IFSI-ischémique-MEGE 2024 - Maladies du système digestif PDF
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Dr Diane MEGE
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These notes cover ischemic diseases of the digestive system, focusing on the anatomy, epidemiology, and pathophysiology of mesenteric ischemia and ischemic colitis. It includes details about causes, diagnosis, and treatment strategies for acute mesenteric ischemia.
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IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Troubles vasculaires ischémiques de l'intestin Enseignant(e) : Dr Diane MEGE Chirurgie Digestive Hopital Timone Sommaire I. Définitions et généralités...
IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Troubles vasculaires ischémiques de l'intestin Enseignant(e) : Dr Diane MEGE Chirurgie Digestive Hopital Timone Sommaire I. Définitions et généralités A. Rappels anatomiques B. Épidémiologie C. Processus physiologique(s) II. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) III. Principes de la prise en charge (médicamenteuses, autres thérapeutiques...) IV. Suivi hospitalier et extra-hospitalier 2 I. Définitions et généralités A. Rappels anatomiques 3 Intestin grêle (Tronc coeliaque) Artère Mésentérique Supérieure (AMS) Absorption protides, glucides, lipides, vitamines (Vit B12 iléon T) Fer, Ca, Mg, Ph, sels biliaires eau L’artère mésentérique supérieure Ar. colique moyenne Ar. colique Dt Ar. iléocolique 5 Colon AMS Artère Mésentérique Inférieure (AMI) Arcade de Riolan Absorption eau, Valvule fibres et glucides iléocaecale (Bauhin) Le réseau veineux 2 1 1- Tronc porte 3 2- Veine splénique 3- Veine Mésentérique 4 Supérieure (VMS) 4- Veine Mésentérique Inférieure (VMI) 5 5- Veine colique Gc 7 I. Définitions et généralités B. Épidémiologie 8 2 types d’ischémie digestive très différents Atteinte du réseau mésentérique supérieur = Ischémie mésentérique Intestin grêle Caecum Colon droit Colon transverse droit 9 2 types d’ischémie digestive très différents Atteinte du réseau Atteinte du réseau mésentérique supérieur mésentérique inférieur = = Ischémie mésentérique Colite Ischémique (aigue) Colon transverse gauche Intestin grêle Colon gauche Caecum Colon sigmoide Colon droit Colon transverse droit 10 Ischémie mésentérique aigue 0,1% des admissions 1,5% des douleurs abdominales aux urgences Mortalité +++ (30-80%) Retard de prise en charge Prise en charge multidisciplinaire 1 1 11 Colite ischémique 9-24% des saignements digestifs bas 18 cas /100 000 /an Sujets de plus de 50 ans Mortalité 4-12% 12 I. Définitions et généralités C. Processus physiologique(s) 13 Ischémie mésentérique aigüe: causes Thrombose veineuse Thrombopathie, FdR MTEV Oedème pariétal comprime la vascularisation artérielle Non occlusive (NOMI) Embolique+++ 10% Bas débit 15% FA, valvulaire 50% = Embols diffus 25% Thrombotique Épargne jejunum, Athérosclérose (tabac), colon dissection aortique Atteinte chronique (douleurs postprandiales, perte de poids) 14 Ischémie mésentérique aigue vs chronique Ischémie mésentérique aiguë (IMA) infarctus mésentérique et souvent décès, en quelques heures/jours Ischémie mésentérique chronique = syndrome d’angor intestinal Une souffrance intestinale aigue par sténose d’au moins deux associée à une occlusion, complète branches de l’aorte digestive ou incomplète, d’une seule artère digestive suffit au diagnostic d’IMA. Elle peut succéder à une ischémie mésentérique chronique. 15 Colite ischémique Artère mésentérique inférieure sacrifiée (Chirurgie anévrysme de l’aorte abdominale) 16 II. Diagnostic étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels (...) 17 Ischémie mésentérique aigüe DIAGNOSTIC DIFFICILE!!!!! 18 Ischémie mésentérique aigüe: diagnostic difficile La douleur abdominale aigue brutale, rapidement intense morphinoréquérante succéder à une période plus ou moins longue d’angor mésentérique (douleurs postprandiales, peur alimentaire, perte de poids). Il existe souvent une dissociation entre l’intensité de la douleur et la pauvreté de l’examen abdominal. ± distension intestinale progressive ± vomissements Tardivement, la douleur s’associe à une fièvre, une défense, puis une contracture abdominale et un état de choc. 19 Ischémie mésentérique aigüe: diagnostic difficile Le terrain à risque Facteurs de risques de thrombose, d’athérome ou de cardiopathie Cardiopathie ischémique, emboligène, arythmogène Tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, athérosclérose Surpoids, antécédents thromboemboliques (fausses couches, phlébites..), contraception oestroprogestative, thrombophilie Le terrain à risque est souvent méconnu Un âge 24h n= 35 n=39 Retard diagnostique > 24h 24 Ischémie mésentérique aigüe: diagnostic difficile IMA n= 74 Retrospective (2006 - 2015) Toutes les IMA après confirmation histologique Pas de retard diagnostique Retard diagnostique (résection) Délai ≤ 24h Délai > 24h n= 35 n=39 Retard diagnostique > 24h 25 Ischémie mésentérique aigüe: diagnostic difficile Clinique hétérogène Douleur abdominale Rectorragies Diarrhées Syndrome occlusif Vomissements Aucun marqueur biologique spécifique Lactates élevés = facteur pronostique Scanner abdominopelvien avec injection non systématiquement réalisé 26 Colite ischémique Douleurs abdominales Diarrhées ± sanglantes Bilan biologique systématique à réaliser: - NFS - Coagulation - Ionogramme, urée créatinine - CRP AUCUN signe biologique spécifique - BH complet, LDH - CRP augmentée - GDS avec Lactate - Lactates normaux ne veut pas dire pas - Groupage RAI de colite ischémique!!! Colite ischémique La rectosigmoidoscopie!!! 28 III. Principes de la prise en charge médicamenteuses, autres thérapeutiques (...) 29 Ischémie mésentérique aigue “The diagnosis is impossible, the prognosis is hopeless and the treatment useless” 1926 2016 2022 32 Ischémie mésentérique aigue URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE!!!!! Urgentiste Gastroentér Réanimateur ologue Chirurgien Radiologue digestif interventionnel Chirurgie n vasculaire 33 Ischémie mésentérique aigue Décès: Occlusion Défaillance vasculaire Ischémie Nécrose multiviscérale 100% sans traitement Phase précoce: Phase tardive: Lésions réversibles Lésions irréversibles 34 Ischémie mésentérique aigue Revasculariser+++ dès que possible Chirurgien vasculaire/radiologue interventionnel Occlusion vasculaire Lésions tronculaires Lésions distales 35 Ischémie mésentérique aigue Revasculariser+++ Lésions tronculaires + Lésions occlusives Embolique Thombose athéromateuse Thrombectomie ± ROMS Pontage Thromboaspiration ATP + stent ENDOVASCULAIRE CHIRURGICAL Pas de souffrance digestive Exploration digestive nécessaire 36 Ischémie mésentérique aigue Revasculariser+++ ATP + stent 37 Ischémie mésentérique aigue Exploration digestive? Patient instable Signes radiologiques de complication (perforation digestive, absence de réhaussement, aéromésentérie/portie, pneumatose pariétale) Autres Fdr Nécrose: présence d’une défaillance d’un organe ± lactates augmentées ± dilatation du grêle Ischémie mésentérique aigue Exploration digestive? Laparotomie ++++ Bilan des lésions Mesure du GRELE RESTANT Résection des segments nécrotiques Pas d’anastomose Stomies +++ Si possible même orifice Ischémie mésentérique aigue Exploration digestive? Colite ischémique Hospitalisation en chirurgie digestive (gastro-entérologie) Traitement médical ATB large spectre A jeun initialement si dégradation 41 IV. Suivi hospitalier et extra- hospitalier 42 Ischémie mésentérique aigue Risque de Syndrome de l’intestin grêle court +++ = Intestin grêle post-duodénal