H7 Koklear İmplant Programlama Terminolojisi PDF

17.12.2024 1. ELEKTROT UYARIM MODU KOKLEAR İMPLANTLARDA...

17.12.2024 1. ELEKTROT UYARIM MODU KOKLEAR İMPLANTLARDA  Elektrot uyarım modu; işitme siniri fibrillerine aktarılan elektrik akımının geçtiği elektrik devresinin oluşturulması için kanalların birbirlerine nasıl bağlandığını ifade etmektedir. PROGRAMLAMA TERMİNOLOJİSİ  Tam bir elektrik devresinde elektrik akımı, akım kaynağından çıktıktan sonra direnç gösteren bir bileşime (elektrot temas ÖĞR. GÖR. A. ALPEREN AKBULUT noktası) aktarılır ve sonrasında belli bir geri dönüş noktasına ulaşır. UZMAN ODYOLOG, MSC.  Koklear implantlarda da uyarım tam bir elektrik devresi kullanılarak gönderilmektedir. 1 2 1. ELEKTROT UYARIM MODU 1. ELEKTROT UYARIM MODU  Aktif elektrot her zaman intrakoklear elektrottur ve ideal olarak skala timpani  Koklear implantlarda elektrik devresi; içerisinde yer alır.  İç parçadaki sinyal üreteci (akım kaynağı),  Aktif intrakoklear elektrot ve  Return elektrot (dönüş elektrotu)  Günümüzde koklear implantların çoğunda dönüş elektrotu bir bileşenlerinden meydana gelmektedir. ekstrakoklear (kokleanın dışında yerleştirilen) elektrottur.  Dönüş elektrotunun ismi markadan markaya değişebilmekle birlikte; ground elektrot, referans elektrot veya indifferent elektrot olarak adlandırılmaktadır.  Bazı koklear implantlarda ise dönüş elektrotu iç parça kasasının üzerinde yer almaktadır. 3 4  17.12.2024 1. ELEKTROT UYARIM 1. ELEKTROT UYARIM MODU MODU  Alternatif olarak, bazı markalarda aktif elektrotun  Günümüzde yaygın olarak kullanılan 3 farklı üzerinde (ring elektrot) ya uyarım modu mevcuttur. da kokleadan uzakta bir noktada (MP2) yer alabilmektedir. 5 6 1. ELEKTROT UYARIM MODU 1. ELEKTROT UYARIM MODU - MONOPOLAR UYARIM - BİPOLAR UYARIM  Monopolar uyarımda; uyaran aktif intrakoklear  Alternatif olarak bipolar uyarımda; uyaran aktif elektrot ile gönderilirken dönüş elektrodu bir intrakoklear elektrot ile gönderilirken dönüş ekstrakoklear elektrottur. elektrodu komşu elektrotlardan birisidir.  Günümüzde tüm koklear implantlarda default  Bipolar uyarımda dönüş elektrotu, aktif elektrotun olarak monopolar uyarım modu kullanılmaktadır. hemen bitişiğinde olduğunda bipolar uyarım (BP) olarak adlandırılmaktadır.  Referans elektrot, mastoid kemiğe yerleştirilen yassı elektrot (MP2) ya da musculus  Aktif ve dönüş elektrotlar bir veya daha fazla elektrot temas noktası ile ayrıldığında bipolar temporalis’e yerleştirilen yuvarlak elektrot (MP1) uyarım ‘BP + 1’, ‘BP + 2’ vb. şekilde olabilir. adlandırılmaktadır.  Ayrıca referans elektrot olarak her ikisi birden de seçilebilir. (MP1+2) 7 8  17.12.2024 1. ELEKTROT UYARIM MODU - BİPOLAR UYARIM 1. ELEKTROT UYARIM MODU - COMMON GROUND UYARIM  Bipolar uyarımda elektrik akımı daha az yayılım gösterdiğinden, daha lokalize uyarım  Common Ground uyarım modu ise tanısal amaçlı sağlamaktadır. kullanılmakla birlikte günlük kullanılan konuşma işlemleme stratejilerinde kullanılmamaktadır.  İstenilen şiddet seviyesini sağlayabilmek için bipolar uyarımda, monopolar uyarıma kıyasla  Bu uyarım modunda elektrik akımı bir aktif intrakoklear daha fazla elektrik akımı kullanmak elektrota gönderilirken, geri kalan tüm intrakoklear gerekmektedir. elektrotlar dönüş elektrotu olarak çalışmaktadır.  Daha yüksek elektrik akımı daha fazla güç  Common ground uyarım modu, elektrot impedans gerektirdiğinde, bipolar uyarım batarya ölçümlerinde kısa devre yapan elektrotları tespit süresinin azalmasıyla sonuçlanmaktadır. etmede kullanılan en hassas uyarım modudur. 9 10 1. ELEKTROT UYARIM 2. SIRALI (SEQUENTIAL) MODU UYARIM VS. PARALEL - TRİPOLAR UYARIM (SIMULTANEOUS) UYARIM  Koklear implant üreticileri, monopolar ve  Günümüzde koklear implant bipolar uyarım modlarına kıyasla daha sistemlerinin çoğu bifazik pulse’ları sıralı lokal uyarım sağlamak amacıyla yeni bir şekilde işitme siniri fibrillerine uyarım modları geliştirmeye aktarmaktadır. çalışmaktadır.  Yani uyarımlar sırayla, hiçbir zaman üst  Bunlardan bir tanesi tripolar uyarımdır. üste gelmeyecek şekilde aktarılmaktadır.  Tripolar uyarımda; uyaran aktif intrakoklear elektrot ile gönderilirken  Bu uyarım yaklaşımı distorsiyon veya dönüş elektrodu bitişiğinde komşu iki konuşma seslerinin birbirine karışmasına elektrottur. yol açan kanal etkileşimini engellemek için geliştirilmiştir. 11 12  17.12.2024 2. SIRALI (SEQUENTIAL) 2. SIRALI UYARIM VS. PARALEL (SEQUENTIAL) UYARIM (SIMULTANEOUS) HiRes120 P VS. PARALEL HiRes120 S UYARIM / Optima P (SIMULTANEOUS) / Optima S UYARIM  Daha önce bahsedilen sanal kanal  Sıralı uyarımın tam tersi, paralel konsepti ise paralel uyarım kullanılarak uyarımda elektrik sinyali birkaç gerçekleştirilmektedir. tane elektrottan aynı anda gönderilmektedir.  Bu yaklaşım diğer paralel uyarım yaklaşımlarından farklılık göstermektedir.  Günümüzde sinyal işlemleme stratejilerinde kanal etkileşimini azaltmak amacıyla paralel uyarım  Komşu iki elektrotun uyarılmasıyla arada kullanılmamaktadır. kalan birden fazla noktanın uyarılması hedeflenmektedir. 13 14 2. SIRALI (SEQUENTIAL) UYARIM VS. PARALEL (SIMULTANEOUS) UYARIM 3. İNTERPOLASYON (INTERPOLATION)  Bunlardan farklı olarak Advanced Bionics aynı zamanda kısmi paralel  Koklear implant kullanıcılarının sayısı arttıkça, kliniklerde odyologların artan hasta yükünü taşımaları gitgide zorlaşmaktadır. uyarım adı verilen bir uyarım modu kullanmaktadır.  Bu duruma çözüm olarak koklear implant üreticileri performanstan ödün vermeden programlama sürecini hızlandıracak bazı stratejiler geliştirmiştir.  Bu uyarım modunda bifazik elektrik pulse’ları birbirinden çok uzakta olan elektrot temas noktalarına  Interpolasyon; komşu elektrotlarda yapılan değerlendirmelere göre belirlenen değerler baz alınarak, diğer elektrotlarda T gönderilmektedir. ve C/M seviyelerinin belirlenmesine verilen addır.  Bu uyarım modunun amacı kanal  Örneğin; 6. ve 8. elektrotlarda T seviyeleri 60 ve 80 ise, 7. elektrotun tahmini T seviyesi 70 olmaktadır. etkileşimini engellerken daha yüksek uyarım hızı (rate) sağlamaktır. 15 16  17.12.2024 3. İNTERPOLASYON (INTERPOLATION) 3. İNTERPOLASYON (INTERPOLATION)  Pratik uygulamada interpolasyon, ölçüm yapılan 2 elektrot arasındaki  Ancak, vakit sıkıntısının olmadığı durumlarda, bireysel farklılıkların da birkaç elektrot için (22. ve 16. elektrotlarda ölçüm yapıldıysa 21 ve 17 olabileceği göz önünde bulundurularak mümkün olan en fazla sayıda arası) seviyeleri belirlemekte kullanılmaktadır. ölçüm yaparak eşik seviyelerinin belirlenmesi gerekmektedir.  Yapılan çalışmalarda, interpolasyon kullanılarak yapılan programları  Özellikle ölçüm yapılan iki elektrotun eşik seviyeleri arasında büyük kullanan hastalarda herhangi bir performans düşüşü gözlenmemiştir. farklılıklar olduğunda arada kalan elektrotlarda da ölçüm yapılmalıdır. 17 18 3. İNTERPOLASYON (INTERPOLATION) 4. TARAMA (SWEEPING)  Ayrıca, işitme siniri fibrillerinin bütünlüğü kokleanın bazal kısımlarında çok fazla değişiklik gösterebildiğinden dolayı, elektrot dizininin son 3 elektrotunda tek tek ölçüm yapılması önem taşımaktadır.  Sweeping, M/C seviyeleri belirlendikten sonra tüm aktif elektrotlardan sırayla en üst seviyede uyaran gönderilmesine verilen addır.  Bu işlemin yapılmasıyla birlikte elektrotların hiçbirinde çok yüksek ses, rahatsız edici ses/his veya fasial sinir uyarımı olmadığından emin olunur. İşaretli elektrotlarda ölçüm yapılarak diğer elektorlar için referans değerler belirlenmiştir. 19 20  17.12.2024 5. GÜRLÜK DENGELEME (LOUDNESS BALANCING) 5. GÜRLÜK DENGELEME (LOUDNESS BALANCING)  Gürlük dengeleme, iki veya daha fazla elektrottan ses göndererek, hastanın bu elektrotlardan duyduğu sesin gürlük  Genel olarak klinikte, hastaya peş peşe iki elektrottan M/C seviyesinde veya bu seviyenin %80’inde ses gönderilerek seviyesini denkleştirmek anlamına gelmektedir. hastadan iki ses eşit duyup duymadığını veya birinin daha yüksek olup olmadığını söylemesi istenir.  Yapılan çalışmalarda, tüm elektrotlarda gürlük dengeleme yapıldığında, hastaların algıladığı ses kalitesinde ve konuşmayı  Eğer iki elektrottan duyulan sesin gürlüğü birbirine denk değilse odyolog gerekli ayarlamaları yapar. ayırt etme skorlarında artış meydana geldiği gösterilmiştir.  Genel olarak odyolog, en apikal elektrottan uyaran göndererek gürlük dengelemeye başlar ve en bazale doğru sırayla  Gürlük dengeleme, ses kalitesi ve konuşmayı ayırt etme skorunu optimal hale getirmek için programlamanın en önemli ilerler. aşamalarından biri olarak kabul edilmektedir. 21 22 7. TELEMETRİ 6. RADIO FREQUENCY (RF) (TELEMETRY)  Telemetri koklear implant programlaması yapılırken elektromanyetik endüksiyon bağlantısı kullanarak iç parçaya veya  Koklear implantlar ses sinyallerini ve enerjiyi kafatası üzerinden, belirli bir frekansta yakın alan manyetik indüksiyon iç parçadan dış parçaya RF ile veri iletimi anlamına gelmektedir. kullanarak iletmektedir.  Başka bir deyişle; telemetri iç parçanın uyarımı için ilgili sinyali  Genelde koklear implant sistemleri tek bir RF modu kullanmasına rağmen, bazı markalarda RF frekansı ve RF ile taşınan göndermek için kullanılır (ileri telemetri). enerjinin miktarı odyolog tarafından değiştirilebilmektedir.  Ayrıca telemetri, programlama sırasında implanta sinyal iletimi (örneğin; T seviyesi) için de kullanılır.  Geri telemetri ise iç parçadan dış parçaya; konuşma işlemcisine ve program bilgisayarına sinyal aktarımıdır. 23 24  17.12.2024 7. TELEMETRİ (TELEMETRY)  Geri telemetri klinisyenin iç parçanın bütünlüğünü 8. İMPEDANS değerlendirmesini ve işitsel sinir yanıtlarını  Enerji akışının bir ortamdan geçerken ölçmesini sağlar. karşılaştığı direnç impedans olarak adlandırılmaktadır.  Ayrıca implantın işlemciden karşılayacağı gerekli enerji miktarını tahmin etmekte de  Sadece elektrotun ve elektrot temas kullanılabilmektedir. noktalarının kendisinden değil, elektrotu çevreleyen ortamdan da etkilenir.  Sıklıkla karşılaşılan ‘RF Lock’ ya da ‘RF Link’ terimi ise iç parça ile dış parça arasında başarıyla  Elektrotu çevreleyen ortam koklear bağlantı kurulduğu anlamına gelmektedir. sıvıları, dokuları (kemik doku, fibröz doku vs.), elektrolitleri, makrofajları, proteinleri vs. içerebilir.  İmpedans, komplians ve ECAP ölçümleri telemetriye verilebilecek örneklerden bazılarıdır. 25 26 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS  Her programlamanın başında ilk iş olarak elektrot impedans ölçümü gerçekleştirilmelidir. Ohm Yasası: Voltaj (V) = Akım x Direnç  İmpedans ölçümü sırasında hasta tarafından duyulamayacak kadar küçük bir elektrik akımı aktif elektrotlara tek tek sırayla gönderilir.  Uyaranı göndermek için kullanılan voltaj ve geri dönen akım miktarı bilindiğinden bu formüle göre impedans ölçümü yapılabilmektedir.  Her elektrot noktasındaki mevcut impedans ise Ohm Yasası kullanılarak ölçülür.  Ölçülen impedans sonuçları referans elektrota dönen akım miktarına göre belirlenmektedir. Ohm Yasası: Voltaj (V) = Akım x Direnç 27 28  17.12.2024 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS - KISA DEVRE  İdeal olarak, impedans değerlerinin 1 kohm’dan büyük, 15 kohm’dan küçük olması gerekmektedir.  Kısa devre, bir devrede daha yüksek bir  Çok düşük impedansa (örneğin; < 1 kohm) sahip bir elektrot ‘kısa devre’, çok yüksek impedansa (örneğin; > elektriksel dirençle ayrılan iki nokta arasındaki 30 kohm) sahip bir elektrot ise ‘açık devre’ olarak adlandırılmaktadır. düşük direnç anlamına gelmektedir.  Yani; iki elektrot temas noktasının istenmeyen bir şekilde birbiriyle bağlantı halinde olduğu anlamına gelmektedir. 29 30 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS - KISA DEVRE - AÇIK DEVRE  Elektrotların birbirine temas etmesi, elektrot  Açık devreler anomalilerden (osifikasyon) dizini boyunca elektriksel bir bozukluk olması, veya elektrot-doku arasındaki hava elektrot dizini üzerine aşırı basınç veya dizinin kabarcığı veya protein birikiminden hasar görmesi gibi durumlarda kısa devre kaynaklanabilmektedir. görülebilir ve yapılan ölçümde söz konusu elektrotlarda düşük ve aynı impedans değerleri elde edilir.  Bunlar dışında elektrot dizininin kırılması veya elektrot temas noktalarındaki bir bozukluktan da kaynaklanabilmektedir.  Kısa devreler kalıcı anomaliler olarak kabul edilir ve genelde söz konusu elektrotların kapatılmasıyla sorun çözülür.  Bu durumlarda impedans değerleri en yüksek değerlerde ölçülmektedir. 31 32  17.12.2024 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS - AÇIK DEVRE - AÇIK DEVRE  Koklear implant yazılımlarında, kolaylık  Elektrot temas noktaları uzun bir süre uyarılmadığında (örneğin; ameliyat ile ilk açılış arası süre, işlemci bozulduğunda olması açısından bu durum, ilgili elektrot tamir edilene kadar geçen süre vb.) elektrot impendasları çok daha yüksek elde edilmektedir. üzerindeki kırmızı bir uyarı işareti ile gösterilmektedir.  Bunun sebebi; elektrot temas noktası üzerinde biriken protein/makrofaj veya elektrot temas noktasının etrafından yeniden gelişen fibröz doku oluşumu olabilmektedir.  Benzer şekilde, açık devre söz konusu  Çoğu durumda elektrottan tekrar elektriksel uyaran gönderildiğinde elektrot impedansları büyük ölçüde azalmaktadır. olduğunda da ilgili elektrotlar kapatılır ancak belli bir süre sonra tekrar ölçüm  Bu yüzden; 20 – 30 kohm gibi orta yükseklikteki impedans değerleri görüldüğünde odyolog elektrotu kapatmak yerine yapılmalıdır. elektriksel uyaran gönderdikten sonra tekrar ölçüm yapmalıdır. 33 34 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS - AÇIK DEVRE  Her elektrot temas noktasının impedans değeri dışında, klinisyenler elektrot impedanslarının morfolojisini (elektrot dizini boyunca impedansların  Ameliyat esnasında koklea sıvı ile dolu olduğu için meydana getirdiği şekil) ve elektrot dizini boyunca impedanslar genelde düşük elde edilmektedir. randevudan randevuya impedansta görülen değişimleri mutlaka gözlemlemelidir.  Açılış randevusuna kadar elektrot etrafındaki fibröz doku oluşumu nedeniyle elektrot impedansları ilk  İdeal olarak, elektrot impedans değerleri elektrot açılışta yüksek elde edilmektedir. dizini boyunca birbirine benzer veya progresif olarak artan/azalan şekilde olmalıdır.  Elektrot impedansları uyarım sonrasında düşmeye başlar ve birkaç hafta içerisinde stabil hale gelir.  Değişkenlik gösteren elektrot impedans değerleri yakından takip edilmelidir. 35 36  17.12.2024 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS  Elektrot impedanslarında aylar boyunca fluktuasyonlar gözlemlenirse hastayı takip eden odyolog hastanın performansını yakından takip etmeli ve gerekli görülürse muayene için KBB hekimine yönlendirmelidir.  Anormal elektrot impedansları;  Ses kalitesinin bozulması,  Bu tarz durumlarda mutlaka bir firma yetkilisine de durum bildirilmelidir.  İşitsel olmayan hisler (örneğin; fasial sinir uyarımı),  Kötü konuşmayı ayırt etme skoru,  Anormal gürlük algısı,  İmpedansta sürekli görülen fluktuasyonlar;  Gürlükte ani değişimler,  Koklea içerisindeki değişikliklerden (fibröz doku oluşumu, osifikasyon),  Genel olarak rahatsızlık hissi  Elektrotun zamanla koklea içerisinde hareket etmesi, gibi olumsuz durumlarla sonuçlanabilmektedir.  Hastanın koklear sıvılarının ve dokularının elektrokimyasal özelliklerinden (inflamasyon, hormonal değişiklikler, otoimmün tepkiler),  Koklear implantın kendisinden kaynaklanabilir. 37 38 8. İMPEDANS 8. İMPEDANS  Son olarak, normal aralıklardaki elektrot impedansları da her şeyin olması gerektiğini gibi olduğu  Açıklanamayan anormal elektrot impedansları olduğunda veya elektrot impedanslarında ani değişiklikler anlamına gelmemektedir. meydana geldiğinde, elektrotun yerleşimini kontrol etmek amacıyla x-ray veya CT gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.  Elektrot dizininin kokleanın içerisinde olmadığı durumlarda bile, elektrot bir doku veya sıvı ile temas halinde olduğunda, normal elektrik akımı akışına bağlı olarak normal impedans değerleri elde  Ergenlik dönemi, hamilelik dönemi, menopoz, hormonal terapi gibi kişinin hormon seviyelerinde edilebilmektedir. değişikliklere yol açabilecek durumların da elektrot impedanslarını etkileyebileceği değerlendirme yaparken unutulmamalıdır.  Bu durumda yapılan impedans ölçümleri, ESRT ve ECAP gibi diğer ölçüm yöntemleriyle desteklenmelidir. 39 40  17.12.2024 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE) 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE) Ohm Yasası: Voltaj (V) = Akım x Direnç  Her koklear implant sisteminin kullanılan bataryaya bağlı olarak belirli bir voltaj kapasitesi vardır.  Bir bataryanın sağlayacağı voltaj miktarı sabittir ancak bir elektrot temas noktasından gönderilebilecek  Bu voltaj kapasitesi implantın aktarabileceği maksimum akım miktarını belirlemektedir. akım miktarı her elektrotun impedansına bağlı olarak değişmektedir.  Bir elektrottan gönderilebilecek akım miktarı yine Ohm Yasasına göre belirlenmektedir.  İmplantın sabit voltaj seviyesine bağlı olarak, elektrot temas noktasındaki yüksek impedans, o elektrottan gönderilebilecek akım miktarının azalmasıyla (düşük voltaj komplians seviyesi) sonuçlanmaktadır. 41 42 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE) 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE)  Bir elektrotta uyarım seviyesi voltaj komplians seviyesine ulaştığında, uyarım seviyesinde daha fazla artış Pulse Width (PW) yapılması mümkün olmamaktadır. Akım Seviyesi  Sonuç olarak, programlama yazılımda akım miktarını artırmak kişide daha yüksek ses algısına yol Pulse Amplitude açmayacaktır. =  Hasta performansı veya ihtiyacı için gerekli olan akım seviyesine çıkmadan önce akım seviyesinin voltaj komplians seviyesine ulaştığı durumlarda, odyolog daha fazla uyarım sağlayabilmek amacıyla akım genişliğini (pulse width) artırmalıdır. 43 44  17.12.2024 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE) 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE) Voltaj Komplians Seviyesi Güncel koklear implant Automatic programlama yazılımlarında Pulse Width voltaj komplians seviyesine ulaşıldığında odyolog program tarafından uyarılmaktadır. 45 46 9. VOLTAJ KOMPLİANS (VOLTAGE COMPLIANCE) 47 48