BIOÉTICA: TEORÍAS Y PRINCIPIOS PDF

BIOÉTICA: TEORÍAS Y PRINCIPIOS ¿Qué es la Bioética? Neologismo introducido por Van Rensselaer Potter (Oncólogo Holandés) en 1971 y proponiendo una nueva disciplina. Representaba la afirmación de dos conclusiones: en primer lugar, que la supervivencia de un futuro a largo plazo se reduce a una cuestión de bioética, no de una ética tradicional; en segundo lugar, que para ese futuro a largo plazo había que inventar y desarrollar una política bioética ya que la ética tradicional se refiere a la interacción entre personas, mientras que la bioética implica la interacción entre personas y sistemas biológicos. La bioética podría definirse como “el estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios morales”. Puente de 2 culturas, se trata, de un lado, de las ciencias de la salud, que han puesto su mirada en los avances que puedan mejorar la calidad y durabilidad de la vida; y de otro lado, las ciencias humanas, que muestran su disposición para analizar los valores que permiten al ser humano generar mejores condiciones para vivir en sociedad. La bioética ha conseguido desarrollar un importante cuerpo doctrina, convirtiéndose en una de las ramas de estudio más desarrolladas de la ética. El carácter interdisciplinario de la bioética se reconoce porque se apoya en varias disciplinas: biológicas, humanistas, económicas, filosóficas, políticas y legislativas, para producir el bien social en el presente y futuro de las generaciones La bioética se ha consolidado como un espacio de reflexión multidisciplinario necesario para abordar con éxito los problemas complejos suscitados en el ámbito específico de la atención sanitaria y ha ido ampliando progresivamente su enfoque para estudiar los factores naturales, tecnológicos y sociales que pueden tener repercusiones sobre la salud humana y la biosfera en su conjunto. 1. Principales Características Tiene la intención de ser una disciplina: a. Multidisciplinar: involucra áreas como biociencias, filosofía (ética), jurisprudencia y bioderecho para debatir la valoración ética de la vida. b. Plural y laica: Promueve el pluralismo rechaza las vías y soluciones dogmáticas, fomentando valores ciudadanos y evitando actitudes alarmistas. c. Civil y social: Promueve el respeto a la vida y los derechos humanos, fomentando una ética de reconocimiento y conciencia ciudadana. d. Formativa-Informativa: Critica posturas reduccionistas que simplifican la vida, abogando por los derechos que respalden la libre expresión de todo. En los planos formativo-informativo ofrece no solo conocimientos en la biología y ecología, sino también al desarrollo social, proponiendo modelos influyentes e implementando perspectivas multidisciplinarias. e. Prejurídica y metajurídica: Define, pondera y entiende los principios que fundamentan el cuidado y la preservación de la vida como un requisito fundamental que pone en un plano de convergencia a la Bioética con las ciencias jurídicas. f. Universal: Respondiendo a las necesidades de las sociedades contemporáneas, en las que se enfrentan a cada momento retos relacionados con el tratamiento que se debe dar a la existencia humana, a las especies vivas y a sus ambientes. 2. Orígenes de la bioética: Potter llevo a proponer un puente entre las ciencias positivas con las humanidades (entre la ética y la vida), afirma que el objetivo último de la nueva disciplina es: “No sólo enriquecer las vidas humanas sino prolongar la supervivencia de la especie humana en una forma aceptable de sociedad. El teólogo y psicólogo italiano Sandro Spinsanti (1998) señala que durante la década de los años setenta tuvieron sus primeros desarrollos distintas inter-disciplinas relacionadas con el estudio de la vida, como la bio-electrónica, la bio-ingeniería, la bio-medicina, la bio-informática y la biomecánica. Frente a esta oleada de reflexiones, la bioética no fue una excepción, aunque mirados en detalle, sus presupuestos pueden considerarse anteriores a esta década y a las tesis de Potter. 3. Fundamentos Teóricos 3.1. Ética vs moralidad: La moral es el conjunto de reglas que se toman en cuenta de manera individual o grupal para aplicarlas como normalizadores de los distintos eventos de la vida cotidiana, guían a los individuos, orientan sus acciones y fortalecen sus juicios sobre lo que es correcto e incorrecto, bueno o malo, deseable o deleznable; tiene como trasfondo las creencias y prácticas. La ética se define como la manera de ser o el carácter que promueve cada individuo en su vínculo con la realidad social, con la naturaleza, los oficios, la política, etc. Cada ser humano construye su éthos (forma de ser), a partir de la reiteración afirmativa de sus actos, dando lugar a la formación de hábitos. Es una disciplina que estudia los principios que deben regir la conducta humana. Conjunto de conocimientos derivados de la investigación de la conducta humana al tratar de explicar las reglas morales de manera racional, fundamentada teórica y científicamente. Es una reflexión sobre la moral. Provee la base teórica para valorar el por qué algo es bueno o malo. No se trata simplemente de hacer lo que se cree lícito o correcto, porque se considera que responde a una regla o a principios ampliamente aceptados e incuestionables, sino de garantizar que el desenlace de las acciones sea el adecuado en términos positivos, conforme a las circunstancias y situaciones reales. Ambas son responsables de la construcción de la subjetividad humana, guían hábitos y conductas, determinan sus conductas, definen su carácter e incentivan su altruismo. Pero, la moral de un individuo enseña la mejor manera de actuar y comportarse en sociedad, y la ética lo distingue como individualidad debido a los valores que lo engalanan y elevan sus virtudes. 3.2. Sistemas normativos a. Utilitarismo: Privilegia, antes que cualquier valor o cualquier creencia, el bienestar o el beneficio que se derivan de los objetos, los hechos, o las personas mismas. No significa, egoísmo, sino generosidad, ya que se procura el mayor beneficio para el mayor número de personas. Ilustra que sobre los valores del individuo están los valores de la sociedad. Bajo este enfoque, las decisiones éticas que tienen que ver con la “utilidad”, no sólo concentran su rendimiento en las personas particulares, sino también en las instituciones y en la sociedad en general. Para su aplicación, se requiere de un cuidadoso cálculo del costo-beneficio de las decisiones y los resultados que se obtendrían b. Un ejemplo sencillo de la aplicación de la ética utilitarista se ha podido evidenciar en la administración de la vacuna contra la influenza AH1N1. c. Libertarianismo: Converge en muchos asuntos con la izquierda antiliberal, apostando como ella por la remodelación de las reglas afectivas y de la institución de la familia. Resuelve todos los asuntos sociales con reglas muy sencillas como: a. Acuerdos voluntarios entre individuos. b. Estados mínimos, dedicados sólo a impedir la agresión y garantizar la ejecución de los contratos. c. Libertad entendida simplemente como no interferencia. d. Maximización de la libertad individual, con el único límite de la libertad de los demás. Defiende la libertad individual y el derecho a tomar decisiones autónomas sobre la propia vida y cuerpo. Enfatiza la mínima intervención del Estado en decisiones de salud y bienestar. d. Deontología + Liberalismo político: Cercana a la axiología, la deontología, como rama de la ética normativa, se centra en el estudio del “deber ser” y las normas morales que lo rigen. En contextos profesionales, se refiere al conjunto de deberes y obligaciones morales que guían la práctica en una disciplina específica. Aunque los límites entre ética y deontología suelen confundirse, esta última enfatiza el cumplimiento del deber en circunstancias particulares, considerando lo que la sociedad exige desde perspectivas éticas y científicas. Por otro lado, el “liberalismo político”, influenciado por la globalización, busca estrategias de inclusión y encuentra su desarrollo más completo en la teoría de “John Rawls” sobre la "justicia como imparcialidad". Esta teoría, basada en el pensamiento kantiano, promueve un enfoque universalista que refuerza los principios éticos y políticos en un contexto globalizado. e. Ética de la virtud + Comunitarismo: La ética de la virtud critica la ética moderna y retoma elementos de la teoría aristotélica, centrándose en la virtud como base de la acción moral. Aunque inspirada por Kant y el utilitarismo, aborda el problema ético desde dos perspectivas: la determinación de la acción justa según reglas y la obligación de cumplirlas. Este enfoque busca trascender esquemas éticos modernos ligados a la racionalidad y la modernización. El comunitarismo, por su parte, es una posición filosófica que valora lo común como base de la democratización social. Critica el individualismo y sostiene que la identidad del individuo está profundamente influida por su comunidad y tradición histórica. Autores como Toni Negri destacan que mientras la modernidad buscaba el bienestar común mediante el orden y la racionalidad, la posmodernidad enfatizó lo fragmentario y diverso como parte de lo común. Según pensadores como MacIntyre, la identidad en sociedades premodernas no era el resultado de elecciones individuales, sino del contexto heredado, como la familia, etnia o roles sociales. f. Ética ciudadana: La ética ciudadana, también conocida como ética del cuidado, se centra en acciones responsables y relaciones morales motivadas por la solicitud y el bienestar mutuo. Se basa en el concepto de cuidado, entendido como la protección y satisfacción de necesidades para garantizar la vida. Este enfoque implica una interacción moral que busca el cuidado tanto de los demás como de uno mismo. El filósofo colombiano Guillermo Hoyos Vásquez destaca que el éthos ciudadano encuentra su mejor expresión en educadores, quienes promueven una ciudadanía basada en una comprensión común y cosmopolita. Esta ética reconoce el mundo como una red de relaciones que demanda responsabilidad hacia los demás, combinando autonomía, justicia y cumplimiento de derechos y deberes. Finalmente, se resalta que la ética ciudadana debe ser inclusiva y cooperativa, promoviendo soluciones éticas que respeten la diversidad de perspectivas en contextos laicos y reflexivos. 4. Metodologías de Argumentación en Bioética 4.1. Método Deductivo: el principalismo Postura jurídica que se caracteriza por el papel preponderante que concede a los principios, a su aplicación y ponderación. Se tiende a identificar la moral con el derecho, de suerte que se cuente siempre con una garantía de buena argumentación y buen discernimiento a la hora de deliberar sobre determinados asuntos. Fue acuñado por los críticos del modelo de bioética basado en los principios: a. Autonomía: Reconoce la capacidad racional de las personas para elegir lo que más les conviene, superando presiones externas y condicionamientos. Es esencial para la autodeterminación y el actuar libremente, y se traduce en el respeto de derechos fundamentales como: a. Tener sus propios puntos de vista. b. Tomar decisiones propias. c. Actuar según sus valores. En ética médica, este principio tiene raíces en el Código de Núremberg (1), que destaca el consentimiento voluntario como esencial, reforzado por documentos como la Convención Europea de Bioética (5) y la Declaración de Bioética y Derechos Humanos (6) de la UNESCO. Todos establecen que cualquier intervención sanitaria requiere consentimiento libre e informado basado en información adecuada. El respeto por la autonomía implica garantizar comunicación clara, asesoramiento adecuado y apoyo a las decisiones autónomas en salud, además de evitar controles externos que limiten estas acciones. Su aplicación más importante es el cumplimiento obligatorio del consentimiento informado en toda intervención médica, consolidado como un protocolo universal en los centros sanitarios. b. No maleficencia: Establece la obligación de no causar daño intencionado a ningún ser vivo, tanto en la vida cotidiana como en el ejercicio profesional. Inspirado en la expresión latina primum non nocere ("lo primero es no hacer daño"), este principio es un pilar fundamental de la ética médica. Según Beauchamp y Childress, sus obligaciones son principalmente negativas y más estrictas que las del principio de beneficencia. Estas obligaciones incluyen: a. No hacer daño. b. Prevenir el daño. c. Eliminar el daño. d. Promover el bien. El principio distingue entre "daño" y "agravio". Mientras que el daño puede ser justificado en ciertos contextos, el agravio se refiere a la violación injusta e intencionada de los derechos de otros, lo cual está estrictamente prohibido. Las reglas morales derivadas de este principio incluyen: e. No matar. f. No causar dolor o sufrimiento. g. No causar discapacidad. h. No ofender. i. No privar a otros de los bienes esenciales de la vida. En esencia, este principio exige evitar cualquier acción que pueda resultar en un perjuicio injusto o malintencionado hacia los demás. c. Beneficencia: establece el deber moral de actuar en beneficio de los demás, superando la mera actitud benevolente. Se compone de dos subprincipios: a. Beneficencia positiva: Obliga a actuar para beneficiar a los demás. b. Principio de utilidad: Exige balancear beneficios y riesgos, priorizando intervenciones sanitarias que, aunque impliquen riesgos, ofrezcan suficientes beneficios para justificarlos. En el ámbito sanitario, este principio guía decisiones para maximizar el bienestar, incluso frente a riesgos inherentes a ciertos procedimientos. Según Beauchamp y Childress, las acciones obligatorias de beneficencia incluyen: 1. Proteger y defender los derechos ajenos. 2. Prevenir daños a terceros. 3. Eliminar condiciones perjudiciales. 4. Ayudar a personas con discapacidades. 5. Rescatar a quienes están en peligro. El principio distingue entre: c. Beneficencia específica: Obligaciones hacia personas con vínculos especiales (familiares, amigos, pacientes). d. Beneficencia general: Acciones benefactoras hacia cualquier persona, más allá de relaciones específicas. Se diferencia de la no maleficencia, ya que esta última prohíbe causar daño (obligaciones perfectas), mientras que la beneficencia requiere acciones positivas (obligaciones imperfectas), cuya aplicación depende del contexto y criterio personal (qué, cuándo, cómo, y cuánto). d. Justicia: establece la necesidad de una distribución equitativa de beneficios y riesgos, asegurando que cada persona reciba lo que le corresponde en igualdad de condiciones. En el ámbito médico, se enfoca en la justicia distributiva, que busca asignar derechos, beneficios y responsabilidades de manera equitativa, especialmente ante la escasez de recursos frente a múltiples necesidades. Criterios Formales a. Aristóteles: "Casos iguales se deben tratar igualmente, y casos desiguales de forma desigual". b. Ulpiano: "Dar a cada uno lo suyo". Ambos criterios son abstractos y requieren especificación práctica para ser aplicables en la distribución equitativa. Criterios Materiales de Beauchamp y Childress Para determinar una distribución justa, se consideran seis criterios materiales: 1. A cada persona una porción igual. 2. Según las necesidades de cada persona. 3. En función del esfuerzo realizado. 4. Basado en lo que cada persona contribuye. 5. Según el mérito de la persona. 6. Conforme a las normas de intercambio en un mercado libre. 4.2. Métodos Inductivos a. Casuística: Del lado de la ética biomédica, Albert R, Jonsen y Stephen Toulmin del lado de la filosofía, en 1998, lanzaron un libro con el propósito de confrontar las sospechas que han recaído tradicionalmente sobre la casuística y mostrar su relevancia en el discurso moral actual. Destacan la importancia de la casuística para adaptar las discusiones morales a la realidad concreta, aprovechando las experiencias históricas y considerando las excepciones y modificaciones necesarias en cada caso. rasgos principales de su método: Los paradigmas y analogías. Las máximas. Las circunstancias. Los grados de probabilidad. Los argumentos acumulativos. La resolución final. b. Narrativismo: Considera que la narratividad es inherente a los seres humanos, ofreciendo una perspectiva ética basada en la construcción de la identidad personal a través de la interacción con el entorno social y natural. La identidad personal no se define por características físicas, mentales, jurídicas, políticas o laborales, sino por la relación con el mundo y la historia que cada individuo narra sobre sí mismo. Es un autoconcepto en constante desarrollo, que refleja el éthos de cada persona. La ética narrativa emerge como una forma de entender y dar sentido a la condición humana, basada en las experiencias y relaciones vividas. En esencia, el narrativismo destaca el papel de la historia personal como medio para construir y comprender la identidad, mostrando que cada individuo es único y exclusivo, definido por la narrativa de su vida. c. Pragmatismo: En el contexto de la bioética, sostiene que algo es considerado bueno si produce resultados positivos y beneficia a los individuos, grupos o sociedades. Se ve como una opción práctica en comités de bioética, ya que aborda problemáticas de manera efectiva, sin depender únicamente de discusiones teóricas. Enfrentando la complejidad de los dilemas éticos, el pragmatismo enfatiza la acción y la toma de decisiones concretas, permitiendo la transformación de la realidad a través de intervenciones prácticas, y restando importancia a los debates ideológicos que no llevan a la acción. Además, preserva la libertad de pensamiento, creencias y resistencias en el proceso de cambio. d. Crítica feminista: se basa en la necesidad de reexaminar el papel de esta disciplina en relación con las estructuras patriarcales de la sociedad. Se plantea que es esencial evaluar si la bioética tiene efectos positivos, negativos o neutros, ya que sería absurdo perpetuar patrones de dominación bajo nuevos discursos académicos y científicos. Las críticas feministas proponen vías prácticas para transformar hábitos y estructuras, particularmente en términos de género, que limitan las acciones y el concepto de ciertos individuos. Estas propuestas buscan cambiar prácticas bioéticas para alinearlas con los objetivos morales del feminismo. 5. Evolución: 5.1. Código de Núremberg El Código de Núremberg de 1947 es considerado el documento fundamental en la ética de la investigación médica en humanos. Establece los principios básicos para llevar a cabo investigaciones, destacando el consentimiento voluntario del participante como un principio esencial. La persona involucrada debe estar plenamente consciente de su libertad para decidir participar o no, y el investigador tiene la responsabilidad de proporcionar información completa sobre la naturaleza, duración, propósito, ventajas, desventajas, riesgos y beneficios de la investigación. Este código introdujo el concepto de consentimiento informado, un principio central en la bioética moderna, promoviendo el respeto a la autonomía y la libertad de las personas para tomar decisiones sobre su participación en ensayos médicos. No debe anteponerse el avance científico al respeto humano. Otro aspecto importante del Código es que otorga a los participantes el derecho de interrumpir la experimentación en cualquier momento si consideran que puede causarles daño. Además, el investigador está obligado a interrumpir el experimento si existen razones para creer que puede poner en peligro la salud o incluso la vida del participante. 5.2. Declaración de Helsinki La Declaración de Helsinki fue publicada en 1968 por la World Medical Association durante su 18ª Asamblea Médica Mundial en Helsinki, con el fin de abordar los problemas éticos en la investigación médica. Este documento ha sido revisado y modificado en varias ocasiones (1975, 1983, 1989, 1996, 2000, y 2002) para adaptarse a los nuevos avances y desafíos en la investigación científica. La declaración resalta que la investigación médica debe centrarse en la comprensión de las enfermedades, mejorando los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos. Reconoce que los avances en las ciencias médicas se logran a través de la investigación y la experimentación en seres humanos, por lo que es fundamental contar con una guía normativa para llevar a cabo estas investigaciones de manera ética. En su introducción, la Declaración de Helsinki enfatiza que los intereses y el bienestar de los seres humanos deben estar por encima de los intereses científicos y sociales. También resalta la importancia de considerar los impactos ambientales de las investigaciones y de tener una regulación adecuada sobre la experimentación animal. Cada protocolo de investigación debe ser sometido a revisión, aprobación y seguimiento por parte de un comité ético especializado. Además, los resultados de la investigación deben publicarse de manera honesta, incluyendo tanto los resultados positivos como negativos, y deben ser accesibles al público. Se debe dar a conocer también el financiamiento y el apoyo institucional o gubernamental que haya respaldado la investigación. Por último, el comité ético debe ajustarse a las leyes del país donde se realice la investigación. 5.3. Informe Belmont El Informe Belmont, elaborado por la Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica y de la Conducta, surgió en respuesta al caso de Tuskegee, donde se negó el tratamiento de sífilis a personas afroamericanas para estudiar la enfermedad. El informe distingue entre práctica e investigación clínica, donde la primera se enfoca en mejorar el bienestar del paciente, y la segunda busca probar hipótesis y generar conocimiento. Los principios básicos que aborda son la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. La autonomía respeta la capacidad de las personas para decidir sobre su participación en investigaciones, y si están en situación de vulnerabilidad, deben ser protegidas con consentimiento informado. La beneficencia se refiere a maximizar los beneficios y minimizar los riesgos para los participantes, mientras que la no maleficencia obliga a evitar daños innecesarios. La justicia exige que los beneficios, riesgos y costos de la investigación se distribuyan equitativamente entre los participantes, sin discriminación. las personas vulnerables, con capacidad limitada para tomar decisiones, deben ser protegidas. Se aplica el principio de justicia distributiva, asegurando que los beneficios y riesgos de la investigación se distribuyan equitativamente. Si se incluyen en investigaciones de alto riesgo, deben compartir también los beneficios. Los investigadores deben ser imparciales y evitar seleccionar a personas vulnerables solo para estudios peligrosos o sin beneficio. Además, el informe menciona que en la investigación pueden existir errores, los cuales son aceptables, pero las mentiras no lo son, ya que van en contra de la honestidad científica y son causadas por la vanidad humana. 6. Aplicación al acto médico Los Comités Hospitalarios de Bioética son espacios dedicados a la reflexión, deliberación y educación sobre los conflictos de valores y principios bioéticos que surgen en la atención médica y la docencia en el área de la salud. Su función principal es abordar de manera sistemática los dilemas éticos, siempre en un ambiente de libertad y tolerancia. Estos comités tienen varios objetivos clave: Asesorar al personal de salud, pacientes y la población en general sobre problemas éticos en la prestación de servicios de salud, basándose en los datos clínicos y los valores tanto del médico como del paciente y la sociedad fomentan la sensibilización de la sociedad sobre los avances en las ciencias y contribuyen al debate público sobre los problemas bioéticos. Actúan como foro para analizar y discutir casos bioéticos dentro de los establecimientos de salud y en el ámbito educativo. El propósito fundamental de estos comités es resolver problemas bioéticos con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica y fomentar mejores relaciones interpersonales en el proceso de atención. Estos comités intervienen solo cuando alguna de las partes involucradas (paciente, familiares, representantes legales o personal médico) lo solicita. Analizan casos con el apoyo de expertos en diversas áreas (medicina, bioética, derecho) y emiten recomendaciones para resolver dilemas éticos, buscando mejorar la calidad de la atención médica y las relaciones interpersonales. La labor educativa de los comités es crucial, ya que implica una formación continua de sus miembros, que debe ser formal en bioética. Los integrantes deben compartir conocimientos y crear un lenguaje común para mejorar la comunicación en la toma de decisiones éticas. El estudio bioético se basa en los encuentros clínicos entre el paciente y el personal de salud, y va más allá de lo clínico, involucrando también a la familia, las políticas del hospital, las aseguradoras y las leyes. El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente, considerando todos los factores que influyen en la atención médica. 7. Aplicación al acto de investigación En el desarrollo de una investigación, el ámbito ético debe ser considerado en cada etapa del protocolo y del proceso, evaluando la aplicación de los principios de autonomía, beneficencia y justicia, bajo la supervisión de un Comité de Ética en Investigación. Las responsabilidades de los Comités de Ética en Investigación incluyen: Garantizar que los investigadores tengan la experiencia y los recursos necesarios para realizar el estudio de manera ética, asegurando que se cumpla con los principios de beneficencia y no maleficencia. También deben asegurarse de que el consentimiento informado sea obtenido correctamente y que se proteja la confidencialidad y autonomía de los participantes. Verificar que el propósito de la investigación esté claramente definido, los resultados sean beneficiosos tanto a nivel individual como social, y que la investigación en seres humanos esté justificada, respetando los principios de beneficencia y no maleficencia. Además, debe certificar la seguridad y el diseño adecuado de las técnicas y métodos utilizados en la investigación, evaluando los riesgos y las medidas para prevenirlos o solucionarlos. Definir claramente los criterios de inclusión, no inclusión y exclusión de los participantes, así como las técnicas de muestreo y asignación aleatoria, siempre respetando los principios de autodeterminación y justicia. Finalmente, debe garantizarse que las herramientas de análisis utilizadas sean fiables, para que los datos obtenidos sean interpretados de manera honesta y creíble. La creación del Informe Belmont y su efecto sobre los principios éticos: un estudio histórico 8. Introducción: El Informe Belmont: Principios éticos y lineamientos para la protección de los sujetos humanos de investigación (Comisión Nacional, 1979), redactado por la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigaciones Biomédicas y del Comportamiento, es un documento fundamental en la política de bioética en los Estados Unidos. Fue publicado en el Registro Federal en abril de 1979 y surge tras la creación de la Comisión Nacional por parte del Departamento de Salud, Educación y Bienestar (ahora Departamento de Salud y Servicios Humanos) bajo la Ley Nacional de Investigación de 1974. El propósito era identificar principios éticos para proteger a los sujetos humanos de investigación, lo cual derivó en la formulación de principios clave: Respeto a las personas, Beneficencia y Justicia. Estos principios guían aplicaciones como el consentimiento informado, la evaluación de riesgos y beneficios, y la selección de sujetos. Aunque la investigación sobre el Informe Belmont continúa en el siglo XXI, las opiniones sobre su impacto real en las políticas de protección de sujetos humanos en los Estados Unidos siguen siendo divididas. Durante su creación, los miembros de la Comisión Nacional, incluidos filósofos y directores del personal, tenían puntos de vista diferentes sobre la influencia futura del informe. En los aniversarios de su publicación, como los 20 y 25 años, se reflexionó sobre su importancia histórica. En la Historia Oral de 2004 del Informe Belmont, se presentan perspectivas contrastantes sobre su efecto. Algunos comisionados como Albert R. Jonsen, LeRoy Walters, Duane Alexander, Stephen Toulmin y Charles R. McCarthy reconocieron que el informe influyó en las regulaciones federales. Walters, por ejemplo, destacó su impacto en las regulaciones sobre ensayos clínicos de terapia génica, mientras que Alexander sugirió que pudo haber influido en futuras regulaciones. Por el contrario, otros miembros como Robert Levine, Tom L. Beauchamp, Michael Yesley y Barbara Mishkin no percibieron completamente el efecto del informe, considerando que su propósito era proporcionar un marco moral general más que establecer regulaciones específicas. Levine, en particular, sostuvo que el informe no fundamentó las regulaciones de la FDA sobre ensayos clínicos. El Informe Belmont, con sus tres principios éticos fundamentales (Autonomía, Beneficencia y Justicia), ha sido crucial en el desarrollo de la bioética moderna. Estos principios se introdujeron en un contexto de debate sobre cómo equilibrar las distintas teorías éticas, especialmente la relación entre Autonomía y Beneficencia. En 1979, Beauchamp y Childress introdujeron estos principios en su libro Principios de la ética biomédica, con un enfoque que incluía Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia. Algunos teóricos, como Engelhardt, priorizaron la Autonomía sobre la Beneficencia, mientras que otros, como Pellegrino, argumentaron que la Beneficencia debía ser el principio central en la práctica médica. Además, se presentó la crítica de que un enfoque de principios era insuficiente, y se defendió la idea de una moralidad común, en la que la Beneficencia se destacaba como principio clave contra el abuso de la Libertad. Beauchamp y Childress adoptaron una postura intermedia que integraba teorías sobre moralidad común, manteniendo un enfoque equilibrado entre estos principios. No obstante, a pesar de su amplio impacto, el Informe Belmont ha sido criticado por no abordar completamente el contexto histórico y cultural detrás de su creación, y por no detallar suficientemente las particularidades de la investigación en ciencias del comportamiento. Este informe ha influido en las regulaciones de investigación, pero algunos consideran que no clarifica las distinciones necesarias entre distintos tipos de investigaciones. A pesar de su aplicación general, la crítica sobre su falta de atención a las circunstancias específicas de algunas disciplinas sigue siendo relevante para historiadores y académicos. 9. Antes de Belmont: contexto histórico de los principios éticos para la protección de sujetos humanos El Código de Nuremberg, decretado en 1947 tras el Juicio de los Médicos, estableció el "consentimiento voluntario" como un requisito esencial en los experimentos humanos. Este principio se puede ver como una aplicación del principio de Respeto a la Autonomía, aunque no se menciona explícitamente en el juicio. La Declaración de Helsinki, adoptada en 1964 por la Asociación Médica Mundial, enfatizó la Beneficencia como un principio ético clave. Sin embargo, ninguno de estos documentos abordó de manera completa la participación de grupos vulnerables, como niños o adultos incapaces de tomar decisiones. Esto se debió en parte a que el Código de Nuremberg fue redactado en un contexto específico, el de los prisioneros en los campos de concentración. Como respuesta a estas limitaciones, el Congreso de los EE. UU. instruyó al Departamento de Salud, Educación y Bienestar (DHEW) para que identificara pautas éticas más integrales que incluyeran a estos grupos vulnerables. El Código de Nuremberg subraya la necesidad del consentimiento voluntario de los sujetos humanos que son legalmente competentes para tomar decisiones y actuar sin coerción. Aunque el Código también incluye principios que se relacionan con Beneficencia y Justicia, su enfoque principal está en la autonomía. En contraste, la Declaración de Helsinki otorgó a un comité de ética de investigación (en EE. UU., a una junta de revisión institucional o IRB) la responsabilidad de decidir si un estudio de investigación era aprobable, además de resaltar la importancia de la autonomía de los sujetos humanos, al igual que en el Código de Nuremberg. En octubre de 1962, la Asociación Médica Mundial (AMM) publicó un borrador de su declaración, en el cual distinguía dos tipos de investigación médica: (1) Experimentos en beneficio del paciente y (2) Experimentos realizados solo para la adquisición de conocimientos. En el primero, la participación en la investigación estaba permitida siempre que el sujeto, un familiar o un tutor legal otorgaran su consentimiento. En el segundo, se reconocía la dificultad de proteger a grupos vulnerables como niños o adultos incapaces de tomar decisiones. Hugh Clegg, editor de la Revista Médica Británica y participante en la elaboración de este proyecto, basó la adopción del consentimiento por poder en la medicina hipocrática y no en el Código de Nuremberg, bajo el principio de Beneficencia. En la versión final de 1964, esta distinción se cambió a "Investigación Clínica Combinada con Atención Profesional" y "Investigación Clínica No Terapéutica". Sin embargo, el marco para la protección de grupos vulnerables seguía siendo vago. La Declaración fue revisada en 1975 para incluir no solo la investigación clínica, sino también la investigación biomédica no clínica, que debía ser revisada éticamente. El DHEW comenzó a preparar guías y regulaciones para permitir la participación de grupos vulnerables en la investigación tras la adopción de la Declaración de Helsinki. En 1966, el PHS (Servicio de Salud Pública) emitió una política que no requería el consentimiento del sujeto en procedimientos experimentales que pudieran beneficiar a personas legalmente incapaces. Posteriormente, en 1971, el NIH publicó una guía para implementar esta política, señalando la necesidad de prestar atención especial al manejo de grupos vulnerables. En 1973, el DHEW propuso la política básica 45 CFR 46, que sería divulgada en 1974 como la versión final de esta normativa, incorporando subpartes sobre la protección de estos grupos. El Congreso de los Estados Unidos estableció la Ley Nacional de Investigación en julio de 1974. En respuesta, el DHEW formó la Comisión Nacional para investigar los principios éticos relacionados con la investigación biomédica y conductual. Basándose en los resultados de una encuesta, la Comisión solicitó la creación de una política federal para proteger a los sujetos humanos en la investigación. El DHEW planeó anunciar varias políticas en diferentes subpartes: la subparte A para la política básica 45 CFR 46, la subparte B para fetos, mujeres embarazadas y fertilización in vitro, la subparte C para reclusos, la subparte D para niños y la subparte E para institucionalizados, como los enfermos mentales. En agosto de 1975, se propuso la subparte B, que contemplaba tres medidas principales: 1. Evitar o minimizar el daño. 2. Proveer trato justo evitando discriminación. 3. Respetar la integridad de los sujetos humanos mediante el consentimiento informado. Estas medidas destacaban cómo los principios de No maleficencia y Justicia se diferenciaban del principio de Beneficencia, aunque no fueron completamente explicados en el Código de Nuremberg ni en la Declaración de Helsinki. La subparte B se hizo pública en agosto de 1975. 10. La creación del Informe Belmont En la Conferencia de Belmont celebrada en febrero de 1976, la Comisión Nacional estableció tres principios éticos y creó principios secundarios que se superponían en torno a la protección de los grupos socialmente vulnerables. La teóloga Karen Lebacqz, una de las comisionadas, propuso siete principios éticos: (1) Respeto por la autodeterminación, (2) Preocupación por beneficiar a los sujetos de investigación individuales, (3) Beneficio a otros individuos y grupos, (4) Minimización del daño a los sujetos de investigación, (5) Minimización del daño consecuente, (6) Justicia distributiva, y (7) Justicia compensatoria. Posteriormente, el filósofo Stephen Toulmin sugirió añadir la protección de los débiles y los impotentes. Por su parte, el psiquiatra Joseph Brady simplificó estos principios en tres: Beneficencia (máximo beneficio, mínimo daño), Libertad (minimizar la coerción y maximizar la autodeterminación) y Justicia (igualdad de protección y oportunidades, y equidad). Los 8 principios fueron organizados en principios secundarios que reflejaban la necesidad de equilibrar los principios éticos en la protección de los grupos vulnerables. Tras la conferencia, Toulmin redactó un primer borrador del informe, y en diciembre de 1977, Tom L. Beauchamp revisó las secciones relacionadas con la Justicia. Durante las discusiones, se estableció que el Respeto a las Personas se entendería principalmente como Respeto a la Autonomía, aunque algunos comisionados interpretaron esta idea como un aspecto más amplio de la libertad. En junio de 1978, la versión final del borrador fue aprobada por la Comisión Nacional, incluyendo la concepción de que el Respeto a las Personas abarca tanto la autonomía como la protección de los débiles. El principio de Beneficencia se definió como la preocupación por el beneficio y la minimización del daño, mientras que la Justicia Distributiva vinculó ambos principios, planteando una selección justa entre los beneficiarios y los afectados. Finalmente, en septiembre de 1978, la Comisión Nacional presentó la versión final del Informe Belmont al presidente, en el cual se buscó equilibrar adecuadamente los principios éticos, especialmente en investigaciones con niños y adultos vulnerables. 11. Posterior a Belmont: efectos en las reglamentaciones federales inmediatas de EE.UU. Después de la publicación del Informe Belmont en abril de 1979, no tuvo un impacto inmediato en las reglamentaciones 45 CFR 46 del DHEW sobre la protección de sujetos humanos. Sin embargo, a través del proceso de formulación de regulaciones, se intentó integrar los principios del Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki junto con las normas de cada institución. El Informe Belmont fue mencionado durante la formulación de la Política básica del HHS para la protección de sujetos humanos de investigación en 1981 (HHS 1981). En 1981, la FDA alineó su política sobre la revisión de investigaciones con la del DHEW, y en agosto de 1978 se propusieron los "Estándares para las Juntas de Revisión Institucionales de Investigaciones Clínicas" (21 CFR 56), basados en las regulaciones 45 CFR 46. Sin embargo, la Comisión Nacional criticó estas propuestas en términos de la protección de los sujetos humanos, lo que llevó a la FDA a retirar la propuesta en noviembre de 1978 y a presentarla nuevamente en agosto de 1979. En 1979, se propuso revisar la subparte A del 45 CFR 46 y establecer un marco integral para la revisión de protocolos de ensayos clínicos. Las versiones finales de las regulaciones DHEW y FDA se publicaron en enero de 1981. En cuanto a la política del NIH de 1971, que no contemplaba la evaluación del riesgo para los sujetos humanos, se realizaron cambios sustanciales durante la formulación de la Norma Común en la década de 1980. En diciembre de 1981, la Comisión del Presidente recomendó crear las regulaciones federales de 45 CFR 46, y en junio de 1986, la OSTP propuso una política básica común. En noviembre de 1988, un comité interinstitucional presentó una propuesta de reglamento común, y en junio de 1991, se redactó la Norma Común que incorporaba la protección de los grupos vulnerables bajo los principios del Informe Belmont. 12. Post-Belmont: efectos en las regulaciones de los ensayos clínicos de terapia génica Tras la publicación del Informe Belmont, sus principios éticos se reflejaron en la normativa para los ensayos clínicos de terapia génica, particularmente en investigaciones que involucraban a niños. En septiembre de 1977, la Comisión Nacional presentó el informe "Research Involving Children" al presidente, incluyendo los tres principios éticos: Respeto a las personas, Beneficencia y Justicia. La Comisión del Presidente recomendó que se realizara una revisión pública para evaluar si un protocolo de investigación violaba estos principios. En julio de 1978, el DHEW propuso la subparte D de 45 CFR 46 para investigaciones con niños, incorporando un mecanismo de revisión integral. En diciembre de 1981, la Comisión del Presidente instó al HHS a finalizar las regulaciones en la subparte D lo antes posible, y en marzo de 1983, el HHS publicó la versión final. A lo largo de este proceso, se consideraron las circunstancias excepcionales en los ensayos de terapia génica, y se identificaron siete puntos a adecuar a los principios éticos del Informe Belmont. En noviembre de 1982, la Comisión del Presidente publicó el informe "Splicing Life", recomendando que el Comité Asesor de ADN Recombinante (RAC) de los NIH participara en las revisiones públicas. En septiembre de 1983, el RAC estableció que expertos en bioética serían incluidos en estas revisiones. En enero de 1984, el NIH propuso revisiones a sus directrices sobre el ADN recombinante y publicó los "Puntos a considerar en los protocolos de terapia génica", que incluían los siete puntos clave para adecuarse a los principios éticos de 45 CFR 46 subpartes A y D. (1) ¿Cuál es la enfermedad a tratar? (2) ¿Qué intervenciones alternativas están disponibles para el tratamiento de esta enfermedad? (3) ¿Cuál es el daño anticipado o potencial del procedimiento de terapia génica experimental? (4) ¿Cuál es el beneficio anticipado o potencial del procedimiento de terapia génica experimental? (5) ¿Qué procedimiento se seguirá para garantizar la imparcialidad en la selección de los pacientes? (6) ¿Qué medidas se tomarán para garantizar que los pacientes, o sus padres o tutores, den su consentimiento informado y voluntario para participar en la investigación? Finalmente, (7) ¿Cómo se protegerá la privacidad de los pacientes y la confidencialidad de su información médica? En julio de 1990, los NIH aprobaron el primer ensayo clínico de terapia génica para pacientes con deficiencia de adenosina desaminasa (ADA) y se confió la implementación del ensayo a la institución. COMITÉS DE ETICA DE INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS (CEISH) Y COMITÉS DE ETICA ASISTENCIALES PARA LA SALUD (CEAS). 13. Introducción Los Comités de Ética velan por la ética y seguridad en las investigaciones con seres humanos, surgidos en respuesta a abusos históricos. El Código de Nuremberg (1947) introdujo el consentimiento informado, seguido por la Declaración de Helsinki (1964), que enfatizó la confidencialidad y la protección de los vulnerables. El Informe Belmont (1979) estableció tres principios clave: respeto por las personas, beneficencia y justicia. 14. Influencia De Las Comisiones Asesoras En El Inicio De La Bioética En Investigaciones. Las Comisiones y grupos de trabajo jugaron un papel crucial en el desarrollo de la bioética en la investigación. La Comisión Nacional de EE. UU. de 1974 elaboró el Informe Belmont (1979), cuyas directrices siguen siendo fundamentales. La Comisión presidencial creada por el presidente Carter EE.UU.en 1979 continuó este esfuerzo. En Europa, comités como el Warnock (Reino Unido, 1982), Benda (Alemania, 1985) y otros en Francia y España abordaron temas éticos en biomedicina, como la fertilización in vitro y la manipulación de embriones. El Informe Warnock (1984) recomendó proteger al embrión humano, estableciendo un límite de 14 días para la experimentación, mientras que la Comisión Benda influyó en la ley de protección del embrión en Alemania (1990). 15. Comisiones Gubernamentales Asesoras De Los Estados Unidos: El Informe Belmont Las comisiones gubernamentales en EE. UU. como la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductual surgieron a raíz de abusos en experimentación con humanos, denunciados por Henry Beecher en 1966. Casos como los de Willowbrook y Tuskegee expusieron graves violaciones a los derechos humanos. La Comisión Nacional trabajó durante cuatro años y publicó el Informe Belmont en 1979, estableciendo tres principios éticos: respeto por las personas, beneficencia y justicia. Estos principios guiaron la protección de los sujetos en la investigación biomédica. En los años 80, la Comisión Presidencial continuó su trabajo con informes sobre compensación por daños, rechazo de tratamientos y regulación de la investigación en seres humanos. 16. Comisiones Parlamentarias En Europa: La Comisión Palacios Y El Comité Nacional Consultivo De Bioética Francés Destacaron en el desarrollo de marcos éticos y legales sobre biomedicina. La Comisión Palacios, creada en 1984 en el Congreso de los Diputados de España, fue fundamental en la elaboración de recomendaciones sobre la regulación de la reproducción asistida, lo que llevó a la Ley 35/1988. El Comité Nacional Consultivo de Bioética francés, creado en 1983, ha asesorado de manera permanente e independiente al gobierno francés sobre políticas bioéticas relacionadas con las ciencias de la vida y la salud. 17. Primeras Instituciones Académicas Y Científicas En Los Estados Unidos Hastings Center: Fundado en 1969, como "Institute of Society, Ethics and the Life Sciences", fue una de las primeras instituciones dedicadas a la bioética. En 1971, comenzó a publicar el Hastings Center Report (Toulmin). Sus objetivos eran: o Avanzar en la investigación ética y legal relacionada con la medicina o Promover la enseñanza de ética médica o Proporcionar información a organismos públicos. Inicialmente centrado en bioética estricta, luego amplió su trabajo a la política sanitaria y la ética profesional. Kennedy Institute: Fundado en 1971 por André Hellegers en la Universidad de Georgetown, jugó un papel clave en la consolidación de la bioética como disciplina. Creado Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics con el apoyo de la familia Kennedy, su misión era promover la bioética a través de la enseñanza, la investigación y el servicio público, con un enfoque en la bioética y la reproducción humana. 18. Internacionalización De La Bioética En Su Dimensión Jurídica A finales de los 80 y principios de los 90, la bioética se consolidó a nivel internacional, especialmente en su dimensión jurídica, con el objetivo de establecer un marco legal global que protegiera los derechos humanos frente a los avances biomédicos. El Consejo de Europa, fundado en 1949, lideró este proceso, promoviendo la cooperación jurídica entre 46 Estados miembros. Uno de sus instrumentos clave fue el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, adoptado en 1950 y en vigor desde 1953, que garantiza la protección de los derechos individuales. En respuesta a los avances en técnicas de reproducción asistida y genética, el Consejo firmó en 1997 el Convenio de Biomedicina de Oviedo. Este convenio surgió debido a la inadecuación de legislaciones nacionales frente a los nuevos desafíos biomédicos, buscando establecer principios y protocolos internacionales que protejan los derechos humanos y la dignidad humana en biomedicina. La firma del Convenio de Oviedo fue motivada por varios factores: 1. Inadecuación de las legislaciones nacionales: Las normativas existentes no abordaban adecuadamente los desafíos que presentaban los avances biomédicos en relación con los derechos humanos. 2. Resonancia universal: Los temas tratados en el convenio reflejan valores compartidos entre varios Estados europeos y están respaldados por la Corte Europea de Derechos Humanos. 3. Cooperación internacional: La mayoría de los programas científicos implicados requieren colaboración entre países 19. Comités De Ética En Ecuador El CIOMS y la OMS (2002) establecieron que toda investigación con seres humanos debe ser revisada por comités éticos independientes, sin beneficios derivados de los resultados. Además, la Ley Orgánica de Salud de Ecuador (art. 207) subraya que la investigación debe respetar principios bioéticos, incorporar enfoques pluriculturales y considerar las medicinas tradicionales. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) insta a los países a establecer comités de ética independientes, multidisciplinarios y pluralistas, encargados de evaluar los problemas éticos y científicos de las investigaciones con seres humanos, así como ofrecer asesoría en contextos clínicos y evaluar avances en ciencia y tecnología. El Acuerdo Ministerial No. 004889 (2014) estableció el Reglamento para los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) y los Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS), normando su aprobación y seguimiento en el país. 20. Comités De Ética De Investigación En Seres Humanos (Ceish) En Ecuador, el primer comité de bioética e investigación se estableció en 1996 en la Universidad Central del Ecuador, con el apoyo de la Fundación para la Ciencia y la Tecnología y el Banco Interamericano de Desarrollo. La primera normativa nacional sobre estos comités fue emitida en 2006 por el Ministerio de Salud Pública, regulando su aprobación, monitoreo y evaluación. En 2022, se aprobó un nuevo reglamento que moderniza las disposiciones anteriores, adaptándose a los avances científicos y tecnológicos y al crecimiento de la investigación biomédica en el país. Concepto: Son grupos interdisciplinarios encargados de evaluar proyectos de investigación que involucren a seres humanos, con el fin de proteger sus derechos, seguridad y bienestar. Actúan como organizaciones independientes que implementan mecanismos de control social basados en principios éticos, asegurando la dignidad e integridad de los participantes. Estos comités, vinculados a instituciones públicas o privadas, aprueban investigaciones que involucran a seres humanos o muestras biológicas y supervisan su desarrollo. Compuestos por profesionales con experiencia multidisciplinaria y diversidad cultural, los CEISH garantizan los derechos de los participantes mediante la revisión y aprobación de las investigaciones. Responsabilidades: Proteger la dignidad, derechos, integridad, seguridad y bienestar de los participantes en investigaciones, mediante evaluaciones éticas, metodológicas y legales. Además, debe aprobar investigaciones que involucren seres humanos, muestras biológicas o información relacionada, y hacer un seguimiento de los estudios aprobados. Propósito: Salvaguardar la dignidad y los derechos de los participantes en las investigaciones. Composición: Al menos siete miembros, seleccionados por la máxima autoridad del establecimiento. Los miembros deben tener méritos en bioética o investigación, y el comité debe incluir un grupo multidisciplinario que respete la equidad de género y la diversidad social y cultural. Perfiles: Al menos cinco deben ser: un profesional jurídico, un profesional de la salud, un experto en metodología de investigación, un especialista en bioética y un representante de la sociedad civil (sin necesidad de formación específica en áreas relacionadas). Funciones: Los miembros deben participar en las sesiones del Comité, declarar conflictos de interés, mantener confidencialidad, evaluar protocolos de investigación, supervisar estudios aprobados y cumplir con el reglamento interno y las normativas aplicables. Elementos del reglamento del CEISH: Debe incluir la declaración de intención de establecer el Comité, sus objetivos, ámbito de acción, composición, procedimientos de selección, funciones, manejo de la confidencialidad, métodos de evaluación de estudios y mecanismos para la capacitación y modificación del reglamento. También debe incluir el seguimiento de eventos adversos y la gestión de documentación. Tipos de investigación: o Sin riesgo: Se refiere a investigaciones donde no se realizan modificaciones ni intervenciones en las variables biológicas, psicológicas o sociales de los participantes, y su identificación es imposible. Incluye: ▪ Estudios sin seres humanos, sus datos o muestras biológicas. ▪ Investigación basada en datos abiertos o públicos. ▪ Análisis de bases de datos anonimizadas según la Ley de Protección de Datos Personales. ▪ Revisiones de políticas públicas o regulaciones. ▪ Evaluaciones anónimas de alimentos, programas públicos o prácticas educativas. ▪ Recopilación de información anónima a través de cuestionarios o entrevistas. o Riesgo mínimo: Involucra investigaciones con riesgos comparables a los de la vida cotidiana o la práctica médica habitual, como el manejo de datos o la exposición a procedimientos habituales. Incluye: ▪ Estudios con datos de salud o muestras biológicas anonimizadas. ▪ Recopilación de información identificativa de participantes. ▪ Uso de muestras biológicas con consentimiento informado para futuras investigaciones. ▪ Investigaciones con medicamentos registrados y procedimientos clínicos, educativos o psicológicos aprobados. ▪ Evaluaciones realizadas de manera anónima que no involucren temas sensibles. o Riesgo mayor al mínimo: ▪ Este tipo de investigación implica un riesgo significativo para los participantes en cuanto a su vida, integridad, identidad o bienestar. Incluye: ▪ Estudios con datos sensibles, privados o muestras biológicas identificables. ▪ Ensayos clínicos de fases I a III de farmacología. ▪ Investigaciones con nuevos medicamentos, dispositivos médicos, procedimientos quirúrgicos invasivos. ▪ Estudios psicológicos que alteran la conducta. ▪ Investigación inicial en seres humanos y estudios con medicamentos de estrecho margen de seguridad. ▪ Intervenciones sociales o procedimientos invasivos no estándar. ▪ Investigación que implique el retiro de medicación habitual o estudios en emergencias sanitarias. 21. Comité De Ética Asistencial (Ceas) Entidades multidisciplinarias que asesoran a profesionales, usuarios y directivos en cuestiones éticas relacionadas con la práctica asistencial. Composición: Debe estar formado por al menos cinco miembros, en número impar. Tres de estos miembros deben ser un profesional jurídico, un profesional de la salud con conocimientos en bioética y un representante de la sociedad civil. Si el perfil jurídico no está disponible, se puede seleccionar un profesional de otra entidad. Responsabilidades: o Deliberación y asesoramiento ético: Asesorar a profesionales de la salud y usuarios sobre dilemas éticos que surgen durante la atención médica, ayudando a tomar decisiones que respeten los derechos, dignidad y bienestar de los pacientes. o Análisis de casos clínicos: Evaluar situaciones complejas en la atención de pacientes, como decisiones sobre tratamientos, cuidados al final de la vida o procedimientos médicos. o Protección de derechos de los pacientes: Asegurar que las decisiones respeten los derechos fundamentales de los pacientes, manteniendo el equilibrio entre los intereses de los pacientes y del equipo médico. o Confidencialidad y resolución de conflictos de interés: Supervisar la confidencialidad de los casos revisados y garantizar que no existan conflictos de interés que afecten las decisiones. o Capacitación: Ofrecer formación continua en bioética a los profesionales de salud. o Elaboración de informes y seguimiento: Emitir informes y recomendaciones, así como establecer mecanismos de respuesta ante consultas éticas y proponer modificaciones a políticas internas para promover prácticas éticas. EL CUIDADO DE ENFERMERÍA Y LA ÉTICA DERIVADOS DEL AVANCE TECNOLÓGICO EN SALUD 22. Introducción: La humanización en el ámbito de la salud representa un compromiso ético, fundamental para valorar al paciente en su totalidad y guiar la conducta del personal de salud. Los valores centrados en la persona permiten la creación de políticas, programas y cuidados de calidad, respetando la dignidad humana. La humanización invita a reflexionar sobre el ser humano como un ser integral que se desenvuelve en un entorno familiar, social, económico y laboral. Según Hortal, este enfoque ha favorecido una gestión del cuidado más centrada en la persona. El personal de salud, especialmente enfermería, es responsable de garantizar una atención humanizada. Sin embargo, la atención a pacientes críticos puede volverse distante de esta visión, pues humanizar implica preservar las funciones fisiológicas, psicológicas y sociales de los pacientes para su bienestar, garantizando el respeto a su dignidad y a una información clara. El uso de la tecnología en salud, aunque indispensable, puede deshumanizar la atención y afectar la evolución del paciente. En este contexto, enfermería se enfrenta a conflictos éticos derivados de la predominancia de la cultura científico-tecnológica, lo que pone en riesgo la calidad del cuidado humano. Los profesionales de enfermería, debido a sus responsabilidades, son particularmente vulnerables a enfrentar dilemas éticos en su práctica, especialmente en un entorno de salud cada vez más tecnificado y complejo. Estos profesionales deben equilibrar dos enfoques: el cuidado integral, natural y cualitativo, frente al biomecánico, tecnológico y cuantitativo. 23. Ética en Enfermería La bioética regula la conducta humana en salud, proporcionando principios fundamentales para discernir entre lo que debe hacerse y lo que no. La ética profesional es esencial en este contexto, pues permite juzgar la acción de los profesionales de la salud, incluidos los enfermeros, guiados por los principios bioéticos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Desde sus inicios, la enfermería ha integrado principios éticos, como la fidelidad al paciente y el secreto profesional. Existen dos enfoques en la ética de la profesión: la ética de la virtud, que busca desarrollar actitudes que definan a un buen enfermero, y la ética de los principios, que regula el respeto y la actuación según los principios para ser un buen profesional. Ambos enfoques se complementan y requieren experiencia práctica para integrar los valores morales en la toma de decisiones. El enfermero debe cumplir con un compromiso ético y legal, respetando normas que guían su desempeño profesional y protegen los derechos de los pacientes. El código deontológico de enfermería promueve el respeto por los derechos humanos, la dignidad, y la elección libre del paciente. En la práctica, los profesionales de enfermería se enfrentan a dilemas éticos derivados de los avances tecnológicos, como decidir sobre el uso de procedimientos que prolonguen la vida o la calidad de los cuidados paliativos. Enfrentar estos dilemas requiere decisiones éticas fundamentadas en valores y en la evidencia clínica, manteniendo siempre el enfoque humano en el cuidado del paciente. Los enfermeros deben estar preparados para aplicar la tecnología de manera ética, buscando siempre el bienestar del paciente, sin perder de vista la integridad humana. 24. Empleo de la Tecnología en la Salud El avance tecnológico en medicina durante el siglo XX, apoyado por la biología, química, farmacología y otras ciencias, ha transformado la forma de diagnosticar y tratar enfermedades, mejorando los resultados para los pacientes y revolucionando la medicina, especialmente en áreas críticas como urgencias, cirugía y cuidados intensivos. La tecnología médica es clave para la atención de salud, aunque su uso debe ser ético, equilibrando beneficios y riesgos, y respetando la seguridad del paciente. El concepto de "alta tecnología médica" involucra herramientas costosas y complejas, disponibles solo en lugares especializados, lo que puede generar conflictos sobre el acceso equitativo y su utilización. Las decisiones sobre el uso de tecnología deben basarse en criterios éticos y clínicos, considerando la eficacia, seguridad y la calidad de vida del paciente. La falta de acceso equitativo a estos recursos puede crear injusticias en el sistema de salud, mientras que la excesiva dependencia de la tecnología puede deshumanizar la atención, priorizando la máquina sobre el cuidado integral del paciente. Cuando se habla del uso apropiado de la tecnología en la salud, se aborda desde una perspectiva clínica y ética. Sin embargo, determinar qué es apropiado en medicina puede ser complejo. Jennett define lo que es inapropiado en varios casos: 1. Innecesario: Si el objetivo se puede alcanzar con métodos más simples. 2. Inútil: Si el paciente está en una fase tan avanzada de su enfermedad que el tratamiento no tendrá efecto. 3. Inseguro: Si los riesgos de complicaciones superan los beneficios que podría ofrecer. 4. Inclemente: Si la intervención no mejora la calidad de vida del paciente lo suficiente como para justificarla. 5. Insensato: Si el uso de recursos es irracional, sacrificando actividades que podrían ser más beneficiosas para otros pacientes. Los profesionales de enfermería deben ser competentes en el uso de tecnologías, pero su enfoque debe mantenerse centrado en el bienestar del paciente, garantizando un trato humano y respetando la autonomía del paciente en las decisiones sobre su salud. La formación continua y la integración de la ética profesional son esenciales para navegar los dilemas éticos que surgen con el avance tecnológico en el campo de la salud. 25. Cuidado de Enfermería-Humanizado en el Uso y Aplicación de la tecnología La enfermera tiene la responsabilidad de gestionar el cuidado, utilizando su juicio profesional para planificar, organizar y controlar la prestación de cuidados directos, oportunos, seguros e integrales, siempre con un enfoque personalizado. Es en este contexto donde debe asegurar un entorno de seguridad, especialmente cuando se utilizan tecnologías médicas avanzadas para la atención de pacientes críticos. El conocimiento de los instrumentos tecnológicos es clave en la enfermería. Estos deben ser entendidos no solo como herramientas, sino como parte de un arte que debe ser usado apropiadamente para beneficiar al paciente. El uso aislado de la tecnología puede volverse perjudicial si no se emplea correctamente, afectando la seguridad del paciente. Por tanto, la capacitación continua y el aprendizaje de nuevas tecnologías son esenciales para mantener altos estándares en la atención. La enfermería tiene un papel crucial en el cuidado de pacientes que requieren tecnología, como en situaciones críticas donde se deben mantener funciones vitales. Sin embargo, el uso inadecuado de estas tecnologías puede llevar a cuidados desarticulados, estereotipados y poco efectivos. Por lo tanto, es necesario que los profesionales de enfermería no solo posean habilidades técnicas, sino que también integren principios éticos que respeten la humanidad del paciente. La enfermería debe trabajar con una visión integral y humanista, alejándose de la automatización que reduce al paciente a un mero objeto biológico. Los modelos y teorías de cuidado, como el propuesto por Watson, refuerzan que el cuidado es un proceso intersubjetivo que involucra tanto al enfermero como al paciente, con un enfoque en la reciprocidad y la relación humana. El compromiso ético de la enfermería implica promover la salud y el bienestar del paciente, respetando sus capacidades y cualidades humanas. Las normas éticas guían el actuar del enfermero, creando un vínculo de respeto mutuo entre él y el paciente. Esto asegura que el cuidado proporcionado no solo sea técnico, sino también profundamente respetuoso de la dignidad humana. 26. Enfermería: Cuidados Humanizados, 10(1): 03-17, enero-junio 2021 ISSN: 1688-8375 ISSN en línea: 2393-6606 doi: https://doi.org/10.22235/ech.v10i1.2124 Ética del cuidado y cuidado de enfermería Ethics of Care and Nursing Care Ética do cuidado e cuidado de enfermagem Kathia Yáñez Flores1, ORCID 0000-0003-1524-1133 Edith Rivas Riveros2, ORCID 0000-0002-9832-4534 Maggie Campillay Campillay3, ORCID 0000-0002-4054-1595 12 Universidad de La Frontera. Chile 3 Universidad de Atacama. Chile Recibido: 08/04/2020 Aceptado: 03/12/2020 _____________________________________________________________________________ Resumen: Introducción. El cuidado de enfermería tiene una connotación ética reflejada en los atributos que implica el ejercicio del deber, establecido principalmente en el Código de ética profesional, mientras la ética de la virtud apela al desarrollo de valores. Autoras como Gilligan, Noddigns y Tronto han aportado desde la ética del cuidado, como referentes ético-teóricos al ámbito de una enfermería feminizada. Objetivo. Describir la contribución de la Ética del cuidado a la enfermería profesional. Metodología. Reflexión de tipo teórica que pretende aumentar la comprensión del cuidado a partir de los marcos conceptuales y epistemológicos desarrollado por las autoras revisadas. Resultados y discusión. El manuscrito se organizó describiendo: a) los conceptos considerados clave en la Ética del cuidado, b) Gilligan y la Ética del cuidado, y finalmente, b) el aporte realizado por Tronto y Noddigns que han ampliado la discusión sobre el cuidado a nivel universal, aportando al cuidado informal como profesional. Conclusiones. La Ética del cuidado ha permitido desarrollar marcos conceptuales que facilitan la comprensión del cuidado de manera universal, dándole un estatus fundamental para la vida en sociedad. Recuperar las virtudes éticas para el cuidado en un justo equilibrio con el deber, contribuye a que la enfermería revalore lo emocional en la relación de ayuda que establece con los pacientes y las comunidades. Palabras claves: ética, ética de enfermería, empatía, cuidados de enfermería, Desarrollo moral. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 3 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería Abstract: Introduction. Nursing care has an ethical connotation reflected in the attributes that the exercise of duty implies, established mainly in the Code of Professional Ethics, while the ethics of virtues appeals to the development of values. Authors such as Gilligan, Noddigns and Tronto have contributed from the ethics of care, as ethical-theoretical references to the field of feminized nursing. Objective. Describe the contribution of the Ethics of care to professional nursing. Methodology. A theoretical reflection that aims to increase the understanding of care based on the conceptual and epistemological frameworks developed by the authors reviewed. Results and Discussion. The manuscript was organized describing the a) concepts considered key in the Ethics of care, b) Gilligan and the Ethics of care, and finally, b) the contribution made by Tronto and Noddigns who have broadened the discussion about care at a universal level, contributing to informal care as a professional. Conclusions. The Ethics of Care has allowed the development of conceptual frameworks that facilitate the understanding of care in a universal way, giving it a fundamental status for life in society. Recovering the ethical virtues for care in a fair balance with duty, contributes to nursing re-evaluating the emotional in the helping relationship it establishes with patients and communities. Keywords: ethics, nursing, empathy, nursing care, moral development. Resumo: Introdução. O cuidado de enfermagem tem uma conotação ética que se reflete nos atributos que o exercício do dever implica, estabelecidos principalmente no Código de Ética Profissional, enquanto a ética das virtudes apela ao desenvolvimento de valores. Autores como Gilligan, Noddigns e Tronto contribuíram a partir da ética do cuidado, como referenciais ético- teóricos para o campo da enfermagem feminizada. Objetivo. Descrever a contribuição da Ética do Cuidado para o profissional de enfermagem. Metodologia. Reflexão de tipo teórico que visa ampliar a compreensão do cuidado a partir dos referenciais conceituais e epistemológicos desenvolvidos pelos autores revisados. Resultados e discussão. O manuscrito foi organizado descrevendo a) conceitos considerados fundamentais na Ética do cuidado, b) Gilligan e a Ética do cuidado, e por fim, b) a contribuição de Tronto e Noddigns que ampliaram a discussão sobre o cuidado em nível universal, contribuindo para o cuidado informal como profissional. Conclusões. A Ética do Cuidado tem permitido o desenvolvimento de marcos conceituais que facilitam a compreensão do cuidado de forma universal, conferindo-lhe um estatuto fundamental para a vida em sociedade. Recuperar as virtudes éticas para o cuidado em justo equilíbrio com o dever, contribui para a enfermagem reavaliar o emocional na relação de ajuda que estabelece com o paciente e a comunidade. Palavras-chave: ética, ética em enfermagem, empatia, cuidado de enfermagem, desenvolvimento moral. Correspondencia: Edith Rivas Riveros, e-mail: [email protected]. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 4 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería Introducción La profesión de enfermería lleva implícito el concepto de cuidado, tema vital para la subsistencia de la humanidad y las relaciones solidarias entre las personas. Desde esta perspectiva, cuidar es una actividad indispensable para la humanidad, toda vez que no se trata solo de supervivencia, sino de promover y desarrollar todas aquellas actividades que velan por el bien común de las personas y de los grupos. Según Nightingale, toda mujer en algún momento de su vida ejercerá como enfermera de una u otra forma, ya que la enfermería consiste en acompañar o asumir responsablemente los cuidados de otra persona (1). Así el cuidado de enfermería se define desde una visión holística de la humanidad en que la persona es un todo conformado por distintas dimensiones del ser; física, psicológica, social y espiritual. Jasemi et al., (2) al respecto resalta que es posible encontrar enfermeras con gran capacidad para mantener un cuidado equilibrado entre las dimensiones humanas, mientras otras tienen un mayor interés por el cuidado físico, en que aspectos de la relación del cuidado podrían debilitarse. Por lo que los aspectos éticos deben ser una preocupación permanente considerando lo relevante de tomar decisiones en favor y beneficio de los pacientes. Feito por su parte, plantea que la tarea profesional de las enfermeras es una práctica moral en la que el cuidado cobra su máxima vigencia, dado que justifica y legitima el valor social que aporta la profesión a la sociedad a través de los cuidados (3). La moralidad dice relación con estándares de conducta que distinguen lo correcto de lo incorrecto, a diferencia de la ética que tiene por tarea pensar en el carácter ideal de la conducta humana. La importancia de este punto es que el carácter ético de una profesión permite que esta sea reconocida socialmente, por lo que la profesión de enfermería define el cuidado como su acción social esencial (3,4). La mayor importancia dada en las últimas décadas a la ética, la establece como eje central de la profesión de enfermería, así como también cobra importancia en otras profesiones de la salud (3). Contar, por tanto, con una buena formación y conocimiento de la ética profesional contribuye a mejorar las prácticas de cuidado poniendo en el centro del quehacer al paciente, persona y comunidades. Mientras que el mayor empoderamiento de los pacientes sobre sus derechos presiona al sistema de cuidados para que las enfermeras sean más empáticas, sensibles a su dolor y a sus necesidades (5). Reflexionar sobre la práctica clínica, contribuye en este sentido a que las enfermeras se detengan a mirar con más atención el ¿cómo nos estamos relacionando con el paciente? y ¿cómo hacemos una eficiente gestión de recursos sin que afecte la humanización de los cuidados? Aspectos como escuchar al paciente, su singularidad a procesos de cambio por enfermedad, su respuesta emocional, psicológica e intelectual, son tan importantes como identificar y comprender cambios fisiopatológicos, para establecer los objetivos del cuidado e identificar las actuaciones apropiadas a desarrollar, lo que ayuda a focalizar este esfuerzo (5). En efecto, priorizar la racionalidad y la gestión pensada solo desde la práctica profesional, sin la debida consideración de los aspectos psicológicos emocionales, podría provocar dificultades para tomar decisiones que beneficien verdaderamente al paciente. Por lo que reconocer la importancia de lo emocional en la gestión de los cuidados es uno de los aspectos claves para avanzar en un cuidado humanizado. Eludir a la “Ética del cuidado”, permite según las autoras reflexionar sobre los fines y medios de las tareas asistenciales, enfatizando en los valores que se pretende salvaguardar (3). Esto debiese ser una reflexión habitual que viene a compensar la preeminencia de las propuestas que se han impuesto mayormente desde la modernidad. En esos Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 5 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería modelos, denominados “éticas de la justicia" la virtud queda restringida al ámbito privado referida a las creencias u opciones personales. Así el modelo de la justicia distributiva bajo el discurso de defensa de las ideas de libertad e igualdad que están en la base de los sistemas democráticos del estado de derecho deja en segundo plano la dimensión emocional y social. Estos últimos elementos componen la vida moral de las personas, pero que no tienen ubicación en un modelo de fundamentación racional en el que se pretende la universalización imparcial. En este contexto, la Ética del cuidado recupera estas dimensiones, reivindicando la actitud de comprensión y la preocupación por las personas (3). Esto claramente, trasciende el ámbito disciplinar y se extiende a todas las profesiones, sin embargo, corresponde a las enfermeras estar permanentemente con el paciente, interpretar sus emociones y voluntad a través de la relación de ayuda. Así, le entrega elementos únicos para abogar por este y asegurarse que sus necesidades estén cubiertas de forma eficiente y de manera humanizada. Por lo tanto, se puede plantear que la “Ética del cuidado” ha servido de guía para actuar en un mundo con valores como la solidaridad y la empatía los que prevalecen a la falta de cuidado (6,7). La “Ética del cuidado” ha favorecido a todas las profesiones sanitarias al promover la autorreflexión y desarrollar conciencia social a partir de principios universales humanistas, algo que se logra interiorizar a partir de la práctica profesional y la experiencia. Es así que los profesionales enfrentados a dilemas éticos logran identificar sus implicancias, se dan cuenta de que las posibles respuestas no son tan evidentes, ni fáciles de encontrar y, además, que no existen respuestas unívocas (3). En el siguiente artículo, las autoras procuran aportar a la comprensión de la Ética del cuidado y su contribución a la enfermería profesional. Para ello, se revisarán: a) conceptos clave utilizados en la Ética del cuidado, b) Gilligan y la Ética del cuidado y, b) Tronto y Noddign que han ampliado la discusión sobre el cuidado a nivel universal. Se refuerza con ello, la importancia de la ética para la profesión en momentos en que se discute la importancia del cuidado respetando la dignidad de las personas, y cómo afecta a las sociedades y economía de los países. El abordaje metodológico es documental, basado en revisión de la literatura que permite contextualizar los aspectos teóricos de interés, para cumplir con el propósito señalado (8). Metodología Tipo documental teórica basada en revisión de literatura intencionada enfatizando en la perspectiva Ética del cuidado. Esto permitirá contextualizar y fundamentar los aportes a la profesión de enfermería y el cuidado, así como develar nuevas preguntas y respuestas al corpus teórico existente (8). Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 6 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería Resultados y discusión Cuidado de Enfermería y Ética: conceptos relacionados La enfermería considera a la persona como un sistema integral, único en un contexto socio cultural en que nace y que debe ser considerado y respetado en el quehacer de la acción profesional. Las determinantes sociales que incluyen las condiciones de vida de la población requieren necesariamente de un enfoque integral y sistémico, pero a la vez a partir de la perspectiva teórica de la profesión (3,9). En este aspecto, las enfermeras deben estar preparadas para identificar y respetar pautas culturales, espirituales, sociales, demográficas y psicológicas de cada población, relevando formas y condiciones de vida de las personas, sus necesidades y de quienes los cuidan, valorando la diversidad humana. Es por ello, que las enfermeras han de nutrirse de saberes y actitudes que permitan que sus acciones de cuidado tengan pertinencia socio-cultural, sin exclusión de ningún tipo y respetando los derechos humanos de toda condición humana (9). El concepto de cuidado desde la disciplina enfermera es base de sustentación de la discusión. Para Colliére, el cuidado de los pacientes representa una serie de actos que tienen por finalidad y función mantener a los seres humanos vivos y sanos para reproducirse y perpetuarse. Así, el cuidado consiste en mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades para el individuo, familia, y comunidad, que en continua interacción con su entorno vive experiencias de salud (10). El cuidado requiere de conocimientos que lo singularizan como cuidado humano y profesional, siendo sobre el que se articula la profesión de enfermería (11). Nigthingale fue capaz de darse cuenta de que el cuidado natural de las personas, basado en amor y dedicación por otros, no bastaban para fomentar la salud o curar una enfermedad, sino que el cuidado dependía de ciertas habilidades, experiencias y conocimientos específicos, sentando las bases para el cuidado profesional (12). Los estereotipos femeninos como fuente de cuidados naturales, también se asociaron a sumisión y subordinación, atributos descritos como propios de las mujeres. Esto es traspasado a la profesión de enfermería desde sus inicios como auxiliar del médico, con vocación de servir al enfermo, al médico y a la institución (12). De tal manera, esto trajo grandes efectos en su desarrollo futuro, pues el estatus profesional históricamente ha sido moldeado por relaciones de género que han limitado a las enfermeras para acceder a cargos de poder, con condiciones de trabajo y salarios que la mayoría de las veces son menores que los hombres (13). El valor social de los cuidados realizado por mujeres, basado en experiencia vivida con su propio cuerpo, ejercido por madres, hermanas, abuelas o suegras y estrechamente relacionado con la reproducción y la maternidad, fueron marcando la forma de ejercer el cuidado natural, que por extensión alcanza a las enfermeras profesionales, para que sigan siendo abnegadas, generosas y desinteresadas, propio de una profesión mayoritariamente femenina (12). Para la enfermería, el cuidado se considera la esencia de la disciplina que implica no solamente al sujeto de cuidado, sino a las enfermeras en una relación caracterizada por la bidireccionalidad (14). Kérouack plantea en este sentido, que “la práctica enfermera se centra en el cuidado de la persona y familia en continua interacción con el entorno” (15). En este escenario las enfermeras identifican junto a la persona cuidada las repercusiones del cuidado en su proceso salud-enfermedad e implementan estrategias en común acuerdo, con el objetivo de lograr la adaptación a una situación particular y la consecución del máximo nivel posible de salud. Cuidar es trabajar para atender a las personas, contando y partiendo de la propia persona (11,16). Cuidar Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 7 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería es acompañar a la persona en sus experiencias de vida y reconocer su dignidad por sobre técnicas y medios terapéuticos; es romper la dicotomía entre técnica y humanismo, ya que ambos aspectos deben coexistir de forma integrada (17). Henderson esboza que el cuidado enfermero implica ofrecer asistencia en todas aquellas actividades que una persona no puede realizar por sí mismo, con el objetivo de contribuir a su salud y ayudarle a aumentar sus capacidades para llegar a un nivel de independencia en su vida cotidiana y adaptarse a su situación de enfermedad (1). La dedicación en el cuidar a un ser humano implica valores universales como la ternura, flexibilidad y generosidad (18). También, Feito destaca que la enfermería es una práctica moral, puesto que incorpora una actitud o comportamiento ético basado en una virtud moral reflejada en la solidaridad y preocupación por el bien de los seres humanos, y por la que se exige responsabilidad para dar mayor dignidad a las personas (19). Esta responsabilidad constituye un elemento intrínseco del cuidado a través del cual se ejercen los derechos humanos a la salud y la vida (3). Los primeros códigos éticos han constituido la base ética de la práctica médica e influenciado otras disciplinas de las ciencias de la salud, tal como es el caso de enfermería. Si bien se constata una ética vinculada al cuidar humano, el nacimiento de la ética enfermera se sitúa en el mismo punto que el de la enfermería como profesión. Además del compromiso explícito de Nightingale y de su obra, las bases de la ética enfermera se encuentran ligadas a algunas corrientes que han emergido a lo largo de la historia. Las más influyentes han sido la ética prescriptiva, ética de la virtud y Ética del cuidado que constituyen referentes para la ética enfermera (20). La ética prescriptiva o normativa es una corriente ética que apela a la naturaleza de la acción moral, utiliza normas generales para establecer que una acción es moralmente buena cuando está acorde a un principio universal, es decir, válida para todos los seres humanos y situaciones posibles. Será, por tanto, moralmente mala cuando contradice estas normas universales (21). Por otra parte, la ética de la virtud reúne una serie de discursos de la filosofía moral contemporánea que ha tratado de recuperar la categoría de virtud y que al mismo tiempo, busca estructurar un modelo para la comprensión y orientación de la moralidad, mientras la Ética del cuidado apela a los apegos y la responsabilidad (22). En síntesis, no es posible lograr la excelencia clínica mejorando solo la calidad técnica de los cuidados en cuanto al uso de recursos y prestaciones, ya que se requiere también, de un desarrollo ético adecuado que defina el carácter de la profesión a través de la posibilidad de brindar al paciente acompañamiento, empatía, confidencialidad, es decir, los atributos que definen una buena relación terapéutica y de ayuda. Precisamente, si se logra dotar a los profesionales de enfermería de conocimiento técnico y humanista en un justo y sano equilibrio, se alcanzará la excelencia del cuidado profesional, la satisfacción de realización personal y colectiva (23). Origen de la Ética del Cuidado La Ética del cuidado tiene sus orígenes en la discusión de Gilligan con las investigaciones de Kohlberg, quien en el año 1978 llevó a cabo una investigación sobre el desarrollo moral para comprobar si al igual que en el desarrollo cognitivo de Piaget, existía un desarrollo moral secuencial y por etapas que proporcionara como resultado la maduración moral. Dicho modelo fue objeto de numerosas críticas en relación a la metodología utilizada. Quizás una de las detracciones más reveladoras fue la existencia de sesgo de género, ya que el psicólogo centró su estudio en los Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 8 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería razonamientos de participantes hombres. Siendo esto, lo que impulsó a Gilligan, discípula de Kohlberg, a investigar la temática. Hasta entonces no existían investigaciones relacionadas con el desarrollo moral que incluyeran a las mujeres lo que para Gilligan era una omisión de verdades y una limitación en el desarrollo del concepto de “condición humana” (23). El objetivo de la investigadora no era otro que “ensanchar la comprensión del desarrollo humano, valiéndose del grupo que se omitió en la construcción de la teoría, para llamar la atención hacia lo que falta en su versión" y, además, proporcionar “una base sobre la cual generar una nueva teoría que, potencialmente, pueda otorgar una visión más general de las vidas de ambos sexos” (23). Así en 1982 Gilligan publica “In a different voice: Psycological Theory and women 's Development”, traducido como “La moral y la teoría psicología del desarrollo femenino”, texto donde desafía la concepción tradicional sobre el desarrollo moral, poniendo en entredicho la presunta universalidad del paradigma evolutivo de Kohlberg, a la luz de las experiencias de las mujeres; hasta ese momento excluidas de los análisis teóricos sobre el desarrollo y la capacidad moral (24). Gilligan señaló que tanto los teóricos morales como los de la psicología habían “adoptado implícitamente la vida del hombre como norma, tratando de crear mujeres a base de un patrón masculino”. De este modo, puso de manifiesto la necesaria incorporación de la experiencia femenina en la teoría moral y política, históricamente asociada a los hombres y al ámbito público con una orientación moral focalizada en la justicia y los derechos. Desde esta perspectiva, Gilligan intenta expandir el ámbito de la moralidad proponiendo la noción de Ética del cuidado y sentando las bases para su posterior diálogo y complementación con la ética de la justicia (25). Gilligan observó que las mujeres obtenían puntuaciones bajas y no solían llegar al nivel moral final. En un primer momento, dicha evidencia fue interpretada por Kohlberg como una incapacidad de la mujer para emitir juicios morales superiores, provocada por su emplazamiento en la sociedad, referido al espacio privado y doméstico, donde se desarrollan los temas del cuidado, afecto y responsabilidad. Gilligan se adentró en la problemática a partir de dos premisas básicas de la teorización feminista: la realidad social se organiza en base a un sistema sexo-género que define una forma de percibir el mundo, y dicho sistema se basa en la dominación patriarcal en el que los hombres detentan poder sobre las mujeres. Preguntándose el porqué de este hecho, y no dando por sentado que se debía a una supuesta “inmadurez moral” de las mujeres, Gilligan mostró que en los estudios de Kohlberg no se consideraban las estructuras sociales de exclusión sexo-género, ni el hecho de que las experiencias concretas de los sujetos condicionan los modos que tienen de desarrollar sus razonamientos morales (25). En esta línea, se pone en entredicho la justicia universalista contemporánea basada en un modelo de ciudadanía construido a través de lo común y dejando de lado las diferencias, priorizando una moralidad sobre otra y a un grupo humano sobre el otro: hombres por sobre las mujeres, esfera pública sobre esfera privada, justicia y deber sobre cuidado y responsabilidad. Gilligan demostró que no existe un modo único de entender la moralidad, sino que “los caminos divergentes de desarrollo moral que siguen hombres y mujeres en términos de diferencias de experiencia” marcan diferentes modos de desarrollar la moral (25). Este aspecto es especialmente importante para la profesión, desde la mayor presencia de mujeres que formalmente se dedican al cuidado que hombres. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 9 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería La autora plantea que el concepto central de la Ética del cuidado es la responsabilidad y el actuar moral de las mujeres, que se centraría más que en juicios generales abstractos, en la responsabilidad que surge de la conciencia de formar parte de una red de relaciones de interdependencia. Esto debido a que su identidad está fuertemente constituida de manera relacional. Además, observó que existe una asociación entre el modo de razonamiento moral y la concepción del yo de hombres y mujeres. Estas últimas, cuando se describen a sí mismas lo hacen en términos de relación y no mencionan sus distinciones académicas o profesionales, al contrario de los hombres (6,24). A partir de esta distinción, Gilligan elabora un cuadro del desarrollo moral en el ámbito de la Ética del cuidado. En el primer estadio, la mujer se concentra en el cuidado de sí misma. En el segundo estadio, el bien se identifica con el cuidado de los otros, período en la que se confunden el cuidado y el sacrificio. La tercera etapa comprende la transición de la femineidad a la adultez y consiste en aprender a cuidar de los demás como de sí misma, y asumir la responsabilidad por sus opciones (6). El aporte a la profesión de enfermería a partir de lo planteado por Gilligan se basa en la responsabilidad como concepto central de la ética del cuidado, éste es el eje que guía el actuar de la profesión de enfermería, entendiendo dicha responsabilidad como una acción en forma de ayuda, (6,26) y no solo como una cuestión de deber y justicia (3). Tiene que ver con situaciones reales, verdaderas como las necesidades de las personas, el deseo de evitar el daño, la circunstancia de ser responsable de otro, tener que proteger, atender a alguien. La moralidad como compromiso deriva precisamente de la certeza de que el bienestar e incluso la supervivencia requieren algo más que justicia. En este aspecto, la teoría de Gilligan resalta el papel moral de las emociones, afectividad y todas las esferas de la personalidad (27,28). Es una teoría, o un conjunto de reflexiones morales que se centra en el cuidado como imperativo moral. Le concede un lugar preponderante al bien de las personas, personas con la que se entabla una relación, relación que respeta las emociones humanas (29). Enfatizando en las necesidades de las personas en situación de vulnerabilidad y dependencia, dando prioridad a su cuidado (30,31). El modo de responder a las necesidades de la persona, por tanto, se basa en analizar las emociones y las relaciones interpersonales vinculadas (30). Ética del Cuidado: mirada de otros autores A partir de la propuesta teórica de Gilligan se han producido importantes debates teóricos, en que filósofos(as) y sociólogos(as) han enfatizado en la importancia de lo relacional en el cuidado. En este aspecto, Camps menciona que más que el deber, lo importante en el cuidado es la relación con las personas y su aplicación situacional, mezclando la racionalidad con la emotividad para centrarse en el compromiso directo y personal con los otros (32). A su vez, Lévinas refuerza lo central de lo emocional en el cuidado, en donde la sensibilidad es lo que sustenta la responsabilidad y la vigilancia extrema (33). Contrariamente, otros(as) autores han criticado abiertamente la Ética del cuidado haciendo mención de que se trata de una teoría subdesarrollada (34), que es una simplificación que adolece de falta de adhesión a deberes y al principio de justicia (35), y que es “femenina” sosteniendo que la ética es universal y no pertenece a grupo alguno (34). Para la profesión de enfermería la Ética del cuidado descubre aspectos importantes del desarrollo moral de la mujer aplicables a la profesión, dado que la profesión está conformada principalmente por mujeres (36). Noddings, conocida por su trabajo en la filosofía de la educación, Enfermería: Cuidados Humanizados. 2021; 10(1): 03-17 10 Yáñez Flores, Rivas Riveros y Campillay Campillay. Ética del cuidado y cuidado de enfermería ha planteado la importancia del cuidado relacional como un aspecto fundamental y vital para la vida en sociedad (36). Su trabajo está anclado en un análisis del cuidado y su lugar en la ética. Su argumento parte de la idea de que el cuidado es básico en la vida humana, y que todas las personas desean ser cuidadas. Sin embargo, el cuidado exige un esfuerzo de ampliación para motivar e incentivar el cuidado en las relaciones sociales. Para la autora, la Ética del cuidado tiene sus raíces prácticas en la historia y en las tradiciones de las mujeres; no es defender el feminismo (36). Al respecto menciona: “No tengo ninguna idea de si las mujeres son por naturaleza, más afectivas que los hombres. Yo lo dudo, pero creo que se puede aprender estudiando la tradición de cuidado que ha sido en gran parte la historia de las mujeres. El hecho de que el cuidado hubiese surgido de las condiciones de subordinación no es razón para rechazarlo, sino para evaluarlo y acariciar sus mejores rasgos, y para animar a los jóvenes a que entren en su espíritu y práctica” (38). Noddings plantea que la ética tiene sus raíces en los sentimientos, aunque no rechaza la razón como guía para la vida moral (38). “Lo que nos motiva no es la razón, sino el sentimiento hacia el otro” (39). Este sentimiento hacia el otro o empatía, que se hace patente en la relación entre cuidador y persona cuidada, conlleva apreciar las cosas desde su punto de vista y no actuar en base a normas o principios del cuidador (30). Sostiene, además, que la moralidad es una virtud activa que requi

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