Histoire des Idées et Évolution des Concepts en Psychopathologie PDF

Histoire des idées et évolution des concepts en - psychopathologie. Pr. Stéphane Raffard, Université Paul Valéry Montpellier, laboratoire Epsylon & Service Universitaire de Psychiatrie Adulte CHU Montpellier ...

Histoire des idées et évolution des concepts en - psychopathologie. Pr. Stéphane Raffard, Université Paul Valéry Montpellier, laboratoire Epsylon & Service Universitaire de Psychiatrie Adulte CHU Montpellier  Qu’est ce que la psychopathologie La psychopathologie est l’étude scientifique des troubles psychologiques. De nombreuses professions peuvent s’en référer en France comme les psychologues cliniciens, les psychiatres, les infirmières ou aide médico-psychologiques. Spécificité des psychologues : modèles - évaluations basées sur des méthodes scientifiquement fondées - interventions Psychologie clinique : approche psychologique des troubles mentaux (sans exclure les autres disciplines) La santé mentale est un problème de santé publique Santé mentale et coût économique Budget de la défense 2% (2025); éducation nationale 6.8% (2022)  Quelques données de l’OMS Une personne sur huit dans le monde présente un trouble mental. Les troubles mentaux engendrent une altération majeure de la pensée, de la régulation des émotions ou du comportement. Les troubles anxieux et les troubles dépressifs sont les troubles mentaux les plus fréquents. « S’il existe des options de prévention et de traitement efficaces, la plupart des individus présentant des troubles mentaux n’ont pas accès à des soins efficaces. » La stigmatisation et la discrimination envers les individus ayant un diagnostic de trouble mental demeure très forte  Qu’est ce qu’un trouble psychologique ? Un trouble psychologique est un dysfonctionnement psychologique associé à une détresse et à une déficience fonctionnelle et à une réaction ou réponse comportementale atypique ou inattendue dans un contexte culturel donné (Barlow & Durand, 2016) Vignette clinique. Valentin arrive tous les jours en retard au lycée. Il est en Terminal général et suit une scolarité jusque là tout à fait normal. Cependant depuis le début de l’année scolaire il ne peut s’empêcher de vérifier ses affaires d’école avant de partir et de vérifier si la porte d’entrée est bien fermée. En sortant du bus qui l’amène en cours, il peut revenir sur ses pas plusieurs fois ayant l’impression d’avoir laisser tomber quelque chose. Au final il arrive tous les jours avec plusieurs heures de retard, est constamment anxieux durant la journée et n’arrive plus à se concentrer en cours. Ses résultats sont de plus en plus mauvais, lui qui avait été toujours un bon élève. Personne ne comprend ce qu’il se passe. La famille et l’institution scolaire parle au début de harcèlement, d’adolescence compliquée. En effet Valentin n’ose pas parler de ses obsessions, il en a honte et se cache pour faire ses vérifications. Il sait qu’elles sont exagérées mais ne peut s’empêcher de vérifier. En fait il s’agir d’un trouble obsessionnel compulsif. Valentin souffre d’obsessions de doute qui le rendent anxieux et l’amènent à des compulsions de vérifications.  Qu’est ce qu’on dysfonctionnement psychologique? Se rapporte à une rupture, une modification nette dans le fonctionnement comportemental, cognitif ou émotionnel d’une personne. Par exemple être dans l’impossibilité de vous balader dans les rues de Montpellier ou ressentir une de manière continuelle une peur intense d’être agressé(e) n’est pas une émotion adéquate. Par contre éviter de vous balader à des heures tardives de la nuit dans certaines rues de Montpellier potentiellement dangereuse seul(e) n’est pas dysfonctionnel. Cependant, un dysfonctionnement est parfois difficile à mettre en évidence de manière claire. Par exemple de nombreuses personnes à la vue du sang se sentent mal à l’aide mais n’ont pas de phobie du sang (ne s’évanouissent pas par exemple à la vue du sang). Modèle du continuum versus approche catégorielle. Plutôt que de considérer qu’il existe une frontière stricte (approche catégorielle) entre le normal et le pathologique les sciences cliniques en psychopathologie considèrent qu’il existe un continuum entre le normal et le pathologique. C’est pour cela que la présence d’un dysfonctionnement ne suffit pas à poser le diagnostic de trouble psychologique (exemple de la timidité versus l’anxiété sociale).  Détresse personnelle ou déficience fonctionnelle La détresse est un état aversif et négatif dans lequel les processus d'adaptation et de survie ne parviennent pas à ramener un organisme à l'homéostasie physiologique et/ou psychologique (Carstens et Moberg 2000). Si le comportement problème (par exemple compulsions) est associé à de la détresse, alors il peut être considéré comme anormal et donc constituer une critère pour le diagnostic de trouble psychologique Cependant certains troubles ne sont pas associés à de la détresse (exemple état maniaque) Le fait de ressentir de la détresse dans certaines circonstances est normal : exemple du deuil. Donc critères utiles MAIS insuffisants à eux seuls  Détresse personnelle ou déficience fonctionnelle Le critère de déficience fonctionnelle ( c a d le trouble entraîne des déficits dans le fonctionnement social, au travail) est un critère important. Mais difficulté pour caractériser l’aspect anormal (apathie ou paresse ? Par exemple?) Ces 2 critère mettent bien en évidence que la plupart des troubles psychologiques correspondent à une exagération ce l’intensité/fréquence des comportements/pensées/régulation émotionnelles normales et que l’on expérimente tous. Il s’agira d’évaluer les critères de durée, d’intensité et de répercussions fonctionnelles en même temps. Intérêt des statistiques en psychologie clinique et psychopathologie  Caractère atypique ou inattendu du comportement Déviance par rapport à une norme : plus l’écart à la moyenne est élevé plus le caractère peut être considéré comme anormal (exemple timidité). Attention : importance de considérer la culture ou le contexte Lady Gaga Chamanisme et drogue Modèle du continuum à prendre en compte Eviter le réductionnisme et les déductions hâtives ET le relativisme excessif  Au final « Sont considérés comme anormaux, les dysfonctionnements comportementaux, psychologiques, ou biologiques qui sont inhabituels dans leur contexte culturel, associés à de la détresse personnelle et a une déficience du fonctionnement ou qui augmentent le risque de souffrance, de mort, de douleur ou l’altération du fonctionnement » (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5ème édition, American Psychiatric Association) Débat sur ce qui est anormal toujours en cours…  Evolution des conceptualisations d’un trouble psychologique/mental Nos conceptualisations sur ce sujet ont évolué et évolueront On peut cependant considérer 3 grands modèles explicatifs des comportementaux anormaux et des troubles psychologiques (Barlow & Durand, 2016) : Les modèles s’inscrivant dans une tradition surnaturelle Les modèles s’inscrivant une traduction biologique Les modèles s’inscrivant dans une tradition psychologique  Théorie surnaturelle des comportements anormaux Exorcisme Pour la tradition surnaturelle, un comportement anormal était du à la possession par des esprits mauvais ou démoniaques, au mécontentement des dieux, aux éclipses, à la gravitation planétaire, aux malédictions ou aux péchés. Une sorcière lynchée par une foule en colère en Papouasie-Nouvelle-Guinée, 2013 Photo AFP. Influence des astres, de la position de la lune ou des planètes (astrologie) sur le comportement humain. Paracelse (1493-1541) : effets gravitationnels de la lune sur le fonctionnement mental via fluides corporels Aucune donnée bien validée ne montre d’effet de la lune sur les troubles mentaux même si la lune pourrait avoir un effet sur le sommeil (pleine lune diminue la durée de sommeil et décalage endormissement en raison luminosité (Casigarhi et al., 2021) ttps://www.afis.org/La-Lune-et-les-maladies-mentales-quelle-influence#ref16  La folie avant la psychiatrie Postcast https://www.radiofrance.fr/franceculture/podcasts/le-journal-de-la-philo/la-folie-avant-la-psychiatrie-9467207 https://podcasts.apple.com/fr/podcast/carnet-de-philo/id1529319649  Modèle biologique : Hippocrate et les humeurs (-400 av JC) Pour les théories biologiques les troubles psychologiques ou mentaux ont une origine physique Théorie humorale : dans cette perspective, la santé, physique comme psychique, repose sur l’équilibre des humeurs (bile noire, bile jaune, phlegme, sang) et sur l’équilibre des qualités qui les accompagnent (chaud, froid, sec, humide). Des zones corporelles spécifiques correspondaient à une humeur particulière : La bile noire : rate Le coeur : sang La lymphe : le cerveau Bile jaune ou choler : foie Ainsi pour cette école, la mélancolie par exemple était causée par un excès de bile noire. Très proche des théories biologiques actuelles pour lesquelles les trouble mentaux correspondent à des déséquilibres chimiques (exemple de la dépression qui correspondrait à un déséquilibre de plusieurs neurotransmetteurs dont la sérotonine (voir cours sur la dépression. une introduction)).  Tradition biologique : la cas princeps de la syphilis La syphylis (MST) est une maladie avec un tableau clinique très variée et peu spécifique Certains tableau cliniques à des stades avancés comprennent des symptômes très proches de la psychose comme des idées délirantes ou de persécution suivies dans le temps par une paralysie générale puis la mort dans les 5 ans. Découverte que l’agent responsable de ces tableaux cliniques psychotiques était une la bactérie (Tréponema pâle), agent pathogène de la Syphilis. Découverte que la pénicilline (traitement pour la malaria) guérissait les individus souffrant de paralysie générale manifestations de troubles mentaux associés à la syphilis a ainsi entrainé l’hypothèse que tous les troubles mentaux pou (principalement) biologique  Approche médicale = approche essentialiste Dans cette approche, une essence E (un agent causal bien identifié) est directement responsable pour tous les symptômes cliniques (symptômes, durée de la maladie…) définissant un trouble mental. Tous les individus avec le trouble mental possède cette essence. Ceux qui n’ont pas cette essence n’ont pas le trouble mental Il existe un seul agent responsable. Exemple : la paralysie générale (neurosyphilis)  Tradition biologique de nos jours Actuellement dominante en psychiatrie (psychiatrie biologique): hypothèses que les troubles mentaux ont une origine (principalement) cérébrale et plus récemment des origines inflammatoires (réponse immunitaire de l’organisme) et/ou génétiques. Conséquence de cette conceptualisation : 1 trouble : 1 essence Traitements principalement pharmacologiques des troubles mentaux ou via neuro stimulation (rTMS, sismothérapie). Par exemple neuroleptiques pour les troubles psychotiques Inhibiteur de la recapture de la sérotonine pour les troubles dépressifs  Nombreuses critiques Approche réductionniste (que l’on retrouvera dans certaines approches psychologiques). Efficacité des traitements biologiques similaires aux traitements psychologiques Taux d’hospitalisation des individus avec schizophrénie similaires à ceux des années 80 En 1991, environ 9 millions d'ordonnances pour des antidépresseurs ont été délivrées au Royaume-Uni. En 2015, ce nombre était passé à 61 millions, ce qui signifie que dans le même temps où la population n'a augmenté que de 12,5 %, les prescriptions d'antidépresseurs ont augmenté de 600 %. Au niveau génétique seuls quelques gènes non spécifiques semblent être associés seulement aux troubles mentaux les plus invalidants (schizophrénie ou troubles bipolaires). Non prise en compte de l’environnement (nombreuses études montrant des liens (non spécifiques) entre maltraitance/traumatismes précoces et sévérité/développement des troubles mentaux (McKay et al., 2020 pour une méta-analyse prenant en compte les études longitudinales) Actuellement direction vers une approche plus intégrative et complexe: epigénétique (modifications de l’environnement moléculaire des gènes, sans changement de séquence), concept d’exposome (ensemble des facteurs environnementaux non génétiques comme la pollution, alimentation, ou le stress, que subit un organisme humain, de sa conception à sa fin de vie en passant par le développement in utero et après la naissance, et qui interagiront avec le génome. https://cifpr.fr/texte_document/la-psychiatrie-biologique-une-bulle-speculative/  Attention aux effets d’annonce et « buzz » journalistique « Nous constatons que la thérapie cognitivo-comportementale délivrée par Internet présente un rapport coût-efficacité différentiel "dominant" par rapport aux soins standard, offrant une efficacité clinique similaire mais avec des durées de traitement plus courtes. »(Catarinio et al., 2023).  Tradition et modèles psychologiques des troubles mentaux Le traitement moral (psychologique et émotionnel). Le principe était de « traiter les patients hospitalisés le plus normalement possible dans une structure encourageant et renforçant les interactions sociales normales (in Barlow & Durand, 2016) Représentant en France (Phillipe Pinel 1745-1826), médecins français à l’asile de Bicêtre qui avec la collaboration Jean-Baptiste Pussina «a libéré de leurs chaînes les aliénés » Traitement jusque là : punitions, chaînes, bains froid, tourniquets (secouer le malade peut être curatif)… « Le docteur Philippe Pinel faisant tomber les chaînes des aliénés », Tony Robert-Fleury, circa 1880 - source: RMN Grand Palais-Histoire par l'image  William Tuke (1732-1822) Créateur du traitement moral pour les aliénés La philosophie qui sous-tendait La Retraite était la conviction que la stimulation bienveillante des émotions et de l'intellect était le mode de réadaptation le plus prometteur et qu'un environnement social tranquille, bienveillant et coopératif constituait les circonstances optimales pour mettre en œuvre une telle approche. Ouverture de la Retraite durant le printemps 1796, un « asile totalement différent de ce qui existait jusqu’alors Dorotea Dix (1802-1887) aux USA Figure de proue du mouvement pour l’hygiène mentale et défendeur des handicapés mentaux  Théorie psychanalytique Naissance en Europe Freud et Breuer développent deux concepts principaux : « L’esprit inconscient » comme étant à l’origine des troubles mentaux La méthode cathartique méthode combinant l'hypnose à la parole spontanée du patient , et dont le principal but était de faire revivre un trauma et la tension émotionnelle associée jusque-là refoulés afin d’avoir un Etudes sur l'hystérie : 1895 effet thérapeutique. L’interprétation des rêves : 1900 3 essais sur la théorie de la sexualité :1905 Classification des trouble mentaux en névrose, psychose et perversion abandonnée Perte d’influence de la psychanalyse en raison du manque d’études ayant montré la validité de nombre de ses concepts dans les années 80: disparition du terme de névrose dans le DSM III Cependant : a permis des avancées très importantes Observation de mécanismes mentaux inconscients (ou non conscients) Mise en exergue de l’importance de la relation thérapeutique (alliance thérapeutique ente thérapeute/patient) pour l’efficacité des psychothérapies (aussi appelée transfert et contre-transfert dans la théorie psychanalytique)  Théorie humaniste Ce courant né aux USA dans les années 60 se fonde sur une vison positive de la nature humaine contrairement à Freud qui avait une vision plutôt négative et déterministe (l’être humain doit renoncer à une partie de ses pulsions pour accéder à la civilisation (complexe d’Oedipe par exemple..) (Marc Edmond, 2014) pour une discussion détaillée sur le sujet. Importance accordée à la subjectivité et à la conscience, la liberté de l’homme, la notion de motivation qui met en avant l’intentionnalité plus que la causalité (contrairement au Freudisme et comportementalisme par exemple) Au niveau théorique : Abraham Maslow et la pyramide des besoins in Motivation and Personality (1970). Cependant de nombreuses donnes infirment ce modèle. Au niveau psychothérapeutique : Carl Rogers et la thérapie « centrée sur la personne ». But de la thérapie: développement personnel. Rôle central du thérapeute qui doit avoir développer son « attention positivé inconditionnelle ». Public cible : individus sans troubles mentaux caractérisés. Cependant très peu d’avancée pour la psychopathologie et les individus avec troubles mentaux.  Théories comportementales Ce sont les modèles comportementaux qui ont fait enter la psychologie dans le science Dans ce cadre théorique pour la psychopathologie, c’est l’environnement qui va déterminer les comportements anormaux et constituer les troubles mentaux. Se démarque des approches introspectives dominantes de l’époque (notamment psychanalytique). A permis de faire rentrer la psychologie dans des approches plus scientifiques notamment en mettant en évidence que des comportements anormaux peuvent résulter d’apprentissages (cf approche héritabilité et génétique de la biologie psychiatrie). Cependant modèle réductionniste car ne prend pas en compte le traitement de l’information, la biologie au sens large et le développement/évolution d’un trouble.  Watson et la psychologie scientifique Pour Watson (1878-1958), la psychologie est l’étude du comportement, sans prise en compte des faits de conscience. Etude du comportement observable, en lien avec l’environnement externe et l'histoire des interactions de l'individu avec son milieu. Ambition: la psychologie en tant que "branche expérimentale et objective des sciences naturelles ». Concept clé : l’apprentissage 3 Pavlov : le conditionnement répondant 9  Conditionnement classique ou répondant Déclenchement d'une réponse par association de stimuli ( Stimulus inconditionnel et stimulus neutre Nourriture en poudre --> Sécrétion de salive devenant conditionnel ) SI --> RI La nouvelle réaction qui s'établit chez le chien par la formation par réflexe conditionné s'écrit: L'individu est passif, la situation est subie gamelle--> Sécrétion de salive SC --> RC Le sujet réagit par un comportement réflexe ou déjà appris Le conditionnement répond à une cinétique et à des facteurs identifiables et prévisibles élisation d’une phobie simple par approche expériment J.B.Watson, 1878 – 1956  Modélisation d’une stress post-traumatique par approche expérimentale Conditionnement de l’anxiété Vivre une agression dans un parking sous-terrain. Attaque (SI) peur (RI) Parking (SC) Nouvel apprentissage Parking (SC) peur (RC) Au niveau thérapeutique : désensibilisation systématique (Wolpe) dans le cadre des phobies Stratégie de thérapie comportementale utilisée pour affaiblir progressivement une réponse anxieuse, par le biais d'une autre réponse antagoniste (en générale une réponse de relaxation). Il s’agir de faire perdre au stimulus anxiogène sa capacité à déclencher de l’anxiété, et ce par un processus de conditionnement classique. Burrhus-Frederic SKINNER ( 1904-1990 ) Instrument de travail : une cage En appuyant sur le levier réponse, l’animal reçoit une quantité de nourriture (renforcement), les réponses sont enregistrées Il observe que la probabilité d’apparition de la réponse augmente en fonction de sa relation au renforcement ; il en déduit que le comportement est contrôlé par ses conséquences.  Le conditionnement opérant Apprentissage d ’un comportement en fonction des conséquences qui résultent de l ’action du sujet sur l ’environnement L ’apprentissage de cette association est sous le contrôle du sujet ; les réponses sont façonnées par approximations successives Les conséquences sont un renforcement ( Si elles augmentent la fréquence de la réponse) ou une punition (si elles la diminuent ) Les réponses sont complexes et non de l’ordre du réflexe comme dans le conditionnement répondant Comportements opérants en fonction des conséquences alors que les comportements répondants se font en fonction des antécédents. Modèle cognitif et apport des sciences cognitives Albert Ellis – Thérapie rationnelle-émotive Le TRE est d'avis que la cause des problèmes sont les idées irrationnelles qui conduisent l’individu à un état de déséquilibre humain de son environnement « Ce ne sont pas les évènements qui entraînent des conséquences indésirables tant au plan émotionnel que comportemental, mais bien la perception qu’on en a et la signification qu’on leur attribue » Modèle ABC: C B Conséquences A Croyances émotionnelles Evènement (images, et déclencheur pensées) comportementa les  Distorsions cognitives l'inférence arbitraire consiste à tirer des conclusions sans preuve, sans tenir compte des faits. l'abstraction sélective consiste à se centrer sur un détail et perdre de vue l'ensemble; la surgénéralisation est l'extraction d'une règle à partir d'un événement puis son application à des événements qui ne sont pas semblables; l'amplification consiste à exagérer les implications d'une situation ou d'un comportement. la maximalisation et la minimalisation consistent à attribuer une plus grande valeur aux échecs ou aux événements négatifs et à dévaloriser les réussites et les situations heureuses; la personnalisation consiste à surestimer les relations entre les événe ments défavorables et l'individu. raitement cognitif erroné d’évènements internes ou externes sont (en partie) à l’origine du développement des troubles menta  Biais cognitifs Biais cognitif = traitement préférentiel d'un type d'information particulière (par rapport à d’autres). Il a été montré que les biais sélectifs d’allocation de l’attention peuvent être à l’origine de l’installation et du maintien de certains états psychopathologiques. – le biais de facilitation, dans lequel le stimulus émotionnel capte le foyer attentionnel de manière plus ou moins automatique (plus ou moins accessible à la conscience) ; – le biais de désengagement, dans lequel la personne reste focalisée sur le stimulus émotionnel et ne peut s’en désengager ; – le biais d’évitement, dans lequel le foyer attentionnel s’oriente loin du stimulus émotionnel. Biais attentionnels dans la phobie sociale Type de stimulus ◦ Visage négatif vs. Visage neutre OU Object neutre ◦ En comparaison à un visage neutre: les individus socialement anxieux focalisent préférentiellement sur le danger social pour détecter une rejet potentiel ◦ En comparaison à un objet neutre: les individus socialement anxieux focalisent préférentiellement sur les objets non sociaux évitant les stimuli sociaux Ce biais attentionnel est aussi présent pour les stimuli sociaux positifs, mais les résultats sont moins consistants u’est ce que la psychopathologie intégrativ  Approche bio-psychosociale Il est communément admis que les causes des troubles mentaux sont multiples et complexes. Exemple du modèle Bio-psychosocial  Approche Gène x Environnement Les interactions gène × environnement (G × E) impliquent une synergie entre les facteurs de risque environnementaux et les variantes génétiques. Certaines interactions G × E peuvent augmenter le risque de maladie. Approche intégrative : exemple de la schizophrénie Schizophrénie apport des neurosciences Hypothèse dopaminergique dans la schizophrénie Élargissement ventriculaire chez un individu avec schizophrénie : les aires cérébrales correspondant aux ventricules (flèches) sont plus volumineuses que chez un patient sain. Actions des antipsychotiques sur les récepteurs de la dopamine  Association schizophrénie-cannabis Principe actif du cannabis : delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) Effet délétère sur la cognition chez les individus avec schizophrénie (méta-analyse de Rabin et al., 2011) Augmente (2 à 3*) le risque de développer une schizophrénie (en combinaison avec environnement stressant ou certaines vulnérabilité génétique chez l’adolescent. Chez le sujet sain (meta analyse des études expérimentales existantes) : I seule dose de THC produit plus de symptômes psychotiques, de symptômes négatifs (amotivation) ou de la détresse émotionnelle qu’un placebo (effet modéré à large) Urbanité et prévalence de la schizophrénie Le risque de schizophrénie dans l'environnement le plus urbain est estimé à 2,37 fois plus élevé que dans l'environnement le plus rural. Faris REL, Dunham, Dunham HW. Mental Disorders in Urban Areas. An ecological study of schizophrenia and other psychoses. Chicago: University of Chicago Press; 1939 Schizophrénie & apport de la génétique  Les influences environnementales partagées sont faibles pour la schizophrénie Cette conclusion est étayées par 3 éléments principaux La grande majorité des individus avec schizophrénie n’ont pas de parents proches ayant une schizophrénie (10% de risque d’avoir une schizophrénie pour un parent de premier degré d’un individu avec schizophrénie). Le fait d'être élevé par un parent adoptif atteint de schizophrénie n'augmente pas le risque de schizophrénie. Eudes sur la descendance de jumeaux discordants pour la schizophrénie Schizophrénie : influences environnementales non partagées Liens clairs entres entre traumas de l’enfance (perte parentale, abus physique) et la sévérité des idées délirants et hallucinations chez individus avec psychose. Evenements traumatiques dans la vie (abus sexuel, abus physique, abus émotionnel / psychologique, négligence, décès parental) fortement associé avec le risque de développer un trouble psychotiques (X 2,78 et 11,50, selon la méthodologie de l'étude ou le type de TLE (Gibson et al., 2016). 5 facteurs de risque environnementaux pour la schizophrénie : Vivre en milieu urbain, la migration, les traumatismes de l'enfance, le manque d'intelligence et la toxicomanie.  Schizophrénie : influences psychologiques Exemple des hallucinations Des effets légers à modérés (r (indice de corrélation) compris entre 0,30 et 0,50) entre détresse et plusieurs types de croyances ont été mises en évidence par cette méta-analyse, notamment des croyances " concernant les voix comme étant malveillantee, ayant du pouvoir, croyances concernant la perte de contrôle et le caractère intrusif de la voix). La croyance en la puissance de la voix (voix qui domine) avait l’effet lle plus important important, r = 0,58.  Assumer la complexité Les causes des troubles mentaux sont multiples: environnemental (solitude, manque de renforçateurs environnementaux, stress chronique) Biologiques et génétique Psychologiques (processus) Social (NSC…) Merci pour votre attention