, le nombre médian de frictions par journée d’hospitalisation complète est présenté ci-dessous. Il correspond au nombre de frictions réalisées par l’ensemble des soignants prenant en charge un patient pendant 24 heures. Pour mémoire, le CLIN central recommande de réaliser une friction AVANT et APRES tout contact avec le patient. Les objectifs de consommation nationaux (ICSHA3) et institutionnels sont rappelés. Soins Médecine intensifs et Réanimatio Spécialités Psy. SLD HAD SSR Chirurgie Obstétrique Pédiatrie Adulte hors Surveillanc n SI e continue Nombre de 19 30 17 68 149 81 13 34 28 47 services Médiane 3 5 6 6 11 11 11 19 20 40 2017 [1Q,3Q] [2,4] [4,6] [6,8] [5,7] [9,13] [10,13] [10,12] [15,23] [17,24] [34,47] Objectif national 4 7 6 8 10 12 12 10 28 43 (Nombre FHA) Objectif AP-HP (Nombre 7 12 6 14 21 22 32 21 62 81 FHA) CLIN Central APHP 2017 Objectif national / hygiène des mains Médecine = 10 frictions 1 seule entrée dans la chambre / j = 10 frictions !!! Med Int Inf AS CS X2 X2 X2 X2 X2 Indicateur national d’utilisation des PHA Réalisation de l’objectif selon l’établissement 17 20 CLIN Central APHP Situations : port de gants oui non Précautions standard: risque de contact avec du X sang ou un liquide biologique Manipulation de linge souillé X Manipulation de sac à déchets X Manipulation du matériel souillé X Contact avec la peau lésée ou une muqueuse du X patient Lésions sur les mains du soignant X Patient ayant une diarrhée (gastro-entérite, C. X difficile,...) Contact avec la peau saine d’un patient X 62 Patient en précautions complémentaires contact X BMR Bon usage des gants Avant de mettre les gants l 1 paire de gants pour 1 soin l 1 paire de gants pour 1 patient l Mettre les gants après avoir effectué un geste d ’hygiène des mains par FHA l Élimination des gants dès la fin du soin et effectuer un geste d’hygiène Au retrait des gants des mains l Changement de gants si interruption du soin 63 Les gants - https://www.youtube.com/watch?v=tcCgOu3JOtQ Gestion des excreta - https://www.youtube.com/watch?v=qRgYITPzhxY LES PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES  SU - APHP Les précautions complémentaires "AIR" l Elles s'ajoutent aux précautions standard l Elles visent à protéger les soignants, les autres malades, et les visiteurs d’un microorganisme transmis par voie aérienne, le plus souvent à partir d’un malade infecté dans la sphère ORL ou l'arbre respiratoire l Les indications classiques sont la rougeole et la tuberculose SU - APHP  SU - APHP Les précautions complémentaires "GOUTTELETTES" l Elles s'ajoutent aux précautions standard l Elles visent à protéger les soignants, les autres malades, et les visiteurs d’un microorganisme transmis par les gouttelettes émises lors de la toux, la parole ou la respiration l Les indications classiques sont la grippe, le coronavirus (SARS-coV2) ou la coqueluche SU - APHP  SU - APHP Les précautions complémentaires « CONTACT » l Elles s'ajoutent aux précautions standard l Elles visent à protéger les soignants, les autres malades, et les visiteurs d’un microorganisme transmis principalement par les mains ou l'environnement contaminé l Les indications classiques sont le portage ou l'infection par des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques, la gale SU - APHP  SU - APHP PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES 4- Procédures de soins SU - Paris 6 Connaissance et respect des procédures de soins (classeurs, site intranet) Infection urinaire sur sonde l Limitation des indications Valve anti- l Système clos reflux l Limitation de la durée Déconnexion l Réévaluation quotidienne de l’indication Site de l Pas de changement prélèvemen systématique de sonde t l Pas de traitement ATB systématique des Vidange des urines colonisations urinaires (Infections Urinaires nosocomiales : Conférence de consensus, SPILF-AFU 2002) (http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/spilf/2002_urologie_court_SPILF.pdf) SU - Paris 6 Prévention des infections sur cathéter veineux périphérique AVANT PONCTION PONCTION RETRAIT du MANDRIN MISE EN SECURITE - Détersion cutanée + antisepsie - Changement CVP toutes les 72-96 heures - Changement des pansements si souillés ou décollés - Changement des cathéters posés en urgence (Prévention des infections liées aux cathéters périphériques, HAS-SF2H, 2005) (http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/sfhh/2005_abord_vasculaire_rapport_SFHH.pdf) SU - Paris 6 Prévention des infections de site opératoire l Dépilation uniquement si indispensable l Rasage proscrit l Tonte ou dépilation chimique l Douche antiseptique pré- opératoire l Détersion + antisepsie large (antiseptique alcoolique) Rasoir (Gestion pré-opératoire du risque infectieux. Conférence de consensus, SFHH 2004) (http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/sfhh/2004_chirurgie_textecourt_SFHH.pdf) SU - Paris 6 quizz IASIFSI24 SU - APHP