Tétano - Fiche de cours PDF

LE TÉTANOS Les objectifs éducationnels Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de : 1. Identifier le germe causal du tétanos. 2. Décrire la pathogénie du tétanos. 3. Réunir les signes épidémiologiques et cliniques évocateurs de tétanos....

LE TÉTANOS Les objectifs éducationnels Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de : 1. Identifier le germe causal du tétanos. 2. Décrire la pathogénie du tétanos. 3. Réunir les signes épidémiologiques et cliniques évocateurs de tétanos. 4. Reconnaitre les facteurs de risque de gravité du tétanos. 5. Organiser la prise en charge thérapeutique d’un patient suspect de tétanos. 6. Indiquer la prophylaxie anti-tétanique selon la gravité de la plaie et le statut vaccinal du patient. Pré-requis 1. Composition et fonctionnement de la jonction synaptique. 1- INTRODUCTION Le tétanos est une toxi-infection causée par une bactérie « Clostridium tetani ». C’est une maladie grave qui peut être émaillée de complications fréquentes et d’une létalité élevée. Elle est évitable par la vaccination. PRÉ-TEST 1. Le tétanos est une maladie : 2. Le diagnostic du tétanos est : A. Curable A. Bactériologique B. Grave B. Clinique C. Immunisante C. Sérologique D. Contagieuse D. Radiologique E. À déclaration obligatoire.............................................................................................................................................................................. 2- ÉPIDÉMIOLOGIE 2.1. DANS LE MONDE Dans les pays développés, où la vaccination antitétanique est disponible et généralisée, le tétanos est une pathologie rare. Il touche essentiellement les sujets âgés non ou mal vaccinés. Dans les pays en voie de développement, le tétanos est en encore une infection fréquente avec une forte mortalité surtout dans sa forme néonatale. 2.2. EN TUNISIE L’épidémiologie du tétanos en Tunisie n’est pas bien connue. C’est une maladie à déclaration obligatoire. Malgré un vaccin antitétanique systématique et efficace, on continue à voir quelques cas de tétanos en Tunisie. 3- BACTÉRIOLOGIE Clostridium Tetani, appelé aussi bacille de Nicolaier, est un bacille à Gram positif sporulé et anaérobie strict. Il se trouve dans le sol (tellurique) où il persiste indéfiniment grâce à ses spores. La bactérie se présente sous deux formes : la forme de résistance ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / MODULE INFECTIEUX PHARMACOLOGIE INFECTIEUX - DCEM1/TOME 1 145 représentée par les spores et la forme végétative présente dans le corps humain. Les spores tétaniques sont très résistantes à la chaleur, la dessiccation et les antiseptiques locaux. Le germe est également présent dans l’intestin et dans les déjections de l’homme et de divers animaux (chevaux, bovidés). Il peut être trouvé dans les poussières, les eaux, voire dans l’environnement hospitalier (plâtre, talc, coton…….).Il est rare dans les zones non habitées et les forêts. 4- PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION 4.1. LA CONTAMINATION La contamination se fait lors de pénétration de spores tétaniques à travers une effraction cutanée ou muqueuse. La porte d’entrée peut être: Une lésion chronique (ulcères, escarres, brulures..) souillée par la terre. Une plaie occasionnée par un objet souillé. La voie obstétricale pour le tétanos néonatal. Dans 20% des cas, la porte d’entrée n’est pas retrouvée. 4.2. LE DÉVELOPPEMENT DE LA MALADIE Après pénétration dans l’organisme, les spores de tétaniques qui se trouvent dans les conditions d’anaérobiose. Elles se transforment en forme bactérienne végétative. La forme végétative de Clostridium tetani produit une exotoxine tétanique neurotrope : la tétanospasmine, qui va suivre les axones par voie nerveuse centripète vers les cornes antérieures de la moelle épinière. A ce niveau, la tétanospasmine va bloquer le système inhibiteur des motoneurones alpha, induisant ainsi une réponse an- ti-cholinergique incontrôlée, qui se traduit par les contractures et les spasmes. 5- TABLEAU CLINIQUE : Le diagnostic de tétanos est essentiellement clinique. Les signes cliniques suivent une chronologie dans le temps, aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic. 5.1. L’INCUBATION Elle est en moyenne de 8 jours avec des extrêmes allant de 3 à 30 jours. Elle est brève dans les formes sévères. 5.2. LA PHASE D’INVASION La phase d’invasion est définit par l’intervalle qui sépare l’apparition du trismus de la génération des contractures. Elle varie de quelques heures à quelques jours avec une moyenne de deux jours. Une phase d’invasion courte est un élément de mauvais pronostic. Le trismus est presque toujours le premier signe du tétanos. C’est une contracture permanente, dou- loureuse et invincible des masséters. Il s’exagère lors des essais de l’ouverture de la bouche ou de la mastication. Secondairement vont apparaitre une dysphagie, une contracture des muscles de la face donnant un rire sardonique et une contracture des muscles du cou provoquant une raideur de la nuque. 5.3. LA PÉRIODE D’ÉTAT Elle se caractérise par des contractures musculaires généralisées, permanentes, involontaires et invincibles et donnant : Une raideur du rachis, avec exagération de la lordose lombaire donnant l’attitude en opisthotonos. Une contracture des extenseurs des membres inférieurs et des fléchisseurs des membres supérieurs Les contractures sont associées à des spasmes musculaires paroxystiques qui surviennent initialement lors des stimulations lumineuses, tactiles et sonores puis deviennent spontanés. Certains signes généraux peuvent être présents tels que des sueurs profuses ou une déshydratation mais sans fièvre ni altération de l’état de conscience. 6- FORMES CLINIQUES : Le tétanos céphaliques de Rose: Il est secondaire à une plaie de la face ou du cuir chevelu. Il se traduit par un trismus avec une contracture et une paralysie faciale homolatérale à la plaie. Le tétanos localisé à un membre : Il est limité au membre où siège la blessure, peut rester limité au membre atteint ou se généraliser secondairement. Le tétanos néonatal : Il survient suite à un accouchement septique d’un nouveau-né d’une mère non vaccinée. Le nou- veau-né présente après 12 jours en moyenne une difficulté de la tétée, puis apparaissent les contractures du tétanos. La mortalité est supérieure à 50%. Le tétanos de la femme enceinte : Il peut survenir au cours de la grossesse ou dans les six semaines suivant l’accouche- ment (ou l’avortement): c’est le tétanos maternel. La porte d’entrée est génitale. 146 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / MODULE INFECTIEUX PHARMACOLOGIE INFECTIEUX - DCEM1/TOME 1  7. LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Il s’agit de faire le diagnostic différentiel de trismus, qui peut être secondaire à : Un phlegmon de l’amygdale Un accident de la dent de sagesse. Le trismus neurologique : lésion protubérantielle L’arthrite temporo-maxilaire, une fracture de la mâchoire Les causes médicamenteuses : les neuroleptiques, dérivés de la phénothiazine. 8. COMPLICATIONS ET MORTALITÉ Le tétanos est une pathologie grave avec une forte mortalité malgré le développement des moyens de réanimation. Les décès sont souvent dus aux complications de l’hospitalisation et de la réanimation. 8.1. FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC Les facteurs prédictifs de formes graves sont: Une durée d’incubation courte inférieure à sept jours Une durée d‘invasion courte de moins de 2 jours L’installation rapide de contractures généralisées Des spasmes musculaires fréquents et spontanés Les facteurs liés au terrain o L’âge néonatal o L’âge>70 ans o La présence d’une tare 8.2. LES COMPLICATIONS La mortalité au cours du tétanos est tributaire à l’apparition des complications. Les complications infectieuses : les infections pulmonaires, urinaires, nosocomiales… Les accidents thromboemboliques Les troubles du rythme cardiaque La décompensation de tares : une cardiopathie ischémique, un diabète, une insuffisance respiratoire chronique Une insuffisance rénale aigue Des troubles ioniques Les séquelles : il s’agit de rétractions tendineuses ou des fractures tassements vertébrales et de paralysies périphériques post-sérothérapie. 9. LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU TÉTANOS 9.1. LE TRAITEMENT CURATIF La prise en charge s’effectue en service de réanimation dès la suspicion du tétanos. Traitement de la porte d’entrée : Nettoyage et parage de plaie ; excision du tissu nécrosé ; retrait d’un corps étranger. Antibiothérapie par voie générale : Pénicilline G: 3 à 4 millions d’unités/j ou le Metronidazole 500 mg trois fois par jour pendant 5 à 7 jours pour inhiber le développement de C. tétani. Sérothérapie : Immunoglobulines spécifiques d’origine humaine, 500 UI par voie intramusculaire. Vaccination antitétanique systématique pour prévenir les récidives car le tétanos n’est pas une infection immunisante (sur un site différent de la sérothérapie). Le traitement symptomatique o Repos et isolement de la lumière et du bruit pour limiter les spasmes musculaires o Réanimation respiratoire avec intubation ou trachéotomie o Drogues décontracturantes (myorelaxants, sédatifs) o Alimentation par sonde gastrique ou par voie parentérale o Traitement anticoagulant prophylactique 9.2. PRÉVENTION DU TÉTANOS La vaccination antitétanique Elle est obligatoire en Tunisie et fait partie du calendrier vaccinal tunisien. Il s’agit d’une anatoxine. Le protocole vaccinal : 3 doses par voie IM ou SC à l’âge de 2 mois, 3 mois, 6 mois et 18 mois puis un rappel à l’âge de 7 ans, 12 ans et 18 ans. Elle est indiquée chez d’autres populations particulières : les militaires, la femme enceinte…. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / MODULE INFECTIEUX PHARMACOLOGIE INFECTIEUX - DCEM1/TOME 1 147 Le schéma vaccinal chez la femme enceinte ayant une vaccination antitétanique absente ou douteuse comporte 2 doses à 1 mois d’intervalle avec un rappel à 1 an, à 5 ans puis tous les 10 ans. Prophylaxie en cas de plaie La conduite préventive devant une plaie à risque de tétanos est variable selon la gravité de la plaie et l’état vaccinal du patient. Les plaies qui sont considérées à risque important pour le tétanos sont celles vu tardivement, étendues, souillées, avec un corps étranger, les brûlures, les écrasements, les gangrènes et les avortements septiques… Les soins de la plais sont systématiques pour tous les patients. La prévention antitétanique se base sur la vaccination anti- tétanique associée ou non aux immunoglobulines antitétaniques spécifiques humaines selon les cas (tableau I). Tableau I: Prise en charge préventive du tétanos selon la gravité de la plaie et le statut vaccinal Situation vaccinale Risque modéré* Risque important** Vaccination Dernier rappel < 5 ans Rien Rien complète et Dernier rappel 5 à 10 ans Rien Rappel certaine Dernier rappel > 10 ans Rappel Rappel +Ig (250 UI) Vaccination incomplète Rappel* Rappel* + Ig (250 UI) Vaccination absente ou douteuse Vaccin* + Ig (250 UI) Vaccin* + Ig (500 UI) *Compléter ultérieurement la vaccination 10. CONCLUSIONS Le tétanos est une toxi-infection grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital par les complications. La prévention repose essentiellement sur la vaccination. POST-TEST Vous recevez aux urgences un ouvrier agricole présentant un trismus évoluant depuis 24 heures sans autres signes cli- niques. Vous suspectez le tétanos, quelle sera votre prise en charge? A. Hospitalisation en réanimation en urgence B. Injection de 250 UI d’immunoglobulines antitétaniques humaines C. Injection de 500 UI d’immunoglobulines antitétaniques humaines D. Vaccination antitétanique E. Anticoagulation à dose préventive....................................................................................... Réponse : A, C, D, E Post-test Question 2 : A-B Question1 : A-B-E Pré-test Réponses : 148 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / MODULE INFECTIEUX PHARMACOLOGIE INFECTIEUX - DCEM1/TOME 1