Hábitat, Ecología y Salud 2023 PDF

HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 INTRODUCCIÓN A LA MATERIA Se abordan problemáticas actuales con el fin de relacionar el hábitat, la ecología y la salud. El objetivo es fortalecer la mirada intersectorial aportando intervención holística integral y dimensional so...

HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 INTRODUCCIÓN A LA MATERIA Se abordan problemáticas actuales con el fin de relacionar el hábitat, la ecología y la salud. El objetivo es fortalecer la mirada intersectorial aportando intervención holística integral y dimensional sobre temas centrales en los que debemos avanzar como sociedad. DEFINICIONES DE LA MEDICINA La medicina ha sido definida corrientemente como:  La ciencia que tiene por objeto la conservación y el restablecimiento de la salud.  El arte de prevenir, cuidar y asistir en la curación de la enfermedad.  La ciencia de curar y preservar las enfermedades. Claude Bernard propone dos objetivos de la medicina:  Conservar la salud.  Curar enfermedades. Sin embargo, no se debe olvidar que si la salud fuera un don garantizado no nos preocuparíamos por conservarla. Debido a que perder la salud surge en nosotros una preocupación. Se piensa que al definir la medicina se debe de hablar de prevenir las enfermedades más que de conservar la salud. Teniendo en cuenta esas consideraciones, proponemos definir a la medicina como el conjunto de conceptos, procedimientos y recursos materiales con los que se busca prevenir y curar las enfermedades. En las civilizaciones primitivas de la antigüedad sus conceptos han tenido o tienen un doble contenido, mágico- religiosos y natural.   Mágico-religioso, se cree que las enfermedades son un castigo de los dioses por los pecados cometidos, el resultado de la entrada del demonio o espíritu maligno al cuerpo, de hechizos y brujerías o la pérdida del propio espíritu. Estas no tienen una causa natural fácilmente perceptible y solamente vale para las enfermedades internas.  Los abordados de forma natural son procesos con una obvia causa externa, ej. Traumatismos o heridas de combates. Aunque también pueden ser interpretados como un castigo de dioses, preferentemente se los aborda de manera natural. De acuerdo con este doble enfoque, los médicos primitivos llevaron una serie de procedimientos y emplearon recursos como. Ceremonias con ofrendas o ritos de prevención de la ira de los dioses (medicina preventiva) o calmar esa ira (medicina curativa). La magia, encantamientos, exorcismos o pasajes de algún animal por la superficie del cuerpo y/o apertura del abdomen para observar las vísceras (intento de diagnóstico). Ej, “pasaje del cuy” o “hepatoscopía”. Suministro de medicamentos naturales como extractos de plantas y minerales. La curación de heridas con bálsamos o emplastos. LÍMITES DE LA BIOLOGÍA Y LA MEDICINA La biología puede ser definida como la ciencia o el conjunto de disciplinas cuyos objetivos de estudio es la vida en sus diversos aspectos observada a través de distintos enfoques. 1 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 ¿SE PUEDE ESTABLECER UN LÍMITE ENTRE LA BIOLOGÍA Y LA MEDICINA? El humano, como todo ser vivo es objeto de estudio de la biología. La medicina por su parte se apoya en la biología y sus ciencias. Trazar un límite entre ambas no es preciso ni definido debido a las estrechas interrelaciones entre ambas. El limite puede ser esbozado teniendo en cuenta los dos objetivos principales de la medicina (conservar y curar). Una actividad será: Más medica que biológica cuando se persiga mejorar la prevención y la curación. Más biológica que medica cuando se persiga la investigación perdiendo de vista los objetivos. IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA HISTORIA DE LA MEDICINA En medicina nuestra constante tarea es renovar nuestra ciencia, nuestros conocimientos y nuestro cuidado. ¿Por qué debemos estudiar la historia de la medicina cuando estamos compelidos a abandonar el pasado como si fuera inadecuado, impreciso e inválido? ¿Hay realmente tiempo y energía para estudiar lo pasado, lo rechazado y lo inefectivo? CINCO RAZONES PARA ESTIMULAR EL TIEMPO DE ENTENDER LA HISTORIA: 1. Aprender errores del pasado para no repetirlos. 2. Encontrar héroes de inspiración. 3. Conectar puntos del pasado con el presente así podemos proyectar hacia futuro. 4. Afirmar su inmutable base en el servicio, preocupación por los demás y la curiosidad que es lo que nos hizo progresar. 5. Afirmar que los principios de la medicina no cambian a pesar de la ciencia, la tecnología y el cambio social. MODELOS TEÓRICOS DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD *MODELO MAGICO-RELIGIOSO (hasta 1880 aprox): La enfermedad resulta de fuerzas o espíritus, representa un castigo divino o bien se trata de un estado de purificación que pone a prueba la fe religiosa. Este modelo facilita la aceptación de la muerte, pero también circunscribe la prevención a la obediencia de normas. Su desventaja es que impide el avance cognoscitivo. Los seguidores de este modelo fueron las sociedades primitivas. *HIPOCRATES 460 a 370 a.c Negara todo resabio mágico y religioso en relación con la aparición de enfermedades. Nada ocurre sin causa y se puede explicar por medio de la razón. Utilizó expresiones endémicas y epidémicas que hacen referencia a aquellos padecimientos que fueron o no propios de un determinado lugar.  Miasmas.  Falta de moderación en la dieta.  Actividad física. *TEORIA DE LOS CUATRO HUMORES: Propuso la teoría humoral, la cual indica que el cuerpo está compuesto de cuatro fluidos, o humores: Sangre, flema, bilis y bilis negra (sangre del bazo), los cuales se mantenían en adecuada relación con los elementos naturales (aire, agua, tierra y fuego). Se creía que cualquier desequilibrio de estos fluidos causaba enfermedades. *GALENO (130 a 200 d.c) 2 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 Fundador de la medicina experimental, sección de nervios y reconocimiento de que las arterias conducen sangre y no aire. Fiel defensor de la racionalidad y de la teoría de los humores. Propuso 4 tipos de temperamentos: flemático (tranquilo y pensante), colérico (extrovertido, líder, elocuente al hablar), sanguíneo (“alma de la fiesta”) y melancólico (introvertido, vergonzoso).  Se comienzan a abrir los cuerpos para estudiarlos, esto en la edad media estaba prohibido.  La relación que mantenía con Hipócrates es que ambos defendían la RAZÓN. *MODELO SANITARISTA O HIGIENISMO (1820-1830): La salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre, las condiciones ambientales son los determinantes primarios. El principal limite es que no contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de las condiciones de vida. Su época y representantes los constituye la revolución industrial europea. Chadwick (1842), elabora un informe exponiendo que los sectores más pobres sufrían un porcentaje más elevado en enfermedades, cuando gran parte de las mismas eran evitables. La clase trabajadora vive 22 años (desde los 6 se puede trabajar) los ricos viven 43 años. *MODELO UNICAUSAL O CONTAGIONISMO (1860): debido a los trabajos de Pasteur, ocurre la aceptación de origen microbiano de las enfermedades. El verdadero control de las epidemias se logra cuando se dilucidan los mecanismos de contagio. La aceptación de esta teoría permitió concebir la idea de las enfermedades también podían originarse por el consumo de alimentos y agua contaminada y hasta las manos de los médicos. SURGE LAVADO DE MANOS. Ignaz Semmelwels fue un obstetra húngaro que, a medida del siglo XIX, presediendo los hallazgos de pasteur y uster, logro descubrir la naturaleza infecciosa de la fiebre puerperal, logrando controlar su aparición con una simple medida de antisepsia. Debió luchar con la reticenda de sus colegas que no aceptaron sus observaciones que, por primera vez en la historia, fueron apoyados con datos estadísticos. *MODELO BIOLOGISISTA (1900 – 1940):  Perspectiva unicausal: Causa externa del origen de la enfermedad. Sustitución de espíritus por los virus y las bacterias. Posibilito la investigación de medidas de control de fármacos de gran éxito. Persiste la definición de salud como ausencia de la enfermedad. Es ahistorico, negando el carácter socio cultural de las enfermedades.  Modelo biomédico: Las instituciones médicas tienen como objetivo controlar las enfermedades. En 1860, Virchow planteo que la salud y el bienestar de las poblaciones deben ser asumidos como una responsabilidad del Estado, ya que la salud no es un problema médico, si no de naturaleza política. MODELO MULTICAUSAL O MULTICAUSALIDAD: A finales de los años 60 en el cambio de época. Si en la antigüedad las enfermedades que predominaban eran las infecciosas y esto provoco el surgimiento de la unicausalidad, con el desarrollo de la civilización apareció el concepto de multicausalidad. Ramon Carrllo: “frente a las enfermedades que genera la pobreza, frente a la angustia, la tristeza y el inportunio social de los pueblos, los microbios, como causa de las enfermedades, son unas pobres causas “. La parte social tiene mayor influencia que cualquier otro aspecto. En 1965 Leawell y Clarck proponen el modelo de la “triada ecológica “. No incluye dimensiones sociales: el modelo vuelve a biologizarse. Se comenzó a comprender que es necesario integrar aportaciones teóricas de diferentes huésped, agente y medio. MODELO ECOLOGICO: Representante: Susser (70s). El PSE resulta de la interacción agente-huesped-ambiente en un contexto tridimensional que descubre las relaciones de factores causales entre sí. Esta propuesta no explica la génesis de perfiles y carece de conceptos y métodos adecuados para abordar lo social. 3 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023  Agente: BIOLÓGICO (Patógenos: virus, bacterias, hongos, etc). NO BIOLÓGICOS (Físicos, Químicos, Mecánicos, Nutricionales).  Huésped: Ser vivo/Individuo.  Medio: Factores físicos, biológicos, sociales. MODELO SOCIAL: Se genera en las condiciones de trabajo y debida. Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores de agente y factores del ambiente. Su problema fundamental es que en su aplicación se corre el riesgo de reducir la complejidad. Se puede considerar que los máximos representantes de este modelo son Peter Frank, Virchow y Ramazzini (Siglo XIX). MODELO EPIDEMIOLOGICO: Incorpora el modelo multicausal, donde el elemento central de análisis es la identificación de los factores de riesgo. Su limitación es el valor de cada factor de riesgo que depende de la distancia y del tamaño del efecto. El modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron MacMahon y Pugh. MODELO HISTORICO O HISTORICO-SOCIAL: La OMS pierde liderazgo: el banco mundial publica informe invertir en salud. Creciente mercantilización y la enfermedad con costos sanitarios cada vez mayores por la exposición del mercado (Mittelbrunn, 2006). Modelo Historico social: los procesos de salud enfermedad están determinados por procesos sociales, económicos, políticos y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de las comunidades, la calidad de los estilos de vida familiares e individuales y las relaciones con la naturaleza y territorio social. (Jaime Breilh, Giovanni Berlinguer, Asa Cristina Laurell). MODELO GEOGRAFICO: La enfermedad resulta de la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico. Se generó en los 50s y sus representantes fueron Jaques May y Voronov. MODELO ECONOMICO: Incorpora la teoría del capital humano. Conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo para estar alerta ante la enfermedad. Es paralela al surgimiento de la economía de la salud en 1970- 1980 teniendo como representantes a Anne Mills, Gilson y Muskin. MODELO INTERDISCIPLINARIO: Resulta de la interacción de factores que se abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en diferentes niveles de determinación. Determinantes básicos a nivel sistémico, determinantes estructurales a nivel socioestructural, determinantes próximos a nivel institucional-familiar y a nivel individual. Su desventaja es que no desagrega la influencia de los factores y por lo tanto no considera el valor especifico de cada determinante. Surgió a principios de los 90s y sus representantes fueron Julio Frenk y col. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Según la OMS son ¨circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Estas circunstancias son el resultado de la distribución de dinero, poder y recursos a nivel mundial, nacional y local¨. Pero este concepto fue evolucionando al pasar el tiempo hasta el modelo de Lalonde que es el que usamos actualmente. HISTORIA HIPOCRATES (460 – 385 A.C): Utilizó expresiones endémicas y epidémicas que hacen referencia a aquellos padecimientos que fueron o no propios de un determinado lugar. El no cree en las creencias populares sobre el contagio, sino que cree que esos contagios se daban por la aparición de los ambientes malsanos o la falta de moderación que existía en las dietas y la actividad física. Afirma en sus 4 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 investigaciones sobre la influencia del modo de vida y del ambiente. Hipocrates escribió un texto que se denominó “Aire, Agua y Lugares” pero ese texto fue en realidad basado en la teoría de los elementos de Empedocles de Agrigento (que escribió y trabajo sobre determinadas variables como la dieta, el clima, la calidad de la tierra, el viento y el) EDAD MEDIA: las explicaciones sobre el origen de las enfermedades giraban en torno a la voluntad de los dioses (modelo mágico-religioso). Los médicos de este entonces eran los chamanes y curanderas. REVOLUCIÓN INDUSTRIAL (1760-1840): se comenzó a evidenciar asociaciones entre la situación de salud de la población y determinadas condiciones de vida. Los cambios socio-demográficos trajeron consecuencias para la salud (cólera, tuberculosis, desnutrición, alcoholismo) a consecuencia del éxodo del campo a la ciudad y las malas condiciones de vida y trabajo. THOMAS MCKEOWN: propone que los determinantes ya se visualizaban en el siglo XIX en la rev. Industrial. Si modificamos condiciones de vida y socioeconómicas reducimos la mortalidad. El señalaba que ¨las enfermedades como las conocemos probablemente se originaron en animales que vivían en manadas en el pasado distante. Cuando los humanos se asentaron y empezaron a domesticar animales, entraron en contacto con sus infecciones. El término “determinates de la salud” es utilizado por primera vez por él, para explicar la disminución de la mortalidad infantil en Inlgaterra y Gales durante el siglo XIX. SIGLO XIX: era de las enfermedades infecciosas basada en el paradigma “germen”, agentes específicos se relacionaban con enfermedades específicas (modelo higienista, era de las vacunas). MITAD DEL SIGLO XIX, PRINCIPIOS DEL XX: el proceso salud-enfermedad es la presencia a la respuesta activa de un agente externo; UNA CAUSA → UN EFECTO (modelo unicausal Concepción Biologista). En el modelo unicausal se considera algo como causa cuando es condición necesaria y suficiente para producir un efecto. Se dice que es necesaria porque es una condición sin la cual el efecto no puede ocurrir, y que es suficiente porque es una condición con la cual debe ocurrir el efecto. SIGLO XX: al principio era UN EFECTO → VARIOS FACTORES y luego conjunto de diferentes causas provocados por un conjunto de diferentes efectos. (modelo multicausal). El modelo multicausa-multiefecto: propugna que un conjunto de diferentes causas produce un conjunto de diferentes efectos. Se considera útil para estudiar la contaminación ambiental. Ejemplo: el habito de fumar, etc El modelo de causa componente-suficiente: El concepto central que propone es el siguiente: una “causa suficiente” no es concebida como una condición o atributo simple sino más bien, como un conjunto o grupo de condiciones y acontecimientos mínimos que inevitablemente produce la enfermedad. MITAD DEL SIGLO XX:  Se comienza a desarrollar lo que es el modelo de la “Triada Ecológica”, que determina 3 determinantes: huésped, medio ambiente y efecto causal.  También donde el elemento central de análisis es la identificación del factor de riesgo (modelo epidemiológico). HENRY SIGERITS (1945): desde el marco de promoción y prevención de la salud, era el padre de la medicina social, él decía que ¨la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de ocio y descanso¨. 90S: es estado de Salud-Enfermedad tanto a nivel colectivo como a nivel individual resulta de la interacción de factores que abordan de manera interdisciplinaria; determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma, etc.) estructurales a nivel socio-estructural (ingresos) nivel familiar-institucional (estilos de vida, sistema sanitario) y a nivel individual propio del estado de salud. Desde la antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinan la salud, lo que se conoce a partir de los años 70 como “determinantes”, los cuales han intentado explicar la producción o pérdida de la salud. Toma especial relevancia el modelo histológico de Laframboise desarrollado por Marc Lalonde. 5 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 CONCEPTO DE CAMPO DE SALUD. PERSPECTIVA CANADIENSE: Se comenzó a hablar de los determinantes de la salud, a partir del estudio presentado por Marc Lalonde, abogado y político de Canadá. Su informe partió de la base de que la salud y/o enfermedad no estaban relacionados simplemente con factores biológicos o agentes infecciosos, de hecho, enfatizaba que la mayoría de las enfermedades tenían una base u origen marcadamente socioeconómico. Según Lalonde los determinantes de salud son:  BIOLOGIA: incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamentalmente del ser humano y de la constitución orgánica del individuo. Incluye la herencia genética de la persona, los procesos de maduración y envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo. La persona no tiene control sobre los mismos y no pueden ser modificados por la misma. Por ejemplo, la edad y el sexo.  ESTILOS DE VIDA: representa el conjunto de decisiones y hábitos que toma el individuo con respecto a su propia salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Desde el punto de vista de la salud, las malas decisiones y los hábitos personales perjudiciales conllevan riesgos que se originan en el propio individuo. Por ejemplo: consumo de drogas, sedentarismo, alimentación saludable, mala utilización de los servicios sanitarios.  MEDIO AMBIENTE: incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo y sobre los cuales las personas tienen poco o ningún control. Es todo lo que la rodea. Ejemplo: Factores físicos, químicos, biológicos, socio-culturales, psico-sociales, económicos, cuidado o contaminación, trabajo.  Físico: Macroambiente: agua, alimentos, contaminación del aire, transportes, etc. Microambientes: barrios, casas, escuelas, trabajo etc.  Social: Pobreza, desempleo, ignorancia, grado de desarrollo, nivel cultural, etc  SISTEMA SANITARIO: Es el conjunto de entidades u organismos sociales encargados de la producción de servicios sanitarios con el objetivo de mejorar y proteger la salud. Hace referencia a la rehabilitación, la prevención y los aspectos curativos, incluye la práctica de la medicina, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, ambulancias etc. Se concreta a través de su calidad, cobertura, acceso y gratuitidad. Por ejemplo, listas de esperas excesivas o mala utilización de recursos. MODELO DE TARLOV (1989): no considera a la atención primaria como un determinante, sino como una estrategia reparadora. - NIVEL 1: biológicos, físicos y psíquicos. - NIVEL 2: Estilo de vida. - NIVEL 3: Ambientales comunitarios: familia, escuela, vecindario, empleo, instituciones locales, etc. - NIVEL 4: Ambiente físico, dinámico y contaminación ambiental. - NIVEL 5: Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales. MODELO DE DAHLGREN Y WHITEHEAD (1991): a este modelo lo podemos encontrar como un abanico desde el centro (micro) hacia el exterior (macro), los determinantes en las capas más externas son los que más influyen. 1. Edad, sexo y factores constitucionales. 2. Estilos de vida. 3. Redes sociales y comunitarias. 6 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 4. Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales. (SON LOS QUE + PUEDEN INFLUIR). JAIME BREILH (2013): medico ecuatoriano, tiene una visión de determinantes, los procesos que tienen que ver con la desigualdad de los recursos hace que las comunidades estén más expuestas unas que otras. Las condiciones materiales de existencia determinan la distribución desigual de la salud-enfermedad. DETERMINANTES DE LA SALUD DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Factores que influyen en la SALUD Las CIRCUNSTANCIAS en que las INDIVIDUAL, que interactúan en diferentes personas nacen, crecen, viven, trabajan niveles de org., determinan el estado de y envejecen, incluido el sist. De salud. salud de la población. Glosario términos de la OMS, 1998. Comisión de los DSS-OMS, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION COMISIÓN SOBE LOS DSS, 2005: creada por Dr. J. W. Lee; fue una red mundial de instancias normativas, investigativas y organizaciones de la sociedad civil que la OMS reunió para ayudar a afrontar las causas sociales de la falta de salud y de las inequidades sanitarias evitables. Tiene la función de crear bases, condiciones, políticas para diseminar aquellas cuestiones que sean importantes.  Mediante investigación se dieron cuenta de que había una distribución desigual de los recursos, el poder, etc.  Se crea con el objetivo de mitigar, todo lo que tenga que ver con los factores sociales. INFORME FINAL 2008: Tuvo como objetivos: 1. Mejorar las condiciones de vida cotidiana. 2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos. 3. Medición y análisis del problema. IMPORTANCIA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: - Repercuten directamente en la salud. - Predecir la mayor proporción de la varianza del estado de salud (inequidad sanitaria). - Estructuran los comportamientos relacionados con la salud. - Interactúan mutuamente con la generación de la salud. Por lo tanto, es un asunto colectivo y esto tiene 2 implicaciones: 1. A pesar de que los servicios médicos pueden mejorar la salud, esta no es consecuencia de la medicina sino del conjunto de determinantes, uno de los cuales son los servicios de salud. 2. Los servicios de salud deben reorientarse para incorporar las dimensiones colectivas de la salud y pueda dirigirse a los determinantes modificables desde su ámbito de responsabilidad social 7 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 NIVELES DE INTERVENCIÓN PARA ABORDAR LOS DSS Son todo aquello que voy a tomar como eje para intervenir en los distintos sectores (salud, educación, políticas de salud y demás).  CONTEXTO SOCIOPOLÍTICO  DISMINUIR DIFERENCIALES EN EXPOSICIÓN  PARTICIPACIÓN EN DECISIONES  DISMINUIR DIFERENCIALES EN  ACCIÓN INTERSECTORIAL VULNERABILIDAD  INTERVENCIONES EFECTIVAS  DISMINUIR DIFERENCIALES EN CONSECUENCIAS  MEJORAR ACCESO CONSIDERANDO DIFERENCIALES  DISMINUIR LA ESTRATIFICACIÓN SOCIAL DETERMINANTES SOCIALES SALUD SEGÚN EL MODELO DE LA OMS El modelo de DSS que recomiendan la OPS//OMS para su abordaje, menciona dos grandes rubros de determinantes: ESTRUCTURALES Y/O SOCIALES: Aquellos atributos que generan o fortalecen la estratificación de una sociedad y definen la posición socioeconómica de la gente. Son aquellos que tienen que ver con la posición social, genero, raza y grupo étnico, acceso a la educación y al empleo. INTERMEDIOS Y PERSONALES: Se distribuyen según la estratificación social y determina las diferencias en cuanto a la exposición y la vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud. Las principales categorías son:  Circunstancias materiales: Como la calidad de vivienda, las posibilidades de consumo y el entorno físico de trabajo.  Circunstancias psicosociales: Factores psicosociales de tensión.  Factores conductuales y biológicos: La nutrición, actividad física, consumo de sustancias.  Cohesión social: Confianza mutua y respeto entre los diversos grupos, la manera en la que las personas valoran su salud.  Sistema de salud: Exposición y vulnerabilidad a los factores de riesgo, acceso a los servicios y programas de salud. MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA BASADO EN LOS DSS Existe un acuerdo que deben guiar dicha reorientación. 1. Una orientación poblacional: considerar como responsabilidad del servicio a toda la población cubierta. 2. Conocer a la población de la que somos responsables, lo que incluye necesariamente sus determinantes sociales. 3. Una orientación a la salud y no únicamente a la enfermedad. 4. El fortalecimiento de las capacidades personales y colectivas de nuestra población, lo que se ha traducido como “empoderamiento”. SALUD. CONCEPTOS Lydia Feito señala características sobre el concepto de salud:  Múltiple: distintas versiones de sí mismo.  Relativo: depende de la situación, tiempo y circunstancias de quien lo defina y para quien lo aplique.  Complejo: implica multitud de factores.  Dinámico: es cambiante y admite grados.  Abierto: debe ser modificable para acoger los cambios de la sociedad. 8 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 Diego García: afirma “el concepto de salud es tan inseparable del de enfermedad que no puede ser definido con exclusión de este. Los seres humanos adquieren conciencia de la salud a través de la enfermedad”. La medicina griega define:  Salud: disposición natural.  Enfermedad: disposición antinatural. Está en dos tipos: o Enfermedades “por necesidad forzosa” de la naturaleza. o Enfermedades “por azar”. Pueden definirse por sí mismas sin necesidad de hacer referencia explícita de la una a la otra. Por salud en general podemos entender como aquel estado bueno o normal de un determinado organismo en un momento y lugar dados. Ann Bowling afirma que se miden realmente la mala salud, los índices de la salud negativa. La salud positivamente implica:  Conceptos de integridad.  Eficiencia.  Total funcionalismo de mente, cuerpo y adaptación social. La salud tiene que ver con el ser humano en su totalidad y contemplado en todas sus perspectivas y categorizaciones. SEGÚN LA OMS EN 1946: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia.” El concepto básico de la OMS fue criticado por Francisco Maglio, quien lo considera utópico, retórico y medicalizante.  Utópico: ”el completo estado de bienestar“… es imposible de realizar, idealista.  Retorico: no sirven operativamente para planificar un programa de salud.  Medicalizante: esto es lo más grave, ya que todo aquello que no sea “completo de bienes estar “es decir, la cotidianeidad, pertenece al ámbito de la medicina. Por otro lado, Luis Sallera Sanmarti (1985), catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad de Barcelona, coincide en partes con la crítica de Maglio ya que considera que es utópica, estática y subjetiva.  Utópica porque el completo estado tanto de salud como de enfermedad no existe ya que no se trata de condiciones absolutas, y entre ambos existen períodos alternos de uno y de otro. Además, el termino completo es más un deseo que una realidad alcanzable.  Estática porque considera a la salud como un estado, una situación o nivel de estancamiento y no como un proceso dinámico (que no se mantiene en el tiempo y el espacio).  Subjetiva porque la idea de bienestar como la de malestar es subjetiva y depende del propio individuo (una persona puede encontrarse mal, pero es un sentimiento difícilmente demostrable o cuantificable). El bienestar o el malestar no son aspectos medibles en una unidad. SEGÚN LA OPS: “La salud es el estado de adaptación diferencial de un sujeto al medio que lo rodea”. CONCEPTO ECOLÓGICO DE SALUD: La define como el equilibrio dinámico entre el hombre y la sociedad con el ambiente, el cual ofrece las mejores posibilidades para el desenvolvimiento pleno de las capacidades. Salud refleja → capacidades de adaptación y tolerancia → equilibrio dinámico. Hernán San Martín define a la salud como un estado variable fisiológico de equilibrio y de adaptación de todas las posibilidades humanas. René Dubós define a la salud como el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en el medio. 9 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 CONGRESO DE MEDICOS Y BIOLOGOS EN 1976 Definió la salud de manera más global. “Salud es aquella manera de vivir autónoma, solidaria y alegre que se da en cuando se va asumiendo la propia realización” La salud es, por lo tanto, una definitoria de la felicidad personal y colectiva y por lo tanto no se trata de un fin en sí mismo, sino de una condición necesaria para la vida plena. CRITERIOS Los criterios que igualan la salud como “estado sano” con básicamente dos:  El criterio objetivo: datos físicos observables relacionados con la salud biológica.  El criterio subjetivo: percepción de cada uno tiene sobre su salud. Pedro Laín distinguió cinco criterios objetivos del concepto de salud:  Un criterio morfológico: ausencia de lesiones o alteraciones físicas.  Un criterio etiológico: inexistencia de agentes patógenos en el organismo.  Un criterio funcional: hombre sano desde un punto de vista orgánico y funcional.  Un criterio utilitario: individuo sano que puede tener un rendimiento vital sin exceso de daño.  Un criterio comportamental o conductual: sano quien está integrado socialmente. Por lo que corresponde al sentido subjetivo de “estar sano” habría motivos psicológicos:  Conciencia de la propia validez.  Sentimiento de bienestar psico-orgánico.  Seguridad de poder seguir viviendo.  Libertad del propio cuerpo. Diego Garcia sigue en parte la definición de la OMS y distingue e interrelaciona dos niveles en la categoría de salud. Salud biológica: ausencia de enfermedad. (También lo llama salud física). Salud biográfica: estado de perfecto bienestar físico, mental y social. (Salud moral). La salud podría venir definida inesperablemente como “el estado de integridad biológica y de bienestar y perfección biográfica”. La salud es uno de los mayores bienes y abarca a muchas dimensiones. Física – social – emocional – religiosa – laboral – económica – etiológica, etc … MODELOS DE SALUD  Salud somática: Estado del organismo libre de enfermedades y capacitado para ejercer normalmente sus funciones fisiológicas. La salud vendría dada por los síntomas de alteración o lesión de dichos sistemas o funciones orgánicos.  Salud psíquica: Capacidad de autonomía mental para reaccionar ante las dificultades y los cambios del ambiente. El individuo necesita vivir satisfecho consigo mismo y en su relación con las demás personas  Salud social: Condición necesaria para la salud física y mental. Una sociedad enferma da lugar a la aparición de enfermedades individuales. El individuo necesita tener habilidades para interactuar bien con la gente y el ambiente.  Salud ecológica: Las posibilidades de llevar una vida mínimamente normal están en relación directa con la salud ambiental: aire puro, agua limpia. El ambiente puede influir o predisponer a la persona a tener mas o menos salud y a desarrollar o no alguna enfermedad.  Salud espiritual: Aquel estado en el que las creencias de una determinada persona o pueblo son incluidas como elementos constituyentes de la existencia y de la felicidad que cada persona o pueblo quiera creer o perseguir. Se sostiene que sigue resultando difícil definir integralmente la palabra salud, quizá porque ninguna definición de las posibles se ajusta de manera perfecta a una realidad tan cambiante, abierta y dinámica como la salud. Pero también porque es muy complejo encerrar en una determinada palabra todo cuando el ser humano es o puede llegar a ser en relación a la salud y a sea en sentido propio o colectivo. 10 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 DETERMINACIÓN SOCIAL Jaime Brey Hace una distinción entre determinación social y dice que como una lógica social preponderante o es lógico un cambio social en el proceso salud-enfermedad; y determinantes sociales de la salud o determinantes sociales y hace más referencia a lo que es la inequidad sanitaria. ENTORNOS FAVORABLES O SALUDABLES CARTAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD: define entornos favorables como ¨instituciones/empresas que representan una responsabilidad única para la adquisición y asimilación de hábitos de vida saludable en quienes la integran¨. Como x ejemplo: municipios saludables, universidades, alimentación, ambientes libres del humo de tabaco, instituciones educativas (que sean favorables para la salud). - ENTORNO: es el espacio físico, social y cultural donde se habita cotidianamente y donde se establecen relaciones sociales que determinan una manera de vivir y ser. DEFINICIÓN SEGÚN LA OMS: la define incorporando tanto los aspectos de saneamiento básico, como los relacionados con espacios físicos adecuados y limpios, redes de apoyo para lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros, exentos de violencia. Creación de mentes favorables es una actividad como clave de la salud pública porque se determinan puntos importantes como reorientar la atención, luchar contra enfermedades infecciosas, crear ambientes saludables con respecto a la alimentación, etc. ESTRATEGIA DE ENTORNOS SALUDABLES O FAVORABLES Conjunto de actividades e intervenciones intersectoriales de carácter básicamente promocionales, preventivo y participativo que se desarrollan para ofrecer a las personas protección frente a las amenazas para su salud, ampliar sus conocimientos y capacidades para identificar riesgos y actuar oportunamente frente a ellos. - Estrategia de la escuela saludablesestrategia de promoción y protección de la salud con enfoque diferencial en el ámbito escolar y un mecanismo articulador de intereses, orientándose a aumentar la capacidad y oportunidades de las comunidades educativas para mejorar la salud, aprendizaje, calidad de vida y oportunidades de desarrollo. - Estrategia de la vivienda saludableconsiste en actividades de promoción de la salud y de prevención de enfermedades, reducción de factores de riesgo psicológico y social y mejoramiento del entorno ambiental de las familias. Ejes de estrategia: Físico (saneamiento básico, abastecimiento de agua, higiene, infraestructura física). Psicosocial (fortalecimiento de principios y valores para vivir en sociedad) y promoción de la salud y prevención de la enfermedad (desarrollo de habilidades y competencias para tomar decisiones favorables a la salud y bienestar). Impacto de la estrategia de entornos saludables en la salud de la población: está demostrado que el deterioro ambiental produce efectos negativos directos e indirectos sobre la salud de las personas y compromete el desarrollo sostenible; mientras que un medio ambiente protegido potencia posibilidades del hombre de preservar su salud. En niños y niñas la calidad del ambiente tiene un mayor impacto en la salud, por estos el grupo más vulnerable entre toda la población. CAUSALIDAD, RIESGO Y DETERMINACIÓN La salud conectiva se desarrolló como un campo de conocimiento y acción para la transformación de la realidad social, se problematiza y construye el objeto de estudio de manera transdisciplinaria, totalizada y compleja. Es un campo innovador del conocimiento en el que se debe reflexionar sobre los conceptos. 11 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 Tanto la salud colectiva como la salud pública centran su atención en los problemas relacionados con la salud de los grupos. El concepto determinación en contraposición a la noción de causa permite pensar el objeto de estudio de la salud colectiva como algo distinto al objeto de salud pública. SALUD PÚBLICA: utiliza el determinismo causal basado en la triada agente-huésped-ambiente. SALUS COLECTIVA: utiliza el proceso salud-enfermedad desde la totalidad, constituida x las formas específicas en las que la sociedad se organiza y se reproduce política, económica y culturalmente. CAUSALIDAD Según Hume, puede ser entendida de dos maneras: (1) de un objeto A se sigue uno B, y (2) si un primer objeto no tiene lugar, un segundo no puede existir. En el primer caso, la causalidad establece una relación necesaria y unívoca entre fenómenos. Necesaria: la ocurrencia de un fenómeno sólo puede deberse a la presencia de algo que le antecede. Unívoca: lo que antecede dará lugar a su consecuente y sólo a ese consecuente. En el segundo caso, la causalidad denota regularidades accidentales de sucesión, y por tanto suficiencia o probabilidad. La causalidad probabilística puede explicarse a través de relaciones condicionales, según la necesidad y la suficiencia de los elementos que están presentes en la relación. De esta manera, dado que a la causa no siempre le sigue un efecto, se pueden establecer distintos tipos de relaciones: (1) Relación necesaria y suficiente: Si A entonces B, y si B entonces A. Ejemplo: Es necesario y suficiente que los factores genéticos estén presentes para que se dé la Anemia falciforme. (2) Relación necesaria y no suficiente: Si A entonces B o no B, y si B entonces A. Ejemplo: Es necesaria la presencia del bacilo de Koch para que se produzca la enfermedad Tuberculosis. Pero no es suficiente porque el bacilo de koch por sí solo no produce la enfermedad, tienen que estar presentes otros factores como malnutrición y el hacinamiento. (3) Relación no necesaria y suficiente: Si A entonces B, y si B entonces A o no A. Ejemplo: La radiación es un factor que no es necesario que esté presente para que se produzca la Leucemia, porque cualquiera de los otros factores puede producir la patología, pero si es suficiente. Radiación o Benceno Leucemia o Campos electromagnéticos (4) Relación no necesaria y no suficiente: Si A entonces B o no B, y si B entonces A o no A. Ejemplo: El colesterol por sí solo como factor no es necesario ni suficiente para que se produzca el infarto de miocardio. 12 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 Tabaco y/o Colesterol Herencia Hipertensión familiar y/o Infarto de arterial miocardio Obesidad y/o Estrés MODELOS CAUSALIDAD La causalidad es el tema que desde los tiempos de Aristóteles sigue siendo motivo de controversia en los campos científico y fisiológico. En la actualidad en salud pública, siguiendo a la epidemiología el termino causalidad sigue teniendo varias connotaciones. Ej: se usa para describir ¨La propiedad de ser causal, la presencia de causa, o ideas acerca de la naturaleza de las relaciones de causa y efecto¨. MODELO UNICAUSAL: a partir del descubrimiento de los microorganismos en las enfermedades infecciosas se desarrolló el modelo unicausal, el cual propugna que una enfermedad tiene una causa. Este concepto (una causa=un efecto), fue la base de los postulados de Koch para establecer fehacientemente si un microorganismo dado es el causante de una enfermedad. - Se dice que es necesaria porque es una condición sin la cual el efecto no puede ocurrir, y que es suficiente porque es una condición con la cual debe ocurrir el efecto. MODELO MULTICAUSALES: en los modelos multicausales se denomina los factores considerados causales (factores de riesgo). Existen distintos tipos de modelos multicausales: Modelo multicausa-efecto único: ante la insuficiencia del modelo unicausal para explicar porque algunas personas enfermaban y otras no, aun estando presente la pretendida causa, se desarrolló la idea de multicausalidad; esta postula que para la producción de un efecto (enfermedad) se requería la presencia de varios factores. Modelo multicausa-multiefecto: un conjunto de diferentes causas produce un conjunto de diferentes efectos. Se considera útil para estudiar la contaminación ambiental, el hábito de fumar, etc. Modelo de causa componente-suficiente: una ¨causa suficiente¨ no es concebida como una condición o atributo simple sino más bien, como un conjunto o grupo de condiciones y acontecimientos mínimo que inevitablemente produce la enfermedad. RIESGO Riesgo (epidemiológicamente): es efecto, probabilidad de ocurrencia de una patología en una población determinada, expresado a través del indicador paradigmático de incidencia. Olli Miettinen. FACTORES DE RIESGO: se trata de factores susceptibles de ser modificados que sin ser causa propiamente, pueden favorecer que el agente causal actúe. Es una característica asociada con el aumento de la probabilidad de que aparezca una enfermedad, es algo que hace la diferencia en el resultado (enfermedad). Ej: no usar anticonceptivos favorece embarazo y ETS; consumo de grasas saturadas, etc. MARCADORES DE RIESGO: estados que no pueden ser modificados mediante acciones o cambios de conducta (edad, grupo sanguíneo o género). RIESGOS AUTOFORMADOStienen que ver con lalonde, biología humana, es lo mismo que riesgos autoformados. 13 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 DETERMINACIÓN GENERAL Es un concepto que tiende a usarse sinónimo de causación. Se usa al menos con 3 connotaciones: 1. La primera connotación: como propiedad característica; ej: se dice que algo está determinado cuando tiene características definidas y puede caracterizarse en forma inequívoca. 2. La segunda connotación es la más usada en la ciencia y corresponde a lo que se ha denominado determinación causal en los subacapites anteriores. El término determinación denota la existencia de una conexión constante y univoca entre cosas o acontecimiento, objetos e ideas o estados y cualidades de las cosas. 3. La tercera connotación: la determinación puede describirse como un modelo de devenir, la forma (acto o proceso) en que un objeto adquiere una propiedad. La determinación no tiene xq verse limitada a realizarse solo mediante variaciones cuantitativas, ni tiene xq producirse solo por compulsión externa, ni ser univoca o bien definida. ¿DE QUE HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE AMBIENTE? DEFINICIÓN DE AMBIENTE SEGÚN RAE (2008): es el conjunto de circunstancias o condiciones exteriores a un ser vivo que influyen en su desarrollo y en sus actividades. ANIMA LES SERES DEFINICIÓN DE MEDIO AMBIENTE SEGÚN RAE: conjunto de elementos bióticos y HUMA SUELO abióticos que integran la delgada capa de la tierra llamada biosfera. NOS Elementos del medio - Entonces si vemos del punto de vista humano ¨medio ambiente¨ comprendería ambiente un entorno que afecta y condiciona la vida diaria de las personas. El medio AIRE AGUA ambiente no comprende solo al espacio en el cual la vida se desarrolla, sino que también implica a los seres vivos en sí y a los distintos objetos. FLORA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE AMBIENTE Esta palabra fue tomando distintas conceptualizaciones en base a la época y momentos: SIGLO XIX: connotación geográfica, física. Charles Darwin: recién con él se empezó a tener una visión más orgánica. Begon et al., 1986: pone a ambiente como “el conjunto de factores físicos, químicos y bióticos que influyen sobre ese organismo”. Galopín et al., 1991: habla de un “macrosistema de interacciones cuya organización determina el comportamiento del sistema que no proviene de su propia organización”. ESTOCOLMO 1972: se lleva a cabo un congreso internacional acerca del ambiente y se propone como concepto: “el conjunto de componentes físicos, químicos, biológicos y sociales capaces de causar efectos directos e indirectos en un plazo corto o largo sobre los seres vivos y sobre las actividades humanas” (Gonzales 1996: 45). Y en ese marco se lo ve al hombre representado en sus distintas formas y su sentido de finalidad, y comienza a pensarse en esto de cómo influye el hombre y sus ideas de progreso en la sociedad; y se construye hasta ahí lo que es el concepto de desarrollo. Di Pace et al., 2004: se habla de estudiar las interrelaciones y nombra también a los ecosistemas. Entonces luego se plantea que cuando se focaliza un objeto del universo sea o no viviente, todo lo que sea externo a ellos se denomina AMBIENTE. 14 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 ECOSISTEMA Conjunto de los elementos bióticos (organismos vivos) y abióticos (ambiente o entorno sin vida) que integran la delgada capa de la tierra llamada biosfera. Incluyen los factores físicos, climáticos y bióticos que actúan sobre un organismo, población o comunidad. El ecosistema es la primera unidad de jerarquía ecológica que es completa: Tiene todos los componentes (biológicos y físicos) necesarios para la supervivencia. En consecuencia, es la unidad fundamental, entorno a la cual se organiza la teoría y la práctica de la ecología. Es un conjunto de organismos vivos con determinadas características de orden biológicos que comparten un mismo lugar físico. Proviene de la palabra eco (ambiente) y sistema (conjunto de partes unidas). Los organismos interactúan en el medio ambiente en el contexto del ecosistema. Existen 4 tipos de ecosistemas: 1. TERRESTRES: bosques húmedos tropical, pradera, desiertos, polos. 2. ACUÁTICOS: se dividen en 3: mares, estuarios (habías costeras) y aguas continentales. 3. ECOSISTEMAS DE AGUA DULCE: lénticas (lagos, estanques), lótico (ríos, arroyos) y humedales (pantanos, marismas). 4. URBANOS: aquellos que fueron creados por el hombre, se clasifican en: artificiales (ciudades, carreteras, etc.), semiartificiales (pueblo, ciudad pequeña). COMPONENTES DEL ECOSISTEMA: sustancias inorgánicas; compuestos orgánicos; ambiente atmosférico, acuático y de sustratos que incluyen el clima; productores; fagótrofos y saprófitos. PROCESO ECOLÓGICO DE LOS ECOSISTEMAS (CONABIO, 2015): 4 procesos fundamentales los cuales son: el ciclo del agua, los ciclos bioquímicos, el flujo de energía y la dinámica de las comunidades. FLUJO DE MATERIA Y ENERGÍA EN LOS ECOSISTEMAS: funcionan con energía procedente del sol, que fluye en una dirección y con nutrientes que se reciclan continuamente. Esta energía es transferida a todo el ecosistema a través de una serie de pasos basados en el comer o ser comido (CADENA TROFICA). SELECCIÓN NATURAL: Se habla del éxito diferencial (ya sea supervivencia o reproducción) de un individuo con la población que surge de una interacción con el ambiente. Es el producto de 2 condiciones; de la variación entre los individuos de una población en alguna característica y; produce diferentes diferencias entre los individuos en cuanto a la supervivencia y a la reproducción.  EVOLUCIÓN: Es el resultado de la selección natural, una modificación en las frecuencias génicas con el transcurso del tiempo. La especiación que se da por selección natural es un tipo de evolución. Este proceso de especiación exige modificaciones en las frecuencias génicas, conducen al aislamiento reproductivo. HÁBITAT Lugar que ocupa una especie dentro del ecosistema con características necesarias para que una especie determinada pueda sobrevivir allí. Es su área física, alguna parte específica de la tierra, aire, suelo o agua. Puede ser vastísimo, como el océano, o muy pequeño, como la parte inferior de un tronco podrido. HÁBITAT ODUM 1985: Propone su concepto como “el lugar donde se puede encontrar a un organismo”. Los hábitats se pueden clasificar en: terrestres, acuáticos y aéreo-terrestre. NICHO ECOLÓGICO: Hutchinson (1957) definió el nicho ecológico fundamental como aquellas condiciones ambientales en las cuales una especie puede sobrevivir y crecer. Este podría completamente definir las propiedades ecológicas de una especie: un espacio conceptual cuyos ejes incluyen todas las variables ambientales que la afectan. En ecología, un nicho es un término que describe la posición relacional de una especie o población en un ecosistema. 15 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 En otras palabras, el nicho ecológico, se refiere a la ocupación o la función que desempeña cierto individuo dentro de una comunidad. Es el hábitat compartido por varias especies. Por ejemplo, el nicho ecológico de las ardillas es el de los animales que habitan los árboles y se alimentan de frutos secos. El nicho difiere de hábitat (donde vive la especie), en que es una idea donde se resumen la tolerancia y requerimientos de los organismos, así como su rol funcional, no es el punto geográfico-funcional donde se ubica la especia, sino que incluye las características que definen que pueda subsistir. Por ejemplo: el nicho ecológico de un yaguareté es la selva húmeda y tropical. Nicho ecológico, por su parte corresponde al papel u ocupación que desempeña la especia dentro de la comunidad; si es un productor, un herbívoro o bien un carnívoro. Una definición operativa de nicho es, en realidad, más compleja e incluye muchos más factores que el modo de vida de un organismo. Es de hecho, el ambiente total y también el modo de vida de todos los miembros de una especie determinada en la población. EQUIVALENTES ECOLÓGICOS Especies que ocupan el mismo nicho en diferentes regiones geográficas. Existen 6 niveles de org. ecológica: 1. INIDIVIDUO 4. ECOSISTEMA 2. POBLACIÓN 5. BIOMAS 3. COMUNIDAD 6. BIOSFERA DESARROLLO HUMANO Según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), se define como el proceso de expansión de las capacidades de las personas que amplían sus opciones y oportunidades. DESARROLLO SUSTENTABLE Y SOSTENIBLE (NOV. 1987) Según la Comisión Mundial sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (Comisión de Brundtland: Nuestro futuro Común): Es satisfacer las necesidades de las generaciones presentes sin comprometer las posibilidades de las futuras para atender sus propias necesidades. DESARROLLO LOCAL Proceso de transformación de la economía y de la sociedad que busca mejorar las condiciones de vida de su población con la identificación y el aprovechamiento más eficiente de los recursos endógenos existentes, fomentando las capacidades de emprendimientos y creando un entorno innovador, sustentable y saludable. Es la mirada de lo sustentable, lo que busca es generar una economía interna, no externa (básicamente no exportar): utilizando recursos internos de una ciudad o pueblo, tal como lo hacen los emprendedores. (Comentario de la profe) -POTENCIALES ENDÓGENOS. Los podemos dividir en:  Factores económicos  Factores no económicos (recursos sociales, culturales, históricos, institucionales y paisajísticos). OBJETIVOS  Como mencionamos anteriormente, generar una economía interna con el menor impacto social-ambiental posible (por ejemplo: puedo reutilizar residuos: plásticos, cartón, etc para alcanzar dicho objetivo). 16 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023  Fomentar las capacidades de emprendimientos: Al generar una economía interna, voy a necesitar gente que trabaje.  Aplicar la mirada de lo sustentable, saludable e innovador. Innovador: que cambie el paradigma de la comunidad. Sustentable: que se proyecte en el mediano y largo plazo. Saludable: que no contamine el medio ambiente.  Eliminar las inequidades, como la exclusión. LAS CRISIS FAVORECEN EL DESARROLLO: 1. Que el estado conduzca hacia una salida más abarcativa, a partir de las crisis. 2. Incorporar al trabajo y al consumo a personas que están al margen de la economía. PROGRAMA DE DESARROLLO LOCAL ¿QUÉ BUSCA? 1. Que sea modular. 2. Que se pueda repetir en todos los municipios. 3. Que se aplique con tecnologías que sean de fácil transferencia. 4. Formas de simple financiamiento. 5. Capacitar al personal. 6. Asistir a los emprendimientos hasta que alcancen su estabilidad. NECESIDADES LOCALES Como mencionamos anteriormente, el DL busca generar una economía interna, con los recursos y potenciales endógenos de la misma población, y de esa manera que no se exporte. Se basa en 2 tipos de necesidades: NECESIDADES SOCIALES NECESIDADES BÁSICAS Tienen un alcance más comunitario: Están relacionadas a lo individual: - Eficacia en el uso de la energía. - Alimentación. - Utilización de fuentes de energía renovables. - Vestimenta. - Calidad y cantidad de agua potable. - Vivienda. - Procesamiento de residuos urbanos. - Recreación. - Mantenimiento de infraestructuras. - Atención de los discapacitados. - Lealtad comercial y comunicación local. FORMAS DE IMPLEMENTACIÓN Respecto al municipio:  Hace suyo el proyecto y lo promueve con actores privados que se hagan cargo, además, considera al proyecto como estatal y busca administrarlo y financiarlo en forma directa.  Toma la iniciativa y constituye una figura jurídica.  Convoca a diversos espacios representativos.  Conduce hacia la dirección deseada. 17 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 CONCEPTO ECOLÓGICO DE SALUD Según René Dubos: Es el estado de adaptación diferencial al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones de este. SALUD AMBIENTAL Según la OMS es “disciplina que comprende aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida y el bienestar social, que son determinados por factores ambientales, físicos, químicos, biológicos, sociales y psicosociales. También se refiere a la teoría y práctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores en el medio ambiente que pueden potencialmente afectar adversamente la salud de presentes y futuras generaciones”. Es decir, son todos los factores que son externos a una persona y que engloba los factores ambientales, y se basan en la prevención de enfermedades y creación de ambientes propicios para la salud. PROCESO SALUD ENFERMEDAD Cuando hablamos de salud, no podemos dejar de tener en cuenta este concepto: Si pensamos que la salud es un proceso continuo operativo en lo que es la salud-enfermedad; se trata de un proceso en el que se pasa de un estado a otro y viceversa y coincidiendo lo que es el malestar en el cuerpo con las funcionalidades imposibles de separar. NO PODEMOS SEPARAR LO QUE ES LA SALUD PSCICOLOGICA Y MENTAL DE LA FISICA Y FUNCIONAL. LEY GENERAL DEL AMBIENTE 25.675 – ARTÍCULO 4 El precautorio establece que: “cuando haya peligro de daño grave o irreversible la ausencia de información o certeza científica no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces, en función de los costos, para impedir la degradación del medio ambiente”. Es un principio que actúa con cautela en los casos en los que no existe suficiente información. ¿Por qué es importante que, como médicos, conozcamos este principio? Porque siempre que una acción esté afectando a la salud, podemos hacer algo al respecto, tomar acción de manera rápida. Si yo trabajo en una salita o CAPS y en el barrio donde está ubicado, existen basurales que estén contaminando el ambiente o haya agua contaminada en el lugar y eso se traduce a un daño a la comunidad. En ese caso yo sin tener un cargo/conocimiento específico del área, puedo actuar. 18 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 Inversión de la carga de la prueba está muy relacionado con el principio precautorio, cuando hay una acción sobre el ambiente o la salud de las personas, si yo no cuento con estudios científicos en relación a la salud, igual puedo tomar acción. (Comentario de la profe en clases) Inversión de la carga de la prueba: Se establece como ejemplos de medidas que se pueden tomar en un estado, sin que recurrir a ellas sea obligatorio. ¿CÓMO INFLUYE EL AMBIENTE EN NUESTRA SALUD? La OMS después de varios estudios llego a la conclusión que estamos expuestos a factores de riesgo en el hogar, el lugar de trabajo y la inmunidad a través de:  La contaminación del aire: no solamente en entornos cerrados, sino también al aire libre.  Agua, saneamiento e higiene: deficientes.  Agentes químicos y biológicos.  Radiación: ultravioleta y ionizante.  Ruido ambiental.  Riesgos laborales.  Prácticas agrícolas: uso de plaguicidas y reutilización de aguas residuales.  Entornos urbanizados: viviendas y carreteras.  Cambio climático. Es importante, relacionado a lo que venimos mencionando respecto al ambiente y a la salud:  Fomentar la salud de las personas tanto en el plano personal, como en el comunitario, en generaciones actuales y futuras  Evitar la contaminación del ambiente con desechos  Promover la protección de las personas frente a daños en el ambiente en donde viven 19 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 RELACIÓN SALUD, DESARROLLO Y AMBIENTE: CONDICIONES DEL AMBIENTE EN LOS PSE SALUD: AMBIENTE: Está determinada entre Deja de satisfacer las necesidades otras, por las condiciones básicas,y al mismo tiempo, presenta ambientales, aún cuando los numerosos riesgos que seres humanos presentan comprometen la salud. Cuando esto resistencia a ambientes ocurre: AMENAZA LA CALIDAD DE nocivos. VIDA DE LAS PERSONAS y LAS COMUNIDADES. Seguimos destacando la importancia de: 1) Producir un cambio. 2) Promover el conocimiento y la capacidad de actuación. 3) Ampliar el rol de los profesionales de las ciencias de la salud. 4) Estimular el consenso internacional. PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD EN ACCIONES DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD La declaración universal de los derechos del hombre: “las personas tienen derecho a vivir en un ambiente que favorezca su desarrollo físico, mental y social saludable”. Entonces desde el paradigma ambiental se piensa que según los efectos que produce el ambiente sobre la salud hay condiciones de: RIESGO PELIGRO Es la probabilidad cuantitativa de que se Es un factor de exposición que puede afectar el produzca algún efecto en la salud de una potencial de un agente ambiental para dañar la persona, luego de haber sido expuesta durante salud de ciertos individuos según determinadas un determinado lapso de tiempo a un peligro. variables: nivel de exposición, condiciones socioeconómicas, etc. Por ejemplo, un trabajador que está expuesto por mucho tiempo a los agroquímicos: está expuesto a un RIESGO. Por ejemplo, el agua al ser expuesta a nuestros desechos, aumenta las posibilidades de dañar la salud de los individuos que no pueden acceder al agua potable, estamos hablando de PELIGRO. Clasificación de los tipos de peligro:  Biológicos  Químicos  Físicos  Biomecánicos  Psicosociales. INTERACCIÓN ENTRE LAS ACTIVIDADES HUMANAS Y EL MEDIO AMBIENTE FÍSICO, QUÍMICO Y BIOLÓGICO AMBIENTE AMBIENTE SOCIAL: Producción agrícola, industrial, energética, uso y SOCIAL manejo del agua y desechos, urbanización, distribución del ingreso, etc. AMBIENTE FÍSICO-QUÍMICO: Suelo, aire, agua, alimentos, patógenos, SALUD clima, contaminantes. AMBIENTE AMBIENTE AMBIENTE BIOLÓGICO: Flora, fauna, hábitats incluyendo reservorios y FÍSICO- BIOLÓGICO QUÍMICO vectores. 20 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 MEJOREMOS NUESTRO MEDIO AMBIENTE PARA MEJORAR NUESTRA SALUD EXCLUSIÓN SOCIAL Según la OMS: Procesos dinámicos y multidimensionales impulsados por relaciones de poder desiguales que interactúan en distintos niveles tanto económicos, políticos, sociales y culturales; y que a su vez incluyen niveles individuales, domésticos, grupales, comunitarios, nacionales y globales. Estas dos palabas (exclusión e inclusión) se caracterizan, mayormente la exclusión, por el acceso desigual a recursos, capacidades, derechos y desigualdades en la salud. Hay grupos sociales que son más excluidos que otros a nivel mundial (Departamento de Asuntos Sociales y Económicos de la ONU): 1) Mujeres 2) Gente joven: Por ejemplo, la experiencia laboral como requisito para adquirir un trabajo (la gente joven, generalmente, tiene experiencia nula). 3) Personas de edad: 4) Personas que pertenecen a minorías étnicas o raciales, como migrantes: Por ejemplo, cuando no los dejan entrar a un país (de México a EEUU). 5) Personas con discapacidades Jóvenes, mujeres, migrantes, indígenas, personas de edad, etc. Sufren en el ámbito laboral una exclusión importante, debido al desempleo en general y a los salarios más bajos o bien no tener ningún ingreso. ¿Dónde se visualiza más esto? En todos los países, pero más:  Países industrializados.  En vías de desarrollo: niños con discapacidades y de minorías étnicas tienen menos oportunidades de acceder a la educación.  En más de 150 países:  Las mujeres tienen menos derechos y menos acceso a las leyes, así como menos cargos públicos. Hablamos de proyectos y políticas que buscan integrar prioridades en distintos ámbitos:  Mitigación de la pobreza. 21 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023  Objetivos de desarrollo socioeconómico.  Gestión de los recursos hídricos.  Cambio climático. La exclusión social es un vasto escenario, mezcla de acciones, actores y propuestas que se superponen unos a otros, dando ligar a la compleja trama que es la experiencia social. Elementos:  Escenario.  Físico: estructura, elementos, otros.  Social: actos, actores, programas, otros. También se la puede ver como un fenómeno de segregación (separación) económica, laboral, género, edad, etc. EXCLUSIÓN AMBIENTAL Se refiere a cómo ciertas comunidades pertenecientes a minorías étnicas están sometidas a una exposición a contaminantes desproporcionada o a cómo se les deniega el acceso a ciertos recursos naturales, como aire limpio, agua potable y otros beneficios ecológicos. Incluye la exposición a residuos tóxicos, inundaciones, contaminación por la extracción de recursos naturales e industriales, carencia de bienes esenciales o la exclusión de la administración y toma de decisiones sobre las tierras y los recursos naturales locales. A escala humana, tiene que ver con el espacio, con el ambiente:  Hábitat humano  Elementos vitales  Características de la población  Soporte físico, biótico  Características de desarrollo técnico e instrumental A escala humana, se refiere a una visión sistémica que subraya la existencia de mutuas influencias e interacciones. Y habla de programas de intervención social donde se analiza los problemas sociales y el hábitat físico. Hay acciones ambientales de impacto social, como también, acciones sociales con impacto ambiental. EXCLUSIÓN SOCIAL Y HÁBITAT: EL CASO DE LOS ESPACIOS URBANOS La ciudad ha sido descrita como “espacios vulnerables”. De acuerdo con las investigaciones psicoambientales sobre este problema (Stokols, 1993), se puede hablar de 3 tipos de fuentes de vulnerabilidad que: 1) Amenazan el bienestar físico 2) Amenezan el bienestar emocional 3) Amenazan el bienestar social (cohesión social, identidad) INDICADORES QUE REFLEJAN EL NIVEL DE INCLUSIÓN SOCIAL EN, AL MENOS, LAS SIGUIENTES 10 CATEGORÍAS: 1) Acceso a los recursos económicos 2) Acceso al empleo e inclusión laboral 3) Acceso a los recursos y posibilidades de movilidad y flujo 22 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 4) Acceso a los recursos sociales, sanitarios, y de promoción de la salud para el bienestar físico y emocional, personal y colectivo 5) Acceso a los sistemas de garantía, previsiones y seguridad futura 6) Disponibilidad de equipamientos básicos del entorno residencial 7) Participación, formal e informal, en las redes sociales y grupos 8) Participación en la planificación y desarrollo de la comunidad, con especial incidencia de los recursos de compensación social de situaciones de desigualdad o diversidad de partida LO LOCAL Y LO GLOBAL SANEAMIENTO BÁSICO: mejoramiento y mantenimiento de las condiciones sanitarias como: fuentes y sistemas de abastecimiento de agua para uso y consumo humano, desinfección domiciliaria del agua, disposición sanitaria de excretas, manejo sanitario de los residuos sólidos urbanos, control de fauna nociva y mejoramiento de las condiciones en la vivienda. La adecuada atención en el saneamiento básico significa trabajar en la protección y conservación de la salud y es de gran importancia en la prevención de riesgos y enfermedades. AGUA Condición esencial para la vida, la fuente más grande de contaminación con las aguas residuales domésticas, aguas industriales y agrícolas. El agua representa el 70% del peso corporal; una persona debe ingerir 2L x DÍA. Chaco es la segunda provincia con menos disposición de agua potable en el país, solo el 61,5% de los chaqueños posee agua de red y solo el 18% cloacas. ENFERMEDADES TRANSMITIBLES POR EL AGUA: MODO DE PREVENCIÓN DE - Transmitidas x agua contaminada: con desechos. ENFERMEDADES: proteger las fuentes de - Originadas x el agua: parásitos. agua y mejorar el saneamiento, no usar - Origen vectorial: mosquitos. agua de fuentes no protegidas, filtrar y - Escases de agua: deshidratación, meningitis, diarrea. purificar el agua para hacerla potable, lavarse las manos después de ir al baño, TRATAMIENTO DEL AGUA (POTABILIZACIÓN): estos se clasifican en: cocinar bien la comida y protegerla de 1. Clasificación: proceso en el que se remueven las partículas del aguamicrobios. turbia. 5 GOTAS DE CLORO 2. Filtración: pasar el agua x filtros porosos para sacar bacterias y partículas. X 1L DE AGUA 3. Desinfección: destruir microorganismos que produzcan enfermedades. 4. Limpieza y desinfección de los tanques de agua: deben estar tapados, no debe haber basura ni excremento cerca del área. Limpieza periódica con cloro. NOVIEMBRE 2002- PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES: Otorga a todos los seres humanos el derecho de contar con agua suficiente, a precio accesible, segura y de calidad para uso personal y doméstico. Es importante ya que contar con agua SEGURA es un derecho humano. AGUA POTABLE: es el agua para consumo humano, de buena calidad y que no genera enfermedades. Agua que ha sido sometida a procesos de potabilización o purificación. PERO NO TODA AGUA POTABLE ES AGUA SEGURA. AGUA SEGURA: conjunto de varios factores que determinan si el agua es segura, las 6 C: - COBERTURA: debe llegar a todas las personas. - CANTIDAD: las personas tengan acceso a dotación de agua suficiente para las necesidades básicas. 23 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 - CALIDAD: libre de elementos contaminantes. - CONTINUIDAD: debe llegar de forma continua y permanente, dispones las 24hs de agua. - COSTO: económico, a bajo costo, tiene que incluir el tratamiento, mantenimiento y reparación de instalaciones. - CULTURA: costumbres, actitudes y hábitos que un individuo o sociedad tienen con respecto a la importancia del agua. COMO EVALUAR LA CALIDAD DE AGUA EN LA COMUNIDAD: 1. Hablar con la gente que usa y cuida el agua. 2. Hacer un mapa de las fuentes locales de agua y de las fuentes de contaminación. 3. Visitar todos los lugares donde la gente recolecta agua. 4. Complementar el mapa de las fuentes locales de agua y fuentes de contaminación. 5. Planificar mejoras al problema del suministro de agua. 6. Identificar soluciones posibles. RESIDUOS Comprende todo bien u objeto que se obtiene a la vez que el producto principal, incluye los que han devenido inaprovechables (desechos) como los que subsisten después de cualquier tipo de proceso (restos o residuos). CLASIFICACIÓN: - Urbanos - Agrarios - Clínicos - Radioactivos - Industriales ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE SEPARAR LOS RESIDUOS?: busca reducir la cantidad de elementos que terminan en la basura. Sumada a iniciativa de reciclaje reine una doble ventaja, promoviendo que no se establezcan nuevos rellenos sanitarios y aliviando la descarga de basura en la tierra. Los residuos cuando se depositan en la basura generan un gran impacto ambiental ya que esas enormes cantidades de basura liberan gases tóxicos que contaminan el aire y las corrientes de agua. ¿QUÉ HACER CON LOS RESIDUOS? REGLA DE 3R: - RECICLAR: utilizar materiales una y otra vez. - REUTILIZAR: volver a usar un material o producto sin tratamiento. - REDUCIR: evitar todo lo que genere desperdicio innecesario. CLASIFICAR: los materiales que pueden ser reciclados, reutilizados y los que son basura. ¿Por qué es tan importante reciclar?: - Ahorramos energía y luchamos contra el cambio climático. - Usamos menos materias primas. - Fabricamos nuevos productos. - Preservamos el medio ambiente. - Creamos puestos de trabajo. ¿QUÉ PODEMOS RECICLAR?: - Envases y plásticos: AMARILLO. 24 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 - Papel y cartón: AZUL. - Cristal y vidrios: VERDE. - Orgánicos: MARRÓN. - Resto o desecho: GRIS. LEY 1854/05 ¨BASURA CERO¨ (2005): proteger el medio ambiente, los bienes y seres vivos adoptando medidas orientadas a la reducción progresiva de los residuos, la separación selectiva, la recuperación y el reciclado con plazos y metas concretas. GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS: tema de atención prioritaria para la mejora de la calidad de vida de la población y para aspirar a un desarrollo sostenible. La problemática de los residuos de 1960 resulto en el incremento exponencial de la generación de residuos y su complejidad. La recolección de residuos sólidos constituye un servicio muy costoso y que ha sido históricamente la fase más cara de la gestión de residuos. CONSTITUCIÓN NACIONAL ARGENTINA: todos tenemos derecho a gozar de un ambiente sano y equilibrado y estamos obligados a su vez a protegerlo. RESIDUOS SOLIDOS URBANOS: son los desechos que se generan en domicilios particulares y también aquellos de similar composición generados en otros ámbitos como comercios, oficinas, empresas de servicios e industrias. Los más usuales son separar en orgánicos e inorgánicos o húmedos y secos, los residuos inorgánicos se colocan en bolsas diferenciadas, secos y limpios. CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS URBANOS: - Por origen: domésticos, comerciales, institucionales, construcción y demoliciones, hospitalarios o patogénicos, industriales, agrícolas periurbanos, etc. - Por su impacto o efectos sobre el ambiente y los seres vivos: peligrosos, no peligrosos, acumulativos, no acumulativos, continuos, esporádicos. - Recolección y disposición: no discriminados, especiales o discriminados. - Por sus aspectos técnicos-económicos: reciclables (primarios, secundarios, terciarios), no reciclables, inertes, fermentables, combustibles, posibles de transformación física, posibles de transformación química, posibles de transformación biológica. PRODUCTOS OBTENIDOS DE LOS PROCESOS DE RECUPERACIÓN Y VALORACIÓN DE LOS RSU: - Papel y cartón - Metales: hierro, acero. – Metales: aluminio. – Vidrio. -Prácticos. AIRE El aire puro está compuesto por: 21% oxígeno, 78% nitrógeno y otros gases como: 0,93% argón, 0,03% dióxido de carbono y hasta 4% de vapor de agua. CONTAMINANTES DEL AIRE: gases atmosféricos peligrosos para los seres vivos. Entre ellos encontramos: monóxido de carbono (CO), dióxido de azufre (SO2) y dióxido de nitrógeno (NO2). - El aire se contamina por el polvo en suspensión (tierra), polvos industriales (producidos por fábricas textiles, canteras, minas) y por humos y gases. Las fuentes de contaminación de aire se pueden dividir en: naturales y antropogénicas. Entre las fuentes naturales se encuentran: - Tormentas de polvo. 25 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 - Acción volcánica. - Incendios forestales. - Plantas que liberan grandes cantidades de polen. - Formación de partículas radiactivas. Y entre las antropogénicas existen 3 grandes fuentes: - Fuentes fijas y estacionarias. - Fuentes móviles: están compuestas x cualquier vehículo de combustión con motor a nafta o diesel. - Aire interior en viviendas y en el ámbito laboral. SUELO Formado x varios componentes como: arena, rocas, arcilla, humus o materia orgánica en descomposición, minerales y otros. Muchas sustancias que contaminan la atmosfera después de cierto tiempo suspendido en ella, caen x su mayor densidad pasando a formar parte de los suelos, que así se contaminan. La contaminación más peligrosa es la producida x desechos industriales y la basura. USO DE PLAGUICIDAS Y SUS CONSECUENCIAS PARA LA SALUD Son usados domésticamente y en áreas de cultivo, se clasifican según su función en: - Insecticidas para el control de insectos. - Herbicidas para el control de malezas. - Fungicidas para el control de hongos. - Alguicidas para el control de algas. Las personas más expuestas y susceptibles a sufrir contaminación x plaguicidas son los trabajadores de las fábricas de plaguicidas, agricultores y quienes transportan y manipulan productos y sustancias tóxicas. La población en general puede estar expuesta a plaguicidas de varias maneras. Las principales rutas de exposición son: - Ingestión x alimentos y agua potable. - Inhalación de aire y polvo. - Absorción x contacto directo o x la ropa. USO DE FERTILIZANTES Y SUS CONSECUENCIAS PARA LA SALUD Algunos de fertilizantes usados benefician a las plantas, mientras que el resto se pierde en el suelo, causando contaminación de aguas superficiales y subterráneas. El uso extensivo de fertilizantes también puede ocasionar el aumento de los niveles de nitratos de la tierra y el agua potable. - Una de las consecuencias para la salud de la ingesta excesiva de nitratos es la formación de metahemoglobina (disminuye la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre) y que se conoce como síndrome del niño azul. ARSÉNICO: se origina a través de erupciones volcánicas, las cenizas vuelan en suspensión y luego se depositan en el suelo. El arsénico causa la enfermedad HACER (hidroarsenicismo crónico regional endémico) el cual tiene 2 tipos de manifestaciones: cutáneas y enfermedades cutáneas viscerales, donde el arsénico afecta otros órganos aparte de la piel. - Para controlar se debe evaluar las fuentes, la cantidad de arsénico y también por bioindicadores y determinar qué cantidad de arsénico existe. 26 HÁBITAT, ECOLOGÍA Y SALUD 2023 PLANIFICACIÓN LOCAL PARTICIPATIVA (PLP) Es una herramienta que permite a la comunidad conocer su realidad y explicarla en conjunto siendo capaces de ser parte de las acciones destinadas a mejorarla. Sus características son: - Existe mas de un punto de vista para entender la realidad y abordarla. - El planificador es un actor incorporado al proceso. - Impulsa la planificación social y la descentralización. - Dinamiza el proceso de negociación y consenso. PASOS DE LA PLP: 1. Inserción en la comunidad: se debe convocar a la comunidad, informándole para que, como, a quien, etc. 2. Diagnóstico participativo: se anotan todos los problemas identificados, se priorizan los más urgentes. 3. Identificación de las causas: una vez priorizado el problema, se establecen las principales causas y se decide cual abordar. 4. Establecimiento de medidas a tomar: se hace un listado de las posibles medidas a tomar para solucionar el problema inicial. 5. Evaluación de los resultados: se hace seguimiento del proceso y se identifica si la medida tomada resolvió el problema; de no ser así se aborda otra medida y se continua el proceso. 27