Breve Repaso de Bioética PDF

BREVE REPASO DE BIOETICA BIOÉTICA: Estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la atención a la salud. Esta conducta se examina en base se los valores y principios morales. Otra definición seria que es la transdiciplina que surge de la reflexión ética aplicada a los problemas morales que tienen que ver con la vida. MORAL: conjunto de creencias acerca de lo que está bien o mal en una sociedad determinada, en un momento histórico determinado. Conjunto de valores, normas, costumbres que tiene una comunidad. Se da de hecho. Describe lo que se debe hacer, no justifica. No puede haber morales individuales, esta hace a la sociedad. Puede que la moral no esté resuelta sobre temas muy puntales (ej: aborto). ETICA: disciplina filosófica que intenta fundamentar las normas a través del uso de la razón. Reflexión teórica sobre la moral. PLANTEOS CLÁSICOS Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS  TEORÍAS CONSECUENCIALISTAS: EL UTILITARISMO (Mill) Una de las teorías que mayor influencia ha tenido y tiene actualmente en los análisis éticos es el utilitarismo. El utilitarismo es un tipo de teoría consecuencialista. El término “consecuencialismo” se ha aplicado a aquellas teorías que consideran una acción correcta o incorrecta en función del equilibrio entre sus buenas y malas consecuencias. La corrección moral de las acciones se determina por sus consecuencias y no por sus características intrínsecas. Los criterios de obligación y corrección dependen de y están subordinados a los conceptos del bien. Un acto correcto es aquel que, desde una perspectiva impersonal, otorga igual importancia a cada una de las partes afectadas y obtiene el mejor resultado de todos los posibles. El utilitarismo se basa en un único principio básico: el principio de utilidad, el cual establece que debemos proceder obteniendo el máximo beneficio posible para el mayor número de personas. O, en su defecto, el menor perjuicio posible. El principio de la mayor felicidad sostiene que las acciones son justas en la proporción con que tienden a promover la felicidad e injustas en cuanto tienden a producir lo contrario. ¿Qué es la felicidad para el principio de utilidad? El placer. BENEFICIO = FELICIDAD = PLACER - No distingue entre placeres superiores (intelectuales) e inferiores (sensuales). - No se refiere a la mayor felicidad del propio agente, sino a la mayor cantidad de la felicidad general. El bien es la felicidad y lo correcto aquello que promueve el bien. Contrariamente, la incorrección de una acción está determinada por su falta de felicidad o utilidad. El utilitarismo no admite prohibiciones morales arbitrarias. Exige a todo el que condene algo como moralmente incorrecto que muestre a quién perjudica. Ninguna persona tiene un estatus privilegiado. Se debe tener en cuenta las consecuencias a corto y a largo plazo. Por ejemplo, esta teoría estaría en contra de administrar una poderosa droga contra el dolor que aliviará inmediatamente un sufrimiento intenso al costo de crear uno mayor si se sabe que probablemente genere una adicción posterior. El utilitarismo permite distinguir entre los actos y el carácter del agente. Las consideraciones de las intenciones, sentimientos o convicciones del agente son irrelevantes respecto de la pregunta acerca de cuál es la acción correcta a realizar (el que salva a otra persona que se ahoga, hace lo que es moralmente justo, no importa si por deber o por la esperanza de ser pagado por el esfuerzo). Hay dos líneas del utilitarismo: Utilitarismo de Acto: Se aplica a las acciones particulares, se examinan las consecuencias de los actos específicos e individuales caso por caso. Utilitarismo de Regla: (1950-60) Se aplica a reglas generales para determinar si, en función de estas, las acciones particulares son correctas. Evalúa los efectos de las clases o tipos de actos y no las consecuencias de ese acto en particular. No admite excepciones a la regla, aunque esto suponga no maximizar la utilidad.  TEORÍAS DEONTOLÓGICAS: KANT El término “deontológico” deriva del griego deón, que significa obligación. A diferencia del utilitarismo, las teorías deontológicas sostienen que los conceptos de obligación y de corrección moral son independientes del concepto de bien. Kant argumenta que las consecuencias no hacen a una acción correcta o incorrecta, sino ciertas características del acto en si mismo (ej: mentir está mal, siempre). Para Kant, ser moral implica hacer lo que se DEBE, y la moralidad esta basada en la razón. Porque somo seres racionales podemos descubrir las leyes morales que rigen nuestro comportamiento. La ética kantiana se basa en su concepción antropológica. Para Kant, el hombre es un ciudadano de dos mundos: el sensible (sometido a las leyes de la naturaleza), y el inteligible (sometido a las leyes de la razón). Así, las acciones humanas pueden estar determinadas por la razón o por las inclinaciones (las pasiones, los sentimientos, los deseos). Un acto es moral solo si surge de la “buena voluntad”: una voluntad gobernada por la razón. En función de esta concepción, Kant distinguirá diferentes clases de actos y da los siguientes ejemplos: 1) Actos contrarios al deber: son aquellos moralmente incorrectos. Por ejemplo, un comerciante que cobra a los compradores menos experimentados un precio más alto por sus mercaderías. 2) Actos de acuerdo al deber: son aquellos moralmente neutros. Aquí Kant distingue aquellos que se hacen por inclinación mediata (por ejemplo, si el comerciante vende su mercadería a todas las personas al mismo precio porque esto es conveniente para su negocio, no actúa de este modo porque lo exige el deber, sino porque este acto es un medio para alcanzar un fin deseado) y aquellos que se hacen por inclinación inmediata (por ejemplo, si el comerciante vende su mercadería a todas las personas al mismo precio por amor a la humanidad). En ambos casos, actuó conforme al deber (cobró la mercadería al precio que debía), pero no por deber. Sus inclinaciones (intereses, deseos y pasiones) fueron la razón de su acción. Kant dirá que estos actos merecen alabanza y estímulo pero no estimación. 3) Actos por deber: son los actos moralmente correctos. En este caso, el comerciante debería cobrar a todas las personas el mismo precio, aunque esto fuera en contra de sus intereses y no tuviera ningún deseo de actuar de este modo. Para Kant, estos son los actos que tienen valor moral. Un acto es moral sólo si surge de lo que él denomina “la buena voluntad”, es decir, es una voluntad gobernada por un principio moral racional. ¿Qué implica entonces la buena voluntad? Significa actuar sobre la base de un sentido del deber, esto es, actuar en función del respeto a la ley moral. Por ejemplo, si ayudamos a aquellos que nos necesitan y carecen de recursos porque lo disfrutamos, nuestras acciones no tendrán valor moral. Sólo lo tendrán si las hacemos por deber. ¿Cuándo es correcta una acción? Cuando está de acuerdo con la regla que satisfaga al imperativo categórico. Éste es el principio supremo de la moralidad kantiana. Tal principio reza: “Obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal”. Un kantiano sostendrá que es inaceptable moralmente realizar un experimento, si esto implica mentir y reducir a otras personas a conejillos de India. No importa cuánto bienestar se pueda brindar a la humanidad. Otro punto fundamental en la teoría kantiana es la defensa de las personas y su derecho a la autodeterminación. Este derecho deriva de la visión kantiana de nuestro estatus como agentes racionales o personas. Tal posición moral se presenta explícitamente en otra formulación del imperativo categórico: “Obra de tal modo que te relaciones con la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como fin, nunca sólo como un medio”. Esta formulación traza una distinción radical entre cosas y personas. Para Kant, las cosas poseen valor de mercado, precio. Las personas, en cambio, poseen dignidad o valor incondicional ya que ellas pueden ser capaces de elecciones racionales. Según Kant, la dignidad deriva de la capacidad de darse leyes racionales en conformidad con el imperativo categórico. Tal dignidad reside en la naturaleza de las personas como agentes morales autónomos. Un ejemplo del trato de una persona como mero medio se puede ver en las esterilizaciones involuntarias de mujeres de escasos recursos. La posición kantiana ha tenido y tiene una gran influencia en la bioética, por ejemplo en la insistencia de que se trate a los pacientes como agentes morales autónomos. También se hace manifiesta en la defensa del consentimiento informado, tanto en la investigación como en la clínica. Estas prácticas implican tomar al sujeto de investigación y al paciente como un sujeto autónomo y racional que puede tomar sus propias decisiones si es correctamente informado. En este sentido, es interesante el análisis que se podría hacer del uso del placebo a la luz de los planteos kantianos. Mientras que una lectura kantiana del uso del placebo en la clínica o práctica médica en general estaría en contra (por el engaño que éste implica hacia el paciente –téngase en cuenta que Kant no acepta la mentira piadosa–), sería aceptable en el caso de la investigación. En esta última, en cambio, el consentimiento informado obliga a informar acerca de la posibilidad de formar parte del grupo placebo y a explicar claramente en qué consiste. Se lo toma como una herramienta metodológica y esto debe quedar explícito antes de incluir a un sujeto de investigación en un ensayo. Así, Kant podría llegar a aceptar este segundo uso del placebo. Para Kant la dignidad deriva de la capacidad de las personas de darse leyes racionales, y allí reside su naturaleza como agentes morales autónomos. Una aplicación correcta es aquella que señala que la vida de una persona no tiene precio sino que posee dignidad. Un kantiano puede oponerse férreamente a la utilización de una persona en investigación sin un verdadero consentimiento, sin su aprobación en tanto agente moral. En el último tiempo se ha extendido este concepto a entidades no abarcadas por el concepto kantiano original: se habla de la dignidad de los embriones o del genoma. Estas entidades no poseen racionalidad, no pueden erigirse como agentes autolegisladores, por lo tanto, en términos kantianos, carecen de dignidad.  TEORIA DE LA VIRTUD Aristóteles (382ac-322ac) La ética de la virtud aristotélica tiene carácter teleológico: según Aristóteles, la moralidad consiste en ejecutar acciones orientadas a una meta o un fin determinado. “Todo arte y toda investigación, y del mismo modo toda acción y elección, parecen tender a algún bien; por esto se ha dicho con razón que el bien es aquello a que todas las cosas tienden”. Ahora bien, frecuentemente la finalidad de una acción específica se constituye en un medio para lograr un objetivo ulterior, es decir existe una jerarquía de fines, algunos más importantes que otros. Según Aristóteles debe haber un fin supremo o último a lo cual todos los otros fines se subordinan. Este fin último es elegido por sí mismo y no como instrumento para alcanzar otras cosas. Aristóteles lo llama eudaimonía, y lo concibe como un tipo de actividad, una forma de vida. Como todo ser en el universo, el hombre tiene una naturaleza particular y un objetivo que lo distingue de los otros. La eudaimonia tiene que ver con la actualización de lo que es propio del hombre: su capacidad de razonar. Más aún, la eudaimonia tiene que ver con el desempeño excelente de la capacidad de razonar. Para Aristóteles, la eudaimonía y la virtud están íntimamente relacionadas. Según Aristóteles, las virtudes son disposiciones, actualizaciones de la naturaleza racional de los seres humanos. La pregunta fundamental no es ¿Qué debo hacer? Sino ¿Qué tipo de persona debo ser? Moralidad vinculada con el carácter y la educación moral de la persona El logro de la VIRTUD es central para la moralidad Si cultivo la virtud entonces actuaré en forma correcta. Una persona virtuosa podrá discernir que principios morales respetar en cada caso y contexto. La forma por la cual adquirimos el êthos (carácter), es mediante el éthos (hábito o costumbre). Ningún hombre nace virtuoso: “(…) resulta claro que ninguna de las virtudes éticas se produce en nosotros por naturaleza, puesto que ninguna cosa que existe por naturaleza se modifica por costumbre” La propuesta será educar las costumbres: “Si no fuera así, no habría necesidad de maestros, sino que todos serían de nacimiento buenos y malos” “Así, el adquirir un modo de ser de tal o cual manera desde la juventud tiene no poca importancia, sino muchísima, o mejor, total” La felicidad (eudaimonía) o buena vida, es entendida como FIN último del hombre. El bien puede ser: - Individual (es deseable alcanzarlo) - Comunitario (es mejor y más perfecto alcanzarlo) “Es, por tanto, la VIRTUD un modo de ser selectivo, siendo un TERMINO MEDIO RELATIVO A NOSOTROS, determinado por la razón y por aquello por lo que decidiría el hombre prudente” Éste término medio no lo es “en sí”, no es matemático. Por el contrario, es un término medio “relativo nosotros”. Esto implica que es contextual, que tendrá en cuenta temperamentos y circunstancias. En síntesis, no será el mismo para todos los hombres, ni tampoco para el mismo hombre el distintas circunstancias.  TEORÍA DE LA LEY NATURAL Santo Tomás de Aquino (1223-1274) Las leyes preexisten a los individuos y pueden ser razonadas. Si mi acto se ajusta a la ley natural entonces es moral. Las consecuencias del acto ayudan a establecer la ley a aplicar pero no la determinan. Ej: una guitarra existe para ser tocada y hacer música por lo cual “lo que está bien” es tocarla. Los órganos reproductores existen para crear vida, e ir en contra de eso sería “antinatural”.  EL PENSAMIENTO FEMINISTA. ÉTICA DEL CUIDADO Carol Gilligan (1936 -...) Una actitud de cuidado es crucial para lograr la realización humana y las acciones correctas, aquellas que deben ser elegidas por el agente que desea actuar de la manera apropiada, son aquellas naturalmente generadas por características como la imaginación, la ternura, y la comprensión propias de la persona que brinda cuidados. La ética no está vinculada a reglas, obligaciones intereses, sino a compasión, cooperación y atención al contexto especifico donde se dan las circunstancias. La voz femenina prioriza sentimientos y relaciones personales (cuidado) sobre reglas universales y principios abstractos (justicia). En tanto socioculturalmente postergado lo femenino representa mejor a los más débiles. Esta pone el ojo en quien es el más débil o vulnerado de la situación. Valora la relación interpersonal como parte de la conceptualización ética  PERSONALISMO Deriva de las teorías naturistas. Neotomistas. Adopta una posición de razonamiento sin confrontar con la fe (particularmente la cristiana). Utiliza la estructura de principios y reglas pero las mismas son complementarias. 1. Principio de la defensa de la Vida Física: si no hay vida no hay libertad. La vida, por lo tanto precede a la libertad. La persona es persona en tanto tiene un cuerpo físico. 2. Principio de la Totalidad: la totalidad del cuerpo constituye a la persona en tanto libre. Es lícito cortar la parte para salvar al todo (principio terapéutico). Se requiere que haya consentimiento informado de la persona, esperanza de éxito e imposibilidad de curar sin intervenir. 3. Principio de la Libertad y Responsabilidad: la libertad no es un fin en si mismo. Existe un objetivo en la libertad que es conseguir el bienestar. La responsabilidad de ese bienestar es para sí y para los otros. Libertad/responsabilidad como 2 caras de una misma moneda. 4. Principio de la Sociabilidad y Subsidiaridad: el beneficio de la comunidad incluye a la del individuo. Si la acción individual beneficia al conjunto, la acción del conjunto beneficia al individuo. Es necesario que el conjunto social ayude al que no pueden ayudarse a sí mismo. La sociedad es esencialmente solidaria  LA TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS “Sistema de argumentación moral con 4 niveles de argumentación (teorías, principios, reglas y casos) destinado a resolver conflictos y dilemas morales en la experiencia clínica” Se proponen cuatro principios: Autonomía: Autonomía personal = autogobierno individual. Una autorregulación que se mantiene libre de las interferencias de los otros y de las limitaciones personales, tales como una comprensión inadecuada que evite elecciones significativas. La persona autónoma actúa de acuerdo con un plan libremente elegido e informado. Respetar a un agente autónomo implica reconocer las capacidades y perspectivas de esa persona, incluyendo su derecho a mantener posiciones, a elegir y realizar acciones basados en sus valores personales y creencias. Al principio de la autonomía se puede asociar cuestiones médicas legales como la toma de decisión autónoma por parte del paciente, que se refleja, por ejemplo, en consentimiento informado, rechazo informado y otras formas de toma de decisiones. No maleficencia: tradicionalmente asociado con la máxima primum no nocere (ante todo no dañar). Esta máxima tiene gran presencia en las discusiones acerca de las responsabilidades de los profesionales de la salud. Aplicarán este principio a varias cuestiones fundamentales en la ética biomédica como la distinción entre matar y dejar morir, el rol de los juicios de calidad de vida, el tratamiento de recién nacidos con serias enfermedades, los deberes de aquellos que toman decisiones en nombre de los pacientes incompetentes. Estas cuestiones están generalmente ligadas a nuestras obligaciones de no dañar. Beneficencia: hacer o promover el bien, prevenir, evitar y/o remover el daño. Contribuir al bienestar de las personas. Hacer bien es diferente de no dañar. El principio de beneficencia demanda más, ya que requiere pasos positivos para ayudar a otros (éste es el caso de la prevención de daño y el quitar condiciones dañinas). El término “beneficencia” puede sugerir actos de misericordia, caridad, pero también implica la obligación de ayudar a los otros a llevar a cabo intereses importantes y legítimos. Además de la idea de actuar para brindar beneficios o prevenir daños, es importante la obligación de sopesar y balancear posibles beneficios y riesgos de una acción. Promover el bienestar de los pacientes es el objetivo del cuidado en salud y el de la investigación terapéutica. Esto se encuentra firmemente arraigado en la historia y práctica de la medicina, y muchas veces no beneficiar a otros puede violar obligaciones sociales o profesionales. La medicina preventiva o las intervenciones activas en salud pública brindan ejemplos de acciones sociales concertadas de beneficencia. Sin embargo, puede objetarse que el principio de beneficencia implica sacrificios severos o altruismos extremos (por ejemplo, donar in vivo un órgano para transplante). Esto llevó a algunos filósofos a argumentar que actuar con beneficencia es un ideal moral o una virtud pero que no implica una obligación. Tratan las acciones beneficentes como semejantes a los actos de caridad o de conciencia que exceden la obligación. No es fácil establecer una línea divisoria entre una obligación y un ideal moral, y situar la beneficencia en alguna de estas categorías parece problemático. Considérese el apoyo público a la investigación. Frecuentemente, ésta se justifica en función de la obligación de beneficiar a la sociedad y a las futuras generaciones. Éste es el tipo de argumento que se utiliza para defender, por ejemplo, el uso de niños que no se beneficiarán directamente con las investigaciones (ellos son los únicos que pueden ayudar a otros niños en condiciones similares). Pero incluso si la investigación se respalda en la beneficencia, esto no implica que el principio de beneficencia positiva establezca obligaciones. Justicia: Correcto respecto a la asignación de bienes en una sociedad. Presentan, pues, una teoría pluralista. A diferencia de autores clásicos, que se manejan con principios absolutos, estos autores siguen la propuesta del filósofo inglés David Ross y proponen principios prima facie. Los mismos están involucrados en nuestra vida moral y pueden plantear conflictos. En la mayoría de las circunstancias, los principios no se contraponen, pero puede ocurrir que lo hagan. Esto se ve ilustrado, por ejemplo, en el conflicto que se da entre la autonomía y el bien público que supone la vacunación obligatoria. Principios: Las definiciones de reglas y principios a veces se mezclan, ambas son generalizaciones que afirman que las acciones de cierto tipo deben o no realizarse. Cuando se las analiza, los principios son más generales y fundamentales, y sirven para justificar las reglas. Por citar entre otros, el principio de respeto por la autonomía puede respaldar varias reglas morales de la forma “Es incorrecto mentir”. Reglas: Ya las reglas están más ligadas al contexto y tienen un alcance más restringido. Un ejemplo sería: “Es incorrecto mentir a un paciente”. En la práctica médica se ve reflejado en consentimiento informado, veracidad y confidencialidad. Teorías Éticas: Las teorías consisten en cuerpos integrados de principios y reglas, y pueden incluir reglas intermedias que rijan la elección en los casos de conflicto. Ejemplos de teorías son el utilitarismo y el deontologismo. Juicios particulares / Acciones: Los juicios particulares expresan una decisión, veredicto o conclusión sobre una acción particular. Se justifican por las reglas morales, las cuales a su vez se justifican por principios que, en último término, se defienden con una teoría ética. COMITÉS DE BIOÉTICA HOSPITALARIA (C.B.E.H.) Organismos institucionales de conformación interdisciplinaria que dan información, consejo y contención a la labor médica, al paciente y su familia en la toma de decisiones y bregan por una creciente humanización de la medicina. Fueron creados para intentar resolver los dilemas donde entran en conflicto valores vitales en la atención sanitaria. Surgieron en los E.E.U.U. a raíz de una serie de casos muy complejos que alcanzaron instancias legales, relacionadas con la toma de decisiones respecto a la iniciación, continuación o supresión de tratamientos. Constituyen en una instancia de reflexión y orientación. La teoría no alcanza para resolver los conflictos éticos que aparecen el ejercicio de la medicina. Por eso se introduce el caso particular para discusión y razonamiento ético. COMITÉ DE SEATTLE - “EL COMITÉ DE DIOS” (1962) COMITÉ DE SEATTLE (1962) Belding Hibbard Scribner (1921-2003) inventó una pequeña cánula de plástico que, colocada en una fístula arteriovenosa en el brazo y unida por un circuito a una máquina (inventada previamente por el Dr. W Kolff) y prolongarle la vida a quienes sufrían de insuficiencia renal crónica en etapa “terminal”. Pero había 9 camas en ese momento y el costo del procedimiento era muy alto. El Seattle Artificial Kidney Center conformó un grupo compuesto por un pastor, un abogado, una ama de casa, un hombre de negocios, un dirigente laboral y dos médicos especialistas no nefrólogos que debían evaluar caso por caso teniendo en cuenta la situación personal, social, psicológica y económica de los candidatos a dicha terapia a efectos de determinar quién sería escogido para ser hemodializado. Karen Ann Quinlan (1976), joven de 20 años quien un año antes entró en coma profundo, luego de una supuesta ingesta de alcohol y sedantes, que le ocasionó un paro cardio- respiratorio. Sus padres, después de un juicio sin precedentes, lograron que se la desconectara del respirador artificial y falleció en estas condiciones en 1985, sin recuperación de su estado neurológico, víctima de una neumopatía. Baby Doe (1982), correspondió a un bebé nacido con síndrome de Down, atresia de esófago y fístula traqueo-esofágica. En este caso, los padres se negaron a autorizar la intervención que le permitiría alimentarse y vivir. Jane Doe (1983), nacida con graves alteraciones neurológicas: espina bífida, microcefalia e hidrocefalia. En éste, sus padres no autorizaron operaciones tendientes a evitar infecciones, pero que no resolverían las malformaciones. REQUISITOS DE LOS C.B.E.H Los comités deben tener el reconocimiento de la máxima autoridad institucional y depender de ésta, asegurando su funcionamiento, con imprescindible margen de autonomía. Que este aislado de los conflictos de intereses de la institución para la que trabajan. No deben ser impuestos de manera autoritaria. Elaborarán el estatuto que rija su accionar, en forma consensuada y aprobado por la Dirección. COMPOSICIÓN Es conveniente que estén representados diversos puntos de vista que aseguren la interdisciplinariedad. Lo conforman médicos, enfermeros, filósofos, psicólogos, sociólogos, abogados, religiosos, miembros de la comunidad, etc. A veces hay que llamar a alguien que tenga conocimiento específico del tema (ej: con los testigos de jehová). El hecho de que haya miembros de la comunidad tiene como objetivo que los pacientes estén representados. Poder ampliar el conocimiento y los puntos de vista es clave. ACTUACIÓN Y FUNCIONAMIENTO Un comité requiere una tarea certera en la preparación de las sesiones, elaboración del material de estudio y una competente dirección de las discusiones. La experiencia demuestra que lo aconsejable es arribar a acuerdos por consenso y se deben evitar las decisiones por sistema de votación. FUNCIONES 1) Asistencial (discusión de casos clínicos) Brinda asesoramiento a fin de facilitar el proceso de decisión en los casos dilemáticos, protegiendo los derechos de los pacientes. En general los comités son consultados voluntariamente y la opinión de los mismos no es vinculante: el modelo es optativo-optativo. Podes elegir llamarlo y despues si seguir lo que dicen o no. El comité genera un informe donde explica el porqué de su decisión, sea que llegaron a una o no. No es que solo me dicen que es lo que tengo que hacer. 2) Docente Formación de los miembros del comité, de la comunidad hospitalaria y a la comunidad en general Se logra con el análisis retrospectivo de historias clínicas de casos paradigmáticos, lectura de material bibliográfico, organización y participación de cursos, seminarios, jornadas, talleres, mesas redondas, etc. 3) Normativa (Establecer políticas institucionales) Pueden elaborar protocolos de actuación para casos conflictivos como: decisiones ante pacientes terminales, abortos terapéuticos, interrupción del embarazo en anencefalias, y; confeccionar normas de confidencialidad, modelos de consentimiento informado, etc. NO SON FUNCIONES 1. El amparo jurídico directo de personas o del hospital (Si bien los jueces suelen tener en cuenta las recomendaciones emanadas de los comités). No voy con el comité para evitar que me hagan juicio por mala praxis. Para eso me voy con el servicio jurídico del hospital. 2. Juicios sobre la ética profesional y ejercicio de función sancionadora (de ello se encargan los tribunales de ética profesional). C.E.H. Y CONFIDENCIALIDAD La información que se lleva a un comité debe contar con el consentimiento del paciente. Si el comité actúa por expreso pedido de la autoridad competente, el paciente debe ser informado. El consejo emitido por el comité debe ser registrado en la historia clínica y en el libro de actas correspondiente. En los casos que suscitan interés docente es necesario proteger la identidad del paciente. LEGISLACIÓN - LEY 24.742/96 (NACIÓN) ARTICULO 1º - En todo hospital del Sistema Público de Salud y Seguridad Social, en la medida en que su complejidad lo permita, deberá existir un Comité Hospitalario de Etica, el que cumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria. ARTICULO 4º - Las recomendaciones de los comités hospitalarios de ética no tendrán fuerza vinculante, y no eximirán de responsabilidad ética y legal al profesional interviniente ni a las autoridades del hospital. LEGISLACION (LEY 3302 – CABA) Artículo 5º.- (...) están integrados por un Cuerpo Colegiado que actúa ad-honorem (...). Está conformado por un grupo de profesionales y no profesionales relacionados al ámbito de la salud, del derecho, de las ciencias sociales u otros ámbitos vinculados a la bioética, no perteneciendo ningún integrante a la estructura jerárquica del hospital. Debe asegurarse la representación de la población de acuerdo a las características de género y rango etario equitativamente. La totalidad de los miembros de los Comités se renovarán anualmente; pudiendo ser designados sucesiva e indefinidamente. Artículo 6º.- El número de miembros de cada Comité de Bioética será de entre diez (10) y quince (15). Artículo 8º.- Convocatoria: Para la mejor resolución de las cuestiones los Comités de Bioética pueden convocar a participar en las actividades a profesionales del Derecho, sociólogos/as, filósofos/as, antropólogo/as, funcionarios/as públicos, representantes de la comunidad, como así también a pacientes y personas allegadas a ellos. Los representantes religiosos podrán ser convocados cuando el paciente o los familiares del mismo así lo requieran. Todos se desempeñarán honoríficamente. Artículo 9º.- Limitaciones: Los Comités de Bioética no pueden aplicar sanciones, ni tener carácter de tribunal; sus dictámenes podrán ser vinculantes solamente en los casos así requeridos. Artículo 10.- Comité de Bioética Ministerial. Créase el Comité de Ética Ministerial en el ámbito del Ministerio de Salud, cuya función principal es actuar como marco de referencia y de consulta de los Comités de Bioética. Asimismo el Comité de Bioética Ministerial dicta las disposiciones a las que deben ajustarse cada uno de los Comités de Bioética para el dictado de su reglamento interno. Artículo 11.- Reglamento Interno: Los Comités de Bioética dictan su propio reglamento interno y de funcionamiento conforme a las disposiciones del Comité de Bioética Ministerial. Ningún miembro puede ser suspendido o desplazado por las opiniones hechas en el ejercicio de sus funciones. COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN (C.E.I) COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Se relaciona con el estudio y autorización del modelo de información y consentimiento que se les propone a personas que participan en una investigación clínica. El protocolo de ensayo ofrecido debe ajustarse a estrictas normas éticas de orden internacional, orientadas a proteger a los individuos que aceptan ingresar en el mismo voluntariamente, con pleno conocimiento y sin coacción de ningún orden. El modelo que rige es obligatorio-obligatorio. Estoy obligado a llamarlo y a respetar lo que dicen. La función de los comités es vinculante. LEGISLACIÓN (LEY DE INVESTIGACION EN SERES HUMANOS -11.044 – Pcia de BsA) ARTÍCULO 35.- (...) entiéndese como “Institución de Salud con funciones de investigación”, a toda organización del subsector público, privado o de obras sociales (...) ARTÍCULO 36.- En toda Institución de Salud, con funciones de investigación deberán funcionar en forma continua un Comité de Ética y un Comité de Investigación que serán integrados, por lo menos, con tres investigadores acreditados de acuerdo a lo que establezca la reglamentación. El Comité de Ética será integrado con, por lo menos, un miembro profesional acreditado en investigación que no pertenezca a la Institución, por miembros profesionales acreditados en investigación de Salud, por legos aptos para representar los valores morales, culturales y sociales de los grupos de personas que participan en las investigaciones e idóneos para conocer razonablemente los riesgos y beneficios de la investigación, así como por letrados jurídicos y/u otros profesionales interdisciplinarios con títulos acordes con la naturaleza de la investigación. PROBLEMAS BIOÉTICOS VINCULADOS AL INICIO DE LA VIDA DISTINTOS NIVELES DE DEBATE En el plano INDIVIDUAL: se discute la calidad moral del acto de interrumpir un embarazo. En el plano SOCIAL: se discute qué tipo de política pública se debe adoptar respecto de la práctica y cuáles deben ser las razones morales que las sustenten. EJES TRADICIONALES DE LA DISCUSION. Conflicto de derechos Estatus Moral del Feto ¿Es el feto una persona a la que se le ¿Cuándo es el feto digno de consideración pueden atribuir derechos? Y si fuera moral? así… ¿Cómo se resuelve el conflicto de derechos entre este y la mujer embarazada? ESTATUS MORAL DEL FETO: 3 líneas de posición.  POSICIÓN CONSERVADORA La concepción determina la diferencia entre lo humano y lo no humano En el momento de la concepción, dos seres humanos transmiten un código genético humano a otro ser y se considera al cigoto como un ser humano individual con derecho a la vida. La autoridad para decidir sobre la vida del feto no radica en las personas sino que pertenece a Dios o a la naturaleza. La existencia de eventos no deseados es parte misma de la vida y no hay que tratar de evitarlos recurriendo a la violencia. Mauricio Beuchot: el feto es “una persona actual, dado que la esencia humana le compete en cualquier estadio de su desarrollo” Stephen Schwarz: funcionar como persona significa entre otras cosas, razonar, imaginar, hablar, sentir, tener intenciones, objetivos y recuerdos. Ser persona, por otro lado, implica poseer la capacidad básica intrínseca de funcionar como persona, aun si tal capacidad no está actualizada y tampoco se va a actualizar. El feto es una persona y merece ser respetado como tal aun si no funciona como una persona.  POSICIÓN LIBERAL El embrión y feto carecen de estatus moral porque no tienen las características necesarias que definen a una persona. Rechazan la identificación de lo biológico con lo moral. Distinguen entre vida humana y persona. Sólo las personas son miembros de la comunidad moral y poseen derechos en relación a esa. Problema de definir qué es una persona. Michael Tooley: para que un ser determinado tenga derecho a la vida, éste debe poder autoconcebirse como un sujeto de experiencias continuas y poseer intereses que no sean meramente momentáneos. Ni el embrión ni el feto satisfacen esta condición, abortarlo no es moralmente problemático. Mary Ann Warren: la humanidad genética no es suficiente para la pertenencia a la comunidad moral, la cual está constituida por personas, y no simplemente por seres humanos. Según ella son características esenciales que definen a las personas: el razonamiento, la actividad auto-motivada y la autoconciencia. El ser no nacido no satisface ninguna de ellas de manera moralmente significativa, por lo cual atribuirle derechos tiene tan poco sentido como atribuirle obligaciones. La autora argumenta que no todo aborto es igualmente justificable. En el tercer trimestre, el feto adquiere características moralmente significativas, tales como la sensibilidad, por lo cual, los abortos tardíos son más difíciles de justificar moralmente A respecto de la potencialidad, aun si las personas potenciales tienen prima facie un derecho a la vida, el derecho a la integridad y autonomía corporal de la mujer, que es una persona actual, siempre prevalece. Alfonso Ruiz Miguel: si se atribuye al no nacido un derecho parecido al que poseen las personas, esto implicaría que ningún aborto es moralmente justificable, ni siquiera aquellos para salvar la vida de la mujer embarazada.  POSICIÓN MODERADA Formula que alguien es persona sólo si cumple ciertas características, una de las cuales es la conciencia. Para poseerla el feto tendría que haber desarrollado las condiciones cerebrales necesarias que según las neurociencias no aparecen en la concepción sino luego. La etapa de desarrollo en la que se encuentra el feto es determinante, éste comienza a poseer estatus moral a partir de un cierto momento en el embarazo. Distintos criterios para determinar el momento a partir del cual el feto se convierte efectivamente en un ser con derechos. Criterio de la viabilidad: el feto adquiere estatus moral cuando llega al punto en el que puede sobrevivir fuera del útero materno. Criterio de la Sensibilidad: un cigoto no siente por lo cual su destrucción no es moralmente ilícita. Pero a partir del segundo trimestre, el feto comienza a desarrollar la capacidad de sentir y, en el tercero, la posee, por lo que en esta etapa tiene un cierto estatus moral y su destrucción no es justificable. DEJANDO DE LADO EL ESTATUS MORAL DEL FETO Thomson: la suposición de que el feto tiene derecho a la vida NO nos permite concluir que la mujer embarazada tiene la obligación de llevar el embarazo a término. “aun si el feto tiene derecho a la vida y necesita de la mujer para sobrevivir, su derecho no incluye el de utilizar el cuerpo de la mujer sin su consentimiento” (derecho a la integridad corporal) Jane English argumenta que existen casos donde el aborto está justificado, aun si se concibe al feto como una persona inocente: La mujer que ve sus proyectos de vida o su salud amenazados está justificada de finalizar su embarazo por una cuestión de autodefensa. Don Marquis postula que matar es moralmente incorrecto porque despoja a la víctima de un “futuro valioso” en tanto incluye experiencias y actividades que uno valoraría: “en tanto matar al feto necesariamente implica privarlo de su futuro, esta acción es prima facie incorrecta” NUEVAS PERSPECTIVAS  LA PERSPECTIVA FEMINISTA La mayoría de los pensadores feministas considera que el aborto debe ser decisión de la mujer. No se trata de que las mujeres tengan el derecho a abortar sólo porque son autónomas (justificación insuficiente), sino por su posición subordinada en sociedades donde se les impone todas las cargas de la sexualidad y sus consecuencias. La propuesta basada en la igualdad considera que el aborto debe ser despenalizado, puesto que su punibilidad fortalece la opresión sexual. La regulación del aborto no puede ser desvinculada del trato que las mujeres reciben sistemáticamente, fuente importante de injusticias e inequidades de género. Se insiste en la relevancia de otros temas relacionados como, por ejemplo, la accesibilidad de los servicios de planificación familiar para prevenir embarazos involuntarios, la accesibilidad de fármacos y suministros médicos necesarios para la asistencia ginecológica y obstétrica, servicios de aborto seguro y acceso a tratamientos post aborto. DESDE UNA PERSPECTIVA DE POLITICAS PÚBLICAS ALGUNAS CONSIDERACIONES: Millones de mujeres en el mundo abortan por diversos motivos. En los países donde es ilegal, lo hacen en la clandestinidad, con gastos económicos considerables y sufriendo complicaciones por abortos mal realizados. No existe consenso respecto al estatus moral del aborto. En la Argentina el Código Penal lo considera un delito contra la vida y contra la persona y establece penas de encarcelamiento para quien lo realiza y para toda mujer que consintiera al mismo. La ley admite dos excepciones: 1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2. Si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. LEGISLACIÓN ARGENTINA. CONSIDERACIONES ETICAS SOBRE LA LEGALIZACION DE LA PRÁCTICA -Argumentos consecuencialistas: La ilegalidad de la práctica (en condiciones de clandestinidad y la falta de acceso a servicios adecuados) afecta negativamente a las mujeres más pobres y marginadas, generando prácticas discriminatorias. Si se despenaliza la situación social y política de estas personas mejorará significativamente generando mayores oportunidades y una mejor calidad de vida para las mismas -Argumento del aborto como problema de salud pública: Se concentra en las consecuencias del aborto clandestino: Un alto porcentaje de mujeres muere como consecuencia de procedimientos abortivos realizados en condiciones de gran precariedad; otras quedan estériles. La relación con los hospitales públicos se ve marcada por la ilegalidad de la práctica, afectando la calidad del proceso asistencial. La despenalización del aborto permitirá el control de las condiciones en las que se realiza -El argumento sobre la autonomía personal: Respetar a las mujeres como agentes morales significa “tratarlas como los actores principales y las tomadoras de decisiones en materias de reproducción y sexualidad– como sujetos, y no meramente como objetos, y como fines, y no únicamente como medios de las políticas de población y planificación familiar–” -El argumento sobre los derechos humanos: El derecho a la libertad e integridad corporal y personal de la mujer (la cual implica la posibilidad de disfrutar del potencial del propio cuerpo para la salud, procreación y sexualidad) es un derecho humano fundamental. Tendría que situar la práctica en una problemática diferente, la de un conflicto de derechos, donde no hay nada decidido de antemano -El argumento sobre la igualdad: La penalización del aborto se contrapone directamente al mandato de la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer: “los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia”. Los varones, no sufren la misma carga con respecto a las consecuencias de ejercer la sexualidad. Por ello, la despenalización sería un paso para lograr que la posición de las mujeres en la sociedad se iguale a la de los varones. “Las respuestas simplistas (sean estas liberales o conservadoras) son inapropiadas y no fomentan el tipo de reflexión amplia y profunda que es necesaria para discutir las cuestiones morales generadas por la práctica del aborto” Ley Nº 27.610 - Acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), obligatoriedad de brindar cobertura integral y gratuita 24 de Enero de 2021 La ley establece que las mujeres y personas con otras identidades de género con capacidad de gestar tienen derecho a: a) Decidir la interrupción del embarazo de conformidad con lo establecido en la ley. b) Requerir y acceder a la atención de la interrupción del embarazo en los servicios del sistema de salud, de conformidad con lo establecido en la ley. c) Requerir y recibir atención postaborto en los servicios del sistema de salud, sin perjuicio de que la decisión de abortar hubiera sido contraria a los casos legalmente habilitados de conformidad con la ley. d) Prevenir los embarazos no intencionales mediante el acceso a información, educación sexual integral y a métodos anticonceptivos eficaces. La ley garantiza: - El derecho a decidir y acceder a la interrupción voluntaria del embarazo hasta la semana 14, inclusive, del proceso gestacional. - El derecho a decidir y acceder a la interrupción voluntaria del embarazo a partir de la semana 15 del proceso gestacional en las siguientes situaciones: - Si el embarazo fuere resultado de una violación, con el requerimiento y la declaración jurada de la persona gestante, ante el personal de salud interviniente. En los casos de personas menores de 13 años de edad, la declaración jurada no será requerida. - Si estuviera en peligro la vida o la salud de la persona gestante. - Toda persona gestante tiene derecho a acceder a la interrupción de su embarazo en los servicios del sistema de salud o con su asistencia, en un plazo máximo de diez (10) días corridos desde su requerimiento. El personal de salud debe garantizar las siguientes condiciones mínimas y derechos en la atención del aborto y postaborto: a. Trato digno. El personal de salud debe observar un trato digno, respetando las convicciones personales y morales de la paciente, para erradicar prácticas que perpetúan el ejercicio de violencia contra las mujeres y personas con otras identidades de género con capacidad de gestar; b. Privacidad. Toda actividad médico-asistencial tendiente a obtener y transmitir información y documentación clínica de la paciente debe garantizar la construcción y preservación de un ambiente de confianza entre el personal de salud y las personas que solicitan la atención, y observar el estricto respeto por su intimidad, dignidad humana y autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la confidencialidad; solo se compartirá información o se incluirá a su familia o a su acompañante con su expresa autorización, conforme las previsiones del artículo 8º de la presente ley. Asimismo, deberá protegerse a la paciente de injerencias ilegítimas por parte de terceros. c. Confidencialidad. El personal de salud debe crear las condiciones para el resguardo de la confidencialidad y el secreto médico durante todo el proceso de atención y también con posterioridad. Debe informar durante la consulta que la confidencialidad está garantizada y resulta alcanzada por el secreto médico. La paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manejo de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, deba respetar el derecho a la confidencialidad, salvo expresa autorización escrita de la propia paciente; d. Autonomía de la voluntad. El personal de salud debe respetar las decisiones de las pacientes respecto al ejercicio de sus derechos reproductivos, las alternativas de tratamiento y su futura salud sexual y reproductiva. Las decisiones de la paciente no deben ser sometidas a juicios derivados de consideraciones personales, religiosas o axiológicas por parte del personal de salud, debiendo prevalecer su libre y autónoma voluntad; e. Acceso a la información. El personal de salud debe mantener una escucha activa y respetuosa de las pacientes para expresar libremente sus necesidades y preferencias. La paciente tiene derecho a recibir la información sobre su salud; el derecho a la información incluye el de no recibir información inadecuada en relación con la solicitada. Se debe suministrar información sobre los distintos métodos de interrupción del embarazo, los alcances y consecuencias de la práctica. Dicha información debe ser actualizada, comprensible, veraz y brindada en lenguaje y con formatos accesibles. El personal de salud y las autoridades públicas tienen la obligación de suministrar la información disponible sobre los derechos protegidos por la presente ley de forma dinámica y a lo largo de todo el proceso de atención, incluso si no hay una solicitud explícita; f. Calidad. El personal de salud debe respetar y garantizar el tratamiento del aborto conforme los alcances y la definición de la Organización Mundial de la Salud. La atención será brindada siguiendo los estándares de calidad, accesibilidad, competencia técnica, rango de opciones disponibles e información científica actualizada. Art. 6º- Información y tratamiento del aborto y de la salud sexual y reproductiva. a. Información sobre el procedimiento que se llevará a cabo y los cuidados posteriores necesarios, siguiendo los criterios del artículo anterior; b. Atención integral de su salud a lo largo de todo el proceso; c. Acompañamiento en el cuidado de la salud e información adecuada y accesible a las necesidades de cada persona, científica, actualizada sobre los distintos métodos anticonceptivos disponibles, así como la provisión de los métodos anticonceptivos Art. 7º- Consentimiento informado. Previo a la realización de la interrupción voluntaria del embarazo se requiere el consentimiento informado de la persona gestante expresado por escrito. Art. 8º- Personas menores de edad. La solicitud de la interrupción voluntaria del embarazo deberá ser efectuada de la siguiente manera: a) Las personas mayores de dieciséis (16) años de edad tienen plena capacidad por sí para prestar su consentimiento a fin de ejercer los derechos que otorga la presente ley; b) En los casos de personas menores de dieciséis (16) años de edad, se requerirá su consentimiento informado en los términos del artículo anterior Art. 9º- Personas con capacidad restringida. Si se tratare de una persona con capacidad restringida por sentencia judicial y la restricción no tuviere relación con el ejercicio de los derechos que otorga la presente ley, podrá prestar su consentimiento informado sin ningún impedimento ni necesidad de autorización previa alguna y, si lo deseare, con la asistencia del sistema de apoyo.Las personas que actúan como sistema de apoyo no representan ni sustituyen a la persona con discapacidad en el ejercicio de sus derechos y, por tanto, es necesario que el diseño del sistema de apoyo incorpore salvaguardas adecuadas para que no existan abusos y las decisiones sean tomadas por la titular del derecho. Si la sentencia judicial de restricción a la capacidad impide prestar el consentimiento para el ejercicio de los derechos previstos en la presente ley, o la persona ha sido declarada incapaz judicialmente, deberá prestar su consentimiento con la asistencia de su representante legal o, a falta o ausencia de este o esta, la de una persona allegada. Art. 10.- Objeción de conciencia. El o la profesional de salud que deba intervenir de manera directa en la interrupción del embarazo tiene derecho a ejercer la objeción de conciencia. A los fines del ejercicio de la misma, deberá: a) Mantener su decisión en todos los ámbitos, público, privado o de la seguridad social, en los que ejerza su profesión; b) Derivar de buena fe a la paciente para que sea atendida por otro u otra profesional en forma temporánea y oportuna, sin dilaciones; c) Cumplir con el resto de sus deberes profesionales y obligaciones jurídicas. El personal de salud no podrá negarse a la realización de la interrupción del embarazo en caso de que la vida o salud de la persona gestante esté en peligro y requiera atención inmediata e impostergable. No se podrá alegar objeción de conciencia para negarse a prestar atención sanitaria postaborto. ANTICONCEPCIÓN Son anticonceptivos todas aquellas prácticas cuya finalidad es que la actividad sexual no resulte en embarazo. Ha puesto el foco en la anticoncepción femenina: - Quienes deben asumir las molestias y riesgos del embarazo. - A lo largo de la historia la tarea de criar a los hijos ha recaído sobre ellas. En general está socialmente aceptado su uso. Algunas personas argumentan que no usar anticoncepción cuando se quiere evitar un embarazo implica una falta de responsabilidad. Hay prohibiciones religiosas sobre su uso. ARGUMENTOS EN CONTRA Antinaturalidad de su uso: si bien según San Agustín, separar la sexualidad de su fin procreativo es una aberración que convierte a las mujeres en prostitutas y a los hombres en fornicadores. Para Santo Tomás de Aquino, ciertos mandatos de la ley natural inscriben conductas comunes con las de otros seres (como la procreación), pero también hay otros típicamente humanos. Entonces la actividad sexual no puede cerrarse a una posible procreación, entonces aquellos medios que desconecten la sexualidad de forma radical y artificial de su consecuencia natural no pueden ser aceptables. La anticoncepción lleva a la instrumentalización del cuerpo y atenta contra la dignidad humana al facilitar que los seres humanos sean esclavos de sus deseos más básicos. Tiene efectos negativos sobre la familia tradicional y la unión matrimonial. Fomenta el adulterio aumentando la cantidad de divorcios. Fomenta una cultura de irresponsabilidad y promiscuidad sexual, con un interés en el sexo no saludable ni en el matrimonio. No son inócuos y pueden producir problemas de salud a las usuarias. Puede ser utilizada con fines eugenésicos: el desarrollo de ciertos medios anticonceptivos - esterilización, vino históricamente de la mano del control poblacional de ciertas poblaciones consideradas indeseables. Consideraciones demográficas en países despoblados ARGUMENTOS A FAVOR Si no se acepta el argumento basado en la teoría de la ley natural no habría motivos en contra. Derecho a la libertad reproductiva. Especialmente en las mujeres, para quienes se necesita a fin de que puedan empezar a tener las mismas oportunidades que los varones. ALGUNAS CONSIDERACIONES Justicia, educación y acceso a planificación: La falta de educación, unida a la pobreza y la dependencia económica, hace que muchas mujeres no tengan oportunidades equivalentes, accedan a métodos menos eficaces y seguros, o los utilicen incorrectamente. Lynn Freedman 3 modelos de servicios de planificación familiar: 1. Demográfico: la preocupación fundamental es el crecimiento poblacional. La única información tiende a convencer a las mujeres que usen anticoncepción. Muchas veces bajo retórica de respeto por los derechos. 2. Biomédico: lo entiende como programas de salud, y pondera la visión de los profesionales de la salud con foco en procesos biológicos sin tomar en cuenta que están inmersos en redes sociales y económicas. 3. Salud reproductiva: estado de bienestar físico, mental y social de la persona en todo lo relativo a su vida sexual y reproductiva. Promover la agencia moral de las usuarias por medio de información y consejería que responda directamente a sus experiencias e inquietudes. REPRODUCCION ASISTIDA Diferentes procesos que pueden colaborar o reemplazar el proceso de reproducción. Inseminación artificial (homólogas y heterólogas). Fertilización in vitro. ICSI (intracytoplasmatic sperm inyection) ARGUMENTOS Toda persona adulta tiene el derecho moral de procrear. Ayuda a la paternidad, planteando la dificultad como un problema a ser superado. Argumento del pluralismo: legislarlo no obliga a quien esté en desacuerdo a someterse a ellos. Se puede adquirir conocimiento a través del desarrollo e utilización de estas técnicas. Carácter antinatural y artificial. Puede llevar a la destrucción de la familia. Critica a la potencial opresión: en sociedades donde las mujeres tienen alta presión para ejercer la maternidad, pueden sentirse obligadas a someterse a estos procedimientos. Estas nuevas tecnologías fomentan el rol reproductor de la mujer. AHRE Inseminación artificial: riesgo de embarazos múltiples, con la posibilidad de tener que recurrir a una selección embrionaria o a abortos selectivos para poder continuar un embarazo con 1 o 2 embriones. FIV: posibilidad de criopreservar o descartar a los embriones. CONSIDERACIONES Secreto en donantes: muy pocas parejas informa de esto a sus hijos. Secreto en la familia. Descubrimiento inesperado del niño de cierta información que se le ha negado. Posibles diferencias genéticas con sus padres. Cantidad de embriones a transferir por ciclo: En EEUU (medicina paga) 4 embriones por ciclo, con un 38% de embarazos múltiples (asegurando el éxito del procedimiento). En Europa (medicina socializada) 1-2 con altas tasas de fracaso. GESTACIÓN SUBROGADA DOS FORMAS DE CONSIDERARLO: Solidaridad gestacional o acuerdo de subrogación: Mujeres que ofrecen sus úteros para permitir que mujeres incapaces de gestar puedan tener hijos biológicos. Solidaria o vía transacción económica (vientres de alquiler). Instrumentalización de la madre uterina: Asume que el cuerpo humano con todas sus implicancias físicas, psíquicas, racionales y emocionales puede ser objeto de transacción económica. CONSIDERACIONES Siempre existirán marcos legislativos que la permitan en alguna parte y así se permite regularla y evitar la especulación y el turismo procreativo. Es una práctica basada en la decisión libre entre adultos que ejercen sus derechos sin perjudicarse ni perjudicar a terceros. Todos los participantes se benefician de ella: en niño que nace no hubiera nacido sin la práctica y encuentra una familia que lo desea, los padres acceden a la paternidad deseada y la mujer portadora puede satisfacer el deseo de beneficiar a otras personas y obtener un beneficio económico. Esta implica una concepción dualista, donde la persona y su autonomía están escindidas del cuerpo, que puede ser tratado como un objeto disponible para cualquier transacción y su cuerpo a un papel instrumental en la gestación. La portadora pone a disposición sus funciones reproductivas pero debe vivir su embarazo en la indiferencia, en la perspectiva del abandono, con el pensamiento de que no es su hijo. Muchas mujeres sufren al entregar al niño, y muchas necesitan psicoterapia luego. Las mujeres pobres o más vulnerables son las que se encuentran más expuestas a este tipo de explotación. En particular en contextos culturales en los que hay una mayor subordinación de la mujer al varón están especialmente desprotegidas de la instrumentalización de su cuerpo. Posible litigio: si la madre portadora cumple con lo acordado respecto de condiciones de estilo de vida (fuma, bebe, trasnocha), si obstaculiza la entrega del niño, casos en que los padres contratantes imponen el aborto a la madre portadora o pretenden rescindir el acuerdo (divorcio, malformaciones). Identidad del niño: hay consenso en informar tempranamente al niño que ha nacido por subrogación para minimizar el impacto psicológico. Más complejo es en gestación subrogada por familiares, donde la confusión de roles puede generar problemas jurídicos y psicosociales. Derecho a conocer sus orígenes: en la actualidad se tiende a reconocer el derecho a conocer los orígenes biológicos en cuestiones de adopción. CLONACIÓN Clonación refiere a al menos dos técnicas: Transferencia nuclear de células somáticas: consiste en tomar un óvulo (ovocito II en humanos) al que se le ha sacado su propio núcleo e implantarle un núcleo donante de una célula somática. Esto podría volver innecesaria la participación de uno de los miembros de la procreación y posibilitaría la réplica (genética) de un individuo adulto. Bipartición embrionaria: consiste en dividir el embrión en la etapa de 2-4 células. Podría llevar a que cualquier niño tuviera un clon (genéticamente) igual. Dos instancias donde es importante la clonación: - Reproductiva - Terapéutica e investigación de células troncales  CLONACIÓN REPRODUCTIVA Ha sido declarada moralmente inaceptable por la UNESCO, la ONU y la OMS: por contraria a la dignidad humana e incompatible con la protección de la vida humana. La Comisión Nacional de Bioética de EEUU se pronunció (1997) diciendo que es incorrecto crear un niñx de esta manera, por consideraciones respecto de la eficacia y seguridad, pero no sobre la moralidad intrínseca del procedimiento. ARGUMENTOS Noción de libertad reproductiva: el derecho a autodeterminarnos incluye el derecho a decidir sobre la procreación, y no sólo a si procrear o no, sino a cómo hacerlo. Posibles usos positivos: satisfacer el deseo natural de las personas de estar genéticamente vinculadas con sus hijos, posibilitando que personas infértiles puedan tener niños genéticamente propios. Podría usarse como método de reproducción en caso de que uno de los progenitores tenga una enfermedad genéticamente transmisible. Pendiente resbaladiza: la aceptación social y ética de la clonación llevará a distintos tipos de abusos (armadas de autómatas, réplicas de dictadores, etc…). La antinaturalidad de la técnica: formaría una reproducción distinta si consideramos la reproducción como un objetivo de la humanidad. La repulsión. La pérdida de la unicidad personal atenta contra la dignidad humana. Pero para esto se debe identificar la unidad humana con lo genético, habría que hacer la misma consideración respecto de los gemelos homocigoticos. Asimismo se puede cuestionar la unicidad como valor, y plantear que no es más que expresión de una fantasía individualista. Daños a los clones resultantes: posible acumulación de mutaciones genéticas, envejecimiento prematuro. > Pero todo protocolo médico tiene efectos indeseables potenciales y esto no significa dejar de investigar. > Daño psicológico: resentimiento del clon por no sentirse único, enojo por haberse sentido genéticamente determinado por otrxs, presión de satisfacer las expectativas de quienes lo crearon, victimización por prácticas sociales discriminatorias, la posibilidad de ser concebido para reemplazar a otro. Daño a la sociedad: > Puede cambiar el valor de la vida > Daño a la familia. > Al poner precio a la reproducción podrían convertirse lxs niñxs en objetos comercializables.  INVESTIGACIÓN CON CELULAS TRONCALES y CLONACIÓN TERAPÉUTICA Pueden ser la base de la medicina regenerativa, posiblemente clave para el tratamiento de tejidos dañados y la curación de enfermedades como la de Alzheimer, diabetes y Parkinson. Pueden generarse órganos a medida de cada paciente que los requiriera. Las células troncales pueden ser obtenidas por vía de clonación derivadas de: Fetos abortados: implicaría las dificultades morales del aborto. Segun John Robertson no: distinción entre quien perpetra un acto y quien se beneficia por el mismo. Aún si consideramos el aborto como incorrecto, sería moralmente equivalente a la utilización de órganos cadavéricos después de un suicidio u homicidio. Células derivadas de cordón umbilical o de adultos no se las considera tan prometedoras. Embriones de descarte (es decir, aquellos no utilizados en procedimientos de fertilización in vitro) o embriones creados especialmente para la investigación por medio de la clonación. En cualquiera de estos casos, la derivación de células troncales lleva a la destrucción del embrión. ¿Es moralmente legítimo sacrificar estos embriones para mejorar la vida de seres humanos ya nacidos?  CONSERVADORA El respeto que se le debe al embrión desde el momento de la concepción, y rechaza todo tipo de utilización de embriones. La diferencia entre el embrión y el adulto no es moralmente significativa. Contiene la información genética necesaria para ser único. Gilbert Meilander: un ser una persona no es el grupo de capacidades que ésta posee sino su historia, la cual “comienza antes de que seamos conscientes de ella y para muchos de nosotros puede continuar luego de haber perdido conciencia de ella”. No sólo el embrión es una persona, es además una persona especialmente débil y una comunidad que elimina al más débil, aun si lo hace con “buenas intenciones”, muestra su propia debilidad moral.  POSICION MODERADA Considera el estatus moral del embrión como un factor moralmente relevante, pero no necesariamente el único. Lo evalúa en función de cuatro factores: 1. Su origen: creados especialmente para la derivación de células e investigación, sería moralmente incorrecto. La intención de quien crea los embriones es un factor importante. Sería correcto si la única otra alternativa para los embriones sobrantes es su destrucción. Matar intencionalmente vida inocente puede ser aceptable si se cumplen dos condiciones: a. el inocente va a morir de todas maneras, b. la muerte del inocente salvará la vida de otros inocentes. 2. El grado de desarrollo: McCormick y Farley: la individualidad no se logra hasta el momento de la implantación, cuando no es posible que el embrión se divida. 3. Los fines de la investigación: aun si el embrión es una persona (sea intrínseca o simbólicamente), derivar células troncales de ellos es moralmente aceptable. Dado que la vida de adultos y hasta de niños a veces es sacrificada por causas mayores, la de los embriones podría a veces ser sacrificada por motivos legítimos. McGee y Caplan: atribuir estatus moral a los embriones no debe significar más que: a. Que tienen un derecho negativo a no sufrir violencia injustificada, b. Que poseen un derecho positivo débil a ciertos servicios sociales básicos. Bajo condiciones cuidadosas y por motivos moralmente legítimos, tal destrucción estaría justificada, aun si el embrión es una persona por “el imperativo moral de la compasión” hacia aquellos que padecen enfermedades cuya cura sería posible con el desarrollo de la nueva tecnología. 4. Las posibles consecuencias beneficiosas que esta última puede tener, y concluye que en ciertos casos esta investigación es moralmente permisible. Mary Mahowald advierte que este optimismo tiene un impacto negativo en la discusión al hacerla poco clara y confusa: el término “beneficio potencial” pasa a ser interpretado como “beneficio futuro seguro”, lo cual promueve la idea de que esta investigación es moralmente obligatoria.  POSTURA LIBERAL Se pronuncia a favor de la investigación con embriones sean estos de descarte o creados. El embrión es demasiado rudimentario para poseer estatus moral o tener intereses propios. Robertson: no justifica tratarlos de cualquier manera. Merecen un cierto respeto, pero no por lo que son intrínsecamente, sino por el valor simbólico que poseen. Este respeto implica que no se los debe comercializar, pero no es suficiente para concluir que no se es posible utilizarlos cuando existen motivos médicos o científicos legítimos que no pueden ser logrados de manera alternativa.  POSTURA FEMINISTA Considerar la situación de opresión y dominación de las mujeres y los pobres. Donna Dickenson: Evitar que se las vea como fuentes de óvulos en programas científicos. Puede causar presión para que las mujeres los donen. La donación de óvulos en sí no es un proceso simple: requiere la ingestión de drogas que estimulan la ovulación y conlleva ciertos riesgos, como el de la hiperovulación. La extracción misma de los óvulos resultantes tiene ciertos riesgos. ¿Alcanza con el consentimiento informado? La mera presencia del incentivo podría forzar a mujeres pobres a donar. La prohibición de compensación tampoco parece justa, en la medida en que implicaría que se espera que estas mujeres pasen por molestias considerables simplemente para beneficiar a otros. GENÉTICA, DIAGNÓSTICO PRENATAL E INFORMACIÓN. Brinda un conocimiento predeterminado, “inmodificable”: mutación de un gen inevitablemente lleva a la expresión de una enfermedad. Como en las monogénicas, que son raras. Huntington. Indica predisposiciones y brinda información probabilística: enfermedades multifactoriales. Puede crear profecías de autocumplimiento o poner el rótulo de enfermo. ¿QUIÉNES DEBEN TENER ACCESO A ESTE TIPO DE INFORMACIÓN Y BAJO QUÉ CONDICIONES? Todo adulto competente tiene derecho a la información sobre sus propios rasgos genéticos. Pero hay que considerar frente al uso de tests comerciales, el impacto de la publicidad y la falta de asesoramiento médico, las consecuencias psicológicas que pueden desencadenarse si dan positivo o el impacto que puede tener, por ejemplo, en los servicios de salud pública. Tener en cuenta quiénes son los terceros que acceden a esta información y qué evaluación e interpretación hacen de la misma. VICTOR PENCHAZADEH: Las evaluaciones genéticas: 1. Deben ser voluntarias y no impuestas. 2. Tienen que ser precedidas por información adecuada sobre el propósito de las mismas, así como las implicancias de los diversos resultados posibles. 3. Sus resultados no pueden ser divulgados a terceros sin el consentimiento explícito del paciente. 4. Los resultados desfavorables deben ser seguidos por asesoramiento genético y el ofrecimiento de métodos de prevención o tratamiento, si existen. RIESGOS: Generar un falso determinismo genético. Creer que voy a tener tal enfermedad por tener x gen y hacer un re quilombo por eso. La información excede el área estrictamente médica: ejemplo, el descubrimiento fortuito de la falsa paternidad Dificil regulación cuando la información cae en manos de terceros ajenos. Involucra a otros miembros de la familia (hermanos, padres, primos, hijos). a quién se debe dar prioridad en la búsqueda o protección de la información (al que desea la información o al que la rechaza conocerla) Más información que posibilidades terapéuticas: gran oferta de diagnósticos o exámenes genéticos pero pocas posibilidades de intervenciones preventivas y terapéuticas efectivas o pueden ser demasiado invasivas y sin seguridad de eficacia (ej. CA de mama) NO SIEMPRE SE DESEA OBTENER ESTA INFORMACIÓN. Por ejemplo, sólo del 10 al 15% de las personas con riesgo de tener la enfermedad de Huntington buscó hacerse el test. ¿Puede aceptarse, entonces, “no querer saber” cuando esto puede poner en riesgo a otros? ADECUADA REGULACIÓN DE LA INFORMACIÓN GENÉTICA EN MANOS DE TERCEROS: El principal riesgo es el de la discriminación: empleadores en la selección de sus empleados y el acceso a esta información de los seguros de salud o compañías aseguradoras. 1. Selección sobre la base de estudios genéticos relativos a enfermedades no laborales que asignan predisposiciones bajas. Puramente discriminatorio. 2. Testeos sobre enfermedades frecuentes. 3. Pruebas que brinden información acerca de la susceptibilidad a padecer ciertas enfermedades laborales: Puede hacerse todo lo necesario para evitar este tipo de enfermedades y, si ello no fuera posible, minimizarlas. Pero ya tests despojados de sofisticaciones genéticas como el de SIDA muestra en la actualidad cuán frecuentemente se discrimina, cómo –incluso si están prohibidos– se continúan realizando exámenes a los empleados y se los despide a raíz de ello. ¿Qué políticas se deben implementar para que la información genética no caiga en manos de empleadores abusivos o compañías de seguros de salud? RESPECTO DEL IMPACTO EN LA SALUD GLOBAL: Las enfermedades monogénicas y los desórdenes cromosómicos, en general, son raros. Afectan entre el 1% y el 1,5% de la población total. Puede dar pié a una medicina privada del primer mundo, a la que pueden tener acceso aquellos que tienen medios económicos y en la que la genética tiene su lugar, y una del tercer mundo, en las cuales siguen prevaleciendo enfermedades infecciosas o ligadas a la pobreza. Pero también la incorporación de las herramientas o estrategias relativamente accesibles y eficaces. Ej. recomendación de ácido fólico en la dieta como complemento para toda mujer en edad fértil para prevenir las enfermedades del tubo neural. CONSIDERACIONES RESPECTO AL DIAGNÓSTICO PRENATAL: Brindar de manera temprana nuevas terapias (in útero o ex útero) que permiten curar o mejorar notablemente la salud de los futuros bebes. Pero estas sofisticadas terapias puede plantear un serio problema de justicia, ya que estos métodos sólo serán accesibles a los segmentos con mayor poder adquisitivo de la sociedad. Información valiosa: aún si no hay terapias o curas, la posibilidad de obtener este conocimiento puede permitir a la pareja y a la mujer prepararse psicológicamente para recibir este hijo con problemas. Dorothy Wertz: señala la importancia de esta preparación para evitar traumas y lograr una mejor relación y conexión con el niño enfermo, en contraposición al shock que les genera a los padres enterarse en el parto de tal condición. No necesariamente este derecho a saber está sostenido por la posibilidad de elección real. El aborto está penado incluso en casos de malformaciones severas, incluso incompatibles con la vida, las cuales suelen ser diagnosticadas avanzado el embarazo. Eva Giberti: “la transformación de la alegría e ilusión de gestar un niño a raíz del conocimiento de que el ser que crece un su vientre transporta la muerte y la deformación para morir inmediatamente de nacido”. Guilheme y Correa (acerca de una clínica genética en el Brasil): … los neonatólogos reportan una ausencia de recién nacidos con severas malformaciones en las unidades de cuidados intensivos del sector privado, indicando posiblemente que en tales casos las mujeres de ingresos altos tienden a interrumpir los embarazos en clínicas de aborto clandestinas. ¿PUEDE SER INMORAL TENER HIJXS? Tests preconcepcionales y posconcepcionales: para quienes desean tener un hijx e intuyen tener alto riesgo para transmitir una enfermedad a su descendencia, debido, por ejemplo, a problemas genéticos en la familia o a otros indicadores como la edad o abortos espontáneos repetidos. ¿Somos responsables por traer al mundo a un niño que se sabe que tendrá una vida muy corta, dolorosa y con serias discapacidades, un niño, por ejemplo, con Tay Sachs? EUGENESIA: es la filosofía que defiende la mejora de los rasgos hereditarios humanos mediante diversas formas de intervención manipulada y métodos selectivos. PROBLEMAS BIOÉTICOS VINCULADOS A LA CLINICA RECHAZO DE TRATAMIENTO Los médicos tienden a cuestionar la decisión autónoma y la competencia de sus pacientes cuando estos no están de acuerdo con ellos, y tienden a ser mucho menos exigentes al respecto cuando acuerdan. CONSENTIMIENTO INFORMADO Surge en las décadas del cincuenta y setenta en los Estados Unidos En la actualidad, el consentimiento informado ha sido incorporado en documentos internacionales, en la legislación y en los códigos de ética médica de muchas regiones y países. Influencia de avance en la defensa de los derechos de los pacientes: los derechos civiles, los derechos de las mujeres, los de los enfermos mentales o los de los prisioneros. FUNDAMENTACIÓN Evitar el engaño y la coerción. Respeto por la autonomía. La autoridad para la toma de decisiones médicas debe recaer en los pacientes competentes. CONSENTIMIENTO INFORMADO VÁLIDO Tiene que tener al menos 3 características: El médico debe proporcionar información adecuada al paciente, No tiene que coaccionar al paciente para que consienta en el tratamiento, Debe asegurarse de que el paciente sea competente para dar su consentimiento o para rechazar un tratamiento. El consentimiento informado debería ser entendido fundamentalmente como un proceso de diálogo que tiene lugar durante la totalidad de la relación terapéutica y no meramente como un suceso puntual, que se reduzca a la firma de un formulario.  INFORMACIÓN ADECUADA: “La información que una persona racional querría conocer antes de tomar una decisión” El diagnóstico, el tipo de tratamiento propuesto por el médico con sus posibles riesgos y beneficios, la existencia de opciones terapéuticas racionales alternativas, con sus riesgos y beneficios (cuando hay otras opciones científicamente probadas), y también qué sucedería en caso de no tratarse. El médico no debería proporcionar información a los pacientes que no desean recibirla y que prefieren que sus decisiones médicas sean tomadas por algún familiar o una persona cercana.  AUSENCIA DE COERCIÓN: La coerción involucra la amenaza de un daño tal que no sería sorprendente que las personas racionales actúen para evitarlo. Ma Victoria Costa: Si un médico hace recomendaciones terapéuticas en forma firme y reiterada, ello no es equivalente a coaccionar al paciente. La coerción involucra algo más, ya que supone una amenaza explícita o velada. ¿La insistencia no es una forma de coerción? Ojo que el paciente puede decidir cosas por miedo a que su médico no se enoje o decida no tratarlo más. ¿Sería una forma de coerción? AUSENCIA DE COERCIÓN: Es importante que estos tengan claro que son libres para rechazar el tratamiento que se les recomienda o seleccionar un tratamiento alternativo, o inclusive buscar otro médico que los atienda. Debe extenderse para incluir a miembros de la familia del paciente o a un contexto social más amplio, exigiendo allí también la ausencia de coerción. ¿Debe el medico asegurarse de eso?  COMPETENCIA: Es un término legal que hace referencia a la capacidad para desempeñar una tarea, en este caso la toma de decisiones médicas. Habilidades intelectuales que pueden resumirse en comprender y apreciar la información. Hay personas que son capaces de esto pero igualmente toman decisiones seriamente irracionales. No es todo o nada (una persona puede ser competente para un tipo de decisión y no otra). No es constante (una persona puede ser competente hoy y no mañana). No toma en cuenta el tipo de decisión (una persona competente puede tomar decisiones irracionales). Gert, Culver y Clouser proponen entender la competencia como la capacidad para tomar una decisión racional sobre el propio tratamiento. Excepciones a la competencia: Alguna clase de discapacidad cognitiva, temporaria o permanente que impide comprender la información relevante. Alguna discapacidad cognitiva que vuelve a una persona incapaz de apreciar que la información se refiere a su propia situación. Alguna discapacidad cognitiva que impide utilizar la información sobre riesgos y beneficios, y evaluarla a la luz de sus valores y preferencias; Alguna enfermedad mental que afecta la voluntad, tal como una depresión o una fobia, que le impide tomar decisiones conducentes a evitar males significativos que las personas racionales tienden a evitar. La falta de competencia juega un papel clave para establecer qué intervenciones contra la voluntad de un paciente están moralmente justificadas y, por ello, es una ventaja de esta definición que la falta de competencia se conecte en forma directa con la toma de decisiones que son seriamente irracionales. La determinación de si un paciente es competente no sea una cuestión de todo o nada, sino que dependa del tipo de decisión médica en juego, pudiendo alguien ser competente para tomar decisiones sencillas y, al mismo tiempo, no serlo para decidir entre tratamientos complejos con distintas probabilidades de riesgos y beneficios. CRITERIOS DE COMPETENCIA (según exigencia): 1. Capacidad para expresar o comunicar una preferencia o elección. 2. Capacidad para comprender una situación y sus consecuencias. 3. Capacidad para entender información relevante. 4. Capacidad para dar razones. 5. Capacidad para ofrecer una razón racional. 6. Capacidad para ofrecer razones de riesgo/beneficio. 7. Capacidad para tomar una decisión razonable. (según criterio, por ejemplo, modelo de persona razonable). ESTRATEGIA DE LA ESCALA MÓVIL: Consiste en considerar que a medida que aumenta el riesgo al que se exponen, el nivel de capacidad exigible debería aumentar. Critica: la competencia para decidir no depende de la importancia de la decisión o de los perjuicios que puede ocasionar. Otros CRITERIOS DE COMPETENCIA (s/Simon Lorda): Describe distintas instancias: De expresión de una decisión: es decir que pueda manifestarse a favor de una u otra opción. Comprensión: que pueda entender los hechos fundamentales necesarios para la toma de decisión. De razonamiento: que pueda realizar una evaluación racional de la situación. Trae consigo la dificultad de evaluar lo “racional” De apreciación: que sea capaz de valorar correctamente la situación. Criterio? Se corresponda con el sistema de valores de la misma persona. Incluso se ha formulado como criterio para la capacidad, que la persona posea una escala de valores en qué fundamentar sus decisiones (ej: testigos de jehova que no aceptan transfusiones de sangre). PATERNALISMO (según Culver): se viola la autonomía del paciente porque yo creo que es lo mejor para el. La acción es beneficiosa para el paciente La acción viola una regla moral en relación con el paciente (engañar, incumplir una promesa). Se lleva a cabo sin el consentimiento del paciente. El paciente es al menos parcialmente competente. “Desde esta perspectiva, un profesional sanitario es como un amante padre con sus hijos dependientes y a menudo ignorantes y temerosos.”  PATERNALISMO FUERTE y DÉBIL: Débil: la conducta de la persona está influenciada por factores tales como la enfermedad, depresión o drogas*, es decir, cuando su conducta no es verdaderamente deliberada. No implicaría propiamente la violación de la autonomía, si se presume que la misma está disminuida. ¿Hay paternalismo si no hay autonomía posible que respetar? Fuerte: sostiene que la restricción de la libertad de una persona competente es justificable si la beneficia. “Las intervenciones paternalistas fuertes reflejan una falta de respeto hacia los sujetos autónomos y les tratan no como iguales morales, sino como menos que independientes establecedores de su propio bien” (Beauchampp y Childress). LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657 La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediar situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. LEY 26.529 DE DERECHOS DEL PACIENTE Capítulo III: DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 5º.- Definición. Entiéndase por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f)Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados. Art. 7º.- Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito: a) Internación; b) Intervención quirúrgica; c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos; d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley; e) Revocación. Art. 9º.- Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos: a) Cuando mediar grave peligro para la salud pública; b) Cuando mediar una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales. Art. 10.- Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten a los fines de acreditar valor ante tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica. IMPORTANCIA DE LA VERACIDAD  OCULTAR INFORMACIÓN: No es posible en el largo plazo. El engaño socava enormemente la base de confianza que es central para la relación terapéutica. Priva al paciente de la oportunidad de tomar decisiones personales importantes, como poner asuntos legales en orden, visitar a gente querida o concretar algún proyecto. Considerar no solo el caso particular sino también qué sucedería si se conociera públicamente que en ciertas situaciones los médicos engañan a sus pacientes ocultándose información. ¿QUÉ VERDAD DECIR? Deberían proporcionar a sus pacientes aquella información que una persona razonable querría recibir para tomar una decisión sobre el tratamiento. Pero no es muy preciso y podría ser insuficiente. A veces los médicos se ponen medio “relativistas” y no dicen toda la verdad excusándose en que ellos tampoco tienen toda la información y asi que por las dudas no dicen nada. Gert ha argumentado que la cantidad de información que esperan recibir los pacientes, y que los médicos de hecho proporcionan en muchas ocasiones, excede la que es estrictamente necesaria para tomar decisiones racionales Ejemplo: si un paciente tiene una pierna rota si no se trata seguirá doliendo, podría empeorar y el paciente se verá incapacitado para realizar la mayoría de sus actividades. Pero hay mucha más información que el médico debería transmitir, por ejemplo, cuánto tiempo tendrá que llevar el yeso, si va a sentir dolor o picazón y si hay probabilidades de que la pierna pierda movilidad o quede un poco torcida. Heather Gert: propone un modelo para informar a los pacientes que llama el “principio de la evitación de sorpresas”: las personas razonables desean recibir cualquier información que haga que no se sientan sorprendidos por lo que les sucede (excepto, por supuesto, en el caso de pacientes que dicen explícitamente que no quieren saber). Es posible, no obstante, que una enfermedad tome un curso impredecible y un paciente se vea sorprendido de un modo no placentero, pero en ese caso, como bien señala Gert, el médico debería estar sorprendido también. ¿ES SUPEREROGATORIA LA VERACIDAD? Algunos argumentos en contra dicen que las exigencias son excesivas y no toman en cuenta las condiciones reales en que tiene lugar la atención médica: Suele haber poco tiempo para dedicar a cada paciente. Algunos de ellos tienen muchas dificultades para procesar la información médica La atención médica tiene lugar en un marco general de escasos recursos que impide ofrecer tratamientos alternativos. Sin embargo, sigue siendo una obligación moral fundamental Es en muchos casos imprescindible para que los tratamientos médicos sean exitosos. Es importante satisfacer los requisitos del consentimiento informado ofreciendo información a los pacientes durante una consulta. Se puede entregar material escrito en un lenguaje accesible y alentándolos a leerlo y volver a discutirlo si llegaran a surgir dudas. Es importante determinar si la falta de tiempo es una condición insalvable o es a causa de la asignación de personal a ciertos servicios, distribución de turnos a cada profesional, y tiempo asignado para cada paciente. No informar de tratamientos costosos es privar de la oportunidad de intentar obtener los recursos para tratarse. ¿CÓMO DECIR? La comunicación: Es una herramienta terapéutica básica en la Relación Médico Paciente. Se pone en juego no solo la palabra sino también lo gestual, lo actitudinal, la cultura, el conocimiento y las creencias de los individuos. La forma en que se dice la verdad puede llegar a ser tan importante como la verdad misma. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS La verdad debe decirse de dos formas: Escalonada Soportable (para el paciente, no para el médico o los familiares) Las noticias al paciente deben ser: Personalizadas Culturalizadas Contextualizadas RECOMENDACIONES: Hacer un plan con los temas que va a tratar con el paciente. Importancia de la escucha. Hacer preguntas abiertas. Ante preguntas difíciles intentar conocer las razones de la pregunta. Se recomienda no dar pronósticos con límites de tiempo ni cerrar toda esperanza, pero siempre las expectativas deben ser ajustadas a la situación real. Averigüe cuánto sabe el paciente: es importante conocer el impacto que puede tener la enfermedad en su vida. Identifique y respete los sentimientos del paciente. Averigüe cuánto quiere saber: a que nivel, y cómo le gustaría saber. ¿Quiere conocer sobre la enfermedad? ¿Quiere saber en qué consistirá el tratamiento? ¿Cuáles son los pasos diagnósticos? No decir lo que manifiesta no querer saber. De la información dosificada y escalonada. Los pacientes sólo recuerdan la mitad de la información en diagnósticos sencillos y menos en graves. Use un lenguaje comprensible. Evite el lenguaje médico. Evite la brusquedad excesiva. Evite actitudes paternalistas. Evite frases como “no se puede hacer más por usted”, que niegan otras metas terapéuticas como el control y alivio de síntomas como el dolor. Haga reevaluaciones frecuentes y corrija la brecha entre la situación real y lo que percibe el paciente. Planee un seguimiento a futuro: un plan claro reduce la ansiedad y la incertidumbre. CONSPIRACIÓN DE SILENCIO Cuando la información que debe darse a un paciente es bloqueada por otra persona (generalmente un familiar) que considera que es mejor no darla. En general porque quiere protegerlo mediante la ignorancia. Suelen manifestar conocer bien al paciente. Saber que no toleraría la realidad o que “bajaría los brazos”. El costo es alto: Va en contra de la autonomía. Cuando hay un tema sobre el que no se puede hablar, todas las conversaciones y la comunicación quedan inhibidas por temor a que se revele el secreto. Es frecuente que el enfermo conozca o intuya más de lo que sus familiares/el médico sospechan: de ese modo queda más aislado.  NO MALEFICENCIA COMO ARGUMENTO: “Muchas veces al que le va a hacer mal es al médico, porque no es nada fácil hacerse cargo de una mala noticia” (Maglio). Este argumento puede representar una subestimación moral del paciente al presuponer que no está en condiciones de asumir el pronóstico. Se ha demostrado en pacientes oncológicos que el saber su enfermedad, si bien no mejora su evolución biológica, subjetivamente se sentían mejor, con mayor tolerancia al tratamiento y mejor relación con los médicos. Beneficios de romper la conspiración de silencio: Favorece la autonomía. Los involucrados pueden compartir la mala noticia y comprender cómo los afecta en sus vidas y relaciones. Suele producir gran alivio no tener que ocultarlo más. Reduce la ansiedad del paciente, muchas veces generada por la sensación de que le están ocultando la verdad. Recomendaciones para modificarla: Mejor negociar con la persona que oculta y no oponerse terminantemente. Hablar de los beneficios de romperla para el paciente y sus allegados. Asegurar que no se le dará al paciente información innecesaria y que no será capaz de tolerar. Denotar que es frecuente que el paciente conozca más de lo que el familiar supone. “No me mientan más, quiero hablar mi muerte, dejenme elaborar mi propio duelo, quiero morirme en paz”. ENCARNIZAMIENTO INFORMATIVO Al confundir comunicación con información en la relación médico-paciente, la despojamos de su contexto humano. Corremos el riesgo de sobreinformar en vez de comunicar. Cuenta Platón que cuando Sócrates observaba a los médicos que desbordaban de información a los enfermos les espetaba: “Insensatos, ellos quieren curarse, no estudiar Medicina” (Platón, 1952). Los pacientes tienen derecho a la verdad, pero también derecho a no saber. ¿Sabe el médico siempre la verdad? No. ¿Cuantas veces aquello considerado como verdad resulta ser una verdad a medias o falso? ¿El temor a los juicios por mala praxis lleva a ser explícitos hasta la exageración? La actitud del paciente, su deseo de vivir, su confianza en el médico y en sí mismo, su determinación de luchar contra la enfermedad son elementos importantes en la terapia. Una prognosis desconsoladora puede hacerse verdad por el sólo hecho de haber sido proferida. No es que no se debe decir la verdad, sino que hay una forma responsable de decirla. BIOÉTICA y CIRUGIA ETICA y CIRUGIA “En el caso del cirujano la problemática supera tal vez la de otras especialidades porque el paciente se entrega confiado y dormido y porque el cirujano penetrará en su cuerpo, provocará mutilaciones y cicatrices, indicará procedimientos que llevan a la hospitalización, al dolor, al cambio de vida. Se trata de una responsabilidad suprema.” Fuerte presencia de una moral limitada a códigos deontológicos y recetarios sobre el comportamiento médico con obligaciones básicas. Los cirujanos necesitan conceptos claros para sentirse seguros, pero no siempre son posibles los recetarios ni existen catálogos de conductas. Los filósofos no pueden hacer mucho si se quedan encerrados en sus propias elucubraciones teóricas. Son los mismos cirujanos los que deben discutir con los filósofos en un diálogo permanente para esclarecer las conductas aconsejables, siempre recordando que la técnica es lo que se puede hacer, pero la ética es lo que se debe hacer. En el análisis de las demandas a cirujanos se ha visto que muchos casos existieron importantes fallas éticas (Negligencia en el 51%, impericia en el 34%, imprudencia en el 20% e historias clínicas incompletas en el 96%). ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN y CIRUGÍA Las pruebas aleatorias en cirugía son rechazadas por muchos cirujanos. ¿Es ética la aleatorización o el uso de placebos en un grupo de control que han perdido la posibilidad de curación por una técnica conocida y eficaz? PRINCIPIALISMO y CIRUGIA Beneficencia: el fracaso en cirugía no es sinónimo de culpa puesto que la obligación es de medios y no de resultados. Uno tiene que hacer todo lo posible para sanar pero las cosas pueden salir mal. No maleficencia: no deben indicarse estudios innecesarios ni operaciones que no ofrecen un beneficio verdadero o que solamente gratifican la curiosidad o el lucro del cirujano. Autonomía: ¿qué sistema de valores tiene el enfermo? ¿hasta qué punto debe ser tenido en cuenta en las decisiones? ¿hasta qué punto puede ser dejado de lado? ¿qué daño pueden producir las diferentes modalidades terapéuticas o técnicas a emplear? ¿existen conflictos entre los juicios y creencias del médico y los del paciente o la familia? Justicia: la distribución equitativa de los beneficios y la igualdad en la aplicación de tratamientos no se cumple en ninguna parte del mundo. Son procedimientos caros, no todos pueden acceder. Inclusive en los países más desarrollados hay estadísticas que muestran gran diferencia en la sobrevida de tratamientos de cirugía oncológica, en desmedro de poblaciones minoritarias, de pobres, de etnia negra, o de hispanos. FALLAS ÉTICAS GRAVES: Participación de honorarios o pago de porcentuales derivados de la prescripción de estudios o procedimientos complementarios. Cirugías innecesarias: las que dejan al paciente igual o peor que antes de operarse. Extirpación de órganos sanos con el conocimiento previo de que no había una enfermedad verdadera. Exceso de estudios y análisis innecesarios. Suspensión de operaciones por causas administrativas o burocráticas. MUERTE CEREBRAL Y TRANSPLANTES Consideraciones éti

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