Patient Safety Essentials Toolkit (Spanish) PDF

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Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño. Más información disponible en www.DeepL.com/pro. Herramientas básicas para la seguridad del paciente Jerarquía de acciones (parte de RCA )2 Pregúntame 3 Diagrama causa-efecto Desarrollar procesos fiables 5 porqués Diagrama de flujo FMEA Huddles SBAR El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia la prestación de una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. Derechos de autor © 2019 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. Próximos programas El Institute for Healthcare Improvement (IHI) se complace en ofrecer una cartera diversa de programas para ayudar a acelerar el progreso medible y continuo. Encuentre nuevas ideas, obtenga resultados en un área en particular o lleve a su organización a un nuevo nivel. Todos los cursos ofrecen créditos de formación continuada. Conferencia Congreso IHI sobre Seguridad del PacienteU34T Todos los meses de mayo Este encuentro anual reúne a personas apasionadas por garantizar una asistencia segura y equitativa para todos en todo el mundo. Es la cita ineludible para los profesionales sanitarios comprometidos que siguen dando forma a una asistencia más inteligente y segura para los pacientes dondequiera que se preste, desde el hospital hasta los centros ambulatorios y el hogar. Formación presencial Programa de desarrollo de ejecutivos para la seguridad del pacienteU34T Cada primavera y otoño Boston, MA Este programa intensivo, de una semana de duración, permite a los responsables de implantar y mantener un programa de seguridad del paciente en una organización, hospital, departamento o centro hospitalario o ambulatorio de todo el mundo desarrollar un plan sólido para una atención segura y fiable. Certificación CPPS: Profesional Certificado en Seguridad del PacienteU34T Más de 2.500 profesionales han obtenido la credencial CPPS, en representación de los 50 estados de EE.UU. y 10 países. La obtienen los profesionales que han demostrado un alto nivel de competencia en las normas básicas de seguridad del paciente. Esta credencial se concede mediante un examen exhaustivo que abarca cinco ámbitos de la seguridad del paciente y proporciona un medio para demostrar competencia y habilidad en la disciplina. Afiliación Coalición IHI para la Seguridad y Calidad del PacienteU34T La Coalición de Seguridad y Calidad del Paciente del IHI es un grupo diverso de partes interesadas que comparten un compromiso con la prestación de una atención segura al paciente. Está diseñada para acelerar la visibilidad, las oportunidades y el liderazgo intelectual de proveedores de soluciones, vendedores, asociaciones y grupos de defensa. Escuela abierta IHI Escuela abierta del IHI: Plan de estudios sobre seguridad del pacienteU34T La Escuela Abierta del IHI ofrece más de 30 cursos en línea a su propio ritmo. A través de narraciones, vídeos y debates interactivos, los cursos crean un entorno de aprendizaje dinámico para inspirar a estudiantes y profesionales sanitarios de todos los niveles. Explore más de 50 vídeos nuevos de expertos destacados y módulos de nivel 200 para líderes sanitarios, ambos parte del plan de estudios rediseñado sobre Seguridad del Paciente. Para más información, visite ihi.org/Education Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: Pregúntame 3 Pregúntame 3® es un programa educativo que anima a pacientes y familiares a formular tres preguntas concretas a sus proveedores para comprender mejor su estado de salud y lo que deben hacer para mantenerse sanos. Los proveedores deben planificar la discusión de cada pregunta y asegurarse de que el paciente o su defensor entienden las respuestas: 1. ¿Cuál es mi principal problema? 2. ¿Qué tengo que hacer? 3. ¿Por qué es importante que lo haga? Diseñado por expertos en salud, Ask Me 3 pretende ayudar a los pacientes a convertirse en miembros más activos de su equipo sanitario y proporcionar una plataforma fundamental para mejorar la comunicación entre pacientes, familiares y profesionales de la salud. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar la plantilla, guarde el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, su los cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles RCA2) Ask Me 3® Diagrama de los cinco SBAR - - Causa y efecto - porqués - Derechos de autor © 2019 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Ask Me 3 Instrucciones Anime a sus pacientes o a sus defensores a formular las tres preguntas cuando consulten a un profesional sanitario, se preparen para un procedimiento médico o reciban un medicamento. Hable con sus pacientes y distribuya materiales de Pregúntame 3 en su organización. También puede ayudar a mejorar la comunicación con los pacientes tomando estas medidas: Adopte precauciones universales. Esté atento a los comportamientos de alerta, como el hecho de que los pacientes no rellenen los formularios de registro o sean incapaces de explicar la finalidad de un medicamento, lo que puede indicar una baja alfabetización sanitaria. Sin embargo, la ausencia de estos indicios no debe interpretarse como un nivel adecuado de conocimientos sanitarios. La mayoría de los adultos tienen problemas de salud en algún momento de su vida. Utilice estrategias de comunicación claras con todos los pacientes, independientemente de sus conocimientos sanitarios aparentes. Reduzca la velocidad para comprender mejor. Recuerde que es posible que los pacientes no le pidan que vaya más despacio. Limite la información y repítala para fomentar la retención de la información crítica. Céntrese en unos pocos puntos clave. Evite la jerga médica. Utilice términos sencillos, no médicos: por ejemplo, considere decir "corazón" en lugar de "cardíaco", "inofensivo" en lugar de "benigno" y "no es de marca" en lugar de "genérico". Utilice ilustraciones para explicar ideas importantes. Las imágenes y los gráficos pueden reforzar conceptos y acciones clave. Utilice material escrito fácil de leer para todos los pacientes. Utilice una voz activa y términos sencillos. Divida la información con títulos, subtítulos y listas con viñetas. Haga que las visitas sean interactivas. Anime a los pacientes a hacer preguntas durante toda la visita, no solo al final. Utilice el "teach-back" para medir la comprensión. Pida al paciente que repita la información compartida. Si el paciente no puede explicar lo que se le ha dicho, asuma que no ha comunicado claramente la información, comience una nueva explicación del tema y pídale que vuelva a "enseñar" la información. Recuerde a los pacientes que no están solos. Todo el mundo quiere ayuda con la información sanitaria. Hacer preguntas ayuda a las personas a entender cómo mantenerse bien o mejorar. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Ask Me 3 Ejemplo Pregúntame 3 Lea cómo Joe Jensen y su hija, Rose, utilizan las preguntas Ask Me 3 con el Dr. Taylor, o vea un vídeo del intercambio en línea: Dr. Taylor: Joe, creo que su falta de aliento y la hinchazón son causados por insuficiencia cardíaca congestiva. Tenemos que programar un ecocardiograma para averiguar cuál es la causa. El ecocardiograma determinará su fracción de eyección y si hay algún problema subyacente con las válvulas del corazón. Mientras tanto, voy a recetarte un par de medicamentos para la hipertensión y la hinchazón. Joe Jensen: De acuerdo. Dr. Taylor: ¿Alguno de ustedes tiene alguna pregunta? Joe Jensen: Tengo la tensión alta. ¿Es ese mi principal problema? Dr. Taylor: No, la presión arterial alta no es su principal problema. Su principal problema es la insuficiencia cardíaca congestiva. Esta enfermedad hace que el corazón se debilite y tenga que trabajar más para bombear sangre al organismo. Puede provocar hinchazón en las piernas y dificultad para respirar. Joe Jensen: Vale, creo que mi hermano puede tener la misma enfermedad. ¿Qué tengo que hacer? Dr. Taylor: En primer lugar, antes de salir, vamos a programar una cita para su prueba. Después de que usted se vaya usted necesita conseguir sus dos prescripciones llenadas. Y finalmente, necesita tomar su Lotensin y Lasix. Voy a sugerir que su hija escriba un horario para sus medicamentos. Rose Jensen: Una lista por escrito de los medicamentos de mi padre me ayudaría. Por qué es tan importante que se haga la prueba y tome esos medicamentos? Dr. Taylor: Esas son muy buenas preguntas. Esperamos que el ecocardiograma nos diga exactamente cuál es la causa de la insuficiencia cardíaca. La prueba también nos ayudará a averiguar lo avanzada que está la insuficiencia cardíaca. Es importante que tome sus medicamentos porque está ayudando a que su corazón no trabaje tanto. La inflamación disminuirá o desaparecerá, y estará frenando la enfermedad. ¿Le ayuda esto a entender por qué son importantes la prueba y los medicamentos? Joe Jensen: Sí. Sí, comprendo. Me aseguraré de programar mi prueba y tomar mis medicamentos. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Ask Me 3 Antes de rellenar esta plantilla, guarde primero el archivo en su ordenador. A continuación, ábralo y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. Plantilla: Pregúntame 3 Descargue los carteles y folletos de Pregúntame 3 en inglés, francés y español para su organización. Estos materiales ofrecen una visión general del programa Pregúntame 3 y animan a los pacientes a plantear a sus proveedores de atención sanitaria las tres preguntas principales del programa cada vez que hablen con ellos y a anotar las respuestas: 1. ¿Cuál es mi principal problema? 2. ¿Qué tengo que hacer? 3. ¿Por qué es importante que lo haga? Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Ask Me 3 Recursos CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Health Literacy-A Public Health Priority (Alfabetización sanitaria: una prioridad de salud pública). En: Health Literacy for Public Health Professionals. http://www.cdc.gov/healthliteracy/training/page215.html HRSA (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., Administración de Recursos y Servicios Sanitarios). Alfabetización sanitaria. https://www.hrsa.gov/about/organization/bureaus/ohe/health-literacy/index.html La Comisión Conjunta. "¿Qué dijo el médico? Mejorar los conocimientos sanitarios para proteger la seguridad del paciente. A Health Care at the Crossroads Report. http://www.jointcommission.org/What_Did_the_Doctor_Say/ Koh H, Berwick D, Clancy C, et al. Nuevas iniciativas políticas federales para impulsar la alfabetización sanitaria pueden ayudar a la nación a salir del ciclo de costosos "cuidados de crisis". Health Affairs. 2012;31(2):434-443. http://content.healthaffairs.org/content/early/2012/01/18/hlthaff.2011.1169.abstract Roter D. La demanda de alfabetización oral en la comunicación de la atención sanitaria: retos y soluciones. Perspectivas de la enfermería. 2011;59(2):79–84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21402203 Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud. Plan de acción nacional para mejorar la alfabetización sanitaria. Washington, DC. 2010. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Gente Sana 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. 2000. Elaborado originalmente para Ratzan SC, Parker RM. Introduction. En National Library of Medicine Current Bibliographies in Medicine: Health Literacy. Selden CR, Zorn M, Ratzan SC, Parker RM, Editores. NLM Pub. No. CBM 2000-1. Bethesda, MD: National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Ask Me 3 Materiales: Condiciones de uso Marca Ask Me 3® es una marca registrada bajo licencia del Institute for Healthcare Improvement. Materiales y recursos gratuitos disponibles El IHI proporciona, a través de una licencia no exclusiva e intransferible, determinados materiales y recursos de Ask Me 3 para su descarga y distribución gratuitas con el fin de contribuir a la promoción de la comunicación sanitaria, incluidos los conocimientos sanitarios básicos, y a una mayor seguridad de los pacientes. Pedimos a las personas que descarguen y distribuyan materiales y recursos de Ask Me 3, en representación propia o de organizaciones, que respeten las condiciones de uso de estos materiales. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS BÁSICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: Diagrama causa-efecto Un reto habitual para los equipos de mejora es determinar qué cambios pueden probar para mejorar un proceso. Un diagrama de causa y efecto es una herramienta organizativa que ayuda a los equipos a explorar y mostrar las múltiples causas que contribuyen a un determinado efecto o resultado. Muestra gráficamente la relación de las causas con el efecto y entre sí, ayudando a los equipos a identificar áreas de mejora. El diagrama de causa y efecto también se conoce como diagrama de Ishikawa, por su creador, o diagrama de espina de pescado, por su parecido con las espinas de un pez. Los equipos enumeran y agrupan las causas en las categorías de materiales, métodos, equipos, entorno y personas. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar la plantilla, guarde el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, su los cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles - RCA2) Ask Me 3 - Diagrama de los cinco SBAR Causa y efecto - porqués - Copyright © 2017 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. JUEGO DE HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Diagrama de causa y efecto Instrucciones 1) Escriba el efecto sobre el que desea influir en una casilla situada a la derecha de la página. 2) Dibuja una línea horizontal a través de la página hacia la izquierda, comenzando en el recuadro que acabas de dibujar. 3) Decida cinco o seis categorías de causas del efecto. Las categorías estándar en un diagrama clásico de causa y efecto son Materiales, Métodos, Equipos, Entorno y Personas. 4) Dibuja líneas diagonales por encima y por debajo de la línea horizontal para crear "espinas de pez", y etiqueta cada línea al final con una de las categorías que hayas elegido. Dibuja un recuadro alrededor de cada etiqueta. 5) Para cada categoría, elabore una lista de las causas que contribuyen al efecto. Enumere las causas dibujando "huesos de rama". Si es necesario, dibuja otras ramas a partir de las causas para mostrar las subcausas. o Consejo: Desarrolle las causas preguntando "¿Por qué?" hasta que haya alcanzado un nivel de detalle útil, es decir, cuando la causa sea lo suficientemente específica como para poder probar un cambio y medir sus efectos. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org JUEGO DE HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Diagrama de causa y efecto Ejemplo: Diagrama causa-efecto Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org JUEGO DE HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Diagrama de causa y efecto Antes de rellenar esta plantilla, guarde primero el archivo en su ordenador. A continuación, ábralo y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. Plantilla: Diagrama causa-efecto Personas Medio ambiente Materiales Métodos Equipamiento Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: Desarrollar procesos fiables Los procesos y sistemas fiables pueden reducir los defectos, aumentar la coherencia y mejorar los resultados de los pacientes, todos ellos objetivos deseables en una organización sanitaria. Sin embargo, la creación y el mantenimiento de procesos fiables requiere una planificación y una ejecución minuciosas. Esta lista de cuatro pasos -segmentación, visualización, estandarización/simplificación y planificación de copias de seguridad- le ayudará a garantizar que sus sistemas se diseñan teniendo en cuenta la fiabilidad. El primer paso -la segmentación- exige seleccionar un segmento de la población para empezar a probar un proceso. (Empezar con un segmento de población permite a los equipos diseñar procesos fiables que luego pueden extender y personalizar, si es necesario, a otros segmentos). Los segmentos de población deben ser fáciles de identificar, deben contar con personal dispuesto a participar y deben tener un volumen lo suficientemente alto como para permitir pruebas diarias del cambio. El segundo paso -la visualización, idealmente mediante un diagrama de flujo- ofrece una representación de la secuencia de pasos de un proceso que se quiere hacer más fiable para el segmento de población que se ha identificado. Comprender un proceso y sus posibles defectos es fundamental para mejorarlo. A continuación, estandarizar y simplificar. El objetivo de este paso es garantizar que los pasos del proceso sean sencillos, fáciles y se basen en funciones (no dependan de personas concretas). Por último, el cuarto paso requiere que desarrolle un plan de respaldo. Incluso después de haber estandarizado todos los pasos del proceso y corregido cualquier defecto, puede haber ocasiones en las que el proceso que ha diseñado no funcione. Un plan alternativo crea cierta redundancia y resistencia en el proceso y constituye una salvaguarda para proteger a los pacientes y al personal. Una nota importante: esta metodología sólo debe utilizarse para sucesos no catastróficos, es decir, sucesos en los que los pacientes no sufrirán daños graves en las 3-4 horas siguientes. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar la plantilla, guarde el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles - RCA2) Ask Me 3 - Diagrama de los cinco SBAR Causa y efecto - porqués - Derechos de autor © 2019 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Desarrollo de procesos fiables Instrucciones Segmento 1) Identifique a toda la población de pacientes afectados por el proceso que pretende hacer más fiable (por ejemplo, todos los pacientes quirúrgicos). 2) Seleccionar un segmento de la población total en el que sea fácil identificar a los pacientes, en el que el personal esté dispuesto a participar y en el que el volumen de pacientes sea suficiente para permitir pruebas diarias de cambio (por ejemplo, la población más amplia incluye a todos los pacientes quirúrgicos; el subconjunto puede estar formado por pacientes sometidos a cirugía de sustitución de rodilla y cadera). Visualizar (mediante un diagrama de flujo de alto nivel de 3 a 5 casillas) 1) Reúna en la sala a las personas "adecuadas", las que mejor conocen el proceso. 2) Empiece por definir el primer y el último paso del proceso, para que todos sepan dónde empieza y dónde acaba el proceso en el que está trabajando. 3) Utilizando un diagrama de flujo de alto nivel, rellene todas las etapas del proceso de la primera a la última. Muestra el proceso tal y como funciona realmente (no como debería funcionar). 4) Revise el diagrama de flujo para comprobar su exactitud e integridad. 5) Identifique todos los defectos potenciales y dé prioridad a aquellos que puedan dar lugar a otros defectos o que planteen el riesgo más importante. 6) Identifique primero el defecto que pretende solucionar. Normalizar y simplificar 1) Determine qué defecto desea normalizar y por qué. 2) Pida a las personas que hacen el trabajo que aporten ideas. 3) Normalice los procesos respondiendo a las siguientes preguntas: a. ¿Quién realizará la tarea? (Responda con una función concreta, no con una persona concreta). b. ¿Cuál es la tarea que van a realizar? c. ¿Cuándo completarán la tarea? (Si es posible, intenta que forme parte del flujo de trabajo normal o existente). d. ¿Dónde realizarán la tarea? (Responda en términos de ubicación física). e. ¿Cómo completarán la tarea? (Responda en términos prácticos: ¿Qué hará físicamente la persona para completar la tarea?) f. ¿Qué utilizarán para completar la tarea? (¿Se necesita alguna herramienta, plantilla o lista de comprobación para facilitar la realización de la tarea?) Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Desarrollo de procesos fiables Desarrollar un plan de respaldo 1) Identifique qué pasos del proceso requieren un plan de respaldo. 2) Desarrolla tu plan de copias de seguridad utilizando los principios descritos anteriormente (estandarización y simplificación) respondiendo a las siguientes preguntas: a. ¿Quién realizará la tarea? (Responda con una función concreta, no con una persona concreta). b. ¿Cuál es la tarea que van a realizar? c. ¿Cuándo completarán la tarea? (Si es posible, intenta que forme parte del flujo de trabajo normal o existente). d. ¿Dónde realizarán la tarea? (Responda en términos de ubicación física). e. ¿Cómo completarán la tarea? (Responda en términos prácticos: ¿Qué hará físicamente la persona para completar la tarea?) f. ¿Qué utilizarán para completar la tarea? (¿Se necesita alguna herramienta, plantilla o lista de comprobación para facilitar la realización de la tarea?) 3) Incorpore su plan de copias de seguridad al flujo de trabajo existente. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Desarrollo de procesos fiables Ejemplo: Desarrollar procesos fiables Problema: Una consulta de atención primaria detectó que muchos de sus pacientes adolescentes no recibían literatura sobre nutrición durante una visita a la consulta. El equipo de mejora desarrolló un objetivo claro: Al menos el 95 % de los pacientes adolescentes (el segmento de población) recibirán literatura sobre nutrición durante su próxima visita. Visualizaron el proceso (mediante un diagrama de flujo): El asistente Paciente médico recoge El médico examina Salida del las constantes Examen alojado por al paciente paciente vitales y deja completo la literatura sobre enfermera nutrición A continuación, normalizan el proceso: Quién: Asistente médico Qué: Proporciona información nutricional al paciente Dónde: En la sala de examen Cuándo: Cuando se aloja al paciente Cómo: Entregando literatura nutricional al paciente Con qué: (No existe ninguna herramienta para completar esta tarea) Tras probar y normalizar este proceso, el equipo de mejora descubrió que funcionaba entre el 80 y el 90 por ciento de las veces. (El mayor defecto era que, de vez en cuando, el asistente médico no dejaba la literatura). Era el momento de pasar al paso 4, desarrollar un plan de respaldo. El equipo recogió varias sugerencias para crear un plan de reserva eficaz. Dado que todos los pacientes tienen que pasar por la secretaria de la consulta, el equipo de mejora decidió probar a utilizar a la secretaria como plan de apoyo. Cuando un paciente sale de la consulta, la secretaria le pregunta si ha recibido literatura sobre nutrición. Si la respuesta era "sí", no había que tomar ninguna medida. Si la respuesta era "no", la secretaria se ponía en contacto con una de las enfermeras para subsanar el defecto (no recibir la documentación). Estandarizaron el plan de respaldo: Quién: La secretaria de la oficina Qué: Preguntar al paciente adolescente si recibió literatura nutricional. Cuándo: En la caja, antes de que el paciente salga de la consulta Dónde: Caja Cómo: Pregunte al paciente Con qué: (No existe ninguna herramienta para completar esta tarea) Este proceso añadido formaba parte de una función que el secretario incorporó fácilmente a su flujo de trabajo. Como resultado, el equipo alcanzó su objetivo de que el 95% de los pacientes adolescentes recibieran bibliografía sobre nutrición. El equipo se reúne ahora para decidir si extiende el proceso a todos los pacientes de la consulta. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Desarrollo de procesos fiables Antes de rellenar esta plantilla, guarde primero el archivo en su ordenador. A continuación, ábralo y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. Plantilla: Desarrollar procesos fiables Normalizar y simplificar 1) Determine qué defecto desea normalizar y por qué. 2) Pida a las personas que hacen el trabajo que aporten ideas. 3) Normalice los procesos respondiendo a las siguientes preguntas: a. ¿Quién realizará la tarea? (Responda con una función concreta, no con una persona concreta). b. ¿Cuál es la tarea que van a realizar? c. ¿Cuándo completarán la tarea? (Si es posible, intenta que forme parte del flujo de trabajo normal o existente). d. ¿Dónde realizarán la tarea? (Responda en términos de ubicación física). e. ¿Cómo completarán la tarea? (Responda en términos prácticos: ¿Qué hará físicamente la persona para completar la tarea?) f. ¿Con qué completarán la tarea? (¿Se necesita alguna herramienta, plantilla o lista de comprobación para facilitar la realización de la tarea?) Desarrollar un plan de respaldo 1) Identifique qué pasos del proceso requieren un plan de respaldo. 2) Desarrolla tu plan de copias de seguridad utilizando los principios descritos anteriormente (estandarización y simplificación) respondiendo a las siguientes preguntas: a. ¿Quién realizará la tarea? (Responda con una función concreta, no con una persona concreta). b. ¿Cuál es la tarea que van a realizar? c. ¿Cuándo completarán la tarea? (Si es posible, intenta que forme parte del flujo de trabajo normal o existente). d. ¿Dónde realizarán la tarea? (Responda en términos de ubicación física). e. ¿Cómo completarán la tarea? (Responda en términos prácticos: ¿Qué hará físicamente la persona para completar la tarea?) f. ¿Con qué completarán la tarea? (¿Se necesita alguna herramienta, plantilla o lista de comprobación para facilitar la realización de la tarea?) 3) Incorpore su plan de copias de seguridad al flujo de trabajo existente. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS BÁSICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: 5 porqués: Encontrar la causa de un problema La clave para resolver un problema es entenderlo de verdad. A menudo, pasamos demasiado rápido del problema a la solución e intentamos resolverlo antes de comprender su causa. Sin embargo, lo que creemos que es la causa, a veces no es más que otro síntoma. Una forma de identificar la causa raíz de un problema es preguntar "¿Por qué?" cinco veces. Cuando se presente un problema, pregúntese "¿Por qué ha ocurrido esto?". Luego, no se detenga en la respuesta a esta primera pregunta. Pregunte "¿Por qué?" una y otra vez hasta llegar a la causa raíz. Esta sencilla herramienta puede ser sorprendentemente perspicaz a la hora de averiguar qué está pasando realmente y puede ayudarle a evitar las soluciones rápidas. Es especialmente útil para abordar problemas crónicos que aparecen una y otra vez en un sistema complejo. La técnica se atribuye a Taiichi Ohno, padre del Sistema de Producción Toyota, que revolucionó la fabricación de automóviles con métodos ahora conocidos como Lean. Es importante tener en cuenta que puede haber múltiples causas profundas de un problema, y que distintas personas que ven diferentes partes del sistema pueden responder a las preguntas de forma diferente. Si desea una herramienta más completa, consulte RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar la plantilla, guarde el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles - RCA2) Ask Me 3 - Cinco porqués SBAR - Causa y efecto - Diagrama de flujo Derechos de autor © 2019 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 5 porqués: Encontrar la causa de un problema Instrucciones 1) Reúna a un grupo de partes interesadas interprofesionales que estén familiarizadas con el problema o acontecimiento que está explorando. 2) Defina el problema o acontecimiento en un lenguaje claro y sencillo. 3) Defina el problema como un patrón y no sólo como un hecho aislado. 4) Pregunte "por qué" cinco veces (como mínimo) hasta llegar a la raíz del problema. 5) Explore la mejor manera de resolver el problema y realice los cambios subsiguientes en el sistema para garantizar que no vuelva a ocurrir. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 5 porqués: Encontrar la causa de un problema Ejemplo: 5 porqués Un paciente recibió la medicación equivocada. 1) ¿Por qué el paciente recibió la medicación equivocada? La enfermera no completó la identificación del paciente. 2) ¿Por qué la enfermera no completó la identificación del paciente? El paciente no llevaba pulsera. 3) ¿Por qué el paciente no llevaba pulsera? La muñequera se había retirado para un procedimiento y no se había sustituido. 4) ¿Por qué no se sustituyó la pulsera? La impresora de las pulseras no funcionaba. 5) ¿Por qué no funcionaba la impresora? El personal necesario para el apoyo informático se había reducido y estaba sobrecargado de trabajo. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 5 porqués: Encontrar la causa de un problema Antes de rellenar esta plantilla, guarde primero el archivo en su ordenador. A continuación, ábralo y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. Plantilla: 5 porqués SUCESO. ¿Qué ha ocurrido? Define el problema como un acontecimiento: PATRÓN. ¿Qué ha ocurrido? Defina el problema como un patrón seleccionando un factor de rendimiento deficiente: ESTRUCTURA. ¿Por qué ocurre? ¿Cuáles son las estructuras tangibles e intangibles que determinan los resultados que vemos? 1. ¿Por qué? 2. ¿Por qué? 3. ¿Por qué? 4. ¿Por qué? 5. ACCIÓN. ¿Cuáles son las implicaciones para la acción? ¿Qué puedes hacer para cambiar los resultados? Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: Diagrama de flujo Un diagrama de flujo -también conocido como "mapa de procesos"- es una representación visual de la secuencia de pasos de un proceso. Comprender el proceso tal y como funciona actualmente es un paso importante para desarrollar ideas sobre cómo mejorarlo. Por eso, los organigramas son especialmente útiles en las primeras fases del trabajo de mejora. Para crear un diagrama de flujo, los equipos realizan una lluvia de ideas de todos los pasos del proceso tal y como existe actualmente. Los equipos escriben cada paso del proceso en un recuadro (o en una nota adhesiva). Además de los propios pasos, utilizan un rombo (o una nota adhesiva girada sobre su esquina) para indicar los puntos del proceso en los que hay que tomar una decisión. Para los pasos de decisión, el equipo escribe una pregunta de sí/no. A continuación, utilizan líneas para mostrar las conexiones entre las casillas y los diamantes. Tener un conocimiento compartido del proceso actual ayuda a los equipos a identificar problemas o cuellos de botella, centrar los debates e identificar recursos. Por ejemplo, los equipos pueden identificar los pasos del proceso que no añaden valor, como retrasos, trabajo innecesario, duplicación o gastos, y fallos en la comunicación. Es en estos puntos donde puede empezar el trabajo de mejora. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar la plantilla, guarde el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, su los cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles - RCA2) Ask Me 3 - Cinco porqués SBAR - Causa y efecto - Diagrama de flujo Copyright © 2017 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. HERRAMIENTA ESENCIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Diagrama de flujo Instrucciones 1) Reúna en la sala a las personas "adecuadas", las que mejor conocen el proceso. 2) Empiece por definir el primer y el último paso del proceso, para que todos sepan dónde empieza y dónde acaba el proceso en el que está trabajando. 3) Utilizando las formas de abajo, rellena todos los pasos del proceso del primero al último. Muestra el proceso como funciona realmente (no como debería funcionar). o Consejo: Utiliza notas adhesivas (una para cada paso) para crear un diagrama de flujo. Así podrás añadir y desplazar pasos a medida que representas el proceso. o Consejo: Tenga en cuenta que algunos pasos son paralelos, es decir, ocurren al mismo tiempo. 4) Revise el diagrama de flujo para comprobar su exactitud e integridad. 5) Asigne elementos de acción a los miembros del equipo para que completen los pasos desconocidos y verifiquen su exactitud. 6) Cuando el organigrama esté completo y sea preciso, analícelo, utilícelo, vuelva a consultarlo y manténgalo actualizado. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTA ESENCIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Diagrama de flujo Ejemplo: Diagrama de flujo Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTA ESENCIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Diagrama de flujo Plantilla: Diagrama de flujo Utiliza los símbolos de la página anterior para planificar tu sistema. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es una herramienta para realizar un análisis sistemático y proactivo de un proceso en el que pueden producirse daños. En un AMFE, un equipo representativo de todas las áreas del proceso examinado se reúne para predecir y registrar dónde, cómo y en qué medida puede fallar el sistema. A continuación, los miembros del equipo con la experiencia adecuada colaboran para idear mejoras que eviten esos fallos, sobre todo los que pueden producirse o causar daños graves a los pacientes o al personal. La herramienta FMEA pide a los equipos que revisen, evalúen y registren lo siguiente: Etapas del proceso Modos de fallo (¿Qué puede fallar?) Causas del fallo (¿Por qué se produce el fallo?) Efectos de los fallos (¿Cuáles serían las consecuencias de cada fallo?) Los equipos utilizan el AMFE para evaluar los procesos en busca de posibles fallos y prevenirlos corrigiendo los procesos de forma proactiva en lugar de reaccionar a los acontecimientos adversos después de que se hayan producido los fallos. Este énfasis en la prevención puede reducir el riesgo de daños tanto para los pacientes como para el personal. El AMFE es especialmente útil para evaluar un nuevo proceso antes de su implantación y para valorar el impacto de un cambio propuesto en un proceso existente. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar el plantilla, guarde primero el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles RCA2) Ask Me 3 Diagrama de los cinco SBAR - - Causa y efecto - porqués - Copyright © 2017 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) Instrucciones 1) Seleccione un proceso para evaluarlo con el AMFE. La evaluación mediante AMFE funciona mejor en procesos que no tienen demasiados subprocesos. Si desea evaluar un proceso grande y complejo, como la gestión de la medicación en un hospital, divídalo. Por ejemplo, realice AMFE independientes de los procesos de pedido, dispensación y administración de la medicación. 2) Contratar a un equipo multidisciplinar. Asegúrese de incluir a todas las personas implicadas en cualquier punto del proceso. Puede que algunas personas no necesiten formar parte del equipo durante todo el análisis, pero sin duda deben ser incluidas en las discusiones de aquellos pasos del proceso en los que estén implicadas. Por ejemplo, un hospital puede utilizar mensajeros para transportar los medicamentos de la farmacia a las unidades de enfermería. Sería importante incluir a los mensajeros en el AMFE de los pasos que tienen lugar durante el transporte en sí, que pueden no ser conocidos por el personal de la farmacia o de la unidad de enfermería. 3) Pide al equipo que enumere todos los pasos del proceso. Trabajando con un equipo que represente cada punto del proceso que estás evaluando, establece una lista ordenada y de mutuo acuerdo de todos los pasos del proceso. o Consejo: El diagrama de flujo puede ser una herramienta útil para visualizar un proceso. Más información en http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Flowchart.aspx. Dibuja una tabla de nueve columnas como la que se muestra a continuación. Etapas del Acciones para Modo Causas Efectos Probabilidad Probabilidad Número de proceso Graveda reducir la de del del de ocurrencia de detección perfil de d (1-10) incidencia de fallo fracaso fracaso (1-10) (1-10) riesgo (RPN) fallos 1 2 3 Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) 4) Rellena la tabla con tu equipo. En la columna de la izquierda, introduzca la lista numerada de las etapas del proceso. A continuación, en colaboración con los miembros del equipo que intervienen en las etapas específicas, rellene las columnas restantes del siguiente modo: o Modo de fallo [¿Qué podría salir mal?] Enumera todo lo que podría salir mal durante ese paso del proceso. o Causas del fallo [¿Por qué se produciría el fallo?] Enumera todas las causas posibles de cada uno de los modos de fallo que has identificado. o Efectos del fallo [¿Cuáles serían las consecuencias del fallo?] Enumere todas las posibles consecuencias adversas para cada uno de los modos de fallo identificados. o Probabilidad de ocurrencia (1-10): En una escala del 1 al 10, siendo 10 la probabilidad más alta, ¿cuál es la probabilidad de que se produzca el modo de fallo? o Probabilidad de detección (1-10): En una escala del 1 al 10, siendo 10 la mayor probabilidad de que NO se detecte, ¿cuál es la probabilidad de que NO se detecte el fallo si se produce? o Gravedad (1-10): En una escala del 1 al 10, siendo 10 lo más probable, ¿cuál es la probabilidad de que el modo de fallo, si se produce, cause daños graves? o Número de perfil de riesgo (RPN): Para cada modo de fallo, multiplique las tres puntuaciones identificadas por el equipo (es decir, probabilidad de ocurrencia x probabilidad de detección x gravedad). La puntuación más baja posible será 1 y la más alta 1.000. Para calcular el RPN de todo el proceso, basta con sumar todos los RPN individuales de cada modo de fallo. o Acciones para reducir la ocurrencia de fallos: Enumerar las posibles acciones para mejorar los sistemas de seguridad, especialmente para los modos de fallo con los RPN más altos. a) Consejo: Los equipos pueden utilizar el AMFE para analizar cada acción considerada. Calcule cómo cambiaría el RPN si introdujera diferentes cambios en el sistema. 5) Utilizar las RPN para planificar los esfuerzos de mejora. Los modos de fallo con RPN altos son probablemente las partes más importantes del proceso en las que centrar los esfuerzos de mejora. Los modos de fallo con RPN bajos no es probable que afecten mucho al proceso en general, incluso si se eliminan por completo, por lo que deben estar al final de la lista de prioridades. Identifique los modos de fallo con los 10 RPN más altos. Estos son los que el equipo debe considerar en primer lugar como oportunidades de mejora. o Utilizar el AMFE para planificar acciones que reduzcan los daños derivados de los modos de fallo. a) Si es probable que se produzca el modo de fallo: - Evalúe las causas y vea si puede eliminar alguna o todas. - Considere la posibilidad de añadir una función de forzado (es decir, una restricción física que haga imposible cometer un error, como las tomas de gases medicinales que están diseñadas para aceptar sólo los manómetros que coinciden). - Añada un paso de verificación, como comprobaciones dobles independientes, códigos de barras en los medicamentos o pantallas de alerta. - Modificar otros procesos que contribuyen a las causas. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) b) Si es poco probable que se detecte el fallo: - Identificar otros sucesos que pueden ocurrir antes del modo de fallo y que pueden servir como "indicadores" de que el modo de fallo podría ocurrir. - Añada un paso al proceso que intervenga en el evento anterior para evitar el modo de fallo. Por ejemplo, añada rondas de farmacia para retirar los medicamentos interrumpidos de las unidades de atención al paciente en el plazo de 1 hora desde la interrupción, para disminuir el riesgo de que los medicamentos sigan estando disponibles para su uso (el modo de fallo). - Considere alertas tecnológicas como dispositivos con alarmas para avisar a los usuarios cuando los valores se aproximen a límites inseguros. c) Si es probable que el fallo cause daños graves: - Identifique los primeros signos de advertencia de que se ha producido un modo de fallo y forme al personal para que los reconozca y pueda intervenir a tiempo. Por ejemplo, utilice simulacros para formar al personal simulando los acontecimientos que conducen a un fallo, con el fin de mejorar la capacidad del personal para reconocer estas alertas tempranas. - Proporcionar información y recursos, como agentes de reversión o antídotos, en los puntos de atención para eventos que puedan requerir una acción inmediata. o Utilizar el AMFE para evaluar el impacto potencial de los cambios considerados. Los equipos pueden utilizar el AMFE para debatir y analizar cada cambio considerado y calcular el cambio en la RPN si se aplicara el cambio. Esto permite al equipo "simular verbalmente" el cambio y evaluar su impacto en un entorno seguro, antes de probarlo en un área de atención al paciente. Algunas ideas que parecen grandes mejoras pueden resultar ser cambios que en realidad aumentarían el RPN estimado. o Utilice el AMFE para supervisar y realizar un seguimiento de las mejoras a lo largo del tiempo. Los equipos deben considerar la posibilidad de calcular un RPN total para el proceso tal y como se ha descrito anteriormente y, a continuación, establecer un objetivo de mejora. Por ejemplo, un equipo puede fijarse el objetivo de reducir el RPN total del proceso de pedido de medicación en un 50% con respecto al valor de referencia. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) Ejemplo: Análisis de modos de fallo y efectos (AMFE) - Proceso de dispensación de medicamentos Probabilidad Probabilidad Número de Acciones para Etapas del proceso Graveda reducir la Modo de fallo Causas del fracaso Efectos del fracaso de ocurrencia de detección perfil de (1-10) (1-10) d (1-10) riesgo (RPN) incidencia de fallos Las órdenes se redactan La primera dosis puede La medicación solicitada El paciente puede 6 5 1 30 Asignar para puede farmacéuticos nuevos medicamentos. antes de estar disponible y fácilmente recibir incorrecto clínicos a las revisión farmacéutica de al que se accede en el medicamentos, unidades de las órdenes. máquina dispensadora. dosis incorrecta, o atención al paciente una dosis vía para poder revisar incorrecto todas las órdenes de medicación a medida ruta. que se producen. Las órdenes se Las órdenes para Todas las dosis Los pacientes 10 5 5 250 Programar dos redactan para cambiar o suspender necesarias para un pueden recibir veces al día la interrumpir una la medicación pueden periodo de 24 horas se medicamentos que recogida de los medicación o cambiar la tardar horas en suministran al cajón. El se han interrumpido medicamentos orden existente. tramitarse. cajón no se cambia hasta o la dosis incorrecta descatalogados, la siguiente entrega de un medicamento incluidos los rutinaria. que se ha refrigerados. cambiado. Se entregan 24 horas de Utilizar la pantalla de suministro de la máquina medicamentos dispensadora para refrigerados. verificar toda la información relativa Los viales multidosis a los medicamentos pueden guardarse en el actuales y cajón específico del descontinuados paciente. antes de cada Los medicamentos están administración. disponibles en la máquina dispensadora. Las órdenes se redactan El personal de El personal prepara la dosis El paciente puede 3 5 4 60 Preparar todos los no para un enfermería puede recibir dosis no estándar de un preparar un utilizando medicamentos de una dosis incorrecta. dosis estándar en medicamentos. dosis cuando la máquina dispensadora la farmacia y manipulando el y manipularlos para dispensar cada uno como medicamentos. pedir la dosis. unidad específica para el paciente dosis. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) Acciones para Etapas del proceso Probabilidad Probabilidad Número de Modo de fallo Causas del fracaso Efectos del fracaso Graveda reducir la de ocurrencia de detección perfil de d (1-10) incidencia de (1-10) (1-10) riesgo (RPN) fallos El personal de farmacia Pueden producirse Se colocan muchos El paciente puede 3 5 5 75 Utilice el escaneado llena los dispositivos de errores durante el medicamentos a la vez recibir un de códigos de dispensación y llenado y los en la máquina medicamento que barras para todos almacenamiento de medicamentos pueden dispensadora. no le ha sido los medicamentos medicamentos. colocarse en recipientes prescrito. con el fin de verificar incorrectos. la información antes Se colocan múltiples de su medicamentos y dosis en administración. cajones específicos para cada paciente. Implicar a pacientes y familiares en la verificación antes de cada administración. Los medicamentos que Es posible que se Los medicamentos se El paciente puede 3 5 5 75 Utilice el escaneado requieren refrigeración y seleccione el almacenan juntos y recibir un de códigos de las soluciones medicamento pueden no estar en medicamento barras para todos intravenosas se equivocado. recipientes específicos para incorrecto, una dosis los medicamentos almacenan por cada paciente, por lo que incorrecta o por una con el fin de verificar separado. es fácil seleccionar el vía incorrecta. la información antes equivocado. de su administración. Implicar a pacientes y familiares en la verificación antes de cada administración. Existen medicamentos La dosis incorrecta El personal debe extraer El paciente puede 4 5 7 140 Preparar cada dosis envasados en viales puede ser extraída cada dosis antes de su recibir un en la farmacia y multidosis. del vial. administración sin medicamento dispensar cada una realizar un doble control. incorrecto, una dosis como dosis unitaria. incorrecta o por una vía incorrecta. Retirar los viales multidosis de las máquinas dispensadoras. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) Acciones para Etapas del proceso Probabilidad Probabilidad Número de Modo de fallo Causas del fracaso Efectos del fracaso Graveda reducir la de ocurrencia de detección perfil de d (1-10) incidencia de (1-10) (1-10) riesgo (RPN) fallos El personal de enfermería El personal de La desviación del El paciente puede 7 5 8 280 Utilice el escaneado accede a los enfermería puede procedimiento por parte recibir un de códigos de medicamentos para su saltarse el del personal de medicamento barras para todos administración desde el procedimiento enfermería puede incorrecto, una dosis los medicamentos dispositivo de adecuado para acceder depender de la incorrecta o por una con el fin de verificar almacenamiento. a los medicamentos. proximidad de las vía incorrecta. la información antes máquinas a las de su habitaciones de los administración. pacientes, ya que el personal de enfermería puede querer reducir el tiempo de desplazamiento de un lado a otro. Implicar a pacientes y familiares en la verificación antes de cada administración. Acceso del personal a los Personal con sustancia El sistema de acceso puede El personal clínico 5 5 10 250 Uso individual estupefacientes puede ser para la administración. problemas de abuso permitir incorrecto trabajando en un asignado pueden desviar información que debe estado de deterioro. tarjetas de introducirse identificación narcóticos. (por ejemplo, el personal que hay que pasar puede introduzca los nombres de a través de una tarjeta otros personal). lector o utilice lectores de huellas dactilares para acceder a los estupefacientes. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) Antes de rellenar la plantilla, guarde primero el archivo en su ordenador. A continuación, ábralo y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán. Plantilla: Análisis de los modos de fallo y sus efectos (AMFE) Etapas del Probabilidad Probabilidad de Acciones para Modo de fallo Causas del Efectos del fracaso Graveda Número de proceso de ocurrencia detección reducir la incidencia fracaso d (1-10) perfil de riesgo (1-10) (1-10) de fallos (RPN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 RPN total (suma de todos los RPN): Modo de fallo: ¿Qué puede fallar? Causas del fallo: ¿Por qué se produce el fallo? Efectos del fracaso: ¿Cuáles serían las consecuencias del fracaso? Probabilidad de ocurrencia: 1-10 [10 = muy probable que se produzca] Probabilidad de detección: 1-10 [10 = muy improbable de detectar] Gravedad: 1-10 [10 = efecto más grave] Número de prioridad del riesgo (RPN): Probabilidad de ocurrencia × Probabilidad de detección × Gravedad Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org Patient Safety Essentials Toolkit: Huddles Un "huddle" es una reunión breve y de pie -10 minutos o menos- que suele celebrarse una vez al principio de cada jornada laboral o turno en un entorno clínico. En los centros de cirugía ambulatoria, las reuniones se celebran una vez al día en cada unidad (por ejemplo, con el personal de quirófano). En atención primaria, el personal puede reunirse por la mañana para hablar en equipo de los pacientes programados. La reunión diaria ofrece a los equipos una forma de gestionar proactivamente la calidad y la seguridad, incluida la revisión de tareas estándar importantes, como las listas de comprobación. A menudo, el trabajo estándar es el resultado de proyectos anteriores de mejora de la calidad, y las reuniones de grupo permiten garantizar que las mejoras de los procesos se mantienen. Los huddles permiten a los equipos echar la vista atrás para revisar el rendimiento y mirar hacia delante para detectar problemas de forma proactiva. El Patient Safety Essentials Toolkit del IHI es un compañero útil para usted y su organización en el camino hacia una atención segura y fiable en todo momento, para cada paciente. Cada una de las nueve herramientas incluye una breve descripción, instrucciones, un ejemplo y una plantilla en blanco. NOTA: Antes de rellenar la plantilla, guarde el archivo en su ordenador. A continuación, abra y utilice esa versión de la herramienta. De lo contrario, su los cambios no se guardarán. - Jerarquía de - Desarrollar procesos FMEA acciones (parte de fiables Huddles - RCA2) Ask Me 3 - Diagrama de los cinco SBAR Causa y efecto - porqués - Derechos de autor © 2019 Institute for Healthcare Improvement. Todos los derechos reservados. Las personas pueden fotocopiar estos materiales para usos educativos, sin fines de lucro, siempre que el contenido no se altere de ninguna manera y que se dé la debida atribución al IHI como fuente del contenido. Estos materiales no pueden reproducirse para uso comercial con fines de lucro en ninguna forma ni por ningún medio, ni publicarse nuevamente bajo ninguna circunstancia, sin el permiso por escrito del Institute for Healthcare Improvement. HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Huddles Instrucciones Los equipos pueden adaptar el siguiente orden del día estándar de cinco puntos a sus propias necesidades y elegir el flujo que mejor les convenga. En la última página encontrará una plantilla en blanco. 1) Preocupaciones y éxitos en materia de seguridad y calidad en el último día o turno o El líder del huddle comparte e invita a celebrar los éxitos del equipo. o El líder del grupo invita al equipo a expresar sus preocupaciones sobre los pacientes, el personal o los médicos, mientras todos los demás escuchan. Esto incluye informes sobre el uso de herramientas de seguridad y calidad, como listas de comprobación o técnicas de comunicación estructuradas para hablar de seguridad. o El registrador designado anota en el tablero de gestión visual cualquier preocupación que requiera seguimiento, y el equipo revisa los puntos a medida que se completan durante el día. El tablero incluye cualquier seguimiento con los médicos. o Si el supervisor observó el trabajo estándar el día anterior, proporciona información sobre lo que salió bien y lo que puede mejorarse. 2) Cuestiones de seguridad y calidad para los pacientes en la agenda de hoy o Una persona revisa previamente los pacientes del día, identificando cualquier problema y los planes para resolverlo. La revisión es más rápida y más fácil de consultar durante el turno si hay una lista de pacientes y problemas anotados en el tablero de gestión visual. (Asegúrese de cumplir las normas de privacidad del paciente de su sistema sanitario). o El equipo toma nota de cualquier problema relacionado con los equipos o las habitaciones de los pacientes que afecte a la calidad y la seguridad. 3) Revisión de los problemas detectados o El equipo proporciona información actualizada sobre problemas previamente identificados que se registran en el tablón de gestión visual. 4) Aportaciones sobre otras cuestiones de seguridad y calidad o El líder del huddle invita al equipo a plantear cualquier otro asunto que pueda afectar a la calidad o la seguridad en el día de hoy. 5) Anuncios e información para compartir o El líder y el equipo del huddle identifican los problemas de seguridad y calidad relevantes para otras áreas que el líder del huddle compartirá con las personas adecuadas (por ejemplo, el jefe de otra unidad). Considere la posibilidad de celebrar huddles entre los grupos de liderazgo pertinentes (por ejemplo, jefes de departamento, liderazgo de la organización) para revisar dichas preocupaciones. o Cierre con anuncios críticos y cambios de horario. Puede ahorrar tiempo si los anuncios y los cambios de horario se publican en el tablero de gestión visual para referencia del personal, y el supervisor puede simplemente señalar los cambios e indicar al personal que lea el anuncio. Nota: Un enfoque similar al de los huddles consiste en convocar al personal a reuniones informativas sobre seguridad (al principio del turno) y a reuniones informativas (al final del turno). Al igual que los "huddles", las reuniones informativas y los debriefings de seguridad consisten en reuniones breves y frecuentes para debatir los problemas de seguridad y calidad de forma no punitiva. Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org HERRAMIENTAS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Huddles Ejemplos Huddles 1) Preocupaciones y éxitos en materia de seguridad y calidad en el último día El registrador designado señala que ayer una enfermera informó de que tenía previsto hacer un seguimiento con dos médicos sobre si sus pacientes con sondas urinarias estaban preparados para que se las retiraran. El equipo se entera de que los médicos indicaron que a todos estos pacientes se les debían retirar las sondas. Tras confirmar que se han retirado las sondas, el equipo actualiza el tablero de gestión visual. 2) Cuestiones de seguridad y calidad para los pacientes en la agenda de hoy Una enfermera observa que dos pacientes de la unidad están recibiendo medicación que puede provo