Rol de Enfermería en el cuidado de la salud de personas adultas PDF

Rol de Enfermería en el cuidado de la salud en la persona adulta sustentado en las teoristas: Dorothea Orem Biografía y Contribuciones Dorothea Elizabeth Orem (1914-2007) fue una influyente teórica de la enfermería estadounidense, conocida por desarrollar la Teoría del Déficit de Autocuidado. Su enf...

Rol de Enfermería en el cuidado de la salud en la persona adulta sustentado en las teoristas: Dorothea Orem Biografía y Contribuciones Dorothea Elizabeth Orem (1914-2007) fue una influyente teórica de la enfermería estadounidense, conocida por desarrollar la Teoría del Déficit de Autocuidado. Su enfoque se centra en la capacidad de los individuos para cuidarse a sí mismos y en cómo los profesionales de enfermería pueden ayudar a las personas a alcanzar un estado óptimo de salud. Orem definió la enfermería como un servicio que apoya a los pacientes en la realización de actividades que contribuyen a su salud y bienestar, especialmente cuando no pueden hacerlo por sí mismos. Teoría del Déficit de Autocuidado La teoría de Orem se compone de tres partes interrelacionadas: 1. Teoría del Autocuidado Esta teoría describe cómo y por qué las personas llevan a cabo actividades de autocuidado. El autocuidado se define como las acciones que los individuos realizan deliberadamente para mantener su salud y bienestar. Orem sostiene que cada persona tiene la capacidad y responsabilidad de cuidar de sí misma, lo que incluye la prevención de enfermedades y la promoción de una vida saludable. La teoría enfatiza que el autocuidado es esencial para la salud y que las personas deben ser empoderadas para realizar estas actividades. 2. Teoría del Déficit de Autocuidado Esta parte del modelo se centra en identificar situaciones en las que las personas no pueden llevar a cabo sus actividades de autocuidado debido a diversas razones, como enfermedades o limitaciones físicas. Orem argumenta que cuando hay un déficit en el autocuidado, se requiere la  intervención de profesionales de enfermería. Esta teoría proporciona un marco para evaluar las necesidades de autocuidado del paciente y determinar cómo la enfermería puede ayudar a restaurar o mejorar esa capacidad. 3. Teoría de Sistemas de Enfermería La última teoría describe cómo se organiza la atención enfermera en función de las necesidades identificadas en las dos teorías anteriores. Orem clasifica los sistemas de enfermería en tres tipos: Sistema compensatorio: La enfermera actúa para compensar el déficit del paciente. Sistema parcialmente compensatorio: La enfermera y el paciente trabajan juntos, donde ambos participan en el autocuidado. Sistema de apoyo educativo: La enfermera proporciona educación y recursos para ayudar al paciente a desarrollar sus habilidades de autocuidado. Orem enfatiza la importancia del autocuidado como un medio para promover la salud y prevenir enfermedades, sugiriendo que las enfermeras deben evaluar cuándo los pacientes son capaces de cuidarse y cuándo necesitan asistencia Virginia Henderson Biografía y Contribuciones Virginia Avenel Henderson (1897-1996) fue una destacada teórica de la enfermería, reconocida por su definición innovadora de la práctica enfermera. Nació en Kansas y se formó en diversas instituciones, contribuyendo significativamente al desarrollo del campo de la enfermería como una disciplina independiente. Modelo por Necesidades Básicas Humanas Henderson formuló un modelo que se centra en ayudar a los individuos, tanto sanos como enfermos, en actividades que son esenciales para su salud y bienestar. Su definición de enfermería destaca el papel del profesional en facilitar la independencia del paciente, permitiéndole realizar actividades que contribuirían a su salud si tuviera los recursos necesarios. La definición más famosa de Henderson establece que "la enfermería es ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de actividades que contribuyan a su salud y bienestar". Este enfoque resalta la importancia del cuidado integral del paciente y ha sido fundamental para establecer estándares en la práctica de la enfermería ENFERMEDAD CRÓNICA Y DISCAPACIDAD El padecimiento crónico y la discapacidad afectan a personas de todas las edades, se encuentran en todos los grupos sociales, aunque algunas alteraciones se presentan con mayor frecuencia en unos grupos que en otros. Las enfermedades crónicas pueden referirse a enfermedades no transmisibles, afecciones crónicas o alteraciones crónicas. El padecimiento crónico se refiere a la experiencia humana de vivir con una enfermedad o alteración crónica. Incluye la percepción del sujeto de la experiencia de tener una enfermedad o alteración crónica y sus respuestas y los demás a ella. Los valores de las personas y sus familiares y las experiencias están determinadas por variables demográficas, socioeconómicas, tecnológicas, culturales y ambientales y determinan su percepción y creencias sobre la afección, lo que a su vez afecta sus conductas ante la enfermedad y el bienestar. La falta de actividad física, la mala nutrición, el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol son comportamientos de riesgo modificables responsables de las enfermedades crónicas, discapacidad y muerte prematura. Otras están asociadas con factores no modificables, incluidos factores genéticos y fisiológicos. ASPECTOS GENERALES DE LA CRONICIDAD Son alteraciones de largo plazo que afectan el bienestar y la función de una manera episódica, continua o progresiva a lo largo de muchos años. Muchas enfermedades crónicas, por ejemplo, presentan dolor y fatiga como síntomas asociados. Otros síntomas frecuentes son las alteraciones del sueño y la dificultad para adaptarse al inicio y a la incertidumbre de una alteración crónica Ciertas afecciones necesitan tecnología avanzada para la supervivencia, como en las últimas etapas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la nefropatía en etapa terminal, o terapia intensiva o ventilación mecánica por períodos de semanas, meses o años. Alteraciones crónicas múltiples Pone a los pacientes en riesgo de conflicto entre las distintas indicaciones y prescripciones médicas, efectos adversos de los fármacos, estudios innecesarios y duplicados, y hospitalizaciones prevenibles, todo lo cual puede tener un efecto negativo en su salud. Requiere la atención de numerosos especialistas en atención médica, una variedad de planes de tratamiento y medicamentos prescritos que pueden no ser compatibles. Disparidades de salud y enfermedad crónica Aunque la enfermedad crónica se presenta en todos los grupos socioeconómicos, especialmente en las personas de bajos recursos y con entornos desfavorecidos ya que tienen más probabilidades de informar mala salud. Factores como la pobreza y un seguro de salud inadecuado disminuyen la probabilidad de recibir atención médica y estudios de detección. Además, las alteraciones crónicas pueden conducir a la pobreza porque las alteraciones crónicas o la muerte prematura posterior se producen con mayor frecuencia durante los años más productivos. Algunas alteraciones crónicas tienen poco efecto sobre la calidad de vida, mientras que otras tienen un efecto importante porque dan lugar a una discapacidad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no todas las discapacidades son el resultado de un padecimiento crónico, y no todos los padecimientos crónicos causan discapacidad. Las personas que desarrollan enfermedades crónicas (curso de enfermedad largo y puede ser incurable) o discapacidades pueden reaccionar con shock, incredulidad, ira, resentimiento y otras emociones. Definición de enfermedades o padecimientos crónicos Se definen como afecciones médicas o problemas de salud con síntomas o discapacidades asociadas que requieren un tratamiento a largo plazo. Generalmente se acepta que las enfermedades crónicas son aquellas que persisten durante meses o años(más de 3 meses), en lugar de días o semanas. Las enfermedades crónicas, también conocidas como enfermedades no transmisibles, ocasionan más muertes que todas las otras causas combinadas Su tratamiento incluye aprender a vivir con síntomas o discapacidades y aceptar los cambios de identidad. También, llevar a cabo cambios en el estilo de vida y esquemas diseñados para controlar los síntomas y prevenir complicaciones. Prevalencia y causas de las enfermedades crónicas Se predice que para el año 2030, cerca de la mitad de la población tendrá una enfermedad o padecimiento crónico. Una quinta parte de las personas con enfermedades crónicas también tienen una limitación de actividad. A medida que aumenta la incidencia de enfermedades crónicas, también se incrementan las erogaciones asociadas con estas afecciones (p. ej., costes hospitalarios, equipos, medicamentos, servicios de apoyo). Las alteraciones crónicas se han convertido en la principal causa de problemas relacionados con la salud en los países desarrollados, así como en los países en desarrollo. El número total de personas que mueren por enfermedades crónicas es el doble que el de pacientes que mueren por enfermedades infecciosas (incluido el VIH). Prevención de enfermedades crónicas Factores de riesgo: Hipertensión (presión alta) Consumo de tabaco y exposición pasiva al humo Sobrepeso u obesidad (IMC alto) Falta de actividad física Consumo excesivo de alcohol Consumo de dietas bajas en frutas y vegetales Consumo de alimentos altos en sodio y grasas saturadas Características de las enfermedades crónicas Problemas psicológicos y sociales: vivir durante largos períodos con síntomas de enfermedad y discapacidad puede amenazar la identidad, provocar cambios en las funciones, alterar la imagen corporal y alterar los estilos de vida. Requieren ajustes y adaptación continua según la edad y la situación de la vida. Causas de enfermedad: Las ECNT incluyen muchas fases, cada fase trae su propio conjunto de problemas físicos, psicológicos y sociales, y cada uno requiere sus propios esquemas y tipos de tratamiento. Esquemas de tratamiento: No cumplirlo o hacerlo de forma irregular aumenta los riesgos de desarrollar complicaciones y acelerar el proceso de la enfermedad. Las realidades de la vida diaria, incluyendo el impacto de la cultura, los valores y los factores socioeconómicos, afectan el grado de apego a un esquema de tratamiento. Requiere tiempo, conocimiento y planificación, y puede ser incómodo e impráctico.  Desarrollo de otras enfermedades crónicas. Una enfermedad crónica puede dar lugar al desarrollo de otras, también contribuye a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con enfermedades agudas. Vida familiar: La vida familiar puede verse alterada como resultado de funciones invertidas o no cumplidas, pérdida de ingresos, tiempo requerido para tratar la enfermedad, disminución de las actividades de socialización familiar y los costes del tratamiento; se convierten en cuidadores; estrés y fatiga frecuentes. Vida en el hogar: La forma cotidiana de lidiar con la enfermedad es en gran medida responsabilidad de las personas con alteraciones crónicas y sus familias. Autocuidado: Se puede capacitar a las personas sobre cómo tratar sus afecciones. Sin embargo, cada paciente debe descubrir cómo reacciona su cuerpo en diferentes circunstancias. Proceso interdependiente. El tratamiento debe involucrar a numerosos profesionales de la salud diferentes que trabajen junto con los pacientes y sus familias para proporcionar la gama completa de servicios que a menudo se necesitan para la atención en el hogar. Costes de atención médica. El tratamiento de las alteraciones crónicas es costoso. Muchos de los gastos pueden estar cubiertos por un seguro médico y por agencias federales y estatales. Pérdida de ingresos: Estos gastos incluyen copagos altos y deducibles que deben pagarse de su bolsillo. Las personas con alteraciones crónicas graves pueden tener dificultades para pagar la atención, lo que conduce a la quiebra o tener que depender de familiares o amigos. Cuestiones éticas: Las preguntas problemáticas incluyen cómo establecer controles de gastos, cómo asignar recursos escasos y qué constituye la calidad de vida y cuándo se debe retirar el soporte vital. Vivir con incertidumbre: Aunque los profesionales de la salud pueden estar al tanto de la progresión habitual de una enfermedad crónica, nadie puede predecir con certeza el curso de la enfermedad de una persona debido a la variación individual. Implicaciones del tratamiento de las enfermedades crónicas Los esfuerzos individuales deben estar dirigidos a prevenir alteraciones crónicas. Una vez que ha ocurrido una alteración crónica, el abordaje consiste en controlar los síntomas, evitar complicaciones y prevenir otras enfermedades agudas. Aunque los compañeros de trabajo, familia extendida y profesionales de la salud se ven afectados por las enfermedades crónicas, los problemas de vivir con ellas son más agudos para los enfermos y sus familias inmediatas. El personal de enfermería proporciona no sólo atención directa, especialmente durante los episodios agudos, sino también capacitación y ayuda para asegurar los recursos y otros apoyos que permiten a las personas integrar su enfermedad en sus vidas y tener una calidad de vida aceptable a pesar de su alteración crónica. Desafío adicional: la necesidad de lidiar con ACM. Los síntomas o el tratamiento de una segunda alteración crónica pueden agravar la primera. Los pacientes deben ser capaces de tratar sus diversas alteraciones crónicas por separado y en combinación. Fases de las enfermedades crónicas Atención de enfermería de pacientes con enfermedades crónicas La atención puede ser directa o de apoyo. La atención directa puede brindarse en la clínica o el consultorio del médico, un centro o clínica administrada por personal de enfermería, hospital, centro de atención a largo plazo o en el hogar del enfermo. Los ejemplos de atención directa incluyen la valoración del estado físico del paciente, el cuidado de la herida, el control y la supervisión de los esquemas de medicamentos, y la realización de tareas técnicas. La atención médica de apoyo puede incluir supervisión continua, capacitación, asesoramiento, representación de los derechos del enfermo, derivación y administración de casos. Por ejemplo, a través de la vigilancia continua en el hogar o en una clínica, el personal de enfermería puede detectar signos tempranos de complicaciones inminentes y hacer una derivación para una evaluación médica, evitando así una hospitalización prolongada y costosa. Aplicación de los procesos de enfermería según las fases del sistema de enfermedad crónica Etapa 1. Identificar el problema y su fase Etapa 2. Establecer y priorizar metas Etapa 3. Definir el plan de acción para lograr los resultados deseados Etapa 4. Implementar el plan y las intervenciones Etapa 5. Seguimiento y evaluación de los resultados Atención domiciliaria, basada en la comunidad y de transición Capacitar a los pacientes sobre el cuidado personal  Dos de los principales objetivos de la enfermería actual son su prevención y el cuidado de las personas que las padecen. A pesar de la importancia de capacitar al paciente y a la familia, el personal de enfermería debe reconocer que los individuos recientemente diagnosticados con enfermedades crónicas graves y sus familias pueden necesitar tiempo para comprender la importancia de su enfermedad y su efecto en sus vidas. La capacitación debe planificarse cuidadosamente para que no sea precipitada. Además, es importante valorar el impacto de un nuevo diagnóstico de enfermedad crónica en la vida de un paciente y el significado del autocuidado para él. El personal de enfermería también debe reconocer que los pacientes pueden saber cómo responde su cuerpo bajo ciertas condiciones y la mejor manera de controlar sus síntomas. El contacto con los pacientes en cualquier entorno ofrece al personal de enfermería la oportunidad ideal para reevaluar las necesidades de aprendizaje de los pacientes y proporcionar capacitación adicional sobre una enfermedad crónica y su tratamiento. Atención continua y de transición El tratamiento de las enfermedades crónicas es un proceso colaborativo entre el paciente, su familia, el personal de enfermería y otros proveedores de atención médica. La colaboración se extiende a todos los entornos y durante toda la trayectoria de la enfermedad. Mantener una enfermedad estable a lo largo del tiempo requiere una vigilancia estrecha de los síntomas y atención a los esquemas de tratamiento. La detección temprana de los problemas y la ayuda a los pacientes para que desarrollen estrategias de tratamiento adecuadas pueden marcar una diferencia significativa en los resultados. La telesalud o el telecuidado en el se han utilizado de forma eficaz para brindar atención a pacientes con enfermedades crónicas. Si está disponible, deberá considerarse e implementarse la atención de transición cuando el paciente tenga ACM, deterioro del estado cognitivo y limitaciones físicas, terapias complejas o esté frágil o inestable antes del alta hospitalaria. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS HERIDAS La herida es una pérdida de la integridad de los tejidos blandos, producida por agentes externos, como un cuchillo, o por agentes internos, como un hueso fracturado. La pérdida del ambiente estéril del interior hace que pueda producirse una infección LA PIEL La piel representa por su peso el órgano más grande en el cuerpo humano, ya que constituye el 15 a 20% de la masa corporal total. FUNCIONES: Protectora. Termorreguladora Sensorial Emocional ESTRUCTURA DE LA PIEL Epidermis La epidermis es la capa más externa de la piel y tiene varias características clave: Composición: Está formada principalmente por queratinocitos, que son células que producen queratina, una proteína que proporciona resistencia y protección. La epidermis también contiene melanocitos (que producen el pigmento melanina), células de Langerhans (que tienen funciones inmunológicas) y células de Merkel (que están involucradas en la percepción sensorial). Capas: La epidermis se organiza en varias capas, que incluyen: Capa basal (estrato germinativo): Donde se producen nuevos queratinocitos. Capa espinosa: Proporciona resistencia estructural. Capa granulosa: Donde comienza el proceso de queratinización. Capa lúcida: Presente solo en áreas de piel gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los pies. Capa córnea: La más externa, compuesta por células muertas completamente queratinizadas que actúan como barrera protectora. Dermis La dermis se encuentra debajo de la epidermis y es significativamente más gruesa. Sus características incluyen: Composición: Está formada por tejido conectivo denso que incluye fibras de colágeno y elastina, lo que le otorga fuerza y elasticidad. La dermis contiene varios componentes importantes: Vasos sanguíneos: Proporcionan nutrientes a la piel y ayudan en la regulación de la temperatura. Terminaciones nerviosas: Permiten la percepción del dolor, tacto, presión y temperatura.  Glándulas: Incluye glándulas sebáceas (que producen sebo) y glándulas sudoríparas (que regulan la temperatura corporal). La dermis se divide en dos capas: Dermis papilar: La capa superior, que contiene papilas dérmicas que aumentan el área de contacto con la epidermis. Dermis reticular: La capa más profunda, que proporciona soporte estructural a la piel. Hipodermis La hipodermis, también conocida como tejido subcutáneo, es la capa más interna de la piel. Sus características son: Composición: Está compuesta principalmente por tejido adiposo y tejido conectivo. Esta capa actúa como un aislante térmico y proporciona amortiguación para proteger los órganos internos. Función: Además de servir como reserva energética, la hipodermis ancla la piel a estructuras subyacentes como músculos y huesos. CLAIFICACION DE HERIDAS HERIDAS SEGÚN SU MECANISMO CAUSANTE. Punzante:  Un objeto punzante ejerce una fuerza sobre un área de piel muy restringida, rebasa la resistencia elástica de la piel que queda traspasada, pudiendo afectar a los tejidos más profundos. Estas heridas son producidas por objetos con punta, que pueden originar destrucción de tejidos y hemorragia. Los márgenes están próximos y la lesión mantiene el mismo calibre en profundidad. Incisas Son heridas producidas por objetos de corte agudo, produciéndose por presión y tracción rápida de la piel. Se caracterizan por tener los bordes limpios que tienden a alejarse. Puede afectar a capas más profundas y suelen ser muy sangrantes. Contusas Se produce un aplastamiento muy intenso de la piel contra el plano óseo subyacente, rompiéndose la piel con márgenes irregulares. Se producen por la acción de un objeto de superficie roma o redondeada. Son características de accidentes de tráfico o laboratorios. Estas heridas tienen bordes irregulares, fragmentarios y con tejidos necróticos. Por desgarro Es producida por objetos con dientes en su parte cortante, como una motosierra. Los bordes son irregulares. Un desgarro con frecuencia está contaminado con bacterias y residuos de cualquiera que sea el objeto que haya causado el corte Heridas de bala Producen diferente tipo de herida según el proyectil y la distancia de disparo. Disparos a corta distancia (quemarropa): Producen quemaduras cutáneas con tatuaje por la impregnación de partículas de pólvora además de lesiones en los tejidos de su trayectoria. Disparos a larga distancia: La bala atraviesa una zona del organismo se produce una herida limpia, en túnel con orificio de entrada y otro de salida. Por mordedura Son heridas confusas por arrancamiento que se contaminan por flora anaerobia bucal del animal. La gravedad dependerá fundamentalmente del tipo de contaminación. Por asta de toro Son heridas con mayor afectación de tejidos internos que externos, con varias trayectorias y produciendo frecuentemente lesiones viscerales. Puede producir además desgarros musculares y vasculonerviosos con compromiso vital. Son heridas graves, además de por los daños internos que produzca, por la introducción de cuerpos extraños. SEGÚN SU PROFUNDIDAD Superficial: Cuando solo atraviesa la piel. Profunda: Cuando la herida atraviesa el tejido subcutáneo. Penetrante: Cuando penetra una cavidad, como puede ser la boca, el abdomen, la vagina, etc. Perforante: Cuando atraviesa el cuerpo SEGÚN LA CICATRIZACIÓN Aguda: Es aquella que el organismo es capaz de cerrar o sanar en el tiempo esperado. La cicatrización se producirá sin infección y en un periodo que suele oscilar entre siete y catorce días. Crónica: Es aquella que el organismo no puede cerrar o sanar en el tiempo esperado, ya que la herida suele ser más profunda y la zona suele estar inflamada. El proceso de reparación y cicatrización es desordenado se alarga en el tiempo. SEGÚN LA HERIDA QUIRURGICA Limpia: Es realizada en un entorno aséptico, por ejemplo en un quirófano. No son traumáticas y no tienen por qué contaminarse. Por ejemplo: herniorrafia, mastectomía, o tiroidectomía Herida limpia-contaminada: Cuando ha habido una apertura del tubo digestivo, tracto respiratorio o tracto urinario, ya que dentro de ellos hay flora que puede salir y producir la infección al aumentar, por lo que se consideran heridas potencialmente contaminadas. Por ejemplo: apendicectomía o colecistectomía Contaminada: Ha estado expuesta a bacterias un corto periodo de tiempo. Herida contaminada: Perforación reciente hasta 12h. La salida de contenido intestinal se considera contaminación de la herida. por ejemplo: gastrectomía, colectomía, apendicitis gangrenosa o colecistitis aguda. Sucia o infectada: Ha estado expuesta a bacterias un periodo largo de tiempo. Traumática con cuerpos extraños. En un porcentaje muy elevado estas heridas se van a infectar. Son perforaciones de más de 12h, abcesos y peritonitis. SEGÚN LA INTEGRIDAD Abierta: Se observa la separación de los tejidos blandos de la piel. Estas lesiones tienden a infectarse con facilidad. Cerrada: No se observa lesión aparente, pero hay hemorragia debajo de la piel, en cavidades o vísceras. Así, los tejidos dañados no están expuestos al exterior. POR EL GRADO DE PÉRDIDA DE SUSTANCIA Erosiones. Son pérdidas de la capa epidermica de la piel, que no pasan a niveles inferiores. Suelen producirse por rozamiento, especialmente contra la superficie sin pulir, pero también pueden producirse por sustancias corrosivas. Abrasiones. Se producen fundamentalmente por fricción o roce, siendo características las de los accidentes del trafico y deportistas. Ulceras. Lesiones y mucosas que afectan únicamente el epitelio o alcanza estructuras mas profundas Pautas sobre la limpieza y desinfección de las heridas Ante una herida leve Lavarse bien las manos con agua y jabón para evitar infecciones. Usar guantes protectores como medida de protección. Lavar completamente la herida con agua y un jabón suave e irrigar con suero fisiológico. Detener la hemorragia ante una herida sangrante. Presionar con un apósito seco o empapado en agua oxigenada para detener el sangrado. Si el sangrado es persistente se debe remitir a un servicio de urgencias. Aplicar el antiséptico de elección. Si existe la posibilidad de que la herida se contamine o se vuelva a abrir por fricción, se debe cubrir una vez que se haya detenido el sangrado. Los apósitos recomendados son los hidrocoloides. ANTE UNA ULCERA POR PRESION Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura con suero fisiológico. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores, así como para su secado posterior.  La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o, por ejemplo, a través de una jeringa. No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, alcohol, etc.) o limpiadores cutáneos. Cubrir con apósitos especiales para úlceras. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN CURACION DE HERIDAS Las heridas ocupan un porcentaje elevado en las demandas de los servicios de urgencias,tanto hospitalario como comunitario El profesional de enfermería debe conocer que el proceso de cicatrización no es igual en todos los pacientes y que varía de acuerdo con la vulnerabilidad a reacciones indeseables, las cuales dependen de un grupo de factores locales y generales. HERIDA: Son lesiones que generan la pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos como piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros. CURACION DE HERIDA se define como el conjunto de técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en una herida, hasta lograr su cierre. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION ENTREVISTA: De acuerdo con el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, los accidentes en el hogar más frecuentes entre los niños menores de 10 años, son las caídas, quemaduras, heridas, intoxicaciones y ahogamiento Las heridas más frecuentes y también las menos graves son las erosiones, como cortes, rasguños y rozaduras de los niños. En los ancianos, las reservas de energía son bajas, y con frecuencia su hidratación y estado nutricional deficientes. La epidermis es más fina y su renovación más lenta, disminuyendo la resistencia al traumatismo. En el adulto mayor la resistencia y la elasticidad disminuyen, y los vasos sanguíneos se vuelven más frágiles, lo que facilita la aparición de hematomas, al envejecer, la comunicación entre las células de la  piel y las células del sistema inmune se ve interrumpido, por lo que el tiempo de reparación de la piel puede ser hasta 4 veces más lenta. El riesgo de sufrir una herida es incluso mayor cuando existe una disminución en el sentido del tacto, el calor y el frío. MOTIVO DE CONSULTA Paciente femenina de 47 años acude por presentar herida hace 6 horas, a causa de un objeto afilado (cuchillo), el mismo que es de aproximadamente 5 cm de largo y de profundidad alcanzando hasta la dermis, a nivel de la palma de la mano derecha, refiere que se ocasiono al cortar un tubérculo (yuca), en casa se lava la herida con agua, se cubre con una toalla y acude a esta casa de salud. TIEMPO DE HERIDA GOLDEN PERIOD 6HORAS HASTA 24 HORAS TIPO DE HERIDA ABIERTA- CERRADA AGENTE CAUSAL FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS La entrevista se puede desarrollar considerando un orden o a su vez considerando los Patrones Funcionales de Salud. Gordon con sus Patrones Funcionales (1982). Los Patrones Funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo. La utilización de los Patrones Funcionales, permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes, del paciente (físicos, psíquicos, sociales, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta 1. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente 2. manera: 3. Percepción-manejo de la salud. 4. Nutricional-metabólico. 5. Eliminación. 6. Actividad-ejercicio. 7. Sueño-descanso. 8. Cognitivo-perceptual. 9. Autopercepción-autoconcepto. 10. Rol-relaciones. 11. Sexualidad-reproducción. 12. Adaptación-tolerancia al estrés. 13. Valores-creencias.  EXAMEN FÍSICO EXAMEN GENERAL 1. SIGNOS VITALES 2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS 3. CONCIENCIA 4. POSICION EXAMEN CEFALOCAUDAL 1. CONSIDERAR EL ORGANO AFECTADO  2. DOLOR: TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, HIPERTENSION 3. INFLAMACION: TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, HIPERTENSION 4. HEMORRAGIA: HIPOTENSION, TAQUICARDIA, DISNEA, HIPOXIA MEDIDAS ANTROPOMETRICAS DESNUTRICION: deficiencias nutricionales, que van a impedir una cicatrización adecuada. OBESIDAD: malnutrición, retraso en la cicatrización, proceso infeccioso, hernias, evisceración, dehiscencia FACIES: EVALUAR EL DOLOR FACIES: PALIDAS, ALGICAS, DIAFORETICAS. PIEL: TACTO FRIA VALORA EL AREA AFECTADA Localización Herida abierta o cerrada Tamaño-medidas largo y de profundidad Tiempo de la herida Agente causal: restos  Tipo de cierre: sutura Bordes: lineales, limpios, sangrado, cantidad VALORA EL AREA AFECTADA- SEGÚN LA CAUSA QUE LAS PRODUJO Punzantes Avulsivas Cortantes Amputación Punzocortantes Contusas Abrasiones Magulladuras Laceraciones Aplastamiento Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 3 = 21 a 27 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos LAS COMPLICACIONES DE LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS Entendemos por complicaciones los diferentes fenómenos que retrasan la curación de heridas, que empeoran sus resultados o que incluso impiden totalmente la curación. Las complicaciones son: Hemorragia: Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio. Dehiscencia: separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; en cualquier tipo de incisión. Infección: Penetración de microorganismos, bacterias, virus, hongos o parásitos en un organismo (cuerpo humano), con permanencia o multiplicación posterior. Evisceración: Separación de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal, después de una laparotomía. Edema: Presencia anormal de líquido intersticial. Disección de las capas de los tejidos. Falla en la cicatrización. Hipergranulación: Alteración de la fase proliferativa. Problema ocasional y poco frecuente. ¿Qué hacer? Desecar. REVISION DE LA HISTORIA CLINICA ANALISIS DE SIGNOS VITALES: PRE Y POSTOPATORIO (HOSPITAL) ANALISIS DEL ULTIMO REPORTE DE ENFERMERIA ANALISIS DE TTO FARMACOLOGICO ANALISIS DE DATOS DE LABORATORIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANALGESICOS: TRAMAL, PARACETAMOL, KETOROLACO ANTIBIOTICO: CEFAZOLINA 1 O 2 GRAMOS (HOSPITAL) LIDOCAINA AL 2% EXÁMENES DE LABORATORIO  DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Diagnóstico (NANDA): (00044). Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de las capas de la piel manifestado por herida de primera intención Diagnóstico (NANDA): (00206). Riesgo de sangrado relacionado con herida de primera intención.  Diagnóstico (NANDA): (00085). Deterioro de la movilidad física relacionando con la presencia de puntos de sutura, manifestado por dolor, dificultad de movilización Diagnóstico (NANDA): (00004). Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos. EJECUCION DEFINICION DE CURACION DE HERIDA Procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrización. Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril. Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión bacteriana OBJETIVOS DE CURACION DE HERIDAS Eliminar gérmenes contaminantes y favorecer la cicatrización de la herida. Minimizar el tiempo de tratamiento con mejor eficacia de los productos. Remover tejido necrótico y cuerpos extraños. Identificar y eliminar la infección. Establecer el tipo de curación correspondiente a la herida determinada. Determinar el material necesario para la realización de la curación. PROCEDIMIENTO DE CURACIÓN DE HERIDAS 1. Lávese las manos 2. Preparar y trasladar el material. 3. Identifique al paciente 4. Solicitar al paciente el consentimiento verbal para realizar el procedimiento. 5. Colocar al paciente en una posición cómoda y retire la ropa si está cubriendo la herida. 6. CALCE LOS GUANTES DE MANEJO. 7. RETIRE EL APÓSITO QUE CUBRA LA HERIDA Desprender los extremos de la cinta quirúrgica respetando la dirección del vello, mientras más lento es la remoción de la cinta, menos es el daño y la incomodidad del paciente Retirar el apósito y observar si contiene material de drenaje valorando calidad y cantidad de exudado.  Eliminar el apósito en el recipiente rojo donde se descartan desechos de material contaminado 8. OBSERVAR EL ESTADO DE LA HERIDA: Valorar la herida: tipo, dolor, aspecto, secreciones 9. COLOCARSE LOS GUANTES ESTÉRILES 10. TOME CON LA PINZA UNA GASA Y LIMPIE LA HERIDA CON SUFICIENTE SOLUCIÓN SALINA 11. ENJUAGUE LA HERIDA CON SUERO FISIOLÓGICO. 12. SECAR LA HERIDAS CON GASAS: Según el tipo de herida e indicaciones se pueden aplicar cremas, ungüentos o apósito especial (hidrogel, hidrocoloide.) 13. CUBRA LA HERIDA CON APÓSITOS Y FÍJELO CON ESPARADRAPO: Etiquetar fecha, hora y siglas del personal responsable 14. DEJAR CÓMODO AL PACIENTE 15. DEJE EL EQUIPO LIMPIO Y EN ORDEN 16. LÁVESE LAS MANOS 17. REALICE EL REPORTE DE ENFERMERÍA: Paciente masculino, de 34 años, en su segundo día postoperatorio por apendicetomía laparoscópica, refiere dolor de moderada intensidad a nivel de cuadrante inferior derecho, al momento en reposo relativo, vigil, facies algicas, a nivel abdominal se observa tres heridas con cierre de primera intención, de 5cm aproximadamente en fase inflamatoria de cicatrización, a la palpación dolorosa con un EVA de 6/10, ruidos hidroaereos hipoactivos(3), ruido timpánico, se administra analgesia intravenosa, se educa sobre ejercicios respiratorios y deambulación, se alimenta de su dieta y tolera, micciona por 2 ocasiones, 0 deposiciones, vía venosa permeable con solución salina 0.9% Lcda. Carolina Hidalgo Enfermera Prontosan: Solución puede emplearse en los siguientes casos: heridas agudas (mecánicas y post-operatorias), heridas crónicas, térmicas o químicas, úlceras post-radiación, fístulas, abcesos y celulitis, puertos de entrada para catéteres urológicos y tubos de drenaje, limpieza de la piel periestomal, limpieza e irrigación intraoperativa de heridas, humidifación de vendajes y apósitos de heridas, etc. Solución salina al 0,9%: Disminuye la carga bacteriana que en ellas existe, elimina restos y cuerpos extraños, favoreciendo que el proceso de cicatrización pueda realizarse sin interferencias.  Clorhexidina: Se utiliza en concentraciones que varían del 1-5%. Actúa muy rápidamente y posee una gran actividad bactericida. Puede perder algo de eficacia en presencia de jabón, sangre y materia orgánica. Se puede usar en embarazadas, lactantes y neonato Agua oxigenada: funciona contra un amplio abanico de microorganismos (las bacterias, la levadura, los hongos y las esporas). Sirve para desbridar, eliminar olores, puede dañar los tejidos sanos si se usa repetidamente, retrasando la cicatrización. CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN La cicatrización secundaria no incluye cierre formal de la herida; la herida cierra espontáneamente por contracción y reepitelización MATERIALES PARA LA CURACIÓN DE HERIDAS. Carro de curaciones o charola: Facilitan el transporte de los materiales necesarios para la curación al sitio o área donde se realizará el procedimiento. Solución para irrigación (Suero fisiológico o agua destilada según requerimientos): Se emplean para quitar restos poco adheridos o tejido necrótico de la superficie de una herida. Solución antiséptica según requerimientos (Gluconato de clorhexidina jabonosa al 2%, Yodo povidona al 10%): los antisépticos son compuestos químicos que poseen un afecto antimicrobiano, se emplean para destruir microorganismos localizados sobre la superficie cutáneo – mucosa. Guantes estériles y guantes de manejo: son una barrera de protección personal. Gasas estériles: las gasas se emplean principalmente para cubrir o proteger las heridas, para la absorción de trasudados localizados en la superficie lesionada, para la compresión de la herida de manera que sirve como contención del material necrótico y sangre que se desprenda de la herida. Apósitos estériles: los apósitos se emplean para aislar, proteger y mejora el proceso de cicatrización al brindar un medio óptimo que conserve principios fisiológicos de calor, oxigenación y circulación sanguínea. Pinza anatómica: también llamada pinza de disección sin dientes, es un instrumento que se emplea en la síntesis de una herida, permite sujetar o levantar tejidos delicados como serosa.  Pinza quirúrgica: es una pinza de disección con dientes, se emplea para sujetar o levantar tejido resistente o grueso como musculo o cartílago facilitando la disección. Tijera mayo recta: frecuentemente se emplean para cortar materiales de sutura y textiles. Tijera mayo curva: se emplea para realizar corte de músculos y tejido fibroso, por su punta es accesible a zonas difíciles. Riñonera: es una bandeja que se emplea para colocar soluciones, instrumentos, se suele emplear para recolectar la solución resultante del lavado de la herida. Vendas: hay de varios tipos y tamaños, cumplen diversas funciones, entre ellas, fijar apósitos, fijar férulas, comprimir adecuadamente una parte del cuerpo, limitar el movimiento de alguna articulación o miembro lesionado, fijar material de curación sobre la superficie de una herida, evitando así la entrada de microorganismos al área lesionada. Esparadrapo: es un tipo de adhesivo que permite fijar a la piel cualquier tipo de vendaje o gasas colocadas sobre la herida. Contenedor para objetos cortopunzantes: también llamados guardianes, en ellos se colocan objetos que producen cortes o pinchazos como agujas, bisturís, catlones, lancetas, etc. Contenedor para desechos infecciosos: son tachos con funda roja, en ellos se colocan materiales que entraron en contacto con fluidos corporales como gasas, vendas, guantes, torundas, etc. Contenedor para desechos comunes: son tachos con funda negra, en ellos se colocan materiales como papeles o cartones sucios, restos alimenticios CUIDADOS DE ENFERMERÍA A partir del segundo día después de la incisión, paciente debe acudir cada 2 días para curación de la herida por segunda intención. Evite exponerse al sol durante los dos primeros meses o utilizar bloqueador solar de alta protección, para evitar que la cicatriz se obscurezca. Debe evitar tracciones fuertes o golpes sobre la herida; por lo tanto, no deberá hacer esfuerzos con las partes del cuerpo en las que se encuentra la herida. Si tiene dolor, tome los analgésicos indicados por su médico y siga las recomendaciones de la enfermera. Si el dolor no cede o incluso aumenta, solicite a su médico o a su enfermera que lo revisen. Es importante mantener una alimentación balanceada. Educar al paciente sobre el consumo de los suplementos de vitamina C, contribuyen a una mejor cicatrización, así como alimentos que contengan colágeno.  No debe usted suspender el tratamiento que tenga indicado por el médico (diabetes, presión alta, colesterol). Si tiene diabetes, es importante que esté bien controlada, pues una alta concentración de glucosa (azúcar) en sangre, puede complicar la cicatrización de las heridas. Como cuidados adicionales que mejoran la salud y favorecen la cicatrización adecuada, es recomendable reducir el consumo de alcohol y eliminar el consumo de tabaco. Monitorización de los signos vitales Educación en inmunizaciones EVALUACIÓN REPORTE DE ENFERMERIA: SE EVALUA EL ESTADO DEL PACIENTE, PREGUNTAS Y RESPUESTAS, CICATRIZACION CORRECTA DE LA HERIDA Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera CLASIFICACIÓN DE HERIDAS 21 pag. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com CLASIFICACIÓN DE HERIDAS @EnfermeriaMiPasionOficial Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  HERIDAS La herida es una pérdida de la integridad de los tejidos blandos, producida por agentes externos, como un cuchillo, o por agentes internos, como un hueso fracturado. La pérdida del ambiente estéril del interior hace que pueda producirse una infección Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  LA PIEL La piel representa por su peso el órgano más grande en el cuerpo humano, ya que constituye el 15 a 20% de la masa corporal total. FUNCIONES: Protectora. Termorreguladora Sensorial Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Emocional Encuentra más documentos en www.udocz.com ESTRUCTURA DE LA PIEL Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  CLAIFICACION DE HERIDAS. Según el Según la Según la Por el grado de Según la Según la mecanismo herida integridad de pérdida de profundidad cicatrización causante quirúrgica. la piel. sustancia. Cortante o incisa Superficial Aguda Herida Limpia Abierta Erosiones Herida limpia Punzante Profundidad Cronica Cerrada Abrasiones Contaminada Herida Contusa Penetrante Ulceras contaminada Herida Sucia o Por desgarro Perforante infectada Por raspadura Heridas de bala Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com CLASIFICACION DE HERIDAS. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  1. HERIDAS SEGÚN SU MECANISMO CAUSANTE. Punzante. Un objeto punzante ejerce una fuerza sobre un área de piel muy restringida, rebasa la resistencia elástica de la piel que queda traspasada, pudiendo afectar a los tejidos más profundos. Estas heridas son producidas por objetos con punta, que pueden originar destrucción de tejidos y hemorragia. Los márgenes están próximos y la lesión mantiene el mismo calibre en profundidad. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Incisas Son heridas producidas por objetos de corte agudo, produciéndose por presión y tracción rápida de la piel. Se caracterizan por tener los bordes limpios que tienden a alejarse. Puede afectar a capas mas profundas y suelen ser muy sangrantes. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  Contusas Se produce un aplastamiento muy intenso de la piel contra el plano óseo subyacente, rompiéndose la piel con márgenes irregulares. Se producen por la acción de un objeto de superficie roma o redondeada. Son características de accidentes de trafico o laboratorios. Estas heridas tiene bordes irregulares, fragmentarios y con tejidos necróticos. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  Por desgarro Es producida por objetos con dientes en su parte cortante, como una motosierra. Los bordes son irregulares. Un desgarro con frecuencia está contaminado con bacterias y residuos de cualquiera que sea el objeto que haya causado el corte Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  Heridas de bala Producen diferente tipo de herida según el proyectil y la distancia de disparo. Disparos a corta distancia Disparos a larga distancia: (quemarropa): La bala atraviesa una zona Producen quemaduras del organismo se produce cutáneas con tatuaje por la una herida limpia, en túnel impregnación de partículas de con orificio de entrada y pólvora además de lesiones otro de salida. en los tejidos de su trayectoria. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  Por mordedura Son heridas confusas por arrancamiento que se contaminan por flora anaerobia bucal del animal. La gravedad dependerá fundamentalmente del tipo de contaminación. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Por asta de toro Son heridas con mayor afectación de tejidos internos que externos, con varias trayectorias y produciendo frecuentemente lesiones viscerales. Puede producir además desgarros musculares y vasculonerviosos con compromiso vital. Son heridas graves, además de por los daños internos que produzca, por la introducción de cuerpos extraños. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  2. SEGÚN SU PROFUNDIDAD Superficial: Cuando solo atraviesa la piel. Profunda: Cuando la herida atraviesa el tejido subcutáneo. Penetrante: Cuando penetra una cavidad, como puede ser la boca, el abdomen, la vagina, etc. Perforante: Cuando atraviesa el cuerpo Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  3. SEGÚN LA CICATRIZACIÓN Aguda: Es aquella que el organismo es capaz de cerrar o sanar en el tiempo esperado. La cicatrización se producirá sin infección y en un periodo que suele oscilar entre siete y catorce días. Crónica: Es aquella que el organismo no puede cerrar o sanar en el tiempo esperado, ya que la herida suele ser más profunda y la zona suele estar inflamada. El proceso de reparación y cicatrización es desordenado se alarga en el tiempo. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  4. SEGÚN LA HERIDA QUIRURGICA Limpia: Es realizada en un entorno aséptico, por ejemplo en un quirófano. No son traumáticas y no tienen por qué contaminarse. Por ejemplo: herniorrafia, mastectomía, o tiroidectomía Herida limpia-contaminada: Cuando ha habido una apertura del tubo digestivo, tracto respiratorio o tracto urinario, ya que dentro de ellos hay flora que puede salir y producir la infección al aumentar, por lo que se consideran heridas potencialmente contaminadas. Por ejemplo: apendicectomía o colecistectomía Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Contaminada: Ha estado expuesta a bacterias un corto periodo de tiempo. Herida contaminada: Perforación reciente hasta 12h. La salida de contenido intestinal se considera contaminación de la herida. por ejemplo: gastrectomía, colectomía, apendicitis gangrenosa o colecistitis aguda. Sucia o infectada: Ha estado expuesta a bacterias un periodo largo de tiempo. Traumática con cuerpos extraños. En un porcentaje muy elevado estas heridas se van a infectar. Son perforaciones de más de 12h, abcesos y peritonitis. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  5. SEGÚN LA INTEGRIDAD Abierta: Se observa la separación de los tejidos blandos de la piel. Estas lesiones tienden a infectarse con facilidad. Cerrada: No se observa lesión aparente, pero hay hemorragia debajo de la piel, en cavidades o vísceras. Así, los tejidos dañados no están expuestos al exterior. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  6. POR EL GRADO DE PÉRDIDA DE SUSTANCIA Abrasiones. Se producen Erosiones. Son pérdidas fundamentalmente por fricción o roce, de la capa epidermica de la siendo características las de los piel, que no pasan a accidentes del trafico y deportistas. niveles inferiores. Suelen producirse por rozamiento, especialmente contra la superficie sin pulir, pero Ulceras. Lesiones y mucosas que también pueden producirse afectan únicamente el epitelio o alcanza estructuras mas profundas. por sustancias corrosivas. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  Pautas sobre la limpieza y desinfección de las heridas Ante una herida leve Lavarse bien las manos con agua y jabón para evitar infecciones. Usar guantes protectores como medida de protección. Lavar completamente la herida con agua y un jabón suave e irrigar con suero fisiológico. Detener la hemorragia ante una herida sangrante. Presionar con un apósito seco o empapado en agua oxigenada para detener el sangrado. Si el sangrado es persistente se debe remitir a un servicio de urgencias. Aplicar el antiséptico de elección. Si existe la posibilidad de que la herida se contamine o se vuelva a abrir por fricción, se debe cubrir una vez que se haya detenido el sangrado. Los apósitos recomendados son los hidrocoloides. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com  ANTE UNA ULCERA POR PRESION Ante una úlcera por presión Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura con suero fisiológico. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores, así como para su secado posterior. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o, por ejemplo, a través de una jeringa. No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, alcohol, etc.) o limpiadores cutáneos. Cubrir con apósitos especiales para úlceras. Descargado por Fernando Medina ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Las enfermedades de las vías respiratorias superiores afectan la nariz, los senos paranasales, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. Muchas de estas alteraciones son relativamente menores, y sus efectos se limitan a malestar y molestias leves y transitorias para los pacientes. Sin embargo, otras son agudas y graves, y ponen en riesgo la vida y a veces causan alteraciones permanentes en la respiración y el habla. Por lo tanto, el personal de enfermería debe ser experto en la valoración, tener conocimientos de una amplia variedad de entidades patológicas de las vías respiratorias superiores y entender su efecto en las personas. Debido a que el tratamiento de estas anomalías se realiza fuera del hospital o en el propio hogar de los pacientes, un aspecto importante de la atención de enfermería es la capacitación que se brinda a estas personas. El personal de enfermería que atiende a individuos que padecen afecciones agudas que amenazan la vida necesita una percepción muy desarrollada y habilidades de tratamiento clínico, además de una estrategia dirigida a las necesidades de rehabilitación. INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Las infecciones de las vías respiratorias superiores (también conocidas como infecciones respiratorias altas o IRA) son la causa más frecuente de enfermedad y afectan a la mayoría de las personas en alguna ocasión. Algunas infecciones son agudas, con síntomas que duran varios días; otras son crónicas, con síntomas que duran semanas o meses o son recurrentes. La American Academy of Family Physicians define una IRA como una infección de las mucosas desde la nariz hasta el árbol respiratorio o los bronquios (Fashner, Erickson y Werner, 2012). El resfriado común es el ejemplo más frecuente de IRA. Las IRA se generan cuando se inhalan microorganismos, como virus y bacterias. Existen numerosos patógenos a los cuales las personas son susceptibles durante toda la vida. Los virus, la causa más frecuente de IRA, afectan las vías respiratorias superiores y conducen a la inflamación subsiguiente de la membrana mucosa (Fashner, et al., 2012). Las IRA son la razón más habitual para solicitar atención médica y de las ausencias en la escuela y el trabajo. Las IRA afectan la cavidad nasal, las celdillas aéreas etmoidales y los senos paranasales frontal, maxilar y esfenoidal; asimismo, la faringe, la laringe y la tráquea. En promedio, los adultos suelen contraer de dos a cuatro IRA por año debido a la gran variedad de virus respiratorios que circulan en el ambiente. Aunque los pacientes no suelen ser hospitalizados para el tratamiento de las IRA, el personal de enfermería que trabaja en la comunidad o en los centros de atención a largo plazo pueden encontrarse con individuos que padecen estas infecciones. Para el personal de enfermería es importante reconocer los signos y síntomas de las IRA y proporcionar una atención adecuada. En estos entornos, el personal también puede influir en los resultados del paciente a través de la capacitación de éste. En el cuadro 22-1 se resumen las consideraciones especiales con respecto a las IRA en el adulto mayor. 1269  Cuadro 22-1 Enfermedades de las vías respiratorias superiores en adultos mayores Las infecciones respiratorias superiores en ancianos pueden tener consecuencias más graves si los pacientes tienen problemas médicos concomitantes que afectan el estado respiratorio o inmunitario. La influenza causa exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la función pulmonar reducida. Se deben usar con cautela los antihistamínicos para tratar las enfermedades respiratorias debido a sus efectos adversos e interacciones potenciales con otros medicamentos. De los estadounidenses de 65 años de edad y mayores, alrededor del 14.1% tienen rinosinusitis crónica (RSC). Con un crecimiento futuro anticipado de la población de adultos de edad avanzada, aumentarán las necesidades de cirugía endoscópica sinusal. Los pacientes ancianos con RSC presentan síntomas similares a los de los adultos más jóvenes y experimentan un grado similar de mejoría en la calidad de vida después de la cirugía sinusal endoscópica. La estructura de la nariz cambia con el envejecimiento; se alarga y la punta desciende por la pérdida de cartílago. Lo anterior puede causar una restricción en el flujo de aire y predisponer a los ancianos a la rinitis geriátrica, la cual se caracteriza por un aumento en el exudado fino y acuoso del seno. Estos cambios estructurales también pueden afectar el sentido del olfato. La laringitis en los ancianos es frecuente y puede ser secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En los adultos mayores aumenta la probabilidad de peristaltismo esofágico alterado y esfínter esofágico débil. Las medidas de tratamiento incluyen dormir con la cabecera de la cama elevada y usar medicamentos como los bloqueadores de los receptores de histamina 2 (p. ej., famotidina, ranitidina) o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). La pérdida de masa muscular relacionada con la edad y el adelgazamiento de las mucosas pueden causar cambios estructurales en la laringe que pueden cambiar las características de la voz. En general, el tono de voz llega a ser mayor en los varones ancianos y menor en las mujeres de edad avanzada. La voz también se “adelgaza” (disminución de la proyección) y puede sonar trémula. Estos cambios deben diferenciarse de los signos que podrían indicar alteraciones patológicas. Adaptado de: American Academy of Otolaryngology. (2015). Fact sheet: Sinusitis: Special considerations for aging patients. Acceso el: 10/8/2015 en: www.entnet.org/content/sinusitis-special-considerations- aging-patients Rinitis La rinitis constituye un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación e irritación de las mucosas de la nariz. Estas afecciones pueden tener un efecto importante sobre la calidad de vida de las personas y contribuir a problemas en los senos paranasales, el oído, el sueño y el aprendizaje. La rinitis coexiste a menudo con otros padecimientos respiratorios, como asma; afecta entre el 10 y 30% de la población en todo el mundo cada año. La rinitis vírica, en especial el resfriado común, afecta a aproximadamente 1 000 millones de individuos al año (Krouse y Krouse, 2014). La rinitis puede ser aguda o crónica, alérgica o no alérgica. La rinitis alérgica se clasifica además como estacional o perenne, y se asocia frecuentemente con la exposición a polvo, caspa, polen u otras partículas suspendidas en el aire en las personas alérgicas a estas sustancias. La rinitis estacional aparece durante las estaciones del año en las que hay polen, y la rinitis perenne se presenta todo el año. En el capítulo 37 se describen a detalle los padecimientos alérgicos, incluida la rinitis alérgica. 1270 Fisiopatología Varios factores pueden causar rinitis, como los cambios de temperatura o humedad, olores, infección, edad, enfermedad sistémica, uso de medicamentos de venta libre (DVL) y descongestionantes nasales prescritos, así como la presencia de un cuerpo extraño. La rinitis alérgica puede presentarse por exposición a alérgenos, como alimentos (p. ej., maní, nueces, nuez de la India, trigo, mariscos de concha, soya [soja], leche de vaca y huevos), medicamentos (p. ej., penicilina, sulfas, ácido acetilsalicílico y otros con potencial de causar una reacción alérgica) y partículas del ambiente interno y externo (cuadro 22-2). La causa más frecuente de rinitis no alérgica es el resfriado común (Seidman, Gurgel, Lin, et al., 2015). Cuadro 22-2 Ejemplos de alérgenos frecuentes en interiores y exteriores Alérgenos frecuentes en interiores Heces del ácaro del polvo Caspa de perro Caspa de gato Excremento de cucarachas Mohos Alérgenos frecuentes en exteriores Árboles (p. ej., roble, olmo, cedro rojo del oeste, fresno, abedul, sicómoro, arce, nogal, ciprés) Semillas (p. ej., ambrosía, bola rodante [cachanilla, en el norte de México], artemisa, amaranto, cardos, cardo ruso) Hierbas (p. ej., hierba forrajera, huerto, hierba vainilla, bermuda, trigo sarraceno, agreste gigante, hierba utilizada como pastura) Mohos (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus) Adaptado de: Aljubran, S. & Lockey, R. F. (2014) Aeroallergens. Acceso el: 3/9/2016 en: www.emedicine.medscape.com/article/137911-overview 1271 Figura 22-1 Procesos fisiopatológicos en la rinitis y la rinosinusitis. Aunque los procesos fisiopatológicos son similares en la rinitis y la rinosinusitis, afectan estructuras diferentes. A. En la rinitis, las mucosas que revisten los conductos nasales se inflaman, congestionan y edematizan. Los cornetes nasales inflamados bloquean las aberturas de los senos y se secreta moco de los orificios nasales. B. En la rinosinusitis también hay inflamación y congestión con secreciones mucosas espesas que llenan las cavidades de los senos y ocluyen las aberturas. Es posible la aparición de rinitis medicamentosa por fármacos antihipertensivos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los β- bloqueadores; las estatinas, como atorvastatina y simvastatina; antidepresivos y 1272 antipsicóticos, como risperidona; ácido acetilsalicílico, y algunos ansiolíticos. En la figura 22-1 se muestran los procesos patológicos de la rinitis y la rinosinusitis. En la tabla 22-1 se enumeran otras causas de rinitis. Manifestaciones clínicas Los signos y síntomas de la rinitis incluyen rinorrea (secreción nasal excesiva, moco), congestión nasal, secreción nasal (purulenta en la rinitis bacteriana), estornudos y prurito en nariz, techo de la boca, garganta, ojos y oídos. Puede haber cefalea, sobre todo si también hay rinosinusitis. La rinitis no alérgica puede generarse a lo largo de todo el año. TABLA 22-1 Causas de la rinosinusitis Categoría Causas Vasomotora Idiopática Abuso de descongestionantes nasales (rinitis medicamentosa) Estimulación psicológica (ira, excitación sexual) Irritantes (humo, aire contaminado, gases del escape de los automóviles, cocaína) Mecánica Tumor Tabique desviado Costras Hipertrofia de cornetes Cuerpo extraño Exudado de líquido cefalorraquídeo Inflamatoria Pólipos (en la fibrosis quística) crónica Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Granuloma de la línea media Infecciosa Infección vírica aguda Rinosinusitis aguda o crónica Infecciones nasales raras (sífilis, tuberculosis) Hormonal Embarazo Uso de anticonceptivos orales Hipotiroidismo Adaptado de: Peters, A. (2015). Rhinosinusitis: Synopsis. Acceso el: 10/8/2015 en: www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/rhinosinusitis/sinusitissynopsis.php Tratamiento médico El cuidado de la rinitis depende de la causa, que puede identificarse por medio de la anamnesis y exploración física. El personal de enfermería pregunta a los pacientes acerca de síntomas recientes y posible exposición a alérgenos en el hogar, el ambiente o el lugar de trabajo. Si la causa es vírica, se prescriben medicamentos para aliviar los síntomas. En la rinitis alérgica, deben efectuarse pruebas de alergia para identificar posibles alérgenos. Según la gravedad de la alergia, a veces se requieren vacunas desensibilizadoras y corticoesteroides (véase el cap. 37 para obtener más detalles). Si los síntomas sugieren una infección bacteriana, se utiliza un antimicrobiano (véase más adelante la descripción de la rinosinusitis). Los pacientes con malformaciones 1273 del tabique nasal o pólipos nasales pueden derivarse a un especialista en oídos, nariz y garganta. Tratamiento farmacológico Este tipo de tratamiento para la rinitis alérgica y no alérgica se centra en el alivio de los síntomas. Pueden ser útiles los antihistamínicos y los corticoesteroides nasales en aerosol. Los antihistamínicos todavía son el tratamiento más frecuente y se administran en caso de estornudos, prurito y rinorrea (en el cap. 37 se describen con detalle algunos ejemplos de los antihistamínicos más prescritos). Un ejemplo de compuesto de medicamentos antihistamínicos y descongestionantes es la combinación de bromfeniramina con seudoefedrina. En el tratamiento de la rinitis también se usa la cromolina, un estabilizador de mastocitos que inhibe la liberación de histamina y otras sustancias químicas. La obstrucción nasal se puede tratar con agentes descongestionantes orales. Un aerosol nasal salino puede actuar como descongestionante leve y licuar secreciones a fin de prevenir encostramientos. Dos inhalaciones de ipratropio intranasal en cada orificio nasal de dos a tres veces al día alivian los síntomas de la rinorrea. Además, es posible utilizar corticoesteroides intranasales en casos de congestión grave, así como fármacos oftálmicos (cromolina en solución oftálmica al 4%) para aliviar la irritación, el prurito y el enrojecimiento de los ojos. Los tratamientos recientes contra la alergia incluyen modificadores del leucotrieno (p. ej., montelukast, zafirlukast, zileutón) y modificadores de la inmunoglobulina E (omalizumab) (que son parte de las directrices revisadas para el tratamiento del asma y se explican en el cap. 24). La elección de fármacos depende de los síntomas, las reacciones adversas, los factores de cumplimiento terapéutico, el riesgo de interacciones farmacológicas y los costes para el paciente. Atención de enfermería Capacitación de los pacientes sobre el autocuidado El personal de enfermería instruye al paciente con rinitis alérgica para que evite o reduzca el contacto con alérgenos e irritantes como polvo, moho, animales, vapores, olores, polvos, aerosoles y humo de tabaco. La capacitación del paciente es de gran importancia cuando se asiste en el uso de todos sus medicamentos. A fin de prevenir posibles interacciones farmacológicas, se advierte a las personas que deben leer la etiqueta de los fármacos antes de tomar cualquier medicación no prescrita. El personal de enfermería debe informar a los pacientes acerca de la importancia de controlar el entorno en el hogar y en el trabajo. Los aerosoles y los aerosoles nasales salinos pueden ser útiles al brindar alivio en las mucosas, así como al reblandecer secreciones encostradas y lavar irritantes. El personal capacita a los pacientes en la administración correcta de los medicamentos nasales. Para lograr el máximo alivio, se recomienda a las personas sonarse la nariz antes de aplicar cualquier fármaco en la cavidad nasal. Además, se enseña a mantener la cabeza erecta, aplicar el aerosol rápido y con firmeza en cada orificio nasal, lejos del tabique, y esperar al menos 1 min antes de hacer la segunda aplicación. Se debe lavar el 1274 envase después de cada uso y nunca compartirlo con otra persona para evitar la contaminación cruzada. En caso de rinitis infecciosa, el personal de enfermería debe revisar la técnica de higiene de las manos con los pacientes como una medida para prevenir la transmisión de microorganismos. Lo anterior es muy importante en los individuos en contacto con poblaciones vulnerables, como gente muy joven, adultos mayores o personas inmunodeprimidas (p. ej., portadores del virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], quienes toman fármacos inmunodepresores). El personal de enfermería debe insistir entre los ancianos y otros grupos de alto riesgo sobre la importancia de recibir una vacuna anual contra la influenza, para lograr inmunidad antes de que inicie la estación de esta enfermedad. Rinitis vírica (resfriado común) La rinitis vírica es la infección vírica más frecuente en la población general (Krouse y Krouse, 2014). El término resfriado común se usa a menudo cuando se hace referencia a una IRA que es autolimitada y cuya causa es un virus. El término resfrío se refiere a una inflamación infecciosa y aguda de las mucosas de la cavidad nasal caracterizada por congestión nasal, rinorrea, estornudos, dolor de garganta y malestar general. En un sentido más general, el término se refiere a una IRA aguda, mientras que conceptos como rinitis, faringitis y laringitis indican el sitio donde se localizan los síntomas. El término gripe se emplea cuando la causa es el virus de la influenza. El resfriado es muy contagioso porque el paciente porta el virus 2 días antes de que aparezcan los síntomas y al principio de la fase sintomática. En los Estados Unidos, los resfriados por rinovirus son más frecuentes desde finales del otoño y el invierno. Otros virus también suelen originar resfriados de invierno (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015). Los cambios estacionales en humedad relativa pueden influir en la prevalencia de los resfriados. Los virus que causan resfriado con mayor frecuencia sobreviven mejor cuando la humedad es baja, en los meses más fríos del año. Se considera que la causa de los resfriados son unos 200 virus diferentes (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2015). Los microorganismos causales más probables son los rinovirus. Otros virus que pueden producir estados similares son coronavirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio, virus de la influenza y virus de la parainfluenza. Cada virus puede tener múltiples cepas; como resultado, las personas son susceptibles a los resfriados durante toda la vida. Aún es casi imposible crear una vacuna contra las múltiples cepas de virus. La inmunidad después de la recuperación es variable y depende de numerosos factores, entre otros la resistencia natural de la persona como hospedero y el virus específico causante del resfriado. A pesar de la creencia popular, las bajas temperaturas y la exposición a clima frío lluvioso no aumentan la incidencia o gravedad del resfriado común. Manifestaciones clínicas Los signos y síntomas de la rinitis vírica son fiebre baja, congestión nasal, rinorrea y secreción nasal, halitosis, estornudos, ojos llorosos, sensación de garganta irritada o 1275 dolorosa, malestar general, escalofríos y con frecuencia cefalea y dolor muscular. Conforme avanza la enfermedad, suele aparecer la tos. En algunas personas, el virus exacerba el herpes simple, habitualmente llamado herpes labial (cuadro 22-3). Los síntomas de rinitis vírica pueden durar 1-2 semanas. La presencia de síntomas respiratorios sistémicos indica que ya no se trata de una rinitis vírica, sino alguna de las otras IRA agudas. Algunas anomalías alérgicas pueden afectar la nariz, lo cual semeja los síntomas del resfriado. Tratamiento médico El tratamiento consiste en medidas terapéuticas frente a los síntomas, que incluye ingesta adecuada de líquidos, reposo, prevención de escalofríos y uso de expectorantes según la necesidad. Las gárgaras con solución salina tibia disminuyen el dolor de garganta, y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno, alivian las molestias y los dolores. Los antihistamínicos sirven para contrarrestar los estornudos, la rinorrea y la congestión nasal. La vaselina puede aliviar la piel irritada, agrietada y desprendida alrededor de los orificios nasales (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2015). La guaifenesina, un expectorante que puede obtenerse sin prescripción médica, favorece la eliminación de secreciones. No se deben usar antimicrobianos (antibióticos), ya que no afectan al virus ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas. Además, su uso inadecuado se ha implicado en la aparición de microorganismos resistentes al tratamiento. Los descongestionantes nasales tópicos (p. ej., fenilefrina nasal y oximetazolina nasal) deben usarse con cautela. En el tratamiento tópico, el fármaco se suministra directo en la mucosa nasal, y el uso excesivo puede causar rinitis farmacológica o rinitis de rebote. La mayoría de los pacientes tratan el resfriado común con fármacos DVL con beneficios clínicos moderados, como el alivio de los síntomas. Cuadro 22-3 Resfriados y herpes labial (virus del herpes simple) El herpes labial es una infección causada por el virus herpes simple de tipo 1 (VHS-1). Se caracteriza por un exantema de pequeñas ampollas dolorosas sobre la piel de labios, boca, encías, lengua o piel que rodea a la boca. Las ampollas se conocen con el nombre de herpes labial o fiebre ampollosa. Una vez que la persona se infecta con el virus, éste puede permanecer latente en las células durante cierto período. El período de incubación es de alrededor de 2-12 días. Entre el 50 y 80% de los estadounidenses están infectados a la edad de 30 años, pues el VHS-1 por lo general se transmite durante la infancia a través del contacto no sexual. El herpes labial es en extremo contagioso y se puede propagar a través de afeitadoras, toallas y platos contaminados. Se activa por sobreexposición a la luz del sol o el aire, resfriados, influenza e infecciones similares, consumo de alcohol en exceso y estrés físico o emocional. Aunque el virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2) casi siempre causa lesiones vesiculares y ulcerativas dolorosas en las áreas genital y anal, el VHS-1 también puede producir herpes genital. El contacto bucogenital puede propagar el herpes bucal a los genitales (y viceversa). Las personas con lesiones herpéticas activas deben evitar el sexo oral. Es sumamente importante que los pacientes entiendan que el virus puede ser transmitido por personas asintomáticas. Las estimaciones indican que el 80% de los individuos infectados son asintomáticos. Los primeros síntomas de herpes labial incluyen ardor, comezón (prurito), hipersensibilidad o sensación de hormigueo. Estos síntomas pueden anteceder por varios días la aparición de las lesiones. Las lesiones tienen aspecto de máculas o pápulas que progresan a pequeñas ampollas (vesículas) llenas de un líquido transparente amarillento. Son prominentes, de color rojo y dolorosas, y pueden romperse y sangrar. Las 1276  lesiones suelen extenderse a través de la epidermis y penetrar en la dermis subyacente, lo que causa una herida de espesor parcial. Con el tiempo se desprenden costras amarillas que revelan una piel cicatrizante de color rosa. Lo típico es que el virus ya no se detecte en la lesión o la herida 5 días después de la aparición de la vesícula. Los medicamentos empleados para el tratamiento del herpes labial son aciclovir y valaciclovir, que reducen los síntomas y la duración y el tamaño del brote. Para la analgesia, se administra paracetamol. Los anestésicos tópicos, como lidocaína, pueden ayudar a controlar el malestar. Se ha demostrado que los vendajes oclusivos aceleran el proceso de cicatrización; estos vendajes no sólo evitan la desecación y formación de costra, sino que además mantienen un ambiente húmedo en la herida rico en factores de crecimiento y materiales de la matriz. Sin embargo, los vendajes oclusivos no son prácticos para las lesiones en los labios y las mucosas. En este caso, las alternativas incluyen ungüentos oclusivos como Herpecin-L® o docosanol. Adaptado de: Salvaggio, M. R. (2014). Herpes simplex. Acceso el: 10/12/2015 en: www.emedicine.medscape.com/article/218580-overview Además, a menudo se emplean hierbas medicinales (p. ej., equinácea, tabletas de cinc para chupar o aerosol nasal de cinc) para tratar el resfriado común; sin embargo, hay indicios de que su eficacia para acortar la fase sintomática es dudosa (Karsch- Volk, Barrett, Keifer, et al., 2014). Las principales tendencias de remedios caseros contra el resfriado común son la inhalación de vapor y el aire humidificado, pero no se ha demostrado su valor terapéutico. Atención de enfermería Capacitación de los pacientes sobre el autocuidado La mayoría de los virus puede transmitirse de varias maneras: contacto directo con secreciones infectadas, inhalación de partículas grandes de la tos o el estornudo de otros, o inhalación de partículas pequeñas (aerosol) que permanecen suspendidas en el aire hasta durante 1 h. La implementación de medidas adecuadas de higiene de manos (véase el cuadro 71-1 para obtener más información sobre los métodos de higiene de manos) sigue siendo la medida más eficaz para prevenir la transmisión de microorganismos. El personal de enfermería debe capacitar a los pacientes para interrumpir la cadena de infección con el lavado de las manos o la higiene apropiada de ellas y el uso de pañuelos desechables para evitar la propagación del virus con la tos y los estornudos, así como a toser o estornudar en la parte superior del brazo si los 1277 pañuelos desechables no están disponibles. También le corresponde enseñar métodos para tratar los síntomas del resfriado común y ofrecer información verbal y por escrito para ayudar a los pacientes en la prevención y tratamiento de las IRA. Rinosinusitis La rinosinusitis, también llamada sólo sinusitis, es la inflamación de los senos paranasales y la cavidad nasal. La American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (Rosenfeld, Andes, Bhattacharyya, et al., 2015) recomienda usar el término rinosinusitis, ya que la sinusitis casi siempre se acompaña de inflamación de la mucosa nasal. La rinosinusitis afecta a 1 de cada 8 estadounidenses; alrededor de 30 millones de personas en los Estados Unidos reciben el diagnóstico de esta afección cada año, lo cual genera costes anuales directos de atención médica de 11 000 millones de dólares, con 5.8 mil millones sólo en servicios ambulatorios y de urgencia (Rosenfeld, et al., 2015). La rinosinusitis no complicada es una sinusitis nasal sin extensión de la inflamación fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal. La rinosinusitis se clasifica por la duración de los síntomas como aguda (menos de 4 semanas), subaguda (4-12 semanas) y crónica (más de 12 semanas). La rinosinusitis puede ser bacteriana o vírica. Rinosinusitis aguda La rinosinusitis aguda se clasifica como rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) o rinosinusitis vírica aguda (RSVA). La rinosinusitis recurrente aguda se caracteriza por cuatro o más episodios agudos de RSBA por año (Rosenfeld, et al., 2015) y aquí se analiza junto con la rinosinusitis crónica (RSC). Fisiopatología La rinosinusitis aguda es subsecuente a una IRA vírica o resfriado, como infección bacteriana o vírica no resuelta, o exacerbación de rinitis alérgica. En su estado normal, las aberturas de los senos en los conductos nasales son permeables y las infecciones se resuelven con prontitud. Sin embargo, si el drenaje es obstruido por un tabique desviado o cornetes hipertrofiados, espolones, pólipos nasales o tumores, la infección en los senos paranasales puede persistir como infección secundaria latente (persistente) o convertirse en un proceso supurativo agudo que causa secreción purulenta. La congestión nasal, causada por inflamación, edema y trasudación de líquido debido a IRA, obstruye las cavidades sinusales (véase la fig. 22-1). Lo anterior tiene como consecuencia que se propicie un medio excelente para el crecimiento de bacterias. Otras afecciones que pueden bloquear el flujo normal de las secreciones sinusales incluyen malformaciones de la nariz, adenoides crecidas, buceo y natación, infección dental, traumatismos en la nariz, tumores y presión de objetos extraños. Algunas personas son más propensas a la rinosinusitis debido a que el contacto con ciertos riesgos ambientales, como pinturas, aserrín y sustancias químicas, puede 1278 producir inflamación crónica de los conductos nasales. Las bacterias causan más del 60% de los casos de rinosinusitis aguda. Entre los agentes patógenos habituales figuran Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; los menos frecuentes son Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis (Brook, 2015). En contraste con otras bacterias, las biopelículas formadas por colonias de bacterias heterogéneas organizadas son de 10 a 1 000 veces más resistentes al tratamiento antibiótico y quizá contribuyen a la resistencia del hospedero. Funcionan como reservorios de bacterias que causan enfermedad sistémica cuando se liberan a la circulación. Aunque los antibióticos matan bacterias en el borde de la biopelícula, no afectan las células que se encuentran en lo profundo, permitiendo un nuevo crecimiento cuando se suspende el tratamiento. Los agentes patógenos que forman biopelículas en las vías respiratorias superiores se mencionaron antes; sin embargo, es importante agregar a Pseudomonas aeruginosa. Otros microorganismos que se aíslan con cierta frecuencia en los cultivos son Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pyogenes, virus y hongos (Aspergillus fumigatus). Las micosis se presentan con mayor frecuencia en los pacientes inmunodeprimidos (Brook, 2015). Manifestaciones clínicas Los síntomas de RSBA incluyen secreción nasal purulenta (anterior, posterior o ambas) acompañada de obstrucción nasal, o una combinación de dolor facial, opresión o una sensación de plenitud (conjunto referido como “dolor-presión-plenitud facial”), o ambas (Rosenfeld, et al., 2015). El dolor-presión-plenitud facial puede afectar la parte anterior de la cara o la región periorbitaria. Los pacientes también informan secreción nasal turbia o con color, congestión, bloqueo u obstrucción, así como cefalea circunscrita o generalizada. Los pacientes con RBSA pueden presentar fiebre alta (39 °C o más). Además, la aparición de síntomas durante 10 días o más después de que han comenzado los síntomas en las vías respiratorias superiores indica RSBA (Brook, 2015). Los síntomas de la RSVA son similares a los de la RSBA, excepto que no hay fiebre alta ni la misma intensidad de síntomas (p. ej., casi nunca existe dolor-presión- plenitud facial) o síntomas que persistan por tanto tiempo. Los síntomas de RSVA prevalecen durante menos de 10 días después del inicio de los síntomas respiratorios superiores y no empeoran (Tierney, McPhee y Papadakis, 2015). Valoración y hallazgos diagnósticos Se hace una anamnesis y exploración física cuidadosas. Se explora cabeza y cuello, en particular nariz, oídos, dientes, senos paranasales, faringe y tórax. Puede haber hiperestesia a la palpación sobre el área del seno infectado. Se percute sobre los senos con el dedo índice, golpeando con suavidad para determinar cuánto dolor experimenta el paciente. Aunque se usa poco, la transiluminación del área afectada por rinosinusitis puede revelar disminución en la transmisión de luz (véase el cap. 20). No se recomienda un diagnóstico por imagen (radiografía, tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]) y, en general, no es necesario si la 1279 persona satisface los criterios clínicos diagnósticos (Rosenfeld, et al., 2015). Se puede utilizar la TC cuando se sospecha una complicación o un diagnóstico alternativo, ya que así se identifican cambios inflamatorios y destrucción del hueso o variaciones anatómicas que indicarían la necesidad de cirugía de senos paranasales. Los aspirados paranasales son útiles para confirmar el diagnóstico de rinosinusitis maxilar y frontal e identificar el agente patógeno; para ello, se usan técnicas de cultivo con endoscopio flexible y limpieza de los senos paranasales (Krouse y Krouse, 2015). Complicaciones La rinosinusitis aguda no tratada puede causar complicaciones graves. Las complicaciones locales incluyen osteomielitis y mucocele (quiste de los senos paranasales). La osteomielitis requiere tratamiento con antibióticos prolongado y, en ocasiones, la eliminación del tejido óseo con necrosis. Las complicaciones intracraneales, aunque infrecuentes, incluyen trombosis del seno cavernoso, meningitis, absceso cerebral, infarto cerebral isquémico y celulitis orbitaria grave (Tierney, et al., 2015). A veces, los casos de mucocele requieren tratamiento quirúrgico, que consiste en drenaje intranasal o escisión completa con ablación de la cavidad del seno. Los abscesos cerebrales son ocasionados por propagación directa y pueden poner en riesgo la vida. Los abscesos epidurales frontales suelen ser asintomáticos, pero se detectan mediante TC. Tratamiento médico El tratamiento de la rinosinusitis aguda depende de la causa; se prescribe un ciclo de antibióticos de 5-7 días para casos bacterianos (Tewfik, 2015). Los objetivos del tratamiento de la rinosinusitis aguda son reducir la mucosa nasal, aliviar el dolor y tratar la infección. Debido al uso inadecuado de antibióticos para enfermedades no bacterianas, incluida la RSVA, y la resistencia resultante que se ha producido, los antibióticos orales sólo se prescriben cuando hay suficiente evidencia empírica de que el paciente tiene RSBA (p. ej., fiebre alta o síntomas que persisten por lo menos 10 días, o empeoramiento de los síntomas después de una enfermedad respiratoria vírica). Se suministran antibióticos tan pronto como se establece el diagnóstico de RSBA. El antibiótico de elección es la amoxicilina con ácido clavulánico. Para los pacientes que son alérgicos a la penicilina, se puede usar doxiciclina o quinolonas respiratorias, como levofloxacino o moxifloxacino. Otros antibióticos prescritos con anterioridad para tratar la RSBA incluyen cefalosporinas, como cefalexina, cefuroxima, cefaclor, cefixima, trimetoprima-sulfametoxazol y macrólidos, como claritromicina y azitromicina, los cuales ya no se recomiendan porque no son eficaces en el tratamiento de microorganismos resistentes a los antibióticos que hoy se implican con mayor frecuencia en las RSBA (Tewfik, 2015). El lavado con solución salina intranasal es una medida terapéutica eficaz adjunta a los antibióticos, ya que puede aliviar los síntomas, reducir la inflamación y ayudar a despejar los conductos de moco estancado. Ni los descongestionantes ni los antihistamínicos son medicamentos 1280 complementarios recomendados para tratar la RSBA (Tewfik, 2015). El tratamiento de la RSBA casi siempre incluye lavado nasal con solución salina y descongestionantes (guaifenesina y seudoefedrina). Los descongestionantes o los aerosoles nasales salinos pueden mejorar la permeabilidad de la unidad oseomeatal e incrementar el drenaje de los senos paranasales. No deben usarse descongestionantes tópicos durante más de 3 o 4 días. En los pacientes con hipertensión, los descongestionantes orales deben usarse con cautela. Cuando se sospecha un componente alérgico, se emplean antihistamínicos DVL, como difenhidramina y cetirizina, y antihistamínicos prescritos, como fexofenadina. Se ha demostrado que los corticoesteroides intranasales producen mejoría completa o notable de los síntomas agudos de rinosinusitis; sin embargo, sólo se recomienda su uso en personas con antecedentes de rinitis alérgica (Krouse y Krouse, 2014; Rosenfeld, et al., 2015). En la tabla 22-2 se presentan ejemplos de efectos adversos de los corticoesteroides intranasales y sus contraindicaciones. Atención de enfermería Capacitación de los pacientes sobre el autocuidado La capacitación de los pacientes es un aspecto importante de la atención de enfermería en los casos de rinosinusitis aguda. El personal de enfermería instruye a los pacientes acerca de los síntomas de las complicaciones que requieren seguimiento inmediato. Está indicado derivar al paciente a un médico si hay edema periorbitario y dolor intenso a la palpación. La enfermera o enfermero debe enseñar a las personas los métodos para favorecer el drenaje de los senos paranasales, como humidificación del aire en el hogar y el uso de compresas tibias para aliviar la presión. Durante la infección aguda se aconseja a los pacientes evitar la natación, el buceo y los viajes en avión. A los consumidores de tabaco se les pide interrumpir de inmediato el hábito. La mayoría de los pacientes usan de manera equivocada los aerosoles nasales, lo cual puede tener varios efectos adversos, entre ellos irritación y ardor nasales, mal sabor, excreción faríngea o incluso epistaxis. Por lo tanto, si se prescribe un corticoesteroide intranasal, es importante instruir a los pacientes sobre cómo se usan de forma correcta los aerosoles nasales prescritos; para ello, se realiza una demostración y una explicación, y se pide a la persona que la repita, de modo que sea posible evaluar si se comprendió el método correcto de administración. El personal de enfermería también enseña a los pacientes los efectos colaterales de los aerosoles nasales prescritos y de venta libre, y acerca de la congestión farmacológica de rebote (rinitis medicamentosa). Una vez que se suspende el descongestionante, los conductos nasales se cierran y el resultado es una congestión. Los medicamentos apropiados para aliviar el dolor incluyen paracetamol, un AINE (como ibuprofeno o naproxeno sódico) y ácido acetilsalicílico (para adultos mayores de 20 años de edad). TABLA 22-2 Corticoesteroides nasales y efectos adversos frecuentes Corticoesteroides Efectos adversos Contraindicaciones (para nasales todos los corticoesteroides 1281  nasales) Beclometasona Irritación nasal, cefalea, náuseas, Deben evitarse en pacientes con aturdimiento, epistaxis, rinorrea, epistaxis recurrente, glaucoma y ojos llorosos, estornudos, cataratas. Los sujetos que han est