Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor PDF

02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici lizenziert für: Adel Alkhatib Verdauungssystem Chirurgie...

02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici lizenziert für: Adel Alkhatib Verdauungssystem Chirurgie Innere Innere Tag 20: Weitere Lebererkrankungen, Gallensystem, Pankreas Gallengangskarzinom und Klatskin- Tumor ▪ ▪ ▪ ▪ IMPP-Relevanz Lesezeit: 10 min Zuletzt verwendet heute um 18:43 Uhr Steckbrief Synonyme: - Gallengangskarzinom: cholangiozelluläres Karzinom (CCC), Cholangiokarzinom, hepatobiliäres Karzinom - Klatskin-Tumor: Bifurkationskarzinom, Karzinom der Hepatikusgabel, perihiläres Karzinom. Das Gallengangskarzinom ist ein vom Gallengangsepithel ausgehender maligner Tumor. Eine besondere Form ist die Manifestation im Bereich der Hepatikusgabel, der sog. Klatskin-Tumor. Man unterscheidet intrahepatische Cholangiokarzinome und extrahepatische Cholangiokarzinome mit Klatskin- Tumoren. Die intrahepatischen Gallengangskarzinome werden anhand der TNM-Klassifikation eingeteilt, Klatskin-Tumoren anhand ihrer Ausdehnung nach Bismuth. Gallengangskarzinome und Klatskin-Tumoren werden i.d.R. durch einen schmerzlosen Verschlussikterus und einen Gewichtsverlust symptomatisch. Das Courvoisier-Zeichen (= schmerzloser Ikterus und tastbare Gallenblase) ist charakteristisch für papillennahe Tumoren. Diagnostisch imponieren die Karzinome in der ERCP als Füllungsdefekte im Kontrastmittel-gefüllten Gallengangssystem. Weiterhin stellt sich eine Stenose des Ductus choledochus und eine Dilatation des vorgeschalteten Gallesystems dar. Mithilfe von CT und MRT (MRCP) lässt sich die Ausdehnung des Tumors über das Gallengangssystem hinaus darstellen. Cholangiozelluläres Karzinom (MRCP) Patientin mit cholestatischem Aufstau bei cholangiozellulärem Karzinom (Klatskin- Tumor). Es zeigt sich der über ca. 2 cm verlaufende Abbruch des Ductus choledochus intrahepatisch (Pfeil), aber auch die linksseitige und rechtsseitige Cholestase. (Quelle: Riemann et al., Gastroenterologie in Klinik und Praxis, Thieme, 2007) Bei oberen und mittleren Gallengangskarzinomen erfolgt eine Entfernung der extrahepatischen Gallenwege, der Gallenblase sowie der Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale und die Rekonstruktion mittels Hepatikojejunostomie und Roux-Y-Schlinge. Bei distalen Tumoren wird eine pyloruserhaltende oder klassische partielle Duodenopankreatektomie durchgeführt. Definition https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6132103/4958445/gallengangskarzinom+und+klatskin-tumor 1/6 02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici Definition: Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor Das Gallengangskarzinom ist ein vom Gallengangsepithel ausgehender maligner Tumor. Der Klatskin- Tumor ist ein Gallengangskarzinom im Bereich der Hepatikusgabel (Zusammenschluss von linkem und rechtem Ductus hepaticus). Epidemiologie Die Inzidenz beträgt etwa 2–3/100 000 Einwohner pro Jahr. Die meisten Erkrankungen treten im 6. Lebensjahrzehnt auf. Ätiologie Prädisponierende Faktoren sind u.a. Nikotin- und Alkoholabusus, die primär sklerosierende Cholangitis , parasitäre Gallenwegserkrankungen (z.B. Leberegel, die v.a. in Südostasien vorkommen), intrahepatische Gallensteine und das Caroli-Syndrom (kongenitale, zystische bzw. sackförmige Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege). Einteilung Man unterscheidet intrahepatische Cholangiokarzinome und extrahepatische Cholangiokarzinome mit Klatskin-Tumoren (Lokalisation an der Hepatikusgabel). Stadieneinteilung: Das intrahepatische Gallengangskarzinom wird anhand der TNM-Klassifikation eingeteilt, Klatskin-Tumoren anhand ihrer Ausdehnung nach Bismuth. Stadieneinteilung des intrahepatischen Gallengangskarzinoms nach UICC 8, 2017 (eigene Übersetzung) Stadium TNM-Klassifikation Beschreibung IA T1a N0 M0 solitärer Tumor (größter Durchmesser ≤ 5 cm) ohne Gefäßinvasion (T1a) IB T1b N0 M0 solitärer Tumor (größter Durchmesser > 5 cm) ohne Gefäßinvasion (T1b) II T2 N0 M0 - solitärer Tumor mit intrahepatischer Gefäßinvasion oder - multiple Tumoren mit/ohne Gefäßinvasion (T2) IIIA T3 N0 M0 Perforation des viszeralen Peritoneums (T3) IIIB T4 N0 M0 direkte Infiltration extrahepatischer Strukturen (T4) jedes T N1 M0 T1, T2, T3 oder T4 (s.o.), zusätzlich regionäre Lymphknotenmetastasen (N1) IV jedes T jedes N M1 T1, T2, T3 oder T4 bzw. N0 oder N1 (s.o.), zusätzlich Fernmetastasen (M1) Einteilung des Klatskin-Tumors nach Bismuth-Corlette Typ Ausdehnung https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6132103/4958445/gallengangskarzinom+und+klatskin-tumor 2/6 02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici Typ Ausdehnung I Tumor befällt den Ductus hepaticus communis, aber nicht die Hepatikusgabel (streng genommen kein Klatskin-Tumor) II Tumor befällt Hepatikusgabel III Tumor reicht bis an die Segmentabgänge heran (IIIa rechter Hepatikushauptast, IIIb linker Hepatikushauptast) IV Tumor dehnt sich bis auf die sekundären Segmentabgänge beidseits aus Hiläres Gallengangskarzinom Klassifikation durch die Lokalisation in Bezug auf die Hepatikusgabel nach Bismuth. (Quelle: Seitz, Braun, Sonografie kompetent, Thieme, 2016) Symptomatik Gallengangskarzinome und Klatskin-Tumoren werden i.d.R. durch einen schmerzlosen Verschlussikterus und einen Gewichtsverlust symptomatisch. Typisch für das distale CCC ist das Courvoisier-Zeichen (= schmerzloser Ikterus und tastbare Gallenblase). Lerntipp: Merke dir, dass das Courvoisier-Zeichen für papillennahe Tumoren wie das distale CCC, das Papillen- oder Pankreaskopfkarzinom charakteristisch ist. Sie führen zu einem chronischen, langsam progredienten Choledochusverschluss, sodass sich die Gallenblasenwand an die Stauung adaptieren kann (DD: schmerzhafte Gallenblasenvergrößerung bei akuten Gangverschlüssen wie z.B. bei der Choledocholithiasis). Diagnostik - klinische Untersuchung: Courvoisier-Zeichen (= schmerzloser Ikterus und tastbare Gallenblase). - Labor: Das Gallengangskarzinom führt i.d.R. zu einem Anstieg der Cholestaseparameter. Es kann außerdem zu einer deutlichen Erhöhung des Tumormarkers CA 19-9 kommen. - Sonografie: Gallengangskarzinome sind in den meisten Fällen nur indirekt nachweisbar. Periphere Gallengangserweiterungen, plötzliche Gangabbrüche oder fehlende Darstellbarkeit eines zentralen Gallenwegabschnittes (z.B. Ductus choledochus) sind suspekte Befunde. In einigen Fällen zeigt sich sonografisch eine echoarme bis echogleiche Struktur, die diffus infiltrativ in die Umgebung wächst. Häufig sind zum Diagnosezeitpunkt bereits lokoregionale Metastasen und ein Aszites nachweisbar. - ERCP: Karzinome der Gallenwege imponieren als Füllungsdefekte im Kontrastmittel-gefüllten Gallengangssystem. Weiterhin stellt sich eine Stenose des Ductus choledochus und eine Dilatation des vorgeschalteten Gallesystems dar. Das Karzinom selbst kommt damit nur indirekt zu Darstellung. Neben https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6132103/4958445/gallengangskarzinom+und+klatskin-tumor 3/6 02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici der Gradeinteilung nach Bismuth zur Klärung der Operabilität besteht bei der ERCP die Möglichkeit zur Probenentnahme für die Histologie (mittels Biopsie oder Bürstenzytologie) und zur therapeutischen Intervention. - CT und MRT (MRCP): CT und MRT erfassen die Ausdehnung des Tumors über das Gallengangssystem hinaus und dienen somit dem Nachweis oder Ausschluss von Metastasen. Sie ermöglichen die Darstellung der Pfortader und der Gefäße des Truncus coeliacus (insbesondere der A. hepatica). Wird eine Gefäßinfiltration nachgewiesen, bedeutet dies in den meisten Fällen Irresektabilität. Praxistipp: Zur Probengewinnung für die histologische Untersuchung können neben der ERCP auch die endosonografiegestützte Feinnadelaspiration oder die Cholangioskopie zum Einsatz kommen. Distales Cholangiokarzinom (Endosonografie) Distales Cholangiokarzinom mit diffuser Infiltration des D. choledochus. Der intrapankreatische Abschnitt des Ductus choledochus weist eine gleichmäßige echoarme Wandverdickung auf. Operativ fand sich ein Gallengangskarzinom, welches ausschließlich wandinfiltrativ über eine Strecke von mehr als 3 cm wuchs. (Quelle: Seitz, Schuler, Rettenmaier, Klinische Sonographie und sonographische Differenzialdiagnose, Thieme, 2007) Gallengangskarzinom (ERCP) Abbruch des Gallengangs bei Gallengangskarzinom. Die Stenose wurde mit Führungsdraht und Dilatator passiert. (Quelle: Henne-Bruns, Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012) Pathologie Das CCC leitet sich von den extra- bzw. intrahepatischen Gallengängen ab. Beim Erwachsenen handelt es sich i.d.R. um gut differenzierte Adenokarzinome mit tubulär-papillären gallengangähnlichen Strukturen mit einem ausgeprägten fibrösen Stromagehalt (derb-weiße Schnittfläche). Immunhistochemisch kann in den schleimbildenden Tumorzellen das Zytokeratin CK-19 nachgewiesen werden. Die Tumoren sind meistens klein, umrahmen das Gallengangslumen ringförmig und breiten sich langsam entlang der Gallenwege aus. Im Kindesalter handelt es sich i.d.R. um embryonale Rhabdomyosarkome. Differenzialdiagnosen https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6132103/4958445/gallengangskarzinom+und+klatskin-tumor 4/6 02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici Zu den möglichen Differenzialdiagnosen zählen alle Ursachen einer extrahepatischen Cholestase. Therapie Als einzige kurative Therapiemöglichkeit steht die komplette Resektion des Tumors im Vordergrund. Das Resektionsausmaß ist abhängig von der Tumorlokalisation: - Bei oberen und mittleren Gallengangskarzinomen werden die extrahepatischen Gallenwege, die Gallenblase sowie die Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale entfernt. Die Rekonstruktion erfolgt mittels biliodigestiver Anastomose (am häufigsten zwischen Gallengang und Jejunum). Das beste operative Verfahren der biliodigestiven Anastomose stellt in diesem Fall die Hepatikojejunostomie und Roux-Y- Schlinge dar. Bei Befall der Leber wird der Eingriff um eine Leberteilresektion erweitert. Alternativ kann bei Klatskin-Tumoren auch eine erweiterte Leberresektion (meist rechtsseitige Trisegmentektomie) mit Pfortaderteilresektion erfolgen. - Bei distalen Tumoren wird eine (pyloruserhaltende) partielle Duodenopankreatektomie durchgeführt. Die meisten Gallengangskarzinome sind zum Diagnosezeitpunkt bereits inoperabel. Bei nicht resektablen Tumoren können lokale Verfahren (z.B. Chemoembolisation oder fotodynamische Therapie) zum Einsatz kommen. Bei der fotodynamischen Therapie wird ein Fotosensitizer i.v. appliziert, der sich in den malignen Zellen anreichert. Mittels ERCP erfolgt dann über einen speziellen Lichtleiter die Fotoaktivierung, wodurch eine Nekrose in den Tumorzellen induziert wird. In seltenen Fällen (je nach bereits erfolgter Therapie, lokaler Ausdehnung, Metastasierung und vorliegenden molekularbiologischen Voraussetzungen) sind bestimmte medikamentöse Therapieformen zugelassen, wie z.B. der Tyrosinkinaseinhibitor Pemigatinib. Zur Erhaltung des Galleabflusses können endoskopisch Stents platziert werden. Bei gutem Allgemeinzustand kann nach R0- oder R1-Resektion weiterhin eine adjuvante systemische Therapie mit Capecitabin zum Einsatz kommen. Bei lokal fortgeschrittenen und initial als nicht resektabel eingeschätzten Tumoren kann die Resektabilität nach einer neoadjuvanten systemischen Therapie (aktuell am ehesten Gemcitabin + Cisplatin + ggf. Immuntherapie) reevaluiert werden. Bei Vorliegen von Fernmetastasen oder Inoperabilität (z.B. bei Peritonealkarzinose oder Gefäßinfiltration) ist eine palliative (Immun-)Chemotherapie (ggf. ergänzt durch lokale oder symptomatische Behandlungen) empfohlen. Hierzu kommen in der Erstlinientherapie Gemcitabin und Cisplatin sowie der PD-L1- Antikörper Durvalumab (oder der PD-1-Antikörper Pembrolizumab ) zum Einsatz. Als „second line“ können je nach molekularpathologischer Voraussetzung weitere zielgerichtete Immuntherapeutika oder bei Abwesenheit eines molekularpathologischen Zielmerkmals die Schemata FOLFOX oder FOLFIRI angewendet werden. Verlauf und Prognose Trotz der stetigen Fortschritte der onkologisch-therapeutischen Möglichkeiten (u.a. durch zielgerichtete Tumortherapeutika) ist die Prognose der Gallengangskarzinome weiterhin als ungünstig einzustufen. Die 5- Jahres-Überlebensrate der biliären Karzinome liegt je nach Stadium und Resektionsergebnis zwischen 20 und 50 %. Zentrale Gallenwegskarzinome haben zum Zeitpunkt ihrer Manifestation häufig bereits beide Ductus hepatici, das umgebende Leberparenchym, die Pfortader und die A. hepatica infiltriert. Die Resektabilitätsrate ist daher sehr gering. Tumoren des mittleren und distalen Drittels weisen eine etwas bessere Resektabilitätsrate auf. IMPP-Fakten im Überblick Ein prädisponierender Faktor ist die primär sklerosierende Cholangitis. https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6132103/4958445/gallengangskarzinom+und+klatskin-tumor 5/6 02/02/2025, 19:09 Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor - via medici Gallengangskarzinome und Klatskin-Tumoren werden i.d.R. durch einen schmerzlosen Verschlussikterus und einen Gewichtsverlust symptomatisch. Das Courvoisier-Zeichen ist charakteristisch für papillennahe Tumoren. Das Gallengangskarzinom führt i.d.R. zu einem Anstieg der Cholestaseparameter. Tumormarker ist das CA 19-9. Die ERCP zeigt eine Stenose des Ductus choledochus und eine Dilatation des vorgeschalteten Gallesystems. In den meisten Fällen handelt es sich um gut differenzierte Adenokarzinome mit tubulär-papillären gallengangähnlichen Strukturen mit einem ausgeprägten fibrösen Stromagehalt. Prüfung Mündliche Prüfungsfragen Alle zuletzt bearbeitet: 22.11.2024 https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6132103/4958445/gallengangskarzinom+und+klatskin-tumor 6/6