Ischémie des membres inférieurs - PDF

Ischémie des membres inférieurs UE 2.8, Processus obstructif J Sobocinski, Chirurgie Vasculaire Prof Haulon, Hôpital Cardiologique, CHRU Lille, France Yoursurgery.com Ischémie (gr. iskhein, arrêter; h...

Ischémie des membres inférieurs UE 2.8, Processus obstructif J Sobocinski, Chirurgie Vasculaire Prof Haulon, Hôpital Cardiologique, CHRU Lille, France Yoursurgery.com Ischémie (gr. iskhein, arrêter; haïma, sang) = insuffisance ou diminution de l’apport en sang à un organe ou un tissu, à l’origine d’une baisse de l’oxygénation tissulaire et donc d’une souffrance entrainant une perturbation voire l’arrêt de ses fonctions Aigüe → non compensée Chronique → compensée (collatéralité) Subaigüe → ischémie chronique décompensée Réversible, avec récupération si geste de revascularisation rapide et/ou en fonction de sa sévérité initiale ou irréversible, à l’origine de l’infarctus des tissus ou organe(s) d’aval directement corrélé à sa durée Peut toucher l’ensemble des organes et/ou tissus de l’organisme Sténose= rétrécissement de la lumière artérielle focale ou étendue pouvant entrainer une insuffisance de débit sanguin dans les tissus irrigués en aval (=ischémie) Thrombose= occlusion de la lumière artérielle focale ou étendue pouvant entrainer une insuffisance de débit sanguin dans les tissus irrigués en aval (=ischémie) Ischémie chronique Ischémie aigüe athérome athérome Maladies embolie inflammatoires dissection traumatisme Maladies inflammatoires Urgences  Athérome – pathologie artérielle syn. maladie athéroscléreuse / maladie athéromateuse mal utilisé mais assimilé: artérite Objectifs -expliquer l’épidémiologie - préciser les localisations préférentielles et l’évolution naturelle de la maladie athéromateuse - décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un malade polyathéromateux  Athérome – pathologie artérielle Épidemiologie  1ère cause de mortalité dans le monde  Processus de vieillissement physiologique * accéléré en présence de Facteurs de risque bien identifiés  Thérapeutiques ciblées sur les FdRCV mais prise de conscience incomplète : * En Europe, 6 mois après un IDM - 25% des patients continuent à fumer - 33 % sont obèses  Athérome – pathologie artérielle Localisations préférentielles  CORONAIRES, CERVEAU, MI  Faire SYSTEMATIQUEMENT le bilan de TOUS les axes vasculaires chez un patient vasculaire (bilan des lésions associées)  Athérome – pathologie artérielle Paroi artérielle - Intima : endothélium et espace sous-endothélial * Thrombo-resistance * Régulateur de la vasomotricité artérielle - Média : séparée de l’intima par la LEI * Flux pulsé - Adventice * Innervation * Vascularisation  Athérome – pathologie artérielle Physiopathologie de l’athérome * Strie lipidique: pénétration et accumulation de LDL cholestérol qui sont oxydés par différents mécanismes enzymatiques * Cellules spumeuses: adhésion de monocytes  macrophages qui se chargent de LDL oxydés et deviennent cellules spumeuses * Réaction inflammatoire chronique: production de cytokines pro-inflammatoires par les macrophages – rôle dans la croissance de la plaque * Formation de PLAQUE : -centre athéromateux (lipidiques) -une chape fibreuse (cellules musculaires lisses provenant de la média)  Athérome – pathologie artérielle Plaque « stable » Evolution de la plaque pendant de nombreuses années  Athérome – pathologie artérielle Plaque « compliquée » = Événement aigü  Athérome – pathologie artérielle Prise en charge médicale et Contrôle des facteurs de Risque Cardio Vasculaire Objectifs - Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire - Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire et les stratégies individuelles et collectives  FACTEUR DE RISQUE = toute caractéristique, habitude de vie ou pathologie qui augmente la « probabilité » pour un individu d’être atteint dans le futur par cette pathologie FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE = facteurs associés aux complications de l’athérosclérose  PREVENTION = toute mesure susceptible de diminuer le risque de survenue d’une pathologie * PRIMAIRE : les individus indemnes de la maladie (de symptôme) *SECONDAIRE : patients déjà atteints de la maladie  diminuer le risque récidive ou d’extension et améliorer le pronostic FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE modifiables Age Sexe masculin Non Atcds familiaux cardio-vasculaires ménopause, maladies inflammatoires chroniques, insuffisance rénale Dyslipidémie CT, LDL-C, HDL-C Modifiables Tabagisme Paquet-année HTA TA (mmHg) Surcharge pondérale IMC (Poids/taille²) Périmétre abdominal tour de taille (cm) Diabète HBA1c (%) Sédentarité stress, alcool Contrôle des FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Dyslipidémie Tabagisme HTA Surcharge pondérale Périmétre abdominal Diabète Sédentarité stress, alcool Contrôle des FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Dyslipidémie Tabagisme HTA Surcharge Règles pondérale Périmétre hygiéno- abdominal diététiques Diabète Sédentarité stress, alcool Contrôle des FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Dyslipidémie Statines Tabagisme Aides au sevrage HTA IEC, ARA2, Inh Ca, … Surcharge Règles pondérale Périmétre hygiéno- abdominal diététiques Diabète ADO, Insuline Sédentarité stress, alcool  Athérome – pathologie artérielle Moyens de prevention éducation du patient  PRIMAIRE vs SECONDAIRE  LES MESURES COLLECTIVES - Efficacité : diminution de l’incidence des maladies CV * information ++++ claire sur les FdR (surtout modifiables) * dépistage précoce * mesures de lutte contre le tabagisme, sédentarité …  LES MESURES INDIVIDUELLES - Dépistage soigneux des FdRCV - Traitement des FdRCV  Athérome – pathologie artérielle Ordonnance du patient athéromateux Classes DCI Aspirine, AAP Clopidogrel… Atorvastatine, Statines Fluvastatine, Rosuvastatine,… Perindopril, IEC ou ARA2 Valsartan… Béta-Bloquants Bisoprolol… Rq:  AAP tjs en préventions primaire et secondaire  Les autres classes pourront également être discutées en prévention primaire – tjs en prévention secondaire  Pour les statines, même en l’absence de dyslipidémie  Pour les IEC/ARA2, même en l’absence d’HTA  Ischémie Chronique - Artériopathie oblitérante des membres inférieurs  Ischémie Chronique – Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Autre étiologie: Maladies inflammatoires – Vascularites o Thromboangéite ou maladie de Buerger Homme 50ans, tabagique o Maladie de Takayasu ou maladie des “femmes sans pouls” Femme jeune, Asie o Maladie de Horton ou artérite gigantocellulaire Sujet après 50ans o Maladie de Behçet Atteinte vasculaire souvent associée à un tableau clinique plus fourni (aphtose buccale et génitale, et uvéite) Adulte jeune, Bassin méditéranéen et Japon  AOMI – les points forts  L’AOMI est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus cérébral et décès cardiovasculaire.  AOMI – les points forts  L’AOMI est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus cérébral et décès cardiovasculaire.  L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée  AOMI – les points forts  L’AOMI est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus cérébral et décès cardiovasculaire.  L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée  L’AOMI peut être facilement dépistée grâce à la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS)  L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996 800 000 patients 1/3 claudicants qui consultent en France 1/3 atteints mais 1/3 claudicants non symptomatiques mais qui ne consultent pas  Index de Pression Systolique Rapport de la PA systolique à la cheville sur la PA systolique humérale Doppler portable + brassard tensionnel IPS Interprétation >1.3 Médiacalcose 0.9 à 1.3 Absence d’AOMI 150m Claudicant plusieurs pouls avec 2 Claudication 2b < 150m intermittente Abolition d’un ou Douleurs de décubitus, plusieurs pouls, 3 de repos érythrocyanose de ischémie critique déclivité Douleurs de décubitus, 4 Troubles trophiques de repos  Évaluation du retentissement clinique Classification Leriche et Fontaine Stade Signes fonctionnels Signes cliniques objectif Abolition d’un ou 1 a∑ plusieurs pouls Abolition d’un ou 2a >150m Claudicant fonctionnel plusieurs pouls avec 2 Claudication 2b < 150m intermittente Abolition d’un ou Douleurs de décubitus, plusieurs pouls, 3 de repos érythrocyanose de sauvetage de ischémie critique déclivité membre Douleurs de décubitus, 4 Troubles trophiques de repos  Claudication intermittente Le membre n’est pas menacé Évolution: – 1/3 amélioration, 1/3 aggravation, 1/3 stabilisation Taux mortalité: – 25% à 5 ans, 50% à 10 ans – causes: IDM 60%, AVC 10%, Taux d’amputation < 1% CAT: – Contrôle des FdRCV – Thérapeutique de prévention secondaire – Programme de rééducation à la marche (réseau HTAvasc) – Discussion d’une revascularisation si dégradation  Ischémie critique Le membre est menacé RISQUE D’AMPUTATION MAJEURE Évolution à 1 an – Taux de mortalité 25% (IDM et AVC) – Taux d’amputation majeure 25% – Taux de stabilisation 25% – Taux d’amélioration 25% CAT: – REVASCULARISATION – Contrôle des FdRCV – Thérapeutique de prévention secondaire  Revascularisation Endovasculaire – Chirurgie ouverte Navigation endoluminale  Endovasculaire - Environnement opératoire ASEPSIE CHIRURGICALE Salle Hybride (Chir + Endo) GE healthcare Discovery  Endovasculaire - Environnement opératoire ASEPSIE CHIRURGICALE Salle de chirurgie avec table radiotransparente + amplificateur (fluoroscopie)  Endovasculaire - Environnement opératoire RADIOPROTECTION+++ Personnel soignant Patient Dosimétrie passive cumul Dosimétrie active En temps réel Angioplastie ou dilatation Dotter et al, 1968, Surg Gynecol. Obst sondes pleines Grüntzig et al : new Eng J Med 1979 cathéters à ballonnet gonflables Stenting ou Angioplastie-Stenting ou dilatation-stenting Implantation d’un stent (support métallique) après dilatation de l’artère ou dans le même temps (stenting primaire) Si résultat insuffisant de la dilatation Stent acier / CoCr / Nitinol Ballon expansible ou auto-expansible (métal à mémoire de forme) Recanalisation Franchissement par voie endovasculaire d’une occlusion artérielle chronique Intraluminale Sous-intimale (Bolia)  Endovasculaire - procédure Produit de contraste iodé 1- Aiguilles de ponction (18 Gauges) 3- Guides Navigation Support franchissement 2-Introducteur Sérum Seringue hépariné d’insufflation 4- Sondes ou cathéters Endovasculaire - procédure  Endovasculaire - matériel Aiguilles (tailles(G) et longueurs)  Endovasculaire - matériel Complications des ponctions ~ 1% Faux ou pseudo anévrisme Fistule artérioveineuse Réintervention Compression manuelle adaptée au patient et au type de matériel introduit dans l’artère Système de fermeture percutanée Dispositifs percutanés Courbe d’apprentissage Sélection des patients  Endovasculaire - matériel Introducteurs  Tailles (FR)  Longueurs (cm)  Formes (angulée ou droit)  Hydrophiles ou non →Accès endoluminal  Endovasculaire - matériel Guides  Navigation Roadrunner Cook medical  Support  Franchissement Amplatz Superstiff Cook medical  tailles (décimales: 0.014, 0.018, 0.035,… )  longueurs(cm)  Formes (droit ou courbe) →Accès et franchissement de la lésion à traiter →Permet d’amener le matériel à proximité de la lésion  Endovasculaire - matériel Sondes ou cathéters  Tailles (FR)  Longueurs (cm)  Formes (différentes courbes) →Navigation endoluminale et franchissement de la lésion à traiter →Permet de contrôler les mouvements du guide  Endovasculaire - matériel Ballons  Tailles (mm)  Longueurs (cm)  Monorail ou co-axial Porteur du ballon  Tailles (FR)  Longueurs (cm)  Guides compatibles (décimale) Endovasculaire – Recanalisation aorto-iliaque Chirurgie ouverte Table d’instrumentation – chirurgie aortique Table pont 2nd table Endartériectomie / thrombo-endartériectomie (TEA) avec ou sans patch d’élargissement: desobstruction de l’artère par retrait mécanique de la plaque d’athérome; la fermeture de l’artère peut se faire en interposant un greffon Pontage: technique chirurgicale permettant de contourner le lit artériel sténosé ou thrombosé Anastomose: connexion entre 2 structures Chirurgie ouverte Matériel utile à une chirurgie vasculaire ouverte Instruments chirurgicaux Fils de suture Greffons vasculaires  Instruments chirurgicaux Pinces à disséquer Ciseaux Clamps Spatules Dissecteurs Tunnellisateurs  Fils de suture vasculaire Monofilaments en polypropylène (Prolène®, Surgipro®, …)  Propriétés:  Non résorbable  Non thrombogène  Souple  Inerte  Aiguilles: rond ou triangulaire en 3/8 ou ½ cercle  Taille adaptée au calibre des vaisseaux suturés  Greffons vasculaires Biologiques Photos Dr B Maurel Veine saphène interne Autologue - 1er choix pour franchir le pli du genou Homogreffes (=allogreffes) artérielles Veine autologue profonde morbidité importante Prothétiques Dacron (polyéthylène téréphtalate=PET) Goretex (polytétrafluoroéthylène expansé=PTFE) Pontage aorto-bi-fémoral Photos Dr S Amiot Pontage fémoro-fémoral Indications endovasculaire vs chirurgie ouverte Ischémie Aigüe des membres inférieurs  Urgence thérapeutique Aucun examen nécessaire au diagnostic En dehors de contexte spécifique Diagnostic clinique: – Membre blanc, froid et douloureux – Abolition des pouls – Déficit sensitif puis moteur  Étiologies (causes) Étiologies emboliques (10 à 40%) Cardiaques: trouble du rythme, IDM, valvulopathies, myxome Artérielles (anévrisme, aortite) Emboles paradoxaux (TVP) Emboles tumoraux Emboles septiques (endocardite) Étiologies thrombotiques (60 à 90%) Sur plaque d’athérome Thrombose de pontage Thrombose d’anévrisme  Étiologies (causes) Autres Étiologies Dissection Iatrogènes / traumatiques Photos Dr S Amiot Sévérité du tableau et possibilité de récupération Classification de Rutherford  Prise en charge Urgence médicochirurgicale Volet médical: – Antalgiques IV – Héparinothérapie IVSE Revascularisation ou Amputation si caractère irréversible car expose le patient à une défaillance multiviscérale Embolectomie – sonde de fogarty Thromboaspiration Thrombolyse Pontage / reconstruction vasculaire Traumatisme Photos Dr S Amiot Photos Dr S Amiot  Complications post-opératoires Absence de levée du tableau d’ischémie (qualité de la revascularisation) Syndrome de reperfusion – Complications rénales, cardiaques, respiratoires Syndrome des loges – Prise de pression des loges musculaires – Aponévrotomie(s) si besoin  Take home message Ischémie chronique Ischémie aigüe Claudicant = rééducation à la marche Urgence Revascularisation Ischémie critique ou subaigüe = revascularisation Endovasculaire Embolectomie Pontage / TEA  Des questions? J Sobocinski, Service Chirurgie Vasculaire, Hôpital Cardiologique, CHRU Lille, France [email protected] [email protected]