GMB MUESTRAS DE SANGRE - Resumen

1. La sangre La sangre es un fluido corporal esencial en los laboratorios, utilizado para obtener información sobre diversos sistemas y aparatos del organismo, debido a que su extracción es sencilla y proporciona gran cantidad de datos diagnósticos. 1.1. El aparato circulatorio El aparato circulat...

1. La sangre La sangre es un fluido corporal esencial en los laboratorios, utilizado para obtener información sobre diversos sistemas y aparatos del organismo, debido a que su extracción es sencilla y proporciona gran cantidad de datos diagnósticos. 1.1. El aparato circulatorio El aparato circulatorio es un sistema cerrado y doble, cuyo principal componente es el corazón, que actúa como bomba para mantener la circulación de la sangre. Se distingue por dos circuitos: 1. Circulación menor: Abarca el trayecto entre el corazón y los pulmones, donde la sangre libera dióxido de carbono y recoge oxígeno. 2. Circulación mayor: Inicia en el corazón, llevando sangre oxigenada hacia el resto del cuerpo, donde las células consumen oxígeno y liberan dióxido de carbono. Una vez completada la circulación, la sangre regresa al corazón por las venas. Este sistema se interrelaciona con el aparato respiratorio, digestivo, urinario, inmunitario y endocrino. El aparato circulatorio transporta nutrientes, oxígeno, y desechos metabólicos, lo que convierte a la sangre en un valioso material de análisis para identificar enfermedades y alteraciones en el organismo. El aparato circulatorio, por tanto, mantiene una relación constante con las células y con los principales aparatos del organismo, lo cual convierte a la sangre en un material de análisis de gran interés porque permite detectar patologías y alteraciones de todo el organismo. 1.2. Características y componentes de la sangre La sangre es un tejido compuesto por elementos celulares suspendidos en un líquido llamado plasma. 3 Características de la sangre Las propiedades fisicoquímicas más destacadas incluyen: Viscosidad: La sangre es cinco veces más viscosa que el agua, y su viscosidad varía según el contenido de células, proteínas, temperatura y estado de hidratación. Temperatura: Mantiene una temperatura constante de 37 ºC. pH: Se encuentra entre 7,3 y 7,4, lo que la hace ligeramente alcalina. Concentración de cloruro sódico: Alrededor del 3,5 %, similar al agua de mar. Presión osmótica: Relativamente constante, influenciada por las sales, azúcares, minerales y proteínas disueltas en el plasma. Aunque las características son generalmente constantes, hay diferencias entre sangre arterial y venosa. La sangre arterial tiene más oxígeno y nutrientes importantes, mientras que la venosa contiene más dióxido de carbono y productos de desecho. Componentes de la sangre Se pueden distinguir dos fracciones en la sangre: Fracción líquida (plasma): Compuesta por un 91 % de agua, y con algunas sustancias en disolución, principalmente proteínas. La fracción líquida tiende a separarse de la siguiente forma: si se deja la sangre en reposo, en poco tiempo se separa en dos fases, con el plasma en la zona superior. En el laboratorio este proceso se acelera aplicando una centrifugación. Entre las proteínas de la sangre se encuentran los factores de coagulación, como el fibrinógeno. Cuando a la fracción líquida de la sangre (plasma) se le retiran los factores de coagulación se obtiene un líquido que ya no coagulará, denominado suero. El suero se utiliza para multitud de determinaciones o estudios bioquímicos, inmunológicos, microbiológicos, hematológicos, pruebas funcionales, pruebas cualitativas, etc. Fracción forme: Contiene los elementos celulares: eritrocitos (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y trombocitos (plaquetas). Los leucocitos se dividen en dos tipos: ○ Agranulocitos: Linfocitos y monocitos ○ Granulocitos: Neutrófilos, eosinófilos y basófilos. En el módulo de Técnicas de análisis hematológicos, se profundiza en las características y funciones de estos tipos celulares. 4 Tabla de concentraciones de los componentes principales de la sangre Se presentan valores de referencia que indican los niveles normales de cada componente en una persona sana. Un análisis básico de sangre determinará si los valores se encuentran dentro del intervalo de normalidad. Cualquier desviación puede indicar problemas de salud, como anemia (baja hemoglobina), infección (alto conteo de leucocitos), diabetes (alteraciones de glucosa), problemas renales (urea alta) o hepáticos (baja bilirrubina). 1.3. Análisis y determinaciones en sangre La sangre es una fuente esencial de información sobre el organismo, pues transportar nutrientes, gases, hormonas y desechos la convierte en un indicador privilegiado de la salud. A través de su estudio, se pueden llevar a cabo múltiples pruebas destinadas a diagnosticar enfermedades, monitorear funciones orgánicas y evaluar la eficacia de tratamientos. Sin embargo, para optimizar los resultados, resulta esencial planificar la toma de la muestra según los análisis que se pretenden realizar y las condiciones en que ésta se mantendrá tras la extracción. Consideraciones previas Al planificar una extracción sanguínea, hay dos factores fundamentales que determinan cómo se obtendrá la muestra y cómo se tratará: 6  1. El tipo de sangre que se necesita. 2. La forma en que se conservará o tratará la sangre. Ambos puntos deben definirse de antemano, ya que se relacionan directamente con el tipo de análisis que se realizará. Esto implica asegurar que el volumen de sangre sea suficiente, que el aditivo sea el correcto y que, en definitiva, las condiciones cumplan con los requisitos de cada prueba. El tipo de sangre que se necesita Las características de la sangre varían según se trate de arterial, venosa o capilar, principalmente en su contenido en oxígeno, glucosa, pH y hematocrito. Por ello, aunque lo habitual es tomar una muestra de sangre venosa, en algunos casos se requiere sangre capilar o sangre arterial. Sangre venosa: Es la de uso más frecuente. Se obtiene mediante punción en una vena, generalmente en el pliegue del codo o en la mano. Resulta ideal para pruebas hematológicas como el hemograma, determinaciones bioquímicas (p. ej., glucosa, colesterol) y muchos estudios inmunológicos (detección de anticuerpos, como los de la hepatitis o el sida) y microbiológicos. Sangre capilar: Se obtiene con una punción superficial en el dedo o en el talón (en recién nacidos). Debido a su bajo volumen, suele emplearse para mediciones puntuales (glucemia) o pruebas de cribado neonatal. Asimismo, puede usarse en algunas gasometrías, aunque es menos precisa que la arterial. Sangre arterial: Es imprescindible para la gasometría arterial, donde se miden con precisión los gases y el pH sanguíneo. La decisión de usar uno u otro tipo depende de la finalidad diagnóstica y de la disponibilidad de recursos, manteniendo siempre protocolos que garanticen la seguridad del paciente y del personal de salud. La forma en que se deberá conservar o tratar la sangre La sangre tiende a coagularse de manera espontánea al cabo de unos minutos. Dependiendo del tipo de análisis que se vaya a hacer será necesario incorporar uno u otro aditivo, para obtener sangre anticoagulada, plasma o suero y para evitar interferencias de los aditivos con los reactivos que se usarán en los análisis. Esto condiciona la cantidad y los tipos de tubos que se deberán llenar para que todos los análisis solicitados se puedan hacer. Los aditivos más utilizados son los anticoagulantes. La elección del anticoagulante depende de las analíticas que se deban realizar, ya que pueden afectar a los resultados. Los más habituales son: 7  EDTA (ácido etilen-diamino-tetra-acético). Es el anticoagulante de elección para el trabajo habitual y para hematología, ya que no afecta a la morfología de las células hemáticas ni modifica la velocidad de sedimentación globular. Se utilizan 0,05 ml de EDTA por cada 3 ml de muestra de sangre; si se añade en exceso afecta tanto a los eritrocitos como a los leucocitos, provocando cambios en su forma. Citrato de sodio al 3,8 % y oxalato de sodio al 1,4 %. Son los anticoagulantes de elección para tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Habitualmente se usan 0,25 ml de la solución para completar hasta 2,5 ml de volumen total con la muestra de sangre. Actúan por fijación de calcio. Mezcla de oxalatos o anticoagulante de Wintrobe. Suministra muestras de sangre adecuadas para la medición de la hemoglobina, el recuento de glóbulos blancos y rojos, y hematocrito. También permite obtener el plasma necesario para muchos exámenes bioquímicos, pero no para el de nitrógeno de urea, puesto que la sal de amonio tiene nitrógeno. Contiene oxalato de amonio, oxalato de potasio, formol y agua. La mezcla se debe desecar en una estufa para no diluir la sangre. Para 5 ml de sangre se utilizan 0,5 ml del anticoagulante. Mezcla de oxalatos de sodio y potasio o mezcla de Paul-Heller. Se utiliza para hacer determinaciones de hemoglobina y recuentos de glóbulos rojos y blancos. Se añaden 0,01 ml de la mezcla por cada mililitro de sangre. Heparina. La heparina es un excelente anticoagulante, pero altera la tinción de las células en los frotis, por lo que se usa para gasometrías y otras pruebas bioquímicas, no para hematología. Actúa inhibiendo la actividad de la trombina sobre el fibrinógeno y es este mecanismo el que la hace diferente a los anteriores anticoagulantes, que actúan por fijación de calcio. Para evitar errores en la proporción entre sangre y anticoagulante, se usan tubos de recolección con el aditivo predosificado. Cada tubo se identifica con un color que indica el tipo de aditivo que contiene, reduciendo la posibilidad de confusiones. Los análisis y determinaciones Una vez obtenida la muestra, se pueden efectuar diversas pruebas enfocadas en áreas específicas: hematología, bioquímica, serología, genética y microbiología. Cada ámbito examina diferentes elementos o compuestos, brindando información complementaria y esencial para el diagnóstico. Hematológicos 8 El estudio hematológico se centra en los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) y sus posibles anomalías. El análisis más habitual es el hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC), que incluye: Conteo de glóbulos rojos (GR) y blancos (GB). Conteo de plaquetas. Hemoglobina total. Hematocrito (relación porcentual entre eritrocitos y volumen total de sangre). Volumen corpuscular medio (VCM), tamaño promedio de los glóbulos rojos. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), cantidad de hemoglobina por eritrocito. Fórmula leucocitaria. Es la prueba mediante la cual se determina el porcentaje que hay de cada tipo de leucocitos y también revela si hay algunas células inmaduras o anormales. En ocasiones se solicita además el conteo absoluto de eosinófilos, que se vuelven activos cuando la persona tiene ciertas reacciones alérgicas, infecciones u otras afecciones médicas. Velocidad de sedimentación en sangre (VSG). Se añade un aditivo a la sangre y se mide el tiempo que tardan las células sanguíneas en sedimentar. Tiempo de protrombina (TP). Es el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre (plasma) en coagularse. Tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Es el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación. Bioquímicos Los análisis bioquímicos determinan la concentración de distintas moléculas en la sangre, entre ellas: Glucosa: Indispensable para detectar hiperglucemias (diabetes) o hipoglucemias. Colesterol, triglicéridos: Parte del perfil lipídico, útil en el riesgo cardiovascular. Urea, creatinina: Indicadores de función renal. Electrolitos (sodio, potasio, cloro): Relacionados con el equilibrio hídrico y el funcionamiento muscular y nervioso. Un caso particular de prueba bioquímica es la gasometría, donde se mide la concentración de oxígeno, dióxido de carbono y el pH, esencial para diagnosticar alteraciones respiratorias o metabólicas (acidosis, alcalosis). Por lo general, se 9 emplea sangre arterial, aunque también pueden utilizarse muestras capilares en ciertos escenarios. Serológicos La serología se basa en el estudio de anticuerpos o antígenos presentes en el suero. Su campo de aplicación abarca: Diagnóstico de enfermedades infecciosas, como VIH, hepatitis virales o sífilis. Detección de patologías autoinmunes (lupus, artritis reumatoide) o hipersensibilidades. Investigación de inmunodeficiencias. Genéticos Las pruebas genéticas requieren ADN, que puede extraerse de la sangre. Permiten identificar alteraciones cromosómicas o mutaciones asociadas a: 1. Diagnóstico prenatal: Se buscan genes que pueden desencadenar enfermedades hereditarias graves en el feto. 2. Screening neonatal: Orientado a detectar tempranamente patologías metabólicas o genéticas en recién nacidos. 3. Estudio de portadores: Dirigido a parejas con riesgo de transmitir enfermedades recesivas. 4. Enfermedades de aparición tardía: Para evaluar la propensión a trastornos neurodegenerativos o crónicos y, en algunos casos, predecir su evolución. 5. Pruebas forenses: Destinadas a la identificación genética de individuos en investigaciones policiales o disputas de parentesco. Microbiológicos Para aislar microorganismos presentes en la circulación, el análisis microbiológico se enfoca en: Hemocultivo: La sangre se siembra en medios de cultivo para detectar posibles bacterias, hongos o levaduras que causen infecciones sistémicas. Gota gruesa: Una gota de sangre se examina al microscopio para buscar parásitos, como Plasmodium, causante de la malaria. Esta técnica también se realiza con colorantes o procedimientos particulares para localizar protozoarios o hemoparásitos. 10 2. La obtención de las muestras La recolección de sangre para análisis clínicos puede realizarse a partir de diferentes tipos de muestra: sangre venosa, sangre capilar o sangre arterial. Sin embargo, aunque se hable de “sangre capilar”, lo cierto es que esa muestra contiene sangre procedente no solo de capilares, sino también de pequeñas arteriolas y vénulas, mezclada con fluidos intersticiales e intracelulares. 2.1. Las muestras de sangre venosa La punción venosa —también llamada venopunción o flebotomía— es el método más usado en los laboratorios clínicos para obtener sangre de manera rápida y relativamente sencilla. Dependiendo del análisis a realizar, se pueden preparar diferentes fracciones de la sangre tras su extracción: ❖ Sangre total Se obtiene directamente por venopunción y se recoge en un tubo que contiene un anticoagulante, a menudo EDTA. Es la forma de muestra utilizada en muchos estudios hematológicos (recuento de células, fórmulas leucocitarias, determinación de grupo sanguíneo) y también en análisis bioquímicos o genéticos. ❖ Plasma Para obtener plasma, la sangre se introduce en un tubo con anticoagulante (por ejemplo, heparina de litio o citrato), se deja reposar al menos 10 minutos a temperatura ambiente y luego se centrifuga. El sobrenadante líquido resultante es el plasma, que se alicua en nuevos recipientes. El plasma se emplea particularmente en estudios de coagulación, donde es fundamental mantener los factores coagulantes activos para su medición. ❖ Suero Para obtener suero, la sangre se recoge en tubos “secos” o con gel separador y se deja reposar al menos 10 minutos para que forme el coágulo. Después de centrifugar, el líquido sobrenadante se alicua, constituyendo el suero. Se trata de la muestra predominante en los laboratorios de bioquímica, serología o inmunología, donde se analiza la presencia de anticuerpos, hormonas, enzimas, metabolitos, etc. La recepción del paciente Antes de realizar la extracción, el personal sanitario debe revisar la solicitud de análisis para confirmar su correcta cumplimentación y verificar que la identidad del 12 paciente coincide con lo indicado en el documento. En pruebas seriadas que requieran varias tomas (como los perfiles glucémicos u otras pruebas de estimulación), se comprueba que la orden especifique horarios y posibles sobrecargas. Además, en caso de que el tipo de análisis lo requiera, se interroga al paciente sobre: Hábitos alimenticios y ayuno: Ingerir alimentos hace fluctuar niveles de glucosa, urea, triglicéridos y el recuento leucocitario. También pueden subir los quilomicrones circulantes, interfiriendo en la medición de ciertos parámetros. Por otro lado, un ayuno muy prolongado o una dieta deficiente provocan alteraciones como el incremento de urea, creatinina o ácido úrico. Factores personales: El ejercicio físico reciente, el uso de medicación (prescrita o no), el consumo de alcohol o tabaco pueden modificar sustancialmente los resultados de muchas determinaciones. Procedimientos clínicos recientes: Cirugías, biopsias o radioterapias inducen cambios en los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno, etc.) que pueden desvirtuar ciertas mediciones. Si todo es correcto, el paciente se coloca en una posición cómoda, por lo general sentado en una silla con apoyabrazos, manteniendo el brazo extendido y en línea recta desde el hombro hasta la muñeca. En caso de pacientes encamados o personas propensas al mareo, se realiza la extracción en posición tumbada, registrando este hecho, ya que la postura corporal influye en la concentración de componentes celulares y moléculas de gran tamaño, pudiendo aumentar entre un 5 % y un 15 % si se compara con la extracción en posición vertical. Material para la extracción de sangre venosa El método más frecuente es el sistema de vacío, por el cual la sangre pasa directamente de la vena al tubo. Esto agiliza el proceso, evita derrames y resulta más económico. Sin embargo, en personas con venas especialmente finas o frágiles, pueden usarse sistemas alternativos (palomilla o aguja y jeringa convencionales) para minimizar las molestias y el riesgo de hemólisis. Para una extracción con sistema de vacío, se requiere: Guantes no estériles. Compresor (tira elástica o cinta con velcro). Antiséptico (alcohol, Betadine®, etc.). Algodón o gasas, más esparadrapo o tiritas. Tubos adecuados (con o sin aditivos, según el análisis). Soporte para el sistema de vacío (portatubos, aguja o palomilla). Contenedor para residuos punzocortantes. 13 Es importante organizar y preparar todo el material antes de iniciar la venopunción, colocándolo de manera accesible para evitar movimientos bruscos que podrían volcar tubos o provocar accidentes. Los tubos Los tubos con aditivos (anticoagulantes o gel separador) vienen ya preparados con la cantidad exacta requerida para el volumen de sangre. Para simplificar su identificación, se utiliza un código de color en los tapones, de acuerdo con las normas ISO 6710 o similares. 14 Además de los distintos tipos de tubos que se destinan a los laboratorios de análisis clínicos, existen otros recipientes de recogida, los tubos o frascos para hemocultivo, destinados al laboratorio de microbiología. Se trata de frascos que contienen medio de cultivo, en los cuales se inoculan entre 5 y 10 cm3 de sangre. Existen dos tipos: o Frascos aerobios. Suelen llevar un tapón azul y se usan para detectar la presencia de microorganismos aeróbicos. o Frascos anaerobios. Suelen llevar un tapón rojo y se usan para detectar la presencia de microorganismos anaeróbicos. En caso de que se soliciten muestras de bebés o niños muy pequeños, se utiliza un solo frasco, el frasco único pediátrico, con volumen de inóculo de entre 1 y 4 cm3, y generalmente con tapón amarillo. Existen, por tanto, muchos tubos distintos que se pueden usar para depositar muestras de sangre venosa, en función del tipo de análisis o estudio que se les debe realizar. Por ello, es necesario seleccionar y preparar los tubos que serán necesarios antes de comenzar con la extracción. Para hacerlo se revisa la solicitud, donde constan los análisis que se deben realizar. También en este momento se procede a su identificación. Puesto que todos los datos están en el sistema informático del laboratorio, solo es necesario imprimir las 15 etiquetas que el sistema genera. La identificación de los tubos incluye la fecha y la hora de la extracción. Cada etiqueta se adhiere en el lugar previsto de cada tubo, y estos se colocan en una gradilla en el orden en que se van a ir llenando. Así, cada tipo de tubo se asocia a un análisis concreto: Frascos de hemocultivo (volumen de 5 a 10 cm³): Detectan patógenos en sangre. Existen versiones para microorganismos aerobios (tapón azul) y anaerobios (tapón rojo). En pediatría, se emplean frascos de menor capacidad (1-4 cm³) con tapón amarillo. Tubo seco: Sin aditivos, para formar coágulo y extraer suero. Tubo con citrato (generalmente tapón azul celeste): Se prioriza en pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina). Tubo con EDTA (tapón morado): Se usa en hemogramas y recuentos celulares. Otros tubos con diferentes anticoagulantes (heparina, fluoruro, oxalato, etc.) para ensayos bioquímicos o pruebas específicas. El sistema de vacío El sistema de vacío está diseñado para extraer sangre de forma rápida y segura. Consta de un adaptador o campana donde se acopla, en un extremo, una aguja especial provista de una válvula de cierre que impide la salida de sangre al retirar o cambiar los tubos. En el otro extremo, se conectan los tubos de vacío, los cuales tienen en su interior la presión negativa necesaria para succionar de manera automática cuando se inicia la venopunción. Este sistema presenta varias ventajas. Por un lado, los tubos pueden ser de diferentes tipos (con anticoagulantes, con gel separador o “secos”), siempre y cuando contengan el vacío adecuado. Por otro lado, una vez que la sangre fluye a través de la aguja, se pueden llenar sucesivamente los tubos siguiendo un orden establecido, sin interrumpir la venopunción y evitando errores de identificación. Para ello, resulta fundamental preetiquetar los tubos y colocarlos en el orden correcto antes de comenzar la extracción. El punto de extracción 16 En pacientes adultos, la zona más habitual para la venopunción es el pliegue del codo, donde se localiza la vena cubital media, de gran calibre y poco dolorosa al pinchar. Si no es posible obtener la muestra en esta vena, se puede recurrir a la vena cefálica o a la basílica, así como a venas de la muñeca, el dorso de la mano o el antebrazo. Existen ciertas precauciones al elegir el lugar de punción: Cicatrices extensas: Evitar las zonas con cicatrices para no dañar tejidos ya alterados. Hematomas: Si se pincha sobre un hematoma, los resultados analíticos pueden ser erróneos. Mastectomía: Nunca pinchar en el brazo del lado donde se extirpó la mama, debido al riesgo de linfedema e infecciones. Terapia intravenosa: Cuando el paciente recibe suero o medicación intravenosa, es preferible extraer del brazo opuesto. En casos de venas difíciles —pacientes oncológicos, obesos, con problemas cardíacos o bebés— el profesional puede: Solicitar al paciente que cierre el puño (pero sin abrir y cerrar repetidamente). Escoger la vena que se palpe mejor y, si no funciona, probar en el otro brazo. Aplicar técnicas de estímulo, como masajes, pequeños golpecitos con el dedo índice o calor local, o bien dejar colgar el brazo para favorecer la dilatación venosa. 17 Si a pesar de todo la persona que está realizando la extracción es incapaz de encontrar una vena, puede recurrir a: Probar en el otro brazo, a menos que haya razones en contra. Dar masaje al brazo desde la muñeca hacia el codo. Golpear vivamente con el dedo índice varias veces el lugar en que está la vena. Aplicar calor al lugar en que está la vena. Dejar colgar el brazo a lo largo del borde de la cama o silla de extracciones. Muestras para los laboratorios de análisis clínicos Antes de comenzar, es imprescindible preparar todo el material (tubos, compresor, antiséptico, gasas, etc.) y realizar la higiene de manos. También se informa al paciente sobre el procedimiento. El procedimiento de extracción El proceso de extracción con sistema de vacío se puede resumir en los siguientes pasos: 1. Colocar el compresor Se ajusta una tira elástica o cinta con velcro de 7,5 a 10 cm por encima del lugar de punción para bloquear el retorno venoso. Esto engrosa las venas y facilita su localización. Es importante no mantenerlo más de dos minutos para evitar alteraciones en las concentraciones de ciertos analitos. Nota: En las determinaciones de ácido láctico, no se debe usar compresor. 2. Limpiar la zona de la punción Se desinfecta con alcohol al 70 % mediante un movimiento circular desde el centro hacia fuera. Hay que dejar que la zona se seque antes de pinchar para evitar hemólisis y escozor. 3. Colocar la aguja en el tubo de vacío Se inserta la aguja especialmente diseñada en el adaptador, manteniéndola protegida hasta el último instante. 4. Realizar la punción Sujetando el brazo del paciente con una mano, se tensa la piel con el pulgar y se introduce la aguja con el bisel hacia arriba. Nota: La aguja se descubre justo antes de usarla y, tras su retirada, se desecha de inmediato en el contenedor de residuos punzocortantes. 5. Ir llenando los tubos Siguiendo el orden recomendado, se van acoplando los tubos de vacío al adaptador. Cada tubo se llena hasta que se agota su presión negativa, garantizando la proporción adecuada de sangre y aditivo. Al retirar cada tubo, la válvula de la aguja cierra el paso de sangre hasta que se introduce el siguiente. 18  ○ Los tubos con anticoagulante se invierten suave y lentamente unas 3 o 4 veces para mezclar sin causar hemólisis. ○ Los tubos sin anticoagulante no se deben agitar. 6. Retirar el compresor Una vez completada la recolección en todos los tubos necesarios, se suelta el compresor para restablecer la circulación normal. 7. Retirar la aguja Se coloca una gasa sobre la zona de punción y se extrae la aguja con cuidado, depositándola inmediatamente en el contenedor apropiado. 8. Pedir al paciente que mantenga presión El paciente presiona la gasa durante unos 10-15 minutos para evitar sangrados o formación de hematomas. En venas muy frágiles o difíciles de puncionar, se puede optar por usar jeringa y aguja. Aunque el procedimiento es similar, se tira suavemente del émbolo para llenar la jeringa, ajustando la fuerza de succión para evitar el colapso de la vena. El manejo de los tubos Si las muestras no se van a analizar de inmediato, conviene separar las fases (coágulo, suero o plasma) para preservar su integridad. Se dejan reposar unos 10 minutos y luego se centrifugan: Verificar que la sangre esté completamente coagulada para evitar hemólisis durante el proceso de centrifugación. Controlar la temperatura de la centrifugadora para no calentar la muestra (idealmente, a 4 ºC). En caso de tubos con gel separador, una vez centrifugados, suero o plasma permanecen separados. Si no hay gel y se prevé movimiento durante el transporte, puede ser necesario alicuotar el sobrenadante en tubos Eppendorf, etiquetarlos y, si procede, conservarlos congelados a –20 ºC por un máximo de 30 días. 19 La hemólisis La hemólisis ocurre cuando los eritrocitos se rompen, liberando su contenido al plasma o al suero, lo cual altera muchos resultados analíticos. Entre los factores que favorecen la hemólisis están: Uso de agujas demasiado finas o venas con hematomas. Entrada por goteo de la sangre en el tubo o una mezcla enérgica con el anticoagulante. Centrifugación antes de que el coágulo se haya formado por completo. Llenado inadecuado de los tubos, que altera la proporción entre sangre y aditivo. En general, el riesgo de hemólisis es más elevado al extraer con aguja y jeringa que con los sistemas de vacío. Por ello, siempre que sea posible, se opta por el sistema de vacío para obtener muestras de sangre más estables y confiables. Muestras para el laboratorio de microbiología clínica El estudio microbiológico de la sangre consiste en la realización de hemocultivos, es decir, la siembra de la sangre extraída en medios de cultivo para observar si en ella crecen microorganismos (bacterias, hongos u otros). Por lo general, para cada hemocultivo se recogen dos muestras: Una en un frasco para aeróbicos (normalmente con tapón azul). Otra en un frasco para anaeróbicos (con tapón rojo). Las fases de extracción siguen el mismo procedimiento explicado para la sangre venosa, pero con mayores precauciones de asepsia para impedir contaminaciones externas que pudieran falsear los resultados. Entre esas medidas adicionales destacan: 1. Uso de guantes estériles. 2. Desinfección minuciosa del tapón de cada frasco, de modo que al atravesarlo con la aguja no se introduzcan microorganismos externos. 3. Limpieza rigurosa de la piel en la zona de punción, asegurándose de que esté completamente desinfectada. Estos frascos de hemocultivo pueden llevar vacío en su interior, de manera que puedan emplearse con un sistema de extracción al vacío estándar. Si se toman otras 20 muestras de sangre en la misma extracción, es fundamental que las de microbiología (hemocultivos) se obtengan primero, y, dentro de ellas, antes se llena el frasco aeróbico y luego el frasco anaeróbico. Una vez recogida la cantidad de sangre apropiada, se mueve cada frasco en círculos suaves para mezclar el medio de cultivo con la sangre. Consideraciones de volumen y número de muestras La cantidad de sangre a extraer depende del modelo de frasco y del paciente. En adultos, suele rondar entre 15 y 20 ml por frasco, buscando que la proporción de sangre y medio de cultivo sea aproximadamente de 1:10. En neonatos o niños muy pequeños, no se pueden extraer grandes volúmenes, así que es suficiente entre 1 y 5 ml, normalmente depositados en un único frasco. Lo habitual es tomar dos o tres hemocultivos (cada uno en una vena diferente) con un intervalo mayor de una hora entre extracciones (muchas veces se recomiendan intervalos de tres horas). En situaciones de urgencia, por ejemplo al sospechar una sepsis, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En casos de endocarditis subaguda, las extracciones se espacian a lo largo de 24 horas; si las tres primeras resultan negativas, se repiten las tomas al día siguiente. Precauciones especiales Si un paciente tiene catéter, en general se desaconseja utilizarlo para extraer la muestra, salvo que exista la sospecha de que dicho catéter es la fuente de infección y no sea posible retirarlo. Lo ideal, en condiciones normales, es tomar sangre del brazo opuesto o de venas distintas en el mismo brazo. Los hemocultivos se deben enviar al laboratorio lo antes posible; mientras tanto, se mantienen a 35-37 ºC o, en su defecto, a temperatura ambiente, nunca refrigerados o congelados. Todo este proceso —extracción, transporte, manipulación y eliminación de las muestras— conlleva riesgo biológico, por lo que el personal debe seguir las pautas de seguridad del laboratorio, utilizando los equipos de protección y métodos de desinfección estipulados. 2.2. Las muestras de sangre capilar La llamada “sangre capilar”, aunque no sea el nombre más preciso, se obtiene mediante punción cutánea y constituye una mezcla de sangre proveniente de arteriolas, vénulas y capilares, a menudo diluida con fluidos intersticiales e 21 intracelulares. Su composición final depende, sobre todo, del flujo de sangre hacia la piel durante la recolección. En personas adultas, la punción cutánea se realiza habitualmente en el dedo cuando se requieren análisis puntuales, por ejemplo, para determinación de glucosa (especialmente con tiras reactivas) o para medir el INR en pacientes en tratamiento con anticoagulantes como Sintrom®. Además, es un método que se puede usar en gasometrías, aunque el volumen de sangre sea menor que en una extracción venosa o arterial. En bebés, la punción cutánea en el talón es un procedimiento más extendido, útil para obtener muestras de sangre en estudios neonatales (como el cribado de errores metabólicos). Cabe subrayar que los recién nacidos y, sobre todo, los prematuros, poseen un volumen sanguíneo muy reducido, por lo que tomar demasiadas muestras o hacerlo con demasiada frecuencia puede llevar a un cuadro de anemia y otros riesgos. Se debe elegir un método de extracción —en este caso, la punción del talón— que evite lesiones y resulte menos agresivo que la venopunción. Por otro lado, practicar una punción en el dedo a un niño menor de 18 meses entraña un riesgo mayor de dañar estructuras óseas, de ahí que se prefiera el talón en los más pequeños. Material para la extracción de sangre por punción cutánea Para obtener sangre capilar se requiere un equipamiento básico: Guantes no estériles para proteger tanto al profesional como al paciente. Desinfectante (alcohol al 70 %) y gasas estériles para la limpieza pre y post- punción. Algodón, esparadrapo o tiritas para cubrir la zona tras la extracción. Lanceta adecuada para la punción, diseñada de manera que minimice el dolor y el riesgo de pinchazos accidentales. Sistema de recogida de la sangre (tubos capilares, tarjetas reactivas, tubos de ensayo pequeños, etc.). Contenedor para residuos cortopunzantes, donde depositar inmediatamente las lancetas utilizadas. El sistema de recogida Una vez que se realiza la punción con la lanceta, existen diferentes métodos para recoger la sangre: 1. Tubos capilares 22  ○ Pueden tener o no anticoagulante. La sangre pasa al interior por capilaridad al acercar el tubo al punto de sangrado. ○ Una ventaja es que, usando varios capilares, es posible repartir la sangre en distintos tubos para pruebas diferentes. ○ Para sellar cada capilar, se utiliza una masilla o plastilina, en la que se introduce el extremo del tubo e inmediatamente se hace girar para asegurar el cierre. 2. Tiras o tarjetas reactivas ○ Son láminas de papel poroso preparadas para análisis concretos; se deposita una gota de sangre en la zona marcada. ○ Resultan útiles para ciertas determinaciones rápidas de glucosa o para cribados neonatales. 3. Tubo de ensayo pequeño ○ Se llena gota a gota, pero es el método menos recomendado, ya que favorece la hemólisis si la muestra se manipula en exceso o si la sangre cae con demasiada fuerza. Obtención de la muestra El lugar de punción varía según la edad y las características del paciente: Punción en el dedo: Indicada en adultos y en niños mayores de 18 meses. Punción en el talón: Usada en bebés de hasta 12-18 meses. Antes de pinchar, la zona elegida (dedo o talón) se desinfecta con alcohol al 70 %, dejando que se seque por completo para evitar hemólisis. No se recomienda usar antisépticos con yodo (Betadine®) porque pueden falsear valores de potasio, fósforo, ácido úrico o bilirrubina. Tras la incisión, se desecha la primera gota de sangre, que suele presentar un mayor contenido de líquidos tisulares. A continuación, se aproxima el sistema de recogida (capilar, tira reactiva, etc.) para recolectar la cantidad necesaria. En caso de usar un capilar, se puede masajear suavemente el dedo desde la zona distal hacia la proximal para favorecer el flujo sanguíneo. Finalmente, se comprueba que los datos de la hoja de solicitud coincidan con la identificación del paciente y, al terminar, la lanceta se descarta de inmediato en el contenedor rígido para residuos punzocortantes. La punción en el dedo 23 Al practicar una punción en el dedo para adultos (o niños mayores de 18 meses), se elige el centro de la falange distal en la cara palmar, evitando los laterales y la punta, que son áreas más delgadas. La incisión no debe superar los 3,1 mm de profundidad para no dañar el hueso ni causar dolor excesivo. Se retira la primera gota, y luego se procede a la recogida de la muestra. Si se van a usar tubos capilares, puede acompañarse de un ligero masaje para incrementar el flujo de sangre. Se debe tener cuidado de no presionar demasiado la zona, ya que exprimirla con fuerza puede introducir líquidos intersticiales y alterar la composición de la sangre. La punción en el dedo para gasometría La gasometría consiste en medir la concentración de gases (oxígeno, dióxido de carbono) y el pH de la sangre. Lo más habitual es obtener sangre arterial, pero también es factible con una muestra capilar —por punción en el dedo— si previamente se sigue un proceso llamado arterialización de la sangre. Arterialización de la sangre: Para aumentar la proporción de sangre arterial en el lecho capilar, se aplica calor local, lo que incrementa el flujo sanguíneo hasta siete veces y mejora la fiabilidad de la medición de gases. El método más sencillo consiste en cubrir la zona con una compresa húmeda caliente (no más de 42 ºC) durante unos tres minutos. Con ello, se logra un mayor aflujo de sangre arterial sin alterar significativamente otras concentraciones de compuestos bioquímicos. Tras el calentamiento, la punción se realiza según lo descrito. La muestra se recoge en tubos capilares de vidrio heparinizados, cuidando que no entren burbujas de aire, pues podrían modificar la presión parcial de oxígeno (pO2). Luego, se sella un extremo, se introduce una barrita magnética en el interior y se cierra el otro extremo. Dicha barrita permite mezclar la sangre antes de la lectura, pasándola suavemente con un imán por fuera del tubo, lo que previene la hemólisis por agitación enérgica. En la conservación y transporte de estas muestras, desde su obtención hasta que se van a analizar, la temperatura es crítica para el mantenimiento de las propiedades 24 de la muestra. Para la medición de pH, se recomienda depositar los capilares en un recipiente con agua helada, evitando así la alteración del pH. A 27 ºC, el pH puede variar aproximadamente en 0,005 unidades cada diez minutos, y a 37 ºC, el doble en el mismo lapso. Con el enfriamiento adecuado, la muestra puede mantenerse estable durante unas cuatro horas. De modo similar, la presión de oxígeno (pO2) también se ve afectada por la temperatura y el tiempo de conservación, por lo que es preciso refrigerar la muestra si no se analiza de inmediato. Esto garantiza que la sangre mantenga unas condiciones lo más parecidas posible a las existentes en el momento de la extracción y ofrezca resultados confiables en la medición de gases. La punción en el talón La punción en el talón se utiliza para obtener muestras de sangre en bebés, ya que su volumen sanguíneo es limitado y resulta menos invasivo que la venopunción en venas más profundas. Este método, a menudo necesario para cribados metabólicos o analíticas en neonatos, requiere seguir unas pautas específicas para evitar errores y posibles complicaciones. La punción en el talón se utiliza en bebés. https://www.youtube.com/watch?v=9CEAhdxN2nc&t=99s Antes de practicar la punción, se debe tener en cuenta que la zona del talón no esté hinchada ni presente lesiones o infecciones previas. Una hinchazón indicaría posible 25 acumulación de líquido tisular o sangre, lo que podría alterar la muestra. Además, nunca se debe pinchar sobre áreas donde se hayan hecho punciones anteriores susceptibles de estar infectadas. Para minimizar el riesgo de dañar el hueso del talón (calcáneo), se recomienda: 1. Pinchar en la parte lateral interna o lateral externa de la superficie plantar, dentro de unas líneas imaginarias trazadas desde el dedo gordo o desde el espacio entre cuarto y quinto dedo, hasta el talón. 2. No superar una profundidad de 2 mm en la punción. 3. Evitar la curvatura posterior del talón, ya que en ese punto la piel está mucho más próxima al hueso. Procedimiento básico Como en cualquier extracción, se prepara el material y se realiza la higiene de manos. Se colocan guantes y se procede a desinfectar la piel del talón con alcohol al 70º. A continuación, se efectúa la punción con una lanceta enérgica, pero controlada, perpendicular al talón en el lateral interno o externo. 1. Descartar la primera gota de sangre, que suele contener fluidos tisulares. 2. Seguidamente, recolectar la sangre con capilares de microhematocrito, tubos de micromuestra o tiras reactivas (por ejemplo, en los cribados neonatales, los círculos marcados en el papel filtrante deben impregnarse con gotas de sangre). 3. Aplicar presión intermitente en la zona para favorecer la formación de gotitas sin exprimir en exceso, de modo que no se contaminen con otros líquidos. 4. Limpiar y comprimir el punto de punción, cubriéndolo con apósito o gasa. 5. Sellar los capilares con plastilina y tapar o dejar secar según corresponda (p. ej., en el cribado, los círculos de papel se dejan secar al aire). 6. Etiquetar las muestras y desechar el material punzante en contenedores específicos. Concluida la extracción, se registran los datos en la documentación correspondiente. El procedimiento debe realizarse con rapidez y precisión para minimizar el dolor y el riesgo de hemólisis. 2.3. Las muestras de sangre arterial La punción arterial es una técnica muy útil para la evaluación de patologías respiratorias o trastornos del equilibrio ácido-base, ya que la sangre arterial refleja, de manera más homogénea y precisa, la oxigenación y el pH del organismo. Aunque también puede emplearse para otros estudios (p. ej., cultivos o química sérica), su indicación principal es la gasometría arterial, que mide la presión parcial de 26 oxígeno (PO2) y la de dióxido de carbono (PCO2), así como el pH sanguíneo (en situación normal es de 7,4). A diferencia de la sangre venosa, cuya composición puede variar según el tejido irrigado, la sangre arterial es bastante uniforme, con mayor concentración de oxígeno y diferencias notables en el pH y la PCO2. Es precisamente esta homogeneidad la que facilita la interpretación de los valores en la detección de problemas respiratorios, cardiacos o de metabolismo ácido-base. Factores que se deben tener en cuenta Los parámetros que se miden mediante gasometría varían rápidamente cuando las condiciones de obtención o conservación de la muestra no son las idóneas, lo que puede invalidar la muestra o hacer que se obtengan resultados erróneos. Para evitarlo es esencial utilizar un anticoagulante adecuado, evitar la presencia de burbujas de aire y la formación de coágulos, y controlar la temperatura y el tiempo: 1. Anticoagulante ○ No se pueden emplear anticoagulantes que modifiquen el pH, dado que se va a medir como parámetro principal. ○ Lo más frecuente es utilizar heparina sódica, en dosis mínimas que eviten la coagulación sin alterar el equilibrio ácido-base. ○ Un exceso de heparina líquida puede acidificar la muestra de manera significativa. Por ello, es imprescindible estandarizar el volumen de sangre extraído si se usan preparados líquidos de heparina. 2. Presencia de burbujas de aire ○ Dado que se miden presiones parciales de gases, cualquier burbuja de aire en la jeringa puede alterar la PO2, aumentando o disminuyendo el valor real según la diferencia entre la presión del oxígeno en la sangre y el aire atrapado. ○ Cuanto más pequeñas y más numerosas sean las burbujas, mayor área de contacto con la sangre y más rápido variará la PO2. ○ Si al extraer la muestra se detectan burbujas, hay que expulsarlas en menos de 20 segundos y cerrar herméticamente la jeringa con un tapón o corcho (nunca se debe doblar la aguja para sellarla). 3. Formación de coágulos ○ La coagulación puede ocurrir si la sangre no se mezcla adecuadamente con la heparina, si queda un volumen insuficiente de anticoagulante o si la punción es muy dificultosa (la sangre circula lentamente y se estanca). 27  ○ Cualquier muestra que presente coágulos debe descartarse, ya que los resultados no serían fiables. 4. Temperatura ○ Tras la extracción, la actividad metabólica de las células (especialmente leucocitos) puede continuar, consumiendo oxígeno y modificando el equilibrio de gases. ○ Para evitarlo, es frecuente refrigerar la muestra sellada en un recipiente con agua y hielo, reduciendo así la velocidad de los procesos metabólicos y manteniendo la composición sanguínea más estable. 5. Tiempo ○ Las muestras en jeringa deben analizarse antes de 15 minutos si se mantienen a temperatura ambiente. Con muestras en capilar, el traslado debe ser incluso más rápido. ○ Rebasar este intervalo conlleva alteraciones en el pH o la PO2 que invalidan el resultado. Por ello, en situaciones en las que no se disponga del equipo de análisis cercano, es preferible repetir la muestra en un entorno equipado con el analizador de gases, optimizando así la precisión del diagnóstico. Obtención de la muestra arterial Para lograr la máxima precisión, el paciente debe estar en reposo durante 20-30 minutos antes de la punción, pues cualquier esfuerzo puede modificar la PO2 y el pH en cuestión de segundos. Se le identifica, se verifica que cumple las instrucciones previas y se le acomoda, tal como en la venopunción, pero prestando atención especial a la arteria a pinchar. El punto de extracción Existen varios criterios para seleccionar la arteria más adecuada: 1. La existencia o no de una circulación colateral. La presencia de circulación colateral implica que existen otros vasos que nutren la misma zona que nutre la arteria seleccionada. Esto disminuye el riesgo de que esa zona se quede sin irrigación, ya que, si se produce una rotura o una obstrucción de una arteria, hay otra que mantiene la zona irrigada. 2. El tamaño de la arteria. Las arterias mayores llevan un gran flujo de sangre y, como son las más cercanas al corazón, con mayor fuerza. Esto supone un riesgo, ya que una punción puede producir una gran pérdida de sangre en muy poco tiempo, y se corre el riesgo de que una amplia zona del organismo quede sin irrigación. Es necesario buscar una arteria de tamaño pequeño, pero no tanto como para que sea difícil de puncionar. 28  3. Los tejidos periarteriales. Es necesario tener en cuenta qué estructuras anatómicas hay junto a la arteria que se plantea puncionar, y en ningún caso seleccionar una zona en que un error en la punción pueda causar lesiones de una cierta gravedad. La arteria radial es la más empleada, situada cerca del pulgar, en la muñeca. Es fácil de comprimir, su flujo es suficiente y cuenta con circulación colateral (por la arteria cubital), lo que reduce el riesgo de isquemia en la mano. El paciente se coloca con el brazo extendido, apoyado y la muñeca en ángulo de unos 30º con la palma hacia arriba. Sin embargo, si la arteria cubital está ausente o no funcional, no se debe puncionar la radial, pues la mano quedaría sin irrigación alternativa. Otras arterias a considerar son: Arteria braquial (humeral): Mayor calibre que la radial, pero más profunda y rodeada de músculos, lo que dificulta la compresión y aumenta el riesgo de hematomas. Además, el nervio mediano discurre muy próximo, incrementando la probabilidad de lesión. Arteria femoral: Es la de mayor calibre accesible en la ingle. Aunque es fácil de puncionar, tiene poca circulación colateral y tiende a desarrollar placas arterioescleróticas. Un desprendimiento de estas podría causar obstrucciones peligrosas. Además, si se produce hemorragia, la acumulación de sangre en tejidos blandos puede generar complicaciones graves. Por este motivo, se desaconseja en recién nacidos, dado que la articulación de la cadera, la vena y el nervio femorales están muy próximos a la arteria femoral. Riesgos y precauciones La punción arterial, aunque considerada relativamente sencilla, implica mayores riesgos de hemorragia y posibles lesiones que la punción venosa. Por ello, deben observarse las siguientes precauciones: 1. Test de Allen (en caso de punción radial) ○ Se realiza para comprobar la permeabilidad de la arteria cubital. Si al ocluir la arteria radial y soltar la cubital la mano no se llena de sangre (enrojecimiento en la palma), indica que la circulación colateral es insuficiente. 2. Compresión post-punción ○ Es fundamental comprimir la zona de punción arterial durante un tiempo prolongado para asegurar la hemostasia adecuada (al menos 5- 10 minutos, o más, según las condiciones del paciente). 3. Observación posterior ○ Si el paciente es propenso a hematomas, está anticoagulado o padece enfermedades vasculares, se vigila la zona con atención. 29 Realización de la punción 1. Preparación inicial ○ Realizar lavado de manos y colocarse los guantes. ○ Verificar la circulación colateral (arteria cubital) mediante un saturómetro o el test de Allen (se presionan simultáneamente arteria radial y cubital hasta que la mano palidece; después se suelta la cubital y se observa la recuperación del color en pocos segundos). 2. Palpación y desinfección ○ Localizar el latido de la arteria radial con los dedos índice y medio. ○ Desinfectar la zona con alcohol al 70º. 3. Preparación de la jeringa ○ Acoplar la palomilla a la jeringa. ○ Se puede usar una jeringa especial para gasometría o una heparinizada. Si se elige la segunda opción, se introduce 0,1 ml de heparina, se retira el émbolo hasta 1 ml y luego se expulsa todo el contenido a través de la aguja. 4. Punción y recogida de la sangre ○ Pinchar la piel y, a continuación, la arteria, palpando el pulso (con un ángulo de 15º a 45º respecto a la piel). ○ Dejar que la sangre fluya espontáneamente; si no fluye, retirar la aguja ligeramente hacia atrás. ○ Cuando se obtenga el volumen necesario, retirar la aguja y comprimir la zona unos cinco minutos. 5. Post-punción ○ Tapar la jeringa con su tapón. ○ Colocar un apósito en la zona puncionada y etiquetar la jeringa. Para que la muestra sea válida, el tubo: Posición vertical: Mantener el tubo/jeringa en posición vertical para favorecer la formación del coágulo. No agitar: Así se evita la hemólisis y se ayuda a la correcta coagulación. Mantener el tubo tapado: ○ Previene la contaminación externa y la evaporación. ○ Evita derrames y aerosoles durante la centrifugación. ACTIVIDADES 1. Explica qué son el plasma y el suero y cómo se obtienen. 2. Explica las pautas que se deben seguir con los pacientes antes de cualquier extracción de sangre. 30 3. ¿Qué significan los siguientes colores de tapón en un tubo para sangre? a. Amarillo. b. Azul celeste. c. Lila. d. Rojo. 4. Explica cuántos frascos y cuántas muestras en total se toman para efectuar los hemocultivos necesarios para un estudio microbiológico de la sangre. 5. Los tubos para las muestras se etiquetan y ordenan antes de proceder con la extracción. ¿Qué problemas causaría no hacerlo de esta forma? 6. Si no se han de tomar muestras para microbiología, el tubo rojo es el primero que se llena. ¿Por qué? ¿Qué podría ocurrir si se llena antes, por ejemplo, el de tapón lila? 7. Di cuál es la vena de elección para una punción venosa, si no existen contraindicaciones, y qué precauciones se deben tomar al escoger el lugar de la punción. 8. Enumera los materiales necesarios para una extracción venosa y explica brevemente qué función tiene cada uno de ellos. 9. Describe paso a paso el procedimiento para realizar una punción venosa. 10. Explica qué es la hemólisis y qué medidas se pueden adoptar durante la extracción para evitar que se produzca. 11. ¿En qué se diferencia la obtención de sangre por punción en el dedo para la lectura de la glucemia de la que se practica para una gasometría? ¿Por qué no se pueden hacer de la misma forma? 12. Explica los distintos factores que se deben tener en cuenta al hacer una extracción de sangre arterial, para garantizar que la muestra será válida. 13. ¿Por qué antes de realizar una punción en la arteria radial se verifica que la arteria cubital está operativa? ¿Qué se deberá hacer si no lo está? 14. Explica las complicaciones que se pueden producir si se utiliza la arteria femoral para hacer una punción arterial. 31 3. Complicaciones durante las extracciones sanguíneas Las extracciones de sangre son procedimientos habituales en la práctica clínica y de laboratorio, pero no están exentas de situaciones adversas que pueden afectar la salud del paciente. Factores como el ayuno prolongado, la ansiedad, la visión de las agujas o de la sangre, el estrés, así como haber permanecido mucho tiempo de pie, pueden desencadenar respuestas fisiológicas que van desde leves mareos e hipotensión hasta síncopes y, en casos excepcionales, complicaciones cardiacas o neurológicas de mayor gravedad. Por ello, el profesional que lleva a cabo la toma de muestras debe saber reconocer estos signos tempranos y disponer de los conocimientos necesarios para manejar la situación de manera segura y eficaz. En la mayoría de los casos, las complicaciones son leves y fáciles de resolver, pero en ocasiones pueden derivar en situaciones críticas, como un infarto o un ictus. Identificar con rapidez la naturaleza del problema y prestar una atención adecuada resulta fundamental para minimizar posibles secuelas. 3.1. La hipotensión Uno de los trastornos más comunes durante las extracciones de sangre es la hipotensión, que suele manifestarse a través de mareos, sensación de debilidad y, en algunos casos, sudoración fría. Su origen puede vincularse a la aversión a la visión de la sangre, el temor a las agujas, el ayuno o el estrés. Cuando la tensión arterial desciende, el paciente experimenta un riego sanguíneo insuficiente, sobre todo a nivel cerebral, lo cual le produce vértigo o náuseas. Si la hipotensión es leve, basta con tumbar al paciente en posición anti- shock o en Trendelenburg, de modo que las piernas queden algo más elevadas que el resto del cuerpo, favoreciendo así el retorno venoso y estabilizando la presión sanguínea. Cuando la persona se recupere y muestre mejoría en sus constantes, se le puede ofrecer un alimento o una bebida, preferiblemente algo azucarado, para restablecer la glucemia. 3.2. Los síncopes En el contexto de la toma de muestras sanguíneas, el síncope aparece como una pérdida brusca, completa y transitoria de conciencia acompañada de la relajación del tono muscular, lo que generalmente conduce a la caída del paciente. Estos desmayos pueden deberse a causas diversas, por lo que es útil distinguir los tipos más frecuentes. 32 Síncope vasovagal, reflejo o neurocardiogénico Este es el más habitual en personas de todas las edades. Se produce por la estimulación excesiva del nervio vago, que reduce la frecuencia cardiaca y desencadena vasodilatación, disminuyendo la llegada de sangre al cerebro. El síncope vasovagal se relaciona con factores como un levantarse muy rápido, la ansiedad, el dolor, el calor, el ayuno prolongado o la visión de la sangre. Dado que durante una extracción de sangre pueden coincidir varios de estos elementos, no es sorprendente que el desmayo sea una de las complicaciones más comunes. Síncope por hipotensión ortostática Esta modalidad ocurre cuando el individuo se pone de pie de forma súbita tras permanecer un tiempo sentado o acostado. En ese instante, la sangre no llega lo bastante rápido al cerebro y el paciente siente un mareo intenso que, si no se corrige rápidamente, provoca la pérdida de consciencia. Suele ser un evento breve, que se solventa cuando el organismo se ajusta a la nueva posición e incrementa la irrigación cerebral. Síncope cardiogénico Se origina por alteraciones del corazón, como arritmias, enfermedad isquémica o embolia pulmonar. Quien lo experimenta puede referir palpitaciones, dolor torácico o sufrir un colapso durante algún esfuerzo, lo que indica un problema de tipo cardíaco que requiere atención médica urgente. Si el paciente refiere antecedentes de infarto o tiene una enfermedad estructural del corazón, es prioritario investigar el origen del síncope para descartar complicaciones mayores. Síncope neurológico Se asocia a accidentes cerebrovasculares (ictus) u otras patologías del sistema nervioso. Esta situación aparece cuando parte del cerebro queda sin irrigación y, por tanto, sin oxígeno. Si se sospecha ictus (lenguaje ininteligible, dificultad para mover un brazo o una pierna, debilidad facial), es fundamental avisar de inmediato a los servicios de emergencia, ya que el tiempo de actuación influye de manera decisiva en el pronóstico. Actuación ante un síncope Cualquiera que sea su causa, cuando una persona pierde el conocimiento en el curso de una extracción sanguínea, resulta esencial actuar con rapidez. Muchos casos de síncope son vasovagales y se resuelven en segundos, pero mientras la persona está inconsciente no se puede saber su evolución. Se recomienda colocarla en reposo, preferiblemente tumbada boca arriba, y valorar si recobra la consciencia de modo espontáneo. Si esto ocurre y las constantes vitales son normales, se considera que la recuperación ha sido completa, pero conviene sentarla un rato y darle un alimento o bebida si ha estado en ayuno. Sin embargo, si persiste la inconsciencia, se debe iniciar el protocolo de soporte vital básico. 33 El soporte vital se basa en una secuencia de maniobras que mantienen activa la respiración y la circulación de la sangre hasta que la persona reciba ayuda profesional. Los pasos que debemos seguir tras un desmayo son: 1. Ver si responde. Lo primero que hacemos es sacudir o zarandear suavemente a la persona por los hombros mientras le preguntamos cosas sencillas en voz alta: «¿Se encuentra usted bien?» o «¿Qué le pasa?». Si la persona no responde, significa que está inconsciente. Una posibilidad es que la persona responda pero muestre dificultades para expresarse o para entender, o que use un lenguaje ininteligible; si además sufre pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, parálisis en parte de la cara, dificultades de coordinación u otros síntomas similares, debemos sospechar que se trata de un ictus y solicitar ayuda inmediatamente, comunicando la sospecha para que se active el código ictus, ya que en estos casos el tiempo transcurrido entre el ictus y el inicio del tratamiento es determinante para la posterior evolución. 2. Abrir la vía aérea. En las personas inconscientes se produce una relajación muscular que puede provocar que, si están tumbadas boca arriba, la base de la lengua caiga sobre la faringe y obstruya totalmente la vía respiratoria, y por tanto, el paso del aire. Para evitarlo se lleva a cabo una maniobra de apertura de la vía aérea, que consiste en colocar el cuello y la cabeza de la víctima y, en consecuencia, también sus vías respiratorias, en una posición óptima para la entrada y salida de aire. La maniobra básica para la apertura de la vía aérea es la maniobra frente- mentón, con la persona en decúbito supino. Consiste en poner una mano en su frente y ejercer una presión suave para llevar la cabeza hacia atrás y, simultáneamente, empujar hacia arriba la parte ósea del mentón con la yema de los dedos índice y medio de la otra mano. 3. Valorar la respiración. Si tras la apertura de la vía aérea la persona no respira normalmente y no presenta otros signos de vida, como consciencia, movimientos voluntarios o tos, se debe iniciar inmediatamente la resucitación 34  cardiopulmonar (RCP) y pedir que alguien busque un desfibrilador automatizado (DEA) y solicite ayuda llamando al 112. Si la persona respira ahora normalmente, se la coloca en posición lateral de seguridad. 4. Aplicar resucitación cardiopulmonar (RCP). Si la persona está inconsciente y no respira o lo hace de forma ineficaz se deben iniciar las maniobras de resucitación. La RCP comienza aplicando compresiones torácicas y luego sigue con ventilaciones, en una secuencia 30:2 (repetir ciclos de 30 compresiones seguidas de 2 ventilaciones). También es posible realizar la RCP aplicando solo compresiones torácicas y, de hecho, es la práctica más recomendada actualmente para las personas sin formación. Las compresiones torácicas suplen, en una situación de parada cardiorrespiratoria (PCR), la función de bomba que realiza el corazón en condiciones normales. De esta forma se mantiene la sangre en circulación. 35 Para que las compresiones puedan realmente suplir el bombeo cardiaco es imprescindible que sean eficaces. Se deben hacer en la mitad inferior del esternón, comprimiendo una profundidad de al menos 5 cm y no más de 6 cm a un ritmo de 100-120 compresiones por minuto. Además, es esencial que después de cada compresión se relaje la presión sobre el tórax, para que se pueda expandir totalmente. 5. Usar el DEA. Una vez iniciada la RCP se debe mantener hasta que llegue el equipo de asistencia o alguien traiga un DEA. La utilización de un DEA es muy sencilla: a. Mientras una persona mantiene la RCP, otra enciende el aparato, que dará instrucciones sobre la colocación y conexión de los parches, y, posteriormente, sobre qué se debe hacer. b. Se colocan los parches sobre la víctima y se conectan al aparato, siguiendo las instrucciones verbales y las ilustraciones de la tarjeta de instrucciones y las que incluyen los propios parches. Para hacerlo no es necesario interrumpir la RCP. c. El equipo solicitará que nadie toque a la víctima para poder analizar su ritmo cardiaco. Por tanto, en este momento se debe interrumpir la RCP y alertar a las demás personas presentes para que se separen de la víctima. Si se mantiene contacto con la víctima, el DEA puede hacer una lectura incorrecta del ritmo. d. Cuando complete el proceso, el aparato dará la orden de proseguir con la RCP, si ha detectado un ritmo no desfibrilable, o que se pulse el botón de descarga, si ha detectado un ritmo desfibrilable. 36  e. Si está indicada la descarga es importante advertir a las personas presentes para que nadie toque a la persona antes de pulsar el botón. En este caso la razón es que la descarga eléctrica se transmitiría a cualquier persona que esté tocando a la víctima. Inmediatamente después de la descarga, el aparato solicitará proseguir con la RCP. f. Transcurridos dos minutos, el equipo solicitará de nuevo que nadie toque a la víctima, para volver a analizar su ritmo cardiaco y se repetirá el proceso anterior. El procedimiento se mantiene hasta que llegue la asistencia. 3.3. Las hemorragias En el contexto de las extracciones de sangre, pueden producirse hemorragias por distintos motivos: un error en la punción (por ejemplo, atravesar accidentalmente una arteria), una lesión en la pared de la vena o ciertos problemas de coagulación. Para evaluar la gravedad de una hemorragia, se consideran dos factores principales: la cantidad de sangre perdida y la velocidad de dicha pérdida. Cuando la pérdida de volumen supera el 20 % de la sangre total (aproximadamente un litro en una persona de 70 kg), la presión arterial disminuye de forma crítica y el sistema circulatorio deja de funcionar correctamente, pudiendo desembocar en una parada cardiorrespiratoria (PCR). Asimismo, si la hemorragia es lenta el organismo es capaz de compensarla, pero si se produce de manera rápida, el organismo no es capaz de compensar el déficit tan rápidamente, lo que agrava el riesgo de shock hipovolémico. La observación del tipo de sangrado también aporta pistas sobre su origen. Si la sangre brota con fuerza y en pulsaciones sincronizadas con el latido cardíaco, de color rojo vivo, suele proceder de una arteria. En cambio, la sangre venosa sale con menor presión, de forma más continua, y presenta un color rojo oscuro. Sin embargo, esta diferenciación es más evidente en los instantes iniciales de la hemorragia; con el paso del tiempo, las hemorragias arteriales pueden perder presión y su sangre desoxigenarse, dificultando la distinción. Sea cual sea el origen, el objetivo es detener la hemorragia (hemostasia) y prevenir que la persona entre en shock hipovolémico. En casos de abundante pérdida de sangre, se requiere asistencia especializada, pues puede precisarse la administración 37 de sueros para restablecer el volumen circulante y maniobras más avanzadas de control de sangrado. Dentro del ámbito de las extracciones clínicas, la recomendación para frenar un sangrado es aplicar presión directa sobre la zona afectada con gasas estériles durante varios minutos. Con frecuencia, esta medida básica basta para controlar la mayoría de hemorragias leves o moderadas. El torniquete se considera un recurso extremo. Si se aplica y se mantiene, la zona distal queda sin irrigación, lo que puede llevar a la necrosis del tejido y a la pérdida funcional de la extremidad. Por ello, su uso solo se justifica en situaciones gravísimas, como la amputación traumática de un miembro. ACTIVIDADES 1. Explica qué es un síncope neurocardiogénico y cómo se debe proceder ante él. 2. Ante una persona inconsciente, ¿en qué momento se decide empezar a practicarle resucitación cardiopulmonar? 3. ¿Por qué nadie debe tocar a la víctima mientras el DEA analiza su ritmo ni mientras realiza la descarga? 4. Elabora un esquema que muestre los pasos que se deben seguir para atender a una persona inconsciente. 38 4. Los bancos de sangre La sangre no solo es un indicador de la salud de una persona cuando sus valores difieren de los rangos normales, sino que también se torna un factor crítico cuando el volumen total del organismo se reduce significativamente. Traumatismos graves o intervenciones quirúrgicas extensas pueden ocasionar pérdidas de sangre lo bastante importantes como para desencadenar un shock hipovolémico, aumentando el riesgo de muerte. Para evitarlo, en muchos procedimientos se recurre a la transfusión de sangre o de alguno de sus componentes, con el fin de mantener la presión y el flujo sanguíneo en niveles compatibles con la vida. Este uso terapéutico de la sangre hace necesario contar con bancos de sangre, instituciones que se encargan de preparar, conservar y distribuir sangre y sus derivados en condiciones de máxima seguridad. Además de destinarse a traumatismos y cirugías, la sangre de los bancos también se utiliza en distintas terapias (p. ej., oncológicas) y en investigación. 4.1. La obtención de la sangre En España, la sangre de los bancos procede de donaciones altruistas, con un conjunto de requisitos previos de verificación. Los donantes deben tener entre 18 y 65 años, pesar más de 50 kg (puesto que se extraen 450 ml de una vez), no estar embarazadas y no presentar enfermedades o situaciones que impidan la donación (viajes recientes a zonas endémicas, operaciones quirúrgicas recientes, etc.). A diferencia de las extracciones diagnósticas, no es necesario acudir en ayunas para donar sangre. 39 Se recomienda que las mujeres donen un máximo de tres veces al año y los hombres, un máximo de cuatro, respetando siempre un intervalo de dos meses entre donaciones. El procedimiento de extracción es similar a una punción venosa rutinaria, pero en lugar de tubos se emplean bolsas que contienen aditivos especiales para prolongar la vida útil de la sangre. Entre estos aditivos destacan el ACD (ácido cítrico, citratos y dextrosa), que mantiene la sangre hasta 21 días, y el CPD (citratos, fosfatos y dextrosa), que además de anticoagulante actúa como amortiguador del pH y permite conservar la sangre hasta una semana más respecto al ACD. 4.2. La preparación de la sangre Tras la donación, la sangre se almacena a una temperatura de 2-5 ºC y se somete a diversas pruebas para descartar la presencia de los virus de la hepatitis B, hepatitis C, el VIH y para comprobar la reagínica de la sífilis. Asimismo, se determinan el grupo sanguíneo ABO, el Rh y se valoran anticuerpos irregulares. A continuación, la bolsa de sangre se centrifuga y separa en diferentes componentes: un concentrado de glóbulos rojos, un concentrado de plaquetas y una unidad de plasma. Cada uno de estos productos se etiqueta con la información esencial (fecha de obtención y caducidad, grupo sanguíneo, tratamientos aplicados y condiciones de conservación). Es habitual usar la norma internacional ISBT 128, basada en una codificación de trece dígitos más uno de control, que facilita la trazabilidad en el proceso y evita errores. La automatización desempeña un papel destacado en la gestión de stocks y en los procesos de laboratorio, permitiendo un control más estricto de la calidad de los componentes y optimizando los recursos disponibles. 4.3. La conservación de la sangre De la sangre obtenida se pueden generar numerosos hemoderivados, cada uno con requerimientos específicos de temperatura y duración. Los concentrados de hematíes se mantienen hasta 42 días, el plasma puede congelarse y conservarse un año, y las plaquetas se guardan generalmente hasta cinco días. Un manejo adecuado de las existencias es esencial para evitar desabastecimientos que comprometan la atención sanitaria, así como para impedir excedentes que se estropeen y no puedan ser usados. 40 Se trata, por tanto, de garantizar la disponibilidad de componentes sanguíneos seguros y de calidad allí donde sean necesarios, planificando la demanda y la oferta de manera rigurosa. En el módulo dedicado a Técnicas de análisis hematológico se profundizará aún más en la hemodonación y en la producción de hemoderivados. ACTIVIDADES 1. Di qué diferencias hay en cuanto a los recipientes de recogida y aditivos entre la extracción de sangre para análisis y la que se obtiene para un banco de sangre, y argumenta las causas de esas diferencias. 2. Explica qué objetivo tienen los análisis que se efectúan a la sangre recibida en los bancos de sangre. 41