جلسه 2 (درمان 3) PDF

‫عنوان درس‬ ‫مدرس‪ :‬دکترموسوی‬ ‫مسئول جزوه‪ :‬شمیم دری‬ ‫شماره جلسه‪2 :‬‬ ‫نویسندگان‪:‬زهرا کرباسی زاده‬ ‫نام مبحث‪ :‬خونریزی های نابجا و غیرطبیعی رحم‬ ‫تایپیست ها‪:‬شهرزاد خادم ا...

‫عنوان درس‬ ‫مدرس‪ :‬دکترموسوی‬ ‫مسئول جزوه‪ :‬شمیم دری‬ ‫شماره جلسه‪2 :‬‬ ‫نویسندگان‪:‬زهرا کرباسی زاده‬ ‫نام مبحث‪ :‬خونریزی های نابجا و غیرطبیعی رحم‬ ‫تایپیست ها‪:‬شهرزاد خادم الفقرا‬ ‫ویراستاران‪ :‬زهرا اکبری‬ ‫خونریزی های غیر طبیعی رحمی‬ ‫مرور مطالب جلسه ی گذشته ‪ :‬گفته شد که سیکل ماهانه‪ ،‬از روز اول قاعدگی شروع می شود و تا اولین روز‬ ‫شروع خونریزی بعدی یک سیکل محسوب می شود‪.‬طول مدت این سیکل به طور متوسط ‪ 21‬تا ‪ 35‬روز‬ ‫است‪.‬‬ ‫طول مدت خونریزی ‪ 3‬تا ‪ 7‬روز است و ‪ 70‬تا ‪ 90‬درصد خونریزی در دو روز اول رخ می دهد‪.‬خون‬ ‫قاعدگی به دلیل وجود فاکتور فعال کننده پالسمینوژن‪ ،‬لخته نمی شود و توده های گزارش شده‪ ،‬معموال‬ ‫بافتهای دیواره ی رحم و موکوس آن هستند‪.‬خون قاعدگی به دلیل تجزیه هموگلوبین‪ ،‬رنگ قهوه ای دارد‪.‬‬ ‫حجم طبیعی خونریزی ‪ 30‬تا ‪ 80‬سی سی در نظر گرفته می شود‪.‬به طور متوسط ‪ 35‬سی سی خون از دست‬ ‫می رود‪.‬اگر خونریزی خیلی سنگین شود حجم خون از دست رفته زیاد می شود و انتظار میرود آنمی به‬ ‫صورت فقر آهن ایجاد شود‪.‬‬ ‫از نظر فیزیولوژیک پس از آزاد شدن ‪ ، GnRH‬اولین هورمون ‪ FSH‬است که با تحریک تخمدان‪،‬فولیکول‬ ‫ها را وارد فاز فولیکوالر می کند ‪.‬در فاز اول که فاز تکثیری است‪ ،‬رحم در همان یکی دو روز اول‪ ،‬تحت‬ ‫تاثیر استروژن‪ ،‬شروع به تکثیر میکند و تا حدود نیمه سیکل به ضخامتی حدود ‪ 5‬میلی متر می رسد‪(.‬بافت‬ ‫آندومتر ‪ 3‬الیه دارد که دو الیه آن ریزش پیدا کرده و یک الیه باقی می ماند‪).‬‬ ‫در نیمه سیکل پروژسترون ترشح می شود که باعث پرخون شدن دیواره رحم و ترشح مقادیر زیادی‬ ‫گلیکوژن و گلوکز شده همچنین پر پیچ و خم شدن دیواره رحم را سبب میشود و آن را آماده پذیرش نطفه‬ ‫میکند‪.‬‬ ‫‪1‬‬  ‫فاز اول تحت تاثیر ‪ FSH‬و فاز دوم تحت تاثیر ‪ LH‬است‪.‬‬ ‫توجه شود که برای ما تناسب میان میزان استروژن و پروژسترون حائز اهمیت است‪.‬بنابراین چه استروژن و‬ ‫چه پروژسترون‪ ،‬اگر افزایش یا کاهش میزان پیدا کنند‪ ،‬خونریزی های نابجای رحمی رخ خواهد داد‪.‬‬ ‫*بعد از تخمک گذاری‪ ،‬باقی مانده جسم زرد شروع به ترشح پروژسترون کرده سپس اگر لقاحی صورت‬ ‫نگیرد‪ ،‬جسم زرد تحلیل رفته و تبدیل به جسم سفید می شود که فعالیت ترشحی آن خیلی کمتر بوده و به‬ ‫علت عدم حمایت هورمونی‪ ،‬دیواره رحم ریزش پیدا کرده و سیکل بعدی شروع می شود‪.‬‬ ‫شرط رخداد درست این سیکل ها و فرآیند ها‪ ،‬صحتِ عملکردی هیپوتاالموس ‪ ،‬هیپوفیز ‪ ،‬تخمدان و رحم‬ ‫است ‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬منشا عمده تولید آندروژن در خانم ها تخمدان است که توسط آروماتاز موجود در فولیکول‪ ،‬به‬ ‫استروژن تبدیل می شود‪.‬بافت چربی نیز آندروژن را به استروژن تبدیل می کند‪.‬‬ ‫اصطالحات مربوط به الگوهای مختلف خونریزی های غیر طبیعی رحمی‪:‬‬ ‫*منوراژی ‪Menorrhagia‬‬ ‫در این افراد فواصل بین دوره های قاعدگی منظم است اما حجم خونریزی بیشتر از ‪ 80cc‬میباشد و معموال‬ ‫در مبتالیان به میوم رحمی ( ضایعات آناتومیک اندومتر که ناشی از رشد بافت عضالنی صاف دیواره رحم‬ ‫است) و آدنومیوز ها رخ میدهد‪.‬‬ ‫(میوم ها توده های غیر سرطانی بوده که از بافت عضالنی رحم تشکیل میشوند و معموال خوش خیم هستند‬ ‫اما در برخی موارد می توانند سبب بروز منوراژی و سقط شوند‪.‬‬ ‫آدنومیوز هنگامی رخ میدهد که بافت داخلی رحم یا آندومتر به داخل دیواره عضالنی رحم‪ ،‬نفوذ کند‪).‬‬ ‫منوراژی در عوارض بارداری مخصوصا بارداری های خارج رحمی نیز مشاهده می شوند‪.‬‬ ‫همچنین باید گفته شود که منوراژی ‪ ،‬شیوع بیشتری نسبت یه آمنوره دارند‪.‬‬ ‫‪2‬‬  ‫*هایپر منوره یا پلی منوره‪:‬‬ ‫تقریبا معادل منوراژی در نظر گرفته می شود زیرا که در هر دو وضعیت‪،‬فرد خونی بیشتر از حد نرمال از‬ ‫دست میدهد‪.‬علت تفاوت فقط در فواصل خونریزی است که به کمتر از ‪ 21‬روز رسیده است‪.‬دالیل رخداد‬ ‫پلی منوره‪ ،‬تقریبا مانند منوراژی است‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬در منوراژی و پلی منوره‪ ،‬در هر صورت‪ ،‬با کم شدن فواصل یا افزایش حجم خونریزی‪ ،‬فرد میزان‬ ‫زیادی خون را دارد از دست میدهد‪.‬‬ ‫هایپومنوره ‪:hypomenorrhea‬‬ ‫در مقابل منوراژی قرار دارد ‪.‬برای مثال افراد مبتال به سندرم آشرمن ( به علت سقط های خشن‪ ،‬کل دیواره‬ ‫از بین رفته است ) که با شکایت لکه بینی به پزشک مراجعه می کنند و یا خونریزی های بسیار کم در حد‬ ‫ترشحات خونی دارند در دسته بندی این وضعیت قرار میگیرند‪.‬‬ ‫خونریزی اواسط سیکل و لکه بینی هم هایپومنوره یا ‪ spotting‬محسوب می شود‪.‬‬ ‫اولیگومنوره ‪:Oligomenorrhea‬‬ ‫در این وضعیت‪ ،‬طول مدت قاعدگی بیشتر از ‪ 35‬روز بوده و بین ‪ 5‬تا ‪ 9‬بار در سال اتفاق می افتد‪.‬رخداد‬ ‫این حالت در سندروم ‪ PCO‬و هایپرتیروئیدی بسیار شایع است‪.‬‬ ‫پلی منوره ‪:polymenorrhea‬‬ ‫برعکس وضعیت اولیگومنوره بوده و طول سیکل قاعدگی کمتر از ‪21‬روز است ‪.‬این اختالالت در افرادی که‬ ‫هایپوتیروئیدی یا میوم های رحمی دارند ‪ ،‬دیده می شود‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫منومتروراژی ‪:Menometrohagia‬‬ ‫در این وضعیت سیکل قاعدگی بسیار نامنظم بوده و همچنین حجم های خونریزی نیز بسیار متغیر است‬ ‫‪.‬بسیاری از افراد مبتال به سندروم ‪ ،PCO‬منومتروراژی دارند ‪.‬گاها در افراد دارای پولیپ های رحمی نیز‬ ‫این حالت دیده می شود‪.‬‬ ‫لکه بینی یا ‪ : spotting‬این وضعیت هم به نوعی خونریزی محسوب می شود که حجم آن کم است‪.‬‬ ‫یکی از دالیل شایع آن‪ ،‬افت ناگهانی استروژن در زمانِ پس از تخمک گذاری است‪.‬‬ ‫اواسط دوره که استروژن ناگهان باال می رود و سپس ناگهان افت می کند‪ ،‬در حالی که هنوز حمایت‬ ‫پروژسترون وجود ندارد‪ ،‬این خونریزی اتفاق می افتد‪.‬‬ ‫این وضعیت در افرادی که ‪ OCP‬مصرف می کنند نیز مشاهده می شود‪.‬‬ ‫همچنین زنان مصرف کننده قرص های پروژسترون تنها نیز این نوع از خونریزی را تجربه میکنند‪.‬‬ ‫خونریزی بعد از مقاربت یا ‪:Postcoital Bleeding‬‬ ‫این نوع از خونریزی بیشتر در افرادی اتفاق می افتد که عفونتهای شدید ژنیتالی دارند و یا پولیپ هایی در‬ ‫ناحیه سرویکس آنها وجود دارد‪.‬افراد درگیر با این اختالل‪ ،‬بعد از رابطه جنسی‪ ،‬خونریزی دارند‪.‬‬ ‫*توجه شود که خونریزی غیرطبیعی‪ ،‬فقط خونریزی های شدید و بیش از حد نیست و لکه بینی ها و‬ ‫اولیگومنوره نیز جزو خونریزی های غیر طبیعی دسته بندی میشوند‪.‬‬ ‫*در خونریزی های غیر طبیعی هم مانند آمنوره‪ ،‬اولین موردی که باید ‪ rule out‬شود‪ ،‬بارداری فرد است‪.‬‬ ‫‪:Estrogen withdrawal bleeding‬‬ ‫یعنی رحم کدتی تحت تاثیر استروژن بوده و بعد از آن به علت قطع استروژن‪ ،‬خونریزی اتفاق می افتد‪.‬‬ ‫‪4‬‬  ‫این نوع خونریزی دو حالت دارد‪:‬‬ ‫‪)1‬زمانی که فرد در معرض مقادیر کم از استروژن برای مدت طوالنی باشد و سپس این استروژن حذف‬ ‫شود‪ ،‬معموال دچار لکه بینی های متناوب میشود‪(.‬حدود ‪ 2‬تا ‪ 10‬روز بعد از قطع استروژن این اتفاق رخ‬ ‫میدهد‪).‬‬ ‫‪)2‬زمانی که فرد در معرض مقادیر زیاد از استروژن برای مدت طوالنی باشد‪ ،‬به این دلیل که هورمون‬ ‫استروژن‪ ،‬هورمونی تکثیری است‪ ،‬باعث میشود که بافت رحم بطور متناوب دچار تکثیر شود و در فرد باعث‬ ‫بوجود آمدن آمنوره های طوالنی مدت گردد‪.‬سپس بعد از قطع استروژن‪ ،‬فرد با حمالت خونریزی شدید‬ ‫مراجعه میکند‪(.‬حدود ‪ 10‬روز بعد از قطع استروژن‪ ،‬این اتفاق رخ خواهد داد‪).‬‬ ‫‪:estrogen breakthrough bleeding‬‬ ‫در زمان تخمک گذاری‪ ،‬یک پیک استروژن وجود دارد که بر ترشح ‪ LH‬اثر تحریکی دارد‪.‬در برخی افراد‬ ‫پس از این پیک استروژن‪ ،‬لکه بینی اتفاق می افتد‪.‬این نوع خونریزی بعلت نوسانات ناگهانی در سطح‬ ‫استروژن رخ میدهد‪.‬‬ ‫استروژن حالت تروفیک دارد‪(.‬ایجاد کننده هیپرپالزی)‬ ‫در ‪OCP‬ها از ترکیب استروژن و پروژسترون استفاده می شود‪ ،‬تا اثر تروفیک استروژن تا حدی خنثی شود‪.‬‬ ‫(در صورت استفاده از استروژن تنها‪ ،‬ریسک سرطان اندومتر‪ ،‬تخمدان و سینه افزایش می یابد‪).‬‬ ‫‪:progesterone withdrawal bleeding‬‬ ‫اگر رحم طی چند روز تحت تاثیر پروژسترون باشد و سپس پروژسترون قطع شود‪ ،‬به شرط اینکه رحم از‬ ‫قبل‪ ،‬تحت تاثیر استروژن بوده باشد‪ ،‬دیواره رحم طی ‪ 2‬تا ‪ 7‬روز بعد‪ ،‬فرو ریخته و فرد دچار خونریزی‬ ‫میشود‪(.‬یعنی اگر استروژن وجود نداشته باشد‪ ،‬پروژسترون باعث خونریزی نخواهد شد‪).‬‬ ‫‪5‬‬  ‫به جز موارد معدودی‪ ،‬تقریبا میتوان گفت تمام خونریزی هایی که دیده میشود‪ ،‬از نوع خونریزی مربوط به‬ ‫عدم تخمک گذاری میباشد‪.‬مثال بر اثر استرس‪ ،‬چاقی‪ ،‬سندرم تخمدان پلی کیستیک و ‪...‬‬ ‫‪:progesterone breakthrough bleeding‬‬ ‫زمانی اتفاق می افتد که نسبت پروژسترون به استروژن خیلی زیاد باشد‪.‬یعنی زمانی که ما خودمان‬ ‫پروژسترون تجویز کرده ایم و این تناسب را بهم ریخته ایم‪.‬‬ ‫این حالت دیاتروژنیک میباشد مثال فرد برای پیشگیری از بارداری از قرص ها یا ‪ IUD‬های حاوی‬ ‫پروژسترون تنها استفاده کرده است‪(.‬پروژسترون تنها باعث میشود که تناسب میان دو هورمون در بدن بهم‬ ‫بریزد‪).‬‬ ‫گاهی اوقات همه ی اجزا سیستم از نظر آناتومیکی سالم است اما خونریزی های ‪ dysfunctional‬وجود‬ ‫دارد؛ برای مثال در بیماران مبتال به ‪PCO‬‬ ‫این خونریزی ها عمدتا به علت اختالالت هورمونی‪ ،‬فیزیولوژی و یا نارسایی محور ایجاد میشوند و اصطالحا‬ ‫به آن ‪ DUB‬نیز گفته می شود که شامل دو نوع هستند‪:‬‬ ‫‪)1‬همراه با تخمک گذاری که بسیار محدود هستند‪.‬ممکن است حوالی سن بلوغ به علت عدم تکامل محور‬ ‫اتفاق بیفتد‪.‬‬ ‫‪ 2( DUB‬بدون تخمک گذاری که اکثر افراد از این دسته هستند‪.‬نوع خونریزی این افراد از نوع‬ ‫‪ progesterone withdrawal bleeding‬است؛زیرا به علت عدم تخمک گذاری‪ ،‬جسم زرد تشکیل نشده‬ ‫و پروژسترون در بدن ترشح نمی شود‪.‬شایع ترین مثال این نوع‬ ‫خونریزی ها افراد مبتال به ‪ PCO‬هستند که با شکایت نازایی مراجعه می کنند‪.‬با گرفتن شرح حال از این‬ ‫افراد مشخص می شود که از دوران بلوغ با مشکالتی مانند الیگومنوره رو به رو بوده اند‪.‬خونریزی افراد چاق‬ ‫و دچار استرس های شدید نیز از این نوع هستند‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫تقسیم بندی انواع خونریزی بر اساس سن و دوران زندگی‪:‬‬ ‫‪)1‬شایعترین علل خونریزی در دوران نوزادی و کودکی‪:‬‬ ‫‪ ‬مهمترین علت در این دوران‪ ،‬ولوواژینیت ‪ vulvovaginitis‬است که با سوزش‪ ،‬خارش و ترشحات‬ ‫بد بو و رنگی‪ ،‬تشخیص داده میشود‪.‬‬ ‫‪ ‬سو استفاده جنسی میتواند باعث تروما و خونریزی شود‪.‬‬ ‫‪ ‬تروماهای وارد شده به دستگاه ژنیتال فرد میتواند باعث خونریزی شود‪(.‬تفاوت میان ترومای وارد‬ ‫شده با سو استفاده جنسی را میتوان از پارگی پرده بکارت تشخیص داد زیرا در سو استفاده ها‪،‬‬ ‫آسیب دیدگی میتواند عمیق تر باشد‪).‬‬ ‫‪ ‬زمانی که جنین دختر باشد‪ ،‬رحم او تحت تاثیر مقدار زیادی استروژن است که از جفت مادر‬ ‫دریافت میکرده است‪.‬بسیاری از این نوزادان ‪ 7‬تا ‪ 10‬روز اول تولد خونریزی دارند که به علت‬ ‫‪ Estrogen withdrawal bleeding‬رخ میدهد‪.‬ممکن است تا چند ماه هم ادامه یابد اما اگر‬ ‫بیشتر از این باشد‪ ،‬باید به دنبال علت آن مانند وجود تومور یا غیره‪ ،‬گشت‪.‬‬ ‫‪ ‬علل دیگر خونریزی در این دوران‪ ،‬ورود جسم خارجی به واژن‪ ،‬ترومای تصادفات هستند‪.‬‬ ‫ترتیب بلوغ در بانوان‪:‬‬ ‫مرحله اول‪ :‬رشد قدی‬ ‫مرحله دوم‪ :‬رشد سینه ها یا تالرک‬ ‫مرحله سوم‪ :‬رشد موهای ناحیه تناسلی یا پوبارک‬ ‫مرحله چهارم‪ :‬رشد موهای زائد ناحیه زیر بغل یا آدرنارک‬ ‫مرحله پنجم‪ :‬قاعدگی یا منارک‬ ‫‪7‬‬  ‫بلوغ زودرس‪:‬‬ ‫منارک به طور طبیعی‪ ،‬در سن ‪ 13‬سالگی رخ میدهد که در بلوغ زودرس‪ ،‬منارک قبل از ‪ 10‬سالگی به‬ ‫دالیلی از جمله اختالل ترشح ‪ GnRH‬اتفاق می افتد‪.‬‬ ‫بلوغ زودرس نیاز به مداخله درمانی دارد که قدم اول در درمان این افراد‪ ،‬تجویز ‪ GnRH‬آگونیست ها‬ ‫میباشد تا رشد قدی به خوبی اتفاق بیافتد‪(.‬برای مهار هورمون های ‪ FSH‬و ‪ LH‬و در نهایت مهار استروژن)‬ ‫نکته‪ :‬گاها و به ندرت ممکن است بلوغ زودرس به علت کنسر هم رخ دهد‪.‬‬ ‫‪)2‬دوران بعد از بلوغ نوجوانی‪:‬‬ ‫‪ ‬مشخص شده است که شایع ترین علت خونریزی غیر طبیعی در دوران نوجوانی‪ ،‬عدم تخمک‬ ‫گذاری و عدم تکامل محور است‪.‬‬ ‫‪ ‬در فردی سالم و با قابلیت باروری‪ ،‬اولین چیزی که با دیدن خونریزی غیر طبیعی چک میشود‪،‬‬ ‫وضعیت باردار بودن فرد است‪.‬‬ ‫‪ ‬شایع ترین علت خونریزی در دوران نوجوانی‪ ،‬خونریزی های بدون تخمک گذاری است (زیرا محور‬ ‫هنوز تکامل نیافته) که در ‪ 2‬تا ‪ 5‬سال اول منارک بسیار شایع بوده و ممکن است افراد با شکایت‬ ‫اولیگومنوره مراجعه کند‪.‬در فیزیولوژی این افراد مشاهده می شود که پروژسترون وجود‬ ‫ندارد‪)progesterone withdrawal bleeding(.‬‬ ‫‪ ‬مصرف داروهای هورمونی و ‪ OCP‬ها؛ استفاده از این فرآورده های هورمونی‪ ،‬خصوصا فرآورده های‬ ‫حاوی پروژستین تنها‪ ،‬می تواند موجب خونریزی های غیر طبیعی شود‪.‬‬ ‫پروژستین تنها مانند دپوپروورا ‪ Depo-provera‬یا مینی پیل ‪ Mini pill‬یا حتی ایمپلنت های آن می‬ ‫تواند‪ ،‬سبب آمنوره ی طوالنی مدت و الیگومنوره شود‪.‬‬ ‫ممکن است دو تا سه ماه طول بکشد تا محور به تعادل هورمونی عادت کند که در این مدت شاهد‬ ‫خونریزی های نامنظم (مثال در اواسط سیکل) خواهیم بود‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫‪ ‬بیماری های سیستمیک بخصوص ترومبوسیتوپنی و اختالالت انعقادی؛ ویژگی افراد با اختالالت‬ ‫انعقادی این است که این افراد سیکل های منظم ولی خونریزی های شدیدی دارند‪.‬همچنین‬ ‫اختالالت انعقادی می توانند علل زمینه ای مانند بیماری های کبدی‪ ،‬کلیوی‪ ،‬مشکالت تیروئیدی‬ ‫(هیپوتیروئیدی) و‪...‬داشته باشند؛ پس در واقع درمان علت منوراژی میتواند همان درمان علت‬ ‫اختالالت زمینه ای باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬هیپوتیروئیدی؛ به طور کلی هیپو تیروئیدی باعث منوراژی و هایپرتیروئیدی باعث آمنوره میشود‪.‬‬ ‫‪)3‬سنین باروری ( زیر ‪ 35‬سال )‪:‬‬ ‫‪ ‬در این دوران شایع ترین علت خونریزی‪ ،‬بارداری ( خارج رحمی ‪ ،‬داخل رحمی ‪ ،‬عدم تعادل بین‬ ‫استروژن و پروژسترون‪ ،‬مشکالت جفت‪ ،‬سقط) و عوارض آن می باشد‪.‬‬ ‫اگر خانمی در سنین باروری با شکایت خونریزی مراجعه کند‪ ،‬ابتدا ‪ Beta HCG‬در او چک میشود‪.‬‬ ‫‪ ‬دومین علت شایع‪ ،‬سندرم تخمدان پلی کیستیک است که با اولیگومنوره و تظاهرات دیگر همراه می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫‪ ‬از علل شایع دیگر در دوران باروری‪ ،‬میتوان به میوم ها بخصوص در سنین ‪ 35‬تا ‪ 45‬سالگی‪ ،‬اشاره‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫میوم های رحمی توده سلولی از عضالت صاف هستند که می توانند اشکال مختلفی داشته باشند‪.‬معموال‬ ‫متعدد بوده و به ندرت منفرد هستند‪ ،‬باعث درد در طول دوران پریود می شوند‪ ،‬همراه با منوراژی دیده‬ ‫میشوند‪.‬‬ ‫میوم رشد وابسته به استروژن دارد بنابراین برای درمان باید استروژن مهار شود‪.‬به همین منظور میتوان از‬ ‫آگونیست های ‪ GnRH‬استفاده کرد‪.‬همچنین گاهی برای درمان این افراد میتوان ‪ OCP‬یا ‪ NSAID‬نیز‬ ‫تجویز کرد‪.‬میوم ها ممکن است سایز های خیلی بزرگی داشته باشند؛ به طوری که به ارگان های مجاور‬ ‫فشار وارد کنند‪.‬برای مثال خانمی با نارسایی کلیوی مراجعه می کند و پس از بررسی متوجه می شویم که‬ ‫میوم به قدری بزرگ است که به حالب فشار وارد می کند‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫میوم هایی که رشد آنها به سمت داخل رحم میباشد‪ ،‬یکی از علل سقط هستند؛ به طوری که اگر نطفه بجای‬ ‫دیواره‪ ،‬روی میوم بنشیند‪ ،‬معموال جنین سقط می شود‪.‬‬ ‫پس؛ افراد دارای میوم ها‪ ،‬عموما از دیسمنوره های ثانویه شدید که بیش از ‪ 2‬روز به طول می انجامند‪،‬‬ ‫دردهای ناحیه لگن‪ ،‬منوراژی‪ ،‬خونریزی های غیرطبیعی رحمی‪ Dyspareunia ،‬یا مقاربت های دردناک و‬ ‫سقط های مکرر شکایت دارند‪.‬‬ ‫اگر میوم ها خیلی بزرگ باشند‪ ،‬نیاز به جراحی دارند اما اگر متعدد باشند‪ ،‬حتی قبل از جراحی برای کوچک‬ ‫شدن آن ها بایستی آگونیست های ‪ GnRH‬تجویز شوند تا محور را سرکوب کنند‪(.‬گفته شد که استروژن‬ ‫تروفیک است؛ پس باید به طریقی مهار شود‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬با تجویز آگونیستهای ‪ GnRH‬میتوان باعث یائسگی شد‪.‬‬ ‫میوم ها در اواخر سنین باروری خیلی شایع اند و زمانی که فرد به سمت یائسگی پیش می رود‪ ،‬میوم ها‬ ‫تحلیل می روند؛ زیرا استروژن در حال حذف شدن است‪.‬‬ ‫‪ ‬آدنومیوزیس‬ ‫میوم ها با آدنومیوز ها متفاوت هستند؛ آدنومیوز برخالف میوم‪ ،‬می تواند منجر به کارسینوم شود اما میوم ها‬ ‫معموال خوش خیم هستند‪ (.‬میتوانند ‪ cancerous‬هم باشند)‪.‬به همین دلیل برای آدنومیوزیس نیاز به‬ ‫نمونه گیری و گاها جراحی وجود دارد‪.‬‬ ‫‪ ‬از علل شایع دیگر‪ ،‬میتوان به پولیپ ها و فیبروم ها اشاره کرد‪.‬پولیپ ها تقریبا عالئمی شبیه به میوم‬ ‫ها دارند‪.‬‬ ‫پولیپ ها درواقع تکثیر خود بافت اندومتر هستند که میتوانند پایه دار یا بدون پایه باشند و معموال در انتهای‬ ‫سنین باروری دیده می شوند‪.‬پولیپ ها همچنین میتوانند در رحم یا سرویکس باشند‪.‬‬ ‫دارای دو نوع خوش خیم و بدخیم هستند که پولیپ های منفرد را میتوان با انجام هیستروسکوپی جدا کرد‪.‬‬ ‫اگر پولیپ ها در ناحیه سرویکس (گردن رحم) باشند‪،‬میتوانند سبب ( ‪post_coital bleeding‬خون ریزی‬ ‫پس از مقاربت) شوند که به طور کلی باعث سقط نمی شوند و خوش خیم تر از میوم ها هستند‪.‬‬ ‫‪10‬‬  ‫‪ ‬بدخیمی های تناسلی‬ ‫‪ ‬مصرف ‪، OCP‬پروژسترون‪ ،‬تاموکسیفن و ‪ SSRI‬ها نیز به علت تغییر در تناسب استروژن و‬ ‫پروژسترون سبب خونریزی می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬استفاده از ‪ IUD‬یا ‪ Intrauterine Device‬نیز در این دوران سبب ایجاد خونریزی می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬همچنین در این دوران عفونت ها (عفونت های واژینال مخصوصا با عامل کالمیدیا) میتوانند سبب‬ ‫خونریزی های غیر طبیعی شوند‪.‬‬ ‫کالمیدیا ممکن است تیپیک واژینیت نداشته باشد و فرد فقط با خونریزی غیر طبیعی مراجعه کند‪.‬پس در‬ ‫این مواقع درمان خونریزی همان درمان کالمیدیا (آزیترومایسین و داکسی سایکلین) می باشد‪.‬‬ ‫بیماری های سیستمیک‪ ،‬نارسایی های کبد و کلیه نیز میتواند باعث خونریزی شوند‪.‬‬ ‫‪)4‬دوران قبل از یائسگی‪:‬‬ ‫‪ ‬در حوالی یائسگی شایع ترین علت خونریزی به هم خوردن محور و در واقع تخمک گذاری می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬بارداری؛ در هفته های اول بارداری ممکن است لکه بینی و خونریزی دیده شود؛ زیرا تناسب‬ ‫استروژن و پروژسترون به طور ناگهانی بهم میریزد که اگر فرد سیر نرمالی داشته باشد‪ ،‬خونریزی‬ ‫متوقف می شود اما اگر سیر نرمالی نداشته باشد‪ ،‬ممکن است جنین تهدید به سقط شود‪.‬‬ ‫در بارداری تا هفته ی ‪ 7‬و ‪ ، 8‬جسم زرد باید پروژسترون تولید کند؛ زمانی که فرد نارسایی جسم زرد داشته‬ ‫باشد ‪ ،‬پروژسترونِ کافی تولید نشده و جنین تهدید به سقط می شود؛ به همین علت در نسخ این افراد شیاف‬ ‫پروژسترون دیده می شود تا جفت‪ HCG ،‬و پروژسترون کافی را دریافت کند ‪.‬پس خود بارداری‪ ،‬سبب‬ ‫آمنوره می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬عدم تخمک گذاری و نامنظم شدن دوره ها دقیقا مانند دوران بعد از بلوغ‬ ‫‪ ‬بدخیمی های تناسلی(کنسر های رحم‪ ،‬واژن و تخمدان)‬ ‫‪ ‬از علل شایع دیگر در نزدیکی یائسگی‪ ،‬پولیپ ها و فیبروم ها هستند و چون اواخر سن بارداری‬ ‫است‪ ،‬میوم ها نیز ممکن است‪ ،‬اثر گذار باشند‪.‬‬ ‫‪11‬‬  ‫‪ )5‬بعد از یائسگی(حداقل ‪1‬سال بعد از شروع یائسگی)‪:‬‬ ‫‪ ‬شایعترین علت خونریزی در پس از یائسگی‪ ،‬واژینیت آتروفیک میباشد‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر خانمی یک سال پس از یائسگی با شکایت خونریزی مراجعه کند‪ ،‬علت را روی کارسینوم (مهم‬ ‫ترین علت) می گذارند‪.‬در این افراد در ابتدا باید این فرضیه رد شود تا بتوان به علل دیگر فکر‬ ‫کرد‪(.‬مانند سرطان آندومتر‪ ،‬رحم‪ ،‬دهانه رحم و واژن که از میان آن ها اندومتر شایع ترین است)‪.‬‬ ‫پس به طور کلی به علت احتمال وجود سرطان‪ ،‬خونریزی های پس از یائسگی باید جدی گرفته‬ ‫شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬در یائسگی معموال برای بهبود عالئم‪ HRT ،‬یا ‪ Hormone replacement therapy‬انجام داده‬ ‫میشود‪.‬پس ‪ HRT‬می تواند سومین علت خونریزی ها در این دوران باشد‪(.‬اگر ‪ 6‬ماه پیش‪HRT ،‬‬ ‫قطع شده باشد‪ ،‬باید علل دیگر بررسی شوند)‪.‬‬ ‫‪ ‬اختالالت تیروئید (کم کاری و پر کاری) حائز اهمیت است‪.‬هیپوتیروئیدی معموال موجب منوراژی و‬ ‫هایپرتیروئیدی بیشتر موجب آمنوره یا اولیگومنوره می شود‪.‬‬ ‫منوراژی و علل آن‪:‬‬ ‫علل سیستمیک شایع‪:‬‬ ‫‪)1‬بیماری های زمینه ای خونریزی دهنده از جمله فون ویلبراند‬ ‫‪)2‬هیپوتیروئیدی‬ ‫‪)3‬بارداری(داخل رحمی‪ ،‬خارج رحمی‪)miscarriage ،‬‬ ‫علل رحمی‪:‬‬ ‫‪)1‬فیبروئید ها‬ ‫‪)2‬میوم ها‬ ‫‪12‬‬  ‫‪)3‬آدنومیوزیس ها‬ ‫‪)4‬پولیپ های اندومتر‬ ‫‪)5‬بدخیمی های تناسلی‬ ‫‪ ITP‬یا ‪:Idiopathic thrombocytopenic purpura‬‬ ‫همانطور که از اسم آن مشخص است‪ ،‬یک بیماری ایدیوپاتیک است و علت شناخته شده و مشخصی ندارد‪.‬‬ ‫برخی اعتقاد به اتوایمیون بودن آن دارند‪.‬این بیماری با افت پالکت(ترومبوسیتوپنی) همراه است‪(.‬حتی کمتر‬ ‫از ‪ 50‬هزار عدد پالکت )‬ ‫در این بیماری سطح پوست دچار ضایعاتی قرمز رنگ و تا حدی برجسته بنام پورپورا میشود که عمدتا در‬ ‫اندام های انتهایی مشاهده میگردد‪.‬‬ ‫بیمار دچار ‪ ITP‬معموال دچار خونریزی و هماتوم است‪.‬از آنجایی که یک بیماری اتوایمیون محسوب‬ ‫میگردد‪ ،‬یکی از درمان های آن در موارد شدید‪ ،‬انجام دادن پالسما فرز است‪.‬همچنین بسیاری از اوقات‬ ‫ممکن است ‪ IVIG‬یا کورتون برای بیمار تجویز شود‪(.‬معموال جزو کیس هایی هستند که دائم کورتون‬ ‫مصرف می کنند و باید به فکر تجویز بیس فسفونات‪ ،‬ویتامین دی و‪...‬باشیم) بنابراین تیپ درمان آن‪ ،‬درمان‬ ‫بیماری زمینه ای خواهد بود‪.‬این بیماری بیشتر در افراد جوان و کودکان اتفاق می افتد‪(.‬این بیماری به علت‬ ‫افت پالکتی سبب منوراژی و خونریزی های سنگین می شود)‪.‬‬ ‫این بیماری‪ ،‬مخصوصا در دوران نوجوانی‪ ،‬به علت بیماری های انعقادی رخ میدهد و با کاهش پالکت و‬ ‫هماتوم و راش در سرتاسر بدن‪ ،‬خود را نشان میدهد‪.‬‬ ‫عوامل پاتوفیزیولوژیکی که باعث خونریزی های نابجا میشوند‪ ،‬به شرح زیر است‪:‬‬ ‫‪)1‬درگیری های هماتولوژیک مانند بیماری فون ویلبراند یا ‪ ITP‬که با کمبود فاکتور ‪ 7‬باعث اختالل در‬ ‫تجمع پالکتی و افزایش زمان خونریزی میشود‪.‬همچنین کاهش تعداد پالکت ها میتواند حاد یا مزمن باشد‪.‬‬ ‫‪13‬‬  ‫‪)2‬درگیری های کبدی مانند کاهش سنتز پروتئین های کبدی و یا سیروز که باعث کاهش متابولیسم‬ ‫استروژن و اختالل در پروتئین های انعقادی میشود‪.‬‬ ‫‪)3‬درگیری های اندوکرین مانند هیپوتیروئیدی که میتواند در محور ‪ HPO‬تغییر ایجاد کند‪.‬‬ ‫‪)4‬درگیری های رحمی مانند فیبروئید(تغییر در اندومتر و قدرت انقباض رحم)‪ ،‬آدنومیوزیس(تغییر در‬ ‫اندومتر و تغییر در قدرت انقباض رحم)‪ ،‬پولیپ های اندومتر(تغییر اندومتر)‪ ،‬بدخیمی های تناسلی(تغییرات‬ ‫دیسپالستیک مختلف در اندومتر‪ ،‬رحم و گردن رحم)‬ ‫‪)5‬استرس های روحی و روانی‬ ‫‪)6‬نارسایی کلیه؛ همانطور که میتواند باعث ایجاد آمنوره گردد‪ ،‬میتواند سبب خونریزی های غیر طبیعی نیز‬ ‫بشود‪.‬‬ ‫داروهایی که باعث خونریزی های نابجای رحمی میشوند‪:‬‬ ‫‪)1‬داروهای ‪OCP‬‬ ‫‪)2‬درمان به روش ‪HRT‬‬ ‫‪)3‬فیتواستروژن ها مانند سویا و جینسینگ‪ ،‬که مصرف این مواد‪ ،‬حتی بعد از یائسگی نیز میتواند خونریزی‬ ‫بدهد‪.‬‬ ‫‪)4‬داروهای ‪SSRI‬؛ کیس ریپورت های متعددی وجود دارند که از عوارض آنها میتوان خونریزی را نام‬ ‫برد‪.‬‬ ‫این دارو ها به علت اختالل انعقادی ای که ایجاد می کنند (مهار تجمع پالکتی)‪ ،‬افراد را مستعد خونریزی‬ ‫میکنند‪.‬‬ ‫همچنین گزارشاتی مبنی بر رخداد منوراژی نیز وجود دارد‪.‬به طور کلی به دلیل اثر سروتونین بر پالکت ها‪،‬‬ ‫مصرف کنندگان این دارو ها ممکن است درگیر سیکل های منظم اما خونریزی های شدید شوند‪.‬‬ ‫‪14‬‬  ‫اخیرا گفته می شود که مصرف کنندگان ‪ SSRI‬بایستی پروفیالکسی گوارشی داشته باشند‪.‬‬ ‫در زمان ‪ PMS‬اگر فرد عالئم خفیف داشته باشد‪SSRI ،‬ها به صورت دوره ای مورد مصرف قرار‬ ‫میگیرند‪(.‬دو هفته یا ‪ 10‬روز)‬ ‫اگر فرد ‪ Dysphoric‬باشد‪ ،‬این داروها به صورت مداوم باید مصرف شوند‪.‬‬ ‫عوارض گفته شده در قسمت های قبلی در مصرف طوالنی مدت و دوز باال بروز پیدا میکند‪(.‬بعضی‬ ‫‪SSRI‬ها ریسک خودکشی در نوجوانان را افزایش می دهد)‪.‬‬ ‫‪)5‬داروی تاموکسیفن‬ ‫سندروم تخمدان پلی کیستیک یا ‪PCOS‬‬ ‫این سندروم اولین بار در سال ‪ 1935‬توسط دو فرد به نامهای اشتاین و لوینتال تعریف شد‪.‬‬ ‫این افراد گزارش کردند که یکسری بانوانی با عالئم هایپر آندروژنی‪ ،‬آمنوره‪ ،‬نازایی و چاقی دیده اند که‬ ‫معموال در سونوگرافی های تخمدان این بانوانان‪ ،‬کیست های متعددی نیز رویت میشود‪.‬‬ ‫امروزه ‪ PCO‬بسیار مهم است و هر روزه‪ ،‬روش های درمانی و معیارهای ورود به آن‪ ،‬تغییر میکند‪.‬‬ ‫*شاه عالمت ‪ ،PCO‬افزایش میزان آندروژن ها میباشد‪.‬‬ ‫اتیولوژی‪:‬‬ ‫در دوران بلوغ بر حسب عالئم ناشناخته مانند چاقی‪ ،‬استرس‪ ،‬ژنتیک و …‪ ،‬ترشح ‪ GnRH‬افزایش میابد و‬ ‫به دنبال آن نیز ترشح هورمون های ‪ FSH‬و ‪ LH‬نیز نامتناسب میشود‪.‬به گونه ای که با ترشح بیش از حد‬ ‫‪ ،GnRH‬ترشح بیش از حد ‪ LH‬را خواهیم داشت و نسبت ‪ LH‬به ‪ ،FSH‬سه برابر میشود که علت این‬ ‫اتفاق همانطور که گفته شد‪ ،‬نامشخص است‪.‬با افزایش بیش از حد ‪ ،LH‬اثرگذاری این هورمون بر تخمدان‬ ‫افزایش یافته به طوری که ‪ ،LH‬سلول های تخمدان را عالوه بر ساخت استروژن‪ ،‬وادار به ساخت آندروژن‬ ‫‪15‬‬  ‫نیز میکند و در نتیجه سطح آندروژن های خون باال میروند‪.‬آندروژن های خون میتوانند توسط آنزیم‬ ‫آروماتاز در پوست و بافت چربی به استروژن تبدیل شوند‪.‬‬ ‫تا به اینجا‪ ،‬سطح استروژن افزایش یافته‪ ،‬استروژن باعث فیدبک مهاری بر محور هیپوتاالموس به خصوص‬ ‫روی ‪ FSH‬شده و در نهایت افت ‪ FSH‬دیده میشود‪.‬‬ ‫از سوی دیگر‪ ،‬میزان ‪ GnRH‬نیز بهم ریخته و از آنجایی که ‪ GnRH‬بر افزایش ترشح ‪ FSH‬و ‪ LH‬اثر‬ ‫مشابهی دارد‪ ،‬اما استروژن بر ‪ FSH‬اثر مهاری بیشتر و بارز تری نسبت به ‪ LH‬دارد‪ ،‬سطح ‪ LH‬در نهایت‬ ‫افزایش یافته و ‪ FSH‬کاهش میابد‪.‬‬ ‫هورمون ‪ LH‬بر فولیکول های تخمدان اثر گذاشته و باعث تولید آندروژن میشود‪.‬سپس این آندروژن‪،‬‬ ‫دوباره به استروژن تبدیل میشود که در نهایت این چرخه معیوب ادامه میابد‪.‬‬ ‫از طرف دیگر میزان ‪ FSH‬در بدن کافی نمیباشد و هنگامی که در فاز تکثیری‪ 12 ،‬فولیکول شروع به رشد‬ ‫میکنند‪ ،‬تکامل رشدی پیدا نخواهند کرد و تا مراحل پایانی رشد نمیتوانند بروند‪.‬به همین دلیل ظاهر تخمدان‬ ‫در تصویرها‪ ،‬پر از کیست ها یا فولیکول هایی است که به سمت بالغ شدن رفته اند اما به دلیل عدم تعادل‬ ‫هورمونی‪ ،‬نتوانسته اند باعث تخمک گذاری شوند‪.‬‬ ‫همچنین آندروژن باال باعث کاهش سطح ‪ Sex Hormone Binding Globulin‬و در نتیجه افزایش‬ ‫سطح آزاد تستسترون و آندروژن در خون میشود که پس از آن تظاهرات هایپر آندروژنیسم مانند‬ ‫هیرسوتیسم‪ ،‬آکنه‪ ،‬آلوپسی و … مشاهده میگردد‪.‬‬ ‫اکثر مبتالیان به ‪ PCO‬چاق هستند زیرا بافت چربی مکانی است که آندروژن تبدیل به استروژن میشود به‬ ‫همین دلیل کاهش وزن اولین قدم میباشد و در درمان‪ ،‬تاثیر به سزایی دارد‪(.‬زیرا به دنبال کاهش وزن‪،‬‬ ‫تولید استروژن نیز کاهش میابد و بیماری تا حدی کنترل میشود‪).‬‬ ‫از آنجایی که در این افراد تخمک گذاری اتفاق نمی افتد‪ ،‬پس پروژسترونی نیز تولید نمی گردد و در نهایت‬ ‫خونریزی در این افراد از نوع ‪ progesterone withdrawal bleeding‬بوده و همچنین اولیگومنوره نیز‬ ‫مشاهده میشود زیرا به علت اختالل در ‪ GnRH‬افت استروژن هم دیده نمیشود که در نهایت باعث‬ ‫خونریزی گردد و خونریزی هر ‪ 4‬تا ‪ 5‬ماه یکبار اتفاق می افتد‪(.‬پس استروژن باال باعث افزایش آندروژن ‪،‬‬ ‫جمع شدن فولیکول ها ‪،‬عدم تخمگذاری و در نتیجه عدم تولید پروژسترون میشود‪).‬‬ ‫‪16‬‬ ‫از آنجایی که در بدن این افراد دائما استروژن وجود دارد‪ ،‬هایپرپالزی و تکثیر بیش از حد دیواره اندومتر رخ‬ ‫میدهد‪.‬یعنی اگر فرد مبتال به ‪ PCO‬به حال خود رها شود و درمانی صورت نگیرد‪ ،‬امکان سرطان اندومتر‬ ‫وجود دارد‪(.‬پس در سونوگرافی ها بدلیل باال بودن استروژن و نبود پروژسترون(که استروژن را مهار کند)‬ ‫واضحا هایپرپالزی اندومتریوز قابل مشاهده میباشد‪).‬‬ ‫نکته‪:‬توجه کنید که پروژسترون اثرات آنتی استروژن دارد اما استروژن‪ ،‬اثرات آنتی پروژسترونی ندارد‪.‬‬ ‫بنابراین در هیچ شرایطی تجویز استروژن تنها برای فردی منطقی نمیباشد‪.‬‬ ‫عالئم‪:‬‬ ‫‪ 90‬درصد از مبتالیان‪ ،‬با الیگومنوره یا آمنوره مراجعه میکنند‪.‬‬ ‫باالی ‪ 80‬درصد افراد‪ ،‬درجاتی از هیرسوتیسم دارند‪.‬‬ ‫حدود ‪ 70‬درصد با شرایط نازایی به پیش پزشک میروند و با درصد های کمتری با شکایت از آکنه‪ ،‬پوست‬ ‫چرب ‪،‬گاهی آلوپسی و ریزش مو ویزیت میشوند‪.‬‬ ‫این افراد‪ ،‬معموال به دلیل اینکه اکثرا چاق هستند‪ ،‬شواهدی از عدم تحمل گلوکز و همچنین چربی خون به‬ ‫شکل کلسترول باال و ‪ HDL‬پایین دیده میشود‪.‬‬ ‫طبق بررسی های انجام شده در ‪ ،PCO‬افرادی که وزن باالیی دارند‪ ،‬نوعی مقاومت به انسولین دارند به‬ ‫همین علت امروزه ‪ ،PCO‬جزوی از سندرم متابولیک محسوب میشود‪.‬‬ ‫همچنین دیده شده است که خود انسولین بصورت مستقل از سایر موارد‪ ،‬باعث افزایش ترشح ‪ LH‬میشود و‬ ‫نیز میتواند ‪ sex hormone binding globulin‬را مهار کند و باعث افزایش آندروژن آزاد شود و این‬ ‫سیکل معیوب ادامه دار میگردد‪.‬به همین دلیل کاهش وزن و ‪ insulin sensitizing agent‬در ‪PCO‬‬ ‫توصیه میشوند؛ مثل متفورمین و پیوگلیتازون‪ ،‬زیرا انسولین اثر جداگانه خود را داراست‪.‬‬ ‫در عوارض ‪ PCO‬ممکن است هایپرپالزی اندومتر و حتی کنسر اندومتر نیز مشاهده شود ولی کسانی که در‬ ‫سنین باروری هستند‪ ،‬معموالً با شکایت نازایی مراجعه میکنند‪.‬‬ ‫‪17‬‬  ‫اگر فرد مبتال به ‪ ،PCO‬یک مرتبه حالت مردانه شدن پیدا کند‪ ،‬برای مثال هیرسوتیسم های شدید یا بم‬ ‫شدن صدا و …‪ ،‬دیگر علت آن (احتماال) میزان آندروژن باالی او در ‪ PCO‬نیست و باید بدنبال دالیل‬ ‫دیگر مثل تومور های ترشح کننده آندروژن گشت‪(.‬زیرا عالئم هایپر آندروژنی در ‪ PCO‬بسیار شایع است‬ ‫اما خفیف میباشد‪).‬‬ ‫عالمت بعدی در این افراد‪ Acanthosis Nigricans ،‬میباشد که پوست در چین های بدن‪ ،‬ظاهر قهوه ای‬ ‫رنگ و مخملی پیدا میکنند‪(.‬این ظواهر در پشت گردن‪ ،‬زیر بغل‪ ،‬زیر گردن‪ ،‬کشاله ران‪ ،‬زیر سینه مشاهده‬ ‫میشوند‪).‬‬ ‫نکته‪ :‬مشکالت افراد مبتال به ‪ PCO‬مانند آکنه های شدید‪،‬آلوپسی‪،‬آکانتوز ازعالئم مقاومت به انسولین نیز‬ ‫میباشد‪.‬‬ ‫افراد مبتال به ‪ ،PCO‬ممکن است درجاتی از میگرن را نیز تجربه کنند‪.‬‬ ‫تشخیص‪:‬‬ ‫‪ ‬برای تشخیص ‪ ،PCO‬معموال سونوگرافی انجام میشود‪.‬همچنین سطح پروالکتین ‪ FSH ،‬و ‪LH‬‬ ‫‪ ،‬آندروژن ها و پروژسترون نیز چک میشود‪.‬‬ ‫‪ ‬معیارهای تشخیصی قطعی ‪ PCO‬که به کرایتریاهای روتردام معروفند‪ ،‬به شرح زیر است‪:‬‬ ‫طبق این کرایتریا‪ ،‬اگر خانمی ‪ 2‬یا ‪ 3‬مورد از عالئم زیر را داشته باشد‪ ،‬تشخیص ‪ PCO‬برای وی‬ ‫قطعی اعالم میشود‪:‬‬ ‫‪)1‬عدم تخمک گذاری یا تخمک گذاری نامنظم‬ ‫‪)2‬عالئم بالینی یا آزمایشگاهی هایپر آندروژنیسم مثل هیرسوتیسم‪ ،‬آکنه‪ ،‬آلوپسی‬ ‫‪18‬‬  ‫‪)3‬مشاهده تخمدان پلی کیستیک در سونوگرافی(چون در طیف نرمال هم امکان مشاهده ی تخمدان پلی‬ ‫کیستیک (وجود ‪ 12‬یا بیشتر فولیکول با قطر مشخص در یک تخمدان) وجود دارد‪ ،‬این مورد جزو کرایتریای‬ ‫اجباری نیست زیرا خانم هایی داریم که مبتال ‪ PCO‬نیستند ولی تخمدان پلی کیستیک دارند‪).‬‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫‪)1‬کاهش وزن در خانم چاقِ نازا(حتی پنج درصد)‪ ،‬که عالوه بر بهبود عالئم‪ ،‬باعث تخمک گذاری میشود‪.‬‬ ‫‪ )2‬در قدم بعدی بانوان به دو دسته تقسیم بندی میشوند‪:‬‬ ‫الف) عدم تمایل به بارداری‬ ‫برای این افراد داروهای ‪ OCP‬تجویز میشود که هم باعث پیشگیری از بارداری شده و هم تا حدود زیادی‬ ‫باعث نرمال شدن محور میشود و عدم تعادل میان ‪ FSH‬و ‪ LH‬را از بین میبرد‪.‬همچنین موجب افزایش‬ ‫‪ sex hormone binding globulin‬که باعث کاهش غلظت آندروژن آزاد میشود‪ ،‬میگردد‪.‬‬ ‫نکته‪:‬برای خانمی که مبتال به ‪ PCO‬میباشد‪ ،‬قدم اول درمان‪ ،‬تجویز ‪ OCP‬است زیرا خونریزی از نوع‬ ‫‪ progesterone withdrawal‬میباشد‪.‬‬ ‫(در گذشته توصیه میشد که برای چنین فردی نوعی از ‪ OCP‬تجویز شود که پروژسترون موجود در آن‪،‬‬ ‫خاصیت آنتی آندروژنی داشته باشد؛ مانند دروسپیرنون یا سیپروترون یا کلرمادینون‪.‬اما امروزه از آنجایی‬ ‫که پروژسترون های دارای خاصیت آندروژنی‪ ،‬متهم به افزایش ریسک ابتال به آمبولی هستند‪ ،‬گفته میشود‬ ‫که‪ ،‬فقط اگر فردی ریسک حوادث ترومبوآمبولیک را ندارد‪ ،‬برای او فرآورده حاوی پروژسترون با اثرات‬ ‫آنتی آندروژنی تجویز شود اما اگر فرد‪ ،‬در ریسک این واقعه قرار دارد‪ ،‬تجویز ‪ LD‬های معمولی بصورت ‪21‬‬ ‫روز مصرف و ‪ 7‬روز استراحت‪ ،‬کفایت میکند‪.‬حال اگر فرد تمایلی به مصرف این قرص نداشت میتواند از‬ ‫نوراتیندرول که توصیه شده است‪ ،‬استفاده کند‪).‬‬ ‫ب)اگر فردی با سن زیر ‪ 37‬سال‪ ،‬قصد بارداری داشت‪ ،‬باز هم توصیه اولیه برای او‪ ،‬کاهش وزن است اما‬ ‫اگر فرد باالی ‪ 37‬سال سن داشته و همچنین قصد بارداری نیز دارد‪ ،‬خط اول درمان دارویی‪ ،‬متفورمین که‬ ‫سال ها پیش مورد استفاده قرار میگرفت‪ ،‬نبوده و در حال حاضر خط اول‪ ،‬داروی لتروزول است که باعث‬ ‫‪19‬‬  ‫بروز تخمک گذاری میشود‪.‬این دارو یک مهارکننده آروماتاز میباشد که در صورت عدم پاسخدهی‪،‬‬ ‫جایگزین آن داروی کلومیفن است‪(.‬لتروزول برای تخمک گذاری ‪ FDA Approved‬نبوده اما خط اول‬ ‫درمان در این دسته از بانوان میباشد‪).‬‬ ‫*نکات‪:‬‬ ‫لتروزول دارویی برای درمان ‪ PCO‬نیست بلکه فقط باعث ایجاد تخمک گذاری در فرد و در نهایت ایجاد‬ ‫بارداری میشود‪.‬‬ ‫در فرد مبتال به ‪ PCO‬و دیابت‪ ،‬تجویز متفورمین منطقی تر است‪.‬‬ ‫اگر فردی مبتال به ‪ PCO‬بوده و در حال مصرف متفورمین باشد و در عین حال بارداری برای وی اتفاق‬ ‫بیافتد‪ ،‬دارو بخصوص در ‪ 3‬ماهه ی اول نباید قطع شود‪.‬‬ ‫همچنین در افراد مبتال به ‪ PCO‬در هنگام مصرف لتروزول‪ ،‬احتمال بروز چند قلو زایی و بروز سندروم‬ ‫‪ ،ovarian hyperstimulation syndrome‬بعلت اینکه مقدار زیادی فولیکول رشد نکرده در بدن این‬ ‫افراد وجود دارد و حال با این دارو تحت القا و تحریک قرار میگیرند‪ ،‬افزایش میابد‪.‬‬ ‫متفورمین یا پیوگلیتازون در صورت عدم تحمل گلوکز تجویز میشوند‪.‬‬ ‫‪)3‬تجویز ‪ GnRH‬آگونیست ها خط آخر درمان سندروم ‪ PCO‬میباشد‪.‬به واسطه مصرف این داروها‪ ،‬محور‬ ‫به طور کامل سرکوب میشود پس به طور کلی تجویز این داروها در این سندروم‪ ،‬توصیه نمیشود‪.‬‬ ‫‪)4‬اگر تصمیم به استفاده از ‪ HMG‬و ‪ HCG‬برای فرد مبتال به ‪ PCO‬گرفته شود‪ ،‬چون این دو میزان‬ ‫هورمون ‪ LH‬را بسیار باال میبرند‪ ،‬در ابتدا باید آنتاگونیست های ‪ GnRH‬تجویز و مصرف شوند تا تمام‬ ‫هورمون های بدن از جمله ‪ FSH‬و ‪ LH‬از بین بروند و سپس فرد روی مصرف ‪ HMG‬و ‪ HCG‬برود‪.‬‬ ‫‪)5‬اپروچ دیگر برای درمان فرد مبتال به ‪ PCO‬این است که در نیمه دوم سیکل یعنی از روز ‪ 14‬تا ‪،25‬‬ ‫پروژسترون مدروکسی استات یا دوفاستون یا مزوژسترول(پروژستین تنها)‪ ،‬بخصوص برای افرادی که‬ ‫نمیتوانند ‪ OCP‬مصرف کنند‪ ،‬خانمی با سن باالی ‪ 35‬سال‪ ،‬فرد با سابقه ترومبوآمبولی‪ ،‬میگرنی ها و سیگاری‬ ‫ها و …‪ ،‬تجویز شود‪.‬‬ ‫‪20‬‬  ‫درمان عالمتی‪:‬‬ ‫در مورد هیرسوتیسم دو بخش درمانی وجود دارد‪:‬‬ ‫‪)1‬فیزیکی مانند الکترولیز و لیزر‬ ‫‪)2‬دارویی‪ :‬اگر ‪ 6‬ماه پس از درمان با ‪ OCP‬ها پاسخی دریافت نشود‪ ،‬قدم بعدی تجویز اسپیرونوالکتون‬ ‫میباشد که خواص آنتی آندروژنی دارد اما باید به فرد مصرف کننده این دارو گفته شود که خود دارو‪،‬‬ ‫قاعدگی نامنظم ایجاد میکند و برطرف شدن این مشکل نیاز به زمان دارد‪.‬‬ ‫درمان خونریزی(منوراژی)‪:‬‬ ‫خانمی با منوراژی مراجعه میکند‪:‬‬ ‫قدم اول تجویز آهن است(گاها تنها اقدام‪،‬مثال در بیمار ‪)ITP‬‬ ‫قدم بعدی در کنترل خونریزی ها‪ ،‬تجویز داروهای ‪ NSAID‬میباشد‪ ،‬زیرا میزان پروستاگالندین هایی که‬ ‫حالت وازوپرسین دارند پایین آمده و میزان پروستاگالندین هایی که حالت وازودیالتور دارند باالرفته‪ ،‬که با‬ ‫تجویز داروهای ‪ NSAID‬میتوان این ناهماهنگی را تنظیم کرد‪.‬تجویز هرکدام از داروهای این دسته مانعی‬ ‫نیز ندارد‪(.‬بروفن‪،‬ناپروکسن‪،‬دیکلوفناک‪ )....،‬مصرف داروهای ‪ NSAID‬بطور کلی ‪ 20‬تا ‪ 50‬درصد از حجم‬ ‫خونریزی را کاهش میدهد‪.‬قدم سوم تجویز ترانگزامیک اسید میباشد‪.‬زمانی که خون قاعدگی لخته نمیشود‪،‬‬ ‫ترانگزامیک اسید باعث لخته شدن آن میگردد‪.‬نحوه مصرف آن هم به صورت زیر است‪ :‬از روز اول تا‬ ‫چهارم قاعدگی‪ ،‬یک گرم ‪ 3‬تا ‪ 4‬بار در روز یعنی هر ‪ 6‬تا ‪ 8‬ساعت‪.‬این دارو باعث افزایش خطر‬ ‫ترومبوآمبولی شده اما ‪ controversy‬میباشد یعنی منع مصرف مطلق ندارد‪.‬مصرف خوراکی دارد و در‬ ‫خونریزی های شدید وریدی تجویز میشود‪.‬قدم چهارم‪ :‬اگر خانمی قصد بارداری نداشته باشد و قصد کنترل‬ ‫خونریزی در وی را داشته باشیم‪ ،‬تجویز داروهای ‪ ocp‬از روز یک تا ‪ 21‬صورت میگیرد و اگر داروهای‬ ‫‪ OCP‬منع مصرف داشته باشد‪ ،‬مصرف پروژسترون تنها در روزهای ‪ 14‬تا ‪ 25‬توصیه میشود‪.‬‬ ‫قدم آخر‪ :‬تجویز آگونیست های ‪ GnRH‬و القای آمنوره میباشد‪.‬‬ ‫‪21‬‬  ‫خانمی با خونریزی به اورژانس مراجعه میکند‪:‬‬ ‫الف)همودینامیک استیبل‪ ،‬فشار خون باالی ‪ ،9‬هوشیار؛ این فرد خونریزی متوسط دارد‪.‬‬ ‫اگر فرد جوان باشد و شرایط بارداری را داشته باشد و بخواهد بچه دار شود به سراغ تجویز داروهای ‪ ocp‬به‬ ‫شکل ‪ HD‬رفته که حاوی ‪ 35‬میکرو گرم اتینیل استرادیول میباشد‪.‬‬ ‫‪ 5‬قرص روز اول ‪ 4،‬قرص روز دوم ‪ 3،‬قرص روز سوم‪ 2،‬قرص روز چهارم و یک قرص روز پنجم میدهیم و‬ ‫انتظار داریم با مصرف ‪ ،HD‬خونریزی ‪ 24‬تا ‪ 48‬ساعت بعد متوقف یا کم شود و سپس مصرف ‪ HD‬را ‪21‬‬ ‫روز ادامه میدهیم و بعد از آن تصمیم گرفته میشود که بصورت دوره ای قرص ادامه پیدا کند یا ادامه پیدا‬ ‫نکند‪.‬‬ ‫عارضه ‪ :HD‬تهوع های بسیار شدید؛ پس قبل از آن داروی ضد تهوع مثل پرومتازین‪ ،‬متوکلرپرامید باید‬ ‫تجویز شود‪.‬بعالوه الزم نیست که هر پنج عدد قرص باهم خورده شود‪.‬‬ ‫قدم بعدی در فرد با خونریزی متوسط با علت عدم تخمک گذاری و کمبود پروژسترون‪ ،‬تجویز آمپول‬ ‫پروژسترون میباشد‪.‬در این فرد حتی میتوان گفت که‪ ،‬مدروکسی پروژسترون خوراکی به مدت ‪ 7‬تا ‪ 10‬روز‬ ‫مصرف شود تا خونریزی متوقف گردد‪.‬‬ ‫ب)همودینامیک غیر استیبل‪ ،‬فرد با برانکارد آمده‪ ،‬فشار زیر ‪ ،9‬هموگلوبین زیر ‪9‬؛ خونریزی این فرد‪،‬‬ ‫خونریزی بسیار شدید میباشد‪.‬‬ ‫قدم اول در این فرد آمبولیزه کردن رحم یا کلیپس زدن به شریان رحم است‪.‬یعنی صرف نظر از علت‪ ،‬در‬ ‫قدم اول باید خونریزی قطع شود تا در قدم های بعدی به دنبال رفع علت باشیم‪.‬‬ ‫قدم اول رگ گیری و سرم تراپی سپس انتقال خون و چک پالکت ‪ ptt‬و ‪ INR‬میباشد‪.‬‬ ‫در قدم بعد‪ ،‬استروژن تزریقی تجویز میگردد‪.‬در اینجا فرد نیاز به ‪ 6‬دوز استروژن دارد که انتظار میرود ‪12‬‬ ‫تا ‪ 24‬ساعت بعد از دریافت استروژن‪ ،‬خونریزی قطع گردد‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬در خونریزی شدید استروژن باعث تکثیر بافت اندومتر میشود پس استروژن تزریقی به شکل استروژن‬ ‫کنژوگه تجویز میگردد‪.‬‬ ‫‪22‬‬  ‫اگر خونریزی و وخامت حال بیمار بسیار شدید باشد قدم اول ‪ dilation and curettage‬میباشد‪.‬‬ ‫پس قبل از استروژن تزریقی‪ ،‬اگر مرکز متخصص زنانی دارد که زیر یک ساعت به بیمار میرسد‪dilation ،‬‬ ‫‪ and curettage‬باید صورت گیرد ولی اگر زمان بیشتری بخواهد‪ ،‬استروژن تزریقی در اولویت قرار میگیرد‪.‬‬ ‫در اینجا اگر استروژن تزریقی موجود نباشد‪ ،‬میتوان از استرادیول والرات خوراکی (استروژن کونژوگه‬ ‫خوراکی) نیز استفاده کرد و حتی اگر استرادیول هم موجود نبود‪ ،‬انتخاب بعدی میتواند ترانگزامیک اسید‬ ‫وریدی باشد‪.‬‬ ‫متعاقب تجویز استروژن قطعا‪ ،‬پروژسترون نیز باید تجویز شود و یا اینکه از ابتدا ‪ ocp‬به شکل ‪ HD‬در‬ ‫اختیار بیمار قرار گیرد‪.‬‬ ‫اگر مجموعه این اقدامات صورت بگیرد و خانم دیگر قصد بارداری نداشته باشد‪ ،‬هیسترکتومی یعنی خارج‬ ‫کردن رحم انجام میگیرد‪.‬‬ ‫پس اگر خانمی در سن باروری خونریزی دارد و در آینده قصد بارداری نیز دارد‪ NSAID ،‬یا ترانگزامیک‬ ‫اسید برای وی تجویز میشود اما اگر قصد بارداری ندارد‪ ،‬میتوان از ‪ ocp‬یا پروژسترون استفاده کرد‪.‬‬ ‫اگر هم فرد در حالت خونریزی شدید مراجعه کند‪ ،‬میتوان به صورت اورژانسی‪ ،‬قرص ‪ HD‬برای او تجویز‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫خونریزی ناشی از سقط جنین‪:‬‬ ‫اگر جنین همچنان وجود داشته باشد‪ ،‬معموال تجویز پروژسترون صورت میگیرد اما اگر شرایط وخیم و شدید‬ ‫باشد‪ ،‬آمپول و در غیر این صورت شیاف تجویز خواهد شد‪.‬‬ ‫*یکی از کاربرد های میزوپروستول کنترل خونریزی بعد از زایمان است‪.‬‬ ‫‪23‬‬ 24