IFSI-U 2ème Année - UE Clinique - Maladies du Système Cardio-Circulatoire - PDF

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système cardio-circulatoire Item : Pathologie artérielle des membres inférieurs Enseignant(e) : Philippe Amabile Sommaire I. Définitions et généralités A. Épidémiologie B. Rappels anatomiques...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système cardio-circulatoire Item : Pathologie artérielle des membres inférieurs Enseignant(e) : Philippe Amabile Sommaire I. Définitions et généralités A. Épidémiologie B. Rappels anatomiques C. Processus physiologique(s) II. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) III. Principes de la prise en charge (médicamenteuses, autres thérapeutiques...) IV. Suivi hospitalier et extra-hospitalier 2 Généralités Les artères se bouchent (sténose/thrombose > ischémie) Ischémie : manifestations cliniques, histologiques, biologiques, résultant de l’interruption de la circulation artérielle Ischémie aiguë : brutal Ischémie chronique : qui dure Importance capitale : l’ischémie aiguë non traité, met en jeu le pronostic fonctionnel du membre à court terme L’ischémie chronique peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel du membre à long terme (5% d’amputations au total), c’est surtout un marqueur du risque vasculaire (décès par IDM ou AVC) 3 Rappels anatomiques 4  IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système cardio-circulatoire Item : Ischémie aigue des membres inférieurs Enseignant(e) : Philippe Amabile I. Définitions et généralités Processus physiopathologique(s) 14  Embolie Thrombose  Embolie Origine cardiaque Origine vasculaire (>80%) (24 heures 20% Panetta et al. Surg Clin North Am. 1986; 66: 339-353 III. Principes de la prise en charge médicamenteuses, autres thérapeutiques (...) 33  Prise en charge initiale Multi-disciplinaire : chirurgien vasculaire / anesthésiste / radiologue vasculaire / cardiologue Éviter l’extension de la thrombose Revasculariser le membre Traiter la cause de l’ischémie ou prévenir une récidive Prévenir les complications post-opératoires  Bilan initial Réalisé rapidement Biologie : Fonction rénale Hyperkaliémie Acidose métabolique Anémie Coagulation Cœur : ECG Consultation d’anesthésie Imagerie : scanner fonction de la sévérité de l’ischémie et de son étiologie  Traitement médical initial Héparine IVSE : Évite l’extension de thrombus, prévient un nouvel épisode embolique Antalgiques : paliers de l’OMS (ne pas hésiter à donner des morphiniques) Traiter de façon urgente les maladies sous-jacentes : insuffisance cardiaque, arythmie, etc... Corriger les désordres métaboliques : Hyperkaliémie Déshydratation /hypovolémie Acidose métabolique Rhabdomyolyse : diurèse alcaline  Traitement TECHNIQUES ENDOVASCULAIRES CHIRURGIE CONVENTIONNELLE Traitement endovasculaire Thrombolyse in situ Thrombo-aspiration  Traitement chirurgical Embolectomie / thrombectomie Cathéter de Fogarty Désobstruction des artères saines et des pontages Thrombolyse per-opératoire  Traitement chirurgical Pontages : prothétiques ou veineux Traitement de choix des oblitérations d’artères pathologiques  Traitement chirurgical 30 % des décès sont dus au syndrome de revascularisation (hyperK , acidose) +  Mesures de réanimation per- opératoires importantes  Ischémie aiguë des membres En cas d’ischémie prolongée ou de syndrome de loge  aponévrotomies  IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système cardio-circulatoire Item : Ischémie chronique des membres inférieurs Enseignant(e) : Philippe Amabile I. Définitions et généralités Processus physiopathologique(s) 45  Définition Obstruction partielle ou totale, d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs Mesure par l’Index de Pression Systolique (IPS) = rapport de la TA cheville/bras Athérome Importance pour la santé publique Expression locale d’une maladie générale Mortalité par IDM et AVC augmentée à 5 ans  Définition Expression clinique variable : La majorité des patients est asymptomatique (20% de la population au delà de 70 ans) Ischémie fonctionnelle = claudication Ischémie critique (met en jeu la viabilité du membre atteint : risque d’amputation) Mesure de l’IPS Si les artères sont incompressibles, on mesure la pression au premier orteil  Index de Pression Systolique Rapport TA cheville / TA bras Normal = 1 AOMI < 0.9 (définition de l’OMS) Médiacalcose > 1.3 II. Diagnostic étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels (...) 53  La forme asymptomatique Diminution ou abolition d’un pouls IPS < 0.9 Marqueur du risque vasculaire (coronaire)  L’ischémie d’effort Symptôme = claudication Crampe douloureuse, survenant toujours dans le même groupe musculaire Apparition et aggravation progressives Déclenchée par la marche Disparait rapidement au repos Corrélation entre le niveau de l’atteinte artérielle et le siège de la crampe  L’ischémie critique Douleurs de repos ou troubles trophiques évoluant depuis plus de 15 jours ET pression artérielle à la cheville inférieure à 50 mmHg Sans traitement : 35% d’amputation majeure au bout de 6 mois  L’ischémie critique La douleur Débute par les orteils et pied Intense (antalgiques de niveau 2 ou 3) Calmée par la déclivité Corrélation entre la sévérité de l’atteinte artérielle et la sévérité de la douleur Examen : érythrose de déclivité, pied frais, peau fine, dépilation  L’ischémie critique Les troubles trophiques Ulcérations Gangrène Explorations : la base IPS < 0.9 (définition OMS) Echo-doppler artériel Topographie des lésions Sténose ou occlusion Hémodynamique  Exploration : la claudication IPS + Echo-doppler artériel Epreuve de marche sur tapis roulant pour reproduire les symptômes Si intervention : angio-scanner  Explorations : l’ischémie critique IPS + Echo-doppler artériel Angio-scanner ou IRM Artériographie : étude plus précise du réseau artériel de la jambe  Évaluation des facteurs de risque cardio-vasculaires Tabac HTA Diabète Hypercholestérolémie Insuffisance rénale chronique Obésité / syndrome métabolique  Évaluation des autres territoires atteints Interrogatoire et examen clinique complet Coronaires : ECG au minimum Echo-doppler : TSAO Anévrysme de l’aorte sous rénale En fonction des données cliniques et des antécédents : rénales, mésentérique supérieure  Les diagnostics différentiels de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (stade fonctionnel ou ischémie critique) Athérosclérose Tromboangéite oblitérante (maladie de Buerger) Artère poplitée piégée Embolie artérielle (cœur, anévrysme) Fibrodysplasie (iliaque externe) Coarctation aortique congénitale ou acquise Syndrome du cycliste Maladie de Takayasu Tumeurs vasculaires III. Principes de la prise en charge médicamenteuses, autres thérapeutiques (...) 72  Traitement médical Contrôle des facteurs de risques : Tabac (le plus important) Diabète Hypercholestérolémie : statines HTA : IEC, sartans Antiagrégants plaquettaires : aspirine ou clopidogrel IEC ou sartans : même en l’absence d’HTA Modification du style de vie Marche Alimentation  Traitement médical Pour l’ischémie critique : Traitement de la douleur : antalgiques de niveau 2 ou 3 Maintenir une pression artérielle élevée : 140 à 150 mmHg Prévention maladie veineuse thromboembolique Prévention des escarres Traiter l’infection cutanée s’il y en a une Vaccination anti-tétanique Traitement interventionnel des ACOMI Objectif : améliorer la vascularisation artérielle Techniques endovasculaires Techniques chirurgicales  Techniques endovasculaires Angioplastie (= dilatation) avec ou sans stent Traitement des lésions courtes des grosses artères Techniques chirurgicales Reconstructions artérielles Amputations Reconstructions artérielles Pontages  Les amputations Pas de possibilité de reconstruction artérielle Après échec des traitements médicaux Le malade doit pouvoir remarcher  être le plus « économe » possible