Hyperthyroïdies (Module d'Auto-Apprentissage) 2022-2023 PDF

Ministère on de l’enseignement Faculté de Médecine supérieur et de la recherche Ibn El Jazzar Sousse Université de Sousse Module d’Auto-Apprentissage LES HYPERTHY...

Ministère on de l’enseignement Faculté de Médecine supérieur et de la recherche Ibn El Jazzar Sousse Université de Sousse Module d’Auto-Apprentissage LES HYPERTHYROIDIES DCEM1 Dr Ghada Saad Pr Maha KACEM Année universitaire 2022 – 2023 1  INTRODUCTION DU MODULE D’AUTO-APPRENTISSAGE: Ce module d’auto-apprentissage fait partie des enseignements formels destinés aux étudiants de première année du deuxième cycle des études médicales (DCEM1). Ce module traite l’hyperthyroidie. Pour bien préparer votre module, un pré requis est nécessaire. PRE REQUIS Anatomie du corps thyroïde, embryologie, histologie. Physiologie thyroïdienne Auto-immunité et thyroïde 2  PRE-TEST Répondez à ces questions : 1- A partir de quel terme gestationnel la thyroïde fœtale devient-elle fonctionnelle ? ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 2- Quelle est la proportion de T3 produite par la monodésiodation ? ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 3-Concernant la glande thyroïde : A. Elle est d’origine endodermique B. Elle migre le long du canal thyréoglosse C. Les thyréocytes secrètent les hormones thyroïdiennes et la calcitonine D. Les follicules thyroïdiens sont l’unité fonctionnelle de la thyroïde E. Une fois synthétisées, les hormones thyroïdiennes sont déversées dans la circulation sanguine 4- les hormones thyroidiennes : A. Sont indispensables à la croissance et à la maturationn du système nerveux central B. Augmentent le débit cardiaque C. Ont une action hyperglycémiante D. Activent les synthèses protéiques E. Diminuent le catabolisme lipidique 5- concernant la TSH : A. Son dosage repose sur des immunodosages B. Elle subit des variations nycthémérales avec un pic plasmatique à 12 heures C. Active toutes les étapes de la synthèse hormonale D. Active la croissance vésiculaire E. Elle traverse la barrière placentaire Réponses : 1- A partir de la 10ème – 12ème semaine d’aménorrhée 2- 80% 3- ABD 4- ABE 5- ACD 3  OBJECTIFS 1- Reconnaître les signes cliniques de l’hyperthyroïdie 2- Indiquer les examens complémentaires nécessaires pour confirmer l’hyperthyroïdie 3- Identifier les étiologies des hyperthyroïdies par les données cliniques et paracliniques 4- Reconnaître les complications des hyperthyroïdies 5- Reconnaître par les données cliniques et paracliniques, une cardiothyréose 6- Reconnaître une ophtalmopathie Basedowienne et apprécier sa gravité 7- Préciser l’étiopathogénie de la maladie de Basedow 8- Préciser les particularités cliniques, paracliniques et évolutives de l’hyperthyroïdie chez la femme enceinte, l’enfant et les sujets âgés 9- Préciser les modalités et les indications thérapeutiques des hyperthyroïdies 10- Surveiller à court et à long terme les patients traités pour une hyperthyroïdie. 4  PLAN I. INTRODUCTION : II. PHYSIOPATHOLOGIE : A- Bases physiopathologiques B- Mécanismes des hyperthyroïdies: 1- Maladie de Basedow 2- Nodule toxique 3- Apport iodé : 4- Thyroïdites : 5- Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : 6- Les causes plus rares : C- Conséquences : III. CLINIQUE : MALADIE DE BASEDOW DE LA FEMME JEUNE A. Terrain : B. Syndrome de thyrotoxicose : 1. signes généraux 2. trouble de la thermorégulation 3. Signes cardio-vasculaires 4. signes digestifs 5. signes neuromusculaires 6. signes psychiques C. Signes spécifiques de la maladie de Basedow 1- Goitre 2- Ophtalmopathie basedowienne 3- Myxoedème prétibial 4- Acropathie (très rare) IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : A. Diagnostic biologique B. Explorations cardio-vasculaires C. Dosages hormonaux D. Examens immunologiques E. Examens radiologiques et isotopiques V. FORMES CLINIQUES DES HYPERTHYROÏDIES : A- Formes symptomatiques : 1- Atypiques 2- Frustes B- Formes étiologiques : 1- adénome toxique : 2- Goitres multinodulaires toxiques (GMNT) 3- Hyperthyroïdie induite par l’iode 4- Les thyroïdites subaiguës 5- Thyrotoxicose gestationnelle transitoire 6- Adénome hypophysaire à TSH C- Formes compliquées : 1- Cardiothyréose 2- Thyrotoxicose aigue ou crise aigue thyrotoxique 5  3 -L’ophtalmopathie maligne : 4-Complications psychiatriques : Etat maniaque Délires 5- Ostéoporoses avec risque de fractures. D- Formes selon le terrain : 1- Nouveau né 2- Enfant 3- La personne âgée 4- femme enceinte VI - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VII- TRAITEMENT A- MOYENS THERAPEUTIQUES 1- Traitement médical : 2- Chirurgie : 3- Iode radioactif (IRA) : B- INDICATIONS : 1- Maladie de Basedow 2- Cas particuliers 3- Hyperthyroïdies nodulaires 4- Hyperthyroïdie induite par l’iode VIII- CONCLUSION 6  LES HYPERTHYROÏDIES I- INTRODUCTION : L’hyperthyroïdie ou thyrotoxicose est la conséquence d’une hypersécrétion des hormones thyroïdiennes : thyroxine T4 et tri-iodotyronine T3. La prévalence des hyperthyroïdies est élevée mais variable selon les pays (0,2 à 1,9% toutes causes confondues). Sex ratio F/H: environ 7 Elle peut être due à de nombreuses causes qui lui confèrent des particularités sémiologiques. Les étiologies sont nombreuses et sont dominées par la maladie de Basedow +++ puis : -Les hyperthyroïdies nodulaires (Adénome toxique et Goitre multinodulaire toxique) Les thyroïdites et les hyperthyroïdies induites par l’iode -Les autres étiologies sont rares. Le risque évolutif majeur est dominé par les complications cardiaques : cardiothyréoses. II. PHYSIOPATHOLOGIE : A- BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES La thyroïde est sous le contrôle de l'hormone hypophysaire TSH (Thyroid Stimulating hormone) qui stimule, par l'intermédiaire d'un récepteur membranaire (RTSH) toutes les étapes de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes ainsi que la croissance de la glande. La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert les étapes suivantes - captage de l'iodure par un transporteur spécifique (NIS: Na, I symporteur) - Organification de l'iodure par la thyropéroxydase (TPO) - biosynthèse des hormones dans la cavité colloïde des vésicules thyroïdiennes à partir de l'iodure et de la thyroglobuline (Tg), protéine spécifique produite par la thyroïde. Cette biosynthèse s'effectue sous l'influence de la TPO. La thyroïde produit majoritairement de la T4. L’essentiel de la T3 provient de la conversion périphérique de la T4 Ces hormones circulent transportées par une protéine, une très faible partie est libre : FT4 et FT3 C’est la forme libre qui est active. Les effets de la T3 sur les tissus cibles sont plus puissants que ceux de la T4. Chacune des protéines RTSH, TPO, Tg est susceptible de se comporter comme un auto antigène et être à l'origine du développement des maladies thyroïdiennes auto-immunes B- MECANISMES DES HYPERTHYROÏDIES: 1- Maladie de Basedow appelée aussi Graves’ disease : C’est la cause la plus fréquente des hyperthyroïdies, touche la femme jeune. Le processus auto-immun réalise une stimulation permanente des récepteurs de la TSH par des Ig thyrostimulantes : anticorps anti-récepteurs de la TSH qui reproduisent les effets de la TSH : TRAb (TSH receptor antibody). Ce processus est médié par un facteur génétique (Ag HLAB8 DR3) et un facteur acquis (stress). Par ailleurs, il existe un mimétisme antigénique entre les récepteurs de la TSH et les antigènes de fibroblastes orbitaires et prétibiaux. Il est responsable des manifestations localisées. En effet, -au niveau des yeux (Fig 1) : la cellule cible dans l’orbite est le fibroblaste. Il est stimulé par des TRAb et cytokines). Cette stimulation provoque plusieurs réactions : libération de glycosaminoglycanes avides d’eau et responsables des réactions inflammatoires au sein des tissus orbitaires (graisse, muscles oculomoteurs), prolifération et différenciation des préadipocytes en 7 adipocytes expliquant l’hypertrophie graisseuse orbitaire et palpébrale, et prolifération des fibroblastes qui aboutiront à la fibrose principalement dans les muscles oculomoteurs. - au niveau du tissu cutané prétibial : la stimulation des fibroblastes par le même mécanisme plus haut, sera le siège de myxœdème prétibial 2- Nodule toxique : Tumeur bénigne de la thyroïde qui s’autonomise et devient hypersécrétante. Ces nodules peuvent être isolés ou s’intégrer dans un goitre multinodulaire. C’est la deuxième cause d’hyperthyroïdies, se voit chez des sujets plus âgés. Une mutation somatique acquise, activatrice du récepteur de la TSH est en cause particulièrement favorisée par le déficit en iode 3- Apport iodé : L’iode minéral en excès (médicaments ou produit de contraste) perturbe la physiologie thyroïdienne ➔ Hyperthyroïdie. Il existe deux mécanismes : la surcharge peut toucher des personnes avec une maladie thyroïdienne préexistante nodulaire, elle peut aussi se développer sur une thyroïde saine. Dans cette dernière situation , l’iode réalise une thyroïdite destructive par un effet toxique direct avec la libération d’hormones thyroïdiennes pré produites. 4- Thyroïdites : Entraînent une hyperthyroïdie par un mécanisme de lyse cellulaire 5- Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : Par un effet stimulant direct de l’HCG sur le récepteur de la TSH au cours du premier trimestre de la grossesse 6- Les causes plus rares : Adénome hypophysaire à TSH : l’hyperthyroïdie ne s’accompagne pas de TSH effondrée comme dans les autres causes. Mutation du récepteur de la TSH (mutation activatrice) C- CONSEQUENCES : L’hypersécrétion de T4, T3 entraîne un feed –back négatif sur la TSH. L’excès des hormones thyroïdiennes a pour effet d’accélérer les réactions de phosphorylation oxydative responsable du syndrome de thyrotoxicose, où tous les métabolismes sont modifiés dans le sens de la stimulation : -Augmentation de la thermogenèse : Augmentation de la production de chaleur et d’énergie -Augmentation de la consommation d’O2, et de l’utilisation des stocks énergétiques expliquant l’amaigrissement. -Cœur : Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire au niveau cardiovasculaire ceci favorise -effet chronotrope positif augmentation de la fréquence cardiaque -effet inotrope augmentation de la contractilité cardiaque, d'où augmentation du débit cardiaque -vasodilatation : par une action sur récepteurs musculaires lisses Augmentation de la TA systolique et non diastolique car vasodilatation périphérique et élargissement de la différentielle -Système nerveux: hyperexcitabilité 8 -Muscle squelettique : augmentation la protéolyse réalisant une fonte protéique et responsable d’amyotrophie ou myopathie thyotoxique -Augmentation du remodelage osseux au profit des ostéoclastes, pouvant réaliser une ostéoporose et une hypercalcémie -Diminution de la réabsorption tubulaire de calcium par baisse de la PTH réactionnelle à l’hypercalcémie -Stimulation de la lipogenèse et de la lipolyse au profit de cette dernière -Stimulation de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse - Augmentation de l’activité enzymatique (foie, os, ….) -hématologique : leucopénie, anémie par diminution de la lignée érythrocytaire III- CLINIQUE : Maladie de Basedow de la femme jeune 1. Terrain : - Début insidieux - Femme jeune en activité génitale - Terrain familial d’auto-immunité - Facteur déclenchant : épisode de stress aigu ou prolongé. Ce facteur doit être recherché dans la maladie de Basedow +++ 2. Syndrome de thyrotoxicose : se voit dans toutes les étiologies des hyperthyroïdies +++, son intensité est variable selon l’étiologie 1- signes généraux - Amaigrissement : contraste avec une persistance de l’appétit. - Asthénie 2- troubles de la thermorégulation - Thermophobie - Hypersudation - Peau chaude et moite Syndrome polyuro-polydipsique 3-Signes cardio-vasculaires : Éréthisme cardio-vasculaire : augmentation de l’intensité des bruits du cœur, pouls bondissant hyperpulsatilité des gros vaisseaux - Tachycardie, même au repos, régulière, peut atteindre 100 c/min - Palpitation - parfois souffle systolique 4- signes digestifs Diarrhée : chronique de type motrice 5- signes neuromusculaires - Asthénie, fatigabilité à l’effort. - Tremblement des extrémités, fins (au niveau des mains ) - Vivacité des réflexes - Signe du tabouret qui traduit une myopathie proximale. 6- signes psychiques - Irritabilité - Augmentation de communication : logorrhée - nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l'humeur 1  3. Signes spécifiques de la maladie de Basedow 1. Goitre Goitre : diffus, de volume modéré, élastique, non compressif, vasculaire (présence d'un souffle à l'auscultation de la thyroïde) et d’un frémissement à la palpation (thrill) 2. Ophtalmopathie basedowienne (Fig 1) : Ophtalmopathie auto-immune, due à des lésions inflammatoires portant à la fois sur les muscles oculomoteurs et sur le tissu conjonctif et graisseux rétro-orbitaire. Son évolution est indépendante de l’évolution de l’hyperthyroïdie. Peut précéder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose Facteurs favorisants et aggravant : Le tabagisme (risque × 4) , ainsi que l’élévation de la TSH induite en particulier l’iode radioactif (Il faut donc normaliser la TSH sans provoquer d’hypothyroïdie) Hyperhémie conjonctivale, larmoiement, sensation de sable dans les yeux, photophobie, diplopie Signes objectifs : -Rétraction de la paupière supérieure réalisant un regard tragique. -Asynergie oculo-palpébrale : la paupière supérieure ne suit pas ou suit avec retard le mouvement du globe oculaire dans le regard vers le bas -Exophtalmie : protrusion du globe oculaire qui peut être unilatérale ou bilatérale, non douloureuse sa sévérité est mesurable exophtalmomètre de Hertel - Limitation du mouvement du regard par atteinte d’un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une diplopie. 3. Myxoedème prétibial : réalise des nodules ou des placards rouges indurés au niveau du derme de la face antérieure des jambes, il est localisé 4. Acropathie (très rare): épaississement des parties molles, déminéralisation osseuse au niveau des doigts. IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : A. Diagnostic biologique : - Cholestérol bas - Augmentation des enzymes hépatiques (transaminases et phosphatases alcalines élevées) - Modification du bilan phosphocalcique modérée : hypercalcémie, hypercalciurie - Leucopénie. B. Explorations cardio-vasculaires : tachycardie sinusale à l’ECG. C. Dosages hormonaux : TSH effondrée < 0.2 mUI/l (0.25