Tema 10. ASSOCIACIÓ I CAUSALITAT EN EPIDEMIOLOGIA PDF

Tema 10. ASSOCIACIÓ I CAUSALITAT EN EPIDEMIOLOGIA Tipus d'associació. Models i criteris de causalitat. Tipus de causes. Multicausalitat. Andrés Díaz López [email protected]  Inferència causal. Conceptes actuals Malalties cròn...

Tema 10. ASSOCIACIÓ I CAUSALITAT EN EPIDEMIOLOGIA Tipus d'associació. Models i criteris de causalitat. Tipus de causes. Multicausalitat. Andrés Díaz López [email protected]  Inferència causal. Conceptes actuals Malalties cròniques: Factors de risc. Si el factor de risc està present la probabilitat que la malaltia succeeixi és major. Establir les causes dels fenòmens d'interès és un dels principals objectius i problemes de l'activitat científica (McMahon, 1960)  Relacions causa-efecte ❑ Una relació causal és aquella en la que un canvi en la freqüència o la intensitat d’una exposició o característica resulta en un canvi corresponent en la freqüència de la malaltia o situació d’interès, i diversos criteris Causa. Esdeveniment, condició o característica prèvia que és necessària per a que aparegui la malaltia, donat el manteniment de la resta de condicions. 3 Associació i causalitat? En epidemiologia, el fet que 2 fenòmens estiguin estadísticament relacionats: ▪ No implica que l’associació sigui real. Pot ser una relació espúria (no té connexió lògica, encara que es pugui semblar que la tenen degut a un tercer factor no considerat encara (factor de confusió, conegut o no) Encara que la relació sigui real, no sempre implica necessàriament que un sigui causa de l’altre. Exemple → Calvície amb infarts de miocardi. Associació = causalitat Tipus d’associacions causals Associació directa causal → No requereix factor intermediari. Associació causal indirecte. → Hi ha factor intermediari Associació no-causal → La relació significativa existeix entre dos variables, però no hi ha relació causal. Associació A. Causal B. Degut a factors confusors Associació observada Característica Característica Associació observada objecte objecte d’estudi d’estudi Factor X Malaltia Malaltia Associació A. Causal B. Degut a factors confusors Associació observada Prendre cafè Prendre cafè Associació observada tabaquisme Càncer de Càncer de pàncrees pàncrees Resultats no concloents Associació A. Causal B. Degut a factors confusors Associació observada Excés AGS Excés AGS Associació observada Excés KCAL Càncer de Càncer de Mama Mama Resultats no concloents ¿QUÉ ES UN CONFUSOR? Un confusor o variable confusora es un factor distinto al de la exposición, que se asocia de forma independiente tanto con la variable exposición como con la variable desenlace. Puede alterar Magnitud de la asociación Direccionalidad de la asociación Asociaciones inexistentes /Asociaciones sobredimensionadas ¿QUÉ ES UN CONFUSOR? Un factor de confusión es si se cumple dos condiciones: 1. El factor Z es un factor de riesgo conocido para la enfermedad B. 2. El factor Z se asocia con la exposición A, pero no es un resultado de la exposición A.  ¿QUÉ ES UN CONFUSOR? Identificación de la existencia de un confusor Diagramas causales o DAGs ( acrónimo en inglés de los diagramas acíclicos dirigidos) o Las variables B y C son reconocidas por el investigador como variables de confusión. o La variable A es reconocida estar relacionada a M, pero No a N, por lo que falsamente No se considera un confusor. o D, es reconocida estar relacionada a N, pero No a M, por lo que falsamente No se considera un confusor. o E representa una variable que no fue reconocida por el investigador, y será potencial fuente de sesgo. Multicausalitat La teoria de la causalitat reflexa que la malaltia no és monocausal, sinó que existeixen múltiples factors que hi intervenen pel que hi ha d’haver certa associació entre ells. Raonament causal “ingredients” Plantejament lògic (Disseny d’estudis adequat) Plantejament lògic  Associació  estadística (Disposar de grups comparables ) Associació estadística  1.- Seqüència temporal 2.- Força d’associació  Criteris de causalitat 3.- Especificitat del factor de risc 4.- Gradient biològic Criteris de causalitat 5.- Consistència dels resultats  6.- Plausibilitat biològica dels resultats  7.- Coherència amb els coneixements actuals 8.- Evidència experimental Acceptem la hipòtesis de forma Acceptem la hipòtesis de forma temporal mentre no la temporal mentre no la puguem puguem refutar, fet querefutar, fet que hem d’intentar repetidament. hem d’intentar repetidament. Evidència de l’associació causal 1- Força. Associació estadística, segons el disseny de l’estudi ◼ Ex. Risc Relatiu, odds ratio 2- Constància o consistència ◼ Diferents estudis, repetint la mateixa situació ◼ Diferents circumstàncies (poblacions, mètodes) per comprovar que la hipòtesis resisteix diferents proves. És la més important 3- Especificitat ◼ Una associació és específica quan s’associa només amb una malaltia. Està posada en dubte Solament es factible certa especificitat en la magnitud de l’efecte 4- Temporalitat ◼ La causa sempre succeeix abans que l’efecte. En ocasions pot ser difícil. Ex. Si una vegada apareguda la malaltia comencem a fumar, el tabac no pot ser considerat causa de la malaltia. Una vegada apareguda la malaltia canvia la forma d’alimentar-se Evidència de l’associació causal 5- Gradient biològic 6- Plausibilitat biològica ◼ El mecanisme biològic que expliqui el desenvolupament de la malaltia ha d’estar disponible almenys des del punt de vista teòric. 7- Coherència amb dades preexistents ◼ La interpretació de causes i efectes no pot entrar en contradicció amb el comportament propi de la malaltia o lesió. Aquest criteri combina la consistència i la plausibilitat biològica. 8- Experimentació ◼ Reproduir experimentalment l’associació causa-efecte, o incidir en la causa per alterar l’efecte quan no sigui possible o no es consideri ètic una altra modalitat d’experimentació. Existeix associació, però....no s’ha observat. Possibles Causes Variació insuficient de la dieta Variació en certa relació dosis-resposta Precisió insuficient del mètode de mesura Pocs individus Fora del període d’exposició i malaltia Una altra variable relacionada en direcció contraria Altres errors metodològics Tema 8-9. Clasificación de los estudios epidemiológicos. Estudios experimentales. características, utilidad, planificación, ventajas y limitaciones. Andrés Díaz López [email protected] TIPOS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICOS ¿Asignación controlada del factor de estudio? No Sí Estudio Observacional Estudio experimental ¿Estudia la causa de la enfermedad ¿Asignación aleatoria de los individuos al grupo de estudio? No Sí No Sí La elección de los sujetos función de la: Exposición Enfermedad o causa o efecto Estudios Estudios Estudios Estudios Ensayo Clínico Descriptivos Cohorte Casos-Controles Cuasi-experimentales o Comunitario 1.DESCRIPTIVOS 2. ANALÍTICOS 3. EXPERIMENTALES TIPOS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICOS Grado de evidencia Revisión sistemática y + metaanálisis Ensayo clínico randomtizado Ensayo no randomitzado Cohortes Caso-control Transversal – Serie de casos A propósito de un caso  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Son estudios planificados, longitudinales prospectivos, en los que se compara un grupo experimental- INTERVENCIÓN preventiva, curativa o rehabilitadora versus un grupo CONTROL, En estos estudios existe: - Manipulación artificial voluntaria del factor exposición - Asignación al azar de los individuos al grupo de estudio y al de control Al azar: E. Experimental No al azar: E. Cuasiexperimental Utilidad ✓ Comprobación de asociaciones causales ✓ Medición de la eficacia de una intervención preventiva  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES ¿Por qué realizarlos? 1. Ofrecer fuerte evidencia del efecto (resultado) comparado con los diseños observacionales, con mayor precisión y seguridad. 2. Produce resultados más válido, ya que la variabilidad es minimizada y el sesgo es controlado 3. Determina si los tratamientos experimentales son seguros y efectivos bajo “ambientes controlados” (opuesto a “situación natural” en diseños observacionales, especialmente cuando el margen de los beneficios esperados es dudoso/pequeño (10 - 30%). ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Evalúa la eficacia de las intervenciones en dos o más grupos Tipos seguidos a lo largo del tiempo, en el que uno actúa como control. 3.1. Experimentales (controlados, aleatorizados) 3.1. Ensayo Clínico 3.2. Ensayo comunitario Evalúa la eficacia de intervenciones preventivas aplicadas a grupos o poblaciones 3.2. Cuasiexperimentales 3.2.1. Estudios no controlados 3.2.2. Estudios con controles históricos/paralelo/antes-después 3.2.3. Estudios controlados no aleatorizados ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Elección del diseño ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Tipos 3.1. Experimentales 3.1. Ensayo Clínico - Grupos paralelos - Cruzado 3.2. Ensayos comunitario - Ensayo de campo (individual) - Ensayo de intervención comunitaria (grupal)  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Planteamiento del estudio ▪ Se trata de un estudio de carácter prospectivo, que se realiza en seres humanos ▪ El investigador modifica el factor de EXPOSICIÓN. ▪ Para averiguar si un FR es un factor preventivo, curativo o rehabilitador del problema de salud ▪ Organiza a los sujetos al azar ( Intervención, No intervención “CONTROL”). ▪ Dejar pasar el tiempo para ver si en el Grupo Intervención aparece con más frecuencia el problema de salud, que en el grupo CONTROL. ▪ Compara el efecto y valor de una intervención contra otra, o contra un control en lo que respecta al problema de salud. ▪ Los posibles objetivos de un RCT son estudiar: Equivalencia terapeutica,, biodisponibilidad, busqueda de dosis, determinacion de dosis-respuesta, y precision de concentracion-respuesta. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES EJEMPLO: ¿La estreptomicina mejora la sintomatología de la tuberculosis pulmonar? (1er EC, 1948) Pérdidas Secuencia temporal Estreptomicina Mejora la TBC pulmomar Factores confusores Estreptomicina Mejora la TBC pulmonar Placebo No mejora la TBC pulmonar SELECCIÓN SUJETOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES EJEMPLO: ¿En un grupo de fumadores, dejar de fumar mejora la capacidad pulmonar en sujetos con EPOC? Pérdidas Dejar de Secuencia temporal Mejora la capacidad pulmonar Fumar Factores confusores Mejora la capacidad Deja de fumar pulmonar Sigue con su hábito No mejora la capacidad pulmonar SELECCIÓN SUJETOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Tipos 3.1. Experimentales 3.1. Ensayo Clínico - Grupos paralelos Según la estructura - Cruzado del tratamiento ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES El ensayo clínico evalúa la intervención en condiciones muy diferentes a las reales, en la que los participantes están sometidos a un estrecho seguimiento y vigilancia médica y no suelen ser representativos de todo el espectro de posibles sujetos que padecen la enfermedad en cuestión. No evalúa como se comportarían la población en esta misma intervención en condiciones reales Por lo tanto, un ensayo está evaluando el efecto de la intervención en condiciones ideales (eficacia).  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Cada grupo de pacientes recibe un solo tratamiento. Aproximación al diseño Se utiliza para ensayos Población comparativos.  Población experimental  Participantes (criterios inclusión, exclusión)  Asignación al azar Grupo intervención Grupo control Intervención A Intervención B Placebo No intervención Resultado Resultado  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño Eje. de ensayo clínico aleatorizado con grupos paralelos RESEARCH DESIGN AND METHODS Study population: 1. Smoking Men: 55-80 yr 2. Hypertension Women: 60-80 yr 3.  LDL High CV risk without CVD 4.  HDL Type 2 diabetes 5. Overweight/obese 3+ risk factors 6. Family history premature CHD Random  RESEARCH DESIGN AND METHODS Study design: Randomization Intervention period Screening Baseline 3 months 6 months 9 months 1y 2y 3y 4y … Mediterranean Diet + Nuts Mediterranean Diet + Extra Virgin Olive oil Control group (recomendations AHA) Group session Questionnaires: general, physical activity, food frequency questionnaires and adherence to Mediterranean Diet Anthropometry and blood pressure Biochemical measurements Page ▪ 20 PREDIMED-Plus: DISEÑO DESIGN: Multicenter Randomized controlled trial, 6-year 23 Recruiting centers Population Intervention Primary endpoint 208 primary care Intensive weight-loss centers n=3406 lifestyle intervention Energy-reduced MedDiet Randomization (1:1) + PA Composite of CVD + Behavioral support events: 1 L/month n =6874 non-fatal MI ▪55-75 yr (60-75 women) non-fatal stroke ▪BMI: 27-40 kg/m2 125 g/month Usual care (control) CV mortality ▪Meeting ≥ 3 MetS criteria Ad libitum MedDiet n=3468 The randomization started in Oct 2013 and finished in Dec 2016. Trial close will take place after 6 years of intervention (Mar 2022).  PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Follow-up Randomization Screenin g Individual + grupal sessions + phone contacts Baseline 1 2 3 Mo 4 5 6 Mo 7 Mo 8 9 10 12 1rst Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Year INTENSIVE LIFESTYLE INTERVENTION (MedDiet+Exercise+Behaviour treatment) Run-in-period 4 weeks USUAL CARE (MedDiet) Baseline 6 Mo 1rst Year and for the successive years Individual + grupal sessions Years 2-6 for the INTENSIVE LIFESTYLE INTERVENTION group (IG): ✓ one individual session every three months ✓ one group session every month, ✓ two telephone calls every three months 1 L de AOVE + 0.5 kg mezcla de frutos secos/mes  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 1. Selección de los participantes (voluntarios). 2. Aleatorización. 3. Medida de las variables basales. 4. Aplicación de la intervención. 5. Medida de variables de resultado 6. Análisis de datos.  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 1. Selección de los participantes Grupo accesible al equipo investigador, con menos patologías asociadas y con mayores probabilidades de cumplir con el protocolo del estudio. Los participantes aceptan participar voluntariamente Generalmente, los participantes son sujetos motivados, más proclives a aceptar las modificaciones propuestas por los investigadores, que la población general. La estrecha vigilancia a la que están sometidos durante el estudio, disminuye los incumplimientos de la intervención, y puede modificar sus hábitos generales Son sujetos especiales  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 1. Selección de los participantes Definir Perfil de los sujetos susceptibles de participar (Selección y criterios de inclusión) Criterios de exclusión: Aspectos que puedan - impedir la participación (ej.: enfermedades incapacitantes física o mentalmente) - Interaccionar con la intervención y afectar la variable de interés Nº de participantes. Aunque no sean representativos, queremos que se parezcan a los pacientes susceptibles de recibir la intervención en el futuro  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 2. Aleatorización. Asignación aleatoria de los sujetos (Evitar errores sistemáticos entre los grupos respecto a los factores (conocidos o no) que pueden afectar al resultado Características idénticas de todos los grupos, excepto en el factor que se investiga. Tipos de aleatorización - Aleatorización simple (números aleatorios) - Aleatorización por bloques - Aleatorización estratificada Si tras la intervención (tratamiento) los grupos difieren en el resultado (curación) la única variable explicativa será el tipo de tratamiento, ya que el resto de las variables se distribuye por igual en ambos grupos.  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 4.- Aplicación de la intervención: Enmascaramiento Proceso por el que se oculta el tipo de tratamiento que el participante recibe en el ensayo TIPOS DE ENMASCARAMIENTO Conocimiento de asignación a los grupos de estudio Enmascaramiento Sujetos estudiados Investigador Personal de análisis Simple NO SI SI Doble NO NO SI Triple NO NO NO Utilidad Ausente SI SI SI Previene factores de confusión tras la aleatorización (muy importante) Dificulta “interrelaciones” entre el paciente y los investigadores Previene sesgos de información (de medida) en la variable de resultado pero el enmascaramiento no es siempre posible…  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 4.- Aplicación de la intervención: Tipo de intervención Tipos de intervención en el grupo de intervención - Nuevo tratamiento farmacológico, quirúrgico, rehabilitador - Diferentes dosis o prescripción de un tratamiento farmacológico - Suplementación de nutrientes - Modificación de la alimentación - Modificación de la conducta - Mixtas - Tipos de intervención en el grupo de no intervención o control - Tratamiento habitual aceptado (Se comprueba la eficacia RELATIVA del fármaco) - Fármaco no activo, de aspecto y características organolépticas similares al fármaco de la intervención (= placebo) ( Se comprueba la eficacia ABSOLUTA del fármaco) - Sin intervención  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos ¿POR QUÉ SE REQUIERE UN GRUPO CONTROL? Historia Natural Efecto placebo Puede ocurrir remisión Enfermedades neurológicas espontánea de la enfermedad Enfermedades infecciosas bajo estudio, y atribuirse erróneamente al tratamiento. Regresión a la media Efecto Hawthorne Debido al azar, valores Cambio de comportamiento extremos al inicio del ensayo habitual de los sujetos de clínico mejoran durante el estudio al saberse observados. curso del mismo.  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 4.- Aplicación de la intervención: Cumplimiento terapéutico Objetivo: asegurar el cumplimiento Tratamiento de administración sencilla Seleccionar participantes motivados Incluir “períodos de prueba” prealeatorización Informar de la importancia del cumplimiento Monitorizarlo analíticamente → La eficacia del fármaco no se puede demostrar si el cumplimiento no es satisfactorio  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 4.- Aplicación de la intervención: Seguimiento Objetivo: evitar pérdidas de participantes Las pérdidas son frecuentes en: Ensayos de larga duración Ensayos con tratamientos crónicos Ensayos sobre eventos poco frecuentes Se pueden prevenir pérdidas: Recoger información para localizar al paciente Procurar contactos frecuentes Usar poblaciones “cerradas” (poca movilidad)  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 6.- Análisis de datos Similar a un estudio de cohortes: Razón de incidencia acumulada o Riesgo relativo (RR) pero… La medida relativa (RR) no informa de la magnitud del efecto de la intervención Ie/ Ine = 20% / 10% → RR=2 Ie/ Ine = 2% / 1% → RR=2 Ej., lo que quiere decir, más o menos, que es casi 2 veces más probable conseguir una curación Riesgo de enfermar o incidencia acumulada precoz con el antibiótico que con el placebo. en el grupo de expuestos (Ie) y, Riesgo de enfermar o incidencia acumulada Sin embargo, otras medidas sí. en el grupo de no expuestos (Ine).  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 6.- Análisis de datos La diferencia absoluta de riesgos, ( o Riesgo atribuible a la intervención) informa mejor del efecto de la intervención. 10% – 20% → DAR= - 10% DAR = Ie – Ine 1% – 2% → DAR= - 1% Ej., 0.06, quiere decir que de cada 100 pacientes que tratemos con el antibiótico, después de la intervención se curarán 6 pacientes más que si no hubiésemos dado antibiótico a ninguno. O la Reducción Relativa del Riesgo RRR= (Ie – Ine) / Ine (%) Proporción del efecto producido por la exposición en los expuestos. Que indica la proporción de enfermedad en los expuestos que se podría prevenir eliminando la exposición Ej., de 0.43, quiere decir que el tratamiento aumenta la probabilidad de curación un 43% respecto al placebo.  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Aproximación al diseño 6.- Análisis de datos. Potenciales problemas ¿las pérdidas?, y ¿los cambios de grupo? 1. Análisis “por intención de tratamiento” Analiza a todos los participantes y en el grupo en que fueron asignados en la aleatorización Infraestima la eficacia del tratamiento Acerca la evaluación a las condiciones habituales Preserva los beneficios de la aleatorización 2. Análisis “por protocolo” Analiza los participantes cumplidores y en el grupo en que han acabado el ensayo Utilidad sólo para conocer la eficacia en pacientes que no han presentado efectos adversos Puede conducir a resultados erróneos (por confusión)  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico en grupos paralelos Ventajas 1- Proporcionan la evidencia más fuerte y directa de relación causa – efecto 2- Mayor control del factor estudio 3- El azar controla los factores que pueden influir en el resultado 4- Diseño ideal para probar hipótesis epidemiológicas Inconvenientes 1- Coste elevado, tiempo de seguimiento prolongado 2.- Dificultad de generalización por que la muestra está muy seleccionada y por que el experimento es rígido y lejano de la realidad 3.- Se suele abordar un único factor de riesgo y un EFECTO 4.- Pérdidas de seguimiento y falta de adherencia al tratamiento 5-Restricciones éticas limitan muchas maniobras “ideales”. 6- ¿Perspectiva de salud pública? ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Tipos 3.1. Experimentales 3.1. Ensayo Clínico - Grupos paralelos Según la estructura - Cruzado (Crossover) del tratamiento  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico cruzado E.L. Cruzado. En intervenciones con dos ramas, se intercambian el grupo intervención con el grupo de no intervención, tras una fase de blanqueo. Únicamente está indicado en enfermedades estables con tratamientos no curativos de respuesta rápida y transitoria. Asume la ausencia de efectos residuales del tratamiento, por lo que es necesario intercalar fases de blanqueo (sin medicación activa) entre los dos periodos.  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico cruzado Aproximación al diseño Asignación Grupo 1 Grupo 2 (Intervención A) (Intervención B)   Respuesta A1 Respuesta B1 Periodo de blanqueo Grupo 2 Grupo 1 (Intervención A) (Intervención B)   Respuesta A2 Respuesta B2 Comparación resultados (A1+A2) (B1+B2) ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico cruzado  ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico Diferencias entre estudio paralelo y cruzado Estudio clínico Paralelo Estudio clínico cruzado 1- Cada participante actúa como su 1- Cada participante recibe solo una propio control intervención 2- A cada participante se le asigna una 2- Cada participante se asigna a un secuencia de tratamientos grupo 3- Es imprescindible hacer un periodo 3- No es necesario hacer un periodo de de blanqueo blanqueo ESTUDIOS EXPERIMENTALES Ensayo clínico Ventajas e inconvenientes de un estudio cruzado frente a un estudio en paralelo Estudio cruzado Ventajas 1- Más eficiente, ya que requiere menor número de participantes 2- Cada participante es su propio control 3- Se pueden utilizar técnicas estadísticas para datos apareados, que son más potentes Inconvenientes 1- Más duración 2- No siempre es posible blanquear el efecto de la 1ª intervención 3- Es importante que los sujetos sean similares a si mismos al comienzo de cada periodo. 4- No sirven si la variable de resultado produce un efecto permanente  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Ej., Ensayo clínico En un ensayo clínico probamos el efecto entre un antibióticos nuevo A (n=100) frente al habitual B (n=100). Se aleatorizan los pacientes. Al final, en el grupo A: 36 sujetos presentan el evento a evitar En el grupo B: 60 sujetos presentan el evento a evitar. Calcula: Ie, Ine, RR, RAR, RRR, NNT Interpretación  RAR. Reducción Absoluta del Riesgo (La intervención x reduce el riesgo en x puntos) RAR= Ie-Ine Reducción Relativa del Riesgo (La intervención x reduce el riesgo en un x%) RRR= (Ie-Ine) / Ine Número de Pacientes a Tratar (Se necesita tratar a x pacientes para evitar NNT = 1 / RAR un caso de la enfermedad de estudio).  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Ensayo clínico En un ensayo clínico probamos el efecto entre un antibióticos nuevo A (n=100) frente al habitual B (n=100). Se aleatorizan los pacientes. Al final, en el grupo A: 36 sujetos presentan el evento a evitar En el grupo B: 60 sujetos presentan el evento a evitar. Calcula: Ie, Ine, RR, RAR, RRR, NNT Interpretación  RAR. Reducción Absoluta del Riesgo (La intervención x reduce el riesgo en x puntos) RAR= Ie-Ine Reducción Relativa del Riesgo (La intervención x reduce el riesgo en un x%) RRR= (Ie-Ine) / Ine Número de Pacientes a Tratar (Se necesita tratar a x pacientes para evitar NNT = 1 / RAR un caso de la enfermedad de estudio). Solución ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Tipos 3.1. Experimentales 3.2. Ensayo comunitario - Ensayo de campo (individual) - Ensayo de intervención comunitaria (grupal)  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E.E. Ensayo comunitario Evalúan medidas de prevención primaria. Se aplican en sujetos sanos. Pero la unidad de asignación del factor de estudio y el análisis puede ser el individuos, grupos de individuos o comunidades. Con asignación aleatoria Ejemplo: Fluoración de las aguas de abastecimiento público (población). Programas de educación. Intervención medioambiental en lugares de trabajo Suplemento nutricional  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E.E. Ensayo comunitario- Ensayo de campo Aproximación al diseño Población  Población experimental  Participantes (criterios inclusión, exclusión)  Asignación al azar Grupo intervención Grupo control Intervención A Intervención B Placebo No intervención  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E.E. Ensayo de intervención comunitaria Aproximación al diseño Comunidad Enfermos Enfermos Intervención Sanos Sanos Comunidad azar Enfermos Comunidad no Enfermos intervención Sanos Sanos  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES Ensayo clínico versus comunitario Ensayo clínico Ensayo comunitario 1- Grupo reducido (pacientes, o 1- Población sanos) 2- Mide el efecto en muestras de 2- Mide el efecto en todos sujetos población 3- No se pueden inferir los resultados 3- Si se pueden inferir los resultados a a la población la población 4- Distribución al azar de los individuos 4- Distribución al azar de las comunidades 5-Evalúa la eficacia de un procedimiento preventivo o 5-Evalúa la efectividad y la eficiencia terapéutico de una intervención preventiva ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. EXPERIMENTALES 3.2. Cuasiexperimentales 3.2.1. Estudios no controlados (antes-despueés) 3.2.2. Estudios con controles históricos 3.2.3. Estudios controlados no aleatorizados La que la asignación no se realiza de forma aleatoria, aunque el investigador sigue controlando la aplicación de la intervención en estudio. No existe un control absoluto de todas las variables relevantes debido a la falta de aleatorización, por lo que son más vulnerables a los sesgos  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. CUASI-EXPERIMENTALES Tipos de estudios cuasiexperimentales Estudios no controlados (antes-después) Se realiza la medición de ciertas variables antes y después de producirse una determinada INTERVENCIÓN. A veces puede utilizarse un grupo de comparación en el que no se realiza ninguna intervención, pero en el que se realizan las dos mediciones. Objetivo: identificar el efecto sobre los resultados de otras posibles variables. No dan ninguna garantía de que el efecto sea debido a la intervención.  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. CUASI-EXPERIMENTALES Tipos de estudios cuasiexperimentales Estudios con controles históricos Dos grupos: se compara el grupo que recibe la intervención con otro grupo que en el pasado fue tratado con una intervención similar. Grupo no seleccionado puede ser que no sean comparable, lo cual podrían influir en el efecto estudiado. Estudios controlados no aleatorizados No garantiza la distribución similar entre los dos grupos de los otros factores confusores. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. CUASI-EXPERIMENTALES Estructura de un estudio de cuasi-experimental ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS E. CUASI-EXPERIMENTALES Ventajas e inconvenientes Ventajas 1- Resultan más sencillos y económicos de realizar que los estudios experimentales. 2- Es la única forma de realizar el estudio cuando no es posible llevar a cabo una asignación aleatoria, o cuando es preciso realizarlo en condiciones naturales Inconvenientes 1- Son muy susceptibles de presentar sesgos, especialmente de selección y confusión. 2- El uso de grupos ya formados puede comprometer su validez externa y comprometer la aplicabilidad de los resultados Tema 7. Clasificación de los estudios epidemiológicos. Estudios Analíticos. E. Casos- controles Medidas de asociación Andrés Díaz López [email protected] ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO ESTUDIOS DE CASOS-CONTROL Estudios de casos y controles basados en una cohorte definida (Casos control anidado en una cohorte) ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Definición y otras características Sinónimos Estudio caso-control Estudio de casos y Comparación en al menos dos grupos testigos En inglés: de sujetos, seleccionados en función Case-control study de su situación con respecto a una Case-referent study particular enfermedad o condición, la frecuencia previa del factor de riesgo. Son estudios observacionales en los que el muestreo se realiza en relación a la enfermedad o efecto, de carácter analítico y longitudinal y prospectivos/retrospectivo. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Planteamiento del estudio El investigador no interviene ninguna de las variables o características que tienen los sujetos del estudio. Solo los selecciona y clasifica. Para averiguar si un FR está asociado a la aparición de un problema de salud Organiza a los sujetos según si tienen (casos) o no (controles) la enfermedad Para averiguar si estos dos grupos de sujetos tenían o no el FR en el pasado. Esto permite determinar si este FR está asociado a la aparición de la enfermedad  ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Estructura básica de un diseño de casos-controles PASADO Pérdidas PRESENTE Población Población consentimento - Enf - Con FR Secuencia temporal - No Enf - Sin FRf Causa Factores confusores Efecto SELECCIÓN SUJETOS Por la enfermedad Recogida retrospectiva de la información de la INICIO del estudio exposición Identifica a personas con la enfermedad (casos) y se compara a un grupo sin enfermedad (controles), indagando en el pasado la frecuencia de factores de riesgo en ambos grupos. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL EJEMPLO: ¿ el tabaco es un factor causal del cáncer de pulmón? Pérdidas Secuencia temporal Tabaco Cáncer de pulmón Factores confusores Fuma Cáncer No Fuma No Cáncer SELECCIÓN SUJETOS ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Planteamiento del estudio El investigador no interviene ninguna de las variables o características que tienen los sujetos del estudio. Solo los selecciona y clasifica. Para averiguar si un FR está asociado a la aparición de un problema de salud Organiza a los sujetos según si tienen (casos) o no (controles) la enfermedad Para averiguar si estos dos grupos de sujetos tenían o no el FR en el pasado. Esto permite determinar si este FR está asociado a la aparición de la enfermedad ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Diseño de un estudio de casos y controles iniciado dentro de una cohorte  SELECCIÓN DE LOS CASOS Criterios Dx sensibles y específicos (evitar FP o FN) de definición de la enfermedad. Identificar CASOS definiendo claramente la población de origen. La probabilidad de un CASO para ser incluido debe ser independiente de su exposición al FR investigado. De la misma población de origen de los CONTROLES (inferencias válidas). No se requieren muestras representativas de casos: el propósito es VALIDAR no GENERALIZAR.  SELECCIÓN DE LOS CONTROLES La elección del grupo control es la clave para estos estudios Debe ser comparable al de casos, deben tener la misma probabilidad de haber estado expuestos que los casos. Proceder de la misma población de origen de los CASOS. Los controles deben ser representativos de la población de la que proceden los casos. Certeza de que el CONTROL no tiene la enfermedad ni sospecha clínica de la misma. Si existe factor de confusión son necesarios CONTROLES PAREADOS (1:1 – 1:4). ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Fuentes de participantes Casos Controles: misma base de estudio Todos los casos de una comunidad Muestra aleatoria de la comunidad (por un registro de tumores) Todos los casos de todos los Muestra de pacientes sin la enfermedad hospitales en la ciudad de los casos diagnosticados en esos mismos hospitales Todos los casos diagnosticados en un Muestra de pacientes sin la enfermedad único hospital de los casos diagnosticados en el mismo hospital Todos los casos diagnosticados en uno Muestra de vecinos o varios hospitales ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Los estudios de casos y controles basados en cohortes se pueden dividir en 2 tipos, en función del enfoque utilizado para seleccionar los controles. ❖ Estudios de casos-controles anidados ❖ Estudios de casos-cohortes E. CASOS-CONTROLES ANIDADOS Los controles son una muestra de individuos que están en riesgo de contraer la enfermedad en el momento en que se desarrolla cada caso de la enfermedad E. CASOS-COHORTES Los casos se desarrollan en los mismos momentos que se vieron en el diseño de casos y controles anidado que acabamos de exponer, pero los controles se seleccionan aleatoriamente de la cohorte definida con la que comenzó el estudio. Este subconjunto de la cohorte completa se llama subcohorte.  Ventajas de utilizar un estudio de casos y controles basado en cohortes 1. Los controles no se corresponden individualmente con cada caso→ es posible estudiar diferentes enfermedades. 2. A diferencia del diseño de casos y controles anidado, los casos y los controles no coinciden en el tiempo ni en la duración del seguimiento. 3. No hay problema del posible sesgo de recuerdo, dado que los datos se consiguen al inicio del estudio. 4. Es a menudo más económico de realizar. Po ejemplo, las pruebas de laboratorio no deben realizarse en las 10.000 personas de la cohorte original, por lo que la carga al laboratorio y los costos se reducen drásticamente. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Medidas de asociación ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Medidas de asociación Odds ratio (OR) u Razón de productos cruzados: Se utiliza en estudios de casos y controles donde los sujetos son elegidos según la presencia o ausencia de enfermedad, desconociéndose el volumen de la población de donde provienen por lo que no es posible calcular la incidencia de la enfermedad. (a · d) OR = (b · c) ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Medidas de asociación Odds ratio (OR) u Razón de productos cruzados: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Medidas de asociación EJEMPLO : Objetivo: ¿ La Obesidad es factor de riesgo de la HCOL en varones? Muestra: varones de 30-50 años HCOL No HCOL Obesidad (25%) Hipercolesterolemia Obesidad (30%) Obesidad ¿ ¿ Odds enf, si FR No obesidad ¿ ¿ No Obesidad (5%) No Hipercolesterolemia No obesidad (40%) Odds enf, sí FR Probabilidad de tener Hcol cuando se tiene OB OR = Odds enf, no FR = Probabilidad de tener Hcol cuando se tiene OB = ------ ? ¿Los hipercolesterolémicos, han tenido con más frecuencia obesidad en el pasado, que los no hipercolesterolémicos ? ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Medidas de asociación HCOL No HCOL Obesidad (25%) Hipercolesterolemia Obesidad (30%) Obesidad 25 30 No obesidad 5 40 No Obesidad (5%) No Hipercolesterolemia No obesidad (40%) Odds del suceso Probabilidad de ser Hcol si tiene OB 25 * 40 OR = = = = 6,6 Odds del no suceso Probabilidad de ser Hcol si no tiene OB 30 * 5 Los sujetos con obesidad tienen 6,6 veces más probabilidad de tener hipercolesterolemia que los sujetos sin obesidad ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL VENTAJAS ✓ Evaluar múltiples FR para una sola enfermedad. ✓ Rápidos y poco costosos. ✓ Requieren menos sujetos de estudio que otros diseños. ✓ No dependen de la incidencia de la enfermedad. ✓ Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largos periodos de latencia. ✓ No hay pérdidas de seguimiento. INCONVENIENTES ✓ Sesgos de memoria, recuerdo y selección. ✓ Difícil establecer relación temporal entre exposición y enfermedad. ✓ No poder estimar directamente la incidencia (casos nuevos) ✓ No se puede estudiar más de una enfermedad simultáneamente. ✓ Difícil la selección de grupos (CASOS y CONTROLES) con Dx poco sensibles o poco específicos. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL …continúa ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. CASOS-CONTROL Llorca y Delgado, 2005 Tema 6. Clasificación de los estudios epidemiológicos. Estudios Analíticos. E. Cohortes. Medidas de incidencia- asociación Andrés Díaz López [email protected] TIPOS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICOS ¿Asignación controlada del factor de estudio? No Sí Estudio Observacional Estudio experimental ¿Estudia la causa de la enfermedad ¿Asignación aleatoria de los individuos al grupo de estudio? No Sí No Sí La elección de los sujetos función de la: Exposición Enfermedad o causa o efecto Estudios Estudios Estudios Estudios Ensayo Clínico Descriptivos Cohorte Casos-Controles Cuasi-experimentales o Comunitario 1.DESCRIPTIVOS 2. ANALÍTICOS 3. EXPERIMENTALES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS Son estudios Observacionales Longitudinales Tipos Cohortes Casos-control Sirven para conocer la existencia o no de relación causal entre dos variables Causalidad!!! ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS Descriptivos Cohortes Experimentales Caso-control Después de un E. Descriptivo, si no es posible realizar un E. Experimental para comprobar la hipótesis de causalidad, por no ser ético: asignar un factor de riesgo que provoque un daño a la salud, no tratar a enfermos para compararlos con los tratados. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO ESTUDIOS DE COHORTES Son los diseños, estudios más cercanos al método experimental. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Estudio de seguimiento Estudio de incidencia Estudio longitudinal En inglés: Cohort study Definición y otras características Follow-up study Incidence study Longitudinal study o Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la incidencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos. o Son estudios observacionales en los que el muestreo se hace en relación a la exposición o causa, de carácter analítico y longitudinal. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Planteamiento del estudio El investigador no interviene en ninguna de las variables o características que tienen los sujetos del estudio. Solo los selecciona y clasifica. Averiguar si un FR es un factor causal del problema de salud Organiza a los sujetos según tengan o no el FR de estudio (Expuestos, No expuestos). Dejar pasar el tiempo para ver si en los sujetos expuestos al FR aparece con más frecuencia el problema de salud, que en el grupo no expuesto al FR. Esto le permite determinar si el FR es o no un factor causal del problema de salud comparado Expuestos y No expuestos. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Utilidad Estimar incidencia de enfermedad en expuestos y no expuestos (RR) Medir fuerza de asociación entre FR y EFECTO (enfermedad o muerte). Determinar relación tiempo-respuesta y dosis-respuesta entre FR y EFECTO (a mayor dosis/tiempo de exposición al FR, mayor frecuencia de la enfermedad). Estudiar más de una enfermedad (estudios poblacionales).  ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Diseño PRESENTE FUTURO INICIO Relación : RESULTADO Población Población a riesgo consentimento Pérdidas - Con problema de salud - Con FR - Sin el problema de salud - Sin FR Secuencia temporal Causa Efecto Se mide la Factores confusores incidencia!! SELECCIÓN SUJETOS INICIO del estudio Cohorte: grupo de sujetos con y sin presencia del factor de riesgo, todos sin el problema de salud (efecto: enfermedad), seguidos durante un periodo de tiempo hasta que aparece ( o no) el problema de salud ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Aproximación al diseño 1.- Selección de las poblaciones de estudio FACTOR DE RIESGO La característica esencial en el diseño de los E. cohortes es la comparación de los resultados en un grupo expuesto y en un grupo no expuesto (o en un grupo con una característica determinada y en otro sin esa característica; p. ej., participantes más jóvenes o de edad más avanzada).  SELECCIÓN DE LA COHORTE EXPUESTA Individuos expuestos a una sustancia, o condición, exentos del problema de interés y susceptibles al mismo. Iniciar periodo de seguimiento después de ocurrida la exposición. Definir “punto de corte”: valor para clasificar grupos expuesto, no expuesto Asegurar el seguimiento de los grupos y cuidar posibles pérdidas. Determinar y considerar posibles variaciones del FR. Determinar si la CAUSA/EXPOSICIÓN es SUFICIENTE: periodo de inducción biológicamente apropiado.  SELECCIÓN DE LA COHORTE NO EXPUESTA Individuos de la población general con características similares a la cohorte expuesta. Tasas de enfermedad sea lo esperado en la población general. Disponer de registros confiables. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Hay dos formas básicas para generar tales grupos: 1. Diseño de un estudio de cohortes comenzando con los grupos expuesto y no expuesto Se crear una población de estudio mediante la selección de grupos para la inclusión en este, basándose en si han sido expuestos o no  ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES EJEMPLO: ¿El tabaco es un factor causal del cáncer de pulmón? Pérdidas Secuencia temporal Tabaco Cáncer de pulmón Factores confusores Fuma Cáncer No Fuma No Cáncer SELECCIÓN SUJETOS ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Hay dos formas básicas para generar tales grupos: 2. Diseño de un estudio de cohortes comenzando con una población definida Se selecciona una población definida antes de que cualquiera de sus miembros se exponga. Se podría seleccionar una población basándose en algún factor no relacionado con la exposición (p. ej., la comunidad de residencia) ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Tipos de cohortes según el momento de reclutamiento de los sujetos ❖ Cohorte fija o cerrada Reclutamiento de todos los participantes en el mismo momento del tiempo (t0) tiempo ❖ Cohorte dinámica Reclutamiento de los participantes en diferentes momentos del tiempo tiempo ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Tipos de E. cohortes, según relación temporal entre investigador, la selección y seguimiento de la cohorte ❖Prospectivo (longitudinal) Investigador El investigador identifica la población al comienzo del estudio y sigue a los sujetos a lo largo del tiempo que la enfermedad se desarrolla o no se desarrolla Supone un problema cuando el tiempo de hasta que se desarrolla la enfermedad es muy largo!!! ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES ❖Retrospectivo (longitudinal) La exposición se determina a partir de registros anteriores y el resultado (desarrollo o no de la enfermedad) se determina en el momento de iniciar el estudio. RETROCEDER EN EL TIEMPO ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES 2.- Definición de la exposición ◼ Aplicar criterios de inclusión/exclusión ◼ Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento ◼ Caracterizar la exposición basal:  clasificar a los participantes en expuestos/no expuestos  grado de exposición  covariables (potenciales variables confusoras y/o modificadoras del efecto) ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES 3. Seguimiento ◼ Importante registrar las pérdidas en el seguimiento Pueden ser la principal causa de sesgo o error sistemático  Rechazos a continuar participando  Pérdias naturales ◼ Muerte ◼ Migración, cambio de residencia  Pérdidas administrativas (cierre del estudio) ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES 3. Seguimiento ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Análisis Medidas de frecuencia Tasa de Incidencia o Densidad de incidencia (DI) Tasa de Incidencia acumulada (IA) Medidas de asociación del efecto Razón de incidencia acumulada o Riesgo relativo (RR) (mide la incidencia) Odds Ratio (OR) ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de frecuencia Tasa de Incidencia o Densidad de incidencia (DI) El número de individuos que pasan del estado sano al estado enfermo durante cualquier periodo, y depende de tres factores: a) del tamaño de la población, b) de la amplitud del periodo de tiempo, y c) del poder patógeno de la enfermedad sobre la población. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de frecuencia Tasa de Incidencia o Densidad de incidencia (DI) La TI no es una proporción –como la prevalencia y la incidencia acumulada– dado que el denominador expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide casos por unidad de tiempo. La fórmula general para el cálculo de la TI es la siguiente: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de frecuencia Tasa de Incidencia o Densidad de incidencia (DI) Ejemplo ridículo para determinar de manera más sencilla el tiempo-persona exposición (TPE) de una cohorte de 6 individuos, asumiendo que todos inician al mismo tiempo. Los individuos se perdieron de la cohorte. Los individuos desarrollan la enfermedad. Los individuos A y E tuvieron 3 y 5 meses de TP los individuos B y D tuvieron 3 y 8 TP Los individuos C y F, 12 meses de TP. En forma global se obtiene un total de 12 + 8 + 5 + 12 + 3 + 3 = 43 meses de exposición (TP), por lo tanto, el Cálculo de la DI=casos/TPE DI = 2/43 (2 representan a quienes enfermaron ) = 0.0465 × 1000, se expresa 46.5 casos por 1000 mes-persona TP cuando la cohorte es grande (+100 individuos): TP = número de individuos * por el tiempo de seguimiento. Ej.: una cohorte de 100 individuos y con 2 meses de seguimiento: TP = 100 × 2 = 200 (meses/persona) Ej.: una cohorte de 100 individuos y con 2 años de seguimiento: TP = 100 × 2 = 200 (años/persona). ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de frecuencia Tasa de Incidencia o Densidad de incidencia (DI) Tasa de Incidencia o Densidad de Incidencia= 6/82 años-persona= 0,073 = 7,3 eventos 100 años-persona ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de frecuencia Incidencia acumulada (IA) Se define como la probabilidad, o riesgo medio de los miembros de una población, de contraer una enfermedad en un periodo específico. La IA es una proporción y, por lo tanto, sus valores sólo pueden variar entre 0 y 1. Se expresa habitualmente en %, como casos por 100 personas La fórmula para el cálculo de la IA: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de frecuencia Incidencia acumulada (IA) 11persona IA= 4/11persona= 0,36 = 36 casos por 100 personas ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de asociación del efecto ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de asociación del efecto ▪ Las medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad se asocia con un determinado factor (que se presume como su causa). ▪ Para compara el riesgo de que una enfermedad se desarrolle entre personas expuestas al factor con aquellos que no están expuestos, existen dos maneras: -Riesgo Atribuible (RA) o diferencia de riesgos. - Riesgo Relativo, Odds Ratio ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de asociación del efecto Medidas de diferencia o Riesgo Atribuible (RA). Expresan la diferencia existente en una misma medida de frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de asociación del efecto Razón de incidencia acumulada o Riesgo relativo (RR) ▪ Se obtiene a partir de la incidencia acumulada. ▪ Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi) con el riesgo de enfermar del grupo de no expuestos (IAo). ▪ Se define como probabilidad de padecer la enfermedad en función de la exposición, y es la medida que mejor refleja su asociación. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES Medidas de asociación del efecto Razón de incidencia acumulada o Riesgo relativo (RR) No Ejemplo Infarto Infarto Total Mal control 10 (a) 250 (b) 260 Buen control 7 (c) 461 (d) 468 Total 17 711 728 ▪ De acuerdo con los datos de este ejemplo, el riesgo de infarto en el grupo de mal control es 10 / 260 = 0.04, mientras que el riesgo en el grupo de buen control es de 7 / 468 = 0.015. ▪ Riesgo Relativo (RR)= 0.04 / 0.015 = 2.6, y nos indica cuánto más probable es que ocurra el suceso en el primer grupo frente al segundo. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO E. COHORTES VENTAJAS ✓ Estimar la incidencia ✓ No hay sesgo de memoria ni de recuerdo. ✓ Permiten medir la exposición con precisión. ✓ Permiten estudiar FR raros ✓ Miden la relación entre la exposición y varias enfermedades LIMITACIONES ✓ Mayor inversión: recursos, tiempo, número de individuos, periodos de seguimiento. ✓ Periodos largos entre exposición al FR y la enfermedad ✓ Pérdidas de seguimiento: muerte, deserción, migración, falta de adaptación al tratamiento, entre otras. ✓ Sesgos de clasificación: mala calidad de registros (prospectivos históricos), cambios en criterios diagnósticos, cambios en exposición al FR, cambios de actitud en participantes sometidos a observación. Tasa de Incidencia y RR e interpretación??? Tema 4.5. Clasificación de los estudios epidemiológicos. Estudios descriptivos: transversales ecológicos y serie de casos Andrés Díaz López [email protected] TIPOS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICOS ¿Asignación controlada del factor de estudio? No Sí Estudio Observacional Estudio experimental ¿Estudia la causa de la enfermedad ¿Asignación aleatoria de los individuos al grupo de estudio? No Sí No Sí La elección de los sujetos función de la: Enfermedad Exposición o efecto o causa Estudios Estudios Estudios Estudios Ensayo Clínico Descriptivos Casos-Controles Cohorte Cuasi-experimentales o Comunitario 1.DESCRIPTIVOS 2. ANALÍTICOS 3. EXPERIMENTALES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Estudios Ecológicos ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Estudios Ecológicos Estudio en el que las unidades de observación son características de grupos de población Correlacionan la frecuencia de la exposición (v. independiente) con la frecuencia de la enfermedad (v. dependiente) Sinónimos Estudio ecológico Estudio de datos agregados (Estudio de grupos) Estudio de correlación Ecological study, correlation study ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Estudios Ecológicos Aproximación al diseño Las variables no se miden en el individuo y sus valores representan a un grupo (la unidad de análisis son poblaciones, no individuos) Ej., Tasas de mortalidad Registros de enfermedad Encuestas epidemiológicas específicas Tipos 1.- E. Ecológicos Transversales Analiza frecuencia en perspectiva colectivo espacial bien definida en un momento del tiempo. 2.- E. Ecológicos de Correlaciones temporales Analizan tendencias en el tiempo entre Enfermedad y Exposición. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Estudios Ecológicos Tipos de variables ecológicas Medidas agregadas Resumen de observaciones individuales de unidades Tienen análogo individual Ej.: % de personas con salud regular o mala (país) · media del IQ (aulas de bachillerato) · tasa de mortalidad cáncer (provincias) Medidas globales Atributos de los grupos o de los lugares Ej: · densidad de población · producto Interior Bruto (PIB)-economía: valor de todos los bienes y servicios producidos en un período (año) · existencia de SNS Medidas ambientales Características físicas del lugar donde están los individuos del grupo. En teoría, tienen análogo individual Ej: · latitud de la ciudad · número de días al año por debajo de 0 ºC ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Estudios Ecológicos Niveles de análisis ecológico Análisis completamente ecológico → Todas las variables son medidas ecológicas. → Dentro de cada grupo se desconoce la distribución conjunta de las variables Enfermos No enfermos Expuestos a? b? a+b Tasa Exp No expuestos c? d? c+d Tasa No Exp a+c b+d Tasa Enf Tasa No enf Ejemplo hipotético: Estudios Ecológicos Número anual de cigarrillos consumidos per capita al año y tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (15 países) ¿Cuál es el problema? ¿Sabemos cuántos fumadores han tenido o no han tenido la enfermedad? ¿Sabemos cuántos pacientes fumaban o no? ¿Sabemos cuántas personas fumaban en cada país? Estudios Ecológicos ¿son valiosos los estudios ecológicos? Sí Pueden sugerir vías de investigación sobre las relaciones etiológicas que afectan a la población. Sin embargo, no demuestran de manera concluyente que exista una verdadera asociación. Estudio de los siete países Fue el primer estudio que investigó la dieta y el estilo de vida junto con otros factores de riesgo de ECV, en países y culturas contrastantes y durante un período prolongado de tiempo. Ancell Keys, Fisiólogo Universidad de Minessota Se inició en 1958 Objetivo: Estudiar la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares Se reclutaron 12.763 hombres entre 40-59 años de 7 países, con 16 cohortes Datos: Examen sistemático de la relación entre dieta, estilo de vida, factores de riesgo y tasas de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular Tasas de mortalidad durante 25 años en una primera fase del Estudio Estudio de los siete países 1º observaron patrones alimentarios distintos por países Estudio de los siete países 2º Observaron distintas tasas de mortalidad cardiovascular entre países Estudio de los siete países 3º Observaron distintas tasas de mortalidad cardiovascular entre países según % de calorías procedente de las grasas Estudio de los siete países 4º Observaron distintas tasas de incidencia de cáncer de mama entre países según el consumo de grasas (Kcal) Correlación entre el consumo anual per cápita de chocolate de los países y el número de premios Nobel por cada 10 millones de habitantes ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Estudios Ecológicos Utilidad ▪ Identificar correlaciones entre factor de riesgo y enfermedad. ▪ Comparar tendencia en el tiempo de una enfermedad y una exposición. ▪ Generar de hipótesis VENTAJAS Son rápidos, económicos, fáciles de realizar No siempre requieren trabajo de campo Son útiles cuando no hay información individual DESVENTAJAS: Subjetivos y muy generales. Dependen de calidad de registros. Variables de confusión. Falacia ecológica (extrapolación!!!)  ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Serie de casos (casos clínicos) ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Serie de casos clínicos Definición-objetivo Serie de casos clínicos: un grupo de casos coherente y consecutivo de una enfermedad (o problema similar) del cual se deriva de un lugar de atención a la salud, por ejemplo, un hospital o CAP. Una serie de casos es un registro de casos. Analiza casos juntos con el objetivo de conocer y para aprender acerca de la enfermedad. Serie de casos clínicos son de valor en epidemiología para: – Estudiar síntomas y signos – Crear definiciones de casos – Educación clínica, revisar e investigar ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Serie de casos clínicos Características ▪ Serie de casos suelen ser longitudinales ▪ Puede dar la clave para estudios cohorte, casos y controles o experimentos ▪ Diseño de serie de casos es conceptualmente simple. ▪ Define una enfermedad o problema de salud a ser estudiado y sitúa un sistema para capturar datos sobre el status de salud y factores relacionados en casos consecutivos. ▪ Se comparan con otra serie, no con un control ¿Es comparable? ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Serie de casos clínicos: Basados en poblaciones Cuando una serie de casos clínicos está completa para un área geográfica definida donde se conoce a toda la población → serie de casos basados en la población, consistiendo en un registro de casos en una población. Epidemiológicamente, la serie de casos más importante son registros de enfermedades serias o muertes, y que utilicen el servicio de salud. El completo uso epidemiológico de datos de series de casos necesita información sobre la población para permitir: el cálculo de tasas, entender la distribución de la enfermedad en poblaciones y su variación en el tiempo, entre sitios y por características de la población. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Serie de casos clínicos REQUERIMIENTOS PARA INTERPRETACIÓN Para interpretar los datos de la serie de casos, los requisitos clave son: El diagnóstico (definición de caso) o, para mortalidad, la causa de muerte. La fecha cuando la enfermedad o muerte ocurrieron (tiempo) El sitio donde la persona vivía. Trabajaba, etc (sitio) Las características de las personas (persona) La oportunidad de colectar datos adicionales de registros médicos (posibilidad para clasificación electrónica de datos) o de la persona directamente El tamaño y características de la población en riesgo ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS Serie de casos VENTAJAS: fáciles, económicos y son eslabón entre clínica y epidemiología. DESVENTAJAS: Falta de grupo control, sesgo de selección y experiencia en un solo individuo Ejemplo: estudio de serie de casos Tema 1.Concepto de la epidemiología Método epidemiológico/científico Objetivos y concepto de la Epidemiología Nutricional. Andrés Díaz López [email protected] ¿Qué es la epidemiología? Es el estudio de la distribución y determinantes del proceso salud-enfermedad en poblaciones específicas, y su aplicación en el control de problemas de salud. Es… una ciencia una rama de la Salud Pública una herramienta en investigación Los objetivos de la epidemiología El objetivo principal de la epidemiología es identificar subgrupos en la población que están en alto riesgo de padecer una enfermedad. Ayuda a detectar factores de riesgo, intervenirlos y prevenirlos. Epidemiología general Es el estudio de la distribución y determinantes del proceso salud-enfermedad en poblaciones específicas, y su aplicación en el control de problemas de salud. Estudia la frecuencia de aparición de los fenómenos de salud-enfermedad en función de las características: persona, lugar y tiempo. Es decir: ¿Quién enferma?, ¿Dónde?, ¿Cuándo? CARACTEÍSTIQUES DE PERSONA  Demográficas: Edad, sexo, etnia.  Biológicas: Anticuerpos, enzimas, constituyentes celulares; función fisiológica...  Sociales y económicas: Situación socioeconómica, antecedentes educacionales, ocupaciones, circunstancias relacionadas con el nacimiento...  Hábitos personales: Alimentación, actividad física, tabaco, alcohol, medicamentos...  Características genéticas: grupo sanguíneo, etc.. ¿Por qué la búsqueda de las causas/ determinantes? Es el estudio de la distribución y determinantes del proceso salud-enfermedad en poblaciones específicas, y su aplicación en el control de problemas de salud. 1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la exposición y el efecto (ENFERMEDAD) en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero. 2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos. Epidemiologia general Es el estudio de la distribución y determinantes del proceso salud-enfermedad en poblaciones específicas, y su aplicación en el control de problemas de salud. Aplicar los conocimientos adquiridos en el control de los problemas de salud Para el control de los problemas de salud, la epidemiología genera información sobre: La historia natural de la enfermedad y la eficacia de las medidas preventivas y curativas que modifiquen su evolución de forma favorable. La formulación, ejecución y evaluación de planes y programas de salud que mejoren el nivel de salud de las poblaciones. La mejora del proceso de toma de decisiones clínicas, dirigidas a mejorar la salud de los enfermos y al desarrollo de protocolos o guías clínicas. Epidemiología general Se trata de una ciencia principalmente observacional que se basa en el método Epidemiológico Es el método científico aplicado a los problemas de la salud y enfermedad de la población. Método Meta = fin; odo= camíno---- Método= Camino para llegar a un fin Si el método es sistemático, organizado y objetivo = Método Científico: es la prácticas que la comunidad científica realiza para confirmar sus teorías Sistemático= se parte de una hipótesis u objetivo Organizado= utilizan los mismos criterios escritos en el protocolo de investigación Objetivo= no subjetivo  MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Es la forma de razonamiento lógico, empleado para conocer las características de las enfermedades y otros factores de riesgo que afectan a salud de las colectividades humanas, con el fin de transformarlas y dominarlas e influir positivamente en la salud de la población.  MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Tiene aplicación en los 3 grandes campos de acción de la epidemiologia ❑ Epidemiologia descriptiva ❑ Epidemiologia analítica ❑ Epidemiologia experimental  FASES DEL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 5. EMISIÓN-MEDIDAS PREVENCIÓN Y CONTROL 1º OBSERVACIÓN Estudios descriptivos 4. ETAPA DE CONCLUSIÓN Y 3. FORMULACIÓN RESOLUCIÓN DE HIPÓTESIS DE HIPÓTESIS 3. VERIFICACIÓN DE LA VALIDEZ DE HIPÓTEISIS (Utilizando diferentes diseños de investigación) Estudios analíticos Estudios experimentales  La epidemiología nutricional LA DIETA Y LA SALUD La epidemiología nutricional es el estudio de la salud humana en relación con la nutrición. “La importancia de la dieta sobre la salud ha estado presente a lo Es una subdisciplina de la largo de los siglos” epidemiología, que se ha convertido en una rama de gran importancia para la salud pública. Su función histórica fue identificar los nutrientes esenciales, con el fin de Hipócrates Sgl. III a.c. prevenir las deficiencias nutricionales.  A special issue of Nutrients Este número especial de Nutrients "Influencia dietética en la epidemiología nutricional, la salud pública y nuestro estilo de vida", incluye nueve artículos originales y una revisión sistemática relacionada con las asociaciones entre algunos patrones dietéticos, estilo de vida y factores sociodemográficos, analizados por separado o en combinación, con el riesgo y el manejo de enfermedades cardiovasculares y problemas de salud mental, como la depresión y la demencia.  Objetivos de la epidemiología nutricional 1. Describir la distribución y magnitud de las enfermedades relacionadas con la nutrición y los desequilibrios nutricionales y alimentarios en las poblaciones humanas. 2. Elucidar las causas de las enfermedades relacionadas con la nutrición/dieta (es decir, el patrón dietético, los alimentos y los nutrientes). 3. La nutrición en salud pública convierte este conocimiento en práctica, al proporcionar la información necesaria para planificar y gestionar servicios y programas de intervención con el fin de utilizar la nutrición para para la prevención, control y tratamiento de enfermedades crónicas y aumentar la esperanza y la calidad de vida. Por lo tanto, implica la evaluación del consumo de alimentos y la ingesta de nutrientes, o de la exposición alimentaria. (Margetts and Nelson) Effect of a nutritional and physical activity education program on dietary quality Ejemplo de epidemiología nutricional Sayón-Orea et al. JAMA 2019;322:1486-99 Visual abstract: results 12-MO CHANGES IN RISK FACTORS Con pocas excepciones, como Intervention LDL-c, cambios favorables Control significativos y clínicamente significativos para el grupo de intervención frente al grupo de control en todos los factores de riesgo después de 12 meses La epidemiología nutricional Ejemplos de estudios  Resultado de la epidemiología nutricional KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(20)30726-5/fulltext  Table of Contents KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(20)30726-5/fulltext  KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE Statements on Dietary Patterns Argumentos a favor de la dieta mediterránea en la ERC  EN PACIENTES CON ERC ESTADIOS 3-4 (TFG 15 < 60 ml/min/1.73m2) KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE Recomendaciones ingesta de Porteinas: Statements on Protein 0.6-0.8 g/d Recomendaciones ingesta de Sodio: Statements on Sodium Intake 2.3 g/d = 6g de sal Recomendaciones ingesta de Potasio: Statements on Potassium 2.4 g/d Recomendaciones ingesta de fósforo: Statements on Phosphorus amount 0.8-1.0 g/d and source Epidemiología nutricional El comportamiento de las variables nutricionales es complejo y difícil de medir. Requiere apoyo de las ciencias relacionadas con la nutrición que cualquier otro ámbito de la epidemiología ¿Por qué existe Complejidad de las variables nutricionales y dificultad de medir? Dificultad para realizar una medida precisa. Fuerte interrelación entre nutrientes y otras variables. Diferencias en la población sobre la exposición a los hipotéticos factores causales. Los individuos raramente hacen cambios claros de su ingesta. El efecto entre factores dietéticos no es rápidamente reversible y necesitan largos periodos de exposición y diferentes evaluaciones. Los factores dietéticos pueden actuar por insuficiencia como por exceso. No se conoce con exactitud el contenido de la ingesta. ¿Por qué existe Complejidad de las variables nutricionales y dificultad de medir? Ejemplo: valorar Patrones dietéticos vs nutrientes /alimentos  Descargar paper para obtener detalle de cada uno de los índices https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25719781/ ÍNDICES DE CALIDAD DE LA DIETA Nutrient and food indexes Healthy lifestyle indexes DQI: dietary quality index DQIr: dietary quality index revised HDI: healthy diet indicator ▪ DQI ▪ DQIr HEI: healthy eating index ▪ HDI ▪ MEDLIFE AHEI: alternative healthy eating index ▪ HEI ▪ AHEI ▪ HI MDS: Mediterranean diet score ▪ MDS Med-DQI: Mediterranean dietary quality index ▪ Med-DQI MDS: Mediterranean diet score modified ▪ MDSm ▪ MEDAS MEDAS: Mediterranean diet adherence screener MEDLIFE: Mediterranean Lifestyle Index HI: Healthy Lifestyle Index.  CONSUMO OCASIONAL Existen variedades en lo que respecta a la composición nutricional CONSUMO DIARIO dentro del mismo grupo de alimento Proteína Grasa Grasa Grasa Grasa Alimento Hidratos de Fibra Omega Omega3 Kcal s Total Saturada Monoinsaturada Poliinsaturada Ración (30g) carbono (g) (g) 6 (g) (g) (g) (g) (g) (g) (g) Almendras 174 6,5 3,8 6,3 15 1,1 9,5 3,7 3,7 Tr. Anacardos 166 9,1 1 5,5 13,1 2,3 7,1 2,3 2,3 0.01 Avellanas 188 5 2,9 4,5 18,2 1,3 13,7 2,4 2,3 0.03 Cacahuetes 170 4,8 2,5 7,7 14,8 1,9 7,3 4,7 4,7 T.r Castañas 246 13,2 - 0,5 0,4 0,07 0,13 0,2 0,2 0.02 Nueces 196 3,3 1,9 4,6 19,6 1,8 2,7 14,2 11,4 2,7 Nueces de 198 3,5 2,2 4,3 20,3 4,8 7,2 7,3 7,3 Tr. Brasil Nueces de 215 4,1 2,6 2,4 22,7 3,6 17,7 0,4 0,4 0.06 Macadámia Pecanas 207 4,2 2,9 2,7 21,6 1,8 12,2 6,5 6,2 0.3 Piñones 202 3,9 1,1 4,1 20,5 1,5 5,6 10,2 7,5 0,24 Pistachos 168 8,1 3,2 6 13,6 1,8 7 4,3 4,2 0.09 Fuente importante de fibra La fuente de grasa es saludable El 80% de la energía la aportan las grasas  Existen diferencias en la ingesta de alimentos/ nutrientes y grupos de población de estudio Frutos secos e Hipertensión: Ensayos clínicos Tipo de estudio: 22 Ensayo clínicos evaluaron los efectos de los frutos secos sobre la presión arterial como resultado secundario. Población: ▪ 7 en sujetos sanos ▪ 5 en hipercolesterolémicos ▪ 1 sobrepeso y obesidad ▪ 4 individuos con elevado riesgo cardiovascular ▪ 2 en diabéticos o sujetos pre-diabéticos ▪ 5 en individuos con síndrome metabólico. Tipo de frutos secos: almendras, nueces, avellanas, pistachos, anacardos y mezcla de frutos secos Dosis: desde 30 a 108 g/día. 4 estudios encontraron una reducción en PAS y PAD. 1 estudio halló un incremento en PAS y PAD. 19 estudios no muestran cambios. Evidencia de ensayos clínicos sugieren que los frutos secos tienen un efecto protector sobre la presión arterial  Razones para medir la dieta (Ámbitos de actuación en Epidemiología Nutricional) 1.- EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES DE LA POBLACIÓN ▪ Garantizar la adecuación del suministro de alimentos a la población ▪ Estimación de la adecuación de la ingesta dietética de individuos y grupos ▪ Seguimiento de las tendencias en el consumo de alimentos y nutrientes ▪ Estimación de la exposición a aditivos y contaminantes alimentarios 2.- FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN DE POLÍTICAS GUBERNAMENTALES DE SALUD Y AGRICULTURA ▪ Planificación de la producción y distribución de alimentos. ▪ Establecer normas de alimentación y nutrición. ▪ Establecer programas de educación nutricional y reducción del riesgo de enfermedades. ▪ Evaluación del éxito y la rentabilidad de los programas de educación nutricional y reducción del riesgo de enfermedades Source: Sabry JH. 1988. Purposes of food consumption surveys. In Manual on methodology for food consumption studies, Cameron ME, Van Staveren WA, eds. New York: Oxford University Press  Razones para medir la dieta (Ámbitos de actuación en Epidemiología Nutricional) 3-. REALIZACIÓN DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS ▪ Estudiar las relaciones entre dieta y salud ▪ Identificar grupos en riesgo de desarrollar enfermedades debido a su dieta y/o ingesta de nutrientes 4.- PROPÓSITOS COMERCIALES Los fabricantes de alimentos utilizan los datos de las encuestas nacionales de nutrición para desarrollar campañas publicitarias o nuevos productos alimentarios Source: Sabry JH. 1988. Purposes of food consumption surveys. In Manual on methodology for food consumption studies, Cameron ME, Van Staveren WA, eds. New York: Oxford University Press Epidemiología Nutricional→ Sistemas de Vigilancia Sistemas de vigilancia: nacional /local Incluye diferentes procesos Monitorización continuada del estado nutricional de grupos de población Encuestas nutricionales o consumo alimentario: información transversal. Cribado nutricional: identifica individuos con riesgo Objetivo 1. Facilitar la priorización de intervenciones y la ubicación de recursos. 2. Formular predicciones basadas en tendencias actuales 3. Evaluar la efectividad de programas o políticas de nutrición Epidemiología Nutricional→ Sistemas de Vigilancia Encuestas nutricionales Hojas de balance alimentario o disponibilidad Encuestas de presupuestos familiares Se dirigen a poblaciones más que a individuos Informaciones que permitan tomar decisiones OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN ALIMENTARIA DE UNA POBLACIÓN Recordatorio 24h Registro de la ingesta Historia dietética CFCA Usos de los datos de las encuestas nacionales sobre alimentación/nutrición y salud https://www.fao.org/faostat/es/#data/FBS Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos Los datos de las encuestas nacionales sobre alimentación/nutrición y salud tienen aplicabilidad en las POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA 1.- VIGILANCIA DE SEGUIMIENTO ❖ Informar datos de salud y nutrición de programas estatales ❖ Identificar grupos de alto riesgo y áreas geográficas con problemas relacionados con la nutrición para facilitar la implementación de programas de intervención de salud pública y programas de asistencia alimentaria. ❖ Evaluar cambios en la política agrícola que puedan afectar la calidad nutricional y la salubridad del suministro de alimentos de la población ❖ Monitorear la producción y comercialización de alimentos. 2.- PROGRAMAS RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN ❖ Educación nutricional y orientación dietética (Pautas dietéticas para estadounidenses) ∙ Programas de intervención nutricional Los datos de las encuestas nacionales sobre alimentación/nutrición y salud tienen aplicabilidad en las POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA 3.- REGULATORIO ❖ Etiquetado de alimentos ❖ Fortificación de alimentos ❖ Seguridad alimentaria ❖ Informar el desarrollo de políticas (por ejemplo, nutrientes de interés para la salud pública como el sodio, los azúcares añadidos, la cafeína, los ácidos grasos trans, las grasas saturadas) 4.- INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA ❖ Necesidades de nutrientes (ingestas dietéticas de referencia) ❖ Relaciones dieta-salud ❖ Conocimientos y actitudes y su relación con el comportamiento alimentario y de salud. Investigación sobre seguimiento nutricional: nacional e internacional. ❖ Análisis de composición de alimentos. ❖ Investigación sobre educación nutricional Tema 3-5. Clasificación de los estudios epidemiológicos. Estudios descriptivos transversales. Medidas de prevalencia Andrés Díaz López [email protected] TIPOS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICOS ¿Asignación controlada del factor de estudio? No Sí Estudio Observacional Estudio experimental ¿Estudia la causa de la enfermedad ¿Asignación aleatoria de los individuos al grupo de estudio? No Sí No Sí La elección de los sujetos función de la: Enfermedad Exposición o efecto o causa Estudios Estudios Estudios Estudios Ensayo Clínico Descriptivos Casos-Controles Cohorte Cuasi-experimentales o Comunitario 1.DESCRIPTIVOS 2. ANALÍ