Echelles d'évaluation et classification en cancérologie (2024-2025)

Année Universitaire 2024- 2025 4ème Année de Médecine Unité Onco-Hématologie « Oncologie » Le 28/09/2024 Echelles d’évaluation et classification en cancérologie Dr. R. LARHBALI...

Année Universitaire 2024- 2025 4ème Année de Médecine Unité Onco-Hématologie « Oncologie » Le 28/09/2024 Echelles d’évaluation et classification en cancérologie Dr. R. LARHBALI Service d’Oncologie Médicale  PLAN ❑ Classification ❑ Echelles d’évaluation Classification des cancers  GENERALITES 1 Sous le terme de CANCER, on regroupe de multiples lésions malignes: tumeurs solides et par extension leucémies et lymphomes. Ces maladies sont la résultante d’une prolifération cellulaire excessive, incontrôlée  GENERALITES 2 La présentation clinique d’un cancer sera différente d’un organe à un autre. Au sein d’un même organe, l’évolution sera différente d’un type histologique à un autre Enfin, d’un patient à un autre, pour le même type histologique de cancer du même organe, on trouvera encore des différences dans la présentation et l’évolution.  GENERALITES 3 On s’intéresse donc à des pathologies hétérogènes, de gravité différente, dont la prise en charge répondra aux mêmes principes diagnostiques et thérapeutiques… Le Cancer n’existe pas au singulier  Cancer du sein 74 ans, cancer infra-clinique à la mammographie de dépistage: chirurgie limitée, radiothérapie 58 ans, nodule découvert à la toilette: chirurgie du sein et de l’aisselle, chimiothérapie, radiothérapie, +/- hormonothérapie 48 ans, tassement vertébral métastatique révélateur radiothérapie antalgique, cimentoplastie , chimiothérapie, traitement de la douleur  Classification Nécessité de définir des systèmes de classification reproductibles pour une prise en charge correcte des patients. Langage commun à tous les oncologues  Buts de la classification Prévoir le pronostic Adapter la thérapeutique Faciliter les échanges entre centre Comparer les résultats de traitements différents Permettre des études thérapeutiques ultérieurs  Eléments de Classification Le type histologique de la tumeur Le caractère localisé ou métastatique L’importance de l’invasion à distance  Classification par appareil En pratique courante, les cancers sont classés par spécialité et par organe (ex: K du colon, k de la prostate…) De façon pragmatique, le diagnostic est fait le plus souvent par le spécialiste d’organe (gastro-entérologue, urologue…)qui adresse ensuite son patient au service d’Oncologie.  Classification par appareil Cette classification par appareil ou par organe est insuffisante pour le spécialiste En effet, au sein d’un même organe, l’anatomo-pathologiste peut faire le diagnostic de tumeurs malignes de type histologique différent, avec un potentiel évolutif différent, qui nécessiteront des traitements différents Classification Anatomo-pathologique Le diagnostic histologique de Cancer est indispensable avant le traitement La précision de la description anatomo-pathologique est fondamentale pour classer les tumeurs. Il faut la différenciation entre une tumeur primitive de l’organe et la localisation métastatique d’un autre cancer.  Classification histologique Principaux types Tissu d'origine de la Fréquence Localisations de cancers tumeur (estimation) Adénocarcinome Épithélium (tissu de 85 % de tous Sein, foie, rein, prostate, recouvrement des glandes) les cancers ovaire, thyroïde, colon, poumon.. Carcinome Épithélium malpighien Fqt +++ Peau, voies digestives, poumon, épidermoïde (peau, muqueuses, épiderme) 85 % sphère ORL (larynx, pharynx,. cavité buccale), col utérin... Sarcome Tissu de soutien ou 2 % de tous Os, cartilage, tissu. musculo-squelettique (os, les cancers graisseux, vaisseaux... muscles, tissu conjonctif ou graisseux...)  Classification histologique Différenciation tissulaire Tendance d’une tumeur à reproduire l’aspect du tissu dont elle est issue Intervient dans la détermination du garde de la tumeur Grade OMS: pour plusieurs kc, le grade est quantifié de I: bien différencié II: moyennement différencié III: peu différencié IV: indifférencié ou anaplasique Grades particuliers: - Gleason (prostate), SBR (sein)… Conditionne le pronostic du cancer  Bilan d’extension Permet de déterminer le stade au diagnostic Examen du patient à la recherche de métastases Examens d’imagerie en fonction du risque de métastase et de la localisation de la tumeur primitive - Radiographies (thorax, os,…) - Échographie abdominale (foie) - Scanner thoraco-abdominal-(pelvien) - IRM 5cérébrale,…) - Scintigraphie (PETscan…) - Bilans sanguins… Règles classification valable pour l’ensemble des cancers Classification utilisant le système: Tumeur Node (ganglion) Métastases  Les règles générales de la classification des cancers La classification TNM définie: L’étendue de la tumeur primaire L’absence ou la présence et l’étendue de l’atteinte ganglionnaire régionale L’absence ou la présence de métastases à distance  Classification TNM T (Tumor) : taille de la tumeur et de son extension aux tissus avoisinants ,classée de T0 à T4 (échelle propre à chaque tumeur). N (Node): degré d’envahissement ganglionnaire, N0:indemne, N1 à N3 selon le nombre et/ou la localisation des ganglions atteints (propre à chaque tumeur) M (Metastasis): existence ou absence de localisations métastaiques Quand le T, le N ou le M ne sont pas précisés, on indique un x: Tx, Nx ou Mx  Classification TNM- Historique Tumour, Node, Metastasis : stade tumoral Internationale Pierre Denoix formule les principes du système TNM (1943-1952) Comité de l’UICC formé en 1954 pour classifier les tumeurs par stades selon leur extension Guide et atlas Mise à jour régulière : 8ème édition (2017) Applicable à la plupart des tumeurs malignes solides  Classification des tumeurs AVANT LES TRAITEMENTS Suite à la chirurgie Classification Clinique Classification Pathologique  Classification TNM c TNM: classification clinique; p TN : classification pathologique (sur une pièce opératoire; us TNM: classification échographique; yp TNM: classification pathologique après traitement néo-adjuvant (pré-chirurgical). Classification TNM: Résidu tumoral Après résection chirurgicale, le symbole R définit l’absence ou la présence d’une tumeur résiduelle. Il est optionel Rx : pas d’évaluation possible R0 : pas de tumeur résiduelle R1 : Résidu tumoral microscopique R2 : Résidu tumoral macroscopique  Stadification UICC Stade O: cancer in situ; Stade 1 : tumeur unique et de petite taille, pas d'atteinte ganglionnaire ou de de métastase; (ex: T1N0M0) Stade 2: localisation limitée à l'organe d'origine, quasiment jamais d'atteinte ganglionnaire ; (ex.: T2N0M0) Stade 3: extension loco-régionale aux organes de voisinage et/ou atteinte ganglionnaire; (ex: T1N1M0 ou T3N0M0) Stade 4: atteinte métastatique à distance.  Autres classifications Classification FIGO pour les cancers de l’ovaire Utilisées si la classification TNM est mal adaptée Echelles d’évaluation  Evaluation et pratique Le recueil des données est intégré dans la démarche clinique Il existe de multiples façons d’évaluer (entretien, questionnaire …) L’être humain a une évaluation subjective de la réalité Importance de l’utilisation d’outils validés, compréhensibles par tous les collaborateurs Consensus sur les outils utilisés (permettre un suivi correcte)  Evaluation et pratique Elles ont un résultat le plus souvent numérique Pour être efficace, une échelle d’évaluation doit être : ✔ Facile à réaliser, ✔ Sensible aux modifications, aux changements. En fonction de la pathologie, il existe des échelles d’hétero-évaluation (faite par un tiers) ou d’auto- évaluation (faite par le patient).  Pourquoi évaluer? Disposer de données objectives Avoir une vision globale du ressenti / des déficits du patient Adapter et orienter la prise en charge Améliorer le choix des interventions Observer une amélioration ou une détérioration du patient Observer l’évolution de certaines pathologies Observer l’efficacité d’un traitement ❑ Echelles de performance ❑ L'évaluation oncogériatrique ❑ Les échelles de la douleur ❑ Les échelles de la nutrition ❑ Echelles de performance  Objectifs Définir une échelle de performance Identifier l’intérêt de l’échelle Evaluer l’état général d’un patient  Interet de la question Évaluation de l’état général: élément important +++ Moyen objectif et reproductible de l’état général Pronostic +++ Déterminer si le patient peut recevoir une chimiothérapie Essais cliniques  Que signifie indice de performance? Mesure de l’état général du patient et des besoins en soins médicaux Permet de décrire les capacités fonctionnelles et physiques Pas restreint à une description des co-morbildités  Echelles disponibles Echelle de Karnofsky le Performance Status de l'OMS  Indice de Karnofsky 100% Normal, aucun signe fonctionnel : aucun signe de maladie. 90% Capable d'avoir une activité normale : signes ou symptômes de maladies minimes. 80% Activité normale mais au prix d'efforts : quelques signes ou symptômes de maladie. 70% Capable de se prendre en charge mais incapable d'avoir une activité normale ou de travailler. 60% Nécessite une aide temporaire mais capable de subvenir à la majorité de ses besoins personnels. 50% Nécessite une aide temporaire et des soins médicaux fréquents. 40% Diminué : nécessite des soins spéciaux et une assistance. 30% Très diminué : hospitalisation indiquée même si le pronostic vital n'est pas immédiatement engagé. 20% État grave : hospitalisation et soins complémentaires nécessaires. 10% Moribond. 0% Décédé. PERFORMANCE STATUS DE L’OMS ECOG ❑ Evaluation oncogériatrique  L'évaluation gériatrique est l'exploration de la situation d'une personne âgée par un interrogatoire et un examen médical ainsi qu'à l'aide d'échelles. Cette évaluation permet d'apprécier l'âge fonctionnel du patient et son espérance de vie, et, en fonction de l'évolution de la pathologie cancéreuse, de décider d'un traitement.  Dépistage de la fragilité par le Questionnaire G8 Outil de repérage des fragilités : - Il est composé de 8 items - Temps moyen pour remplir le questionnaire : 5 minutes - Réalisation par une infirmière ou un médecin Interprétation - Cotation de 0 à 17 - Si le score est inférieur ou égal à 14 : une évaluation gériatrique plus approfondie devra être réalisée. ❑ Les échelles de la douleur Echelle numérique EN Echelle visuelle analogique EVA Echelle des visages ❑ Les échelles de la nutrition Elles sont accompagnées des mesures : Taille – Poids – IMC IMC = Poids/taille² Echelle MNA Calculer l’IMC  Conclusion (1) La stadification des cancers permet de déterminer le degré d’extension de la pathologie Déterminer le stade du cancer permet de choisir le traitement le plus adapté.  Conclusion (2) Nombreuses échelles d’évaluation à la disposition des professionnels Un résultat sur une échelle n’empêche pas une communication / une réflexion en équipe L’échelle est une aide à …, ne se substitue pas à l’ évaluation critique du praticien Dans une équipe, l’avis de chaque membre est important