Infecciones Nosocomiales PDF

INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH U.D. 4-2 INFECCIONES NOSOCOMIALES 1- CONCEPTO DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Se denomina infección hospitalaria o infección nosocomial (IN) a la enfermedad infecciosa que el paciente adquiere...

INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH U.D. 4-2 INFECCIONES NOSOCOMIALES 1- CONCEPTO DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Se denomina infección hospitalaria o infección nosocomial (IN) a la enfermedad infecciosa que el paciente adquiere durante su hospitalización y que inicialmente no tenía, ni en fase clínica, ni en periodo de incubación antes de su ingreso. La OMS (1987) la definió como cualquier enfermedad de origen microbiano, reconocida desde el punto de vista clínico, que afecta a los pacientes como consecuencia de su estancia en el hospital, o tras ser atendidos para un tratamiento, y al personal sanitario como resultado derivado de su trabajo. Las infecciones nosocomiales constituyen uno de los problemas de salud pública más relevantes y trascendentes en los países desarrollados, ya que son una causa importante de morbilidad y mortalidad, que ocasiona elevados costes económicos y sociales. Estadísticamente, una infección nosocomial prolonga, por término medio, la estancia en el hospital de 5 a 10 días. Al coste diario de cama hospitalaria hay que sumarle los tratamientos con antimicrobianos, pruebas diagnósticas complementarias, etc. La frecuencia de las infecciones nosocomiales varía de unos hospitales a otros dependiendo de sus características específicas. Generalmente los hospitales grandes y los hospitales universitarios presentan una proporción más elevada de infecciones que los hospitales pequeños, ya que en los primeros se atiende a pacientes más graves, conviven más pacientes y se aplican procedimientos más complejos y agresivos. Debido al impacto que tienen las infecciones nosocomiales sobre la morbilidad, mortalidad y costes económicos y sociales, es necesario adoptar estrategias que permitan conocer la realidad hospitalaria para actuar previamente. 1 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH 2- FACTORES DE RIESGO Cualquier paciente, por el hecho de ingresar en un hospital, se convierte en candidato a padecer una infección nosocomial. Los hospitales son edificios en los que se agravan los problemas de cualquier edificio cerrado (escuela, cine, etc.). En ellos están presentes agentes infecciosos que provienen de los propios enfermos, de los profesionales, de los visitantes, etc., y que suponen un riesgo añadido al estado de debilidad de los pacientes. Además, en el hospital se realizan algunos cuidados terapéuticos que conllevan procedimientos invasivos, estos procedimientos suponen una «violación» de las propias defensas naturales del paciente. La posibilidad de que un paciente hospitalizado adquiera una infección nosocomial está en función de una serie de condicionantes llamados factores de riesgo. Pueden ser de dos tipos: intrínseco y extrínseco. Cuando se combinan los factores intrínsecos y extrínsecos, el riesgo de padecer infecciones nosocomiales aumenta considerablemente. 2.1- FACTORES DE RIESGO DE TIPO INTRÍNSECO Son inherentes al propio paciente y le predisponen a la infección. Están relacionados con: ─ Situación clínica o enfermedad del paciente. Pacientes con alguna patología, como neoplasias, coma, diabetes, inmunodeficiencias, desnutrición, úlceras por presión, etc. ─ Edad. Los pacientes de edad avanzada y los niños menores de 1 año tienen más riesgo de contraer una infección. ─ Estilos de vida no saludables: tabaquismo, alcoholismo, etc. 2.2- FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXTRÍNSECO Son factores exógenos de origen médico u hospitalario. Se derivan de la actividad asistencial, como la realización de un sondaje urinario, la colocación de un catéter vascular, la realización de un sondaje nasogástrico, la alimentación por nutrición parenteral, la realización de una traqueotomía, la ventilación mecánica, la sedación, etc. 2 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH 3- ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Cualquier microorganismo infeccioso (virus, bacteria, hongo o protozoo) puede ser identificado como agente causal de una infección nosocomial. Según el origen del microorganismo las infecciones pueden ser: ─ Endógenas. Se producen cuando se altera el equilibrio entre la flora normal, que aumenta su virulencia, y las defensas del organismo, que disminuyen. La flora normal es una colección de organismos que se encuentra habitualmente en el individuo sano y que coexisten con él en una relación equilibrada. ─ Exógenas. Se originan por microorganismos provenientes de una fuente de infección externa al paciente (otros pacientes, personal sanitario, personal no sanitario, fómites, etc.) La flora microbiana de los pacientes, responsable de las infecciones nosocomiales puede localizarse en: ─ Piel: estafilococos, estreptococos, coliformes, difteroides, etc. ─ Ojos: estafilococos, difteroides, etc. ─ Vías respiratorias altas: estafilococos, estreptococos, especies de Neisseria y de Haemophilus, Legionella pneumoniae, etc. ─ Tráquea, bronquios y pulmones: esencialmente estériles. ─ Oído externo: estafilococos, difteroides, etc. ─ Senos nasales y paranasales: esencialmente estériles. ─ Tracto intestinal: coliformes, enterococos, especies de Proteus, levaduras, etc. ─ Estómago: esencialmente estéril. ─ Riñones, uréteres y vejiga: esencialmente estériles. ─ Tracto genital (uretra): Mycobacterium smegmatis, estreptococos, espiroquetas, coliformes, etc. ─ Vagina: estreptococos, coliformes, bacilos de Doderlein, Candida albicans, etc. La transmisión de una enfermedad nosocomial sigue los eslabones de la cadena epidemiológica de las enfermedades transmisibles. 3 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH 4- INFECCIONES NOSOCOMIALES MÁS FRECUENTES En el último Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España, EPINE 2017, se han determinado los siguientes porcentajes: ─ Infecciones de la herida quirúrgica: 25,03 %. ─ Infecciones respiratorias: 19,80 %. ─ Infecciones urinarias: 19,32 %. ─ Bacteriemias e infecciones asociadas al catéter: 15,10% ─ Otras localizaciones: 20,75%. 4.1- INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Estadísticamente ocupan el primer lugar en frecuencia (25,03%) de las infecciones nosocomiales. La frecuencia varía en función del tipo de cirugía practicada, que puede ser: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia o infectada. ─ Limpia. Sin aberturas a órganos huecos o tejidos infectados. El riesgo de contaminación es exclusivamente exógeno. Ejemplo: mastectomía. ─ Limpia contaminada. Cuando la intervención se realiza en órganos huecos comunicados con el exterior, con una contaminación mínima. Ejemplo: gastrectomía. ─ Contaminada. Heridas abiertas de más de 4 horas. Operaciones con alteraciones de la técnica estéril o incisiones en las que haya infección aguda pero no virulenta. Ejemplo: extirpación de colon por colitis ulcerosa. ─ Sucia o infectada. Heridas traumáticas no recientes, de más de 8 horas, que presentan pus. Vísceras perforadas. Contaminación fecal. Inflamación bacteriana aguda. Ejemplo: extirpación de divertículos. Aunque la contaminación de una herida quirúrgica es casi inevitable, la presencia de infección vendrá demostrada por la existencia de secreción purulenta. El agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus. Se sospecha que la mayoría de estas infecciones se adquieren en el acto operatorio. 4 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH  FACTORES DE RIESGO ─ Intervenciones quirúrgicas en el abdomen, que incluyan al intestino, ya que es una zona habitualmente contaminada. ─ Duración de la intervención quirúrgica, cuando dura más de 2 horas es más frecuente la infección. ─ Presencia de otras infecciones acompañantes. Además, en estas infecciones intervienen una serie de factores exógenos y endógenos. Factores exógenos ─ Sistema de aireación del quirófano contaminado. ─ Deficiente esterilización del material quirúrgico. ─ Antisépticos contaminados. ─ Preparación inadecuada del paciente. ─ Mala técnica operatoria. Factores endógenos ─ Edad. ─ Patología del paciente (diabetes, cirrosis). ─ Tratamiento preoperatorio prolongado con antibióticos. ─ Hospitalización prolongada.  MEDIDAS PREVENTIVAS Preparación higiénica del paciente prequirúrgico: ─ Rasurar el campo operatorio, en horas próximas a la operación. ─ Lavar y desinfectar ampliamente la zona del campo operatorio, con el antiséptico establecido, y protegerla con paños estériles hasta llegar al quirófano. ─ Extremar en el quirófano las medidas de asepsia (lavado de manos, uso de calzas, gorro, mascarilla, guantes). ─ Comprobar que el material sea estéril. ─ En el postoperatorio evitar las infecciones cruzadas, procurando no tocar las heridas con las manos y empleando siempre instrumental estéril. ─ En las curas de heridas, tratar primero las no infectadas y luego las sépticas. 5 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH 4.2- INFECCIONES RESPIRATORIAS Ocupan el segundo lugar en las infecciones nosocomiales, representan el 19,80% de las mismas. Las neumonías son las infecciones respiratorias más graves y que tienen mayor tasa de mortalidad. En los últimos años han aumentado considerablemente. Otras infecciones de las vías respiratorias bajas, aunque menos frecuentes, son: bronquitis, bronquiolitis, traqueobronquitis, etc. Las infecciones respiratorias se dan con mayor frecuencia en UCI y en pacientes postquirúrgicos o inmunodeprimidos.  FACTORES DE RIESGO ─ Los derivados del anestésico. ─ La inhibición del reflejo de la tos y la poca movilidad de la musculatura respiratoria. ─ La intubación orotraqueal. ─ La broncoscopia. ─ La traqueotomía. ─ La ventilación mecánica.  MEDIDAS PREVENTIVAS ─ Lavarse las manos antes y después de atender a un paciente traqueotomizado. ─ Emplear sondas estériles para aspirar secreciones. ─ Sustituir frecuentemente los humidificadores. ─ Esterilizar los equipos de respiración y nebulización, empleando siempre líquidos estériles. ─ Cambiar los circuitos respiratorios cada 24-48 horas. ─ Favorecer los tratamientos posturales y hacer fisioterapia respiratoria. ─ Motivar al paciente para que aproveche al máximo su capacidad pulmonar. 6 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH 4.3- INFECCIONES URINARIAS Son las terceras infecciones nosocomiales más frecuentes, representando el 19,32%. Ha habido una disminución importante de las mismas en los últimos años. Generalmente se trata de infecciones con carácter leve, aunque existen casos en que la infección puede afectar al riñón o producir una septicemia. Constituyen la causa aislada más frecuente de sepsis (septicemia) por bacterias Gram negativas, siendo Escherichia coli es el agente causal más frecuente. El cateterismo vesical, con sondaje que dura más de 48 horas, es la causa más habitual de infección. Los microorganismos pueden llegar al tracto urinario por: ─ Arrastre mecánico de los microorganismos al insertar la sonda. ─ Manipulación de la unión de la sonda con el tubo de drenaje, para realizar irrigaciones o para recoger muestras. ─ Contaminación de la bolsa recolectora, por los microorganismos que ascienden por la sonda.  FACTORES DE RIESGO El riesgo de adquirir una infección urinaria depende de: ─ Método y duración del cateterismo ─ Calidad de los cuidados del catéter ─ Susceptibilidad del paciente (sexo, patología, edad, etc.)  MEDIDAS PREVENTIVAS El uso de sistemas de drenaje cerrado, en el sondaje vesical, es la principal medida preventiva. Únicamente se considera sistema cerrado cuando existe conexión estéril entre el catéter, el tubo y la bolsa de orina. La bolsa de orina debe estar provista de: ─ Válvula anti-retorno o anti-reflujo. ─ Dispositivo de vaciamiento que se ubica en la parte inferior. 7 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH Otras recomendaciones para prevenir las infecciones urinarias: ─ Realizar el sondaje sólo cuando sea necesario. Los colectores de orina o los absorbentes son medidas alternativas al sondaje. ─ Extremar las medidas de asepsia durante el sondaje, utilizando material estéril. ─ Antes del sondaje realizar la limpieza y desinfección de toda la zona perineal, con un antiséptico en solución acuosa. ─ Establecer planes de cuidados que incluyan el lavado y desinfección periódicos del meato uretral. ─ Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda. ─ Evitar las desconexiones de la bolsa y la sonda, para mantener el circuito cerrado. ─ Estabilizar la sonda, si es necesario, en el muslo y el abdomen del paciente para evitar los desplazamientos dentro de la uretra. ─ Mantener el flujo urinario descendente, sin obstrucciones. La bolsa siempre deberá estar más baja que la vejiga, o utilizar bolsas con válvula anti-reflujo. ─ Para vaciar la bolsa de diuresis emplear el dispositivo de vaciamiento de la parte inferior. ─ Utilizar sistemas de drenaje cerrado en sondajes de más de 48 horas. Se deben cambiar cada 7-10 días. ─ Informar sanitariamente al paciente sondado. 4.4- BACTERIEMIAS E INFECCIONES ASOCIADAS AL CATÉTER La presencia de bacterias patógenas en la sangre, bacteriemia, representa un 15,10% de las infecciones nosocomiales, ocupando el cuarto lugar en frecuencia de las mismas. Una gran parte de las bacteriemias son secundarias a focos infecciosos localizados en el tracto urinario, heridas quirúrgicas o vías respiratorias. Las bacteriemias primarias son aquellas donde no es posible localizar el foco infeccioso, en este grupo se encuentran las que aparecen con el uso de dispositivos intravasculares (cateterismo venoso o arterial). 8 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH  MEDIDAS PREVENTIVAS ─ Lavado y desinfección de la zona donde se hará la punción. ─ Lavado de manos antes y después de realizar cualquier manipulación con el catéter. ─ Cubrir el catéter con gasas o una cinta plástica transparente, una vez que esté en su lugar ─ Prevenir la contaminación al manipular los sueros, al añadir la medicación, etc. ─ Planificar el cuidado y vigilancia del catéter para detectar precozmente cualquier signo de infección. 4.5- OTRAS LOCALIZACIONES INFECCIÓN PORCENTAJE EJEMPLO Aparato digestivo. 6,48% Gastroenteritis Vías respiratorias bajas sin neumonía. 6,24% Bronquitis Piel y las partes blandas. 5,16% Infecciones de UPP Sistémicas. 4,27% Sepsis clínica Ojos, oídos, nariz, garganta o boca. 3,37% Conjuntivitis Infecciones de la cavidad oral 2,54% Gingivitis Osteoarticulares. 1, 40% Osteomielitis Sistema cardiovascular. 1,11% Endocarditis Sistema nervioso central. 0,63% Meningitis Aparato reproductor. 0,46% Endometritis 5- PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Resulta necesario y urgente aplicar las medidas adecuadas para prevenir las infecciones nosocomiales, y así reducir su porcentaje. Hasta ahora se han planteado los factores de riesgo más influyentes junto con las medidas específicas en cada caso. Se abordará ahora la prevención desde una perspectiva más amplia y global. Las principales medidas de prevención deben aplicarse teniendo en cuenta los distintos eslabones de la cadena epidemiológica de las infecciones nosocomiales.  MEDIDAS DE PREVENCIÓN APLICABLES A LA FUENTE DE INFECCIÓN ─ Medidas de aislamiento para evitar la transmisión de infecciones desde los pacientes infectados. Este aislamiento puede ser: respiratorio, entérico, estricto, cutáneo-mucoso, etc. ─ Aplicación de precauciones universales. ─ Campañas de educación sanitaria. 9 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH  MEDIDAS DE PREVENCIÓN APLICABLES A LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ─ Aplicación de protocolos de limpieza, desinfección y esterilización de todo el material e instrumental utilizado en la atención a los pacientes. ─ Aplicación del protocolo de lavado de manos y utilización de guantes por el personal sanitario: o En el lavado de manos higiénico la técnica de realización depende de la maniobra que se vaya a llevar a cabo. o El lavado de manos quirúrgico se realiza, cuando sea necesario, con jabón antiséptico y durante, al menos, 5 minutos. ─ Protocolos normalizados en relación con: o Preparación del campo operatorio. o Colocación de drenajes urinarios cerrados. o Cateterismo intravascular. o Sonda endotraqueal, etc. o Estas maniobras deben restringirse siempre que sea posible, por el riesgo de contaminación que llevan asociado. En ellas se deben extremar las condiciones de asepsia. ─ Control y vigilancia de equipos de ventilación mecánica y oxigenoterapia. ─ Control en la manipulación y tratamiento de las heridas. ─ Aplicación de protocolos de actuación frente a accidentes por pinchazos. ─ Aplicación de protocolos en relación con la manipulación, procesamiento y eliminación de residuos clínicos.  MEDIDAS DE PREVENCIÓN APLICABLES AL HUÉSPED SUSCEPTIBLE Las medidas de prevención tienen como objetivo proteger a los pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos, quemados, prematuros, posquirúrgicos, etc.), así como al personal sanitario. ─ Aplicación de medidas de aislamiento: aislamiento protector o inverso. ─ Empleo de quimioprofilaxis quirúrgica. ─ Administración de vacunas a grupos de riesgo (determinados pacientes, personal sanitario, etc.). ─ Campañas de educación sanitaria. 10 INFECCIONES NOSOCOMIALES HMH 6- VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES La vigilancia de las infecciones nosocomiales consiste en llevar a cabo: 1. La identificación y registro de todo paciente que presente infección hospitalaria. 2. El análisis de los datos obtenidos en el paso anterior, para determinar el número exacto de pacientes con infección nosocomial dentro de un determinado periodo de tiempo, en qué servicios son más frecuentes, etc. En España, con los datos aportados por los Hospitales se desarrolla el Proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España). Gracias a estos datos, los hospitales españoles disponen de los resultados de la evolución de las infecciones nosocomiales en una serie de años. Según el último estudio EPINE: ─ Han aumentado las infecciones de herida quirúrgica y respiratorias, han disminuido las urinarias y las bacteriemias han permanecido en unos valores similares. ─ Con respecto al sexo, la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres. ─ En cuanto a edad, la prevalencia es mayor en adultos mayores de 60 años. ─ Respecto al tamaño del hospital, los hospitales de más de 200 camas tienen una mayor prevalencia de infecciones nosocomiales que los de menos de 200 camas. 11