Protocolo de Hipertensión Arterial PDF

PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL REALIZADO REVISADO APROBADO FECHA Mayo 2020 Raquel Díaz Soto 1 Sylvia Belda Hofheinz1 María Miñambres Rodríguez 2 NOMBRE Irene Ortiz Valentín 3 Yolanda Peñ...

PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL REALIZADO REVISADO APROBADO FECHA Mayo 2020 Raquel Díaz Soto 1 Sylvia Belda Hofheinz1 María Miñambres Rodríguez 2 NOMBRE Irene Ortiz Valentín 3 Yolanda Peña López 4 1 Médico adjunto. Complejo 1 Médico adjunto. Hospital 12 de Hospitalario Universitario A Octubre de Madrid. CARGO Coruña. 2 Médico Adjunto. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) 3 Médico Adjunto. Hospital Virgen de la Salud (Toledo) 4 Médico Adjunto. Hospital Universitario Vall d´Hebron REVISION Índice 1. Concepto y clasificación 2. Etiología 3. Clínica 4. Diagnóstico 5. Manejo de la crisis hipertensiva 6. Fármacos en el manejo de las crisis hipertensivas 7. Hipertensión arterial en situaciones especiales 7.1. Emergencias hipertensivas con afectación neurológica 7.2. Accidentes vasculares cerebrales 7.3. Hipertensión en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave 7.4. Postoperatorio de Coartación de Aorta 7.5. Hipertensión en el postoperatorio de transplante renal 7.6. Preeclampsia/eclampsia 8. Guía rápida 9. Bibliografía  1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN La definición de los valores de normalidad de presión arterial (PA) en niños y adolescentes (1-16 años) se basa en la distribución de la PA, aumentando sus valores en relación al crecimiento y desarrollo corporal y con diferencias según el sexo. El patrón de referencia de los valores de normalidad para cada edad y sexo y en relación al percentil de talla fueron publicados por la Task Force for Blood Pressure in Children en 2004 (Anexos 1 y 2). En este protocolo se tomarán dichos valores como referencia en base a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) en 2016. No obstante, en 2017, la Academia Americana de Pediatría actualizó los valores publicados por la Task Force eliminando a los niños con sobrepeso y obesidad. Las categorías de PA en niños y adolescentes se definen en la siguiente tabla: Tabla 1. Clasificación de la PA en niños y adolescentes. Categoría 0-15 años ≥16 años Percentil PAS y/o PAD Valores PAS o PAD (mmHg) PA normal PAS y PAD p90 en niños o >120/80 mmHg en adolescentes. El manguito debe tener un tamaño adecuado, con una anchura del 40% de la circunferencia del brazo derecho en el punto medio entre acromion y olécranon y la cámara interna debe cubrir el 80-100% de la circunferencia del brazo. El ratio anchura-longitud del manguito debería ser al menos 1:2 (Tabla 5). Además, la PA debe medirse en las 4 extremidades para poder descartar la presencia de una coartación de aorta. Si se confirma la presencia de hipertensión arterial, se debe monitorizar de forma continua, bien mediante la canalización de una arteria (sin que esto suponga una demora al tratamiento médico), o mediante un dispositivo oscilométrico. Una vez confirmada la presencia de HTA, tras la anamnesis y exploración físicas (Tabla 4), se debe valorar si se precisa de tratamiento inmediato (Algoritmos 1 y 2). En cuanto a las pruebas complementarias a realizar, se deben solicitar de forma individualizada, aunque como nivel básico se recomienda: - Bioquímica con función renal. Gasometría. - Análisis de orina con determinación de iones, albuminuria y proteinuria. - Hemograma con recuento de reticulocitos. - Para evaluar el daño en órganos diana: ecografía-Doppler renal; electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma; fondo de ojo; pacientes con sintomatología neurológica: prueba de neuroimagen. La evaluación del daño en órganos diana deberá realizarse de forma periódica, ya que su presencia, desaparición o nuevo desarrollo constituyen aspectos importantes para el manejo de la HTA. - Tóxicos en orina. - Perfil hepático, perfil lipídico en ayunas y perfil tiroideo. - Valorar test de embarazo en adolescentes. Una vez superada la fase aguda y en función de la etiología sospechada, se valorarán otras pruebas complementarias: perfil hormonal (cortisol, mineralocorticoides, hormona paratiroidea (PTH), actividad renina plasmática, aldosterona), metanefrinas plasmáticas, hemoglobina glicosilada, test de embarazo, catecolaminas y metanefrinas en orina, estudio de autoinmunidad, pruebas de imagen renal (angiografía, gammagrafía). 5. MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Debemos tener presente que el objetivo principal no es normalizar las cifras de PA, si no prevenir la lesión de los órganos diana, requiriendo la crisis hipertensiva un tratamiento urgente. Los pacientes con crisis hipertensivas requieren un manejo preferentemente en una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. A continuación, se describe el manejo inicial de las crisis hipertensivas. 1. Confirmar la cifra de presión arterial. 2. Asegurar vía aérea, respiración y circulación: el tratamiento inicial de la EH requiere una valoración inmediata de la vía aérea, la respiración y el estado circulatorio. El paciente deber ser monitorizado con toma de PA cada 1-2 minutos, inicialmente no invasiva. Se recomienda canalizar 2 accesos venosos, reservando uno para la administración de medicación antihipertensiva. Si se precisa intubación, evitar medicaciones que aumenten la presión arterial, como la ketamina. En caso de presentar crisis comiciales, se iniciará tratamiento con benzodiacepinas. Si el paciente presenta sintomatología neurológica o papiledema, se deberá solicitar una prueba de neuroimagen urgente. Se monitorizarán la función cardiaca, respiratoria y la PA de forma continua. 3. Establecer la gravedad de la HTA, mediante la identificación del daño en órganos diana: la elevación aguda sintomática de la presión arterial junto con la evidencia de daño en órganos diana define una emergencia hipertensiva, que, tras exclusión de situaciones que alteren el manejo inicial, requiere el tratamiento con fármacos hipotensores IV. a) Sistema nervioso central: la encefalopatía hipertensiva constituye la clínica más frecuente, cursando con cefalea intensa, vómitos, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, déficit focal neurológico o alteraciones visuales. Cuando estos hallazgos se asocian con edema en la sustancia blanca en la resonancia magnética, el diagnóstico es de leucoencefalopatía posterior reversible. La encefalopatía hipertensiva es un diagnóstico de exclusión que se confirma a posteriori, cuando la sintomatología mejora tras la normalización de la presión arterial. Es importante el diagnóstico diferencial con otras causas de hipertensión intracraneal (tumores cerebrales, ictus isquémicos o hemorrágicos), en los que no está indicado el descenso de la presión arterial, dado que ocurren para compensar una hipertensión intracraneal. b) Ojo: la retinopatía hipertensiva se puede presentar en un 30-50% de los niños. c) Corazón: se deben valorar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca como taquipnea, edema pulmonar, tercer o cuarto ruido con ritmo de galope o soplo cardiaco. Se recomienda realizar una ecocardiografía para valorar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, que constituye la manifestación más documentada en niños y adolescentes con HTA. d) Riñón: puede cursar con hematuria, aumento en la excreción urinaria de albúmina, edemas,  deterioro en la función renal con oligo-anuria… 4. Identificar situaciones que alteran el manejo inicial de la presión arterial: a) Pacientes en los que el descenso rápido de la presión arterial está CONTRAINDICADO, debido al riesgo de isquemia en ciertos órganos: Hipertensión intracraneal (HTIC), ya que el aumento de la PA en esta situación es necesario para garantizar una adecuada perfusión cerebral (tumores, traumatismo cráneo-encefálico (TCE) grave, ictus isquémico o hemorrágico). Se requiere una prueba de neuroimagen para el diagnóstico diferencial con la encefalopatía hipertensiva. Coartación de aorta, dado que la HTA ocurre para compensar la hipoperfusión de los órganos que reciben su irrigación de vasos que nacen post-coartación. b) Pacientes en los que se debe tratar la causa de la HTA: dolor grave, preeclampsia/eclampsia, sobredosis de cocaína, anfetaminas u otros simpaticomiméticos, feocromocitoma. 5. Tratamiento de la emergencia hipertensiva: Objetivo de presión arterial: el objetivo es mantener una presión arterial sistólica que logre cesar los síntomas y prevenga el daño de órganos diana, generalmente en el percentil 95-99 para su edad, sexo y altura en menores de 13 años y una PA1,8 mcg/kg/min, en administración mayor de 48 horas o en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La coadministración con tiosulfato puede mitigar la toxicidad por cianuro, y se aconseja si se usan dosis de 4-10 mcg/kg/min. Es fotosensible. Contraindicaciones: TCE o sospecha HTIC, puesto que aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal (PIC), coartación de aorta no corregida. Administrarlo con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática por el mayor riesgo de toxicidad por cianuro. Indicaciones: insuficiencia cardiaca, bloqueo aurículo-ventricular (BAV), asma, cirugía cardiaca.  4) Hidralazina: Mecanismo de acción: vasodilatador arterial directo. Inicio de acción lento y progresivo, duración mayor que labetalol o nicardipino, mayor riesgo de hipotensión excesiva con daño de órganos diana. Indicaciones: poco usado en monoterapia en la emergencia hipertensiva, generalmente precisa de un segundo fármaco. 5) Urapidilo: Mecanismo de acción: a nivel central regula la presión arterial y el tono simpático mediante una inhibición de los receptores α1-adrenérgicos y una estimulación de los receptores 5-HT1A serotoninérgicos. Contraindicaciones: estenosis aórtica, usar con precaución en insuficiencia renal o hepática. Limitar su utilización a 7 días. Indicaciones: postoperatorio de neurocirugía y cirugía cardiaca, asmáticos. No hay que modificar dosis en insuficiencia renal 6) Esmolol: Mecanismo de acción: bloqueante β adrenérgico cardioselectivo. Contraindicaciones: puede causar insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), bradicardia y broncoespasmo. No usar en crisis hipertensivas por exceso de catecolaminas porque puede perpetuar la HTA por el estímulo alfa adrenérgico persistente. Indicaciones: postoperatorio de coartación de aorta, ACV, trauma craneal, aneurisma disecante de aorta. 7. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES 7.1 Emergencias hipertensivas con afectación neurológica - Encefalopatía hipertensiva: cursa con cefalea, náuseas, vómitos, acompañados de confusión, estupor o somnolencia, convulsiones, déficit neurológico focal y/o coma. Puede también originar infarto o hemorragia cerebral (diagnóstico diferencial con accidente vascular cerebral acompañado de HTA: en éste no hay clínica previa, aparición súbita de focalidad neurológica). - Leucoencefalopatía posterior reversible (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome): presencia en secuencias FLAIR de la resonancia magnética nuclear (RMN) de edema cerebral vasogénico subcortical bilateral en regiones posteriores, sin infartos asociados y que suele ser reversible. Clínica: encefalopatía hipertensiva frecuentemente asociada con trastornos de la percepción visual, secundarios al desarrollo de edema cerebral en las regiones parieto-occipitales posteriores. El trastorno visual más frecuente es la visión borrosa, pero puede producir alucinaciones visuales, hemianopsia y  ceguera cortical. Es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal y/o tratamiento previo con ciertos fármacos inmunosupresores o quimioterapia, que predisponen a la disfunción endotelial (ciclosporina, tacrolimus, metotrexate, interferón alfa, terapias biológicas), sin que dependa de su concentración plasmática. Tratamiento: en la medida de lo posible, retirada del posible fármaco desencadenante, o manejo de la patología subyacente, además del tratamiento sintomático de la encefalopatía hipertensiva. En un 30% de los casos se acompaña de cifras de PA “normales” o ligeramente elevadas, que no necesariamente exceden el límite superior de autorregulación (teoría de la disfunción endotelial inducida por fármacos). En estos casos, se recomienda igualmente una reducción de un 25% de los niveles basales de PA. A continuación, se detalla el tratamiento: - Valorar el estado de volemia del paciente. a) Depleción de volumen: administrar cristaloide a 10 mL/kg IV lento para evitar una caída brusca de cifra de PA al iniciar la terapia antihipertensiva. b) Hipervolemia: asociar diuréticos o técnica de reemplazo renal si insuficiencia renal oligoanúrica - Objetivo: a) Primario: reducir la PA a un nivel en el que desaparezcan los síntomas agudos. De forma inmediata se recomienda la reducción de la PAD un 10-15% o hasta 110 mmHg (adultos/niños ≥ 12 años) en 30-60 minutos. b) Secundario: reducción lenta y controlada de PA para prevenir hipoperfusión de órganos diana. Continuar según pauta: Reducir la PA ≤ 25% del exceso de PA en las primeras 8 horas. Reducir otro 25% en siguientes 12-36 horas. Normalizar la PA (p90) en 48h. Fármacos: se recomienda el uso de fármacos en infusión continua como labetalol (de elección) o nicardipino IV (en caso de bradicardia importante). Evitar la vía intramuscular o sublingual. No se recomienda el uso de nifedipino oral ni sublingual. Una vez estabilizada la PA y haya cesado la afectación de órganos diana, se podrá iniciar el tratamiento oral. 7.2 Accidentes vasculares cerebrales - Objetivo primario: disminuir la PA sin disminuir el flujo cerebral sanguíneo que originaría daño isquémico secundario. - Fármacos: se recomienda el uso de labetalol o nicardipino IV. ACV isquémicos: tratamiento de la HTA solamente indicado si: - Paciente tributario de trombolisis. - Evidencia de afectación de algún órgano diana diferente al cerebral. - PA excesivamente elevada (PAS >220 o PAD >120 mmHg en adultos/niños ≥ 12 años). El objetivo es reducir la PA un 10-15% en las primeras 24 horas.  ACV hemorrágico: tratamiento de la HTA solamente indicado si PAS >200, TAD >110 o PAM >130 mmHg (adultos/niños ≥ 12 años). El uso de nimodipino para reducir el riesgo de vasoespasmo en niños (tras tratamiento de aneurismas) no se ha evaluado. 7.3 Hipertensión en traumatismo craneoencefálico grave - Mecanismo: en el TCE grave se produce una activación del sistema nervioso simpático, con aumento tanto de la PAS como la PAD con o sin taquicardia. Si existe hipertensión intracraneal es necesario mantener unos niveles elevados de PA (sobre todo a expensas de PAD, adecuada PAM) para mantener una correcta presión de perfusión cerebral. - En ocasiones, tras la afectación del hipotálamo y/o tallo encefálico se produce una tormenta catecolaminérgica, que cursa con HTA con taquicardia y/o arritmias asociadas. - Tratamiento de elección: beta-bloqueantes. Tratamiento con propofol o sedación con dexmedetomidina. Reducir exposición a fármacos vasoactivos. 7.4 Postoperatorio de coartación de aorta - Mecanismo: tras la cirugía correctora de la coartación de aorta es frecuente una elevación paradójica de la PA, que frecuentemente se resuelve en los días siguientes, en la que están implicados la amortiguación del reflejo barorreceptor, la disregulación del sistema angiotensina-renina-aldosterona y la disfunción endotelial. - Tratamiento: precisa un manejo agresivo antihipertensivo en el postoperatorio inmediato. De elección: urapidilo, labetalol, esmolol (estos últimos si el gasto cardíaco es adecuado). Interesa disminuir tanto PAS como PAD, pero sobre todo la PAS (para evitar el daño de las suturas). Evitar vasodilatadores sistémicos, con acción preferente sobre la PAD. 7.5 Síndromes hiperadrenérgicos - Producidos por drogas de abuso (cocaína, anfetaminas, fenciclidina), feocromocitoma, interacción de la tiramina con los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), efecto rebote tras suspender clonidina o antagonistas beta-adrenérgicos. La HTA suele ser transitoria. - Tratamiento de elección: nicardipino; como alternativa se puede utilizar fentolamina. En caso de agitación importante asociar tratamiento con benzodiacepinas (loracepam o diacepam). Evitar tratamiento con β-bloqueantes (por el riesgo de HTA y vasoconstricción coronaria por efecto α). - En el caso de feocromocitomas o paragangliomas el tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Una vez estabilizada la PA, previo a la cirugía se debe realizar bloqueo alfa (fenoxibenzamina, prazosín) y posteriormente un bloqueo beta cardioselectivo con atenolol o labetalol. 7.6 Hipertensión en el postoperatorio de transplante renal - Incidencia de un 80%. Se asocia a pérdida del injerto y mortalidad. Las causas más frecuentes son medicamentosas (corticoides, inhibidores de la calcineurina), rechazo agudo del transplante o estenosis de la arteria renal en caso de HTA refractaria. - Objetivo inicial de PA en p90 para mantener la perfusión del injerto, pero evitando las cifras de PA que puedan originar daño en el SNC. - Tratamiento: según la causa subyacente. Evitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II sobre todo en caso de estenosis de la arteria renal. 7.7 Preeclampsia/eclampsia - Se recomienda iniciar tratamiento si PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg durante más de 15 minutos, o antes si presentan síntomas graves. - Tratamiento: el tratamiento definitivo es finalizar la gestación. Si se precisa tratamiento farmacológico se utilizará labetalol, hidralazina o nicardipino. Valorar uso de sulfato de magnesio IV. 8. Guía rápida Tabla simplificada de valores de PA, útil para el cribado de HTA Edad (años) PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) 3-6 años ≥100 ≥60 6-9 años ≥105 ≥70 9-12 años ≥110 ≥75 12-15 años ≥115 ≥75 ≥ 15 años ≥120 ≥80  9. Bibliografía 1) Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroli AE, Daniels SR, et al. for the Subcommittee on Screening an Management of Hign Blood Pressure in Children. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2017;140(3), pii: e20171904. 2) Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 Europena Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016;34:1887-920. 3) Lamas C, del Pozo C, Villabona C., Neuroendocrinology Group of the SEEN. Clinical guidelines for management of diabetes insipidus and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion after pituitary surgery. Endocrinol Nutr. 2014 Apr;61(4):e15-24. 4) Brathwaite L, Reif M., Hypertensive Emergencies: a review of common presentations and treatment options. Cardiol Clin. 2019 Aug;37(3):275-86. 5) Baracco R, Mattoo TK., Pediatric hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014 Aug;16(8):456. 6) Peixoto AJ., Acute severe hypertension. N Engl J Med. 2019 Nov;381(19):1843-52. 7) Lamy C, Oppenheim C, Mas JL., Posterior reversible encephalopathy syndrome. Handb Clin Neurol. 2014;121:1687-701. 8) Fischer M, Schmutzhard E., Posterior reversible encephalopathy. J Neurol. 2017; 267:1608-16. 9) Flynn JT. Initial management of hypertensive emergencies and urgencies in children. En: UpToDate [en línea]. Tabla 2. Causas más frecuentes de HTA según edad. Neonato - Lactante Enfermedad renovascular Anomalías congénitas del riñón y tracto urinario (CAKUT) Displasia broncopulmonar Coartación de aorta Menos frecuentes: trombosis vena renal, sobrecarga volumen, hipertensión intracraneal, enfermedad renal parenquimatosa, hiperplasia adrenal congénita, tumores (neuroblastoma) 1-10 años Enfermedad renal parenquimatosa Enfermedad renovascular Menos frecuentes: coartación de aorta, causas endocrinas, hipertensión intracraneal, HTA medicametosa/tóxicos, causas endocrinas 10-18 años HTA esencial Enfermedad renal parenquimatosa Hipertensión intracraneal Menos frecuentes: enfermedad renovascular, causas endocrinas, HTA medicametosa/tóxicos, preeclampsia, síndrome serotoninérgico Tabla 3. Causas de crisis hipertensivas según sistema. Renales Enfermedad renovascular Riñón poliquístico Uropatía obstructiva Glomerulonefritis Enfermedad renal parenquimatosa Tumores renales Fallo renal agudo Traumatismos Síndrome hemolítico-urémico Cardiovascular Coartación de aorta. Endocrinas Hiperplasia suprarrenal congénita Hipertiroidismo Enfermedad de cushing Hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Fármacos/tóxicos Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, pseudoefedrina, cafeína) Corticoides Retirada de medicación antihipertensiva (clonidina) Inhibidores calcineurina, esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales, síndrome serotoninérgicos Neurológicas Hipertensión intracraneal (tumores, infecciones) Ictus isquémico/hemorrágico Disautonomía familiar, guillain-barré, poliomielitis Miscelánea Hipertensión primaria, neuroblastoma, porfiria aguda intermitente, síndrome neuroléptico maligno, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, sobrecarga de fluidos Tabla 4. Signos y síntomas asociados con posibles etiologías de HTA. Sistema Signos y síntomas Etiología Sistema Alteración del nivel de conciencia, crisis convulsiva, irritabilidad Encefalopatía hipertensiva nervioso (lactantes), cefalea central Antecedente de traumatismo, cefalea, vómitos, alteración del nivel de Traumatismo craneal con lesión conciencia, crisis, focalidad neurológica, fontanela abombada, intracraneal, ictus, hematomas maltrato Cefalea, vómitos, focalidad neurológica, papiledema, meningismo Lesión ocupante de espacio (tumor o absceso) Debilidad muscular Hiperaldosteronismo 1º Cardio-vascular Taquicardia, disnea de esfuerzo/ortopnea, edema, sudoración, dolor Insuficiencia cardiaca torácico, ritmo de galope, cianosis, crepitantes, hepatometalia Pulsos/PA disminuidos en MMII, soplo cardiaco Coartación de aorta Renal Hematuria/orina color “coca-cola”, oliguria/anuria, edema Enfermedad renal parenquimatosa Antecedente de infección por Estreptococo gr. A Glomerulonefritis postinfecciosa Anemia microangiopática, insuficiencia renal, diarrea sanguinolenta Síndrome hemolítico-urémico (SHU) (E.coli) Soplo abdominal o en flanco Enfermedad renovascular Masa abdominal Poliquistosis renal, CAKUT, tumores Hematoma en flanco, Hª traumatismo Traumatismo renal Hª ITU, síndrome miccional, fiebre… Nefropatía por reflujo Antecedente cateterización umbilical HTA renovascular Ocular Papiledema, hemorragias retinianas, exudados Retinopatía hipertensiva Hamartoma retiniano Von Hippel-Lindau Endocrino Taquicardia intermitente, enrojecimiento intermitente, sudoración, Feocromocitoma cefalea Obesidad, acné, estrías, cara de “luna llena”, hirsutismo, obesidad Síndrome de Cushing troncal Corticoides Pérdida de peso, ansiedad, intolerancia al calor, taquicardia, exoftalmos, Hipertiroidismo hiperglucemia Genitales ambiguos Hiperplasia adrenal congénita Piel Manchas café con leche, neurofibromas Neurofibromatosis Manchas en hoja, adenoma sebáceo Esclerosis tuberosa Vasculitis, rash en alas de mariposa Púrpura Schonlein-Henoch, nefritis lúpica Miscelánea Embarazo (>34 semanas), postparto Preeclampsia, eclampsia Apneas, somnolencia diurna excesiva SAHS Obesidad, diabetes, antecedentes familiares HTA HTA esencial Fármacos: antihipertensivos, corticoides, AINEs, anticalcineurínicos (tacrolimus o ciclosporina), antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos atípicos, serotoninérgicos, descongestivos, simpático-miméticos, anticonceptivos orales Drogas: cocaína, anfetaminas, esteroides anabolizantes Tabla 5. Recomendaciones del tamaño del manguito. Edad Ancho (cm) Longitud (cm) Circunferencia brazo Recién nacido 4 8 10 Lactante 6 12 15 Niño 9 18 22 Adolescente 10 24 26 Tabla 6. Fármacos de uso intravenoso más habituales. Nombre Dosis Inicio Vida Contraindicaciones Indicaciones media Labetalol PC: 0.25- 3 mg/kg/h 2 -5 min 2-6 h Asma, enfermedad Encefalopatía hipertensiva (1 +  bloqueanteAdultos PC: 0.5-2 mg/min hasta 10 Máximo pulmonar crónica Disección de aorta (Ao) adrenérgico) mcg/min efecto (relativas), insuficiencia Isquemia miocárdica Bolo: 0.2 a 1 mg/kg/dosis en 1-10 minutos 5-15 min cardíaca congestiva (ICC), ACV Trandate® Máximo 40 mg/dosis bloqueo cardiaco, 100mg/20ml Dosis inicial se puede doblar y repetir cada hiper/hipoglucemia, Comprimidos 100mg 15 min. Máximo 300 mg toxicidad hepática si Oral: 1-3 mg/kg/día c/12h hasta 12 administración mg/kg/día. Máximo 300 mg/dosis ó prolongada. 2400mg/día. Nicardipino PC: 0.5-4-5 mcg/kg/min o 250 mcg/min 2-5 min 1-4 h Puede causar taquicardia Emergencia hipertensiva < 1 (Antagonista canales (niños) refleja año calcio) Bolo: 30 mcg/kg hasta máximo 2 Aumenta niveles de Insuficiencia renal aguda/ mg/dosis ciclosporina y tacrolimus anemia microangiopática Vasonase® Adultos: 5-15mg/h (incrementos 2.5 AVC isquémico/hemorrágico 5mg/5ml mg/h cada 5-15 min) Encefalopatía hipertensiva Oral (adolescentes): 20-30 mg cada 8 Fallo sistólico horas Isquemia miocárdica Crisis simpaticomiméticas Nitroprusiato sódico PC: 0,25-10 mcg/kg/min 30 seg < 10 min Encefalopatía hipertensiva, Disfunción ventrículo Vasodilatador (VD) Iniciar 0,25 y aumentar 25% cada 5-10 AVC, isquemia miocárdica, izquierdo severa arteriolar y venoso minutos. Dosis habitual 3-4 mcg/kg/min taquicardia refleja, Disección Ao (combinado Diluir en SG5%, cambiar cada 4 horas y precaución en insuficiencia con esmolol) Nitroprussiat Fides proteger de la luz hepática o renal 50mg/5ml (monitorizar niveles de 2ª elección y si función cianuro/tiocianato) hepática y renal normales Esmolol Bolo: 50-500 mcg/kg/dosis 2-10 min 10-30 Asma, broncodisplasia HTA postoperatoria ( bloqueante PC: 100-500 mcg/kg/min min pulmonar, insuficiencia Isquemia miocárdica adrenérgico) cardiaca, bloqueo Postoperatorio coartación Ao cardiaco Disección Ao (combinado Brevibloc® con nicardipino/nitroprusiato) 100mg/10ml Urapidilo PC: 0,8-3,3 mg/kg/h 5 min Infusión Estenosis aórtica Postoperatorio cirugía cardiaca (Antagonista- Bolo: 1-2 mg/kg continua Aumento de Agonista 5HT1A) Máximo 7 días transaminasas y potasio Adultos: PC: 15-45 mg/h Urapidil Accord® Bolo 25 mg lento 50mg/10ml Hidralazina IV: 0.15-0.6 mg/kg/dosis cada 4 horas, 5-20 min EV, 4-6h EV Sd lúpico ICC (alternativa A IECAS) (adyuvante) máx 2mg/kg/dosis cada 6h IM ANA positivo VD arteriolar directo Máx 20 mg/dosis efecto máx Rash, urticaria Adyuvante a otros Oral: 0.25-1mg/kg/dosis; Máx 80 min Retención de líquidos y fármacos Ampolla Hydrapres® 7,5mg/kg/día o 200mg/día, 3-4 veces al 2,8 h VO taquicardia refleja 20mg/ml día 20-30 min Respuesta variable con VO posibilidad de hipotensión prolongada Fentolamina 0.05-0.1 mg/kg/dosis, se puede repetir Inmediato Duración Taquiardia, palpitaciones, Crisis simpaticomiméticas ( bloqueante) cada 5 min (máx 5 mg/dosis) 30 min flushing No comercializado en España  Tabla 7. Fármacos de uso oral más habituales. Nombre Dosis Inicio Vida Contraindicaciones Indicaciones media Captopril RN6 años: 2,5 mg/día c/24h, aumentando 1 sem progresivamente hasta 5 mg/día si no se alcanza el Comp 5 mg objetivo de PA en 4 semanas. Anexo 1. Valores de presión arterial para niños por percentiles de edad y altura. EDAD Percentil PAS, mmHg PAD, mmHg (años) PA Percentil Altura Percentil Altura 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 63 69 69 70 95th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 6 50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 90th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 95th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 7 50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 90th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 95th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 8 50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 90th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 95th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 90th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 95th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 13 50th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 95th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 14 50th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 95th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 15 50th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 95th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 16 50th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 95th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 17 50th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 95th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 Anexo 2. Valores de presión arterial para niñas por percentiles de edad y altura. EDAD Percentil PAS, mmHg PAD, mmHg (años) PA Percentil Altura Percentil Altura 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 90th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 2 50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47 90th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51 90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 4 50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54 90th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 9 76 77 78 79 79 5 50th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56 90th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 6 50th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58 90th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 7 50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59 90th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 8 50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60 90th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61 90th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 95th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 90th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 90th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 13 50th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 90th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 14 50th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 15 50th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 90th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99th 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 16 50th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 90th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 17 50th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 90th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 Anexo 3. Valores de PA en lactantes menores de 1 año y recién nacidos. A. Percentiles de PA medidos en niños desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. B. Percentiles de PA medidos en niñas desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. Ht, height; Perc, percentile; Sys, systolic; Wt, weight Reproducido de: Nelson textbook of pediatrics, 18th Edition, History and physical examination, chapter 422. Tabla 8. Evolución de las cifras normales de PA en recién nacidos a término (mmHg) Edad Niños Niñas PAS PAD PAS PAD 1 día 67 +/- 7 37 +/- 7 68 +/- 8 38 +/- 7 4 días 76 +/- 8 44 +/- 9 75 +/-8 45 +/- 8 1 mes 84 +/- 10 46 +/- 9 82 +/-9 46 +/- 10 3 meses 92 +/- 11 55 +/- 10 89 +/-11 54 +/- 10 6 meses 96 +/- 9 58 +/- 10 92 +/- 10 56 +/-10 Reproducido de: De gemeilli M., Managanaro R., Mami C. y cols. Longitudinal study of blood pressure during the first years of life. Eur J Pediatr 1990; 149 (5): 318-320