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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 203: Gastroenteritis viral Umesh D. Parashar; Roger I. Glass INTRODUCCIÓN La gastroenteritis infecciosa aguda es una enfermedad frecuente que afecta a personas de cualquier edad en todo el mundo. Constituye la causa principal de muerte de niños en los países pobres y representa 0.5 millones de fallecimientos cada año, así como 6% a 8% de todas las hospitalizaciones en la población pediátrica en los países industrializados, incluido Estados Unidos. Los ancianos, en particular los que tienen padecimientos debilitantes, están en riesgo de sufrir complicaciones graves y morir por gastroenteritis aguda. Este trastorno rara vez causa la muerte en adultos jóvenes sanos, pero produce onerosos gastos médicos y costos sociales, incluido el ausentismo laboral. Se han identificado algunos virus entéricos como agentes causales importantes en la gastroenteritis infecciosa aguda (cuadro 203–1, fig. 203–1). Si bien casi todos los casos de gastroenteritis viral se deben a virus de RNA, en este capítulo se incluyen los virus de DNA que intervienen de modo ocasional (p. ej., adenovirus tipos 40 y 41). El cuadro clínico que originan se caracteriza por vómito o diarrea, o ambos, de inicio agudo, que pueden acompañarse de fiebre, náusea, cólicos abdominales, anorexia y malestar general. Como se señala en el cuadro 203–2, algunas características de la gastroenteritis viral permiten diferenciarla de la secundaria a bacterias. Sin embargo, la distinción basada sólo en parámetros clínicos y epidemiológicos es difícil y a menudo se necesitan métodos de laboratorio para confirmar el diagnóstico. CUADRO 203–1 Causas virales de gastroenteritis en seres humanos PRINCIPAL GRUPO DE EDAD EN GRAVEDAD PRUEBAS DE VIRUS FAMILIA GENOMA RIESGO CLÍNICA DETECCIÓN Rotavirus del grupo Reoviridae RNA segmentado Niños 39 °C. De manera característica, las heces son diarreicas y acuosas y sólo de modo ocasional contienen eritrocitos o leucocitos. Por lo regular, los síntomas del tubo digestivo muestran involución luego de tres a siete días. Se ha notificado la aparición de signos de vías respiratorias y sistema nervioso en niños con infección por rotavirus, pero no se han corroborado vínculos causales. La infección por dicho virus se ha acompañado de otros síndromes clínicos (p. ej., muerte súbita del lactante, enterocolitis necrosante, invaginación, enfermedad de Kawasaki y diabetes mellitus tipo 1), pero no se ha confirmado relación causal alguna con cualesquiera de estos síndromes. Los rotavirus no constituyen al parecer el principal patógeno oportunista en niños con infección por VIH. En menores con inmunodepresión grave, el Downloaded 2023­3­8 3:13 P Your IP is 181.115.232.138 rotavirus causa CAPÍTULO 203:diarrea persistente Gastroenteritis conUmesh viral, excreción prolongada D. Parashar; de losI.virus Roger Glassy, en algunos casos inusuales, diseminación sistémica. Las personas Pagecon 7 / 10 ©2023 McGraw Hill. inmunodepresión porAll Rights Reserved. trasplante de médula Terms of Use sePrivacy ósea también hallan Policy Notice en riesgo Accessibility de sufrir una enfermedad grave o incluso letal por rotavirus. Inmunidad booksmedicos.org Se ha notificado la aparición de signos de vías respiratorias y sistema nervioso en niños con infección por rotavirus, pero no se han corroborado vínculos causales. La infección por dicho virus se ha acompañado de otros síndromes clínicos (p. ej., muerte súbita del lactante, enterocolitis necrosante, invaginación, enfermedad de Kawasaki y diabetes mellitus tipo 1), pero no se ha confirmado relación causal alguna con cualesquiera de Access Provided by: estos síndromes. Los rotavirus no constituyen al parecer el principal patógeno oportunista en niños con infección por VIH. En menores con inmunodepresión grave, el rotavirus causa diarrea persistente con excreción prolongada de los virus y, en algunos casos inusuales, diseminación sistémica. Las personas con inmunodepresión por trasplante de médula ósea también se hallan en riesgo de sufrir una enfermedad grave o incluso letal por rotavirus. Inmunidad La protección contra la enfermedad por rotavirus guarda relación con la presencia de los anticuerpos IgA secretores y específicos del virus en el intestino y, en cierta medida, en el suero. La producción de IgA específica de virus en la superficie entérica dura poco tiempo, por lo cual la protección completa contra la enfermedad es sólo temporal. Sin embargo, cada infección y reinfección ulterior confieren una inmunidad cada vez más sólida, de modo que el cuadro grave es más frecuente en los niños de corta edad con su primera o segunda infección. Se presupone que la memoria inmunitaria es importante en la atenuación de la enfermedad con cada reinfección. Diagnóstico La enfermedad por rotavirus es difícil de diferenciar, con bases clínicas, de la secundaria a otros virus entéricos. Grandes cantidades del virus se excretan por las heces, por lo cual el diagnóstico se confirma mediante el uso de varios enzimoinmunoanálisis comerciales o por técnicas para detectar el RNA viral, como la electroforesis en gel, la hibridación de sondas o la PCR. TRATAMIENTO Infección por rotavirus La gastroenteritis por rotavirus causa deshidratación profunda; por tal razón, es preciso instituir a la brevedad el tratamiento apropiado. Se obtienen buenos resultados con la rehidratación oral habitual en casi todos los niños que ingieren líquidos y soluciones, pero algunas veces es necesaria la reposición con soluciones intravenosas en pacientes muy deshidratados o que no toleran la vía oral por vómito frecuente. En estudios clínicos se ha valorado la utilidad terapéutica de los probióticos, el subsalicilato de bismuto y los inhibidores de la encefalinasa y nitazoxanida, pero no se ha dilucidado su utilidad. Es mejor no usar antimicrobianos ni sustancias contra la motilidad. En los niños inmunodeprimidos con la forma crónica y sintomática de la enfermedad por rotavirus, los síntomas pueden desaparecer con la ingestión de inmunoglobulinas o calostro, pero no se ha estudiado en detalle la selección de fármacos y su dosis, que suele ser empírica. Profilaxis Se ha intentado obtener vacunas basadas en rotavirus porque se advirtió (ante las tasas de frecuencia semejantes entre naciones menos desarrolladas y las industrializadas) que quizá no reducirían la incidencia de la enfermedad las mejorías higiénicas y de sanidad. La primera vacuna de rotavirus aprobada en Estados Unidos en 1998 se retiró del mercado antes de un año de su introducción porque se la vinculó con casos de invaginación intestinal grave. En 2006 se informaron resultados promisorios en seguridad y eficacia (85% a 98% contra la enfermedad grave por rotavirus) con dos vacunas nuevas contra rotavirus, RotaTeq® (Merck, Estados Unidos) y Rotarix® (GlaxoSmithKline, Bélgica), a partir de estudios clínicos grandes conducidos en Norteamérica, Europa y Latinoamérica. Hoy en día, las dos vacunas se recomiendan para la vacunación sistemática de todos los recién nacidos y los lactantes estadounidenses; su uso condujo a una declinación rápida > 70% a 80% de hospitalizaciones y de consultas a servicios de urgencia por enfermedad por rotavirus en Estados Unidos. De manera inesperada, la vacunación con rotavirus de lactantes pequeños también ha conferido el beneficio adicional de un menor número de enfermedades por rotavirus entre niños no vacunados e incluso entre niños más grandes y adultos que no son elegibles para recibir la vacuna en ciertas circunstancias. Es probable que intervenga una menor transmisión comunitaria de rotavirus gracias a la vacunación, esto es, protección grupal. En abril de 2009, la OMS recomendó aplicar la vacuna de rotavirus en todo el mundo. Hasta mayo de 2020, casi 100 países la habían incorporado en sus programas nacionales de vacunación pediátrica, incluidos varios países de bajos recursos en África y Asia (fig. 203–3). En muchos países se ha informado una disminución en la morbilidad y mortalidad por diarrea infantil grave. Las encuestas después de la comercialización identificaron un riesgo reducido de intususcepción en algunos países. Sin embargo, los beneficios de la vacuna exceden los riesgos y no se han introducido cambios en las políticas para la vacunación. FIGURA 203–3 Downloaded 2023­3­8 3:13 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO Países que 203: han Gastroenteritis implementadoviral, Umesh D.nacionales programas Parashar; Roger I. Glass contra rotavirus, 31 de diciembre de 2019. (Fuente: View­Hub, de vacunación Page 8 / 10 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility http://www.view­hub.org/viz/). booksmedicos.org casi 100 países la habían incorporado en sus programas nacionales de vacunación pediátrica, incluidos varios países de bajos recursos en África y Asia (fig. 203–3). En muchos países se ha informado una disminución en la morbilidad y mortalidad por diarrea infantil grave. Las encuestas después de la comercialización identificaron un riesgo reducido de intususcepción en algunos países. Sin embargo, los beneficios de la vacuna exceden los riesgos y Access Provided by: no se han introducido cambios en las políticas para la vacunación. FIGURA 203–3 Países que han implementado programas nacionales de vacunación contra rotavirus, 31 de diciembre de 2019. (Fuente: View­Hub, http://www.view­hub.org/viz/). La diferente epidemiología de la enfermedad por rotavirus y la prevalencia más alta de coinfección por otros agentes patógenos entéricos, las afectaciones concomitantes y la desnutrición en los países en desarrollo podrían influir en la eficacia de las vacunas orales contra rotavirus, como en el caso de las vacunas orales contra poliomielitis, cólera y tifoidea en estas regiones. En consecuencia, se recomendó de modo específico la valoración de la eficacia de las vacunas contra rotavirus en regiones con recursos escasos de África y Asia y tales estudios clínicos ya se completaron. Como se anticipaba, la eficacia de las vacunas contra rotavirus fue moderada (50% a 65%) en dichos ámbitos, en comparación con la obtenida en naciones industrializadas. Pese a su eficacia moderada, la aplicación sistemática de vacunas de rotavirus en los países más pobres de África con una gran carga de esta enfermedad ha proporcionado grandes beneficios en cuanto a salud pública. Varios fabricantes en nuevos mercados, incluidos India, China, Vietnam, Indonesia y Brasil, han ideado otras vacunas de rotavirus. A partir de 2016, se implementaron dos vacunas contra el rotavirus fabricadas en la India, Rotavac® (Bharat Biotech, India) y Rotasiil® (Serum Institute, India), en el programa de vacunación pediátrica de rutina en dicho país, que desde entonces se ha expandido a todos los estados indios con una cohorte > 25 millones. En estudios realizados en países de bajos ingresos, la eficacia de Rotavac y Rotasiil osciló entre 36% y 66%, similar a la eficacia de las vacunas multinacionales en estos entornos. En 2018, estas dos vacunas fueron precalificadas por la OMS, lo que permitió su adquisición con el apoyo financiero de GAVI, la Alianza para las Vacunas, en países de bajos ingresos fuera de la India. OTROS VIRUS QUE CAUSAN GASTROENTERITIS Los adenovirus entéricos de los serotipos 40 y 41 que pertenecen al subgrupo F son virus de 70 a 80 nm con DNA bicatenario y causan 2% a 12% de todos los episodios de diarrea en los niños de corta edad. A diferencia de los adenovirus que provocan enfermedad de vías respiratorias, es difícil cultivar adenovirus entéricos en linajes celulares, pero pueden detectarse por EIA comerciales. Los adenovirus tipos 31 y 42 a 49 se han vinculado con diarrea en personas con VIH y otras enfermedades que inducen inmunodepresión. Los astrovirus, que son partículas de 28 a 30 nm con una estructura icosaédrica característica, contienen RNA monocatenario en sentido positivo. Se han identificado por lo menos siete serotipos y de ellos el más frecuente es el 1. Los astrovirus causan de manera predominante trastornos en niños y originan casi 2% a 10% de los casos de gastroenteritis leve a moderada en este grupo de edad. La posibilidad de contar con inmunoanálisis sencillos para detectar el virus en muestras de heces y métodos moleculares para confirmar y diferenciar las cepas permitirá la valoración más integral de la participación causal de estos agentes. Los torovirus son partículas de RNA con cadena y cubierta positivas, tienen un tamaño de 100 a 140 nm y se han reconocido como causas de gastroenteritis en caballos (virus de Berne) y ganado vacuno (virus de Breda). No se ha identificado su participación en la causa de diarrea en seres humanos, aunque investigaciones conducidas en Canadá han demostrado relaciones entre la excreción de torovirus y la gastroenteritis nosocomial y la gastroenteritis necrosante en recién nacidos. Tales relaciones obligan a valoraciones más precisas. Los picobirnavirus son partículas de RNA bicatenario bisegmentadas y pequeñas que causan gastroenteritis en diversos animales. No se ha precisado su participación como causa primaria de gastroenteritis en seres humanos, pero algunas investigaciones han detectado un vínculo entre ellos y la gastroenteritis de adultos infectados por el VIH. Downloaded 2023­3­8 3:13 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 203: Gastroenteritis viral, Umesh D. Parashar; Roger I. Glass Page 9 / 10 Se han identificado otros virus (p. ej., enterovirus, reovirus, pestivirus y parvovirus B) en las heces de individuos con diarrea, pero no se ha ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility corroborado su participación causal en la gastroenteritis. También se ha observado diarrea como manifestación de la infección, en el caso de virus de identificación reciente que originan de forma predominante padecimientos respiratorios graves: el coronavirus relacionado con el síndrome booksmedicos.org humanos, aunque investigaciones conducidas en Canadá han demostrado relaciones entre la excreción de torovirus y la gastroenteritis nosocomial y la gastroenteritis necrosante en recién nacidos. Tales relaciones obligan a valoraciones más precisas. Access Provided by: Los picobirnavirus son partículas de RNA bicatenario bisegmentadas y pequeñas que causan gastroenteritis en diversos animales. No se ha precisado su participación como causa primaria de gastroenteritis en seres humanos, pero algunas investigaciones han detectado un vínculo entre ellos y la gastroenteritis de adultos infectados por el VIH. Se han identificado otros virus (p. ej., enterovirus, reovirus, pestivirus y parvovirus B) en las heces de individuos con diarrea, pero no se ha corroborado su participación causal en la gastroenteritis. También se ha observado diarrea como manifestación de la infección, en el caso de virus de identificación reciente que originan de forma predominante padecimientos respiratorios graves: el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS­CoV), el virus de la gripe A/H5N1 y el virus de la gripe A/H1N1. LECTURAS ADICIONALES BANYAI K et al: Viral Gastroenteritis. Lancet 392:175, 2018. [PubMed: 30025810] BURKE R et al: Current and new rotavirus vaccines. Curr Opin Infect Dis 32:435, 2019. [PubMed: 31305493] BURKE R et al: The burden of norovirus in the United States, as estimated based on administrative data: Updates for medically attended illness and mortality, 2001–2015. Clin Infect Dis 14:ciaa438, 2020. BURNETT E et al: Global impact of rotavirus vaccination on diarrhea hospitalizations and deaths among children