Infarct Pulmonar PDF - Medicină

respiratorii nespecifice: tuse uscată, uneori expectoraţie mucoasă, dispnee uşoară. Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, raluri crepitante izolate şi rare Radiologic: desen interstiţial accentuat Sindromul din infarctul pulmonar Definiţie: obliterarea acută a unei r...

respiratorii nespecifice: tuse uscată, uneori expectoraţie mucoasă, dispnee uşoară. Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, raluri crepitante izolate şi rare Radiologic: desen interstiţial accentuat Sindromul din infarctul pulmonar Definiţie: obliterarea acută a unei ramuri din artera pulmonară cu ischemie secundară care va duce la necroză şi infarct pulmonar, cu creşterea permeabilităţii vasculare şi extravazare de sânge (infarct roşu, hemoragic) ce se constituie într-un sindrom de condensare. Cauze: embolie de la distanţă: tromboflebite periferice la nivelul membrelor inferioare, tromboze în micul bazin, ventricul drept dilatat, tromboză locală, hipercoagulabilitate. Simptomatologie - anamneză Debut – brusc, junghi toracic exprimat, dispnee cu polipnee, tuse seacă, sau cu expectoraţie hemoptoică, uneori hemoptizie Semne generale Alterarea stării generale, anxietate, care poate fi un simptom important la un pacient cu factori de risc pentru tromboembolie, la care starea generală se deteriorează inexplicabil, sub/febrilităţi (de obicei după apariţia junghiului), tahicardie. Semne locale - sindromul de condensare pulmonară cu bronhie permeabilă Perioada de stare - infarct pulmonar constituit 1. Inspecţie - asincronism, asimetrie respiratorie 2. Palpare - accentuarea freamătului vocal 3. Percuţie - matitate netă 4. Auscultaţie - suflu tubar patologic; raluri crepitante în jur şi la resorbţie; +/- frecătura pleurală; Explorări paraclinice Radiologic: opacitate intensă, omogenă, formă triunghiulară sau rotunjită; ECG: deviere axială dreaptă, tulburări de repolarizare în precordiale drepte; tulburări de ritm; aspect caracteristic de tip S1 Q3; 51  Ecocardiografia: semne de încărcare pulmonară dreaptă nou apărute. Scintigrafie de perfuzie: zonă neperfuzată Angiopneumografie: precizează şi localizează vasul obstruat. Supurațiile pulmonare Definiţie: inflamaţia supurativă (purulentă) a parenchimului pulmonar Cauze primare: abcesul pulmonar- colecţie localizată (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi, protozoare); gangrena pulmonară- supuraţie pulmonară difuză (microbi foarte virulenţi, gravitate crescută) Cauze secundare: cavităţi preformate, evoluţie nefavorabilă a unor procese patologice pulmonare. Abcesul pulmonar Simptomatologie: În faza de constituire se manifestă ca şi o pneumonie acută, dar junghiul este rezistent, are durată mai lungă, dispneea este mai severă, se asociază de obicei şi alterarea stării generale. La examenul obiectiv general apar o paloare teroasă, cianoză de tip central, febră neregulată, iar biologic se întâlneşte un sindrom inflamator nespecific (VSH crescut, leucocitoză, fibrinogen crescut) În faza de deschidere, după 8-10 zile, apare o expectoraţie abundentă, purulentă (vomică) În faza de supuraţie deschisă (perioade de activare şi de acalmie), apar febră neregulată, cu frisoane, transpiraţii, anorexie, scădere în greutate, tuse cu expectoraţie purulentă, fetidă, abundentă 200-300 ml/zi, stratificată, asemănătoare cu cea din bronşiectazie. Semne fizice. Există mai multe posibilităţi: 1. semne fizice minime, necaracteristice, eventual fremăt vocal accentuat, submatitate/matitate suspendată, MV diminuat, raluri crepitante 2. sindrom de condesare complet 3. sindrom cavitar 4. examen obiectiv normal Paraclinic Biologic: sindrom inflamator 52  Radiografia toracică evidenţiază abcesul pulmonar ce apare ca o opacitate rotundă sau ovalară înainte de evacuare, sau cu nivel hidroaeric în interior, după evacuare. Bronhoscopia şi/sau CT toracic pot fi necesare pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţierea de tumorile pulmonare. Tumorile pulmonare Benigne: adenoame, fibroame, condroame Maligne: primare (cancerul bronhopulmonar); secundare (metastaze din cancer ovarian, de sân, de colon, testicular etc.) Cancerul pulmonar primitiv Simptomatologie: debut insidios, mai rar brusc cu hemoptizie, junghi toracic, simptome generale: scădere în greutate, inapetenţă, subfebrilităţi, astenie, modificarea plăcerii de a fuma (un mare fumător renunţă brusc la ţigări) Tusea: frecventă, precoce, rezistentă la tratament. Expectoraţia poate fi hemoptoică, sanguinolentă, cu aspect de “jeleu de coacăze”, uneori eliminându-se chiar fragmente tumorale. Hemoptizia poate fi primul simptom de debut, apare în cantităţi variabile. Junghiul toracic este tardiv, localizat, persistent şi progresiv, fiind de obicei rezistent la tratament antialgic. Dispneea este progresivă, severă când boala este în stadiu avansat. Apar adesea sindroame paraneoplazice (osteoartropatia hipertrofică pneumică, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita, polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc) Semne locale- posibilităţi: 1. sindrom de condensare 2. sindrom de atelectazie 3. sindrom mediastinal 4. sindrom pleural 5. sindrom cavitar În neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias, apar: bombarea fosei supraclaviculare, dureri în umăr, braţ (compresie plex brahial), degete hipocratice unilaterale (compresie arteră subclaviculară), sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, ptoză palpabrală, enoftalmie, anhidroză facială) prin compresia nervilor simpatici cervicali şi toracici. Paraclinic Radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresivă; cancerul periferic are aspect de nodul, cu contur neregulat, cu fine prelungiri 53  Bronhoscopia este utilă în cazul tumorilor centrale, endobronşice, pune diagnosticul macroscopic şi histopatologic. Puncţia transtoracică se poate efectua în cazul tumorilor periferice, neaccesibile prin bronhoscopie. CT toracic evidenţiază formaţiunea tumorală, raporturile sale cu organele învecinate, prezenţa adenopatiilor satelite. Fibrozele pulmonare Definiţie: afectarea difuză a interstiţiului pulmonar cu tendinţă la fibroză parietoalveolară şi evoluţie spre “plămân în fagure de miere” Cauze: cunoscute: infecţii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente (ciclofosfamidă, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaţii ionizante, pulberi anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (ex. sclerodermia); necunoscute: fibroza idiopatică- sindromul Hamman-Rich (frecvent la bărbaţii tineri, cu evoluţie rapidă şi nefavorabilă) Simptomatologie: apare tardiv. Simptome generale: apetit scăzut, scădere în greutate, subfebrilităţi, mialgii, artralgii, transpiraţii (simptome necaracteristice). Dispneea este progresivă, în unele cazuri fiind severă, pacientul evoluând spre insuficienţă respiratorie. Apar tusea uscată, slab productivă, durerile toracice vagi, difuze, necaracteristice, cianoza de tip central, terminală, hipocratismul digital Semnele toracice sunt necaracteristice (+/-submatitate, murmur vezicular diminuat), scade mobilitatea activă pulmonară, apar raluri crepitante fine bazale (neobligatorii). Lipsa modificărilor patologice la examenul obiectiv al toracelui nu exclud diagnosticul de fibroză pulmonară. Paraclinic Radiologic: aspect granular, reticulonodular Probe funcţionale respiratorii: scad capacitatea vitală, volumul rezidual, capacitatea pulmonară totală (sindrom restrictiv) Astrup: gaze sanguine modificate, cu hipoxie şi hipercapnie, în funcţie de stadiul bolii. Atelectazia pulmonară Definiţie: defect de ventilaţie a unui teritoriu pulmonar, cu păstrarea perfuziei Cauze: compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativă masivă, tumori ale cutiei toracice; obstrucţii bronşice: corpi străini, tumori bronşice, stenoze severe; hipoventilaţie în cazul unui decubit dorsal prelungit, sau după toracotomie; alterarea surfactantului (boala membranelor hialine). 54  Simptomatologie: a bolii de bază; dispnee (intensă în instalarea bruscă) Examen obiectiv general: hipocratism digital, cianoză (inconstante) Examen obiectiv al aparatului respirator: 1. inspecţie: asimetrie, asincronism respirator, retracţia hemitoracelui cu îngustarea unor spaţii intercostale. 2. palpare: freamăt vocal diminuat sau abolit 3. percuţie: submatitate, matitate mai redusă decât proiecţia lobului afectat (precedată de hipersonoritate şi skodism) 4. auscultaţie: silenţiu respirator Paraclinic Radiologic - opacitate zonală, deplasarea traheei şi a mediastinului spre partea afectată Bronhoscopie și/sau CT toracic pentru identificarea unui eventual proces tumoral. SINDROMUL HIPERINFLAŢIEI PULMONARE Emfizemul pulmonar Definiţie: dilatarea ireversibilă a căilor aeriene terminale (bronşiole, ducturi alveolare, alveole) cu distrugerea pereților alveolari. Cauze: atrofic, primar, apare iniţial la periferie apoi se extinde în tot lobulul, se mai numeşte şi panlobular sau panacinar; secundar obstrucţiei bronşice, apare iniţial centrolobular, se asociază cu BPOC. Factori etiologici: apare mai frecvent peste 50 ani, există şi factori genetici (în cazul deficitului de alfa1 antitripsină,când apare un emfizem panacinar sever); bronşita cronică, fumatul, poluarea atmosferică, infecţiile respiratorii recidivante. Simptome: dispnee, tuse uscată, iritativă. Examen obiectiv general: pacient de obicei subponderal, hipocratism digital, cianoză centrală în stadiile avansate. Până în momentul apariției cianozei secundare insuficienței respiratorii, ani de zile, pacienții hiperventilează compensator și au așa numitul aspect de pink-puffer, roz gâfâitor. Examenul obiectiv al toracelui: 1. inspecţie: torace “în butoi”, cu un diametru anteroposterior crescut, bază largă, spaţii supraclaviculare mărite 2. palparea: freamăt vocal diminuat 55