GT 4 - Gestação (1) PDF - Adaptações do Organismo Materno

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GT 4 Bloco Gestação Gestação Rafaela Forti G ADAPTAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO À GRAVIDEZ A viscosidade plasmática está diminuída, O organismo da mulher sofre muitas mudanças pois temos mais volume de plasma do que anatômicas e funcionais durante a gravidez, como: de células vermelhas (promovendo a mudanças molecular, bioquímica, hormonal, hemodiluição), o que reduz o trabalho celular e tecidual. Para, enfim, reorganizar a função cardíaco (obs: reduzir o trabalho não quer de todos os órgãos e sistemas de forma harmônica, dizer que reduz o débito cardíaco!). tornando-se capaz de redefinir um novo equilíbrio O gráfico demonstra que essa adaptação se adaptativo para a presença do feto em inicia já no primeiro trimestre de gestação, desenvolvimento. com expansão acelerada no segundo trimestre, para finalizar reduz sua SISTEMA CIRCULATÓRIO velocidade e estabiliza seus níveis nas últimas semanas da gestação. Adaptações hematológicas do organismo O aumento da massa de eritrócitos materno: (hemácias ou células vermelhas) O volume sanguíneo materno aumenta acompanha as velocidades observadas para consideravelmente durante a gravidez, o volume plasmáticos. atingindo valores 30 a 50% maiores do que os níveis pré-gestacionais. O papel do aumente do volume de sangue (hipovolemia) no organismo materno está associado ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, em especial em território uterino, cuja vascularização apresenta-se aumentada na gestação. Além disso, tem função protetora para gestante e feto em relação à redução do retorno venoso, comprometido com as posições supina e ereta, e em relação às perdas sanguíneas esperadas no parto. Volume sanguíneo e plasmático: O aumento do volume sanguíneo, é devido, O aumento da quantidade de sangue em partes, à aldosterona e aos estrogênios, materno ocorre pelo acréscimo do volume e à maior retenção de líquido pelos rins. plasmático, e em menor proporção, pelo Além disso, a medula óssea fica cada vez aumento do número de células. mais ativa e produz hemácias extras 1 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti circulantes no excesso de volume de O aumento dos níveis sanguíneos de líquido. leucócitos se dá principalmente às custas de células polimorfonucleares e linfócitos Relembrando: fora do ciclo da gestação, a CD8. elevação do volume de sangue, ativa os Apesar do maior número de neutrófilos, sua receptores de volume e barorreceptores função encontra-se deprimida. presentes nos átrios e em grandes vasos, As proteínas inflamatórias da fase aguda assim como a baixa osmolaridade estão aumentadas em todo o período plasmática provoca a excitação de gestacional. quimiorreceptores do hipotálamo anterior. Esse estímulo acarreta a secreção de Coagulação: peptídio atrial natriurético, que atua em Os níveis plaquetários estão discretamente receptores presentes em rins, adrenais e reduzidos a gravidez normal. vasos, acarretando excreção de sódio e água A redução dos níveis plaquentários se e vasodilatação. devem a hemodiluição e ao grau de Durante a gravidez, apesar do aumento coagulação instravascular no leito progressivo dos níveis séricos de peptídio uteroplacentário. atrial natriurético, o aumento lento da volemia torna os receptores menos Metabolismo de ferro: sensíveis aos estímulos, permitindo o As necessidades de ferro durante a gravidez acúmulo de sódio e água pelo organismo aumentam consideravelmente. materno. Assim, a atividade do sistema O consumo e a perda de ferro que ocorrem renina-angiostensina-aldosterona no momento da gravidez não permitem que sobrepõem os mecanismos de manutenção a gestante mantenha os níveis de da volemia. hemoglobina e os estoques desse elemento dentro do intervalo normal. Eritrócitos: Eventos que contribuem para deficiência de A produção de hemácias está acelerada, em ferro: função do aumento de eritropoetina o Consumo pela unidade (hormônio que controla a produção das fetoplacentária. hemácias), o que se confirma pelas o Utilização para produção de discretas elevações de reticulócitos hemoglobina resultante do (hemácias imaturas) que as gestantes aumento dos eritrócitos (células apresentam. sanguíneas). A concentração da hemoglobina encontra- o Utilização para produção de se reduzida em função da hemodiluição Mioglobina (proteína (maior quantidade de plasma do que de transportadora de oxigênio) hemácias). resultante do aumento dos Anemia em gestante: eritrócitos (células sanguíneas). o Primeiro trimestre: hemoglobina o Utilização pela musculatura uterina. menor 12 g/dL. o Depleção por meio de perdas o Segundo trimestre: hemoglobina sanguíneas. menor 10 g/dL. o Aleitamento. o Terceiro trimestre: hemoglobina Por esse motivo, é necessário que haja menor 11 g/dL. suplementação de ferro durante a gravidez, para evitar uma evolução de anemia Leucócitos: ferropriva. A leucocitose (aumento dos glóbulos Suplementação: 900 a 1.000 mg de ferro brancos no sangue) pode estar presente na livre. gravidez normal, com valores de leucócitos totais entre 5.000 e 14.000/mm3. 2 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti Adaptações hemodinâmicas SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLICO Na gravidez, o aumento da frequência cardíaca em conjunto com a elevação do As adaptações endócrinas e metabólicas do volume sistólico desencadeia o aumento organismo materno visam garantir o aporte do débito cardíaco. nutricional para desenvolvimento do feto saudável, para que ele nasça no tempo correto e com peso adequado. Para isso, um novo órgão assume importantes funções endócrinas: a placenta. O débito cardíaco de gestantes normais chega a ser 50% maior que em mulheres Hipófise: não grávidas. A hipófise aumenta de tamanho, devido a Outra adaptação circulatória que ocorre hipertrofia e o aumento da capacidade durante a gravidez é o aumento da produção funcional do órgão (hiperplasia) da porção da prostaciclina (vasodilatador e inibidor da anterior da glândula, em especial dos agregação plaquetária), que ocasiona a lactótrofos, geradas pela ação estimulante vasodilatação sistêmica. do estrógeno. A prostaciclina associada a progesterona Adeno-Hipófise: observa-se aumento consegue gerar e manter a vasodilatação considerável da produção de prolactina, que generalizada durante a gestação. chega a níveis dez vezes maiores em Resultado: redução da resistência vascular gestantes (200 ng/ml). periférica até níveis capazes de reduzir a O aumento da prolactina é para preparar as pressão arterial sistêmica, apesar do glândulas mamárias para a produção de aumento do débito cardíaco. leite no pós-parto (por essa razão, não se dosa a prolactina para fins de acompanhamento das doenças hipofisárias durante a gravidez). O GH, permanece normal no primeiro Obs: o aumento da pressão venosa nos membros trimestre, para ser substituído por uma inferiores é justificado pela compressão das veias variante molecular do GH produzida pelo pélvicas pelo útero volumoso. Por essa razão, há sinciciotrofoblasto. maior chance de a gestante apresentar hipotensão, O Beta-hCG (beta da gonadotrofina edema, varizes e doenças hemorroidária. coriônica humana), apresenta semelhanças moleculares com a fração beta do hormônio Coração: fsemelhança, o Beta-hCG, estimula a Com o decorrer da gravidez, o diafragma função tireoidiana, que, por meio do eleva-se por causa do aumento do volume feedback negativo, reduz a produção e a abdominal. Esse deslocamento altera a secreção hipofisária de TSH. Essas posição do coração, que está intimamente alterações são evidentes no primeiro relacionada à localização do diafragma. trimestre da gravidez, com retorno a níveis Dessa forma, o coração apresenta-se normais de TSH no segundo e no terceiro desviado para cima e para esquerda, trimestre. ligeiramente rodado para a face anterior do O ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) tórax. aumenta seus níveis progressivamente, O volume do órgão está aumentado como devido a produção tanto pela hipófise como um todo, por conta do aumento do volume pela placenta. sistólico e da hipertrofia dos miócitos. A produção placentária de esteroides Pequenas alterações no ritmo cardíaco são sexuais leva ao decréscimo da secreção de frequentes, em especial as extrassístoles gonadotrofinas hipofisárias. ventriculares e taquicardias paroxísticas A ocitocina mantém-se constantes durante supraventriculares. a gestação, para se elevarem na fase ativa e no período expulsivo do trabalho de parto. 3 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti Decorrente da hemodiluição (maior Paratireoide: aumento volume plasma sanguíneo em A função da paratireoide está ligada ao comparação as hemoglobinas), as gestantes metabolismo de cálcio. apresentam níveis de osmolaridade O metabolismo do cálcio está sanguínea mais baixo para desencadear a sobrecarregado durante a gravide devido as liberação de ADH pelo mecanismo de sede. demandas desse mineral pelo feto Assim, não há alterações dos níveis (principalmente para a formação do circulantes de ADH, mas sim um novo esqueleto fetal) e placenta. equilíbrio dos desencadeadores O aumento da filtração glomerular determinantes de sua liberação. contribui para maior excreção de cálcio na urina. Tireoide: Entretanto, essas alterações fisiológicas da A regulação da tireoide está evidentemente alterada gravidez, apesar de levarem ao decréscimo na gravidez em razão de três modificações do do nível de cálcio total, não provocam organismo materno: alterações dos níveis de cálcio iônico. 1- Redução dos níveis séricos de iodo pelo Dessa forma não é necessário a aumento da taxa de filtração glomerular. suplementação desse elemento em 2- Glicosilação da globulina transportadora gestantes normais. de hormônios tireoidianos e É necessário fazer a suplementação do consequentemente a redução das frações cálcio em situações, como adolescência, livres dos hormônios. gravidez gemelar, intervalo entre partos 3- Estimulação direta dos receptores de TSH curto e doenças intestinais disabsortivas. pela beta-hCG. Adrenais: A sobrecarga funcional da glândula O aumento das atividades do eixo provoca um aumento do seu volume. hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema Bócio: aumento do volume da tireoide, renina-angiostensina-aldosterona fazem da geralmente, causado pela falta de iodo gravidez um período de aumento do cortisol (acomete 50% das grávidas). (hipercortisolismo) e aumento da Existe uma política nacional que garante a aldosterona (hiperaldosteronismo). iodação do sal de cozinha limitando o Cortisol: o aumento do cortisol é surgimento da deficiência de iodo, que pode decorrente da redução da sua excreção e do ocorrer em gestantes com dietas restritivas. aumento de sua meia-vida. A glicolisação da globulina transportadora Aldosterona: encontra-se reduzido, de hormônios tireoidianos é estimulada pela possivelmente pelo consumo e pela crescente produção de estrógenos pela metabolização em estrógeno placentário. placenta, o que diminui sua metabolização hepática, consequentemente, aumenta seus Ovários: níveis circulantes. Isso faz com que os Ovários àgravidez à produção de hormônios T3 (tri-iodotiro-nina) e T4 progesterona à através do corpo lúteo. (tiroxina) estejam aumentados. Sua importância se limita até a sétima Devido ao consumo fetal, ao longo da semana de gravidez, pois está associada à gravidez, os níveis de T4 livre decrescem. manutenção da gestação até o período em que o trofoblasto cresce suficientemente para sua autonomia hormonal. A produção de andrógenos (androstenediona e testosterona) está elevada, mas não acarreta maiores repercussões, já que a placenta possui mecanismos de proteção fetal convertendo esses hormônios em estradiol. 4 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti Adaptações metabólicas do organismo Em jejum, especialmente quando muito materno: prolongado, as concentrações plasmáticas Durante a gravidez as demandas de ácidos graxos, triglicérides e colesterol energéticas são mais evidentes. aumentam, podendo causar cetonemia (que Ganho de peso materno decorre, em é a presença de corpos cetónicos no sangue. grande parte, do acúmulo de componentes Os corpos cetónicos são o subproduto do hídricos intra e extravascular, em em metabolismo das gorduras e podem ser menor proporção, do acúmulo de muito perigosos quando a glicemia é componentes energéticos e estruturais elevada). (carboidratos, lipídios e proteínas). A redução da sensibilidade à insulina é Ganho de peso se distribui de formas fenômeno materno observado de forma diferentes, preferencialmente na região mais evidente a partir de 26 semanas de uterina, nas mamas e nas estruturas gestação, período de aumento dos níveis de vasculares. hormônio lactogênico placentário. É nesse Necessidade calórica total durante a momento, por tanto, que qualquer gravidez: 80.000 kcal (acréscimo de 300 desequilíbrio no metabolismo de kcal/dia). carboidratos pode gerar um quadro de diabetes gestacional, em especial se a oferta Metabolismo dos carboidratos e lípides: de glicose no sangue materno ultrapassar a Primeira metade da gestação: fase anabólica capacidade da insulina em manter a Observa-se redução da glicemia (glicose glicemia em níveis desejáveis. no sangue) de jejum e da glicemia basal materna às custas do armazenamento de gordura, glicogênese hepática e MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS SO transferência de glicose para o feto. ORGANISMO MATERNO Essas alterações ocorrem em decorrência ao estrógeno e progesterona. Pele e anexos: Angiogênese: fenômeno ocasionado pelo aumento de estrógenos, que leva à Segunda metade da gestação: fase catabólica proliferação da microvasculatura de todo Lipólise, neoglicogênese e resistência o tugumento (pelo, cabelo, unhas e periférica à insulina. glândulas). Acredita-se que o hormônio lactogênico A angiogênese associado ao estado placentário, por sua ação somatotrófica, hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação estimula a lipólise com liberação se ácidos de toda a periferia do organismo. graxos na corrente sanguínea materna. Eventos relacionados a pele e anexos: É a partir de 30 semanas que a gestante eritema palmar, teleangiectasias, começa a metabolizar suas reservas hipertricose e aumento da secreção sebácea energéticas para se adequar ao crescimento e a sudorese. fetal. A hiperpigmentação da pele está O excesso de ácidos graxos, desencadeia o relacionada aos altos níveis de processo de resistência periférica à progesterona, que parecem aumentar a insulina, mantendo o organismo produção e a secreção do hormônio hiperglicêmico após uma refeição (pós- melanotrófico da hipófise. Agindo sobre a prandial), consequentemente, moléculas de tirosina da pele, induz a hiperinsulinemia. produção excessiva de melanina, o que A hiperglicemia resulta da maior provoca máculas hipercrônimicas necessidade energética do feto no terceiro denominadas cloasmas ou melasmas. trimestre, transportada pela placenta pela Locais de maior incidência: face, fronte, difusão facilitada. projeção cutânea da linha alba, aréola A gestante utiliza lipídeos como fonte de mamária e região das dobras. energia. 5 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti Sinal de Hunter: pigmentação periareolar que determina o surgimento da aréola secundária nas gestantes. A distensão da pele do abdome, das mamas e do quadril pode provocar o aparecimento de estrias, já que não há alterações da qualidade das fibras colágenas nem da constituição da epiderme. Sistema esquelético: As articulações, sofrem o processo de embebição gravídica, que é o acúmulo de líquido proveniente da ação sistêmica de progesterona e de estrógeno. Processo adaptativo de aumento da mobilidade da pelve e que prepara o organismo para o parto. As articulações da bacia óssea (sínfise púbica, sacrococcígea e sinostoses sacroilíacas) se apresentam com maior elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e modificando a postura e a locomoção materna. Os ligamentos estão mais frouxos e são mais complacentes à movimentação. Todas essas modificações alteram de forma significativa a postura da gestante. O aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro de gravidade materno. Por instinto, a gestante Sistema digestório: direciona o corpo todo posteriormente, de Mudanças na preferência de alimentos. forma a compensar e encontrar novo eixo Náusea e vômitos: são ocorrências mais de equilíbrio que permita que ela se prevalentes no primeiro trimestre. mantenha ereta. Associados a altos níveis de hCG circulante Resultado: surgindo hiperlordose e e alteração da função da tireoide. hipercifose da coluna, aumento da base de Hiperêmese gravídica: ocorrência de sustentação, com afastamento dos pés e vômitos incontroláveis durante a gestação. diminuição da amplitude dos passos Sialorreia ou secreção salivar durante a caminhada. exacerbada: é desencadeada por estímulo O direcionamento cervical para a frente, neurológico do quinto par craniano (nervo que comprime raízes cervicais para a frente, trigêmeo) e do nervo vago, e relaciona-se que comprime raízes cervicais que mais à dificuldade de deglutição decorrente originam os nervos ulnar e mediano, de náuseas que ao aumento de secreção acarretando fadigas musculares, dores salivar. lombares e cervicais. Hipertrofia e hipervascularização gengival: resulta em gengiva edemaciada, facilmente sangrnate, o que dificulta a limpeza local. O pH salivar é mais baixo, o que pode causar proliferação bacteriana. Esses dois fatos podem aumentar o risco da ocorrência de cáries. 6 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti Refluxo: a progesterona é um potente funcional) está reduzida na gravidez em relaxante de fibras musculares lisas. O aproximadamente 200 mL devido à estrógeno, age como indutor dos efeitos da elevação do diafragma. progesterona no organismo materno. Tais efeitos levam a relaxamento do esfíncter esofágico inferior e redução de seu peristaltismo com aumento da incidência de refluxo gastroesofágico. O aumento do volume uterino, provoca alterações anatômicas que desviam o estômago e o apêndice para cima e para direita de sua localização habitual, e os intestinos para esquerda. O apêndice cecal ocupa o flanco direito, dificultando o diagnóstico clínico de apendicite na gravidez. Sistema respiratório: dispneia Observa-se alterações anatômicas da caixa A frequência respiratória sofre pouca ou torácica, como a elevação do diafragma de nenhuma mudança na gravidez, mas o aproximadamente 4 cm e maior capacidade aumento do volume correte provoca a de excursão desse músculo. hiperventilação. Consequentemente, ocorre Na grávida, não se nota modificação da a queda da pressão de dióxido de carbono capacidade vital, mas ocorre readaptação (pCO2), o que gera um gradiente entre a dos volumes. gestante e feto, facilitando a excreção fetal. É necessário a elevação do volume corrente O aumento do pH desvia a curva de com redução da reserva expiratória e dissociação de oxigênio para a esquerda, o preservação da resposta inspiratória. que dificulta a liberação de oxigênio para os A elevação do volume corrente pretende tecidos maternos. suprir as demandas de oxigênio, que se A discreta alcalose respiratória é encontram aumentadas por conta de haver compensada pela redução dos níveis maior quantidade de eritrócitos e de circulantes de bicarbonato e pela produção hemoglobinas. de difosfoglicerato que retorna a curva de A hemodiluição e a queda da hemoglobina dissociação de oxigênio para a direita, induzem o aumento do volume corrente garantindo liberação suficiente de oxigênio para compensar o fato de que a frequência para o feto. respiratória em si não se altera, mas as Essas alterações causam a gestante a necessidades de oxigênios estão maiores, sensação de dispneia. esse aumento do volume corrente provoca o aumento do volume/minuto. Sistema urinário: Capacidade inspiratória: conjunto Modificações das arteríolas renais são furto volume corrente + reserva inspiratório. das adaptações circulatórias maternas. Capacidade residual funcional: soma da O aumento da volemia em associação com reserva expiratória + volume residual. a redução da resistência vascular periférica Durante a gestação, ocorre deslocamento de provoca elevação do fluxo plasmático volume entre essas duas capacidades, com glomerular, consequentemente aceleração acréscimo na capacidade inspiratória do ritmo de filtração glomerular. (pelo aumento do volume corrente) e O fluxo plasmático glomerular chega a um redução da capacidade residual acréscimo de 50 a 80%, e o acréscimo funcional. glomerular fica entre 40 e 50%. Capacidade pulmonar total (capacidade Osmolaridade plasmática também se inspiratória + capacidade residual modifica, devido a ativação do sistema 7 GT 4 Bloco Gestação Rafaela Forti renina angiostensina-aldosterona e da redução do limiar de secreção de ADH. A liberação de ADH e o mecanismo de sede são, portanto, desencadeados por menores níveis osmóticos. Menor capacidade renal de concentrar urina. As grávidas filtram maiores quantidades de sódio e água no glomérulo que são compensadas por maior reabsorção tubular, resultante da ação da aldosterona e do ADH. Sistema nervoso central: Ocorrem discretas alterações de memória, concentração e sonolência. Acredita-se que a sonolência esteja associada aos altos níveis de progesterona, hormônio conhecido como drepressor do SNC, e à alcalose respiratória causada pela hiperventilação. A lentificação geral do SNC é comum e progressiva, podendo corresponder a alterações vasculares das artérias cerebrais. 8